Suurentuneiden maksa-arvojen selvittely
Lääkärin käsikirja
25.9.2024 • Viimeisin muutos 25.9.2024
Keskeistä
- Keskeisiä laboratoriotutkimuksia maksasoluvauriota, sappistaasia ym. tutkittaessa ovat ALAT, AFOS ja GT. ASAT voi olla hyödyllinen esim. alkoholimaksasairauden diagnostiikassa. ASAT-määritystä tarvitaan myös FIB-4-laskurin käyttöön metabolisen rasvamaksataudin diagnostiikassa.
- Jos potilaalla todetaan lievästi suurentuneet maksa-arvot, suositellaan niiden seurantaa ja potilaalle annetaan tarvittaessa elintapaohjausta (laihdutus, alkoholi ym.).
- Jatkotutkimuksia tehdään perusterveydenhuollossa, jos maksa-arvot ovat suurentuneet yli 6 kk:n ajan.
- Potilas lähetetään lisätutkimuksiin erikoissairaanhoitoon, jos maksa-arvot ovat merkitsevästi ja pysyvästi suurentuneet tai hänellä todetaan jokin krooniseen maksasairauteen tai maligniteettiin viittaava löydös.
- Jos potilaalla on suurentuneiden maksa-arvojen lisäksi ikterus, viitteitä maksan vajaatoiminnasta, akuutin oireisen hepatiitin kuva (huomattavan korkea ALAT) tai kivuliaisuutta, päivystykselliset tai kiireelliset tutkimukset ovat tarpeen.
Tasodiagnostiikka ja tutkimukset
Taulukko 2. Tärkeimmät maksasairauksien aiheuttajat ja epäillyn etiologian mukaiset tutkimukset| Maksavaurion aiheuttaja | Laboratoriotutkimuksia |
|---|
| Alkoholimaksasairaus «Alkoholimaksasairaus (ALD)»1, metabolinen rasvamaksatauti «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»2 | ALAT, ASAT, GT, CDT, MCV, lipidit, GHbA1c, glukoosirasitus, IgA, PEth, (P-EtOH) |
| Autoimmuunimaksasairaudet: AIH «Autoimmuunihepatiitti»3, PBC «Primaarinen biliaarinen kolangiitti»4, PSC «Primaarinen sklerosoiva kolangiitti»5 | IgG, IgA, IgM, tuma-va, sileälihas-va, mitokondrio-va |
| Virusmaksasairaudet «Virushepatiitit»6 | HBsAg, HCV-va,
HAV-IgM-va, HEV-va, CMVNh, EBVNh
|
| Muut maksa-arvojen suurenemista aiheuttavat harvinaiset sairaudet, esim. keliakia «Keliakia»7, hemokromatoosi «Hemokromatoosi»8, Wilsonin tauti «Wilsonin tauti (Orphanet)»9, alfa-1-antitrypsiinin puute | Transglutaminaasi-va, Ferrit, transferriinisaturaatio, dU-Cu, keruloplasmiini, alfa-1-antitrypsiini |
Suurentunut ALAT
- Viitearvojen ylärajat: miehet 50 U/l, naiset 35 U/l. Paikoin voi edelleen olla käytössä korkeampia ylärajoja.
- Herkkä ja melko spesifinen maksasoluvaurion osoittaja
- Suurentuneita ALAT-pitoisuuksia aiheuttavia maksasairauksia
- Akuutit hepatiitit (virusten «Virushepatiitit»6, lääkeaineiden aiheuttamat)
- Akuutissa hepatiitissa ALAT suurenee usein n. 10-kertaiseksi, mutta saattaa suurentua paljon enemmänkin (yli 1 000 U/l).
- Krooniset hepatiitit
- Kroonisessa hepatiitissa ja maksakirroosissa «Maksakirroosi»10 ALAT on aktiivivaiheissa selvästi, mutta taudin myöhäisessä vaiheessa usein korkeintaan lievästi suurentunut.
- Virhelähteitä
- ALAT-pitoisuuden kohtuullista suurenemista ilman maksavauriota voi esiintyä sepsiksessä, keuhkoinfarktissa, lihasdystrofioissa, kovan lihasrasituksen jälkeen, sydäninsuffisienssissa ja munuaisinsuffisienssissa.
- Hemolyyttinen näyte nostaa ALAT-pitoisuuksia.
- Lievästi suurentunut ALAT (< 3 × viitearvo)
- Arvioidaan anamneesin (AUDIT «AUDIT-kysely»1), statuksen (BMI «Kehon painoindeksi (BMI)»2) ja mahdollisten täydentävien laboratoriokokeiden perusteella alkoholin tai ylipainon mahdollinen osuus.
- Muuten oireettomalla elintapaohjaus ja 4–12 viikon mittainen seuranta
- Alkoholimaksavaurioon viittaa
- päivittäinen alkoholinkäyttö naisilla > 20 g ja miehillä > 40 g
- MCV, GT, CDT suurentuneet, ASAT/ALAT-suhde > 1.5, suurentunut IgA-pitoisuus, PEth > 0.30 (alkoholin runsasta käyttöä viimeisten 2 viikon aikana), S-EtOH + (joskus käyttökelpoinen tutkimus)
- ALAT-pitoisuuden normaalistuminen 2 viikon alkoholiabstinenssin jälkeen (MCV ja GT hitaammin).
- Jos pitoisuudet eivät normaalistu tai ainakin pienene seurannassa, jatkotutkimuksina
- Selvästi suurentunut ALAT (> 3 × viitearvo)
- Tarkistetaan, ettei potilaalla ole hälyttäviä oireita, kuten voimakasta väsymystä tai kutinaa, keltaisuutta, kivuliaisuutta, anoreksiaa, palpoitavaa resistenssiä vatsalla. Jos yksikin oire havaitaan, on syytä lähettää potilas sairaalaan.
- Oireettomalla potilaalla tilanne kontrolloidaan jo 1–2 viikon kuluttua ja edetään jatkotutkimuksilla, ellei se ole korjaantumassa.
- Vaikka tilanne olisikin korjaantumassa, on syytä muistaa esim. akuutti virushepatiitti tai lauennut sappistaasi etiologiana ja tehdä tarvittavat jatkoselvitykset.
Suurentunut ASAT
- Esiintyy eniten sydänlihaksessa, maksassa ja luurankolihaksissa, mutta kohtalaisesti useissa muissakin kudoksissa (munuaiset, punasolut).
- Erityistapauksissa voidaan haluta määrittää ASAT/ALAT-suhde.
- Virus-, lääkeaine- ja autoimmuunihepatiiteissa ASAT-pitoisuus on yleensä pienempi kuin ALAT-pitoisuus, eli ASAT/ALAT-suhde on alle 1.
- Suuressa maksan kudosvauriossa ASAT/ALAT-suhde on usein yli 1.
- Korkein ASAT/ALAT-suhde (voi olla yli 2) esiintyy alkoholihepatiitissa.
- ASAT-pitoisuuden määritystä tarvitaan myös, kun fibroosipisteytyksen (fibrosis score «NFS-indeksi»3, FIB-4 «FIB-4-indeksi»4) avulla halutaan selvittää, onko rasvamaksaan «Metabolinen rasvamaksatauti (MASLD) ja steatohepatiitti (MASH)»2 kehittynyt merkittävää fibroosia.
Suurentunut AFOS
- Aikuisilla viitearvon yläraja on 105 U/l. Raskauden aikana (istukkaperäinen) ja kasvuikäisillä (alle 18-vuotiaat, luustoperäinen) viitearvot ovat korkeammat (tarkista viitearvot käyttämäsi laboratorion tiedoista).
- Alkalinen fosfataasi on peräisin useista eri kudoksista.
- Maksa, sappitiet ja suolisto
- Luusto
- Istukka
- Tavallisimmat ALAT-pitoisuutta nostavat tekijät (alkoholi, ylipaino) eivät merkittävästi vaikuta AFOS-pitoisuuteen.
- Suurentuneita AFOS-pitoisuuksia aiheuttavat sairaudet
- Lievästi suurentuneita luustoperäisen alkalisen fosfataasin pitoisuuksia tavataan myös hyperparatyreoosissa, luunmurtumien paranemisvaiheessa ja sarkoidoosissa.
- Suoliston sairauksissa AFOS on harvoin suurentunut.
- Suurentuneen AFOS-pitoisuuden selvittely
- Maksasairauksissa GT käyttäytyy samoin kuin AFOS, mutta suurenee sitä herkemmin. Jos GT on normaali ja AFOS suurentunut, AFOS ei yleensä ole maksaperäinen.
- Suurentuneet AFOS- ja GT-pitoisuudet viittaavat yleensä intra- tai ekstrahepaattiseen kolestaasiin.
- Jos on epäselvyyttä kohonneen AFOSin alkuperästä (luusto- vai maksaperäinen), voidaan käyttää AFOS-isoentsyymitutkimusta, jolla entsyymin kudosalkuperää selvitellään.
- Lääkeaineet aiheuttavat harvoin AFOS-pitoisuuden suurentumista. Tällöinkin GT (samoin kuin ALAT) on herkempi.
- Luustosairauksien jatkoselvittelyssä voidaan määrittää Ca, Pi, PTH ja 25-OH-D-vitamiini (D-vitamiinin puutosta epäiltäessä).
- Ensisijainen radiologinen jatkotutkimus on kaikututkimus: sappitieobstruktio, sappikivet, tuumorit, sappiteiden sairaudet (PSC, PBC), maksakirroosi. Magneettikuvausta voi käyttää tarkempaan sappitiediagnostiikkaan tai kirroosiepäilyssä.
Suurentunut GT
- Viitearvojen ylärajat: yli 17-vuotiaat miehet 60 U/l, naiset 40 U/l (laboratoriokohtaisia eroavaisuuksia voi olla).
- GT-määritys on alkalista fosfataasia herkempi sekä ekstra- että intrahepaattisen sappitiestaasin osoittaja, mutta mm. lääkkeet, alkoholi sekä ruokavalioon liittyvät tekijät voivat myös nostaa sitä.
- GT-pitoisuus ei suurene luustosairauksien vaikutuksesta eikä kasvuikäisillä, joten määritys on alkalista fosfataasia spesifisempi.
- Lievästi suurentunut GT ilman muiden maksa-arvojen nousua ei yleensä liity merkittävään maksasairauteen, eikä lisätutkimuksia tai seurantaa useinkaan tarvita.
- Kannattaa selvittää alkoholin, lääkkeiden ym. käyttö.
- Alkoholin runsas säännöllinen käyttö suurentaa GT-pitoisuutta. Tällöin aktiviteetin kohoaminen voi johtua alkoholin aiheuttamasta induktiosta eikä kyseessä ole välttämättä maksavaurio. Alkoholin käytön lopettamisen jälkeen GT-aktiviteetti normaalistuu 2–3 viikossa.
- Suurentunut PEth tukee ajatusta alkoholietiologiasta.
- Alkoholin aiheuttaman maksavaurion yhteydessä GT on kohtalaisesti tai selvästi suurentunut.
- Lääkeaineista GT-pitoisuutta nostavat mm. epilepsialääkkeet ja trisykliset masennuslääkkeet.
- Suurentuneita GT-pitoisuuksia aiheuttavat myös mm.
- Virhelähteet
- GT voi olla suurentunut lihavuuden johdosta sekä mm. akuutissa pankreatiitissa, sydän- tai keuhkoinfarktissa, pneumoniassa, sydäninsuffisienssissa, haavaisessa paksusuolitulehduksessa ja bronkuskarsinoomassa.
- Suurentuneen GT-pitoisuuden selvittely
- Avohoidossa tärkein selvitettävä asia on alkoholianamneesi; täysi abstinenssi ja kontrolli 3–4 viikon kuluttua.
- Jos alkoholi ei vaikuta olevan taustalla, maksasairauden selvittely tapahtuu edellä esitettyjen suuntaviivojen mukaisesti, jos GT-pitoisuus on selvästi suurentunut tai muutkin maksa-arvot ovat koholla.
Kirjallisuutta
- Oksanen P. Koholla olevat maksa-arvot. Yleislääkäri 2022;37(3):13-16 «Koholla olevat maksa-arvot (3/2022)»16
- Newsome PN, Cramb R, Davison SM, ym. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018;67(1):6-19 «PMID: 29122851»PubMed
- Isoniemi H, Jokelainen K, Lantto E. Diagnostiikka ja tutkimusmenetelmät. Teoksessa: Färkkilä M, Heikkinen M, Isoniemi H, Puolakkainen P (toim.). Gastroenterologia ja hepatologia. Kustannus Oy Duodecim 2018. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/opk04554»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
- Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017;112(1):18-35 «PMID: 27995906»PubMed
- Jokelainen K. Suurentuneet maksa-arvot - mitä sitten? Duodecim 2016;132(18):1688-92 «Suurentuneet maksa-arvot - mitä sitten? (18/2016)»17
