Takaisin Tulosta

Sappikivitauti

Lääkärin käsikirja
19.9.2024 • Viimeisin muutos 19.9.2024
Anne Mattila

Keskeistä

  • Pyritään tunnistamaan ja leikkaamaan ne potilaat, joiden kipuoireiden syynä on sappikivitauti.
  • Oireettomien sappikivien komplisoitumisvaara on vähäinen, eikä oireettomille sappikivipotilaille pääsääntöisesti suositella sappileikkausta.
  • Akuutti kolekystiitti ja muut sappikivitaudin komplikaatiot (obstruktiivinen ikterus, märkäinen kolangiitti, sappirakon empyeema tai kuolio, enterobiliaarinen fisteli, sappikivi-ileus) hoidetaan mahdollisimman pian oireiden alettua.
  • Sappikivipotilailla on usein muita oireita/sairauksia (esim. peptinen haavauma, refluksitauti, laktoosi-intoleranssi, keliakia, funktionaalinen dyspepsia, ärtyvän suolen oireyhtymä, pankreatiitti tai jopa syöpä). Oireet, jotka viittaavat em. syihin, edellyttävät usein endoskopia-, laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia ennen leikkausta.

Riskitekijät

  • Ikä
  • Naissukupuoli
  • Perintötekijät
  • Lihavuus
  • Synnytykset
  • Diabetes
  • Hypotyreoosi (etenkin sappitiehytkivet)
  • Ileumin sairaudet
  • Totaalinen parenteraalinen ravitsemus
  • Voimakas painonpudotus

Kliininen kuva

  • Sappikivipotilaista ⅔ on oireettomia.
  • Tyypillisesti sappikipu on äkillisesti alkavaa, muutamasta minuutista tunteihin kestävää oikean kylkikaaren tai keskiylävatsan kipua, joka säteilee mahdollisesti hartiaan tai selkään. Kipukohtaukseen voi liittyä pahoinvointia ja oksentelua.
    • Yli 12 t kestänyt sappikipu ja kipuun liittyvä kuumeilu tai keltaisuus viittaavat akuuttiin sappirakkotulehdukseen tai kolangiittiin.

Diagnoosi

  • Kaikukuvaus on ensisijainen tutkimus sekä komplisoitumattomien (video «Sappikivi»1) että komplisoituneiden (video «Sappikivet ja sappirakkotulehdus»2) sappikivien diagnostiikassa. Sen herkkyys sappirakkokivien toteamisessa on yli 90 %, mutta sapenjohtimen kivien toteamisessa vain n. 25 %.
  • ALAT-, AFOS- ja Bil-pitoisuuksien suureneminen kipukohtauksen yhteydessä viittaa sappitiehytkiviin, joskin n. 40–60 % pelkästään maksa-arvojen suurenemisen takia tehdyistä ERCP-tutkimuksista osoittautuu normaaleiksi.
  • Kolekystiitin toteamiseksi ja sen vaikeusasteen arvioimiseksi tutkitaan kliinisen statuksen lisäksi CRP ja maksafunktiokokeet (ALAT, AFOS, Bil) sekä tehdään ylävatsan kaikututkimus. Pankreatiitin «Akuutti haimatulehdus»1 poissulkemiseksi tutkitaan P-Amyl-P.
  • Erikoissairaanhoidon tutkimuksia
    • MRCP-kuvaus tehdään, jos on epäilyä sappitiehytkivistä.
    • TT-kuvaus voidaan tehdä, jos diagnoosi on epäselvä tai epäillään komplisoitunutta kolekystiittiä.
    • ERCP:ssä voidaan todeta ja poistaa sapenjohtimen kivet.

Komplikaatiot

  • Akuutti kolekystiitti: yli 12 t kestävä sappikipu ja kuumeilu sekä CRP:n nousu
  • Akuutti kolangiitti: korkea kuume, kipu ja keltaisuus
  • Akuutti sappiperäinen haimatulehdus: kova kipu, P-Amyl-P:n ja maksa-arvojen suureneminen, anamneesi
  • Sappirakon karsinooma
  • Sappikivi-ileus (kolekystoduodenaalinen fisteli, jonka kautta iso kivi johtuu suoleen ja tukkii sen): suolitukoksen taudinkuva, tietokonetomografiassa nähdään usein kaasua sappiteissä.

Hoito

  • Oireettomia sappikiviä ei tarvitse hoitaa, koska leikkausvaara (vaikkakin vähäinen) kumoaa ehkäisyn teoreettisen hyödyn. Leikkausta kannattaa harkita potilailla, joilla on tyypin 1 diabetes tai immunosuppressiivinen lääkitys, tai jos kokonaan kalkkiutunut ns. posliinisappirakko todetaan nuorehkolla ja muuten leikkauskelpoisella potilaalla. Myös PSC-potilaiden «Primaarinen sklerosoiva kolangiitti»2 oireettomat sappirakkokivet ovat merkittävän syöpäriskin vuoksi indikaatio sappirakon poistoon.
  • Potilaat, joilla on toistuvia sappikipukohtauksia, tulisi leikata muutaman kuukauden kuluessa, vaikeaoireiset vielä nopeammin. Leikkausta odotettaessa on vältettävä sappikipuja provosoivia ruokia. Koliikkien hoidoksi annetaan tulehduskipulääkkeitä «Non-steroidal anti-inflammatory drugs are effective for biliary colic compared with placebo and may be more effective than spasmolytic drugs.»A.
  • Akuutti kolekystiitti tulisi leikata mahdollisimman pian diagnoosista, mieluimmin alle 3 vrk:n kuluessa mutta viimeistään 10 vrk:n kuluessa oireiden alusta. Myös iäkkäät ja huonokuntoiset potilaat kannattaa lähettää sairaalaan arvioitaviksi. Ensiapuna annetaan i.v.-nestehoito ja kipulääkitys. Mikrobilääkkeeksi valitaan esim. kefuroksiimi 1.5 g × 3 i.v. (aiheuttajana yleensä E. coli).
    • Useimmiten leikkaus voidaan tehdä laparoskopiateitse. Laparoskooppinen leikkaus joudutaan joskus muuttamaan avoleikkaukseksi kesken toimenpiteen. Päivystysleikkaus lisää konversioriskiä.
  • Akuuttia sappipankreatiittia sairastava otetaan päivystyksenä sairaalaan. Ensiapuna annetaan i.v.-nestehoito ja kipulääkitys. Sappitiehytkivien toteamiseksi tehdään MRCP. Jos todetaan impaktoitunut kivi tai kolangiitti, tehdään kiireellisen (alle 48 t:n sisällä) ERCP:n yhteydessä sfinkterotomia ja kiven poisto. Lievässä haimatulehduksessa sappileikkaus tehdään joko samalla sairaalajaksolla tai 2 viikon kuluessa haimatulehduksen uusimisen ehkäisemiseksi. Iäkkäillä, monisairailla ja keskivaikeaa tai vaikeaa sappipankreatiittia sairastavilla ei suositella varhaista sappirakon poistoa.
  • Sappileikkauksen jälkeiset residiivi- tai residuaalikivet voidaan poistaa myös ERCP-menetelmällä.
  • Keltainen potilas lähetetään seuraavaksi aamuksi tutkimuksiin ja hoitoon sairaalaan.
  • Sappirakkosyöpä löytyy usein sattumalta sappileikkauksen yhteydessä, harvemmin keltaiselta tai muuten vaikeaoireiselta sappipotilaalta. Levinneisyysselvitykset ja leikkaus tehdään tapauskohtaisesti.
  • Liuotushoidot ja muut kokeelliset menetelmät eivät ole vakiintuneet yleiseen käyttöön.

Sappileikkauksen jälkeiset oireet

  • Sappileikkauksen jälkeiset vatsakivut voivat johtua mm. sappiteiden residuaali- tai residiivikivistä, sappiteiden striktuuroista tai spasmeista. ALAT- tai AFOS-pitoisuuden suureneminen voi antaa vihjeen.
  • Sappirakon poiston jälkeen voi ilmaantua sappihapporipuli, joka johtuu sapen jatkuvasta virtauksesta pohjukaissuoleen. Ruokavalion pitäminen vähärasvaisena on tärkeää. Tarvittaessa hoidoksi voi kokeilla sappihappoja sitomaan esim. kolestyramiinia.
  • Oireiden taustalla voi olla myös muu kuin sappiteiden tauti, esim. mahalaukun tai paksusuolen sairaudet (ks. luettelo yllä). Tarvittaessa tehdään lisätutkimukset (endoskopia, kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset) ja erikoislääkärin konsultaatio (aina, jos laboratoriotutkimusten tulokset ovat poikkeavat).

Kirjallisuutta

  1. Di Martino M, Ielpo B, Pata F, ym. Timing of Cholecystectomy After Moderate and Severe Acute Biliary Pancreatitis. JAMA Surg 2023;158(10):e233660 «PMID: 37610760»PubMed
  2. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K ym. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg 2020;15(1):61. «PMID: 33153472»PubMed
  3. Blohm M, Österberg J, Sandblom G ym. The Sooner, the Better? The Importance of Optimal Timing of Cholecystectomy in Acute Cholecystitis: Data from the National Swedish Registry for Gallstone Surgery, GallRiks. J Gastrointest Surg 2017;21(1):33-40. «PMID: 27649704»PubMed
  4. Zafar SN, Obirieze A, Adesibikan B ym. Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. JAMA Surg 2015;150(2):129-36. «PMID: 25517723»PubMed