Trombosytoosi

Keskeistä

• Verihiutale- eli trombosyyttimäärä vaihtelee yksilöittäin, mutta kunkin henkilön oma trombosyyttimäärä pysyy kohtalaisen vakiona.
• Trombosytoosit voidaan jaotella kahteen ryhmään, jotka ovat primaariset, luuytimen sairauteen liittyvät trombosytoosit ja sekundaariset eli reaktiiviset trombosytoosit.
• Suurin osa trombosytooseista on reaktiivisia. Tällöin perustaudin hoito korjaa trombosyyttimäärän.

Trombosytoosin syyt

• Trombosyyttien viitealue aikuisilla on 150–360 × 10⁹/l. Viitealue on muodostettu niin, että sille sijoittuu 95 % terveiden ihmisten trombosyyttimääristä. Muutamalla prosentilla terveistä ihmisistä trombosyyttien määrä on lievästi viitearvoja suurempi.
• Trombosytoosit jaotellaan primaarisiin (klonaaliseen verisairauteen liittyviin) ja sekundaarisiin eli reaktiivisiin (taulukko «Trombosytoosin jaottelu ja syyt»1).
• Valtaosa, n. 80 %, trombosytooseista on sekundaarisia.
• Veritaudeista erillään oleva trombosytoosi liittyy tavallisimmin essentiaaliseen trombosytemiaan (ET).
  • Kroonisten myeloproliferatiivisten sairauksien ryhmään kuuluva veritauti, jonka taudinkuvaa hallitsee verihiutaleiden liikatuotanto ja hiljalleen lisääntyvä trombosytoosi
  • Etiologia tuntematon
  • Uusia tapauksia vuosittain 1–2/100 000
  • Naisilla 3 kertaa yleisempi kuin miehillä
  • Odotettavissa oleva elinaika on hiukan muuta väestöä lyhyempi. Muutamalla prosentilla potilaista tauti voi muuttua myelofibroosiksi ja joskus harvoin akuutiksi leukemiaksi, jolloin elinaikaennuste lyhenee merkittävästi.

Oireet ja löydökset

• Reaktiivisessa trombosytoosissa suurikaan trombosyyttimäärä ei yleensä aiheuta oireita.
• Myös essentiaalinen trombosytemia (ET) on usein oireeton ja todetaan sattumalöydöksenä, mutta siihen liittyy lisääntynyt verisuonitukoksien ja vuotojen riski.
• Osalla ET löytyy selviteltäessä syytä komplikaatioon tai oireeseen.
  • Valtimo- tai laskimotukokset
    • ET tulee muistaa erityisesti vatsan alueen tukoksien ja sinustromboosien etiologiaa selviteltäessä.
  • Aivoverenkiertohäiriö, päänsärky
  • Ääreisverenkierron iskemiaoireet (erytromelalgia)
  • Merkittävä vuoto
  • Raskauskomplikaatio

Tutkimukset

• Valtaosa trombosytooseista on reaktiivisia, joten tutkimukset ohjautuvat oireiden ja löydösten perusteella (taulukko «Trombosytoosin jaottelu ja syyt»1).
• Oireettoman potilaan sattumalöydöksenä todettu trombosytoosi kontrolloidaan perusterveydenhuollossa 1–2 kk:n kuluttua.
  • Ellei ole viitteitä sekundaarisista syistä, aloitetaan primaarisen trombosytoosin selvittelyt perusterveydenhuollossa vatsan kaikukuvauksella sekä alueellisesti sovitun työnjaon mukaisesti mahdollisesti myös tutkimalla ajajamutaatiot (JAK2, CALR ja MPL). Käytäntö mutaatiotutkimusten osalta vaihtelee: ne (tai pelkkä JAK2) voidaan paikallisesti sovitun toimintatavan mukaisesti tutkia joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.
• Erikoissairaanhoidon tutkimuksiin lähetetään potilaat, joilla on
  • oireinen (verisuonitukos, vuoto) trombosytoosi (päivystyslähete)
  • trombosyytit > 1 000 × 10⁹/l (kiireellinen lähete)
  • toistetusti trombosyytit vähintään puolen vuoden ajan > 450 × 10⁹/l ja reaktiiviset syyt poissuljettu
  • todettu jokin ajajamutaatioista (tai niiden tutkimista varten).
• Primaarisen trombosytoosin erotusdiagnostiikassa tarvittavat luuydintutkimukset tehdään erikoissairaanhoidossa sisätautien tai hematologian poliklinikassa.

Hoito ja seuranta

Sekundaariset trombosytoosit

• Perussyyn (esim. raudanpuute) hoito korjaa trombosytoosin.

Essentiaalinen trombosytemia (ET)

• Diagnoosi ja hoitosuunnitelma tehdään erikoissairaanhoidossa. Hoitosuunnitelman apuna käytetään revised IPSET -pisteytystä, joka jaottelee potilaat hyvin pienen, pienen, keskisuuren ja suuren tukosriskin luokkiin.
• Hoidon keskeinen tavoite on pienentää tautiin liittyvää verisuonitukosten riskiä.
  • Peruslääkkeenä on ASA, joka aloitetaan kaikille potilaille lukuun ottamatta nuoria kolmoisnegatiivisia potilaita (ei todettu yhtään 3:sta em. ajajamutaatiosta), joilla ei ole kardiovaskulaarisia riskitekijöitä.
  • Kartoitetaan ja hoidetaan aktiivisesti sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät. Tupakoinnin lopettaminen on tärkeää.
• Nuoren, oireettoman potilaan seuranta voidaan usein siirtää perusterveydenhuoltoon.
• Oireettoman potilaan seuranta
  • Verenkuva tarkastetaan 1–2 kertaa vuodessa.
  • Varmistetaan sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hyvä hoito.
  • Muutaman vuoden välein arvioidaan pernan koko vatsan palpaatiolla. Rutiinimainen pernan kaikukuvaus seurannassa on tarpeeton, mutta kaikukuvaus tehdään, jos perna tuntuu palpoiden suurentuneelta.
• Jos potilaan jatkoseuranta on diagnoosivaiheen jälkeen siirretty perusterveydenhuoltoon, uusi lähete erikoissairaanhoitoon (sisätautien tai hematologian poliklinikkaan) lääkehoidon aloitukseen tulee ajankohtaiseksi
  • kun potilas täyttää 61 v
  • jos trombosyyttimäärä suurenee > 1 500 × 10⁹:n/l
    • Jos potilaalla on käytössä ASA, tulee muistaa hankinnaisen von Willebrandin taudin mahdollisuus, jos trombosyyttimäärä suurenee > 1 000 × 10⁹:n/l. Tämä voi lisätä vuotoriskiä ja olla peruste trombosyyttimäärää vähentävän lääkehoidon aloitukseen. Näiden potilaiden jatkohoidosta on hyvä konsultoida jo aiemmin eli trombosyyttimäärän suurentuessa n. tasolle 1 000 × 10⁹/l.
  • jos potilas sairastaa verisuonitukoksen
  • kun potilas on menossa toimenpiteeseen (preoperatiivinen arvio trombosyyttimäärää pienentävän lääkityksen tarpeesta)
  • jos potilaalla on tautiin liittyviä oireita (esim. usein toistuva päänsärky, vuoto-oireet)
  • jos leukosyyttimäärä on suureneva, verenkuvaan ilmaantuu granulopoieesin varhaismuotoja tai perna suurenee
  • jo raskauden suunnitteluvaiheessa.
    • ET-potilaiden raskauksiin liittyy suurentunut komplikaatioriski, minkä vuoksi myös raskaudenaikaiset seurannat toteutetaan erikoissairaanhoidossa hematologian tai sisätautien poliklinikassa sekä äitiyspoliklinikassa.
• Tavallisimmat ET:n hoidossa käytetyt lääkkeet ovat hydroksiurea ja anagrelidi.
  • Aiemmin erityisesti nuorempien potilaiden hoitona olleen interferonin käyttöä rajoittaa korvattavuuden puuttuminen.
  • Hyvin iäkkäitä potilaita voidaan hoitaa busulfaanilla tai radiofosforihoidolla, joihin kumpaankin on liitetty leukemiariskin lisääntymisen mahdollisuus.