Takaisin Tulosta

Trombosytopenia

Lääkärin käsikirja
26.3.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Mikko Keränen

Keskeistä

  • Trombosytopenian syy pyritään selvittämään.
  • Akuutisti sairaalla potilaalla trombosytopenia liittyy yleisimmin infektioon.
  • Oireettoman potilaan lievän, sattumalöydöksenä todetun trombosytopenian syitä ovat mm. idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (ITP), virusinfektiot, maksasairaudet, muut krooniset sairaudet, alkoholin käyttö ja joskus luuytimen sairaudet tai niiden esiasteet. Jos trombosyyttitaso on kontrolloituna stabiili eikä ole viitteitä perussairaudesta, säännöllistä seurantaa ei tarvita.
  • Potilaan vuotoriski riippuu trombosytopenian syystä eikä välttämättä korreloi trombosyyttilukeman kanssa.
  • Huomioi trombosytopeniapotilaalla veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys.
  • Vuoto-oireinen trombosytopeniapotilas kuuluu sairaalahoitoon.

Lähtökohdat

  • Trombosytopenian vaikeusasteen luokittelu
    • B-Trom 100–149 × 109/l: lievä
    • B-Trom 50–99 × 109/l: kohtalainen
    • B-Trom < 50 × 109/l: vaikea
  • Kun potilaalla todetaan ensimmäistä kertaa B-Trom < 100 × 109/l, tulee sulkea pois pseudotrombosytopenia paikallisesti sovitulla tavalla, esim. veren sivelyvalmisteella «Veren sivelyvalmiste»1 tai ottamalla näyte sitraattiputkeen.

Oireet ja vuototaipumus

  • Trombosytopenian tyypillisiä ilmentymiä ovat ihon mustelmat ja petekiat «Mustelmat, petekiat ja purppura»2 sekä limakalvovuodot.
    • Erityisesti ien- ja nenäverenvuodot ovat tavallisia. Vuotoa voi tapahtua myös ruoansulatuskanavaan ja virtsateihin eturauhas- tai virtsatiekirurgian jälkeen.
    • Runsas kuukautisvuoto (menorragia) «Gynekologiset vuotohäiriöt»3 on trombosytopeniapotilaalla tavallista.
  • Lievässä tai kohtalaisessa trombosytopeniassa ei yleensä esiinny poikkeavaa vuototaipumusta.
  • Vuotoriskiin vaikuttavat trombosyyttitason lisäksi mm. mahdolliset hyytymisjärjestelmän häiriöt, trombosyyttien toimintakyky ja samanaikainen anemia.
  • Vuotoriski on erityisesti suurentunut, jos potilaalla on ollut aiempia verenvuotoja tai jos ilmenee hematuriaa tai verenvuotoa limakalvoilla (ns. wet purpura, jossa limakalvolla on veritäytteisiä rakkuloita).
  • Trombosyyttiarvoihin 10–50 × 109/l liittyy usein spontaaneja vuotoja, ja arvoilla < 10 × 109/l spontaanit vuodot voivat olla vakavia.
    • Vuotoriskiin vaikuttaa kuitenkin trombosytopenian syy. Esim. ITP-potilailla vuotoriski on (samalla trombosyyttiarvolla) pienempi kuin tilanteissa, joissa luuytimen trombosyyttituotanto puuttuu tai on häiriintynyt.
    • Vuotoriskiä lisäävät myös trombosyyttejä estävä lääkitys (ASA ja ADP-reseptorin estäjät, kuten klopidogreeli, prasugreeli ja tikagrelori), trombosyyttidysfunktio, hyytymisjärjestelmän häiriöt (tai antikoagulaatiohoito) sekä maksa- ja munuaissairaudet.
  • Joskus trombosytopeniapotilaalla on myös tukosriski. Tällaisia tiloja ovat mm. hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT), antifosfolipidioireyhtymä, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia, tromboottiset mikroangiopatiat ja paroksysmaalinen nokturnaalinen hemoglobinuria.

Antikoagulaatiohoito ja lääkitys trombosytopeniassa

  • Kun potilaan trombosyytit ovat > 100 × 109/l ilman vuoto-oireita, voidaan kaikkia lääkkeitä yleensä käyttää turvallisesti. Vastaavasti trombosyyttitasoa 50 × 109/l pidetään yleisesti alarajana antitromboottista tai antikoagulaatiohoitoa käytettäessä. On huomioitava, etteivät nämä rajat perustu vahvaan tutkimusnäyttöön.
  • Trombosyyttitasolla < 50 × 109/l on pohdittava trombosyyttisiirtojen antamista turvallisen antikoagulaatiohoidon toteuttamiseksi. Tulee muista, ettei trombosytopenia suojaa tukokselta, usein päinvastoin.
  • Jos potilaalla on painava indikaatio trombosyyttiestäjä-, antikoagulaatio- tai muuhun verenvuotoherkkyyttä lisäävään lääkitykseen, kannattaa sen turvallisesta toteuttamisesta konsultoida hyytymishäiriöyksikköä tai hematologikonsulttia (paikallisen käytännön mukaisesti).
  • Riittävä trombosyyttitaso vaihtelee eri toimenpiteissä, ja kannan haluttuun trombosyyttitasoon ottaa toimenpiteen tekijä.

Trombosytopenian syyt

Alentunut tuotanto

  • Synnynnäiset syyt
    • Periytyvät trombosytopeniat (harvinaisia, todetaan usein aikuisiässä, aiemmin mahdollisesti diagnosoitu virheellisesti ITP:ksi)
  • Hankitut syyt
    • Vitamiinien tai hivenaineiden puute (B12-vitamiini, folaatti, kupari)
    • Virus- tai bakteeri-infektiot
    • Alkoholin suurkulutuksen aiheuttama tai muu maksasairaus (alentunut synteesi vähentää trombopoietiinin valmistusta)
    • Luuytimen toimintaan vaikuttava lääkitys (monet solunsalpaajat, linetsolidi, daptomysiini, valproiinihappo, valasikloviiri, sulfonamidit) evd
    • Luuydininfiltraatit (karsinooma, leukemiat «Aikuisten akuutit leukemiat»4, myelofibroosi «Myelofibroosi»5, myelodysplasiat «Myelodysplastiset oireyhtymät»6)
    • Aplastinen anemia (harvinainen)
    • Sädehoito

Lisääntynyt kulutus

  • Synnynnäiset syyt
    • Muu kuin immunologinen (vastasyntyneen hemolyyttinen tauti, keskosuus, äidin pre-eklampsia, infektiot)
    • Immunologinen (alloimmuuni neonataalitrombosytopenia, äidin ITP)
  • Hankitut syyt
    • ITP «»1
    • Vasta-ainevälitteistä trombosytopeniaa aiheuttavat useat lääkkeet, kuten mikrobilääkkeet (sulfonamidit, ampisilliini, piperasilliini, vankomysiini) ja epilepsialääkkeet (karbamatsepiini, fenytoiini). Lääkkeen lopetus korjaa trombosytopenian usein viikon sisällä.
    • Muu immunologinen (verensiirron jälkeen, verihiutale- tai HLA-vasta-aineet aiemmin trombosyyttisiirtoja saaneella)
    • Muu kuin immunologinen (infektiot, DIC, tromboottinen trombosytopeeninen purppura, hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä, tukos, kirurginen toimenpide)

Diluutio

  • Huomattava nesteytys
  • Raskaudenaikainen trombosytopenia

Verihiutaleiden sekvestraatio

  • Hypersplenismi (eri syistä johtuva)

Verihiutaleiden menetys

  • Akuutti vuoto
  • Hemoperfuusio
  • ECMO- tai sydänkeuhkokonehoito

Selvittely

Päivystyksellinen selvitys tarpeen

  • Vaikea trombosytopenia (trombosyyttitaso < 50 × 109/l) uutena löydöksenä. Konsultoi hematologia jatkotutkimuksista.
  • Vuoto-oireinen trombosytopeniapotilas kuuluu sairaalahoitoon.

Sairaalassa muusta syystä oleva potilas

  • Trombosytopenia on yleinen löydös akuutisti sairaalla potilaalla.
  • Mahdollisia aiheuttajia
    • Sepsis
    • Muut infektiot
    • Maksasairaudet ja hypersplenismi
    • Lääkkeet
    • Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia (DIC)
    • Edeltävä toimenpide (postoperatiivinen trombosytopenia)
    • Harvinaisemmat syyt, kuten tromboottiset mikroangiopatiat tai syöpä
  • Sairaalassaolon syy ohjaa selvittelyitä. Erityisesti akuutisti sairaalla (kuumeileva potilas, teho- tai valvontahoidon tarve, vuoto-oireet) on pidettävä mielessä tromboottiset mikroangiopatiat, akuutti leukemia ja hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi.

Oireeton potilas, jolla lievä tai kohtalainen trombosytopenia

  • Sukuanamneesi
    • Jos potilaan suvussa on trombosytopeniaa tai muita verisairauksia, lähete hematologian poliklinikalle
  • Edeltävät infektiot tai rokotteet
    • Trombosytopenia voi olla ohimenevä ilmiö virus- tai bakteeri-infektioiden aikana, ja sen pitäisi korjautua potilaan toivuttua.
    • Trombosytopeniaa voivat aiheuttaa esim. HIV, hepatiitit, helikobakteeri, CMV, EBV, parvovirus ja SARS-CoV-2-virus.
    • MPR-, VZV-, influenssa-, HBV-, HPV- ja COVID-19-rokotteiden jälkeen voi ilmaantua ohimenevää tai pitkäaikaista trombosytopeniaa.
  • Yleissairauteen viittaavat oireet tai löydökset
    • Trombosytopeniaa voi ilmetä autoimmuunisairauksien, tulehduksellisten suolistosairauksien, akuuttien ja kroonisten verisairauksien, syöpäsairauksien, maksasairauksien sekä uremian yhteydessä.
    • Muita syitä voivat olla esim. sydämen tekoläppä, edeltävä sädehoito ja iso perna (hypersplenismi).
  • Dietaarinen syy
    • B12-vitamiinin, folaatin tai kuparin puutos
    • Runsas alkoholin käyttö
  • Lääkitys
    • Trombosytopeniaa voivat aiheuttaa esim. hepariini, monet mikrobilääkkeet (mm. penisilliinit, vankomysiini, sulfat ja trimetopriimi), kinidiini, klorokiini, salisylaatit, allopurinoli, fenytoiini, karbamatsepiini, tulehduskipulääkkeet, solunsalpaajat, diureetit (furosemidi ja tiatsidit), kulta, masennus- ja psykoosilääkkeet (mm. olantsapiini ja ketiapiini) sekä useat biologiset lääkkeet.
  • Selvittely voidaan tehdä perusterveydenhuollossa viikkojen aikana ja samalla kontrolloida verenkuvaa mahdollisten muutosten havaitsemiseksi. Lääkitystä on syytä vähentää mahdollisuuksien mukaan.
    • Ellei taustasairautta tai etenemistä ilmene eikä potilaalla ole oireita, lisäselvityksiä tai säännöllistä seurantaa ei tarvita etenkään lievässä trombosytopeniassa.
  • Jos trombosytopenia etenee, potilas on oireinen tai verenkuvassa on muidenkin solulinjojen muutoksia, konsultoidaan hematologia luuydintutkimuksen tarpeellisuudesta.

Hoito

  • Koska trombosytopenia on usein oire jostain muusta sairaudesta tai lääkkeestä, on hoidossa pyrittävä pureutumaan trombosytopenian aiheuttajaan.
  • Vaikeaa trombosytopeniaa (B-Trom < 50 × 109/l) sairastavien tulee pidättäytyä kontaktiurheilulajien (ainakin kamppailu-urheilulajit ja jääkiekko) harrastamisesta.
  • Trombosyyttisiirrot tulevat kyseeseen vuotopotilaalla tai vuotojen ehkäisyssä. Palliatiivisessa hoidossa trombosyyttisiirtoja annetaan yleensä vain vuoto-oireisiin.

ITP (idiopaattinen trombosytopeeninen purppura)

  • ITP on poissulkudiagnoosi, jonka hoidon suuntaviivat päättää hematologi tai sisätautilääkäri. Edellä kuvattujen diagnostisten selvitysten tekeminen kuuluu ITP:n diagnostiikkaan.
  • Aikuisen ITP:ssä ensisijainen hoito on deksametasoni 40 mg/vrk 4 vrk:n ajan. Teholtaan yhtä hyviä vaihtoehtoja ovat prednisoni ja prednisoloni. Aloitusannos on 1 mg/kg/vrk p.o.
    • Glukokortikoidilla vasteen saavuttaminen vie usein 1–4 viikkoa. Osittainen hoitovaste saadaan 70–90 %:lla mutta hyvä vaste vain n. 30–50 %:lla.
    • Vasteen saavuttamisen jälkeen annosta pienennetään mahdollisimman pieneksi; tavoitteena on B-Trom > 50 × 109/l ja vuoto-oireeton potilas.
  • Limakalvovuotojen (kuukautisvuodot, vaikeat nenäverenvuodot, ruoansulatuskanavan ja virtsateiden vuodot) hillitsemisessä auttavat fibrinolyysin estäjät (traneksaamihappo). Massiiviset vuodot tulee korvata punasoluilla, jääplasmalla ja verihiutaleilla.
  • ITP-potilaan jatkoseuranta tapahtuu sisätautien tai hematologian poliklinikassa.
  • Remissiossa (ilman jatkuvaa lääkitystä) oleva ITP-potilas ei tarvitse säännöllistä seurantaa, mutta potilaan on tärkeä tunnistaa ITP:n oireet ja niiden ilmaantuessa hakeutua päivystykseen.

Kirjallisuutta

  1. Fuentes S, Chrétien B, Dolladille C, ym. An updated list of drugs suspected to be associated with immune thrombocytopenia based on the WHO pharmacovigilance database. Blood 2022;140(8):922-927 «PMID: 35802846»PubMed
  2. Gauer RL, Whitaker DJ. Thrombocytopenia: Evaluation and Management. Am Fam Physician 2022;106(3):288-298 «PMID: 36126009»PubMed
  3. Swain F, Bird R. How I approach new onset thrombocytopenia. Platelets 2020;31(3):285-290 «PMID: 31269407»PubMed
  4. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, ym. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019;3(22):3780-3817 «PMID: 31770441»PubMed
  5. Vänskä M, Friman T, Kakko S, Keränen M, Rajala H, Poikonen E. Aikuisten immunologinen trombosytopenia ja sen uudet hoidot. Duodecim 2019;135(1):1369-76. «Aikuisten immunologinen trombosytopenia ja sen uudet hoidot (15/2019)»7
  6. Greinacher A, Selleng S. How I evaluate and treat thrombocytopenia in the intensive care unit patient. Blood 2016;128(26):3032-3042 «PMID: 28034871»PubMed
  7. Poikonen E, Jantunen E. Trombosytopeniat. Kirjassa: Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Veritaudit. Kustannus Oy Duodecim 2015