Ihon jäädytyshoito (kryohoito)

Keskeistä

• Jäädytyshoito on tehokas ja verrattain turvallinen menetelmä useiden erityyppisten ihomuutosten hoitoon.
• Aurinkokeratooseja ja hyvänlaatuisia ihomuutoksia voi koulutuksen saanut lääkäri hoitaa myös perusterveydenhuollossa.
• Etenkin potilaan ensimmäisten aurinkokeratoosien hoidon onnistumisen kannalta on ihomuutosten huolellinen arviointi (ja perusterveydenhuollossa herkästi koepalavarmistus) tärkeää.

Yleistä

• Oikea diagnoosi ja kokemus jäädytyshoidosta ovat tärkeitä. Mikäli diagnoosi on epävarma, on otettava biopsia (histologinen varmistus).
• Ihobiopsia on pääsääntöisesti aiheellinen ainakin seuraavissa tilanteissa:
  • kliininen diagnoosi on epäselvä
  • muutos on kasvanut tai ilmaantunut uutena nopeasti
  • muutoksessa on pigmenttiä
  • muutos on haavautunut
  • muutos sijaitsee pään alueella (etenkin huulet ja korvat)
  • jo kryohoidettu muutos uusii.
• Kryohoidossa nestemäisellä typellä (–196 °C) aiheutetaan ihon nopea jäätyminen ja hidas sulaminen, mikä johtaa paikalliseen kudostuhoon. Toistetut jäädytys-sulamissyklit tuottavat eniten vaurioita.
  • Jäätymisvaiheessa solunulkoinen vesi muodostaa jääkiteitä ennen solunsisäistä vettä, mikä johtaa solunulkoisen nesteen osmoottisen paineen nousuun ja siten solun dehydraatioon ja kutistumiseen.
  • Solujen sisäiset jääkiteet hajottavat solurakenteita. Sulamisen aikana neste palaa nopeasti soluihin, jotka turpoavat ja repeävät.
  • Ihon hiussuonten endoteelivaurio johtaa trombosoitumiseen ja iskeemiseen nekroosiin.
  • Pahoin vaurioituneet solut ajautuvat apoptoosiin.
• Tarvittavat välineet
  • Nestetypen varastosäiliö ja kannun täyttöputki
  • Metallitermospullo (kryokannu), johon on liitetty venttiilejä ja kiinnitysmahdollisuus vaihdettavia hoitokärkiä varten
  • Hoitokärki (mm. spray- ja kohdistettuja [confined spray] -suuttimia ja umpinaisia koettimia). Spraysuuttimen reiän koko (A–D) vaikuttaa hoidon nopeuteen ja jäädytyksen leviämiseen ympäröivään ihoon.
• Kryohoidon etuja
  • Toimenpide ei yleensä vaadi puudutusta (poikkeus: voimakas jäädytys -tekniikka).
  • Nopea toteuttaa vastaanotolla
  • Kustannustehokas
  • Kosmeettinen lopputulos on yleensä hyvä (napakammasta jäädytyksestä jää käytännössä aina arpea ja pysyvää hypopigmentaatiota; tummille ihotyypeille voi jäädä hyperpigmentaatiota).
  • Matala infektioriski

Jäädytyksen toteutus evd

Hyvänlaatuisten muutosten jäädytys

• Hyvin soveltuvat muutokset: syylät «»1 «»2 «»3, kondyloomat «»4, ontelosyylät «»5, seborrooiset keratoosit «»6 «»7 «»8, varsiluomet
• Muita: benignit pigmenttimuutokset, kuten melasma ja kesakot (huom. kokemus ja varma diagnosointi!); talirauhashyperplasia, keloidit «»10 tai hypertrofiset arvet «Keloidi ja hypertrofinen arpi»1 (yleensä yhdistettynä glukokortikoidi-injektiohoitoon); pyogeeninen granulooma (voidaan ottaa ensin histologinen varmistus ja kryohoitaa vasta, kun vastaus on tullut); huulikohju (venous lake) «»11 «»12 «»13 «»14 tai huulen mukoseele «»15 (käytetään yleensä kontaktitekniikkaa); ekkriininen luomirakkula l. hidrokystooma «»16 (käytetään yleensä kontaktitekniikkaa)
• Jäädytetään niin, että jäädytyksen reuna ylettyy muutoksen reunaan tai hieman yli (marginaali), jonka jälkeen jäädytys lopetetaan. Muutokset karisevat tai pienentyvät ilman jälkitoimenpiteitä 2–3 viikossa. Muutokset jäädytetään yleensä kerran tai kahdesti (taulukko «Hyvänlaatuisten ihomuutosten jäädytyshoito, esimerkkejä käytännön toteutuksesta»1).
• Seborrooisen keratoosin jäädytyshoito ks. kuvasarja «»23, video «Seborrooisen keratoosin jäädytyshoito»1

Aurinkokeratoosin jäädytys

• Ks. kuva «»17, kuvasarja «»24 sekä videot «Aktiinisen keratoosin kyretointi ja jäädytyshoito»2 ja «Aktiinisen keratoosin jäädytyshoito»3.
• Tarvittaessa kyretoidaan paksut hyperkeratoosit pinnallisesti pois. Mikäli hyperkeratoosin alla on selvästi paksuuntunut iho tai verestävää haavaumaa, otetaan koepala.
• Muutos jäädytetään kokonaan ja sen jälkeen annetaan olla hetki jäässä; jäädytysaika yleensä 5–20 s riippuen ihoalueesta (kasvoilla yleensä 5–10 s riittää).
  • Marginaali 2–3 mm (jäädytysreuna yli ihomuutoksen)
  • Jäädytetään yleensä 2 sykliä per hoitokerta.
• Aurinkokeratooseja voi koulutuksen saanut lääkäri hoitaa myös perusterveydenhuollossa. Etenkin potilaan ensimmäisten aurinkokeratoosien hoidossa on suositeltavaa varmistaa diagnoosi histologisesti (koepala).
• Kontrollikäynti 3–6 kk:n kuluttua

Voimakas jäädytys (basaliooma tai carcinoma in situ)

• Erikoislääkäri tai kryohoitoon erityisesti perehtynyt lääkäri voi käyttää tarvittaessa.
• Ei käytetä koskaan polven alapuolelle, sillä johtaa tällä alueella herkästi krooniseen haavaan. Käytetään vain tarkan harkinnan perusteella sormiin. Lähtökohtaisesti ei perusterveydenhuollossa käytetä lainkaan pään ja kaulan alueella oleviin muutoksiin.
• Pään alueen muutoksia erikoissairaanhoidossa hoidettaessa tulee tarkoin huomioida kosmeettinen ja toiminnallinen tulos sekä residivointiriski.
• Kontrollikäynti 3–6 kk:n kuluttua

Vasta-aiheet

• Esitetyt vasta-aiheet ovat suhteellisia. Hoidon hyödyt ja haitat on punnittava tapauskohtaisesti, hoitavan lääkärin kryohoitokokemus huomioiden.
  • Polven alapuolella tai luisen ulokkeen kohdalla sijaitseva ihomuutos (kroonisen haavan riski)
  • Etenkin maligneissa ja premaligneissa ihomuutoksissa: kookas (yli 2 cm) tai paksu (yli 3 mm) muutos tai muutos, jonka rajat eivät erotu kunnolla (kroonisen haavan ja residivoinnin riski)
  • Muutos, jonka tarkka diagnoosi on epävarma
  • Potilaat, joilla on kylmäurtikaria, kryofibrinogenemia, kryoglobulinemia, Raynaud’n oire, multippeli myelooma
  • Vaikeat immuunipuutostilat (esim. agammaglobulinemia), ihon autoimmuunirakkulataudit, pyoderma gangrenosum

Jälkihoito

• Jäädytys aiheuttaa sen voimakkuudesta riippuvaisen kudosvaurion. Potilaalle tulee antaa kirjallinen seloste jälkihoidosta ja hoidon jälkeen odotettavissa olevista asioista.
• Kevyempi jäädytys (hyvänlaatuisten muutosten ja aurinkokeratoosien hoito) ei yleensä vaadi jälkihoitoa. Pesu, uinti, saunominen ja meikkaus ovat sallittuja. Yleensä paraneminen kestää 2–3 viikkoa.
• Voimakkaassa jäädytyksessä turvotus alkaa lähes heti ja kliininen kuolio ilmaantuu 1–7 vrk:ssa. Kudosnesteen tihkuminen alkaa jäädytyksen jälkeisestä päivästä lähtien. Jos normaalisti kivuton jäädytyshoidon jälki kipeytyy paranemisen aikana, tämä viittaa bakteeri-infektioon.
• Jälkihoitona suositellaan alueen pesua vähintään kerran päivässä vedellä. Hoidon jälkeen alue voidaan peittää rasvalapulla ja taitoksilla.
• Tarvittaessa voidaan käyttää tämän lisäksi antimikrobista voidetta (esim. fusidiinihappo) 1–2 kertaa päivässä pesun jälkeen 1–2 viikon ajan. Paraneminen voi kestää 4–6 viikkoa.

Haittavaikutukset ja komplikaatiot

• Kipu on yleensä lievää; puudutusta tarvitaan yleensä vain basaliooma-tekniikassa.
• Voimakkaassa jäädytyksessä syntyy kudosnesteen täyttämä rakkula ja ihoalue turpoaa. Joissakin tapauksissa haavan parantuminen voi pitkittyä. Sekundaarinen infektio on mahdollinen, mutta harvinainen (alueen märkiminen, laaja punoitus, kipu, yleisoireet).
• Pigmenttivajaus (hypopigmentaatio, erityisesti tummaihoisilla tai voimakkaasti ruskettuvilla potilailla); myös hyvänlaatuisten muutosten hoidossa pigmentin vaaleneminen on mahdollista. Tummaihoisille potilaille voi tulla myös reaktiivista hyperpigmentaatiota.
• Voimakkaassa jäädytyksessä voi muutamassa kuukaudessa syntyä punoittava arpiharjanne tai -rengas. Arpi vaalenee ja sulaa yleensä vajaassa vuodessa lähes täysin.
• Huulien punarajan ja sierainten vieressä ja silmäluomessa voimakas jäädytys voi aiheuttaa kudoksen vetäytymistä.
• Karvaisen alueen voimakkaassa jäädytyksessä karvatupet tuhoutuvat; kevyesti jäädytettäessä karvankasvun loppuminen on harvinaista.
• Harvinaisempia komplikaatioita ovat hypertrofiset arvet ja keloidit.