Keskeinen sanoma

Tavoitteet

• Suosituksen ensisijaisena tavoitteena on, että raskaudenkeskeytys toteutetaan lääketieteellisesti turvallisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä ja että raskaudenkeskeytyksen hoidossa otetaan huomioon naisen yksilölliset tarpeet.
• Tavoitteena on myös edistää raskauden ehkäisyyn liittyvää neuvontaa, jolla tuetaan naisen seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ja pyritään keskeytysten määrän vähentämiseen ja erityisesti toistuvien keskeytysten ehkäisemiseen.

Kohderyhmät

• Suosituksen kohderyhmänä ovat terveydenhuollon henkilöstö ja muut työntekijät, jotka kohtaavat työssään raskaudenkeskeytystä hakevia.

Määritelmä

• Raskaudenkeskeytys (abortus arte provocatus, aap) on ihmisen toimin käynnistetty raskauden päättyminen, joka ei ole synnytys ja joka johtaa yhden tai useamman sikiön kuolemaan.
• Raskaudenkeskeytyksiksi rekisteröidään myös monisikiöraskauksien osakeskeytykset.

Epidemiologia

• Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) rekisteröi Suomessa tehdyt raskaudenkeskeytykset. Tiedot julkaistaan osoitteessa http://www.thl.fi/tilastot/raskaudenkeskeytykset «http://www.thl.fi/tilastot/raskaudenkeskeytykset»1.
  • Keskeytysten vuosittainen ilmaantuvuus ilmoitetaan tuhatta 15–49-vuotiasta naista kohti.
• Raskaudenkeskeytysten määrä on 2000-luvulla pysynyt melko vakaana.
  • Vuonna 2011 tehtiin 10 491 keskeytystä (9,0/1 000). Tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohti oli 167,4 keskeytykseen päätynyttä raskautta.
  • Eniten keskeytyksiä tehtiin 20–24-vuotiaille (18,2/1 000 vastaavanikäistä naista). Alle 20-vuotiaille tehtyjen keskeytysten määrä tuhatta samanikäistä tyttöä kohti on viime vuosina vähentynyt (12,4 vuonna 2011), ja se on kansainvälisesti vertailtuna pieni «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
  • Keskeytysten määrä vaihtelee alueittain suuresti (6,6–12,2/1 000 vuonna 2011).
• Lääkkeellisten keskeytysten osuus on kasvanut nopeasti. Lääkkeellisesti tehtiin 87 % keskeytyksistä vuonna 2010 ja noin 89 % vuonna 2011, kun vuonna 2000 osuus oli vain 11 %.
• Vuonna 2011 raskaudenkeskeytyksistä noin 12 % tehtiin imukaavinnalla.
• Yli puolet (55 % vuonna 2011) keskeytyksistä tehdään ennen raskausviikon 7 päättymistä (raskausviikoilla ≤ 8+0) ja vain vajaa 7 % raskausviikon 12 jälkeen «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
• Keskeytykset tehdään pääosin (92 %) sosiaalisin perustein «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
  • Mahdollisen tai todetun sikiöpoikkeavuuden vuoksi tehtiin 2,8 % vuoden 2011 kaikista keskeytyksistä.
• Lähes puolet keskeytyspotilaista on synnyttänyt aiemmin. Vuonna 2011 keskeytyspotilaista 11 % oli synnyttänyt samana tai edellisenä vuonna «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
• Niiden naisten osuus, joille on aiemminkin tehty keskeytys, on kasvanut (37 % vuonna 2011) «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
• Ennen keskeytystä (vuonna 2011)
  • mitään ehkäisyä ei ollut käytössä 35 %:lla
  • kondomia oli käyttänyt 47 %
  • ehkäisytabletteja tai -kapselia oli käyttänyt 12 % ja kohdunsisäistä ehkäisymenetelmää 1 %
  • jälkiehkäisyyn oli turvautunut 4 % «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
• Keskeytyksen jälkeen (vuonna 2011)
  • ehkäisytabletteja oli suunnitellut käyttävänsä yli puolet (55 %) naisista
  • joka kolmas (32 %) oli suunnitellut käyttävänsä muita luotettavina pidettyjä ehkäisykeinoja (kohdunsisäistä ehkäisintä tai sterilisaatiota). Kierukkaehkäisyn suunniteltu käyttö on lisääntynyt: Vuonna 2011 28 % keskeytykseen tulevista naisista suunnitteli käyttävänsä kierukkaehkäisyä keskeytyksen jälkeen «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
  • kondomia suunnitteli käyttävänsä vajaa 5 % «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
• Suomalaiset naiset ovat suhtautuneet raskaudenkeskeyttämiseen melko hyväksyvästi. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Suomalaisten suhtautuminen raskaudenkeskeytykseen»6.
• Suomessa raskauksia keskeytetään muihin maihin verrattuna vähän.
  • Pohjoismaissa keskeytysten ilmaantuvuus on pysynyt viime vuosina melko vakaana. Pohjoismainen keskiarvo oli vuonna 2009 14,1 keskeytystä 1 000 naista kohti (15–49-vuotiaat). Pohjoismaista vähiten keskeytyksiä tehtiin Suomessa (8,9/1000) ja eniten Ruotsissa (17,8/1000) «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Pohjoismaiset Raskaudenkeskeytykset 2009. Tilastoraportti 9/2011 THL 2011. »2.

Lainsäädäntö

• Raskauden keskeyttämisestä annetun lain (239/1970, aborttilaki) mukaan raskaus voidaan keskeyttää naisen hakemuksesta, kun hakemuksen perusteeksi esitetään yksi tai useampia laissa säädetyistä keskeyttämisperusteista. Ks. lisätietoja taulukosta «Raskaudenkeskeytyksen päätöksentekijä ja perusteet »1, «Laki (24.3.1970/239) ja asetus (29.5.1970/359) raskauden keskeyttämisestä. Sosiaali- ja terveydenhuoltolainsäädäntö. Toim. H. Ranta, Kauppakaari Oyj, Gummerus, Jyväskylä 2000»3.
• Raskauden keskeyttämistä koskevan luvan hakijana ulkomaalainen rinnastetaan Suomen kansalaiseen. Lupa myönnetään samoja perusteita ja menettelytapoja noudattaen kuin Suomen kansalaiselle.
• Alaikäisten (alle 18-vuotiaiden) keskeytyksen hakijoiden kohdalla on erityisesti kiinnitettävä huomiota seuraaviin seikkoihin:
  • Kun hakijana on alaikäinen (alle 18-vuotias), joka lääkärin arvion perusteella kykenee esittämään pätevän pyynnön raskauden keskeyttämiseen, hänen vanhemmilleen tai muille edunvalvojille ei saa ilmoittaa raskauden keskeyttämistä koskevasta hakemuksesta. Alaikäisen vanhempiin tai muihin edunvalvojiin ei saa muutoinkaan ottaa yhteyttä, ellei hakija itse sitä pyydä. Tämä koskee myös raskauden keskeyttämiseen ja ehkäisyyn liittyviä lääkemääräyksiä ja niiden määräyskäytäntöjä. Alaikäisen sähköiset lääkemääräykset ovat huoltajien luettavissa, joten tarpeen mukaan käytetään ei-sähköistä lääkemääräystä.
  • Jos hakija on ollut raskaaksi tullessaan alle 18-vuotias ja hänen hoidon ja huolenpidon tarpeensa, kehitystä vaarantavat olosuhteensa tai oma käyttäytymisensä edellyttävät lastensuojelun tarpeen selvittämistä, hänestä on tehtävä lastensuojelulain (417/2007) 25 §:n 1 momentissa tarkoitettu ilmoitus kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle.
  • Jos hakija on ollut raskaaksi tullessaan alle 18-vuotias ja on syytä epäillä, että hän on joutunut seksuaalirikoksen uhriksi, hänestä on tehtävä lastensuojelulain 25 §:n 3 momentissa tarkoitettu ilmoitus poliisille.
• Raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamia lomakkeita, ks. lisätietoja taulukosta «Raskaudenkeskeytystä haettaessa käytettävät lomakkeet»2. Lomakkeet on täytettävä huolellisesti ja selkeästi tarpeettomien viivästysten välttämiseksi. Raskauden keskeyttämistä koskevat asiat on käsiteltävä aina kiireellisinä.
  • Lomakkeet ovat saatavilla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) verkkosivuilta «http://www.thl.fi/ABSTlomakkeet»2 ja Valviran (Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto) verkkosivuilta «http://www.valvira.fi/luvat/raskauden_keskeyttaminen/abst-lomakkeet»3.
  • Lomakkeiden täyttöohjeet sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle ovat osoitteessa www.valvira.fi/files/lomakkeet/ABST/ABST_ohjeet_2009_Suomi.pdf «http://www.valvira.fi/files/lomakkeet/ABST/ABST_ohjeet_2009_Suomi.pdf»4.
• Lausunnonantajalääkärinä voi toimia
  • valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa oleva lääkäri
    • Virkalääkärin oikeus on sidottu hänen virkatyöhönsä eikä oikeuta lausunnon kirjoittamiseen yksityisvastaanotolla. Siihen on erikseen haettava Valviran lupa.
    • Lääketieteen kandidaatti voi toimia lausunnonantajalääkärinä ollessaan valtion, kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa.
• Itsenäisenä ammatinharjoittajana tai yksityisen terveydenhuollon toimintayksikön palveluksessa toimivan lääkärin on haettava Valviralta lupa toimia lausunnonantajalääkärinä
  • Lupa on haettava myös silloin, kun lääkärin työnantajana oleva yksityinen terveydenhuollon yritys vastaa kokonaan tai osittain jonkin kunnan tai kuntayhtymän terveyskeskusten tai sairaaloiden toiminnasta tai lääkäripalveluista.
• Suorittajalääkärinä voi toimia keskeytyssairaalan palveluksessa oleva laillistettu lääkäri tai lääkärin koulutuksen saanut henkilö, jolle Valvira on myöntänyt luvan harjoittaa lääkärin ammattia. Lääkkeellisessä keskeytyksessä suorittajalääkäriksi merkitään antiprogestiinilääkityksen määrännyt lääkäri.
  • Lääketieteen kandidaatti ei voi suorittaa raskauden keskeyttämistä.
• Jos epäillään seksuaalirikosta, raskausmateriaali tulee säilyttää pakastamalla jatkotutkimuksia varten, jos nainen antaa siihen suostumuksensa. Formaliinisäilytys vaikeuttaa DNA-määritystä.
• Naiselle, jolle on suoritettu raskauden keskeyttäminen, on annettava keskeyttämissairaalassa ehkäisyneuvontaa. Tarvittaessa naiselle on annettava hänen asuinalueellaan toimivien ehkäisyneuvontayksiköiden yhteystiedot tai hänen tarvitsemaansa muuta apua ja tukea raskauden ehkäisyyn. Erityisen tärkeää ehkäisyneuvonta on silloin, kun on kyse nuoresta tai vaikeassa elämäntilanteessa olevasta naisesta, kun ehkäisystä ei ollut aiemmin huolehdittu lainkaan tai kun taustalla on useita aiempia keskeytyksiä «Asetus raskauden keskeyttämisestä 7. pykälän 2. mom. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1970/19700359#a19.4.2001-348 »4.

Perusterveydenhuollon ja sairaalan yhteistyö

• Raskaudenkeskeytyspotilaan toimiva hoitoketju on tärkeää suunnitella ja toteuttaa alueellisesti.

Henkinen ja sosiaalinen tuki

• Osa naisista tarvitsee enemmän aikaa ja mahdollisesti keskusteluapua ennen päätöstä keskeytyksestä. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Raskaudenkeskeytys vaatii henkistä tukea»7.
  • Henkilökohtaisen keskustelun lisäksi kirjallinen neuvonta on tärkeää.
    • Ajan tasalla olevat yhteystiedot alueellisista ja valtakunnallisista tuki- ja auttamispisteistä ja -verkostoista on hyvä koota potilasohjeiden liitteeksi.
• Erityistä huomiota on kiinnitettävä alaikäisten tukemiseen ja mahdollisen lastensuojelun tarpeen arviointiin.
  • Nuorella raskaudenkeskeytys voi olla merkki riskikäyttäytymisestä tai syrjäytymisestä.
• Psyykkistä tukea voidaan tarvita erityisesti tapauksissa, joissa
  • naisella on aiemmin esiintynyt mielialaongelmia, erityisesti masennusta
  • keskeytysajankohta on myöhäinen
  • naisella on taloudellisia ja sosiaalisia ongelmia
  • toivottu raskaus keskeytetään epäillyn tai todetun sikiöpoikkeavuuden perusteella
  • keskeytys tehdään naisen tai odotettavan lapsen isän terveydentilan perusteella
  • nainen on aiemmin ollut hoidossa hedelmättömyyden takia
  • keskeytykseen liittyy painostusta.
• Kulttuuritaustaltaan erilaisten naisten tuen tarve tulee huomioida yksilöllisesti.
• Mahdollisuutta keskustella esimerkiksi terveyskeskuspsykologin, psykiatrisen erikoissairaanhoitajan, sosiaalityöntekijän kanssa tulee tarjota aktiivisesti.

Sikiöperusteella tehtävän raskaudenkeskeytyksen erityispiirteet

• Raskaudenaikaiset seulontatutkimukset sekä mahdolliset sikiödiagnostiset tutkimukset ovat vapaaehtoisia.
• Pariskunta tarvitsee riittävästi tietoa kehityshäiriöistä ja niiden tutkimisen ja hoidon mahdollisuuksista jo ennen seulontatutkimuksia.
• Sikiöön liittyvällä perusteella tehtiin vuosina 2000–2010 noin 200–300 keskeytystä vuodessa «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1, «Autti-Rämö I, Koskinen H, Mäkelä M ym. Raskauden ajan  ultraäänitutkimukset ja seerumiseulonnat rakenne- ja kromosomipoikkeavuuksien tunnistamisessa. FinOHTAn raportti 27, 2005»7.
• Sikiön poikkeavuuden takia tehtävä raskaudenkeskeytys johtaa samanlaiseen surureaktioon kuin sikiön kohdunsisäinen kuolema «Zeanah CH, Dailey JV, Rosenblatt MJ ym. Do women grieve after terminating pregnancies because of fetal anomalies? A controlled investigation. Obstet Gynecol 1993;82:270-5 »8, «Salvesen KA, Oyen L, Schmidt N ym. Comparison of long-term psychological responses of women after pregnancy termination due to fetal anomalies and after perinatal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;»9, joten vanhempien henkinen tukeminen on tärkeää «Sihvo S, Hemminki E, Kosunen E ym. Quality of care in abortion services in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:210-7 »10, «Sihvo S, Kosunen E. Naisten kokemuksia raskauden keskeytyksestä. Perhesuunnittelusta lisääntymisterveytyseen. Palvelujen käyttö- ja kehittämistarpeet. Stakes, raportteja 1998;220:49-63»11, «Santalahti P. Prenatal screening in Finland. Availability and women's decision-making and experiences. Väitöskirja, Turun yliopisto 1998»12.
• Kun kaikki tutkimustulokset ovat käytettävissä, vanhemmille annetaan mahdollisuus neuvontaan perinnöllisyyslääketieteen yksikössä.

Raskaudenkeskeytysmenetelmät

• Keskeytysmenetelmiä on kaksi:
  • lääkkeellinen (raskauden kesto ≤ 20 viikkoa; sikiöperäisissä keskeytyksissä raskauden kesto ≤ 24 viikkoa)
  • kirurginen (raskauden kesto ≤ 12 viikkoa).
• Menetelmiä vertaillaan taulukossa «Lääkkeellisen ja kirurgisen raskaudenkeskeytyksen vertailu ensimmäisen raskauskolmanneksen (enintään 12 viikkoa) osalta »3.
• Monisikiöraskauksien osakeskeytyksissä käytetään sikiöön ruiskutettavaa kaliumkloridia «Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI ym. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil Steril 1999;71:380-4 »13.

Ensimmäisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytys (raskauden kesto ≤ 12+0 viikkoa)

Toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytys (raskauden kesto 12+1 – 24+0 viikkoa)

• Yli 12 viikkoa kestänyt raskaus keskeytetään Suomessa lääkkeellisesti «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2011. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 32/2011. »1.
• Toisen kolmanneksen lääkkeellinen keskeytys tehdään periaatteessa samalla tavoin kuin ensimmäisen kolmanneksen keskeytys «Mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmä keskeyttää raskauden tehokkaasti myös toisen raskauskolmanneksen aikana.»A.
  • Prostaglandiinin anto joudutaan kuitenkin usein toistamaan ja potilasta seurataan sairaalassa, kunnes raskaus on keskeytynyt.
• Aluksi annetaan suun kautta 200 mg mifepristonia. Sen jälkeen sairaalassa 1–2 vuorokauden kuluttua emättimeen asetetaan 0,8 mg misoprostolia ja sen jälkeen tarvittaessa 3–4 tunnin välein 0,4 mg:n lisäannos «Heikinheimo O, Suhonen S, Haukkamaa M. One- and 2-day mifepristone-misoprostol intervals are both effective in medical termination of second-trimester pregnancy. Reprod Biomed Online 2004;8:236-9 »49.
  • Pidemmästä, 2 vuorokauden annosteluvälistä hyötyvät synnyttämättömät naiset ja naiset, joiden raskaus on kestänyt yli 16 viikkoa «Mentula M, Suhonen S, Heikinheimo O. One- and two-day dosing intervals between mifepristone and misoprostol in second trimester medical termination of pregnancy--a randomized trial. Hum Reprod 2011;26»50. Misoprostolin lisäannokset otetaan suun kautta, jos emättimestä tulee runsasta vuotoa.
• Prostaglandiineja annetaan vuorokauden aikana 4–6 kertaa.
  • Jos raskaus ei keskeydy, misoprostolihoito voidaan toistaa seuraavana päivänä.
  • Tarvittaessa voidaan käyttää oksitosiini-infuusiota.
• Aika misoprostolin annon aloittamisesta raskauden keskeytymiseen on keskimäärin 6–8 tuntia «Heikinheimo O, Suhonen S, Haukkamaa M. One- and 2-day mifepristone-misoprostol intervals are both effective in medical termination of second-trimester pregnancy. Reprod Biomed Online 2004;8:236-9 »49, «Webster D, Penney GC, Templeton A. A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second trimester abortion with the prostaglandin misoprostol. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:706-9 »51, «Bartley J, Baird DT. A randomised study of misoprostol and gemeprost in combination with mifepristone for induction of abortion in the second trimester of pregnancy. BJOG 2002;109:1290-4 »52.
• Työryhmä suosittelee, että jos raskaus on kestänyt vähintään 22+0 viikkoa, naiselle esitellään mahdollisuus sikiön kuolettamiseen (fetisidi) ennen keskeytyksen aloittamista. Kuolettaminen voidaan tehdä sikiön sydämeen ruiskutettavalla kaliumkloridilla, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on vähäinen «Fetisidin hyödyistä keskiraskauden keskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä.»D.
• Aiemmin tehty keisarileikkaus ei ole vasta-aihe lääkkeelliselle raskaudenkeskeytykselle, mutta keisarileikattuja potilaita tulee seurata erityisen tarkasti, koska heillä on kohtuarven repeämisen riski «Chapman SJ, Crispens M, Owen J ym. Complications of midtrimester pregnancy termination: the effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;175:889-92 »53.
• Kun sikiö on abortoitunut, tarkastetaan istukka ja kalvot. Ellei istukka poistu tai vuoto on runsasta, harkitaan kaavintaa. Suomalaisten tutkimusten mukaan noin 30 %:lle tehdään kaavinta toisen raskauskolmanneksen lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen «Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S ym. Immediate adverse events after second trimester medical termination of pregnancy: results of a nationwide registry study. Hum Reprod 2011;26:927-32 »54, «Mentula M, Heikinheimo O. Risk factors of surgical evacuation following second-trimester medical termination of pregnancy. Contraception 2012;86:141-6 »55.

Rh-profylaksia

• Rh-profylaksian tarpeellisuudesta Rh-negatiiviselle naiselle varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä «Rh-profylaksian tarpeesta Rh-negatiivisille varhaisraskauden keskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä.»D. Suomessa on totunnaisesti annettu anti-Rh-D-immunoglobuliinia sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen yhteydessä. Rh-profylaksia uusitaan 2–3 viikon kuluttua, jos joudutaan uusintatoimenpiteeseen.

Antibioottiprofylaksia

• Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisen sisäsynnytininfektion esiintymistä «Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisten sisäsynnytininfektioiden esiintymistä.»A.
• Profylaksiaan käytettävän antibiootin valinnasta ei ole yksimielisyyttä «Low N, Mueller M, Van Vliet HA ym. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005217 »56.
• Rutiinimaisen antibioottiprofylaksian hyödyllisyydestä lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä ei ole näyttöä «Fjerstad M, Trussell J, Lichtenberg ES ym. Severity of infection following the introduction of new infection control measures for medical abortion. Contraception 2011;83:330-5 »57.
• Tässä suosituksessa ehdotetaan antibioottiprofylaksian antoa kirurgisen keskeytyksen yhteydessä, mahdollisen uusintakaavinnan yhteydessä ja tilanteissa, joissa lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen joudutaan tekemään kaavinta «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline Number 7. November 2011, »58.
  • Ks. lisätietoja käytännön toteutuksesta taulukosta «Antibioottiprofylaksian toteutus raskauden keskeytyksessä»5.

Komplikaatiot

• Laillinen raskaudenkeskeytys on yleensä turvallinen toimenpide.
  • Lailliseen raskaudenkeskeytykseen liittyvä kuolleisuus on pieni. Esimerkiksi Yhdysvalloissa kuolleisuus on 0,6/100 000 «World Health Organization (WHO). Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva: WHO, 2011»59.
  • Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Raskaudenkeskeytys ja kuolleisuus»8.

Jälkihoito keskeyttämissairaalassa

• Raskaudenkeskeyttämisen jälkeen potilaalle tulee antaa suulliset ja kirjalliset ohjeet ottaa yhteyttä keskeytysyksikköön, jos ongelmia ilmenee.
• Keskeytysyksikköön on oltava helppo ottaa yhteyttä, jos kipua, kuumetta tai poikkeavaa vuotoa esiintyy.
• Keskeytyksen jälkeen ensimmäinen kuukautisvuoto tulee yleensä 4–7 viikon kuluessa «Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clin Endocrinol (Oxf) 1978;8:123-32 »73.
• Luotettava raskauden ehkäisy on syytä aloittaa heti keskeytyksen jälkeen.
  • Hormonaalinen yhdistelmäehkäisy (ehkäisytabletit, -laastari tai -rengas) tai progestiiniehkäisy (tabletit, ihonalaiset kapselit, ruiskeet) voidaan aloittaa heti keskeytyksen jälkeen.
  • Kierukka (kupari- tai hormonikierukka) voidaan asettaa lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen, kun raskauden keskeytyminen on varmistettu tai ensimmäisten kuukautisten yhteydessä.
  • Kaavintakeskeytyksessä välitöntä kierukan asetusta tulee suosia «Pakarinen P, Toivonen J, Luukkainen T. Randomized comparison of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion, with 5 years' follow-up. Contraception 2003;68:31-»74, «Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF ym. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 2011;364:2208-17 »75.
• Erityisesti raskaudenkeskeytyksen yhteydessä aloitettu kohdunsisäinen ehkäisy ilmeisesti vähentää uusintakeskeytysten määrää verrattuna siihen, että kierukka asetetaan myöhemmin «Raskaudenkeskeytyksen yhteydessä aloitettu kohdunsisäinen ehkäisy ilmeisesti vähentää uusintakeskeytysten määrää verrattuna siihen, että kierukka asetetaan myöhemmin.»B, «Suhonen S, Heikinheimo O. Kun raskaudenehkäisy epäonnistuu. Duodecim 2008;124:457-61»76, «Reeves MF, Smith KJ, Creinin MD. Contraceptive effectiveness of immediate compared with delayed insertion of intrauterine devices after abortion: a decision analysis. Obstet Gynecol 2007;109:1286-94 »77. Toisella kolmanneksella tehty keskeytys aiheuttaa suurimalla osalla potilaista rintojen aristusta ja maidoneritystä, joka ilmeisesti on ehkäistävissä lääkityksellä «Toisella kolmanneksella tehty keskeytys aiheuttaa suurimalla osalla potilaista rintojen aristusta ja maidoneritystä, joka ilmeisesti on ehkäistävissä lääkityksellä.»B.
• Keskeytysyksikön, perusterveydenhuollon ja kolmannen sektorin työntekijät antavat potilaalle tarvittaessa apua surutyössä menetyksen käsittelemiseksi.
• Sosiaalityöntekijät auttavat käytännön asioiden ja tarvittaessa tukipalveluiden järjestämisessä.
• Jos nainen toivoo sikiön tuhkaamista tai hautaamista, sikiö tai sen jäänteet voidaan hänen toivomuksensa mukaisesti joko toimittaa keskeyttämissairaalan järjestämään siunaus- ja tuhkaustilaisuuteen tai luovuttaa naiselle hautaamista tai tuhkaamista varten. Sama menettely koskee patologin tutkimaa sikiötä sen jälkeen, kun sikiöstä on otettu tarvittavat näytteet.

Jälkitarkastus

• Jälkitarkastus on tärkeä
  • raskauden keskeytymisen
  • ehkäisyn aloituksen ja
  • sosiaalisen tai psyykkisen tuen tarpeen arvioimiseksi.
• Jälkitarkastus varhaisraskauden (≤ 9 viikkoa) keskeytyksen jälkeen on pyrittävä tekemään ennen raskausviikkoa 12 (≤ 12+0). Tällöin raskaus voidaan keskeyttää ilman Valviran lupaa, jos ensimmäinen keskeytys on epäonnistunut.
• Kirurgisen keskeytyksen, raskausviikkojen 9–12 ja toisen raskauskolmanneksen aikana tehdyn keskeytyksen jälkeen tarkastus on suositeltavaa tehdä 2–4 viikon kuluttua.
• Komplisoitumattoman keskeytyksen jälkitarkastus tehdään avoterveydenhuollossa, ja sen voi tehdä terveydenhoitaja.
• Rutiininomainen kliininen tutkimus ei ole tarpeen «Grossman D, Ellertson C, Grimes DA ym. Routine follow-up visits after first-trimester induced abortion. Obstet Gynecol 2004;103:738-45 »78.
• Raskaudenkeskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuuden pieneneminen ilmeisesti kertoo kaikututkimusta ja kliinistä tutkimusta paremmin kohdun tyhjenemisestä «Raskaudenkeskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuuden lasku ilmeisesti kertoo kohdun tyhjenemisestä ultraäänitutkimusta ja kliinistä tutkimusta paremmin.»B.
  • Onnistuneen keskeytyksen jälkeen hCG-pitoisuus pienenee 2 viikossa alle arvon 500 IU/l «Lähteenmäki P. The disappearance of HCG and return of pituitary function after abortion. Clin Endocrinol (Oxf) 1978;9:101-12 »79, «Honkanen H, Ranta S, Ylikorkala O ym. The kinetics of serum hCG and progesterone in response to oral and vaginal administration of misoprostol during medical termination of early pregnancy. Hum Reprod»80.
  • Jos raskaus jatkuu, hCG-pitoisuus on yli 10 000 IU/l.
  • hCG-pitoisuus on alle mittausrajan vasta 5 viikkoa onnistuneen keskeytyksen jälkeen «Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clin Endocrinol (Oxf) 1978;8:123-32 »73.
• Myös naisen itsensä virtsasta tekemää raskaustestiä voidaan harkita seurantamenetelmänä, kunhan siihen liittyy selkeä ohjeistus «Perriera LK, Reeves MF, Chen BA ym. Feasibility of telephone follow-up after medical abortion. Contraception 2010;81:143-9 »81.
• Myös kirurgisen keskeytyksen jälkitarkastuksessa voidaan käyttää seerumin hCG-pitoisuuden määritystä.
• Raskausviikkojen 9–12 lääkkeellisessä keskeytyksessä raskauden keskeytyminen on suositeltavaa varmentaa kaikututkimuksella ennen kotiutusta.
• Toisen raskauskolmanneksen keskeytyksessä raskauden keskeytyminen on varmennettavissa kliinisesti.

Pitkäaikaisvaikutukset

• Komplikaatioitta sujunut raskaudenkeskeytys ei heikennä tulevaa hedelmällisyyttä eikä suurenna keskenmenon tai kohdunulkoisen raskauden riskiä «Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term physical and psychological health consequences of induced abortion: review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2003;58:67-79 »82, «Abu-Heija AT, El-Jallad F, Ziadeh S. Placenta previa: effect of age, gravidity, parity and previous caesarean section. Gynecol Obstet Invest 1999;47:6-8 »83.
• Ensimmäisen raskauskolmanneksen lääkkeellisen ja kirurgisen keskeytyksen jälkeen keskenmenojen, ennenaikaisuuden, pienipainoisuuden tai kohdunulkoisten raskauksien esiintyvyydessä ei ole eroa «Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2007;357:648-53 »84.
• Joidenkin tutkimusten mukaan kirurginen raskaudenkeskeytys on suurentanut etisen istukan ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Ennenaikaisen synnytyksen riski on suurentunut etenkin, jos kirurgisia keskeytyksiä on ollut useita «Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term physical and psychological health consequences of induced abortion: review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2003;58:67-79 »82.
• Seurantatutkimuksissa ei ole havaittu suurentunutta somaattisten sairauksien riskiä «Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term physical and psychological health consequences of induced abortion: review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2003;58:67-79 »82.
• Raskaudenkeskeytys ei ole rintasyövän riskitekijä «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline Number 7. November 2011, »58, «Reeves GK, Kan SW, Key T ym. Breast cancer risk in relation to abortion: Results from the EPIC study. Int J Cancer 2006;119:1741-5 »85.
• Suurimmalla osalla naisista keskeytys ei aiheuta psykiatrista sairastuvuutta «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline Number 7. November 2011, »58. Aiempi psykiatrinen sairaus suurentaa mielenterveysongelmien riskiä sekä raskaudenkeskeytyksen että synnytyksen jälkeen «Academy of Royal Medical Colleges. Induced abortion and mental health: A systematic review of the mental health outcomes of induced abortion, including their prevalence and associated factors. Dec 20»86. Psykiatrinen sairastuvuus ei lisääntynyt ensimmäisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkeen naisilla, joilla ei ollut aiempia mielenterveysongelmia «Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB ym. Induced first-trimester abortion and risk of mental disorder. N Engl J Med 2011;364:332-9 »87.
• Naisilla, joilla keskeytyspäätös on ollut selvä alusta lähtien, esiintyy vähemmän kielteisiä psyykkisiä seuraamuksia «Adler NE, David HP, Major BN ym. Psychological factors in abortion. A review. Am Psychol 1992;47:1194-204 »88, «Zolese G, Blacker CV. The psychological complications of therapeutic abortion. Br J Psychiatry 1992;160:742-9 »89.

Ohjeet henkilökunnalle ja potilaalle - sähköisten tausta-aineistojen käyttöohje

• Ohjeet henkilökunnalle ja potilaille on laadittu päivitetyn Raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suosituksen «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi27050»8 perusteella.
• Näistä ohjeista on ohessa Word-versiot (ks. sähköiset tausta-aineistot «Raskaudenkeskeytys (ohje henkilökunnalle, lääkkeellinen ja kirurginen keskeytys)»1, «Raskaudenkeskeytys imukaavinnalla (ohje potilaalle)»2 «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 12 viikkoa, sairaalassa)»3, «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 9 viikkoa, osittainen kotitoteutus)»4 ja «Raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto yli 12 viikkoa)»5), joita kukin toimipaikka voi muokata ja täydentää (esim. yhteystietoja). Ohjeissa lääkeaineet esitellään vaikuttavan aineen mukaan. Tarvittaessa toimipaikka voi lisätä kauppanimet.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja

Oskari Heikinheimo, LKT, dosentti, osastonylilääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; HYKS:n Kätilöopiston sairaala

Jäsenet

Riitta Burrell, OTT, dosentti, lakimies; Valvira

Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, vanhempi tutkija, Käypä hoito -toimittaja; UKK-instituutti

Maarit Niinimäki, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, lisääntymislääketieteen lisäkoulutus, kliininen opettaja; Oulun yliopisto ja OYS

Pirjo Pennanen, Dr. med., lääkintöneuvos, ryhmäpäällikkö; Valvira

Sirpa Rekonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Lahden terveyskeskus

Maija Ritamo, VTM, yksikön päällikkö (eläkk.); THL:n Seksuaali- ja lisääntymisterveyden yksikkö

Satu Suhonen, LT, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri, vastaava lääkäri; Helsingin keskitetty ehkäisyneuvonta, Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto

Laura Trujillo, LL, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri; HYKS:n Naistenklinikka

Mia Venhola, LL, kliininen seksologi NACS, terveyskeskuslääkäri; Myyrmäen terveysasema, Vantaa

Asiantuntijat

Annukka Ritvanen, LL, perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri; THL:n Epämuodostumarekisteri

Susanna Sainio, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; SPR Veripalvelu