Suosituksen keskeinen sanoma

• Yleislääkärin tulee tunnistaa harmaakaihin oireet ja tuntea tämän sairauden hoitoketju.
• Jos potilaan näöntarkkuus on huonontunut oleellisesti ja heikentänyt näin elämänlaatua, hänet tulee ohjata silmälääkärin tutkimuksiin.
• Eri hoitotahojen välillä tiedonkulun varmistaminen tukee hoitoa ja seurantaa ja auttaa potilasta selviytymään leikkauksenjälkeisestä tilanteesta.
• Suositukseen liittyvää alan termistöä on koottu taulukkoon «Kaihiin liittyvää termistöä. »1.

Kohderyhmä

• Silmälääkärit
• Perusterveydenhuollon lääkärit

Tavoitteet

• Hoitosuosituksen tavoitteena on selkeyttää hoitokäytäntöä ja antaa tieteelliset perusteet sen yhdenmukaistamiselle.
• Silmälääketieteessä niin kuin muillakin erikoisaloilla potilaan tarpeet ovat toiminnassa ensisijaisia ja hoitoaiheet lääketieteellisiä ja potilaslähtöisiä.
• Silmäpotilaita hoidetaan sekä julkisessa että yksityisessä erikoissairaanhoidossa.

Määritelmä

• Kaihilla tarkoitetaan mykiön samentumista, jonka vuoksi valon kulku verkkokalvolle vaikeutuu ja näkö heikkenee.
• Yleisin syy kaihin kehittymiseen on ikääntyminen, joka aiheuttaa mykiössä aineenvaihdunnan muutoksia, kuten läpinäkyvän valkuaisaineen denaturoitumista. Myös kalsiumin määrä mykiön sisällä lisääntyy, mikä aiheuttaa nesteen imeytymistä mykiöön ja mykiön turpoamista.
• Kaihi luokitellaan useisiin alatyyppeihin:
  • tumakaihi (nukleaarinen)
  • kuorikaihi (kortikaalinen)
  • etukapselin alainen kaihi (anteriorinen subkapsulaarinen)
  • takakapselin alainen kaihi (posteriorinen subkapsulaarinen)
  • sekatyyppinen kaihi.
• Jokaisella kaihityypillä on oma anatominen sijaintinsa ja omat riskitekijänsä:
  • Tumakaihilla tarkoitetaan mykiön keskiosien samentumista (kuva «Tumakaihi»1
    
    ).
    • Tumakaihi etenee yleensä hitaasti ja vaikeuttaa enemmän kauko- kuin lähinäköä.
    • Pitkälle edenneessä tumakaihissa mykiö on samea ja ruskehtava.
  • Kuorikaihia aiheuttavat muutokset mykiön kuorikerroksen ionikoostumuksessa ja hydraatiossa.
    • Kuorikerroksen samentumat voivat olla sentraalisia tai perifeerisiä ja parhaiten havaittavissa retinoskopialla tai retroilluminaatiossa.
    • Kuorikaihi aiheuttaa usein häikäisyoireita ja pitkälle edenneenä muuttaa kuorikerroksen valkeaksi ja sameaksi «Ventura L, Lam KW, Lin TYM. The differences between brunecent and opalescent nucleosclerosis. Lens Research 1987;4:79-86»1.
  • Takakapselin alainen (subkapsulaarinen) kaihi aiheutuu mykiön epiteelisolujen siirtymisestä takakapselialueelle, minkä jälkeen solut suurentuvat ja voivat aiheuttaa näön merkittävää huononemista.
    • Nuoremmilla potilailla esiintyy enemmän takakapselin alaista kaihia verrattuna kuori- ja tumakaihiin, jotka ovat tyypillisempiä vanhemmilla henkilöillä.
    • Takakapselin alainen kaihi aiheuttaa usein häikäisyoireita ja näön heikkenemistä etenkin kirkkaassa valaistuksessa ja vaikeuttaa enemmän lähi- kuin kaukonäköä «Klein BE, Klein R, Moss SE. Incident Cataract surgery: the Beaver Dam eye study. Ophthalmol 1997;104:573-80»2.

Epidemiologia

• Kaihi on yleisimpiä heikkonäköisyyden syitä maailmassa.
• Yli 30 %:lla yli 65-vuotiaista on todettavissa näköä haittaava kaihi yhdessä tai molemmissa silmissä «Reidy A, Minassian DC, Vafidis G ym. Prevalence of serious eye diseases and visual impairment in a north London population: population-based, cross sectional study. Br Med J 1998;316:1643-6»3.
• Näköä haittaavan kaihin esiintyvyys kasvaa iän myötä: se on 16 % 65 – 69-vuotiailla, 24 % 70 – 74-vuotiailla, 42 % 75 – 79-vuotiailla, 59 % 80 – 84-vuotiailla ja 71 % vähintään 85-vuotiailla «Desai P, Reidy A, Minassian DC. Profile of patients presenting for cataract surgery in the UK: National data collection. Br J Ophthalmol 1999;83:893-6»4.
• Kaihileikkausten määrä länsimaissa on lisääntynyt kahden viime vuosikymmenen aikana «Lundström M, Barry P, Leite E ym. 1998 European cataract outcome study: Report from the European cataract outcome study group. J Cataract Refract Surg 2001;27:1176-84»5.
• Potilaat hakeutuvat aiempaa helpommin kaihileikkaukseen, koska sen tulokset ja keskimääräinen elintaso ovat parantuneet «Jayamanne DG, Allen ED, Wood CM, Currie S. Correlation between early, measurable improvement in quality of life and speed of visual rehabilitation after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 19»6.

Riskitekijät

• Kaihin taustalla on monia syitä. Ikääntymisen lisäksi kaihin kehittymiseen vaikuttavat:
  • Naissukupuoli ja perinnölliset tekijät
    • Naisilla kaihin ilmaantuvuus on ilmeisesti suurempi kuin miehillä (RR 1.8, 95 %:n luottamusväli 1.30 – 2.50) «Naisilla kaihin ilmaantuvuus on ilmeisesti suurempi kuin miehillä.»B, «Desai P, Reidy A, Minassian DC. Profile of patients presenting for cataract surgery in the UK: National data collection. Br J Ophthalmol 1999;83:893-6»4.
    • Perinnöllisillä tekijöillä voidaan selittää noin 50 % ikään liittyvästä kaihista «Hammond CJ, Duncan DD, Snieder H ym. The heritability of age- related cortical cataract: the twin eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:602-5»7.
  • Diabetes
    • Diabetes lisää erityisesti kuorikaihin ja takakapselin alaisen kaihin riskiä (RR 1.6, 95 %:n luottamusväli 1.10 – 2.40) «Diabetes lisää erityisesti kortikaalisen ja takakapselikaihen riskiä.»A, «Age-Related Eye Disease Study Group. Risk factors assosiated with age-related nuclear and cortical cataract. A case-control study in the age-related eye disease study, AREDS Report No 5. Ophthalmol 20»8.
  • Ultraviolettisäteily
    • Auringonvalolle, etenkin UVB-säteilylle, altistuminen näyttää lisäävän erityisesti kuorikaihin ja takakapselin alaisen kaihin muodostumista (OR 1.63, 95 %:n luottamusväli 1.01 – 2.63) «Auringonvalolle, etenkin UVB-säteilylle, altistuminen näyttää lisäävän erityisesti kortikaalisen ja takakapselikaihin muodostumista.»B, «West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol 1995;39:323-34»9.
  • Steroidit
    • Systeemisellä kortikosteroidihoidolla on todettu olevan yhteys takakapselin alaiseen kaihiin, ja myös pitkäaikainen inhaloitava kortikosteroidihoito voi lisätä kaihiriskiä «West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol 1995;39:323-34»9, «Urban RC Jr, Cotlier E. Corticosteroid-induced cataracts. Surv Ophthalmol 1986;31:102-10»10, «Jick SS, Vasilakis-Scaramozza C, Maier WC. The risk of cataract among users of inhaled steroids. Epidemiology 2001;12:229-34»11.
  • Ravitsemukselliset ja sosioekonomiset tekijät
    • Alhainen koulutustaso ja suuri painoindeksi lisäävät kaihiriskiä «Age-Related Eye Disease Study Group. Risk factors assosiated with age-related nuclear and cortical cataract. A case-control study in the age-related eye disease study, AREDS Report No 5. Ophthalmol 20»8, «West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol 1995;39:323-34»9, «Glynn RJ, Christen WG, Manson JE ym. Body mass index. An independent predictor of cataract. Arch Ophthalmol 1995;113:1331-7»12.
  • Elämäntavat – tupakointi ja alkoholi
    • Runsas alkoholinkäyttö ja tupakointi lisäävät kaihiriskiä «West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol 1995;39:323-34»9, «Manson JE, Christen WG, Seddon JM. A prospective study of alcohol consumption and risk of cataract. Am J Prev Med 1994;10:156-61»13, «Taylor HR. Epidemiology of age related cataract. Eye 1999;13:445-8»14, «West S, Munoz B, Emmat EA, Raylor HR. Cigarette smoking and risk of nuclear cataracts. Arch Ophthalmol 1989;107:1166-9»15.
  • Mykiön samentumisen riskiä lisäävät myös
    • silmävammat ja -leikkaukset
    • altistuminen ionisoivalle säteilylle
    • silmän etuosan kemialliset tai fysikaaliset vauriot
    • krooninen uveiitti
    • eräät sikiökautiset infektiot
    • aineenvaihduntasairaudet ja
    • eräät harvinaiset perinnölliset oireyhtymät «West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol 1995;39:323-34»9.

Kaihin ehkäisy

• Vaikka useiden tutkimusten perusteella on pystytty selvittämän kaihin riskitekijöitä, mitään lääke- tai ehkäisevää hoitoa ei ole löydetty.
• Esimerkiksi vitamiineista beetakaroteenilla ja E-vitamiinilla (alfatokoferoli) ei ole merkitystä kaihin ehkäisyssä tai hoidossa «Beetakaroteenilla tai E-vitamiinilla ei ole merkitystä kaihin ehkäisyssä tai hoidossa.»A, «Mares-Perlman JA, Brady WE, Klein BE ym. Serum carotenoids and tocopherols and severity of nuclear and cortical opacities. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995;36:276-88»16.

Kaihileikkausten määrä Suomessa

• Kansainvälisessä vertailussa Suomen väestöön suhteutetut kaihileikkausmäärät ovat olleet suuria. Taulukko «Kaihileikkausten vuosittaisia määriä Suomessa aikavälillä 1990 – 2002 (vuosien 1990 – 1997 luvut ovat peräisin Pharmacian epävirallisesta rekisteristä). »2 kuvaa kaihileikkausten määrän kasvua viimeisten 12 vuoden aikana.
• 1990-luvun alussa Suomessa tehtiin 12 000 kaihileikkausta, ja vuonna 2002 määrä oli yli 40 000.
• Leikkausmäärä kolminkertaistui samanaikaisesti pienen viillon kaihileikkausmenetelmän (fakoemulsifikaatio pienestä viillosta) yleistymisen myötä.
• Erilainen hoitokäytäntö ja erilaiset lähetekriteerit ovat todennäköisiä syitä siihen, että leikkausmäärien alueelliset vaihtelut ovat Suomessa suuria.

Hoitoketju diagnoosista toimenpiteeseen

• Näön hidas heikkeneminen on yleisin syy hakeutumiseen silmätautien erikoislääkärille.
• Tavallisimmin ongelmana on vaikeutunut lähityö tai lukeminen taikka silmien häikäistyminen ja väsyminen autolla ajaessa tai lukiessa.
• Ongelmia esiintyy usein myös henkilöiden tunnistamisessa läheltä.
• Jokapäiväisten askareiden suorittamisessa saattaa ilmetä vaikeuksia.
• Potilas voi tällaisten oireiden takia hakeutua terveyskeskuslääkärille tai suoraan omalla kustannuksellaan erikoislääkärille tai optikolle hakemaan parempia silmälaseja.
• Jos potilaan näöntarkkuuden todetaan huonontuneen, hänet ohjataan silmätautien erikoislääkärin vastaanotolle.
• Silmälääkäri tekee diagnoosin ja lähettää tarvittaessa potilaan edelleen kaihileikkaukseen yliopisto-, keskus- tai aluesairaalaan tai yksityissairaalaan potilaan niin halutessa.

Lähetekriteerit

• Määräävimpänä tekijänä leikkausaiheita määritettäessä ovat potilaan tarpeet.
• Potilas tulisi ohjata leikkaukseen, jos hänellä todettu kaihi huonontaa elämänlaatua ja selviytymistä päivittäisissä toiminnoissa tai ammatissa ja hän toivoo leikkaukseen pääsyä saatuaan riittävästi tietoa leikkauksen odotettavissa olevasta hyödystä ja riskitekijöistä.
• Lääkärin toteama kaihi tai näöntarkkuuden huononeminen Snellenin taulun mukaan eivät ole riittäviä syitä kaihileikkaukseen, ellei potilas koe kaihista olevan haittaa.
• Erityisaiheita kaihileikkaukselle ovat silmän takaosan sairauksien hoito ja seuranta (esimerkiksi diabeettinen retinopatia, verkkokalvosairaudet), avokulmaglaukooma, fakodoneesi ja anisometropian korjaaminen.
• Kaihileikkaus on myös aiheellinen, jos ylikypsä kaihi aiheuttaa silmään tulehduksen (fakolyysi, fakoanafylaksi), kammiokulman ahtauman tai vaikeahoitoisen avokulmaglaukooman.
• Kaihileikkauksen valtakunnalliset hoitoon pääsyn kriteerit (perustuvat ylilääkäreiden keskinäiseen sopimukseen) ovat seuraavat:
  • Näöntarkkuus paremmassa silmässä on 0.5 tai huonompi (paras lasikorjaus).
    1. Jos paremman silmän näöntarkkuus on parempi kuin 0.5, huonomman silmän leikkauskriteerinä on näöntarkkuus 0.3 tai huonompi (paras lasikorjaus).
    2. Selviytyminen päivittäisistä toiminnoista on kaihin vuoksi merkittävästi vaikeutunut.
    3. Ensimmäisen silmän leikkauksen jälkeen on syntynyt potilasta haittaava anisometropia (yli 2 D).
    4. Potilaalle on kaihista muuta oleellista haittaa.
• Kaihileikkaus on vasta-aiheinen silloin, kun
  • potilas ei sitä halua
  • silmälasit tai apuvälineet täyttävät potilaan tarpeet
  • leikkaus ei paranna näköä
  • potilaan elämänlaatu ei ole huonontunut
  • leikkausta ei voida järjestää turvallisesti systeemisairauden tai muun silmäsairauden takia tai
  • asianmukaista jälkihoitoa ei voida järjestää.

Diagnostiikka

• Silmälääkärin tutkimuksen tarkoituksena on selvittää potilaan kokemien näköoireiden taustalla olevat syyt.
• Kaihin lisäksi tulee huomioida muutkin mahdolliset silmäsairaudet (muun muassa glaukooma, silmänpohjan rappeuma) sekä yleissairaudet (esimerkiksi diabetes), jotka voivat vaikuttaa näkökykyyn ja leikkauksen lopputulokseen.
• Kaihi on usein molemminpuolinen.
• Mykiösamentumien aiheuttamat oireet riippuvat paljolti niiden sijainnista mykiössä ja kaihin tiiviydestä.
• Kaihin etenemisnopeus on yksilöllinen ja vaikeasti ennustettavissa «The Royal College of Ophthalmologist. Cataract Surgery Guidelines 2001, http://www.rcophth.ac.uk/members/members-documents/cataract2001.pdf»22, «American Academy of Ophthalmology, Anterior Segment Panel. Cataract in the adult eye. San Francisco. Am Acad Ophthalmol 2001;62»23.

Tutkimukset kaihileikkausta varten

• Kaihileikkausta varten potilaalle tehdään esitutkimukset, joiden tarkoituksena on
  • varmistaa leikkausaihe ja potilaan soveltuvuus toimenpiteeseen
  • valita leikkausmenetelmä ja mahdollisesti implantoitava tekomykiö sekä
  • leikkauksenaikainen puudutusmuoto ja
  • antaa potilasohjaus.

Potilasohjaus

• Ohjauksen avulla on tarkoitus auttaa potilasta sitoutumaan hoitoon.
• Onnistuneella ohjauksella on myönteinen vaikutus toipumiseen.
• Sopivan tietomäärän antaminen on keskeinen tekijä pyrittäessä vaikuttamaan potilaan jännitykseen tai pelkoon «Mitchell M. Guidance for the psychological care of day case surgery patients. Nurs Stand 2002;16:41-3»33.
• Ohjausta on tuettava kirjallisin ohjein, joiden tulee olla ajan tasalla, täsmällisiä ja yksiselitteisiä «Stanford P. Pre-operative assessment for ophthalmic patients. Nurs Stand 1998;12:49-56»34.
• Leikkauksen jälkihoito ja kotiutus suunnitellaan jo esitutkimuskäynnillä «Cooper J. Teaching patients in post-operative eye care: the demands of day surgery. Nurs Stand 1999;13:42-6»35.
  • Määritetään potilaan kyky selviytyä esimerkiksi silmätippojen tiputtamisesta.
  • Jos osaaminen jää epävarmaksi tai tiputus ei onnistu lainkaan omatoimisesti, potilaalle järjestetään apua käyttäen hyväksi kotisairaanhoitoa, kodinhoitopalvelua tai potilaan läheisiä.
  • Omaisten tai ystävän mukanaolo esitutkimuskäynnillä lieventää potilaan pelkoa ja auttaa muistamaan asioita «Cooper J. Teaching patients in post-operative eye care: the demands of day surgery. Nurs Stand 1999;13:42-6»35.
  • Esitutkimuskäynnillä potilaalle tulee antaa tarkat tiedot leikkauspäivästä ja kellonajasta, jolloin hänen tulee saapua sairaalaan sekä ilmoittautumispaikasta.
• Leikkauspäivän aamuna potilas voi syödä tavalliseen tapaan ja ottaa omat aamulääkkeensä.
• Potilaan tulee käydä suihkussa ja pestä hiuksensa joko toimenpidepäivän aamuna tai leikkausta edeltävänä iltana.
• Päiväkirurginen kaihileikkaus ei edellytä potilaan pukeutumista sairaalavaatteisiin, mutta jalkineet vaihdetaan sisäkenkiin.
• Leikkausta odotellessaan potilaat tarvitsevat tietoa tulevista tapahtumista. Ennen leikkauksen alkua potilaalle tulisi kertoa hänen vastaanottokykynsä mukaan, mitä toimenpiteen aikana tapahtuu «Mitchell M. Guidance for the psychological care of day case surgery patients. Nurs Stand 2002;16:41-3»33.
• Kotiutusvaiheessa on tärkeintä auttaa potilasta saavuttamaan omatoimisuus.
  • Potilasta tulee rohkaista itsehoitoon ja luoda positiivinen kuva toipumisesta «Mitchell M. Guidance for the psychological care of day case surgery patients. Nurs Stand 2002;16:41-3»33.
  • Potilaalle annetaan hoitavan yksikön puhelinnumero ja kehotetaan ottamaan yhteyttä, jos leikatun silmän suhteen tulee ongelmia.
  • Leikattu silmä puhdistetaan puhtaaseen veteen kostutetulla pumpulitupolla kevyesti silmän ulkonurkasta nenään päin aamuin illoin viikon ajan. Silmäluomet suljetaan ja pyyhitään kevyesti ohimon suunnalta nenään päin. Jos molemmat silmät on leikattu samanaikaisesti, neuvotaan käyttämään kumpaankin silmään eri pumpulituppoa.
  • Suihkussa saa käydä, mutta pesuveden joutumista silmään tulee välttää, joten hiusten pesua ei suositella ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen.
  • Saunominen tai uiminen ei ole suotavaa kahteen viikkoon edellä mainitusta syystä.
  • Myös silmän hierominen saattaa aiheuttaa bakteerien pääsyn haavaan tai leikkaushaavan aukeamisen.
  • Leikatun silmän hieromista ja raskaita ponnisteluja tulee välttää kuukauden ajan leikkauksen jälkeen.
  • Nukkuessa tulee käyttää suojakilpeä leikatun silmän päällä ensimmäisen viikon aikana.

Anestesia kaihileikkauksen yhteydessä

Infektioprofylaksia

• Paikallisantibiootin käyttö ennen leikkausta vaihtelee.
• Vaikka ei ole selkeää tieteellistä näyttöä siitä, että ennen leikkausta annetut paikallisantibiootit vähentävät endoftalmiittiriskiä, niiden on kuitenkin osoitettu vähentävän silmän pinnan bakteerien määrää «Starr MB. Prophylactic antibiotics for ophthalmic surgery. Surv Ophthalmol 1983;27:353-73»53.
• Silmäpesun aikana silmän sidekalvolle annettu viisiprosenttinen povidonijodiliuos vähentää merkittävästi leikkauksenaikaista bakteerimäärää silmän pinnalla ja vähentää myös leikkauksenjälkeisiä endoftalmiitteja «Speaker MG, Menikoff JA. Prophylaxis of endophthalmitis with topical povidone-iodine. Ophthalmol 1991;98:1769-75»54, «Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophylaxis for cataract surgery: an evidence-based update. J Cataract Refract Surg 2002;109:13-23»55.
• Endoftalmiitin potentiaalisesti vaikeat jälkiseuraamukset puoltavat kaikkia mahdollisia varotoimenpiteitä infektioriskin minimoimiseksi.
• Kontrolloituja tutkimuksia endoftalmiiteista on ollut vaikea suorittaa, koska nämä vaikeat tulehdukset ovat harvinaisia, hoitokäytännöt vaihtelevat ja kirurgiset menetelmät muuttuvat nopeasti.
• Endoftalmiitin tunnettuja riskitekijöitä ovat takakapselin repeäminen, pitkittynyt leikkaus, diabetes, huomattavat periokulaariset ihosairaudet, kyynelteiden tukkeumat, immuniteettia heikentävät sairaudet ja etuosan vitrektomia «Liesegang TJ. Prophylactic antibiotics in cataract operations. Mayo Clin Proc 1997;72:149-59»56.
• Silmänsisäinen antibioottilääkitys vähentää leikkauksenjälkeisiä tulehduksia «Schmitz S, Dick HB, Krummenauer F, Pfeiffer N. Endophthalmitis in cataract surgery: results of a German survey. Opthalmol 1999;106:1869-77»57. Leikkauksen lopussa kapselipussiin ruiskutetun antibiootin (kefuroksiiminatrium) käyttö on perustunut Ruotsissa tehtyihin varsin kattaviin endoftalmiittitutkimuksiin «Montan PG, Wejde G, Setterquist H ym. Prophylactic intracameral cefuroxime. Evaluation of safety and kinetics in cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28:982-7»58, «Montan PG, Wejde G, Koranyi G ym. Prophylactic intracameral cefuroxime. Efficacy in preventing endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2002;28:977-81»59.

Leikkausmenetelmän valinta

• Pienen viillon menetelmät, joissa käytetään fakoemulsifikaatiota tuman hajottamiseen, ovat vakiintuneet normaalin kaihin leikkaukseen. Näiden menetelmien ylivoimaisuus aikaisempiin verrattuna johtuu niiden turvallisuudesta ja näön nopeasta paranemisesta.
• Aikaisempia yleisesti käytössä olleita menetelmiä (ekstra- ja intrakapsulaarinen kaihileikkaus) käytetään nykyisin vain poikkeustapauksissa – komplisoituneessa kaihileikkauksessa samentuneen mykiön ollessa luksoitunut paikoiltaan tai silloin, kun kaihileikkaus yhdistetään sarveiskalvonsiirtoon. Näiden menetelmien harvinaisuuden (1 – 2 %) vuoksi tässä rajoitutaan vain pienen viillon menetelmien tarkasteluun.

Samalla kerralla tehtävä molemminpuolinen kaihileikkaus

• Samalla kerralla tehtävää molemminpuolista kaihileikkausta on vältelty pääasiassa bilateraalisen endoftalmiitin pelosta.
• Ei ole kuitenkaan näyttöä siitä, että tämä leikkaustapa aiheuttaisi molemminpuolisia sokeuttavia komplikaatioita «Beatty S, Aggarwal RK, David DB ym. Simultaneous bilateral cataract extraction in the UK. Br J Ophthalmol 1995;79:1111-4»61, «Diaper CJM, Beirouty ZAY, Saba SN. Simultaneous bilateral phacoemulsification. Eur J Implant Refr Surg 1995;7:232-5»62, «Ramsay AL, Diaper CJ, Saba SN ym. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg 1999;25:753-62»63, «Sharma TK, Worstmann T. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2001;27:741-4»64, «Smith GT, Liu CS. Is it time for a new attitude to "simultaneous" bilateral cataract surgery? Br J Ophthalmol 2001;85:1489-96»65, «Arshinoff SA, Strube YN, Yagev R. Simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2003;29:1281-91»66.
• Potilaiden valintaan tulee silti kiinnittää erityistä huomiota: potilaalla ei saa olla tulehdusvaaraa lisääviä tekijöitä, kuten silmän tai silmää ympäröivien kudosten tulehduksia eikä immunosuppressiota aiheuttavaa sairautta tai lääkitystä.
• Jos potilaalla on sarveiskalvosairaus tai pitkälle edennyt glaukooma tai jos leikkaus edellyttää lisätoimenpiteitä mustuaisen laajentamiseksi tai vitrektomiaa, leikkausta ei tule suorittaa samanaikaisesti molemmille puolille «Smith GT, Liu CS. Is it time for a new attitude to "simultaneous" bilateral cataract surgery? Br J Ophthalmol 2001;85:1489-96»65.
• Toimenpide edellyttää potilaan soveltumista pintapuudutukseen, jolloin näön paraneminen on nopeaa.
• Leikkaavan kirurgin tulee olla kokenut ja valita leikkaustapa potilaslähtöisesti siten, ettei leikkaus pitkity ja näkö palautuu normaalisti muutamassa tunnissa.

Jälkihoito

• Asianmukaisen seurannan järjestäminen on leikkauksen jälkeen leikkaavan yksikön vastuulla.
• Jälkitarkastusten suositeltavat ajankohdat ovat yhden päivän, yhden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua leikkauksesta.
• Mahdolliset komplikaatiot ilmaantuvat tavallisimmin ensimmäisten viikkojen aikana, jolloin paras mahdollinen näkökyky saavutetaan.
• Leikkaavan lääkärin tulee huolehtia siitä, että potilas on tietoinen
  • vakavien komplikaatioiden oireista (särky silmässä ja näön äkillinen heikkeneminen)
  • silmän suojaamisesta
  • sallituista toiminnoista
  • käytettävistä lääkkeistä ja
  • siitä, miten leikkaavaan yksikköön tai lääkäriin saa yhteyden.
• Potilaalla tulee olla aina mahdollisuus ottaa yhteys hoitaneeseen yksikköön vakavien oireiden ilmaantuessa (särky silmässä ja näön äkillinen heikkeneminen).
• Potilaan tulee saada leikkauksesta kirjallinen tiivistelmä, johon on kirjattu myös leikkauksenjälkeinen hoito ja jälkitarkastukset.

Leikkauksenjälkeinen lääkitys

• Silmänpaineen hoito leikkauksen jälkeen on yksilöllistä. Tavallisesti siihen riittää potilaan ennen leikkausta käyttämä silmänpainetta alentava lääkitys.
• Kontrolloituja tutkimuksia postoperatiivisen antibioottilääkityksen tarpeellisuudesta tai pituudesta ei ole. Normaali käytäntö on tiputtaa laajaspektristä antibioottia silmään 4 – 5 kertaa vuorokaudessa 3 – 4 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Paikallisen kortikosteroidin käyttö saman ajan vähentää silmänsisäistä tulehdusreaktiota ja silmän ärtymistä ja on suositeltavaa.
• Leikkaavan lääkärin vastuulle jää riittävän antibioottisuojan tarjoaminen potilaalle.
• Jos silmänpaine on leikkauksenjälkeisenä päivänä yli 30 mmHg tai sarveiskalvossa on subepiteliaalista samentumaa, tulee painetta laskea joko mekaanisesti tai lääkkeillä.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Silmälääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja

Risto Uusitalo, LKT, silmätautiopin dosentti, osastonylilääkäri; HUS:n silmätautien klinikka

Jäsenet

Päivi Hagesund, sairaanhoitaja; HUS:n silmätautien klinikka

Matti Kontkanen, LT, ylilääkäri; Pohjois-Karjalan keskussairaala, silmätautien klinikka

Reijo Linnola LT, silmätautien erikoislääkäri, silmäkirurgi; PlusTerveys Oy, Wasaborgin Näkökeskus

Eeva-Liisa Maunuksela, LKT, anestesiologian dosentti; Helsinki

Hannele Nykänen, LL, silmätautien erikoislääkäri; Tuusulan Lääkärikeskus

Riitta Ristolainen, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri; Tuusulan terveyskeskus

Anna-Ulrika Sarikkola, LL, erikoistuva lääkäri; HUS:n silmätautien klinikka

Annikki Savolainen, LT; Tampereen sosiaali- ja terveystoimi, Työterveyshuollon palvelukeskus (Käypä hoito -toimittaja)