Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Diabeettinen retinopatia

Käypä hoito

12.6.2006

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä

SUOSITUS ON PÄIVITETTÄVÄNÄ

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Käypä hoito -tiivistelmä suomeksi «Diabeettinen retinopatia»1 ja englanniksi «Diabetic retinopathy»2

Potilasversio suomeksi «Diabeettinen retinopatia»3 ja ruotsiksi «Diabetesretinopati»4

Sisältää verkkokoulutusmateriaalia, ks. verkkokurssi «http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=640&p_navi=61585&p_sivu=59911»1

Linkit muihin aiheeseen liittyviin Käypä hoito -suosituksiin:

Diabetes «Diabetes»5
Diabeettinen nefropatia «Diabeettinen nefropatia»6
Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»7
Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»8

Taulukko HbA1c-arvon muuntamisesta uuteen yksikköön (mmol/mol) «HbA1c:n yksikön muuntotaulukko»1

Keskeinen sanoma

Lähes 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta «Winell K, Reunanen A. Diabetesbarometri 2005. Suomen Diabetesliitto, Kirjapaino Hermes, Tampere, 2006. ISBN: 952-486-004-X»1. Diabetesta sairastavien määrä on lisääntymässä nopeasti «Reunanen A. Suomalaisten diabetes: harvinaisuudesta kansansairaudeksi. Diabetes ja lääkäri 2004;33:6-11»2.
Perustaudin hyvä hoito estää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä. Tavoitteina ovat
- normoglykemia
- normaali verenpaine sekä
- metabolisen oireyhtymän estäminen ja hoitaminen.
Kaikkien diabetesta sairastavien silmänpohjat tulee tutkia säännöllisesti tämän suosituksen mukaan (taulukko «Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus. »1).
Retinopatian oikea-aikainen hyvä hoito vähentää merkittävästi näön heikkenemisen vaaraa.

Taulukko 1. Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus.
Seulottavat ryhmät		Seulontaväli
Tyypin 1 diabeetikot	Sairastumisikä alle 10 vuotta	10 vuoden iästä lähtien joka toinen vuosi niin kauan, kun löydös on normaali; muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin
	Sairastumisikä yli 10 vuotta	Diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi niin kauan kuin löydös on normaali; muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin
Tyypin 2 diabeetikot		Diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein niin kauan kuin löydös on normaali; kahden vuoden välein, jos todetaan vähän muutoksia (1 – 2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella); jos muutoksia on enemmän, vuosittain tai tiheämmin
Raskaana olevat		Raskautta suunniteltaessa tai heti raskauden alussa «American Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23 Suppl 1:S73-6. »77 Raskauden aikana retinopatian asteen, nefropatian ja verenpaineen mukaan (Whiten luokat B ja C; ei tarvetta joka trimesterissä) Raskausdiabetesta sairastavat (Whiten luokat A ja A/B) eivät tarvitse silmänpohjaseurantaa Raskauden jälkeen vuoden ajan tavanomaista tiheämmin, jos todetaan kohtalaisia muutoksia

Suosituksen tavoite

Vähentää diabeteksen aiheuttamaa näkövammaisuutta tehostamalla silmänpohjamuutosten varhaista toteamista ja yhtenäistämällä silmänpohjien seurantaa.
Tehostaa ja yhdenmukaistaa oikea-aikaista laserhoitoa.
Yhdenmukaistaa lasiais-verkkokalvoleikkauksen kriteerejä.
Vähentää silmänpohjamuutosten ilmaantumista ja etenemistä tehostamalla perustaudin, kohonneen verenpaineen ja muiden tunnettujen vaaratekijöiden hoitoa.

Aiheen rajaus

Tässä suosituksessa käsitellään vain diabeettista retinopatiaa, ei muita diabeteksen aiheuttamia silmämuutoksia.

Kohderyhmät

Suosituksen kohderyhmät ovat diabetesta sairastavia hoitavat silmätautien erikoislääkärit, perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärit sekä muut diabeteksen hoitoon osallistuvat ammattiryhmät.

Määritelmät

Silmänpohja jaetaan neljänneksiin kliinisen arvioinnin helpottamiseksi (kuva «Silmänpohjan neljännekset»1
).
Diabeettinen retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan (ei-proliferatiivinen retinopatia) (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, oikea silmä»2
, «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 1, vasen silmä»3
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, vasen silmä»5
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 3, oikea silmä»6
ja «Diabetes, taustaretinopatia, potilas 3, vasen silmä»7
) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, oikea silmä»8
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 4, vasen silmä»9
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä»10
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, vasen silmä»11
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 9, vasen silmä»12
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, oikea silmä»13
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 10, vasen silmä»14
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, oikea silmä»15
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 11, vasen silmä»16
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, vasen silmä»18
). Näiden ryhmien väliin sijoittuu preproliferatiivinen eli vaikea taustaretinopatia (kuvat «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, oikea silmä»19
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, potilas 5, vasen silmä»20
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, oikea silmä»22
ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, vasen silmä»23
).
Taustaretinopatian ilmenemismuotoja ovat mikroaneurysmat, verkkokalvon sisäiset verenvuodot, lipidikertymät ja turvotus, intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA), mikroinfarktit ja venopatia.
Proliferatiivinen retinopatia ilmenee uudissuonina tai niiden aiheuttamina lasiais- tai preretinaalisina vuotoina, fibrovaskulaarisina muutoksina tai verkkokalvon vetoirtaumana. Jos se on johtanut tiiviiseen lasiaisverenvuotoon, keskeisen verkkokalvon vetoirtaumaan tai uudissuoniglaukoomaan, kyseessä on pitkälle edennyt diabeettinen silmäsairaus.
Tarkannäkemisen alueella (kuva «Tarkan näkemisen alue»24
) esiintyviä muutoksia, jotka uhkaavat näköä, kutsutaan makulopatiaksi. Makulopatiaa voi ilmetä kaikissa retinopatian vaiheissa (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, vasen silmä»5
, «Diabetes, taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 3, oikea silmä»6
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä»10
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, vasen silmä»11
, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, vasen silmä»18
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, oikea silmä»22
ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, vasen silmä»23
).

Taulukko 2. Retinopatian luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110(9):1677-82. »5. Ks. myös aiheeseen liittyvä kuvasarja.
Retinopatian vaikeusaste	Löydökset
Ei näkyvää retinopatiaa	Ei poikkeavuuksia
Lievä taustaretinopatia (ICD-10 H36.00)	Ainoastaan mikroaneurysmia
Kohtalainen taustaretinopatia (ICD-10 H36.00)	Enemmän kuin vain mikroaneurysmia, mutta muutoksia vähemmän kuin vaikeassa taustaretinopatiassa
Vaikea taustaretinopatia (preproliferatiivinen retinopatia) (ICD-10 H36.02)	Mikä tahansa seuraavista: yli 20 verkkokalvon sisäistä verenvuotoa kaikissa neljänneksissä, selvä venopatia vähintään kahdessa neljänneksessä, huomattavia intraretinaalisia mikrovaskulaarisia muutoksia (IRMA) vähintään yhdessä neljänneksessä (ns. 4-2-1-sääntö). Ei merkkejä proliferatiivisesta retinopatiasta
Proliferatiivinen retinopatia (ICD-10 H36.03 ja H36.04)	Yksi tai useampi seuraavista: uudissuonia, lasiais- tai preretinaalinen verenvuoto, verkkokalvon vetoirtauma tai fibrovaskulaarinen muutos

Taulukko 3. Retinopatian tarkka luokittelu hoidosta vastaavien silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan «Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis S»32. Taulukon mallikuvat löytyvät viitteestä «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»55. Ks. myös aiheeseen liittyvä kuvasarja.
Retinopatian vaikeusaste	Löydökset
Valtimomuutoksia ei huomioida diabeettisen retinopatian luokittelussa, ei myöskään laskimojen veritäyteisyyttä tai alkavaa venopatiaa. Kohtalaisen vaikea taustaretinopatia, kun yksi 2-1-4-säännön ehdoista täyttyy, vaikea taustaretinopatia, kun ehdoista kaksi täyttyy tai jos 4-2-1-säännön ehdoista yksi täyttyy. Mikäli 4-2-1-säännön ehdoista kaksi täyttyy, kyseessä on hyvin vaikea taustaretinopatia. V/MA = vuodot ja mikroaneurysmat IRMA = intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos VP = venopatia NVE = uudissuoni verkkokalvossa yli papillin mitan etäisyydellä näköhermon päästä NVD = uudissuoni papillissa tai verkkokalvossa papillin mitan säteellä näköhermon päästä LV = lasiaisvuoto PPA = papillin pinta-ala PRV = preretinaalinen verenvuoto
Ei retinopatiaa	Ei diabeteksen aiheuttamia muutoksia¹⁾
Hyvin lievä taustaretinopatia	Ainoastaan mikroaneurysmia
Lievä taustaretinopatia	Mikroaneurysmien lisäksi lipidikertymiä, mikroinfarkteja ja vuotoja (lievä V/MA eli ≤ mallikuva 1)
Kohtalainen taustaretinopatia	kohtalainen V/MA (≥ mallikuva 1) kaikissa neljänneksissä tai vakava (≥ mallikuva 2A) yhdessä neljänneksessä tai lievä IRMA (≤ mallikuva 8A) 1 – 3 neljänneksessä
Kohtalaisen vaikea taustaretinopatia	Edelliset löydökset tai jokin seuraavista: vakava V/MA 2 – 3 neljänneksessä VP yhdessä neljänneksessä lievä IRMA kaikissa neljänneksissä ²⁾
Vaikea taustaretinopatia	Kaksi yllä mainituista löydöksistä 1 – 4 tai jokin seuraavista: vakava V/MA kaikissa neljänneksissä VP vähintään kahdessa neljänneksessä kohtalainen tai vakava IRMA (≥ mallikuva 8A) vähintään yhdessä neljänneksessä ²⁾
Hyvin vaikea taustaretinopatia	Vähintään 2 vaikean taustaretinopatian ehdoista
Lievä proliferatiivinen retinopatia	NVE < 0.5 PPA yhdessä tai useammassa neljänneksessä
Kohtalainen proliferatiivinen retinopatia	NVE ≥ 0.5 PPA tai NVD < 0.25 – 0.33 PPA
Vaikea proliferatiivinen retinopatia (suuren vaaran merkit)	NVD ≥ 0.25 – 0.33 PPA Kohtalainen proliferatiivinen retinopatia ja LV tai PRV Vähintään 1 PPA:n suuruisen alueen peittävä LV tai PRV
Pitkälle edennyt proliferatiivinen retinopatia	Lasiaisvuoto peittää silmänpohjaa, eikä uudissuonia pystytä arvioimaan tai verkkokalvo on irti makulan keskiosassa

Makulopatia

Makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten turvotuksen vuoksi. Makulaturvotus voidaan jakaa vaikeusasteen mukaisesti «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110(9):1677-82. »5, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-80»6.
- Taulukko «Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös kuvasarja. »4 soveltuu seulontaan.
- Taulukko «Kliinisesti merkittävä makulaturvotus ETDRS-tutkimuksen mukaan . Ks. myös kuvasarja. »5 soveltuu hoitopäätöksen tueksi.
Makulaturvotusta on useaa eri tyyppiä:
- paikallinen eli fokaalinen (turvotus peräisin tihkuvista mikroaneurysmista) (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, oikea silmä»4
  , «Diabetes, taustaretinopatia, makulopatia - epäily makulaturvotuksesta, potilas 2, vasen silmä»5
  , «Diabetes, taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 3, oikea silmä»6
  , «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, oikea silmä»10
  , «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, potilas 8, vasen silmä»11
  , «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, oikea silmä»22
  ja «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 7, vasen silmä»23
  )
- laaja-alainen eli diffuusi (peräisin laajentuneista hiussuonista tai IRMA-alueelta tai molemmista) «Diabetes, vaikea taustaretinopatia, makulaturvotus, potilas 6, vasen silmä»21
- iskeeminen (vaikea suonitukos ja jäljellä olevat suonet tukosalueella ja sen ympärillä tihkuvat)
- sekamuotoinen (kaikki edelliset).
Kaikkiin turvotustyyppeihin saattaa liittyä rakkulainen (kystinen) turvotus.
Turvotusta voivat pahentaa tai aiheuttaa erilaisten arpikalvojen (epiretinaaliset kalvot ja proliferatiiviseen retinopatiaan liittyvät fibrovaskulaariset kalvot) aiheuttama veto ja muutokset lasiaisen takaosassa (paksuuntunut lasiaiskalvo ja epätäydellinen posteriorinen lasiaisirtauma) «Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye (Lond) 2005;19(6):676-82. »7, «Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT ym. Macular edema. Surv Ophthalmol 2004;49(5):470-90. »8.

Taulukko 4. Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110(9):1677-82. »5. Ks. myös kuvasarja.
Vaikeusaste	Löydökset (kuva «Tarkan näkemisen alue»24 )
Ei makulaturvotusta	Ei verkkokalvon turvotusta eikä lipidikertymiä temporaalisten suoniarkadien välisellä alueella
Makulaturvotus (ICD-10 H36.01)	Verkkokalvon turvotusta ja lipidikertymiä temporaalisten suoniarkadien välisellä alueella
lievä	Verkkokalvo turvonnut tai lipidikertymiä temporaalisten suoniarkadien välisellä alueella, ei kuitenkaan lähellä makulan keskiosaa eli foveaa
kohtalainen	Verkkokalvon turvotusta tai lipidikertymiä, jotka lähenevät foveaa mutta eivät ulotu siihen
vaikea	Verkkokalvon turvotus tai lipidikertymät foveassa

Taulukko 5. Kliinisesti merkittävä makulaturvotus ETDRS-tutkimuksen mukaan «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-80»6. Ks. myös kuvasarja.
Verkkokalvossa on turvotusta tai lipidikertymiä, joihin liittyy turvotusta enintään 500 µm:n etäisyydellä fovean keskustasta tai
Verkkokalvon turvotus ulottuu papillin mitan päähän fovean keskustasta ja turvotusalueen läpimitta on vähintään yksi papillin läpimitta

Patogeneesi

Patogeneesi on kuvattu sähköisen taustamateriaalin kaaviokuvassa «Diabeettisen retinopatian patogeneesi»2.

Esiintyvyys

Tyyppi 1

Tyypin 1 diabeteksessa retinopatia on harvinainen viiden ensimmäisen sairausvuoden aikana ja ennen murrosikää «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
Diabeettinen retinopatia kehittyy 80 – 100 %:lle tyypin 1 diabetesta sairastavista 20 sairausvuoden kuluessa «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(6):523-7. »9, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21(11):2007-15. »10, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1»11.
Proliferatiivista retinopatiaa esiintyy 15 – 20 sairausvuoden kuluttua 15 – 50 %:lla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(6):523-7. »9, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21(11):2007-15. »10, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1»11 ja makulaturvotusta 10 – 20 %:lla potilaista «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21(11):2007-15. »10, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91(12):1464-74. »12.
Proliferatiivisen retinopatian esiintyvyys 25 – 30 sairausvuoden aikana on vähentynyt viime vuosikymmeninä «Hovind P, Tarnow L, Rossing K ym. Decreasing incidence of severe diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26(4):1258-64. »13, «Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist HJ ym. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes-the Linköping Diabetes Complicat»14.

Tyyppi 2

Diagnoosivaiheessa retinopatiaa esiintyy jopa joka kolmannella tyypin 2 diabeetikolla «Tyyppi 2 diabeetikolla osalla on retinopatia muutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A.
- Diabetesdiagnoosin varhentuminen on vähentänyt diagnoosivaiheen retinopatian esiintymistä «Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26(6):1731-7. »15.
Proliferatiivisen retinopatian riski on selvästi vähäisempi kuin tyypin 1 potilailla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(6):523-7. »9.
Suomalaisessa seurantatutkimuksessa makulaturvotusta ilmaantui viidesosalle tyypin 2 diabetespotilaista kymmenen vuoden kuluessa «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Sca»16.

MODY

MODY2 johtaa lievään hyperglykemiaan, eikä siihen liittyne merkittävää retinopatian riskiä.
MODY3:een liittyy retinopatiariski «Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34(3):207-16. »17.

Riskitekijät

Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino vähentää diabeettisen retinopatian ilmaantumisen ja etenemisen riskiä «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
- Tutkimuksissa ei ole voitu määrittää glykohemoglobiinin rajaa, joten suojavaikutuksen raja on liukuva «The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1996;45(10):1289-98. »18.
- Glukoositasapainon nopea paraneminen voi altistaa retinopatian tilapäiselle pahenemiselle «Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116(7):874-86. »19.
Diabeteksen kesto lisää retinopatian ilmaantuvuutta.
- Ennen murrosikää diabetekseen sairastuneet saavat silmänpohjamuutoksia nuorempana kuin murrosiän jälkeen sairastuneet «Ennen murrosikää diabetekseen sairastuneet ovat alttiimpia saamaan silmänpohjamuutoksia verrattuna murrosiässä tai sen jälkeen sairastuneisiin.»B.
- Retinopatiaa edeltävä diabeteksen kesto on kuitenkin pidempi ennen murrosikää kuin sen jälkeen sairastuneilla.
- Puberteetti on retinopatian riskitekijä «Murrosikä on retinopatian riskitekijä.»A.
Retinopatian vaikeutuessa muutosten etenemisen todennäköisyys kasvaa «Taustaretinopatian vaikeusaste ennustaa proliferatiivisen retinopatian ilmaantumista, kun luokittelussa huomioidaan kolme muutosta - runsaat mikroaneurysmat ja vuodot, venopatia ja IRMA.»A, «Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with Type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet »20, «Correction: Retinopathy and Nephropathy in Patients with Type 1 Diabetes Four Years after a Trial of Intensive Therapy. N Engl J Med 2000;342(18):1376. »21.
- Mikroaneurysmien määrän selvä lisääntyminen ennustaa uudissuonten ilmaantumista ja makulaturvotusta «Klein R, Meuer SM, Moss SE ym. Retinal microaneurysm counts and 10-year progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1995;113(11):1386-91. »22.
- Myös verkkokalvon verisuonten – erityisesti laskimoiden – laajeneminen lisää retinopatian etenemisen vaaraa «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The relation of retinal vessel caliber to the incidence and progression of diabetic retinopathy: XIX: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch Oph»23.
Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa sen etenemistä «Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmenemistä ja hidastaa sen etenemistä.»A.
- Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksen «http://www.kaypahoito.fi»2 mukaan verenpaineen tavoitetaso on systolinen paine alle 140 mmHg ja diastolinen paine alle 80 mmHg. Tuore yhdysvaltalainen ja kansainvälinen hoitosuositus suosittelevat diabeetikoille verenpaineen tavoitteeksi tasoa alle 130/80 mmHg «American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28 Suppl 1:S4-S36. »24, «International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 2005»25, «http://www.idf.org/webdata/docs/IDF GGT2D.pdf»3.
- Silmän kannalta optimaalista verenpainetasoa ei tunneta.
- Kohonnut verenpaine lisää diffuusin makulaturvotuksen esiintymistä (vrt. paikallinen turvotus) «Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 1999;77(2):170-5. »26.
Mikroalbuminuria ja diabeettinen munuaissairaus lisäävät diabeettisen retinopatian riskiä «Agardh E, Agardh CD. Diabetic retinopathy. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3. painos. 2004:1199»27.
Dyslipidemian merkitys diabeettisen retinopatian kehittymisen kannalta on epäselvä «Chaturvedi N, Fuller JH, Taskinen MR ym. Differing associations of lipid and lipoprotein disturbances with the macrovascular and microvascular complications of type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24(1»28, «Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM ym. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch O»29, «Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ ym. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44(2):156-63. »30, «Lyons TJ, Jenkins AJ, Zheng D ym. Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the DCCT/EDIC cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(3):910-8. »31.
Anemia lisää retinopatian riskiä «Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis S»32, «Qiao Q, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. J Clin Epidemiol 1997;50(2):153-8. »33.
Keskivartalolihavuus tyypin 1 diabeetikoilla ilmeisesti lisää retinopatian etenemistä «Keskivartalolle kertyvä ylipaino tyypin 1 diabeetikolla ilmeisesti on riskitekijä diabeettisen taustaretinopatian etenemiselle proliferatiiviseksi retinopatiaksi.»B ja saattaa lisätä retinopatian ilmaantuvuutta tyypin 2 diabeetikoilla «Keskivartalolihavuus lisännee retinopatian ilmaantuvuutta tyypin 2 diabeetikolla.»C.
Kaihileikkaus ei ilmeisesti vaikuta retinopatian kehittymiseen ja etenemiseen mutta saattaa vaikeuttaa makulopatiaa «Squirrell D, Bhola R, Bush J ym. A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patient»34, «Krepler K, Biowski R, Schrey S ym. Cataract surgery in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of diabetic macular oedema. Graefes Arch C»35, «Somaiya MD, Burns JD, Mintz R ym. Factors affecting visual outcomes after small-incision phacoemulsification in diabetic patients. J Cataract Refract Surg 2002;28(8):1364-71. »36, «Zaczek A, Olivestedt G, Zetterström C. Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br J Ophthalmol 1999;83(9):1036-41. »37, «Chew EY, Benson WE, Remaley NA ym. Results after lens extraction in patients with diabetic retinopathy: early treatment diabetic retinopathy study report number 25. Arch Ophthalmol 1999;117(12):1600-6»38.
Raskaus lisää tilapäisesti diabeettisen retinopatian riskiä «Raskaus lisää tilapäisesti diabeettisen retinopatian riskiä.»B mutta ei vaikuttane retinopatian etenemiseen pitkällä aikavälillä «Vérier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D ym. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22(11):1503-9. »39.
Tupakoinnin vaikutus diabeettiseen retinopatiaan on epäselvä «Tupakoinnin vaikutus diabeettisen retinopatian esiintyvyyteen ja etenemiseen on epäselvä.»C, mutta tupakointi on kiistaton makrovaskulaaritaudin riskitekijä «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2002. Saatavill»40, «http://www.kaypahoito.fi»2.
Perheenjäsenen diabeettinen retinopatia lisää riskiä «Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46(11):1829-»41.
Perinnöllisten suoja- tai vaaratekijöiden osuus diabeettisen retinopatian kehittymisessä on avoin.

Seulonta ja seuranta

Katso myös diabeettinen retinopatia verkkokurssi «http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=640&p_navi=61585&p_sivu=59911»1.
Diabeettisen retinopatian toteamiseksi tehty seulontatutkimus ehkäisee näkövammaisuutta «Kristinsson JK, Hauksdóttir H, Stefánsson E ym. Active prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up. Acta Ophthalmol Scand 1997;75(3):249-54. »42 ja sen kustannus-hyötysuhde on hyvä «Seulontatutkimuksen kustannus-hyötysuhde on hyvä.»B.
Seulonnalla pyritään löytämään ensimmäiset retinopatiamuutokset ja toteamaan retinopatian eteneminen.
Seulonnan tärkein tehtävä on todeta näköä uhkaavat muutokset eli proliferatiivinen retinopatia, sitä edeltävä vaikea taustaretinopatia ja makulopatia.
Kansalliset ja kansainväliset seulontasuositukset seulonta-aikaväleistä ja -menetelmistä poikkeavat toisistaan jonkin verran «Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S ym. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38(4):437-44. »43, «Gibbins RL, Owens DR, Allen JC ym. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998;41(1):59-»44, «A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe. Retinopathy Working Party. Diabet Med 1991;8(3):263-7. »45.
Seulonnan laatua voidaan mitata «Diabetestä sairastavien potilaiden silmänpohjaseulonnan laatumittari»3.
Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus on esitetty taulukossa «Työryhmän ehdottama diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus. »1.
Diabetesta sairastavilla lapsilla ei muutoksia käytännössä esiinny ennen kymmenen vuoden ikää «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
Murrosiästä lähtien muutokset ovat mahdollisia «Murrosikä on retinopatian riskitekijä.»A.
Tyypin 2 diabeteksessa jopa 20 – 39 %:lla potilaista todetaan muutoksia diagnoosivaiheessa «Tyyppi 2 diabeetikolla osalla on retinopatia muutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A.
Tyypin 2 diabeteksessa muutokset etenevät hitaasti, jos seulonnassa todetaan normaalilöydös tai erittäin vähäiset muutokset «Tyypin II diabeteksessa muutokset etenevät hitaasti, jos seulonnassa todetaan normaalilöydös tai erittäin vähäiset muutokset.»A.
Lievää retinopatiaa vakavampien muutosten ilmaannuttua seurantatutkimus tehdään vastaavan silmätautien erikoislääkärin arvion mukaan.
Jos potilaalla on useita retinopatian vaaratekijöitä tai nopeasti paraneva glukoositasapaino, tiheämpi seulonta saattaa olla tarpeen.

Seulonnan ja seurannan toteutus

Perushoidosta vastaava yksikkö ohjaa potilaan suosituksen mukaiseen säännölliseen silmänpohjatutkimukseen ja huolehtii tulkinnassa tarvittavan taustatiedon välittämisestä «Diabeetikon silmänpohjien säännöllinen seuranta»25
.
Silmänpohjan valokuvaus on herkempi tutkimusmenetelmä kuin yleis- tai erikoislääkärin suorittama oftalmoskopia «Silmänpohjan valokuvausta suositellaan seulontamenetelmäksi, koska se on todettu herkemmäksi tutkimusmenetelmäksi verrattuna sekä yleislääkärin että erikoislääkärin suorittamaan oftalmoskopiaan.»A, «Silmänpohjavalokuvauksen edut»4.
Valokuvaus voidaan tehdä joko kiinteässä valokuvaus-seulontapisteessä tai kiertävällä kameralla.
Digitaalinen kuvaus riittävää resoluutiota käyttäen on nykyaikainen menetelmä «Silmänpohjan kamerat, kuvaaminen ja kuvien arkistointi»5.
Laajennustippoja suositellaan myös käytettäessä niin sanottua pienen mustuaisen kameraa (45^°), koska ne parantavat kuvan laatua «Niin sanotun pienen mustuaisen kameran (45°) kuvanlaatu paranee laajennustippoja (tropikamidi) käytettäessä.»A. Mustuaisten laajenemiseen kuluu noin 20 – 30 minuuttia. Laajennustippojen käyttö aiheuttaa häikäistymistä ja voi ohimenevästi huonontaa näköä, joten autolla ajo ei ole suositeltavaa 2 – 3 tuntiin tutkimuksen jälkeen.
Kiinteässä kuvauspisteessä on hyvä pyrkiä mahdollisimman laajaan kuvakenttään, koska verkkokalvon uudissuonet löytyvät näin varmemmin «Kiinteässä kuvauspisteessä on hyvä pyrkiä mahdollisimman laajaan kuvakenttään, koska verkkokalvon uudissuonet löytyvät varmemmin.»B. Tällöin 60^°:n silmänpohjakamera on suositeltava vaihtoehto, vaikka sen käyttö on jonkin verran vaativampaa.
Seulonnassa käytetyt kuvausmenetelmät on esitetty taulukossa «Seulonnassa käytetyt kuvausmenetelmät. »6.

Taulukko 6. Seulonnassa käytetyt kuvausmenetelmät.
Kuvaustapa	Edut	Haitat
Väridiakuvaus	Halpa Vaaleat muutokset (erityisesti mikroinfarktit) näkyvät hyvin	Kuvien arviointi aikaa vievää ja vaatii suurennuslaitteistoa
Digitaalinen värikuvaus	Välitön arviointi Ei filmi- eikä kehityskustannuksia eikä kuvien käsittely vie aikaa Muunneltavissa kuvankäsittelyohjelmalla punattomaksi Arkistointi vie vähemmän tilaa Sähköisen siirron mahdollisuus Verkkokalvon vähäisempi valotus	Kallis laitteisto
Punaton kuvaus	Verta sisältävät rakenteet (mikroaneurysmat, vuodot, IRMA, venopatia, uudissuonet) näkyvät hyvin «Delori FC, Gragoudas ES, Francisco R ym. Monochromatic ophthalmoscopy and fundus photography. The normal fundus. Arch Ophthalmol 1977;95(5):861-8. »160, «Hellstedt T, Vesti E, Immonen I. Identification of individual microaneurysms: a comparison between fluorescein angiograms and red-free and colour photographs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234»161, «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of diabetic retinopathy using two-field 60 degrees fundus photography. A comparison between red-free, black-and-white prints and colour transparencies. »162, «von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K ym. Detection of diabetic retinopathy: a comparison between red-free digital images and colour transparencies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(5):427-32. »163	Vaaleat muutokset (erityisesti hennot mikroinfarktit) näkyvät huonommin kuin värikuvassa
Digitaalinen punaton kuvaus	Kuten yllä «von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K ym. Detection of diabetic retinopathy: a comparison between red-free digital images and colour transparencies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(5):427-32. »163 Digitaalisen laitteiston edut	Kuten yllä
Polaroid-kuva	Välitön arviointi Halpa	Erotuskyky riittämätön

Kuvakentät

Seulonnassa tulee käyttää vähintään kahta 45^°:n kuvakenttää, joista toinen on keskitetty makulan keskipisteeseen tai siitä hieman temporaalisuuntaan ja toinen näköhermon päähän tai siitä hieman nasaalisuuntaan «Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S ym. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38(4):437-44. »43, «Gibbins RL, Owens DR, Allen JC ym. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998;41(1):59-»44, «A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe. Retinopathy Working Party. Diabet Med 1991;8(3):263-7. »45.
Etenkin potilailla, joilla on pitkäkestoinen tyypin 1 diabetes, voidaan nähdä verkkokalvon ääriosissa vakavia hoitoa vaativia muutoksia, vaikka keskiosissa näkyy vain lieviä muutoksia (kuva «Diabetes, 45 asteen kentän ulkopuolelle jäänyt uudissuoni»26
. Noin puolet verkkokalvon uudissuonimuutoksista jää yhden makulaan keskitetyn 45^°:n kentän ja noin neljännes kahden 45^°:n kuvakentän ulkopuolelle verrattuna kahden 60^°:n kuvakentän antamaan tulokseen «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Detection of retinal neovascularizations using 45 degrees and 60 degrees photographic fields with varying 45 degrees fields simulated on a 60 degrees photograph. A»46.
Suositeltavaa on ottaa epäilyttävistä alueista lisäkuvia.

Vastuu löydösten tulkinnasta

Vastuu löydösten tulkinnasta on esitetty taulukossa «Vastuu löydösten tulkinnasta. »7.
Koska makulaturvotuksen toteaminen ei-stereokuvista on vaikeaa, on hyvä noudattaa erityistä tarkkuutta makulan muutosten arvioinnissa.
Seulontajärjestelmässä potilaille ei ole asetettu yläikärajaa. Kuvauksen epäonnistumisen riski kasvaa iän myötä. Tavallisesti syynä on harmaakaihi tai huonosti laajeneva mustuainen.
Epätarkoista kuvista ei voi tehdä oikeita päätelmiä, joten näissä tapauksissa potilas tulee ohjata silmälääkärin kliiniseen tutkimukseen «Diabeetikon silmänpohjien säännöllinen seuranta»25
.

Taulukko 7. Vastuu löydösten tulkinnasta.
Toimija	Tehtävä
Ensivaiheen tulkitsija diabeteksen hoidosta vastaava lääkäri diabeteshoitaja kuvaava hoitaja joku muu tehtävään koulutettu henkilö	Seuloo ja tulkitsee ne kuvat, joissa ei ole lainkaan retinopatiaa sekä lievät retinopatiat Lähettää vaikeat, ilmeistä hoitoa vaativat löydökset suoraan hoitopaikkaan arvioitavaksi hoitoviipeen lyhentämiseksi Toimittaa tulkitsematta jääneen kuva-aineiston eteenpäin
Toisen vaiheen tulkitsija silmälääkäri (mielellään erityisesti diabeettiseen retinopatiaan perehtynyt)	Tulkitsee loput kuvat: lievää vaikeammat muutokset, ne, joiden tulkinta on vaikeaa ja ne, joissa on muita kuin diabetekseen liittyviä muutoksia Suunnittelee jatkotutkimukset tai lähettää tarvittaessa hoitoarvioon Toimii konsulttina kuvaukseen liittyvissä asioissa

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

Diabeettisen retinopatian diagnostiikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai silmänpohjavalokuviin.
Muutokset ovat useimmiten pitkään oireettomia.
- Oireettomuus ei kerro retinopatian puuttumisesta.
Näön äkillinen heikkeneminen voi johtua tiiviistä lasiaisverenvuodosta, verkkokalvon laaja-alaisesta irtaumasta tai verenkiertohäiriöstä.
Voimakas silmäkipu saattaa aiheutua retinopatian komplikaationa kehittyneestä uudissuoniglaukoomasta.
Näön äkillinen menetys tai voimakas silmäkipu saavat potilaan hakeutumaan päivystysvastaanotolle. Näissä tapauksissa on syytä konsultoida puhelimitse päivystävää silmätautien erikoislääkäriä ennen potilaan lähettämistä eteenpäin tarkoituksenmukaisen tutkimusajankohdan sopimiseksi.
Muutokset eivät ole spesifisiä, vaan monet muut verkkokalvon verisuonia vaurioittavat tilat (verenpainetauti, tulehdukset, veritaudit) aiheuttavat samanlaisia muutoksia.

Kliininen tutkimus

Silmänpohjat tutkitaan mustuaiset hyvin laajennettuina.
- Riittävä suurennus on välttämätön. Vihersuodatinta kannattaa käyttää myös biomikroskooppitutkimuksessa.
- Biomikroskooppitutkimus on stereoskooppinen, joten sillä on mahdollista todeta verkkokalvon turvotus.
- Aika ajoin on tärkeää tarkastaa epäsuoralla oftalmoskoopilla myös verkkokalvon reunaosat muiden silmänpohjasairauksien toteamiseksi.
- Värikalvon ja kammiokulman uudissuonet tulee huomioida.
Valokuvausta käytetään seulonnassa ja seurannassa, ja kuvia tulee ottaa kliinisessä tutkimuksessa todettujen löydösten dokumentoimiseksi, jolloin ne tehostavat seurantaa.
Lisätutkimuksia ovat optinen koherenssitomografia ja fluoreseiiniangiografia «Optinen koherenssitomografia ja fluoreseiiniangiografia diabeettisen retinopatian tutkimuksina»6.
Kaikututkimus on tarpeen verkkokalvon tilan selvittämiseksi, kun silmänpohjaan ei ole näkyvyyttä.
Laboratoriotutkimukset eivät auta diabeettisen retinopatian toteamisessa.

Ehkäisy

Diabeettinen retinopatia ei ole väistämätön elinmuutos, vaan sen ilmaantumiseen ja etenemiseen voidaan vaikuttaa glukoositasapainon ja kohonneen verenpaineen hoidolla.

Glukoositasapainon hoito

Hyvä glukoositasapaino vähentää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
Nopeasti korjaantuva glukoositasapaino voi lisätä ohimenevästi retinopatiaa «Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116(7):874-86. »19.

Muiden vaaratekijöiden hoito

Kohonneen verenpaineen tehokas hoito vähentää retinopatian ilmaantumista, etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Tehokas kohonneen verenpaineen hoito vähentää retinopatian ja makulopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»B. Käytetyillä lääkeaineilla ei ole merkittävää eroa; tärkeintä on hyvä verenpainetaso «Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi»47, «Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N ym. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B54-64. »48, «Knudsen ST, Bek T, Poulsen PL ym. Effects of losartan on diabetic maculopathy in type 2 diabetic patients: a randomized, double-masked study. J Intern Med 2003;254(2):147-58. »49.
Dyslipidemian hoidon vaikutusta retinopatian etenemiseen ei tunneta.
- Lipidilääkkeet saattavat hidastaa retinopatian etenemistä ja jouduttaa lipidikertymien häviämistä dyslipidemiaa potevilla «Lipidilääkkeet saattavat hidastaa retinopatian etenemistä ja jouduttaa lipidikertymien häviämistä potilailla, joilla on dyslipidemia.»C.
Asetosalisyylihappo (ASA) saattaa hidastaa varhaisen retinopatian etenemistä. Toisaalta vaikeakaan retinopatia ei ole este sen käytölle «Asetosalisyylihappo ei ilmeisesti hidasta retinopatian etenemistä, mutta ei aiheuta ongelmiakaan silmänpohjassa, joten retinopatia ei ole este sen käytölle.»B.
- Tutkimuksissa ASA-annokset ovat olleet 650 – 990 mg/vrk.
Antioksidanttihoito (E-vitamiini) saattaa vaikuttaa myönteisesti verkkokalvon verenkiertoon «Bursell SE, Clermont AC, Aiello LP ym. High-dose vitamin E supplementation normalizes retinal blood flow and creatinine clearance in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22(8):1245-51. »50.

Hoito

Laserhoito

Diabeettisesta retinopatiasta aiheutuva vakava näkövamma voidaan useimmiten estää laserhoidolla.
Lievä tai kohtalainen taustaretinopatia ei ole laserhoidon aihe «Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1976;81(4):383-96. »51, «Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group.»52, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):766-85. »53.

Proliferatiivisen retinopatian laserhoito

Viivytyksettä annettu laserhoito vähentää merkittävästi näön vakavaa heikkenemistä silmissä, joissa on vakava proliferatiivinen retinopatia. Sen hyöty on haittoja suurempi «Valopolttohoito vähentää merkittävästi vakavaa näön menetystä silmissä, joissa on vaikea proliferatiivinen retinopatia. Hoito tulee antaa viivytyksettä. Hyöty on haittoja suurempi.»A.
- Välitön panretinaalinen eli laaja hajalaserhoito on aiheellinen vaikeassa proliferatiivisessa retinopatiassa, jota luonnehtivat suuren vaaran merkit (taulukko «Retinopatian tarkka luokittelu hoidosta vastaavien silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Taulukon mallikuvat lö»3).
- Välitön panretinaalinen hajalaserhoito tarvittaessa päivystystoimenpiteenä on aiheellinen, jos todetaan uudissuoniglaukooma tai sen uhka «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD ym. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 2001;108(10):1767-76; quiz1777, 1800. »54.
- Polttoalueiden koko on tavallisimmin 400 – 500 µm ja alueiden väli samanmittainen «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»55. Yhden polton kesto on 0.2 – 0.3 s. Energiataso riippuu laitteesta, väliaineiden tilasta ja silmänpohjan pigmentaatiosta.
- Kerralla tehdään noin 1 000 polttoa aloittaen ala- ja tai nasaalikentästä, ja lopuksi käsitellään ylä- ja temporaalinen kenttä (ulottuu kaksi kertaa papillin halkaisijan mittaisen matkan päähän makulan keskiosasta). Hoitoa jatketaan yleensä 1 – 2 viikon välein.
- Laserhoito annetaan yleensä tippapuudutuksessa, mutta tarvittaessa puudutusta täydennetään suun kautta annettavin kipulääkkein tai para- tai retrobulbaaripuudutuksella.
- Jos laserhoito ei onnistu tavanomaisin menetelmin, se voidaan antaa leikkaussaliolosuhteissa käyttäen epäsuoraa oftalmoskopiaa.
- Hoidon teho tarkistetaan kuukauden kuluttua. Ellei vastetta ilmaannu, hoitoa täydennetään, jolloin polttoalueiden väli reuna-alueilla on puolet polttoalueen koosta «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»55. Polttojen kokonaismäärä on yksilöllinen.
- Jos näkyvyys silmänpohjaan on huono, voidaan laserhoitoa täydentää verkkokalvon reunaosien jäädytyshoidolla.
- Ellei lasiaisvuoto kirkastu, tai vuodot toistuvat, on vitrektomia aiheellinen (ks. Kirurginen hoito).
- Haittavaikutuksia ovat sarveiskalvoeroosio, akkommodaatiospasmi, hämäränäön heikkeneminen, häikäistyminen ja – jos tarvitaan erittäin tiivistä hoitoa – näkökenttien kapeneminen sekä keskeisen näön heikkeneminen makulaturvotuksen johdosta «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Am J Ophthalmol 2005;140(1):8-15. »56.
  - Makulaturvotukset tulee huomioida ja hoitaa «Lee CM, Olk RJ, Akduman L. Combined modified grid and panretinal photocoagulation for diffuse diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31(4):292-300. »57.
  - Laaja hajalaserhoito voi aikaa myöten vaikuttaa edullisesti myös hyvin vaikeaan makulaturvotukseen ja parantaa näköä «Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol »58.
Laserhoidon teho säilyy vuosikymmeniä «Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG ym. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the early treatment diabetic retinopathy follow-up study. Ophthalm»59.
Jos proliferatiivinen retinopatia on lievempi, laserhoito on aiheellinen, mutta se annetaan kevyempänä uudissuoni- ja suonitukosalueille (ks. vaikean taustaretinopatian merkit: V/MA, VP ja IRMA) paikallisesti tai ns. keskiperiferian hajalaserhoito «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää uudissuonimuodostusta mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta.»A.
- Hoidon laajuus harkitaan yksilöllisesti iän, vaaratekijöiden ja retinopatian yleisen vaikeusasteen perusteella.
- Kerralla tehdään noin 800 polttoa ja polttoalueiden väli on edellä mainittua suurempi, 1.5 kertaa polttoalueen koko «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Re»55.

Vaikean taustaretinopatian laserhoito

Vaikean taustaretinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, näön heikkenemistä ja lasiaisleikkausten tarvetta, mutta se voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää uudissuonimuodostusta mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta.»A.
- Hoidon hyöty on osoitettu sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.
Laserhoito (keskiperiferian hajalaserhoito) «Diabetes, vaikea taustaretinopatia hajalaserhoidon jälkeen, potilas 5, oikea silmä»27
tai tiivis seuranta «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, potilas 6, vasen silmä»28
on tarpeen, kun on todettu vaikea taustaretinopatia.
- Hoitopäätös on yksilöllinen, ja se perustuu retinopatian vaikeusasteen sekä makulan tilan ja yleisten vaaratekijöiden arviointiin.
- Makulaturvotus täytyy huomioida ja hoitaa ensin tyypin 2 diabetesta sairastavilla ja iäkkäämmillä potilailla. Näin vähennetään keskeisen näön heikkenemisen vaaraa. Toisaalta pelkkä keskiperiferian hajalaserhoito voi johtaa makulaturvotuksen häviämiseen.
Laserhoidosta huolimatta sekä proliferatiivisessa että vakavassa taustaretinopatiassa heikoksi jäänyt näöntarkkuus liittyy suureen glukoosi- ja kolesterolipitoisuuteen ja aiheutuu lasiaisverenvuodosta, makulamuutoksista, verkkokalvon irtaumasta tai uudissuoniglaukoomasta «Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD ym. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report no. 24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am »60.

Makulaturvotuksen laserhoito

Makulamuutokset ovat yleisiä. Hoidon tarvetta arvioitaessa ja hoitomuotoa valittaessa tulee arvioida turvotuksen vaikeusasteen (taulukko «Kliinisesti merkittävä makulaturvotus ETDRS-tutkimuksen mukaan . Ks. myös kuvasarja. »5) lisäksi turvotuksen tyyppi.
Laserhoito vähentää näön kohtalaisen heikkenemisen puoleen, kun on todettu kliinisesti merkittävä makulaturvotus «Makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito vähentää kohtalaista näön heikkenemistä, kun silmässä on ns. kliinisesti merkittävä makulaturvotus.»B.
- Kliinisesti merkittävä makulaturvotus voi hävitä seurannassa ilman hoitoakin (kuva «Diabetes, taustaretinopatia ja makulaturvotus hävinnyt (itsestään) seurannassa, potilas 3, oikea silmä»29
  ). Näin käy useammin, jos silmässä on posteriorinen lasiaisirtauma (55 % vs 25 %) «Hikichi T, Fujio N, Akiba J ym. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology 1997;104(3):»61.
Laserhoito annetaan paikallisesti tihkuviin mikroaneurysmiin tai seulahoitona alueille, joilla suonet tihkuvat diffuusisti (laajentuneet hiussuonet, IRMA-alueet), tai suonitukosalueille.
- Poltot mikroaneurysmiin ovat kooltaan 50 – 100 µm ja polton aika on 0.1 s. Poltosta jää hento jälki mikroaneurysmaan «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-80»6, «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):766-85. »53.
- Seulahoidossa polton koko on 100 – 200 µm ja kesto 0.1 s. Poltosta jää hento jälki pigmenttiepiteeliin.
- Lisähoito annetaan neljän kuukauden kuluttua.
Laserhoidon tulokset ovat parhaat paikallisessa turvotuksessa (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulopatia laserhoidon jälkeen, potilas 7»30
).
Diffuusissa turvotuksessa laserhoidosta ei ole hyötyä, ellei taustalla olevia hydrostaattista painetta lisääviä ja veren onkoottista painetta vähentäviä syitä saada hoidettua (korkea verenpaine, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, hypoalbuminemia) «Gardner TW, Antonetti DA, Barber AJ ym. Diabetic retinopathy: more than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002;47 Suppl 2:S253-62. »62 (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, potilas 6, vasen silmä»28
).
- Tenonin kotelon alle annettu kortisoni saattaa tehostaa laserhoitoa diffuusissa makulaturvotuksessa «Tenonin kalvon alainen kortisoni saattaa tehostaa laserhoitoa diffuusissa makulaturvotuksessa.»C.
Laserhoidolla on vain harvoin vaikutusta keskeiseen näköön vakavassa iskeemisessä turvotuksessa.
Eniten on käytetty vihreää valoa, mutta eri aallonpituuksilla ei liene merkittäviä eroja «Eri aallonpituuksilla ei liene merkittävää eroa makulaturvotuksen valopolttohoidossa.»B. Sinivihreää valoa ei tule kuitenkaan käyttää.
Hoito ei aina tehoa eli turvotus ei häviä (ns. jäännösturvotus) «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of diabetic macular oedema--complications and visual outcome. Acta Ophthalmol Scand 2000;78(6):667-71. »63.
Mahdollisia haittavaikutuksia ovat arpien laajeneminen ja eteneminen foveaan, subretinaalinen fibroosi ja verkkokalvon alainen uudissuonittuminen «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of diabetic macular oedema--complications and visual outcome. Acta Ophthalmol Scand 2000;78(6):667-71. »63, «Fong DS, Segal PP, Myers F ym. Subretinal fibrosis in diabetic macular edema. ETDRS report 23. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1997;115(7):873-7. »64.
- Seulahoitoa fovean ympärille ei enää suositella.
- Fibroosi kuten pigmenttiepiteelin atrofiakin voivat olla seurausta turvotuksesta ja lipidikertymistä.
Kevyen ja näkymättömän ns. subtreshold-hoidon alustavat tulokset vastaavat argonlaserhoidon tuloksia «Kevyt tai ns. näkymätön makulaturvotuksen laserhoito lienee yhtä tehokas kuin perinteinen valopolttohoito ja aiheuttaa mahdollisesti vähemmän haittavaikutuksia.»B.

Kirurginen hoito

Lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon irtauman kirurginen hoito

Lasiais-verkkokalvoleikkaus on syytä tehdä viivytyksettä, jos makulaa uhkaa vetoirtauma (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, potilas 12, oikea silmä»17
) tai verkkokalvon regmatogeeninen irtauma.
- Noin kolmessa neljästä tiiviin lasiaisverenvuodon takia leikatusta silmästä näkö palautuu vuotoa edeltävälle tasolle, mutta makulan vetoirtaumassa näkö paranee vähemmässä kuin neljäsosassa tapauksista, vaikka verkkokalvo saataisiin kiinnittymään «Lasiaisverkkokalvoleikkaus on tehokas keino hoitaa aiemmin sokeuteen johtaneita proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttamia muutoksia, kirkastumatonta lasiaisvuotoa ja/tai verkkokalvon vetoirtaumaa. Tulokset ovat parempia pelkän lasiaisvuodon vuoksi leikatuissa silmissä.»A. Tulos riippuu makulan tilasta sekä verkkokalvon ja näköhermon verenkierrosta.
Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilan, toisen silmän näön ja potilaan näkövaatimusten perusteella. Pitkän seurannan sijasta tyypin 1 diabetesta sairastaville tulisi tehdä ns. varhainen lasiaisleikkaus «Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilanteen, potilaan toisen silmän näön ja näkövaatimusten perusteella. Pitkää seurantaa tulee välttää ja ns. varhaista lasiaisleikkausta harkita tyypin 1 diabetesta sairastavilla.»B.
- Ellei silmänpohjaan ole näkyvyyttä, on verkkokalvon tila tarkastettava kaikukuvauksella.
Lasiaisleikkaus on teknisesti vaativa, joten leikkausten tekijöillä tulee olla siitä riittävästi kokemusta.
Välittömiä leikkauksenjälkeisiä ongelmia voivat olla sarveiskalvon haavauma ja silmänpaineen nousu. Lasiaisleikkaus saattaa jouduttaa mykiön samenemista, ja siihen liittyy verkkokalvon irtauman ja lasiaisvuotojen vaara. Vuoto voi olla peräisin sklerotomia-aukkoihin kasvavista uudissuonista.

Makulaturvotuksen kirurginen hoito

Lasiaisleikkauksella voidaan hoitaa myös makulaturvotusta.
Lasiaisen poistosta on hyötyä makulaturvotuksessa, jos lasiaiskalvo on paksuuntunut tai makulaan kohdistuu vetoa «Lasiaisleikkaus voi vähentää makulaturvotusta, kun siihen liittyy lasiais-verkkokalvokiinnikkeitä tai ns. paksu ja jäykkä lasiaiskalvo.»D. Hyöty on epävarma ilman näitä piirteitä «Laserhoidolle reagoimaton diffuusi ja/tai kystinen diabeettinen makulaturvotus saattaa vähentyä ja näöntarkkuus parantua jonkin verran lasiaisen poistoleikkauksella, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa, silloin kun posteriorinen lasiaisirtauma ei ole tapahtunut. Sisemmän rajakalvon poiston vaikutusta pitkän aikavälin näöntarkkuuteen ei tunneta.»D.
ILM-kalvon poiston ja siinä käytetyn väriaineen (indosyaniinivihreä) vaikutusta neuroretinaan ja pigmenttiepiteeliin ei tunneta «Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA ym. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol 2001;132(3):431-3. »65, «Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr ym. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2002;133»66.

Lääkehoito

Makulaturvotuksen lääkehoito

Oraalinen proteiinikinaasi C:n estäjä saattaa vähentää makulaturvotusta ja parantaa näköä «Peroraalinen proteiinikinaasi-C:n estäjä PKC412 saattaa vähentää makulaturvotusta ja parantaa näköä diabetesta sairastavilla.»C.
Statiinihoito saattaa vähentää lipidikertymiä «Lipidilääkkeet saattavat hidastaa retinopatian etenemistä ja jouduttaa lipidikertymien häviämistä potilailla, joilla on dyslipidemia.»C.
Ei ole tehty kontrolloituja tutkimuksia siitä, voiko munuaisperäisen anemian korjaaminen erytropoetiinin avulla vähentää proliferatiiviseen retinopatiaan liittyvää makulaturvotusta «Kontrolloidut tutkimukset siitä, voiko munuaisperäisen anemian korjaaminen erytropoetiinin avulla vähentää proliferatiiviseen retinopatiaan liittyvää makulaturvotusta, puuttuvat.»D.
Lasiaiseen ruiskutettu triamsinoloni vähentää makulaturvotusta tehokkaasti, mutta sen teho kestää vain muutamia kuukausia ja sillä on runsaasti haittavaikutuksia «Intravitreaalinen kortisoni vähentää makulaturvotusta, mutta vaikutus on usein lyhytaikainen ja siihen liittyy runsaasti haittavaikutuksia. Pitkäaikaistulokset puuttuvat.»A:
- Silmänpaineen nousu «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83(6):645-63. »67:
  - Silmänpaineen tarkkailua kuukausittain hoidon jälkeen on suositeltu, jotta painetta alentava hoito voidaan aloittaa ajoissa ja näköhermon pään vaurio estää «Jampol LM, Yannuzzi LA, Weinreb RN. Glaucoma and intravitreal steroids. Ophthalmology 2005;112(8):1325-6. »68.
- Harmaakaihen kehittyminen «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83(6):645-63. »67, «Cekiç O, Chang S, Tseng JJ ym. Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005;139(6):993-8. »69.
Lasiaiseen ruiskutettu triamkinoloni on toistaiseksi kokeellista hoitoa, jonka todennäköisin käyttöalue on liitännäishoito esimerkiksi kaihileikkauksen yhteydessä «Lam DS, Chan CK, Mohamed S ym. Phacoemulsification with intravitreal triamcinolone in patients with cataract and coexisting diabetic macular oedema: a 6-month prospective pilot study. Eye (Lond) 2005;»70 ja vaikean proliferatiivisen retinopatian ja makulaturvotuksen yhdistelmässä «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83(6):645-63. »67, «Kytö JP, Angerman S, Lumiste E ym. Intravitreal triamcinolone acetonide as an adjuvant therapy to panretinal photocoagulation for proliferative retinopathy with high risk characteristics in type 1 dia»71.
- Optimaalista annosta tehon ja haittavaikutusten suhteen ei vielä tunneta «Spandau UH, Derse M, Schmitz-Valckenberg P ym. Dosage dependency of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89(8):999-1003. »72.
- Parabulbaarinen anto on myös mahdollista «Tunc M, Onder HI, Kaya M. Posterior sub-Tenon's capsule triamcinolone injection combined with focal laser photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112(6):1086-91. »73.
Kaihileikkauksen jälkeistä turvotusta pyritään estämään käyttämällä ennen leikkausta ja sen jälkeen nonsteroidaalisia anti-inflammatorisia silmätippoja «Rossetti L, Chaudhuri J, Dickersin K. Medical prophylaxis and treatment of cystoid macular edema after cataract surgery. The results of a meta-analysis. Ophthalmology 1998;105(3):397-405. »74. Ne ovat hyvin siedettyjä, mutta niiden tehosta ei ole näyttöä diabeteksen aiheuttamassa makulaturvotuksessa.
Endoteelikasvutekijän (VEGF) esto lasiaiseen annettavalla anti-VEGF-aptameerilla saattaa olla uusi keino vähentää makulaturvotusta «VEGF:n esto sen aptamerilla saattaa olla uusi keino vähentää makulaturvotusta.»C.

Kohtalaisen ja vakavan taustaretinopatian ja alkavan proliferatiivisen retinopatian lääkehoito

Kasvuhormonin tai insuliininkaltaisen kasvutekijä 1:n (IGF-1) vaikutusta estävän hoidon (pegvisomantti tai oktreotidi) merkitys on epävarma «Pegvisomantti ei vähennä uudissuonikasvua ja oktreotidin kyky hidastaa retinopatian etenemistä ja vähentää kystistä makulaturvotusta on epävarma.»C.

Hoidon jälkeinen seuranta

Jos on käytössä tehokas valokuvausmenetelmä, voidaan osa seurantatutkimuksista toteuttaa sen avulla.
Uudissuonten toteamiseksi on varauduttava ottamaan kuvia tavanomaisen kuvauskentän ulkopuolelta.
Makulaturvotuksen jälkeinen seuranta kuuluu silmälääkärille, jos hoidon jälkeen on jäänyt turvotusta.
- Jos turvotus on täysin parantunut, seuraaminen kuvaamalla on mahdollista.
Mikäli potilaalla on muu silmätautien erikoislääkärin seurantaa vaativa silmäsairaus (esimerkiksi glaukooma), tulee huolehtia myös silmänpohjien määräaikaistarkastuksista.

Näkövammaisuus

Diabeettinen retinopatia on tärkeimpiä näkövammaisuuden syitä työikäisillä ja kolmanneksi tärkein syy 65 vuotta täyttäneillä «http://www.nkl.fi/»4, «Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2004. Oy Tri-Offset Ab, 2006. ISSN 1236-5114. http://www.nkl.fi/»75.
- Näkövammarekisterin mukaan Suomessa on runsaat 1 000 diabeteksen vuoksi näkövammaista henkilöä (paremman silmän näöntarkkuus taittovirhekorjauksella alle 0.3, ks. näkökriteerit «Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2004. Oy Tri-Offset Ab, 2006. ISSN 1236-5114. http://www.nkl.fi/»75). Näkövamman syynä on lähes yhtä usein ei-proliferatiivinen ja proliferatiivinen retinopatia.
- Diabeteksesta aiheutuva sokeutuminen on maassamme vähentynyt puoleen viimeisten kymmenen vuoden aikana «Laatikainen L, Rudanko SL, Ojamo M. Diabeettinen retinopatia ja muuttuva näkövammaisuus: Näkövammarekisterin aineisto. Suom Lääkäril 2003;49-50:5085-9»76, «Diabeettinen retinopatia ja muuttuva näkövammaisuus: Näkövammarekisterin aineisto (49-50/03)»9.

Näkövammaisen diabeetikon kuntoutus

Diabeetikon hoitoon kuuluu yhteistyössä potilaan kanssa omassa hoitoyksikössä laadittu hoito- ja kuntoutussuunnitelma. Kun diabeetikolle ilmaantuu näköä uhkaavia silmänpohjamuutoksia, tarvitaan suunnitelmaa varten myös silmätautien erikoislääkärin kannanotto ja arvio tilanteesta.
Lääkinnällinen kuntoutus on osa hoitoa, ja sen järjestäminen on pääosin perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon vastuulla. Kansaneläkelaitos järjestää lääkinnällistä kuntoutusta harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahoilla.
- Sopeutumisvalmennuskursseilla tuetaan potilaan selviytymistä sekä diabeteksen että näkövamman kanssa.
- Sopeutumisvalmennusta järjestävät erikoissairaanhoito, Näkövammaisten Keskusliitto (NKL) ja Diabetesliitto.
Niille, joiden työkyky on vaarassa, Kansaneläkelaitos ja eläkevakuutuslaitokset järjestävät ammatillista kuntoutusta. Siihen kuuluu
- kuntoutustutkimus erikoissairaanhoidon kuntoutustutkimuspoliklinikassa tai Näkövammaisten keskusliitossa, harvemmin muissa kuntoutuslaitoksissa.
  - Kuntoutustutkimus voi sisältää myös työpaikalla tehtävät selvitykset, jolloin tarkistetaan työtehtävien näkövaatimukset, tarvittava apuvälinekokonaisuus, sopiva valaistus ja ergonomia sekä työnkuvan muokkaamisen mahdollisuus.
- työkykyä ylläpitävään valmennukseen eli TYK-toimintaan liittyviä kursseja Näkövammaisten keskusliitossa
- tarvittaessa ammatinvalinnan ohjaus, jossa otetaan huomioon perustauti ja silmäpohjamuutosten lisäksi muut diabeteksen aiheuttamat elinmuutokset
- ammatillista koulutusta Arla-instituutissa tai muissa oppilaitoksissa
- työkokeiluja ja työhön valmennusta työpaikoilla ja työklinikoilla.
Apuvälineet
- Silmätautien erikoislääkäri määrittää apuvälineiden tarpeen yhdessä kuntoutusohjaajan, näönkäytön opettajan ja optikon kanssa.
- Eritysasiantuntemusta vaativissa lähityöskentelyn apuvälineissä, lukutelevisiokokeiluissa ja ATK-alan erityislaitteiden sovituksissa NKL:n näönkuntoutuskeskus voi toimia keskussairaaloiden tukena.
- Keskussairaalat luovuttavat ja korvaavat apuvälineet kuntien ja sairaanhoitopiirien kanssa tekemiensä sopimusten mukaan.
- Kansaneläkelaitos maksaa opiskelijoille ja työssä käyville heidän tarvitsemansa kalliit apuvälineet.
Liikkumistaidon opetus on tarpeen, jos potilas on syvästi heikkonäköinen tai täysin sokea.
Pysyvästi sokealla on oikeus erityisvammaistukeen.
Lisätietoja taloudellisista etuuksista saa oman sairaalan kuntoutusohjaajalta, Kansaneläkelaitoksen paikallistoimistosta tai Näkövammaisten keskusliitosta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Paula Summanen, LKT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä diabeteksen hoidon ja silmäkirurgian erityispätevyys), osastonylilääkäri; HYKS:n silmätautien klinikka

Jäsenet:

Vuokko Kallioniemi, LL, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteslääkäri; Diabetesliitto

Jorma Komulainen, LL (väit.), lastentautien ja lasten endokrinologian erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä diabeteksen hoidon erityispätevyys); KYS:n lastenklinikka, (Käypä hoito -toimittaja)

Heikki Lamminen, LT, dosentti, DI, yleislääketieteen erikoislääkäri, erikoistuva lääkäri (silmätaudit); Sastamalan perusturvakuntayhtymä, Vammala, ja Tampereen teknillinen yliopisto, signaalinkäsittelyn laitos

Helena Levänen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, avohoidon ylilääkäri; Mikkelin kaupunki, sosiaali- ja terveystoimi

Eeva Orhanen, LL, silmätautien erikoislääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä silmäkirurgian erityispätevyys), ylilääkäri; Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Seinäjoen keskussairaala, silmätautien tulosyksikkö

Sirkku Tulokas, LT, sisätautien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri (Suomen Lääkäriliiton myöntämä diabeteksen hoidon erityispätevyys); TAYS:n sisätautien klinikka

Tiina Virtamo, LL, erikoistuva lääkäri (silmätaudit); HYKS:n silmätautien klinikka

Gunvor von Wendt, LT, silmätautien erikoislääkäri, ylilääkäri; St Eriks Ögonsjukhus, Retinamottagningen, Stockholm

Sidonnaisuudet

Vuokko Kallioniemi: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (EliLilly, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Roche). Osallistunut kliinisiin lääketutkimuksiin tutkijalääkärinä (Algol, AstraZeneca, Novartis, Novo Nordisk). Suomen Diabetesliiton erikoislääkäri.

Jorma Komulainen: Käypä hoito -toimittajien sidonnaisuudet löytyvät syksyllä 2006 Internet-osoitteesta www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»2.

Heikki Lamminen: Ei sidonnaisuuksia.

Helena Levänen: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (GlaxoSmithKline, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi-Aventis). Osallistunut kliinisiin lääketutkimuksiin tutkijalääkärinä (AstraZeneca, EliLilly, FournierPharma, GlaxoSmithKline).

Eeva Orhanen: Ei sidonnaisuuksia.

Paula Summanen: Osallistunut kliinisiin lääketutkimuksiin tutkijalääkärinä (FournierPharma, Novartis). Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen.

Sirkku Tulokas: Ei sidonnaisuuksia.

Tiina Virtamo: Ei sidonnaisuuksia.

Gunvor von Wendt: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Winell K, Reunanen A. Diabetesbarometri 2005. Suomen Diabetesliitto, Kirjapaino Hermes, Tampere, 2006. ISBN: 952-486-004-X
Reunanen A. Suomalaisten diabetes: harvinaisuudesta kansansairaudeksi. Diabetes ja lääkäri 2004;33:6-11
Caird FI, Burditt AF, Draper GJ. Diabetic retinopathy. A further study of prognosis for vision. Diabetes 1968;17(3):121-3. «PMID: 5638572»PubMed
Deckert T, Simonsen SE, Poulsen JE. Prognosis of proliferative retinopathy in juvenile diabetics. Diabetes 1967;16(10):728-33. «PMID: 6066644»PubMed
Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE ym. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003;110(9):1677-82. «PMID: 13129861»PubMed
Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-806. «PMID: 2866759»PubMed
Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitreopapillary traction and macular oedema. Eye (Lond) 2005;19(6):676-82. «PMID: 15359258»PubMed
Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT ym. Macular edema. Surv Ophthalmol 2004;49(5):470-90. «PMID: 15325193»PubMed
Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(6):523-7. «PMID: 9017034»PubMed
Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21(11):2007-15. «PMID: 9802759»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):520-6. «PMID: 6367724»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91(12):1464-74. «PMID: 6521986»PubMed
Hovind P, Tarnow L, Rossing K ym. Decreasing incidence of severe diabetic microangiopathy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2003;26(4):1258-64. «PMID: 12663607»PubMed
Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist HJ ym. Declining incidence of severe retinopathy and persisting decrease of nephropathy in an unselected population of Type 1 diabetes-the Linköping Diabetes Complications Study. Diabetologia 2004;47(7):1266-72. «PMID: 15235773»PubMed
Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26(6):1731-7. «PMID: 12766102»PubMed
Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Scand 2001;79(2):163-8. «PMID: 11284755»PubMed
Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34(3):207-16. «PMID: 12173691»PubMed
The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1996;45(10):1289-98. «PMID: 8826962»PubMed
Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116(7):874-86. «PMID: 9682700»PubMed
Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Relationship between the severity of retinopathy and progression to photocoagulation in patients with Type 2 diabetes mellitus in the UKPDS (UKPDS 52). Diabet Med 2001;18(3):178-84. «PMID: 11318837»PubMed
Correction: Retinopathy and Nephropathy in Patients with Type 1 Diabetes Four Years after a Trial of Intensive Therapy. N Engl J Med 2000;342(18):1376. «PMID: 10793172»PubMed
Klein R, Meuer SM, Moss SE ym. Retinal microaneurysm counts and 10-year progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1995;113(11):1386-91. «PMID: 7487599»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The relation of retinal vessel caliber to the incidence and progression of diabetic retinopathy: XIX: the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch Ophthalmol 2004;122(1):76-83. «PMID: 14718299»PubMed
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28 Suppl 1:S4-S36. «PMID: 15618112»PubMed
International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 2005
Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 1999;77(2):170-5. «PMID: 10321533»PubMed
Agardh E, Agardh CD. Diabetic retinopathy. International Textbook of Diabetes Mellitus. 3. painos. 2004:1199
Chaturvedi N, Fuller JH, Taskinen MR ym. Differing associations of lipid and lipoprotein disturbances with the macrovascular and microvascular complications of type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24(12):2071-7. «PMID: 11723085»PubMed
Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM ym. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol 1998;116(3):297-303. «PMID: 9514482»PubMed
Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ ym. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia 2001;44(2):156-63. «PMID: 11270671»PubMed
Lyons TJ, Jenkins AJ, Zheng D ym. Diabetic retinopathy and serum lipoprotein subclasses in the DCCT/EDIC cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(3):910-8. «PMID: 14985310»PubMed
Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE ym. Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(2):233-52. «PMID: 9477980»PubMed
Qiao Q, Keinänen-Kiukaanniemi S, Läärä E. The relationship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. J Clin Epidemiol 1997;50(2):153-8. «PMID: 9120508»PubMed
Squirrell D, Bhola R, Bush J ym. A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy and maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes. Br J Ophthalmol 2002;86(5):565-71. «PMID: 11973256»PubMed
Krepler K, Biowski R, Schrey S ym. Cataract surgery in patients with diabetic retinopathy: visual outcome, progression of diabetic retinopathy, and incidence of diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002;240(9):735-8. «PMID: 12271370»PubMed
Somaiya MD, Burns JD, Mintz R ym. Factors affecting visual outcomes after small-incision phacoemulsification in diabetic patients. J Cataract Refract Surg 2002;28(8):1364-71. «PMID: 12160805»PubMed
Zaczek A, Olivestedt G, Zetterström C. Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br J Ophthalmol 1999;83(9):1036-41. «PMID: 10460771»PubMed
Chew EY, Benson WE, Remaley NA ym. Results after lens extraction in patients with diabetic retinopathy: early treatment diabetic retinopathy study report number 25. Arch Ophthalmol 1999;117(12):1600-6. «PMID: 10604663»PubMed
Vérier-Mine O, Chaturvedi N, Webb D ym. Is pregnancy a risk factor for microvascular complications? The EURODIAB Prospective Complications Study. Diabet Med 2005;22(11):1503-9. «PMID: 16241914»PubMed
Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2002. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
Clustering of long-term complications in families with diabetes in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes 1997;46(11):1829-39. «PMID: 9356033»PubMed
Kristinsson JK, Hauksdóttir H, Stefánsson E ym. Active prevention in diabetic eye disease. A 4-year follow-up. Acta Ophthalmol Scand 1997;75(3):249-54. «PMID: 9253967»PubMed
Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S ym. Methodology for retinal photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications study. Diabetologia 1995;38(4):437-44. «PMID: 7796984»PubMed
Gibbins RL, Owens DR, Allen JC ym. Practical application of the European Field Guide in screening for diabetic retinopathy by using ophthalmoscopy and 35 mm retinal slides. Diabetologia 1998;41(1):59-64. «PMID: 9498631»PubMed
A protocol for screening for diabetic retinopathy in Europe. Retinopathy Working Party. Diabet Med 1991;8(3):263-7. «PMID: 1828743»PubMed
von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Detection of retinal neovascularizations using 45 degrees and 60 degrees photographic fields with varying 45 degrees fields simulated on a 60 degrees photograph. Acta Ophthalmol Scand 2002;80(4):372-8. «PMID: 12190778»PubMed
Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355(9200):253-9. «PMID: 10675071»PubMed
Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N ym. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care 2000;23 Suppl 2:B54-64. «PMID: 10860192»PubMed
Knudsen ST, Bek T, Poulsen PL ym. Effects of losartan on diabetic maculopathy in type 2 diabetic patients: a randomized, double-masked study. J Intern Med 2003;254(2):147-58. «PMID: 12859696»PubMed
Bursell SE, Clermont AC, Aiello LP ym. High-dose vitamin E supplementation normalizes retinal blood flow and creatinine clearance in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 1999;22(8):1245-51. «PMID: 10480765»PubMed
Preliminary report on effects of photocoagulation therapy. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1976;81(4):383-96. «PMID: 944535»PubMed
Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1981;88(7):583-600. «PMID: 7196564»PubMed
Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):766-85. «PMID: 2062512»PubMed
Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD ym. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Ophthalmology 2001;108(10):1767-76; quiz1777, 1800. «PMID: 11581047»PubMed
Grading diabetic retinopathy from stereoscopic color fundus photographs--an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report number 10. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):786-806. «PMID: 2062513»PubMed
Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T ym. Visual dysfunction after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision. Am J Ophthalmol 2005;140(1):8-15. «PMID: 15939392»PubMed
Lee CM, Olk RJ, Akduman L. Combined modified grid and panretinal photocoagulation for diffuse diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmic Surg Lasers 2000;31(4):292-300. «PMID: 10928666»PubMed
Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991;229(4):323-8. «PMID: 1916318»PubMed
Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG ym. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the early treatment diabetic retinopathy follow-up study. Ophthalmology 2003;110(9):1683-9. «PMID: 13129862»PubMed
Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD ym. Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study: ETDRS report no. 24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Am J Ophthalmol 1999;127(2):137-41. «PMID: 10030553»PubMed
Hikichi T, Fujio N, Akiba J ym. Association between the short-term natural history of diabetic macular edema and the vitreomacular relationship in type II diabetes mellitus. Ophthalmology 1997;104(3):473-8. «PMID: 9082275»PubMed
Gardner TW, Antonetti DA, Barber AJ ym. Diabetic retinopathy: more than meets the eye. Surv Ophthalmol 2002;47 Suppl 2:S253-62. «PMID: 12507627»PubMed
Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of diabetic macular oedema--complications and visual outcome. Acta Ophthalmol Scand 2000;78(6):667-71. «PMID: 11167229»PubMed
Fong DS, Segal PP, Myers F ym. Subretinal fibrosis in diabetic macular edema. ETDRS report 23. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1997;115(7):873-7. «PMID: 9230827»PubMed
Gandorfer A, Haritoglou C, Gass CA ym. Indocyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane may cause retinal damage. Am J Ophthalmol 2001;132(3):431-3. «PMID: 11530071»PubMed
Engelbrecht NE, Freeman J, Sternberg P Jr ym. Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2002;133(1):89-94. «PMID: 11755843»PubMed
Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of intraocular oedematous and neovascular diseases. Acta Ophthalmol Scand 2005;83(6):645-63. «PMID: 16396641»PubMed
Jampol LM, Yannuzzi LA, Weinreb RN. Glaucoma and intravitreal steroids. Ophthalmology 2005;112(8):1325-6. «PMID: 16061091»PubMed
Cekiç O, Chang S, Tseng JJ ym. Cataract progression after intravitreal triamcinolone injection. Am J Ophthalmol 2005;139(6):993-8. «PMID: 15953428»PubMed
Lam DS, Chan CK, Mohamed S ym. Phacoemulsification with intravitreal triamcinolone in patients with cataract and coexisting diabetic macular oedema: a 6-month prospective pilot study. Eye (Lond) 2005;19(8):885-90. «PMID: 15389275»PubMed
Kytö JP, Angerman S, Lumiste E ym. Intravitreal triamcinolone acetonide as an adjuvant therapy to panretinal photocoagulation for proliferative retinopathy with high risk characteristics in type 1 diabetes: case report with 22 weeks follow-up. Acta Ophthalmol Scand 2005;83(5):605-8. «PMID: 16188001»PubMed
Spandau UH, Derse M, Schmitz-Valckenberg P ym. Dosage dependency of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89(8):999-1003. «PMID: 16024853»PubMed
Tunc M, Onder HI, Kaya M. Posterior sub-Tenon's capsule triamcinolone injection combined with focal laser photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112(6):1086-91. «PMID: 15885789»PubMed
Rossetti L, Chaudhuri J, Dickersin K. Medical prophylaxis and treatment of cystoid macular edema after cataract surgery. The results of a meta-analysis. Ophthalmology 1998;105(3):397-405. «PMID: 9499767»PubMed
Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja 2004. Oy Tri-Offset Ab, 2006. ISSN 1236-5114. http://www.nkl.fi/
Laatikainen L, Rudanko SL, Ojamo M. Diabeettinen retinopatia ja muuttuva näkövammaisuus: Näkövammarekisterin aineisto. Suom Lääkäril 2003;49-50:5085-9
American Diabetes Association. Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000;23 Suppl 1:S73-6. «PMID: 12017685»PubMed
Akduman L, Olk RJ. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology 1997;104(9):1433-41. «PMID: 9307638»PubMed
Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema (DDME) Ophthalmic Surg Lasers 1999;30(9):706-14. «PMID: 10574491»PubMed
Archer DB. Bowman Lecture 1998. Diabetic retinopathy: some cellular, molecular and therapeutic considerations. Eye (Lond) 1999;13 ( Pt 4):497-523. «PMID: 10692923»PubMed
Bandello F, Polito A, Del Borrello M ym. "Light" versus "classic" laser treatment for clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89(7):864-70. «PMID: 15965168»PubMed
Boehm BO, Lang GK, Jehle PM ym. Octreotide reduces vitreous hemorrhage and loss of visual acuity risk in patients with high-risk proliferative diabetic retinopathy. Horm Metab Res 2001;33(5):300-6. «PMID: 11440277»PubMed
Campochiaro PA, C99-PKC412-003 Study Group. Reduction of diabetic macular edema by oral administration of the kinase inhibitor PKC412. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(3):922-31. «PMID: 14985312»PubMed
Chantelau E, Frystyk J. Progression of diabetic retinopathy during improved metabolic control may be treated with reduced insulin dosage and/or somatostatin analogue administration -- a case report. Growth Horm IGF Res 2005;15(2):130-5. «PMID: 15809016»PubMed
Chaturvedi N, Stephenson JM, Fuller JH. The relationship between smoking and microvascular complications in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetes Care 1995;18(6):785-92. «PMID: 7555504»PubMed
Chew EY, Mills JL, Metzger BE ym. Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care 1995;18(5):631-7. «PMID: 8586000»PubMed
Cunningham ET Jr, Adamis AP, Altaweel M ym. A phase II randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema. Ophthalmology 2005;112(10):1747-57. «PMID: 16154196»PubMed
Cusick M, Chew EY, Chan CC ym. Histopathology and regression of retinal hard exudates in diabetic retinopathy after reduction of elevated serum lipid levels. Ophthalmology 2003;110(11):2126-33. «PMID: 14597519»PubMed
Davis MD. Clinical practice and grading/staging of diabetic retinopathy and diabetic macular oedema. Symposium: Emergin issues in the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular oedema. XXIXth International Congress of Ophthalmology, Sydney, Australia, 23.4.2002
Dillinger P, Mester U. Vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in chronic diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242(8):630-7. «PMID: 15221304»PubMed
Duffy SW, Rohan TE, Altman DG. A method for combining matched and unmatched binary data. Application to randomized, controlled trials of photocoagulation in the treatment of diabetic retinopathy. Am J Epidemiol 1989;130(2):371-8. «PMID: 2750732»PubMed
Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 3. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988;95(10):1307-20. «PMID: 2465517»PubMed
Early vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy in eyes with useful vision. Clinical application of results of a randomized trial--Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 4. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Ophthalmology 1988;95(10):1321-34. «PMID: 2465518»PubMed
Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Two-year results of a randomized trial. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study report 2. The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985;103(11):1644-52. «PMID: 2865943»PubMed
Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy. Four-year results of a randomized trial: Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Report 5. Arch Ophthalmol 1990;108(7):958-64. «PMID: 2196036»PubMed
Effect of aspirin alone and aspirin plus dipyridamole in early diabetic retinopathy. A multicenter randomized controlled clinical trial. The DAMAD Study Group. Diabetes 1989;38(4):491-8. «PMID: 2647556»PubMed
Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy. ETDRS report number 8. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):757-65. «PMID: 2062511»PubMed
Falck AA, Käär ML, Laatikainen LT. Prevalence and risk factors of retinopathy in children with diabetes. A population-based study on Finnish children. Acta Ophthalmol (Copenh) 1993;71(6):801-9. «PMID: 8154257»PubMed
Flynn HW Jr, Chew EY, Simons BD ym. Pars plana vitrectomy in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS report number 17. The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1992;99(9):1351-7. «PMID: 1407968»PubMed
Freyler H. [Laser therapy of diabetic maculopathy. A comparative study of the argon green laser and dye red laser]. Klin Monbl Augenheilkd 1990;197(2):176-81. «PMID: 2243481»PubMed
Friedman EA, Brown CD, Berman DH. Erythropoietin in diabetic macular edema and renal insufficiency. Am J Kidney Dis 1995;26(1):202-8. «PMID: 7611253»PubMed
Fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy. ETDRS report number 12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology 1991;98(5 Suppl):823-33. «PMID: 2062515»PubMed
Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW ym. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina 2000;20(2):126-33. «PMID: 10783944»PubMed
Gordon B, Chang S, Kavanagh M ym. The effects of lipid lowering on diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1991;112(4):385-91. «PMID: 1928239»PubMed
Grant MB, Mames RN, Fitzgerald C ym. The efficacy of octreotide in the therapy of severe nonproliferative and early proliferative diabetic retinopathy: a randomized controlled study. Diabetes Care 2000;23(4):504-9. «PMID: 10857943»PubMed
Growth Hormone Antagonist for Proliferative Diabetic Retinopathy Study Group. The effect of a growth hormone receptor antagonist drug on proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 2001;108(12):2266-72. «PMID: 11733269»PubMed
Gupta A, Gupta V, Thapar S ym. Lipid-lowering drug atorvastatin as an adjunct in the management of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2004;137(4):675-82. «PMID: 15059707»PubMed
Gupta V, Gupta A, Kaur R ym. Efficacy of various laser wavelengths in the treatment of clinically significant macular edema in diabetics. Ophthalmic Surg Lasers 2001;32(5):397-405. «PMID: 11563784»PubMed
Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW Jr ym. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol 1996;121(4):405-13. «PMID: 8604734»PubMed
Helbig H, Kellner U, Bornfeld N ym. [Vitrectomy in diabetic retinopathy: outcome, risk factors, complications]. Klin Monbl Augenheilkd 1998;212(5):339-42. «PMID: 9677573»PubMed
Henricsson M, Groop L, Heijl A. Progression of retinopathy is related to glycaemic control even in patients with mild diabetes mellitus. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(6):528-32. «PMID: 9017035»PubMed
Hernaez-Ortega MC, Soto-Pedre E, Martin JJ. Sandostatin LAR for cystoid diabetic macular edema: a 1-year experience. Diabetes Res Clin Pract 2004;64(1):71-2. «PMID: 15036829»PubMed
Hutchinson A, McIntosh A, Peters J ym. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy--a systematic review. Diabet Med 2000;17(7):495-506. «PMID: 10972578»PubMed
Ikeda T, Sato K, Katano T ym. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol 1999;83(1):12-4. «PMID: 10209427»PubMed
Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352(9131):837-53. «PMID: 9742976»PubMed
Javitt JC, Canner JK, Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type I diabetics. Ophthalmology 1989;96(2):255-64. «PMID: 2495499»PubMed
Joannou J, Kalk WJ, Mahomed I ym. Screening for diabetic retinopathy in South Africa with 60 degrees retinal colour photography. J Intern Med 1996;239(1):43-7. «PMID: 8551199»PubMed
Jonas JB, Kreissig I, Söfker A ym. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2003;121(1):57-61. «PMID: 12523885»PubMed
Kernell A, Dedorsson I, Johansson B ym. Prevalence of diabetic retinopathy in children and adolescents with IDDM. A population-based multicentre study. Diabetologia 1997;40(3):307-10. «PMID: 9084969»PubMed
Kimura T, Kiryu J, Nishiwaki H ym. Efficacy of surgical removal of the internal limiting membrane in diabetic cystoid macular edema. Retina 2005;25(4):454-61. «PMID: 15933592»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: XVII. The 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998;105(10):1801-15. «PMID: 9787347»PubMed
Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102(4):527-32. «PMID: 6367725»PubMed
Kohner EM, Stratton IM, Aldington SJ ym. Microaneurysms in the development of diabetic retinopathy (UKPDS 42). UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetologia 1999;42(9):1107-12. «PMID: 10447523»PubMed
Krampitz-Glaas G, Laqua H. [Pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy]. Klin Monbl Augenheilkd 1986;188(4):283-7. «PMID: 2425120»PubMed
Krepler K, Wagner J, Sacu S ym. The effect of intravitreal triamcinolone on diabetic macular oedema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(5):478-81. «PMID: 15586288»PubMed
Laatikainen L, Summanen P. Long-term visual results of vitreous surgery in diabetic eye disease. Acta Ophthalmol (Copenh) 1989;67(1):21-9. «PMID: 2773636»PubMed
Laursen ML, Moeller F, Sander B ym. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2004;88(9):1173-9. «PMID: 15317711»PubMed
Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS ym. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology 1992;99(5):753-9. «PMID: 1594222»PubMed
Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O ym. Type 1 diabetes patients with severe non-proliferative retinopathy may benefit from panretinal photocoagulation. Acta Ophthalmol Scand 2003;81(3):221-5. «PMID: 12780397»PubMed
Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89(1):74-80. «PMID: 15615751»PubMed
Machemer R, Blankenship G. Vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy associated with vitreous hemorrhage. Ophthalmology 1981;88(7):643-6. «PMID: 7267032»PubMed
Mandelcorn MS, Blankenship G, Machemer R. Pars plana vitrectomy for the management of sever diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol 1976;81(5):561-70. «PMID: 1275033»PubMed
Massin P, Audren F, Haouchine B ym. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial. Ophthalmology 2004;111(2):218-24; discussion 224-5. «PMID: 15019365»PubMed
Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ ym. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol 2004;122(11):1631-40. «PMID: 15534123»PubMed
Moss SE, Klein R, Klein BE. Association of cigarette smoking with diabetic retinopathy. Diabetes Care 1991;14(2):119-26. «PMID: 2060413»PubMed
Moss SE, Meuer SM, Klein R ym. Are seven standard photographic fields necessary for classification of diabetic retinopathy? Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30(5):823-8. «PMID: 2656572»PubMed
Mühlhauser I, Bender R, Bott U ym. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabet Med 1996;13(6):536-43. «PMID: 8799657»PubMed
Murgatroyd H, Ellingford A, Cox A ym. Effect of mydriasis and different field strategies on digital image screening of diabetic eye disease. Br J Ophthalmol 2004;88(7):920-4. «PMID: 15205238»PubMed
Murphy RP, Nanda M, Plotnick L ym. The relationship of puberty to diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol 1990;108(2):215-8. «PMID: 2302104»PubMed
Olsen BS, Sjølie AK, Hougaard P ym. The significance of the prepubertal diabetes duration for the development of retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes. J Diabetes Complications 2004;18(3):160-4. «PMID: 15145327»PubMed
Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2002;134(2):214-9. «PMID: 12140028»PubMed
Pajunpää H. Diabeettisen retinopatian valokuvaseulonnan kustannukset ja hyödyt sekä näkövammaisten elämänlaatu ja kuolleisuus (väitöskirja). Acta Univ Oul D 522, 1999
Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA ym. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000;130(2):178-86. «PMID: 11004291»PubMed
Photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy: a randomised controlled clinical trial using the xenon-arc. Diabetologia 1984;26(2):109-15. «PMID: 6201409»PubMed
Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978;85(1):82-106. «PMID: 345173»PubMed
Porta M, Sjoelie AK, Chaturvedi N ym. Risk factors for progression to proliferative diabetic retinopathy in the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia 2001;44(12):2203-9. «PMID: 11793022»PubMed
Pugh JA, Jacobson JM, Van Heuven WA ym. Screening for diabetic retinopathy. The wide-angle retinal camera. Diabetes Care 1993;16(6):889-95. «PMID: 8100761»PubMed
Recchia FM, Ruby AJ, Carvalho Recchia CA. Pars plana vitrectomy with removal of the internal limiting membrane in the treatment of persistent diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2005;139(3):447-54. «PMID: 15767052»PubMed
Savolainen EA, Lee QP. Diabetic retinopathy - need and demand for photocoagulation and its cost-effectiveness: evaluation based on services in the United Kingdom. Diabetologia 1982;23(2):138-40. «PMID: 6813169»PubMed
Sen K, Misra A, Kumar A ym. Simvastatin retards progression of retinopathy in diabetic patients with hypercholesterolemia. Diabetes Res Clin Pract 2002;56(1):1-11. «PMID: 11879715»PubMed
Strøm C, Sander B, Klemp K ym. Effect of ruboxistaurin on blood-retinal barrier permeability in relation to severity of leakage in diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46(10):3855-8. «PMID: 16186374»PubMed
Sutter FK, Simpson JM, Gillies MC. Intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema that persists after laser treatment: three-month efficacy and safety results of a prospective, randomized, double-masked, placebo-controlled clinical trial. Ophthalmology 2004;111(11):2044-9. «PMID: 15522370»PubMed
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Diabetes Care 2000;23(8):1084-91. «PMID: 10937502»PubMed
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977-86. «PMID: 8366922»PubMed
Thomas D, Bunce C, Moorman C ym. A randomised controlled feasibility trial of vitrectomy versus laser for diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol 2005;89(1):81-6. «PMID: 15615752»PubMed
Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317(7160):703-13. «PMID: 9732337»PubMed
Tolentino FI, Freeman HM, Tolentino FL. Closed vitrectomy in the management of diabetic traction retinal detachment. Ophthalmology 1980;87(11):1078-89. «PMID: 7243203»PubMed
Two-year course of visual acuity in severe proliferative diabetic retinopathy with conventional management. Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study (DRVS) report #1. Ophthalmology 1985;92(4):492-502. «PMID: 4000644»PubMed
van Leiden HA, Dekker JM, Moll AC ym. Risk factors for incident retinopathy in a diabetic and nondiabetic population: the Hoorn study. Arch Ophthalmol 2003;121(2):245-51. «PMID: 12583792»PubMed
Delori FC, Gragoudas ES, Francisco R ym. Monochromatic ophthalmoscopy and fundus photography. The normal fundus. Arch Ophthalmol 1977;95(5):861-8. «PMID: 860947»PubMed
Hellstedt T, Vesti E, Immonen I. Identification of individual microaneurysms: a comparison between fluorescein angiograms and red-free and colour photographs. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234 Suppl 1:S13-7. «PMID: 8871144»PubMed
von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of diabetic retinopathy using two-field 60 degrees fundus photography. A comparison between red-free, black-and-white prints and colour transparencies. Acta Ophthalmol Scand 1999;77(6):638-47. «PMID: 10634555»PubMed
von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K ym. Detection of diabetic retinopathy: a comparison between red-free digital images and colour transparencies. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243(5):427-32. «PMID: 15729542»PubMed

www.kaypahoito.fi

Diabeettinen retinopatia

Keskeinen sanoma

Suosituksen tavoite

Aiheen rajaus

Kohderyhmät

Määritelmät

Taustaretinopatia

Proliferatiivinen retinopatia

Retinopatian luokittelut

Makulopatia

Patogeneesi

Esiintyvyys

Tyyppi 1

Tyyppi 2

MODY

Riskitekijät

Seulonta ja seuranta

Seulonnan ja seurannan toteutus

Kuvakentät

Vastuu löydösten tulkinnasta

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

Kliininen tutkimus

Ehkäisy

Glukoositasapainon hoito

Muiden vaaratekijöiden hoito

Hoito

Laserhoito

Proliferatiivisen retinopatian laserhoito

Vaikean taustaretinopatian laserhoito

Makulaturvotuksen laserhoito

Kirurginen hoito

Lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon irtauman kirurginen hoito

Makulaturvotuksen kirurginen hoito

Lääkehoito

Makulaturvotuksen lääkehoito

Kohtalaisen ja vakavan taustaretinopatian ja alkavan proliferatiivisen retinopatian lääkehoito

Hoidon jälkeinen seuranta

Näkövammaisuus

Näkövammaisen diabeetikon kuntoutus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Vastuun rajaus

Kirjallisuutta