Taustaretinopatia

• Mikroaneurysmat (MA) eli 10–100 mikrometrin (µm) suuruiset hiussuonten pullistumat ovat yleensä ensimmäinen merkki diabeettisesta retinopatiasta. Ne näkyvät värikuvissa punaisina ja punavapaissa kuvissa mustina pilkkuina (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»2 ja «Diabetes, taustaretinopatia, vasen silmä»3). Niitä voi edeltää laskimojen veritäyteisyys, jota ei vielä lueta retinopatiaksi ja joka voi glukoositasapainon korjaantuessa olla nopeasti korjaantuva ilmiö.
• Verkkokalvon sisäiset verenvuodot (V) näkyvät mikroaneurysmia epäsäännöllisempinä eli kulmikkaina ja yleensä suurempina täplinä. Pienimpiä niistä ei kuitenkaan ole aina helppo erottaa mikroaneurysmista (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»4, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»5 ja «Diabetes, taustaretinopatia, vasen silmä»7). Liekkimäiset vuodot sijaitsevat hermosäiekerroksessa ja tummat laikkumaiset vuodot syvällä verkkokalvossa (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, oikea silmä»22, «Diabetes, preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»23).
• Verkkokalvon turvotus näkyy parhaiten kolmiulotteisessa tarkastelussa. Paksuuntunut verkkokalvo voi olla ympäristöään vaaleampi (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21).
• Lipidikertymät ovat vaaleita tarkkarajaisia lipoproteiinikertymiä, jotka esiintyvät joko yksittäisinä muruina tai kokkareina, rengasmaisina muodostelmina (ns. kirkinaattaeksudaatit) tai laajoina kertyminä (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»5, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»6, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»18, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, oikea silmä»22 ja «Diabetes, preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»23).
• Intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA) tarkoittaa poikkeavaa hiussuonistoa tukkeutuneiden suonten ympäristössä. Mukana voi olla jo verkkokalvon sisäistä uudissuonikasvua (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»8, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»9, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»14, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»19 ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»20).
• Verkkokalvon mikroinfarktit ovat aluksi vaaleita pumpulimaisia läiskiä, jotka ohenevat ja häviävät kuukausien kuluessa (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»6, «Diabetes, taustaretinopatia, vasen silmä»7, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11 ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»19).
• Venopatiassa (VP) laskimot ovat helminauhamaisia tai makkaramaisia (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»16, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21). Laskimoissa voi olla myös omegan muotoisia silmukoita eli laskimolenkkejä (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»14 ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»20), ja vaikeassa retinopatiassa laskimo saattaa jopa kahdentua.
• Myös valtimoissa voi esiintyä muutoksia: yleistä ja paikallista kaventumista sekä valtimojen seinämäheijasteen korostumista (mm. kuparilanka- tai hopealankavaltimo). Valtimon ja laskimon risteyskohdassa valtimon painaessa laskimoa laskimon kulku ja virtaus voivat myös muuttua (ns. risteysoire). Valtimonkovettumistaudin ilmentymät kehittyvät muun muassa ikääntymisen, diabeteksen ja kohonneen verenpaineen johdosta (erityisesti kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»4).
• Ks. myös Duodecim Oppiportin verkkokurssi: Tunnetko diabeettisen retinopatian? «https://www.oppiportti.fi/op/dvk00099»1 (vaatii käyttöoikeuden), «Summanen P, Hietala K, von Wendt G. 2024. Tunnetko...»1.

Proliferatiivinen retinopatia

• Uudissuonia voi kasvaa verkkokalvon pinnalle (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»8, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»9, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»12, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»13, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»14, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»15, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17 ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»18) tai näköhermon päähän (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»15, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»16 ja «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17). Vaikeassa hapenpuutteessa niitä saattaa ilmaantua myös värikalvoon; ensimmäisenä mustuaisaukon reunaan (iirisrubeoosi) ja kammiokulmaan, jolloin ne voivat aiheuttaa vaikeahoitoisen ja hoitamattomana usein sokeuttavan uudissuoniglaukooman.
• Uudissuonet ovat hauraita ja voivat vuotaa verkkokalvon pinnalle (preretinaalinen vuoto, PRV) tai lasiaiseen (lasiaisvuoto, LV).
• Fibrovaskulaarisella muutoksella tarkoitetaan uudissuonten ympärille kehittynyttä arpikalvoa, joka kutistuessaan ja kiinnittyessään verkkokalvolle voi aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman tai repeämän (regmatogeenisen irtauman) (kuvat «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, vasen silmä»18). Nämä ongelmat ovat tavallisempia nuorilla, joilla takalasiainen ei ole vielä irronnut verkkokalvosta (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17).
• Ks. myös Duodecim Oppiportin verkkokurssi: Tunnetko diabeettisen retinopatian? «https://www.oppiportti.fi/op/dvk00099»1 (vaatii käyttöoikeuden), «Summanen P, Hietala K, von Wendt G. 2024. Tunnetko...»1.

Retinopatian luokittelut

• Retinopatian luokittelu eri vaikeusasteisiin perustuu edellä mainittujen muutosten vaikeusasteeseen ja esiintymisen laajuuteen.
  • Taulukon «Retinopatian luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös aiheeseen liittyvä verkkokurssi (vaatii käyttöoikeuden), ....»2 luokittelu soveltuu seulontaan.
  • Taulukon «Retinopatian tarkka luokittelu silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Taulukon mallikuvat ovat viitteessä . Ks. myös aiheeseen liittyvä verkkokurssi (vaatii käyttöoikeuden), ....»3 luokittelu soveltuu silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön.
• Taustaretinopatian vaikeusaste ennustaa proliferatiivisen retinopatian ilmaantumista, kun luokittelussa otetaan huomioon kolme palautumatonta hiussuonivaurioita kuvaavaa muutosta: runsaat vuodot ja mikroaneurysmat (V/MA), venopatia (VP) sekä IRMA «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3. Ks. kuva «Taustaretinopatian eteneminen vaikeaksi proliferatiiviseksi retinopatiaksi»25.
• Uudissuonet lakkaavat joskus itsestään kasvamasta ja fibrotisoituvat, mutta hoitamaton proliferatiivinen retinopatia johtaa sokeutumiseen valtaosalla potilaista 5–10 vuoden kuluessa «Caird FI, Burditt AF, Draper GJ. Diabetic retinopa...»4, «Deckert T, Simonsen SE, Poulsen JE. Prognosis of p...»5.

Makulopatia

• Makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten verkkokalvon turvotuksen vuoksi. Jako eri vaikeusasteisiin perustuu turvotuksen etäisyyteen tarkan näkemisen alueen keskipisteestä «Wilkinson CP, Ferris FL 3rd, Klein RE, ym. Propose...»6, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early...»8. Ks. taulukko «Makulaturvotuksen vaikeusasteen luokittelu kansainvälisen asiantuntijapaneelin mukaan . Ks. myös verkkokurssi (vaatii käyttöoikeuden), . ...»4. (ks. kuva «Kliinisesti merkittävä diabeettinen makulaturvotus»26).
• Makulaturvotuksen diagnoosi perustuu valokerroskuvauksen (optinen koherenssitomografia, OCT) löydöksiin «Optinen koherenssitomografia (OCT) diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»1.
• Makulaturvotusta on useaa eri tyyppiä:
  • paikallinen eli fokaalinen (peräisin useimmiten tihkuvista mikroaneurysmista tai IRMA:sta) (kuvat «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»5, «Diabetes, taustaretinopatia, oikea silmä»6, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, oikea silmä»10, «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, makulaturvotus, vasen silmä»11, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, oikea silmä»22ja «Diabetes, preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»23)
  • laaja-alainen eli diffuusi (peräisin laajentuneista, tihkuvista suonista tai IRMA-alueelta tai molemmista) «Diabetes, vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen retinopatia ja makulopatia, vasen silmä»21
  • iskeeminen (vaikean suonitukoksen jäljellä olevat suonet tukosalueella ja sen ympärillä tihkuvat)
  • sekamuotoinen (kaikki edelliset).
• Kaikkiin turvotustyyppeihin saattaa liittyä rakkulainen (kystinen) turvotus ja vaikeissa muodoissa nesteen kertyminen verkkokalvon alle (ns. NED).
• Turvotusta voivat pahentaa tai aiheuttaa erilaisten arpikalvojen (epiretinaaliset ja proliferatiiviseen retinopatiaan liittyvät fibrovaskulaariset muutokset) aiheuttama veto ja muutokset lasiaisen takaosassa (paksuuntunut lasiaiskalvo ja epätäydellinen takalasiaisen irtauma) «Karatas M, Ramirez JA, Ophir A. Diabetic vitreopap...»9, «Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, ym. Macu...»10.

Tyyppi 1

• Tyypin 1 diabeteksessa retinopatia on harvinainen viiden ensimmäisen sairausvuoden aikana ja ennen murrosikää «Tyypin 1 diabetesta sairastavilla lapsilla ei esiinny retinopatiaa ennen 10 vuoden ikää.»A.
• Diabeettisen retinopatian ilmaantuminen ja eteneminen hoitoa vaativaan vaiheeseen on hidasta tyypin 1 diabeteksessa, jos aiempia muutoksia ei ole tai ne ovat vain lieviä, erityisesti silloin, kun verenglukoosin hoitotasapaino on hyvä «Diabeettisen retinopatian eteneminen tyypin 1 diabeteksessa»3.
• Vähintään hyvin lievää tai lievää retinopatiaa todetaan 20 sairausvuoden kuluessa lähes kaikilla alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P, ym. Improved vis...»12, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»13, «Hautala N, Hannula V, Palosaari T, ym. Prevalence ...»14, «Diabeettisen retinopatian yleisyys»4.
• Proliferatiivista retinopatiaa esiintyy 15–20 sairausvuoden kuluttua heistä 15–50 %:lla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P, ym. Improved vis...»12, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»13 ja makulaturvotusta 10–20 %:lla «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P, ym. Improved vis...»12, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»15, «Klein R, Knudtson MD, Lee KE, ym. The Wisconsin Ep...»16.
• Proliferatiivisen retinopatian esiintyvyys 25–30 sairausvuoden aikana on pienentynyt viime vuosikymmeninä «Hovind P, Tarnow L, Rossing K, ym. Decreasing inci...»17, «Nordwall M, Bojestig M, Arnqvist HJ, ym. Declining...»18, «Rossing P. The changing epidemiology of diabetic m...»19, «Liew G, Wong VW, Ho IV. Mini Review: Changes in th...»20 samoin kuin hoitoa vaativan näköä uhkaavan retinopatian esiintyvyys «Kytö JP, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Decline in ...»21.
• Makulopatian esiintyvyys 20 vuoden seurannassa on 16 % «Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalen...»22.

Tyyppi 2

• Tyypin 2 diabeteksessa retinopatiaa voi esiintyä jo diabeteksen diagnoosivaiheessa «Tyyppi 2 diabeetikoista osalla on retinopatiamuutoksia jo taudin diagnoosivaiheessa.»A.
  • Diabetesdiagnoosin varhentuminen on pienentänyt diagnoosivaiheen retinopatian esiintyvyyttä «Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, ym. The prevalence of...»23.
• Proliferatiivisen retinopatian riski on selvästi pienempi kuin nuorena tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11. Niillä diabetesta sairastavilla henkilöillä, jotka eivät tarvitse insuliinihoitoa, riski on alle 5 % «Liu Y, Wang M, Morris AD, ym. Glycemic exposure an...»24.
• Suomalaisessa seurantatutkimuksessa makulaturvotusta ilmaantui viidesosalle tyypin 2 diabetesta sairastavista 10 vuoden kuluessa «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M, ...»25. Meta-analyysin mukaan makulopatian esiintyvyys 20 vuoden seurannassa on 17 % «Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, ym. Global prevalen...»22.
• Viime vuosina retinopatian ilmaantumisessa ja etenemisessä on tapahtunut myönteistä kehitystä «Wong TY, Mwamburi M, Klein R, ym. Rates of progres...»26.
• Lapsena tai nuorena tyypin 2 diabetekseen sairastuneilla retinopatian riski on selvästi suurempi kuin aikuisiällä sairastuneilla.
  • Heistä 40–49 %:lla on 25 vuoden iässä 10–12 sairastamisvuoden jälkeen retinopatiaa, 3,8 %:lla proliferatiivista retinopatiaa ja 3,8 %:lla kliinisesti merkittävää makulaturvotusta «TODAY Study Group. Development and Progression of ...»27.

Monogeeninen diabetes (MODY)

• MODY (maturity-onset diabetes in the young) voi aiheutua usean eri geenin mutaatiosta. Yleisimpiä aiheuttajia ovat HNF1A- tai GCK-mutaatiot, joista ensimmäiseen liittynee retinopatiariski, mutta jälkimmäiseen ei «Gardner DS, Tai ES. Clinical features and treatmen...»28, «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»29.

Riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa

Riskitekijöitä, joihin ei voida vaikuttaa

• Diabeteksen keston pidentyessä retinopatian esiintyvyys suurenee, mutta kaikille diabetesta sairastaville ei kehity retinopatiaa «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, ym. Prevalence o...»11, «Klein R, Klein BE, Moss SE, ym. The Wisconsin epid...»13.
• Sairastumisikä tyypin 1 diabetekseen vaikuttaa retinopatian ilmaantumisen ja vaikeusasteeseen.
  • Ennen murrosikää sairastuneet saavat silmänpohjamuutoksia nuorempana kuin murrosiän jälkeen sairastuneet «Diabetekseen ennen murrosikää sairastuneet ovat alttiimpia saamaan silmänpohjamuutoksia verrattuna murrosiässä tai sen jälkeen sairastuneisiin.»B.
    • Retinopatiaa edeltävä diabetes on kuitenkin ennen murrosikää sairastuneilla kestänyt pidempään kuin sen jälkeen sairastuneilla.
  • Alle 15-vuotiaana sairastuneiden proliferatiivisen retinopatian vaara on suurempi kuin 15–40-vuotiaana sairastuneiden «Hietala K, Harjutsalo V, Forsblom C, ym. Age at on...»69.
  • Murrosiän jälkeen sairastuneilla on kaksi kertaa suurempi todennäköisyys saada laserhoitoa vaativa makulaturvotus kuin alle 5-vuotiaana sairastuneilla «Hietala K, Forsblom C, Summanen P, ym. Higher age ...»68.
• Puberteetti on retinopatian riskitekijä «Murrosikä ja retinopatiamuutokset»10.
• Sairastumiseen tyypin 2 diabetekseen myöhäisellä iällä liittyy vähemmän retinopatian ilmaantumista ja etenemistä «Wong J, Molyneaux L, Constantino M, ym. Timing is ...»70.
• Perheenjäsenen diabeettinen retinopatia liittyy suurentuneeseen riskiin «Clustering of long-term complications in families ...»71, «Hietala K, Forsblom C, Summanen P, ym. Heritabilit...»72.
• Perinnöllisten suoja- tai vaaratekijöiden osuudesta diabeettisen retinopatian kehittymisessä on alustavaa tietoa «Uhlmann K, Kovacs P, Boettcher Y, ym. Genetics of ...»73.

Suojaavat tekijät

• Endogeeninen insuliinin tuotanto tyypin 1 diabeteksessa liittyy pienentyneeseen retinopatian ilmaantumiseen «Steffes MW, Sibley S, Jackson M, ym. Beta-cell fun...»74.
• Korkea ikä näyttää liittyvän vähäiseen hoitoa vaativan retinopatian ilmaantumisen riskiin.
  • Takautuvassa analyysissa yli 90-vuotiaana seulontakuvaukseen osallistuneesta 133 potilaasta vain 2 (1,5 %) lähetettiin lisätutkimuksiin diabeettisten muutosten vuoksi ja vain toinen heistä (0,8 %) sai hoitoa makulaturvotukseen (makulalaser) «Tye A, Wharton H, Wright A, ym. Evaluating digital...»75.
  • Yli 80-vuotiailla proliferatiivisen retinopatian ilmaantuvuus 4 vuoden seurannan aikana oli selvästi vähäisempää kuin nuoremmilla, eli yhdellekään ei kehittynyt uudissuonitusta «Klein R, Klein BE, Moss SE. Epidemiology of prolif...»76.
• Eräät paikalliset seikat, kuten vaikean likinäköisyyden, näköhermon atrofian, vamman, leikkauksen tai tulehduksen aiheuttamat silmänpohjan arvet ja atrofia, vähentävät retinopatian esiintyvyyttä ja vaikeusastetta «Beetham WP, Aiello LM, Balodimos MC, ym. Ruby-lase...»77, «Browning DJ, Flynn HW Jr, Blankenship GW. Asymmetr...»78, «Meyer-Schwickerath RE, Schott K. Diabetic retinopa...»79, «Lin Z, Li D, Zhai G, ym. High myopia is protective...»80.

Kliininen tutkimus

• Silmänpohjat tutkitaan niin, että mustuaiset ovat hyvin laajennetut.
• Biomikroskopia ja tarvittaessa gonioskopia tehdään ennen mustuaisten laajennusta.
  • Värikalvon ja kammiokulman uudissuonet tulee huomioida.
• Suora oftalmoskopia ei ole luotettava eikä riittävä tutkimuskeino.
• Biomikroskooppitutkimus on stereoskooppinen, joten sillä on mahdollista todeta verkkokalvon turvotus.
  • Riittävä suurennus on välttämätön. Vihersuodinta kannattaa käyttää myös biomikroskooppitutkimuksessa.
• Ensimmäisessä tutkimuksessa ja ajoittain on tärkeää tarkastaa myös verkkokalvon reunaosat muiden silmänpohjasairauksien toteamiseksi (epäsuora oftalmoskopia tai vastaava menetelmä).
• Makulaturvotuksen diagnoosi perustuu OCT-tutkimuksen löydöksiin «Optinen koherenssitomografia (OCT) diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»1.
  • OCT antaa tietoa makulaturvotuksen määrästä ja laadusta ja auttaa toteamaan vedon lasiaisesta verkkokalvolle (vitreofoveaalisen vedon) «Optinen koherenssitomografia (OCT) diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»1. Vähäinen OCT-löydös ei ole yksinomaan hoitopäätöksen perusta «Virgili G, Menchini F, Casazza G, ym. Optical cohe...»81.
  • OCT-angiografia (OCT-A) on kajoamaton mahdollisuus tutkia verkkokalvon suonistoa «OCT-angiografia diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»11.
• Valokuvausta käytetään seulonnassa ja seurannassa, ja kuvia tulee ottaa kliinisessä tutkimuksessa todettujen löydösten dokumentoimiseksi, jolloin ne tehostavat seurantaa.
• Mahdollisesti tarvittavia lisätutkimuksia:
  • Fluoreseiiniangiografiaa voidaan tarvita makulaturvotuksen laserhoitomahdollisuuksien arvioimiseksi (fovean avaskulaarisen alueen laajuus ja mikroaneurysmien ja muiden tihkumiskohtien sijainti ja tihkuminen). Sen tarve on viime vuosina vähentynyt, ja nykyisin OCT-A antaa vastaavaa tietoa rakenteellisista, mutta ei toiminnallista muutoksista.
  • Kaikututkimus on tarpeen verkkokalvon tilan selvittämiseksi, kun silmänpohjaan ei ole näkyvyyttä.
• Laboratoriotutkimukset eivät auta diabeettisen retinopatian toteamisessa.

Seulonnan ja seurannan toteutus

• Diabeteksen hoidosta vastaava yksikkö ohjaa potilaan suosituksen mukaiseen säännölliseen silmänpohjatutkimukseen ja huolehtii tulkinnassa tarvittavan taustatiedon välittämisestä.
• Silmänpohjan valokuvaus on herkempi tutkimusmenetelmä kuin yleis- tai erikoislääkärin suorittama oftalmoskopia «Hutchinson A, McIntosh A, Peters J, ym. Effectiven...»100, «Silmänpohjavalokuvauksen edut»14.
• Valokuvaus voidaan tehdä joko kiinteässä valokuvaus-seulontapisteessä tai kiertävällä kameralla.
• Digitaalinen kuvaus riittävää erotuskykyä käyttäen on nykyaikainen menetelmä «Silmänpohjan kamerat, kuvaaminen ja kuvien arkistointi»15, joka mahdollistaa kuvien välittömän arvioinnin ja sähköisen siirron.
  • Kuvauksessa verkkokalvolle tulee vähemmän valoa kuin perinteisessä valokuvauksessa.
  • Digitaaliseen kuvaukseen ei liity filmi- eikä kehityskustannuksia, ja se nopeuttaa kuvien käsittelyä.
• Terveydenhuollon toimijoiden välisen kuvaliikenteen tulee toimia hyvin.
• Vihersuotiminen käyttö kamerassa tai kuvien tarkastelu vihreän "kanavan" läpi parantaa verta sisältävien muutosten (mikroaneurysmat, vuodot, IRMA, venopatia ja uudissuonet) näkymistä «Delori FC, Gragoudas ES, Francisco R, ym. Monochro...»101, «Hellstedt T, Vesti E, Immonen I. Identification of...»102, «von Wendt G, Heikkilä K, Summanen P. Assessment of...»103, «von Wendt G, Summanen P, Hallnäs K, ym. Detection ...»104.
• Laajennustippojen (tropikamidi) käyttö on suositeltavaa myös silloin, kun käytetään niin sanottua pienen mustuaisen kameraa (45^°), koska ne parantavat kuvan laatua «Murgatroyd H, Ellingford A, Cox A, ym. Effect of m...»105, «Pugh JA, Jacobson JM, Van Heuven WA, ym. Screening...»106. Mustuaisten laajenemiseen kuluu noin 20–30 minuuttia. Laajennustippojen käyttö aiheuttaa häikäistymistä ja voi ohimenevästi huonontaa näköä, joten autolla ajo ei ole suositeltavaa 2–3 tuntiin tutkimuksen jälkeen.
  • Lasten ja nuorten kuvaus saattaa onnistua ilman laajennustippoja.

Vastuu löydösten tulkinnasta

• Vastuu löydösten tulkinnasta esitetään taulukossa «Vastuu löydösten tulkinnasta....»5.
• Koska makulaturvotuksen toteaminen ei-stereokuvista on vaikeaa, makulan muutosten arvioinnissa on hyvä noudattaa erityistä tarkkuutta.
• Tekoälyn mahdollisuuksista diabeettisen retinopatian ja makulopatian seulonnassa on myönteisiä tuloksia, mutta sen rooli kliinisessä työssä on vielä (keväällä 2024) avoin «Sahlsten J, Jaskari J, Kaski K ym. Diabeettisen re...»113, «Joseph S, Selvaraj J, Mani I, ym. Diagnostic Accur...»114, «Wu H, Jin K, Yip CC, ym. A systematic review of ec...»115, «Grauslund J. Diabetic retinopathy screening in the...»116, «Hu W, Joseph S, Li R, ym. Population impact and co...»117.

Erityisryhmien tutkiminen

• Seulontakuvaukseen osallistuminen edellyttää hyvää kooperaatiokykyä: usean minuutin paikallaan oloa (istumista kameran ääressä), silmien aukipitämistä ja katseen kohdistamista.
• Potilaille ei ole seulontajärjestelmässä asetettu yläikärajaa. Kuvauksen epäonnistumisen riski kuitenkin suurenee iän myötä. Tavallisesti syynä on harmaakaihi tai huonosti laajeneva mustuainen.
  • Näöntarkkuus ja punaheijaste tulee tutkia seulontaa harkittaessa ikääntyneillä potilailla.
  • Silmänpohjan kuvauksella ei voida luotettavasti sulkea pois muita iän myötä lisääntyviä silmäsairauksia.
• Jos kuvista ei ole mahdollista tehdä päätelmiä verkkokalvon tilasta, potilas voidaan lähettää silmätautien erikoislääkärin kliiniseen tutkimukseen.

Verenglukoosin hoitotasapaino

• Hyvä glukoositasapaino (ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes, taulukko 2 «Tyypin 2 diabetes»4, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32) vähentää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
  • Meta-analyysin mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavien hyvä glukoositasapaino vähentää retinopatian etenemistä noin 20 % (RR 0,80; 95 % luottamusväli 0,71–0,91) «Buehler AM, Cavalcanti AB, Berwanger O, ym. Effect...»118.
• Nopeasti korjaantuva glukoositasapaino voi lisätä ohimenevästi retinopatiaa «Early worsening of diabetic retinopathy in the Dia...»35.
  • Jos epätyydyttävässä glukoositasapainossa olevalla potilaalla on kohtalaisia tai vaikeita silmänpohjan muutoksia, kannattaa pyrkiä vain vähittäisiin glukoositasapainon muutoksiin ja silmänpohjien tilannetta on seurattava tihennetysti.
  • Mitä suurempi HbA_1c-arvo juuri diagnosoidulla tyypin 2 diabetesta sairastavalla on, sitä nopeammin silmänpohjakuvaus on syytä tehdä.

Verenpaineen hoito

• Kohonneen verenpaineen tehokas hoito vähentää retinopatian ilmaantumista, etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla «Tehokas kohonneen verenpaineen hoito ilmeisesti vähentää retinopatian ja makulopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»B. Käytettävillä lääkeaineilla ei ole merkittävää eroa, vaan tärkeintä on hyvä verenpainetaso (ks. Käypä hoito -suositukset Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»6 ja Tyypin 2 diabetes «Tyypin 2 diabetes»4, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32), «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»119, «Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, ym. Effect of b...»120, «Knudsen ST, Bek T, Poulsen PL, ym. Effects of losa...»121.
  • ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E...»122 ja ADVANCE-tutkimuksissa «Beulens JW, Patel A, Vingerling JR, ym. Effects of...»123 verenpaineen lasku ei näyttänyt hidastavan retinopatian etenemistä tyypin 2 diabetesta sairastavilla. ADVANCE-tutkimuksessa makulaturvotuksen riski puolittui (OR 0,50; 95 % luottamusväli 0,29–0,88; p = 0,016), ja ACCORD-tutkimuksessa kohtalaisen näöntarkkuuden heikkenemisen riski oli suurempi verrokkiryhmässä kuin hoidetuilla (HR1,27, P = 0,06). Sekä ACCORD että ADVANCE näyttävät näin osaltaan kuitenkin tukevan verenpainelääkityksen hyödyllisyyttä tyypin 2 diabeteksessa, vaikkei tulos olekaan yhtä selvä kuin UKPDS-tutkimuksessa.
• Tyypin 1 diabeteksen osalta vastaavia tuloksia ei ole saatu.
  • Laajassa satunnaistetussa lumekontrolloidussa DIRECT-monikeskustutkimuksessa «Chaturvedi N, Porta M, Klein R, ym. Effect of cand...»124 angiotensiini II -reseptorin salpaaja kardesartaani ei vähentänyt ensisijaiseksi päätetapahtumaksi valittua vähintään kahden ETDRS-askeleen suuruista retinopatian etenemistä, vaikka post hoc -analyysissä (vähintään kolme ETDRS-askelta) vähenemä olikin merkitsevä (HR 0,65; 95 % luottamusväli 0,48–0,87).

Dyslipidemian hoito

• Dyslipidemian hoidolla (ks. Käypä hoito -suositus Tyypin 2 diabetes, taulukko 2 «https://www.kaypahoito.fi/hoi50056#T2»2, «Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalai...»32) näyttää olevan retinopatian etenemistä ja laserhoidon tarvetta hidastava vaikutus «ACCORD Study Group, ACCORD Eye Study Group, Chew E...»122, «Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, ym. Effect of f...»125.

Makulaturvotus

• Makulamuutokset ovat yleisiä. Turvotus voi hävitä seurannassa ilman hoitoa (kuva «Diabetes, taustaretinopatia ja makulaturvotus hävinnyt (itsestään) seurannassa, alueellinen laserhoito, oikea silmä»28). Näin käy useammin, jos takalasiainen on irronnut (55 % vs. 25 %) «Hikichi T, Fujio N, Akiba J, ym. Association betwe...»126 ja nuorilla tyypin 1 diabetesta sairastavilla.
• Makulaturvotuksen diagnoosi edellyttää OCT-tutkimusta. OCT-angiografia voi olla hyödyksi turvotuksen etiologian selvittelyssä ja iskemian asteen määrittämisessä «OCT-angiografia diabeettisen makulopatian kuvantamisessa»11.
• Silmälääkärin tulee korostaa hyvän perustaudin hoidon ja kaikkien vaaratekijöiden hyvän hoidon tärkeyttä silmänpohjamuutosten hoidossa.
• Kliinisesti merkittävällä makulaturvotuksella tarkoitetaan seuraavaa (kuva «Kliinisesti merkittävä diabeettinen makulaturvotus»26):
  • Turvotus ≤ 500 µm:n sisällä makulan keskustasta
  • Lipidieksudaatit ≤ 500 µm:n sisällä makulan keskustasta, jos niihin liittyy turvotus
  • Vähintään papillin kokoinen turvotus, joka on enintään papillin halkaisijan etäisyydellä makulan keskustasta
• Turvotus voidaan jakaa keskeiseen, ei-keskeiseen näköä uhkaavaan ja ei-keskeiseen näköä uhkaamattomaan turvotukseen. Pistoshoidot ovat keskeisen turvotuksen ensisijaisia hoitoja «Anti-VEGF verrattuna laseriin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»17. Laserhoitoa voidaan harkita ei-keskeisessä näköä uhkaavassa tilanteissa. Ei-keskeinen näköä uhkaamaton turvotus ei vaadi hoitoa.
• Niillä potilailla, joilla on hyvä näöntarkkuus ja keskeinen makulaturvotus, seuranta saattaa olla yhtä hyvä hoitostrategia kuin aflibersepti- tai makulalaserhoito «Seuranta vaikuttaisi olevan yhtä hyvä hoitostrategia kuin afliberseptihoito tai makulalaserhoito potilailla, joilla on hyvä näöntarkkuus ja keskeinen makulaturvotus.»B.
• Hoitoa on harkittava, jos turvotus ulottuu tarkan näkemisen alueen keskiosaan, foveaan, mutta myös lievemmissä, keskeistä näköä uhkaavissa tilanteissa «Treatment techniques and clinical guidelines for p...»127.

Makulaturvotuksen lääkehoito

• Lääkehoito aloitetaan, kun potilaalla todetaan keskeinen, näköä heikentävä turvotus. Ks. lääkehoitokaavio «DME - Lääkehoitokaavio»29.
• Ensilinjan hoito on anti-VEGF-hoito «Anti-VEGF verrattuna laseriin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»17.
  • Tutkimuksen mukaan potilaille, joiden näöntarkkuus on 0,8 tai parempi, seuranta ja anti-VEGF-hoito ovat yhtä hyviä hoitostrategioita kahden vuoden seurannassa «Potilailla, joilla on keskeinen makulaturvotus mutta hyvä näöntarkkuus, seuranta lienee näöntarkkuuden kehittymisen osalta yhtä hyvä strategia kuin hoito aflibersepti-injektioilla tai makulalaserilla.»B.
  • Toisessa tutkimuksessa diabeettisen makulaturvotuksen pitkäaikaistulokset olivat kuitenkin paremmat potilailla, joilla makulaturvotuksen anti-VEGF-hoito oli aloitettu varhain «Zirpel JJ, Pfister IB, Gerhardt C, ym. Long-term o...»128.
  • Hoidon aloittamisen rajana voidaan pitää noin 0,8:n näöntarkkuutta. Hoidon voi ja se kannattaa aloittaa, vaikka näöntarkkuus olisi parempikin, etenkin jos potilaalla on oireita.
• Lääkehoito aloitetaan anti-VEGF-injektioilla, joita annetaan aluksi kuukauden välein, vastetta seuraten.
  • Tutkimuksen mukaan bevasitsumabin, afliberseptin ja ranibitsumabin teho on yhtä hyvä potilailla, joiden näöntarkkuus on parempi kuin 0,4. Näin ollen on perusteltua aloittaa hoito edullisimmalla lääkkeellä «Jhaveri CD, Glassman AR, Ferris FL 3rd, ym. Aflibe...»129, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, We...»130.
  • Jos näöntarkkuus on alle 0,4, voidaan afliberseptilla saada muita lääkkeitä parempi vaste «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, We...»130, «Wells JA, Glassman AR, Jampol LM, ym. Association ...»131, «Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, ym. Aflibercept, ...»132.
• Jos kontrollissa todetaan OCT-kuvassa hyvä vaste lääkkeelle, mutta makulassa on edelleen turvotusta, jatketaan injektioita samalla lääkkeellä.
• Jos kontrollissa todetaan huono vaste tai ei vastetta 3–6 injektion jälkeen, vaihdetaan toisen linjan lääkkeeseen, joita ovat toinen anti-VEGF ja intravitreaalinen kortikosteroidi.
  • Myös brolusitsumabilla ja farisimabilla on käyttöaiheena diabeettisen makulopatian hoito. Tutkimuksissa näitä on verrattu afliberseptiin, ja niiden teho vaikuttaisi samankaltaiselta. Näillä lääkkeillä voidaan mahdollisesti päästä pidempiin pistosväleihin. Brolusitsumabitutkimuksissa on kuitenkin todettu enemmän silmänsisäisiä inflammaatioita, mukaan lukien verkkokalvon vaskuliitit, sekä verkkokalvon verisuonitukoksia «Brown DM, Emanuelli A, Bandello F, ym. KESTREL and...»133. Farisimabin turvallisuusprofiili vastaa vanhempia anti-VEGF-lääkkeitä. Sen vaikutusmekanismi perustuu sekä verisuonikasvutekijä A:n että angiopoietiini 2:n estoon «Wells JA, Wykoff CC, Willis JR, ym. Efficacy, dura...»134.
• Jos kontrollissa makula on kuiva, jäädään seurantalinjalle. Tällöin seuraavaa kontrollia suositellaan esimerkiksi 1–2 kuukauden kohdalla.
• Jos turvotus palaa herkästi takaisin, voi anti-VEGF-injektioita käyttää ylläpitohoitona esimerkiksi 6–8 viikon välein. Tutkimusten mukaan pistosten tarve on suurin ensimmäisenä vuonna ja vähenee sen jälkeen.
• Anti-VEGF-hoidosta raskauden aikana ei vielä ole riittävästi näyttöä, joten sen käyttämistä ei suositella. Jos kuitenkaan muita hoitovaihtoehtoja ei ole ja äidin näkö on uhattuna, lienee ranibitsumabi suositeltavin, koska sen on todettu vaikuttavan vähiten seerumin VEGF-pitoisuuksiin «Polizzi S, Mahajan VB. Intravitreal Anti-VEGF Inje...»135, «Ong AY, Kiire CA, Frise C, ym. Intravitreal anti-v...»136.
• Anti-VEGF-hoidon vasta-aiheita ovat
  • paikallinen silmätulehdus
  • korkea silmänpaine
• Anti-VEGF-hoidon mahdollisia haittavaikutuksia ovat
  • verenpaineen nousu (erityisesti molemminpuolisen samanaikaisen hoidon jälkeen)
  • steriili lasiaisreaktio tai endoftalmiitti
  • lasiaisverenvuoto
  • verkkokalvoreikä ja verkkokalvon irtauma.
• Toisen linjan hoito ovat glukokortikoidi-injektiot «Intravitreaaliset kortikosteroidit diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»18, «Anti-VEGF verrattuna laseriin diabeettisen makulaturvotuksen hoidossa»17, «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
  • Intravitreaalisista kortikosteroideista ensisijainen on intravitreaalinen deksametasoni-implantti, jonka tehosta on hyvää tutkimusnäyttöä. Sen teho kestää 3–6 kuukautta «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
  • Lisäksi intravitreaalisella fluosinoloni-istutteella on käyttöaiheena diabeettisen makulaturvotuksen hoito. Sen teho voi kestää jopa 30–36 kuukautta. Tähän liittyy muita kortisoneja suurempi silmänpaineen nousun riski «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
  • Myös intravitreaalista triamsinolonia voi käyttää, mutta tämä on poikkeuskäyttöä (off label). Sen teho kestää muutamia kuukausia, ja siihen liittyy merkittävä silmänpainen nousun riski «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19.
    • Lyhytkin kesto voi olla merkittävä laaja-alaisen laserhoidon tukihoitona, kun on todettu sekä vaikea proliferatiivinen retinopatia että vaikea diffuusi makulaturvotus «Zein WM, Noureddin BN, Jurdi FA, ym. Panretinal ph...»137, «Margolis R, Singh RP, Bhatnagar P, ym. Intravitrea...»138.
• Kortikosteroidien vasta-aiheita ovat
  • yliherkkyys vaikuttavalle aineelle tai apuaineelle
  • aktiivinen tulehdus tai epäily silmän (useimmiten side- tai sarveiskalvon) tai silmän ympäryksen (kuten silmäluomen) infektiosta
  • pitkälle edennyt glaukooma, jota ei saada riittävästi hallintaan 1–2 lääkehoidolla
  • selvästi koholla oleva silmänpaine (suhteellinen vasta-aihe)
  • eräät kaihileikkauksen jälkitilat (lasiaisistutteet):
    • mykiötön eli afaakkinen silmä
    • takakapselin repeämä
    • etukammiotekomykiö ja takakapselin repeämä.
• Kortikosteroidien haittavaikutuksia ovat (ks. «Kortikosteroidit makulopatian hoidossa»19)
  • silmänpaineen nousu «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for...»139, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140
    • Silmänpaineen tarkkailua kuukausittain hoidon jälkeen on suositeltu, jotta painetta alentava hoito voidaan aloittaa ajoissa ja näköhermon pään vaurio estää «Jampol LM, Yannuzzi LA, Weinreb RN. Glaucoma and i...»141.
  • harmaakaihin kehittyminen «Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide for...»139, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140, «Cekiç O, Chang S, Tseng JJ, ym. Cataract progressi...»142.

Makulaturvotuksen laserhoito

• Laserhoito vähentää näön kohtalaisen heikkenemisen puoleen, kun potilaalla on todettu kliinisesti merkittävä makulaturvotus «Diabeettisen makulaturvotuksen paikallinen valopolttohoito vähentää kohtalaista näön heikkenemisen puoleen, kun silmässä on ns. kliinisesti merkittävä makulaturvotus.»A. Ks. kuva «Kliinisesti merkittävä diabeettinen makulaturvotus»26.
• Laserhoito annetaan paikallisesti joko suoraan tihkuviin mikroaneurysmiin tai IRMA-alueelle tai seulahoitona suonitukosalueille tai sellaisille alueille, joilla suonet tihkuvat diffuusisti.
• ETDRS-tutkimuksessa mikroaneurysmia hoidettaessa laserlaitteen spottikoko on ollut 50–100 µm ja kesto 0,1 s. Tavoitteena on hento jälki mikroaneurysmaan tai sen alle «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early...»8, «Treatment techniques and clinical guidelines for p...»127, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• ETDRS-tutkimuksessa seulahoidossa spottikoko on ollut 100–200 µm ja kesto 0,1 s. Tavoitteena on hento jälki pigmenttiepiteeliin «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Photocoagulation for diabetic macular edema. Early...»8, «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• Lisähoito annetaan noin 4–6 kuukauden kuluttua, jos turvotus ei ole hävinnyt tai todetaan uutta turvotusta «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
• Myös makulan ympäristön turvotusalueet, jotka liittyvät keskeisen alueen turvotukseen ja lipidieksudaatteihin, kannattaa hoitaa «Treatment techniques and clinical guidelines for p...»127.
• Fluoreseiiniangiografia on aiheellinen, jos on epäselvyyttä tihkumiskohdista, niiden etäisyydestä fovean avaskulaariseen alueeseen tai näön heikkenemisen syystä.
• Laserhoidon tulokset ovat parhaat paikallisessa turvotuksessa (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulopatia laserhoidon jälkeen, oikea silmä»30), «Barkmeier AJ, Nicholson BP, Akduman L. Effectivene...»144.
• Diffuusissa turvotuksessa laserhoito ei tehoa, ellei taustalla olevia hydrostaattista painetta lisääviä ja veren onkoottista painetta laskevia syitä (korkea verenpaine, sydämen tai munuaisten vajaatoiminta, hypoalbuminemia) saada hoidetuksi «Gardner TW, Antonetti DA, Barber AJ, ym. Diabetic ...»145, (kuva «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, vasen silmä»31).
• Vakavassa iskeemisessä turvotuksessa laserhoidolla on vain harvoin vaikutusta keskeiseen näköön.
• Eniten on käytetty vihreää valoa, mutta eri aallonpituuksilla ei liene merkittäviä eroja «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140, «Freyler H. [Laser therapy of diabetic maculopathy....»146, «Akduman L, Olk RJ. Diode laser (810 nm) versus arg...»147, «Gupta V, Gupta A, Kaur R, ym. Efficacy of various ...»148. Sinivihreää valoa ei kuitenkaan tule käyttää.
• Hoito ei aina tehoa, jolloin turvotus ei häviä (ns. jäännösturvotus) «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of d...»149. Ks. Makulaturvotuksen lääkehoito «A3»4.
• Mahdollisia haittavaikutuksia ovat arpien laajeneminen ja eteneminen foveaan, subretinaalinen fibroosi ja verkkokalvon alainen uudissuonittuminen «Lövestam-Adrian M, Agardh E. Photocoagulation of d...»149, «Fong DS, Segal PP, Myers F, ym. Subretinal fibrosi...»150, «Schatz H, Madeira D, McDonald HR, ym. Progressive ...»151.
  • Alkuperäistä seulahoitoa fovean ympärille ei enää suositella.
  • Jos fovean avaskulaarinen alue ei ole laajentunut, laserjälkiä voi tehdä 500 µm:n etäisyydelle makulan keskustasta (halkaisijaltaan 1 000 µm:n alueen ulkopuolelle) «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140.
  • Fibroosi kuten pigmenttiepiteelin atrofiakin voi olla seurausta turvotuksesta ja lipidikertymistä.
• Edellä mainituista syistä laserhoitoa on pyritty keventämään muun muassa tavoitellun jäljen voimakkuuden (jopa näkymätön ns. subtreshold-hoito) «Akduman L, Olk RJ. Subthreshold (invisible) modifi...»152, «Bandello F, Polito A, Del Borrello M, ym. "Light" ...»153 että koon (vain 50 µm:n spottikoko) «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DR...»140 osalta.
• Näkymättömän mikropulssidiodilaserhoidon (810 nm) alustavat tulokset vastaavat perinteisen argonlaserhoidon tuloksia «Laursen ML, Moeller F, Sander B, ym. Subthreshold ...»154, «Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold d...»155, «Sivaprasad S, Sandhu R, Tandon A, ym. Subthreshold...»156, «Figueira J, Khan J, Nunes S, ym. Prospective rando...»157, «Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, ym. Randomize...»158, «Takatsuna Y, Yamamoto S, Nakamura Y, ym. Long-term...»159
  • Hoito ei jätä näkyvää jälkeä eikä vaurioita verkkokalvoa, joten siihen ei liity edellä mainittuja haittavaikutuksia «Luttrull JK, Dorin G. Subthreshold diode micropuls...»160, «Vujosevic S, Martini F, Convento E, ym. Subthresho...»161.
  • Subtreshold-laser näyttäisi tehoavan parhaiten makulaturvotukseen, jonka paksuus on alle 400 µm «Mansouri A, Sampat KM, Malik KJ, ym. Efficacy of s...»162.
  • Subtreshold-laser yhdistettynä anti-VEGF-hoitoon saattaa mahdollisesti vähentää injektioiden tarvetta «Moisseiev E, Abbassi S, Thinda S, ym. Subthreshold...»163, «Kanar HS, Arsan A, Altun A, ym. Can subthreshold m...»164.

Makulaturvotuksen kirurginen hoito

• Lasiaisleikkauksella voidaan hoitaa myös makulaturvotusta.
• Lasiaisen ja arpikalvojen poistosta voi olla hyötyä makulaturvotuksessa, jos makulaan kohdistuu vetoa tai lasiaiskalvo on paksuuntunut «Lasiaisleikkaus voi vähentää makulaturvotusta, kun siihen liittyy lasiais-verkkokalvokiinnikkeitä tai niin sanottu paksu ja jäykkä lasiaiskalvo, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D. Ilman näitä piirteitä hyöty on epävarma «Laserhoidolle reagoimaton diffuusi tai kystinen diabeettinen makulaturvotus saattaa vähentyä ja näöntarkkuus parantua jonkin verran lasiaisen poistoleikkauksella, vaikka ei ole todettu makulaan kohdistuvaa vetoa tai paksua ja jäykkää lasiaiskalvoa, silloin kun posteriorinen lasiaisirtauma ei ole tapahtunut. Sisemmän rajakalvon poiston vaikutusta pitkän aikavälin näöntarkkuuteen ei tunneta.»D.

Vaikea taustaretinopatia, proliferatiivinen retinopatia ja uudissuoniglaukooma (myös uhkaava)

• Laserhoito on proliferatiivisen retinopatian hoidon kulmakivi.
• Viiveetön laaja-alainen laserhoito (ns. panretinal photocoagulation, PRP) on aiheellinen, kun todetaan vaikea (suuren riskin piirteinen) proliferatiivinen retinopatia «Preliminary report on effects of photocoagulation ...»165, «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»166 tai uudissuoniglaukooma tai sen uhka, jolloin hoitoon kuuluu myös anti-VEGF-hoito.
• Jos proliferatiivinen retinopatia on vaikeaa lievempi, laserhoito on aiheellinen mutta sillä ei ole kiire ja se annetaan kevyempänä «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A.
• Vaikean ja erittäin vaikean taustaretinopatian hoitopäätös on yksilöllinen, ja se perustuu retinopatian vaikeusasteen lisäksi makulan tilan ja yleisten vaaratekijöiden arviointiin «Royle P, Mistry H, Auguste P, ym. Pan-retinal phot...»167.
• Lievä tai kohtalainen taustaretinopatia ei ole laserhoidon aihe «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2.

Vaikean proliferatiivisen retinopatian ja uudissuoniglaukooman (myös uhkaavan) laserhoito

• Viiveettä annettu laaja-alainen eli panretinaalinen laserhoito vähentää merkittävästi näön vaikea-asteista heikkenemistä silmissä, joissa on vaikea proliferatiivinen retinopatia (taulukko «Retinopatian tarkka luokittelu silmätautien erikoislääkäreiden käyttöön ETDRS:n (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study) asiantuntijapaneelin mukaan . Taulukon mallikuvat ovat viitteessä . Ks. myös aiheeseen liittyvä verkkokurssi (vaatii käyttöoikeuden), ....»3), «Laserhoito hidastaa diabetekseen liittyvän retinopatian etenemistä ja vähentää näön vaikea-asteista heikkenemistä verrattuna hoitamatta jättämiseen.»A. Hoito tulee antaa kiireellisenä.
• Jos todetaan uudissuoniglaukooma tai sen uhka, anti-VEGF, laser tai näiden yhdistelmä on aloitettava päivystyksellisesti «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD, ym. Evidence...»168, «Olmos LC, Lee RK. Medical and surgical treatment o...»169, «Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Re...»170.
  • Päivystyksellinen Anti-VEGF-pistos kuuluu hoitoon. Se voi edesauttaa kammiokulman auki pysymistä «Olmos LC, Lee RK. Medical and surgical treatment o...»169, «Hayreh SS. Neovascular glaucoma. Prog Retin Eye Re...»170.
  • Silmänpainetta alentava ja inflammaatiota vähentävä lääkitys toteutetaan yksilöllisesti «Sivak-Callcott JA, O'Day DM, Gass JD, ym. Evidence...»168.
• DRS-tutkimuksessa, jossa ei käytetty suurentavaa linssiä, laserlaitteen niin sanottu spottikoko on ollut 500 µm ja laserjälkien väli samanmittainen tai puolet jäljestä «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3, «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»166, «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.
  • Sarjakuviolaserlaitteiden suurin spottikoko on 400 µm.
• Hoidossa käytettävä linssi vaikuttaa laserjälkeen verkkokalvolla «Pautler SW. Treatment of proliferative diabetic re...»172.
  • Kun laserjäljen halkaisija verkkokalvolla puolittuu, tarvittavien laserjälkien määrä nelinkertaistuu, jotta sama pinta-ala verkkokalvosta saadaan hoidettua.
• Laserkeston on hyvä olla kirjallisuudessa esitetyn 0,1 s:n sijasta 0,2 s tai jopa 0,3 s perinteistä argonlaseria käytettäessä hoidettaessa vaaleaa silmänpohjaa «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2, «Photocoagulation treatment of proliferative diabet...»166, «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.
• Energiataso riippuu laitteesta, linssistä, väliaineiden tilasta ja silmänpohjan pigmentaatiosta. Tavoitteena on retinan pigmenttiepiteelin lievä vaaleneminen.
• Kerralla tehdään noin 1 000 laserjälkeä, ja tavoitteena on tasainen niin sanottu hajahoito (scatter) takapoolin ja ekvaattorin väliselle alueelle. Hoito aloitetaan ala- ja/tai nasaalikentästä, jottei mahdollinen lasiaisvuoto estäisi hoitoa, tai jos jo on vuotoa, alueilta, jonne on riittävä näkyvyys «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171. Laserjäljet tehdään papillin halkaisijan mittaisen matkan päähän papillin ylä-, ala- ja nasaalipuolelle ja temporaalisesti alkaen 4 – yli 2 kertaa papillidiametrin etäisyydellä makulan keskiosasta «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2. Paikalliset uudissuonialueet kiinni olevan verkkokalvon alueella voidaan hoitaa tihein kattavin laserjäljin «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.
• Hoitoa jatketaan yleensä 1–2 viikon välein.
• Laserhoito annetaan yleensä tippapuudutuksessa, mutta tarvittaessa puudutusta täydennetään suun kautta annettavin kipulääkkein tai para- tai retrobulbaaripuudutuksella.
• Jos laserhoito ei onnistu tavanomaisin menetelmin, se voidaan antaa käyttämällä epäsuoraa oftalmoskopiaa.
• Sarjakuviolaser on perinteistä laseria nopeampi, jolloin laserjälkien määrä hoitokertaa kohti voi olla suurempi.
  • Hoito voidaan antaa noin 5 minuutin aikana «Muqit MM, Marcellino GR, Henson DB, ym. Single-ses...»173.
  • Lyhyet 20–30 millisekunnin laserjäljet aiheuttavat vähemmän kiputuntemuksia ja vähentävät para- tai retrobulbaaripuudutuksen tarvetta «Barbosa GC, Silva AG, Susanna BN, ym. Pain Percept...»174, «Muqit MM, Marcellino GR, Gray JC, ym. Pain respons...»175, «Al-Hussainy S, Dodson PM, Gibson JM. Pain response...»176.
  • RCT-tutkimuksessa multispotlaser todettiin yhtä tehokkaaksi proliferatiivisen retinopatian hoidossa kuin perinteinen argonlaser «Muqit MM, Marcellino GR, Henson DB, ym. Single-ses...»173.
  • Lyhytkestoiset laserjäljet pienenevät ajan mittaan. Neljän viikon kuluessa ne pienenivät yhdessä tutkimuksessa jopa 35 %, kun taas 100 millisekunnin jäljet pysyivät samankokoisina.
  • 400 µm:n spottikoko ja 30 millisekunnin kesto käyttäen Volk QuadrAspheric -linssiä, joka suurentaa laserjäljen verkkokalvolla 700 µm:n koiseksi, on osoitettu toimivaksi panretinaalisessa hoidossa «Sheth S, Lanzetta P, Veritti D, ym. Experience wit...»177.
• Hoidon teho tarkistetaan kuukauden kuluttua.
  • Ellei vastetta ilmaannu tai hoito on harvaa ja epätasaista tai laserjälkien välissä on laajoja hoitamattomia alueita, hoitoa jatketaan ja täydennetään ekvaattorin etupuolelle (esim. 1 000 läpimitaltaan 500 µm:n laserjälkeä 3 hoitokerralla) ja yhteen riviin temporaalisten suonikaarten sisäpuolelle (alle 500 µm:n polttoja) «Vine AK. The efficacy of additional argon laser ph...»178, «Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical ma...»179, jolloin laserjälkien väli reuna-alueilla on puolet laserjäljen halkaisijasta «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3.
• Täydennyshoito voi aiheuttaa enemmän kiputuntemuksia kuin alueen ensimmäinen hoito.
• Lisäksi pienten laserjälkien väliin voi jäädä vaikeasti täydennettäviä alueita.
  • Laserjälkien koon, määrän ja tiheyden on oltava riittäviä, sillä hoidon teho riippuu annoksesta «Kaufman SC, Ferris FL 3rd, Seigel DG, ym. Factors ...»180.
• Jos näkyvyys silmänpohjaan on huono, laserhoitoa voidaan täydentää verkkokalvon reunaosien jäädytyshoidolla «Olk RJ, Lee CM. Diabetic retinopathy: Practical ma...»179.
• Jos lasiaisvuoto ei kirkastu tai vuodot toistuvat, anti-VEGF-hoito edistää vuodon häviämistä, jolloin aktiiviset uudissuonet on mahdollista löytää ja täydentää laserhoitoa erityisesti perifeeristen uudissuonten paikallisella hoidolla.
• Mikäli vuoto on tiivis, vitrektomia on aiheellinen (ks. Lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon irtauman kirurginen hoito «A4»5).
• Laserhoidon teho säilyy vuosikymmeniä «Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG, ym. The long-ter...»181.
• Hajalaserhoito voi aikaa myöten vaikuttaa edullisesti myös makulaturvotukseen ja parantaa näköä «Gardner TW, Eller AW, Friberg TR. Reduction of sev...»182, «Gaucher D, Fortunato P, LeCleire-Collet A, ym. Spo...»183.
• Laserhoidon mahdollisia haittavaikutuksia ovat
  • toimenpiteen jälkeinen sarveiskalvoärsytys
    • Laserhoidon jälkeen silmään tulee laittaa kostuttavia tippoja tai voidetta, joita voi tarvittaessa käyttää muutaman päivän ajan.
  • keskeisen näön heikkeneminen makulaturvotuksen johdosta
    • tukihoito anti-VEGF-lääkkeillä vähentää diabeettisen makulaturvotuksen kehittymistä ja lieventää retinopatian vaikeusastetta «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185, «Halim S, Nugawela M, Chakravarthy U, ym. Topograph...»186, «Figueira J, Fletcher E, Massin P, ym. Ranibizumab ...»187, «Ip MS, Domalpally A, Sun JK, ym. Long-term effects...»188, «Ip MS, Domalpally A, Hopkins JJ, ym. Long-term eff...»189 (ks. Makulaturvotuksen lääkehoito «A3»4). Makulaturvotukset tulee huomioida ja hoitaa ensisijaisesti anti-VEGF-lääkkeillä «Lee CM, Olk RJ, Akduman L. Combined modified grid ...»190, «Ferris FL 3rd, Podgor MJ, Davis MD. Macular edema ...»191, «Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, ym. PHOTOCO...»192, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185.
  • häikäistyminen
  • hämäränäön heikkeneminen, häikäistyminen ja näkökentän kapeneminen ovat väistämättömiä, jos tarvitaan erittäin tiivis tai tiheä hoito «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, ym. Visual dysfun...»193.

Vaikeaa lievemmän proliferatiivisen retinopatian laserhoito

• Jos proliferatiivinen retinopatia on vaikea-asteista lievempi, laserhoito on aiheellinen, mutta sillä ei ole kiire ja se annetaan kevyempänä «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A.
  • Hoidon laajuus harkitaan yksilöllisesti potilaan iän, vaaratekijöiden ja retinopatian yleisen vaikeusasteen perusteella.
    • Uudissuoni- ja suonitukosalueille (ks. vaikean taustaretinopatian merkit: V/MA, VP ja IRMA) hoito annetaan alueellisesti, sektoraalisesti tai niin sanottuna kevyenä keskiperiferian hoitona.
    • Makulaturvotuksen hoito annetaan ennen hajahoitoa «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2.
  • Kerralla tehdään 500–800 laserjälkeä, joiden väli on 1–1,5 kertaa laserjäljen halkaisija tai suurempi «Grading diabetic retinopathy from stereoscopic col...»3, «Techniques for scatter and local photocoagulation ...»171.

Vaikean taustaretinopatian laserhoito

• Vaikean taustaretinopatian (kuvat «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja proliferatiivinen retinopatia laserhoidon hajalaserhoidon jälkeen, oikea silmä»32, «Diabetes, vaikea taustaretinopatia ja makulaturvotuksen paikallinen laserhoito seurannassa, vasen silmä»31) laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, näön heikkenemistä ja lasiaisleikkausten tarvetta, mutta se voi aluksi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta «Vaikean taustaretinopatian ja varhaisen proliferatiivisen retinopatian laserhoito vähentää retinopatian etenemistä, vitrektomiaa ja näönmenetystä, mutta voi aiheuttaa tai pahentaa makulaturvotusta, joten makulaturvotus tulee hoitaa.»A, joten makulaturvotus tulee huomioida ja hoitaa ennen hajahoitoa.
  • Hoidon hyöty on osoitettu sekä tyypin 1 «Lövestam-Adrian M, Agardh CD, Torffvit O, ym. Type...»194 että tyypin 2 «Ferris F. Early photocoagulation in patients with ...»195 diabetesta sairastavilla.
  • Hoitopäätös on yksilöllinen, ja se perustuu retinopatian vaikeusasteen sekä makulan tilan ja yleisten vaaratekijöiden arviointiin. Tätä korostetaan systemaattisessa katsauksessa, jossa on myös taloudellinen arvio «Royle P, Mistry H, Auguste P, ym. Pan-retinal phot...»167.
    • Raskaus tai sen suunnittelu puoltavat hoitoa.
    • Hoitoa ei kannata viivyttää, jos todetaan erittäin vaikea taustaretinopatia «Early photocoagulation for diabetic retinopathy. E...»2.
    • OCT-tutkimus on suositeltavaa tehdä ennen hoidon aloitusta «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, ym. Visual dysfun...»193.
• Hoitovälien pidennys, johon ei retinopatian osalta ole estettä, vaikuttaa edullisesti makulaturvotukseen.
  • Yhdessä tutkimuksessa 4 hoitokerran laaja-alainen hajahoito annettuna 2 viikon välein suojasi makulaa, eli turvotusta tuli vähemmän ja se hävisi nopeammin kuin viikon välein annettuna «Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, ym. Quantifying a...»196.
• Laserhoidosta huolimatta sekä proliferatiivisessa että vaikeassa taustaretinopatiassa heikoksi jäänyt näöntarkkuus liittyy veren suureen glukoosi- ja kolesterolipitoisuuteen ja aiheutuu useimmiten lasiaisverenvuodosta, makulamuutoksista, verkkokalvon irtaumasta tai uudissuoniglaukoomasta «Fong DS, Ferris FL 3rd, Davis MD, ym. Causes of se...»197.

Anti-VEGF-lääkkeet proliferatiivisen retinopatian hoidossa

• Tutkimukset ovat osoittaneet anti-VEGF-lääkkeiden tehon makulaturvotuksen lisäksi myös proliferatiivisen retinopatian hoidossa «Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, ym. PHOTOCO...»192, «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185, «Halim S, Nugawela M, Chakravarthy U, ym. Topograph...»186, «Figueira J, Fletcher E, Massin P, ym. Ranibizumab ...»187, «Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Cli...»198, «Sun JK, Glassman AR, Beaulieu WT, ym. Rationale an...»199, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Efficacy and saf...»200, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Observational ou...»201. Anti-VEGF-lääkkeet ehkäisevät proliferatiivisen retinopatian etenemistä ja siihen liittyvien komplikaatioiden, kuten lasiaisverenvuotojen, ilmaantumista «Parikh RN, Traband A, Kolomeyer AM, ym. Intravitre...»202, «Wirkkala J, Bloigu R, Hautala NM. Intravitreal bev...»203, «Martinez-Zapata MJ, Martí-Carvajal AJ, Solà I, ym....»204.
• Anti-VEGF-hoidetuilla potilailla on todettu parempia näkötuloksia, ja heillä esiintyy vähemmän makulaturvotusta, näkökenttäpuutoksia ja vitrektomian tarvetta kuin laserhoidetuilla «Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, ym. PHOTOCO...»192, «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184, «Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC, ym. Clin...»185, «Sun JK, Glassman AR, Beaulieu WT, ym. Rationale an...»199, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Efficacy and saf...»200, «Lang GE, Stahl A, Voegeler J, ym. Observational ou...»201.
  • Anti-VEGF-hoito yksin tai yhdistettynä panretinaaliseen laserhoitoon saattaa kahden vuoden seurannassa johtaa hiukan parempaan näöntarkkuuteen kuin pelkkä panretinaalinen laserhoito «In patients with proliferative diabetic retinopathy, anti-VEGF treatment alone or in combination with panretinal photocoagulation may be slightly more effective in terms of best-corrected visual activity in two years follow-up, than panretinal photocoagulation alone.»B.
• Anti-VEGF-lääkkeet, jotka estävät verisuonten tihkumista, estävät myös uudisverisuonten kasvua ja tihkumista «Halim S, Nugawela M, Chakravarthy U, ym. Topograph...»186, «Figueira J, Fletcher E, Massin P, ym. Ranibizumab ...»187.
• Panretinaalisen laserhoidon pitkäkestoinen teho on arvioitu hyödylliseksi potilaille, joiden silmäseuranta ei toteudu säännöllisesti. Vastaavasti proliferatiivisten muutosten hoito pelkästään anti-VEGF-pistoksilla edellyttää säännöllisesti toteutuvaa seurantaa ja hyvää hoitomyöntyvyyttä «Obeid A, Su D, Patel SN, ym. Outcomes of Eyes Lost...»205.
• Viisivuotisessa seurantatutkimuksessa ei epäsäännöllisesti toteutuneista kontrollikäynneistä huolimatta havaittu eroja näöntarkkuudessa anti-VEGF- tai laserhoitoa saaneiden potilaiden välillä, mutta anti-VEGF-hoidetuilla oli vähemmän näköä uhkaavaa makulaturvotusta ja näkökenttäpuutoksia «Gross JG, Glassman AR, Liu D, ym. Five-Year Outcom...»184.
• Kullekin potilaalle parhaiten soveltuvaa hoitomuotoa valittaessa tulee huomioida hoitomyöntyvyys hoidon ja seurannan toteutumista ajatellen, hoitokäyntien määrä, hoidon kustannukset, hoitoon liittyvät vasta-aiheet ja komplikaatiot, diabeteksen hoitotasapaino, retinopatian vaikeusaste sekä mahdollinen makulaturvotus proliferatiivisten muutosten lisäksi.
• Laserhoito on edelleen proliferatiivisen retinopatian hoidon kulmakivi, mutta anti-VEGF-lääkkeillä on merkitys tehokkaana liitännäishoitona tilanteissa, joissa todetaan makulaturvotusta, uudisverisuonten progressio tai lasiaisverenvuoto ilman traktioablaation riskiä «Mehanna CJ, Abdul Fattah M, Haddad S, ym. Anti-VEG...»206.

Pistoshoitojen ja laserhoitojen vertailua

• Laserhoidon vaikutus alkaa välittömästi eikä häviä. Hoitoa voidaan jatkaa vuosienkin kuluttua, mikäli on tehty alueellinen, sektoraalinen tai niin sanottu keskiperiferian hoito ja uudissuonikasvua todetaan aiemmin hoidettujen alueiden ulkopuolella.
• Anti-VEGF-hoidon vaikutus uudissuoniin on ohimenevä, jolloin hoidon tahaton tai tahallinen keskeytyminen voi johtaa proliferatiivisen retinopatian etenemiseen vakavine seuraamuksineen «Obeid A, Su D, Patel SN, ym. Outcomes of Eyes Lost...»205, «Wubben TJ, Johnson MW, Anti-VEGF Treatment Interru...»207.
• Tästä syystä esimerkiksi Yhdistyneiden kuningaskuntien päivitetyssä hoitosuosituksessa laserhoito on proliferatiivisen retinopatian ensisijainen hoito ("the choice of treatment") «Amoaku WM, Ghanchi F, Bailey C, ym. Diabetic retin...»208.
• Ekologiset seikat, joita on alettu huomioida sairaaloiden toiminnassa, puoltavat laserhoitoa, josta ei aiheudu muovi- ja muuta jätettä.

Lasiaisverenvuodon tai verkkokalvon irtauman kirurginen hoito

• Lasiais-verkkokalvoleikkaus on syytä tehdä viivytyksettä, jos makulaa uhkaa vetoirtauma (kuva «Diabetes, proliferatiivinen retinopatia, oikea silmä»17) tai verkkokalvon regmatogeeninen irtauma.
• Ellei silmänpohjaan ole näkyvyyttä, verkkokalvon tila on tarkastettava kaikukuvauksella.
• Lasiaisleikkaus on teknisesti vaativa, joten leikkausten tekijöillä tulee olla siitä riittävästi kokemusta.
  • Noin kolmessa neljästä tiiviin lasiaisverenvuodon takia leikatusta silmästä näkö palautuu vuotoa edeltävälle tasolle, mutta makulan vetoirtaumassa näkö paranee alle neljäsosassa tapauksista, vaikka verkkokalvo saataisiin kiinnittymään «Lasiaisverkkokalvoleikkaus on tehokas keino hoitaa aiemmin sokeuteen johtaneita proliferatiivisen diabeettisen retinopatian aiheuttamia muutoksia, kirkastumatonta lasiaisvuotoa tai verkkokalvon vetoirtaumaa. Tulokset ovat parempia pelkän lasiaisvuodon vuoksi leikatuissa silmissä.»A. Tulos riippuu makulan tilasta ja verkkokalvon ja näköhermon verenkierrosta.
• Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilan, toisen silmän näön ja potilaan näkövaatimusten perusteella. Tyypin 1 diabetesta sairastaville tulisi pitkän seurannan sijasta tehdä niin sanottu varhainen lasiaisleikkaus «Kirkastumattoman lasiaisverenvuodon leikkausajankohta määräytyy silmänpohjan tilanteen, potilaan toisen silmän näön ja näkövaatimusten perusteella. Pitkää seurantaa tulee välttää ja ns.»B. Välittömiä leikkauksen jälkeisiä ongelmia voivat olla sarveiskalvon haavauma ja silmänpaineen nousu. Lasiaisleikkaus saattaa jouduttaa mykiön samenemista, ja siihen liittyy lasiaisvuotojen ja verkkokalvon irtauman vaara. Leikkauksen aikaisen silmänpohjan laserhoidon mahdollisuus taas vähentää vuotoja ja on parantanut tuloksia.
  • Jos proliferatiivinen retinopatia on erityisen aktiivinen (esim. silmänpohjaa ei ole voitu vuotojen takia laserhoitaa ja silmänpohjassa on suuria uudissuonia), ennen leikkausta lasiaiseen annettava anti-VEGF-pistos lyhentää vitrektomia-aikaa ja vähentää leikkauksen aikaisia ja ensimmäisen leikkauksen jälkeisen kuukauden aikana tapahtuvia lasiaisverenvuotoja «Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE, ym. Vitrec...»209.
  • Anti-VEGF-pistos annetaan 2–4 vuorokautta ennen leikkausta «Zhang ZH, Liu HY, Hernandez-Da Mota SE, ym. Vitrec...»209, «Guthrie G, Hall AB, Dhalla K, ym. Bevacizumab as a...»210, sillä se saa aikaan verisuonten ja niitä tukevien arpikalvojen kutistumisen, joka voi aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman tai regmatogeenisen irtauman. Tällöin viiveetön kirurginen hoito on aiheellinen. Mikäli uudissuoniin liittyy arpikalvoja, anti-VEGF-pistoksen käyttöä tulee harkita huolellisesti «Tan Y, Fukutomi A, Sun MT, ym. Anti-VEGF crunch sy...»211.

Diabetesta sairastavan näkövammaisen kuntoutus

• Kuntoutus on osa näkövammautuneen diabetesta sairastavan hyvää hoitoa. Sen tavoitteena on tukea henkilön mahdollisuuksia osallistua täysipainoiseen elämään sairauden aiheuttamista toiminnanrajoituksista huolimatta.
• Näkövammaisen kuntoutuksessa etsitään ratkaisuja heikentyneen näön tuomiin ongelmiin arkielämässä ja työssä.
  • Kuntoutujaa ohjataan selviämään päivittäisistä toimista mahdollisimman itsenäisesti ja sopeutumaan näkövamman tuomaan elämänmuutokseen.
  • Häntä ohjataan käyttämään apuvälineitä tiedonhankinnassa ja kommunikoinnissa sekä hyödyntämään jäljellä olevaa näköään ja muita aistejaan toiminnassaan, kuten liikkumisessa, oppimisessa, lukemisessa ja arkiaskareiden tekemisessä.
• Tärkeä osa kuntoutumista on kuntoutujan aktiivinen osallistuminen ja sitoutuminen kuntoutusprosessiin.

Sidonnaisuudet

Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 11.6.2024 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.

Nina Hautala: Sivutoimet: ylilääkäri; OYS silmätaudit. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Bayer, Roche, Santen, Thea, Optomed, iCare. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Abbvie. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Diabetesliiton lääkärineuvosto, Oulun Duodecim-seuran johtoryhmä.

Kustaa Hietala: Sivutoimet: silmälääkäri; Silmäterä Oy.

Kati Kinnunen: Sivutoimet: silmätautien erikoislääkäri; Kuopion yliopistollinen sairaala. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: terveyspoliittisen valiokunnan jäsen, Pohjois-Savon YTA, Lääkäriliitto. Muut sidonnaisuudet: 50 %:n omistusosuus silmälääkäripalveluita tarjoavasta Visionit Oy:stä.

Jorma Komulainen: Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Väestöliiton hallituksen jäsen (2017–2022); ITLAn hallituksen varajäsen (2018–2020); Kasvun tuki -aikakausjulkaisun tieteellisen neuvottelukunnan jäsen. Ohjaushankkeet: STM: Palveluvalikoimaneuvoston pysyvä asiantuntija ja Kuntoutukseen ohjautumisen perusteet -ohjausryhmän jäsen (2020–2022), Fimea: Lääkeinformaatioverkoston ohjausryhmän jäsen. Muut sidonnaisuudet: Potilaat mukaan Käypä hoito -suositusten laatimiseen -hanke, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STEA; PROSHADE, työnantajalle rahoitus, rahoittajana STN; ITLA, hallituksen varajäsen (vuoden 2021 loppuun saakka); ITLA, Kasvun tuki -aikakausjulkaisun toimitusneuvoston jäsen.

Minna Kumpula: Sivutoimet: Silmäasema, julkiset silmäterveyspalvelut; Helsinki. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Abbvie, Bayer, Novartis, Santen, Thea, Roche. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Alcon, Abbvie, Bayer, Novartis, Santen, Thea, Roche. Muut sidonnaisuudet: Väitöskirjatutkimuksen osatyössä käytän Optomedin kameraa, mutta en ole saanut yritykseltä taloudellista tukea.

Paula Summanen:Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: tekijänpalkkioita Kustannusosakeyhtiö Duodecimilta 2019–2024. Luottamustoimet terveydenhuollon alalla: Käypä hoito, Diabeettinen retinopatia -työryhmän puheenjohtaja; Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunnan jäsen. Muut sidonnaisuudet: Orion Oyj:n ja Revenio Oyj:n osakkeita.