Piilota sisällysluettelo
Tulostuksen esikatselu
Lataa PDF- Keskeinen sanoma
- Tavoite
- Kohderyhmä
- Määritelmiä
- Patogeneesi
- Esiintyvyys ja siihen vaikuttavat tekijät
- Glukoosirasituskokeen suorittaminen ja diagnostiset raja-arvot
- Veren glukoosipitoisuuden omaseuranta
- Muut biokemialliset analyysimenetelmät glukoositasapainon seurantaan
- Ruokavaliohoito
- Liikunta
- Lääkehoito
- Obstetrinen seuranta raskauden aikana
- Obstetrinen seuranta synnytyksen aikana
- Vastasyntyneen komplikaatiot
- Vastasyntyneen seuranta ja hoito
- Lapsen myöhäisennuste
- Äidin myöhäisennuste
- Sähköinen tausta-aineisto
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
- Vastuun rajaus
- Tiedonhakukäytäntö
- Kirjallisuutta
Raskausdiabetes
Käypä hoito
22.5.2008
Suosituksen päivitys on käynnissä
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
- Tiivistelmä suomeksi «Raskausdiabetes»1 ja englanniksi «Gestational diabetes»2
- Potilaalle suomeksi «Raskausdiabetes»3
- Luentomateriaali (ppt) «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/arttunnus/f8b06e5c-8275-11de-8a86-2d3c0cc2b43a/hoi50068_raskausdiabetes.oppim.ppt»1
- Taulukko HbA1c-arvon muuntamisesta uuteen yksikköön (mmol/mol) «HbA1c:n yksikön muuntotaulukko»1
Muut aiheeseen liittyvä Käypä hoito -suositukset:
- Diabetes «Diabetes»4
Keskeinen sanoma
- Raskausdiabetes on ensimmäisen kerran raskausaikana ilmenevä glukoosiaineenvaihdunnan häiriö.
- Raskausdiabeteksen seulonta glukoosirasituskokeella kohdistetaan pääosaan raskaana olevista. Ainoastaan pienen riskin äidit jätetään seulonnan ulkopuolelle.
- Raskausdiabetes diagnosoidaan kahden tunnin glukoosirasituskokeella, joka tehdään raskausviikoilla 24–28. Jos sairastumisriski arvioidaan suureksi, koe tehdään raskausviikoilla12–16.
- Raskausdiabeteksen hoidossa veren glukoosipitoisuuden omaseuranta on keskeistä.
- Hyperglykemian hoidossa päähuomio kohdistetaan ruokavalioon. Tarvittaessa ruokavalion ohella käytetään insuliinihoitoa sikiön makrosomian ja synnytyskomplikaatioiden välttämiseksi.
- Sikiön kasvun ja hyvinvoinnin seuranta on tärkeää.
- Vastasyntyneen huolellinen seuranta on keskeistä heti synnytyksen jälkeen ja myöhemmin lapsuusaikana.
- Raskausdiabeetikolla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen sekä sydän- ja verisuonitauteihin. Varhainen riskikartoitus synnytyksen jälkeen on aiheellinen. Glukoosirasituskoe uusitaan insuliinihoitoa saaneille 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä ja muille vuoden kuluttua synnytyksestä tai seuraavan raskauden alussa.
Tavoite
- Yhtenäistämällä raskausdiabeteksen seulonta- ja diagnoosikriteerit ja hoito pyritään
- turvaamaan sikiön ja vastasyntyneen hyvinvointi
- välttämään raskauskomplikaatiot
- vähentämään raskausdiabeteksen uusiutumista
- ehkäisemään tyypin 2 diabeteksen ja valtimotaudin kehittyminen äidillä raskausdiabeteksen jälkeen.
Kohderyhmä
- Äitiyshuoltoon osallistuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattihenkilöt, kuten neuvolalääkärit, terveyden- ja sairaanhoitajat, kätilöt, terveyskeskuslääkärit, synnytyslääkärit, sisätautilääkärit, ravitsemusterapeutit ja lastenlääkärit.
- Raskauden ja synnytyksen jälkeen äidin terveyden seurantaan ja hoitoon osallistuvat ammattihenkilöt, kuten terveyskeskuslääkärit, gynekologit, työterveyslääkärit ja -hoitajat.
Määritelmiä
- Raskausdiabetes tarkoittaa poikkeavaa glukoosiaineenvaihduntaa, joka todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana «World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.»1.
- Insuliiniresistenssillä eli vähentyneellä insuliiniherkkyydellä tarkoitetaan insuliinin heikentynyttä vaikutusta elimistössä.
- Tässä suosituksessa verenglukoosiarvolla tarkoitetaan plasman glukoosipitoisuutta.
- Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1.13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus.
- Plasman glukoosipitoisuuden määritys on luotettavampi kuin sormenpäästä otetusta kapillaarinäytteestä tehty määritys «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2.
- Makrosomia tarkoittaa sikiön tai vastasyntyneen yli 2 SD:n verran viitearvon ylittävää painoa tai vastasyntyneen yli 4 500 g:n painoa.
- Painoindeksi (BMI) lasketaan jakamalla paino (kg) pituuden (m) neliöllä.
Patogeneesi
- Raskausdiabeteksen kehittymiseen vaikuttaa kaksi päätekijää «Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485-91 »3, «Raskausdiabeteksen patogeneesi»2:
- insuliiniresistenssi, joka voimistuu raskauden jälkimmäisellä puoliskolla
- haiman beetasolujen puutteellinen insuliinin eritys.
- Loppuraskauden insuliiniresistenssin voimistuminen johtuu
- kehon rasvamäärän kasvusta
- insuliiniherkkyyttä heikentävistä hormoneista, joiden eritys lisääntyy raskauden aikana.
- Haiman beetasolujen toimintahäiriön syyt ovat samat kuin ilman raskautta esiintyvät «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2:
- insuliiniresistenssiin nähden vajavainen insuliinin eritys (yleisin syy, yli 80 %:ssa tapauksista)
- insuliiniherkkyys saattaa heikentyä raskauden aikana myös naisilla, jotka ovat olleet ennen raskautta normaalipainoisia (BMI 18.5–25), mutta raskausdiabetekseen sairastuvilla se näyttää olevan heikentynyt jo raskauden alussa «Insuliiniherkkyys saattaa heikentyä raskauden aikana sekä raskausdiabeetikoilla että terveillä naisilla, mutta raskausdiabetekseen sairastuvilla se näyttää olevan heikentynyt jo raskauden alussa.»C, «Buchanan TA, Kjos SL. Gestational diabetes: risk or myth? J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1854-7 »4.
- autoimmuunihäiriöt
- monogeeninen syy.
- insuliiniresistenssiin nähden vajavainen insuliinin eritys (yleisin syy, yli 80 %:ssa tapauksista)
Esiintyvyys ja siihen vaikuttavat tekijät
- Raskausdiabetes ilmaantuu yleensä jo ensimmäisessä raskaudessa «Lu GC, Luchesse A, Chapman V ym. Screening for gestational diabetes mellitus in the subsequent pregnancy: is it worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2002;187:918-21 »5.
- Suomessa glukoosirasituskokeen tulos oli vuonna 2006 poikkeava 8.4 %:lla synnyttäjistä ja 2.1% tarvitsi insuliinihoitoa (Stakesin syntymärekisteri).
- Pienemmässä suomalaisessa aineistossa raskausdiabeetikoista noin 16 %:lla todettiin glukoosirasituskokeessa kaksi tai kolme poikkeavaa arvoa ja heistä noin 40 %:lle aloitettiin insuliinihoito «Teramo K, Suhonen L, Hiilesmaa V. Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla ja terveillä. Suom Lääkäril 2007;62:507-11»6 (www «Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla ja terveillä (6/07)»5).
- Ulkomaisissa aineistoissa raskausdiabeetikkojen osuus raskaana olevista on vaihdellut suuresti (alle 1–12 %), mihin osin syynä ovat erilaiset diagnostiset kriteerit «Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73 »7.
- Etninen alkuperä vaikuttavaa raskausajan insuliiniherkkyyteen «Etninen alkuperä näyttää vaikuttavan raskausajan insuliiniherkkyyteen.»C ja siten myös raskausdiabeteksen esiintyvyyteen.
- Suomen maahanmuuttajista suuri sairastumisriski on naisilla, joiden sukujuuret ovat Afrikassa, Aasiassa (erityisesti Vietnam, Kiina, Intia) tai Lähi-idässä.
- Epidemiologisten kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimusten perusteella raskausdiabeteksen riskiä näyttävät myös lisäävän
- energian ja tyydyttyneen rasvan liiallinen saanti raskauden aikana «Liiallinen energian ja tyydyttyneen rasvan saanti näyttää lisäävän diabeettisia aineenvaihduntahäiriöitä raskauden aikana.»B, «Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2007;62:513-8»8 (www «Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä (6/07)»6)
- suuret ja hiilihydraattipitoiset ateriat ja sokerin runsas käyttö «Romon M, Nuttens MC, Vambergue A ym. Higher carbohydrate intake is associated with decreased incidence of newborn macrosomia in women with gestational diabetes. J Am Diet Assoc 2001;101:897-902 »9, «Clausen T, Slott M, Solvoll K ym. High intake of energy, sucrose, and polyunsaturated fatty acids is associated with increased risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185:451-8 »10, «Gunderson EP. Gestational diabetes and nutritional recommendations. Curr Diab Rep 2004;4:377-86 »11
- vähäinen ravintokuitumäärä ja suuri glykemiakuorma (glycemic load) samanaikaisesti «Yhdistelmä ravintokuidun pieni määrä ja suuri glykemiakuorma ruokavaliossa näyttää lisäävän raskausdiabeteksen riskiä.»C
- vähäinen liikunta ennen raskautta «Rudra CB, Williams MA, Lee IM ym. Perceived exertion in physical activity and risk of gestational diabetes mellitus. Epidemiology 2006;17:31-7 »12, «Zhang C, Solomon CG, Manson JE ym. A prospective study of pregravid physical activity and sedentary behaviors in relation to the risk for gestational diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006;166:543-8 »13, «Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 »14.
- Etninen alkuperä vaikuttavaa raskausajan insuliiniherkkyyteen «Etninen alkuperä näyttää vaikuttavan raskausajan insuliiniherkkyyteen.»C ja siten myös raskausdiabeteksen esiintyvyyteen.
- Sen sijaan monipuolinen terveellinen ravinto, sopiva (liiallista lihomista estävä) energiansaanti ja liikunta ehkäisevät raskausdiabeteksen kehittymistä «Raskausdiabetesta ehkäisevät ravitsemukselliset tekijät»3, «Kinnunen TI, Pasanen M, Aittasalo M ym. Reducing postpartum weight retention--a pilot trial in primary health care. Nutr J 2007;6:21 »15.
Glukoosirasituskokeen suorittaminen ja diagnostiset raja-arvot
- Raskausdiabetes diagnosoidaan glukoosirasituskokeella.
- Glukoosirasituskoe (Pt-Gluk-R1) tehdään vakioidulla testillä «World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.»1.
- Tutkimus aloitetaan aamulla klo 8–10 yöllisen 12 tunnin paaston jälkeen.
- Verinäyte otetaan laskimosta.
- Paastoverinäytteen ottamisen (aika kirjataan) jälkeen tutkittava juo viiden minuutin kuluessa 300 millilitraa vettä, johon on liuotettu 75 grammaa glukoosia.
- Verinäyte otetaan yhden ja kahden tunnin kuluttua juomisen aloittamisesta.
- Raskausdiabetekseksi tulkitaan yksi tai useampi poikkeava arvo glukoosirasituskokeessa « Meltzer S, Feig D, Ryan E ym. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Manag»16.
- Diagnostiset glukoosin pitoisuudet laskimoplasmasta ovat paastoarvo ≥ 5.3 mmol/l, tunnin arvo ≥ 10.0 mmol/l ja kahden tunnin arvo ≥ 8.6 mmol/l «American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27:S88-90»17.
- Kapillaarinäytettä käytettäessä on huomioitava, että viitearvot ovat erilaiset «World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.»1 (ks. sähköinen tausta-aineisto «Laskimo- ja kapillaariplasman raja-arvot raskausdiabeteksen diagnostiikassa»4).
- Eri maissa tehtyjen tutkimusten perusteella on esitetty useita muitakin glukoosirasituskokeen diagnostisia kriteereitä (ks. sähköinen tausta-aineisto «Eri maiden glukoosirasituskokeiden kriteerejä raskausdiabeteksen diagnosoimiseksi»5).
- Glykohemoglobiini A1c:n (HbA1c) mittaamisesta ei ole hyötyä raskausdiabeteksen seulonnassa «Glykohemoglobiini A:n (HbA) mittauksesta ei liene hyötyä raskausdiabeteksen seulonnassa.»C.
Glukoosirasituskokeeseen ohjattavat odottavat äidit ja kokeen ajoitus
- Glukoosirasituskoe tehdään ensisijaisesti äitiysneuvolassa, joka ohjaa raskausdiabeetikot jatkoseurantaan erikoissairaanhoidon äitiyspoliklinikkaan (taulukko «Raskausdiabeteksen seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
- Pääsääntö on, että glukoosirasituskoe tehdään kaikille raskaana oleville (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1).
- Aikaisempi riskitekijäpohjainen seulonta kohdistui naisiin, joilla arvioitiin olevan suurentunut sairastumisriski iän, liikapainon ja aiemman lapsen makrosomian perustella «O´Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85»18, «Berger H, Crane J, Farine D ym. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:894-912 »19. Yli puolella raskausdiabetekseen sairastuvista suomalaisista naisista ei kuitenkaan ole riskitekijöitä «Pöyhönen-Alho MK, Teramo KA, Kaaja RJ ym. 50gram oral glucose challenge test combined with risk factor-based screening for gestational diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:34-7 »20. Ks. sähköinen tausta-aineisto «Raskausdiabetes tunnistettavissa yleensä keskiraskaudessa»6.
- Poikkeuksena ovat seuraavat tilanteet, joissa ei tarvita glukoosirasituskoetta:
- Kyseessä on alle 25-vuotias ensisynnyttäjä, joka on normaalipainoinen (BMI 18.5–25) raskauden alkuvaiheessa eikä hänen lähisukulaisillaan ole tyypin 2 diabetesta (sisarukset tai vanhemmat eivät ole sairastuneet alle 50-vuotiaana) «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:S42-7»21.
- Alle 40-vuotiaan uudelleensynnyttäjän aiemmassa raskaudessa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta eikä lapsen makrosomiaa (paino yli 4 500 g) ja BMI on alle 25 uusimman raskauden alkaessa.
- Raskausdiabeteksen ilmaantuvuus toisessa raskaudessa näyttää vähäiseltä (1 %), jos glukoosiaineenvaihdunta on ollut normaali ensimmäisessä raskaudessa «Raskausdiabeteksen ilmaantuminen toisessa raskaudessa lienee vähäistä (1 %), jos ensimmäisessä raskaudessa glukoosiaineenvaihdunta oli normaali.»C.
- Glukoosirasituskokeen ajoitus
- Koe tehdään tavallisesti raskausviikoilla 24–28.
- Koe tehdään jo alkuraskaudessa (raskausviikoilla 12–16), kun sairastumisriski on erityisen suuri «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:S42-7»21. Siihen liittyviä tekijöitä ovat:
- aiempi raskausdiabetes tai todettu munasarjojen monirakkulaoireyhtymä (PCOS)
- BMI yli 35 raskauden alkaessa
- glukosuria raskauden alussa tai tyypin 2 diabeteksen vahva sukutausta (lähisukulaiset)
- suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys «Yildirim Y, Tinar S, Oner RS ym. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34:280-4 »22.
- Epäiltäessä jo ennen raskautta alkanutta diabetesta (pregestationaalinen diabetes) koe tehdään heti epäilyn herätessä.
- Jos glukoosirasituskokeen tulos on alkuraskaudessa normaali, koe uusitaan raskausviikoilla 24–28.
- Katso myös sähköiset tausta-aineistot «Raskausdiabeteksen eri kriteerit ja lapsen komplikaatiot»7, «Makrosomia naisen erilaisilla raskausdiabeteksen diagnosointikriteereillä»8, «Riskiryhmien seulonta»9, «Glukoosirasituskokeen toistettavuus»10, «Raskausdiabeteksen vaaratekijät»11 ja «Paastoglukoosiarvon ja poikkeavan glukoosirasituskokeen yhteys»12.
| Ajankohta | Toimenpide | Kuka tekee / missä tehdään |
|---|---|---|
| ||
| Ennen raskautta |
| omalääkäri, terveyskeskuslääkäri, gynekologi |
| Raskauden 1. kolmannes |
|
|
| Raskauden 3. kolmannes | OGTT kaikille (ellei vähäinen riski) | neuvola |
| diagnoosi, omaseuranta | neuvola | |
| ruokavaliohoito | neuvola | |
| insuliinihoito | erikoissairaalan äitiyspoliklinikka | |
| Heti synnytyksen jälkeen | plasman glukoosin seuranta | synnytyssairaala |
| elintapaohjaus | synnytyssairaala | |
| 6–12 viikkoa synnytyksen jälkeen (insuliinihoitoiset) | suuri riski: OGTT | neuvola, omalääkäri |
| Vuosi synnytyksestä (ruokavaliohoitoiset) | OGTT, omaseuranta tarvittaessa | omalääkäri, terveyskeskuslääkäri |
Veren glukoosipitoisuuden omaseuranta
- Glukoositasapainon seurannassa käytetään omaseurantaa. Sen avulla säädetty hoito näyttää vähentävän perinataalikomplikaatioita «Verensokerin omaseuranta ja sen avulla säädetty hoito vähentävät perinataalikomplikaatioita raskausdiabeteksessa.»A.
- Kun raskausdiabetesdiagnoosi on tehty, äidille opetetaan neuvolassa verenglukoosin oma- eli kotiseuranta (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1, taulukko «Raskausdiabeteksen seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
- Äiti ottaa verinäytteen sormenpäästään (kapillaarinäyte) ja mittaa veren glukoosipitoisuuden mittarilla.
- Veren glukoosipitoisuuden mittaukset tehdään ennen aamiaista ja tunti aterioiden jälkeen, tarvittaessa myös ennen pääaterioita eli 4–6 mittausta vuorokaudessa.
- Tunnin kuluttua ateriasta mitatut verenglukoosiarvot kuvastavat parhaiten makrosomiavaaraa «Tunnin kuluttua ateriasta mitattu veren glukoosipitoisuus näyttää parhaiten kuvaavan makrosomian vaaraa.»A.
- Verenglukoosin tavoitearvot kotiseurannassa ovat aamulla ennen aamiaista alle 5.5 mmol/l ja tunnin kuluttua ateriasta alle 7.8 mmol/l.
- Jos on aloitettu insuliinihoito, omaseurantamittauksia tehdään säännöllisesti.
- Mittauksia voidaan harkinnan mukaan harventaa, kun veren glukoosipitoisuus on tasaantunut omaseurannan tavoitearvoihin.
- Ongelmatapauksissa, joissa kotiseuranta ei onnistu tai tarvitaan myös raskauden tilan arviointia, veren glukoosipitoisuuden seuranta voidaan aloittaa sairaalassa ja opettaa äidille omaseuranta.
- Omaseurannan avulla
- voidaan löytää ne raskausdiabeetikot, jotka tarvitsevat insuliinihoitoa raskauden aikana
- raskausdiabeetikko oppii, miten ruokavalio ja liikunta vaikuttavat veren glukoosipitoisuuteen.
Muut biokemialliset analyysimenetelmät glukoositasapainon seurantaan
- B-HbA1c (veren glykoitunut hemoglobiini A1C)
- kuvaa glukoositasapainoa kahden edellisen kuukauden ajalta
- muuttuu raskausdiabeteksen aikana varsin vähän (0.1–0.3 prosenttiyksikköä), joten siitä ei ole hyötyä hoidon seurannassa
- mittaus on siis käyttökelpoinen ainoastaan, kun epäillään jo ennen raskautta alkanutta diabetesta
- Seerumin fruktosamiini
- toistaiseksi lähinnä tutkimuskäytössä, ks. sähköinen tausta-aineisto «Fruktosamiini raskausdiabeteksen hoidon seurannassa»13.
Ruokavaliohoito
- Ruokavaliossa noudatetaan yleisiä raskausajan ravitsemussuosituksia ja diabeteksen yleisiä ravitsemus- tai hoitosuosituksia, ks. sähköinen tausta-aineisto «Eri maiden raskausajan ja raskaus/diabeteksen ruokavaliosuosituksia»14.
- Tutkimuksissa on tehostetulla ravitsemusohjauksella voitu vähentää raskausdiabeetikon liiallista painonnousua, pienentää plasman glukoosipitoisuutta ja ehkäistä tai lykätä insuliinihoidon tarvetta «Tehostetulla ravitsemusohjauksella voidaan ehkäistä raskausdiabeetikon liiallista painonnousua, pienentää verensokeria ja ehkäistä tai lykätä insuliinihoidon tarvetta.»C, (kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1).
- Ruokavaliohoidon tavoitteet: ravitsemusohjauksella pyritään
- turvaamaan energian ja ravintoaineiden riittävä saanti
- pitämään odottava äiti normoglykeemisenä
- hillitsemään äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua «National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Subcommittee on Dietary Intake and Nutrient Supplements D»23 (ks. sähköinen tausta-aineisto «Yhdysvaltalainen suositus terveiden äitien painonnoususta raskausaikana raskautta edeltävän painoindeksin (BMI) mukaan»15).
- jos BMI on alkuraskaudessa yli 30, tavoitteena on painon pysyminen ennallaan raskauden kahden ensimmäisen kolmanneksen aikana
- ehkäisemään sikiön liikakasvua «Romon M, Nuttens MC, Vambergue A ym. Higher carbohydrate intake is associated with decreased incidence of newborn macrosomia in women with gestational diabetes. J Am Diet Assoc 2001;101:897-902 »9
- ehkäisemään äidin myöhempää sairastumista diabetekseen.
- Ks. myös sähköiset tausta-aineistot «Eri maiden raskausajan ja raskaus/diabeteksen ruokavaliosuosituksia»14 ja «Yhdysvaltalainen suositus terveiden äitien painonnoususta raskausaikana raskautta edeltävän painoindeksin (BMI) mukaan»15.
- Ruokavalion keskeiset periaatteet «Gunderson EP. Gestational diabetes and nutritional recommendations. Curr Diab Rep 2004;4:377-86 »11, «Gunderson EP. Intensive nutrition therapy for gestational diabetes. Rationale and current issues. Diabetes Care 1997;20:221-6 »24, «Suomen Diabetesliitto ry. Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008. http://www.diabetes.fi/tiedoston_katsominen.php?dok_id=1219»25 (www «http://www.diabetes.fi/files/308/Ruokavaliosuositus.pdf»2)
- energiaa kohtuullisesti, 6.7–7.5 MJ/vrk eli 1 600–1 800 kcal/vrk (painon seuranta)
- riittävästi kuitua, 20 g / 4.2 MJ (eli 1 000 kcal), kokonaisvuorokausiannos 32–36 g
- säännöllinen ateriarytmi, vähintään neljä ateriaa (aamiainen, lounas, päivällinen ja iltapala) ja tarvittaessa 1–2 välipalaa liikunnan ja ruokatottumusten mukaan
- suositaan pehmeää rasvaa (kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja).
- Energiaravintoaineiden keskinäinen jakauma
- hiilihydraatteja 40–50 E% (E% = prosenttiosuus vuorokauden kokonaisenergiansaannista), vähintään 150 g/vrk; suositaan kuitupitoisia hiilihydraatteja
- hiilihydraattien rajoittaminen 40–50 E%:iin ja jakaminen 4–6 aterialle ehkäisee aterianjälkeistä hyperglykemiaa ja insuliinihoidon tarvetta «Romon M, Nuttens MC, Vambergue A ym. Higher carbohydrate intake is associated with decreased incidence of newborn macrosomia in women with gestational diabetes. J Am Diet Assoc 2001;101:897-902 »9, «Gunderson EP. Gestational diabetes and nutritional recommendations. Curr Diab Rep 2004;4:377-86 »11
- jos hiilihydraattien saanti ylittää 50 E%, tulee kiinnittää erityistä huomiota hiilihydraattilähteiden riittävään kuitupitoisuuteen ja tasaiseen jakamiseen usealle aterialle
- rasvaa 30–40 E% eli 60–80 g/vrk, josta kaksi kolmasosaa pehmeää rasvaa
- tyydyttyneen rasvan liiallinen saanti edistää diabeettisten aineenvaihduntahäiriöiden pahenemista raskauden aikana «Liiallinen energian ja tyydyttyneen rasvan saanti näyttää lisäävän diabeettisia aineenvaihduntahäiriöitä raskauden aikana.»B. Ks. sähköinen lisämateriaali «Rasvan laadun ja määrän vaikutus raskausdiabeetikon glukoositasapainoon ja verenpaineeseen»16.
- proteiinia 20–25 E%.
- hiilihydraatteja 40–50 E% (E% = prosenttiosuus vuorokauden kokonaisenergiansaannista), vähintään 150 g/vrk; suositaan kuitupitoisia hiilihydraatteja
- Ruokavalion toteutus
- Käytännön toteuttamismalli on esitetty sähköisissä tausta-aineistoissa «Ruokavalion potilasohje (HYKS)»17 ja «Ruokavalion potilasohje (TAYS)»18.
- Apuna käytetään veren glukoosipitoisuuden omaseurantaa.
- Tavoitteena on pitää glukoosipitoisuus tunnin kuluttua ateriasta pienempänä kuin 7.8 mmol/l.
- Jos tavoitearvot ylittyvät, kannattaa valita hitaasti imeytyviä kuitupitoisia ruoka-aineita.
- Ateriarytmi
- Tiheä ateriarytmi ja pienet annoskoot ehkäisevät ja helpottavat alkuraskauden pahoinvointia sekä loppuraskauden täyteläistä oloa «Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:1»26 (www «http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/store/2004/09/pr1095673148360/passthru.pdf»3).
- Insuliinihoidossa ruoka kannattaa keskittää säännöllisille aterioille, joille suunnitellaan ateriainsuliinien annokset. Tällöin glukoositasapainon saavuttaminen on helpompaa.
- Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Eri maiden raskausajan ja raskaus/diabeteksen ruokavaliosuosituksia»14.
- Hiilihydraatit
- Hiilihydraatit jaetaan tasaisesti päivän aterioille (taulukko «Hiilihydraattien jakaminen päivän aterioille. Hiilihydraattien määrä on esitetty suhteellisena osuutena (%) koko hiilihydraattimäärästä ja painona (g) .»2), «Gunderson EP. Intensive nutrition therapy for gestational diabetes. Rationale and current issues. Diabetes Care 1997;20:221-6 »24.
- Aamiaisen hiilihydraattimäärää kannattaa pienentää, jos plasman glukoosipitoisuus aamiaisen jälkeen suurenee yli tavoitteen. Siksi kannattaa suosia esimerkiksi ruisleipää, jonka päällä on kasvirasvaa ja vähärasvaisia leikkeleitä.
- Rasva
- Pehmeän rasvan riittävä saanti parantaa glukoosinsietoa ja takaa välttämättömien rasvahappojen riittävän saannin. Tämä tarkoittaa käytännössä esimerkiksi 40–60-prosenttista (rasvan osuus margariinista) kasvimargariinia leiville, öljypohjaista salaatinkastiketta, kasviöljyä ruoanvalmistukseen, rasvaista kalaa kaksi kertaa viikossa ja pienin määrin manteleita, pähkinöitä tai siemeniä.
- Kovan eläinrasvan (tyydyttyneet rasvahapot) saanti vähennetään minimiin valitsemalla vähärasvaisia tuotteita, esimerkiksi rasvapitoisuudeltaan 5–15-prosenttisia juustoja, 1–3-prosenttisia leikkeleitä ja alle 7–10-prosenttisia lihoja tai ruokia.
- Proteiini
- Proteiinin määrä suurenee hieman, kun hiilihydraatteja rajoitetaan. Suositaan kalaa, kanaa, vähärasvaista lihaa ja palkokasveja sekä pienin määrin manteleita tai pähkinöitä.
- Lisämakeutukseen voidaan tarvittaessa käyttää keinotekoisia makeutteita (juomat yms.). Näistä raskauden kannalta suositeltavimpia ovat aspartaami, asesulfaami tai sukraloosi kevytjuomissa ja jogurteissa sekä ksylitoli purukumeissa ja makeisissa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Ruokavalion potilasohje (HYKS)»17).
| Ateria tai välipala | Hiilihydraattimäärä | |
|---|---|---|
| ¹) Arvioidaan yksilöllisesti energian tarpeen mukaan | ||
| % | g | |
| Aamupala | 10–15 | 15–30 |
| Aamupäivän välipala | 10 | 15–30 |
| Lounas | 20–25 | 30–60 |
| Iltapäivän välipala | 15 | 15–45 |
| Päivällinen | 25 | 45–60 |
| Iltapala | 15 | 30 |
| Yhteensä päivässä | 100 | 150–250¹) |
Liikunta
- Liikuntaharjoittelulla saattaa olla edullisia vaikutuksia raskauden aikana todettuun odottavan äidin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöön «Liikuntaharjoittelulla saattaa olla edullisia vaikutuksia raskauden aikana todettuun odottavan äidin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöön. Toistaiseksi harjoittelututkimuksia on vähän ja ne ovat olleet lyhytkestoisia (yleensä raskauden kolmas trimesteri).»C. Toistaiseksi tutkimustietoa on vähän ja harjoittelun kesto on ollut lyhyt (yleensä vain raskauden kolmas kolmannes) «Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004225 »112.
- Vaikutus voi tehostua, jos hoitoon liitetään ruokavaliomuutoksia, jotka tähtäävät liiallisen painonnousun estämiseen.
- Kohtuukuormitteinen liikuntaharjoittelu, jonka tavoitteena on kestävyys- tai lihasvoiman kohentaminen, on turvallista raskauden aikana.
- Raskausajan liikuntasuositus «Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynae»27 on yhteneväinen koko väestölle tarkoitetun terveysliikuntasuosituksen kanssa «Haskell WL, Lee IM, Pate RR ym. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007»28. Terveysliikunta tarkoittaa kohtuukuormitteista liikuntaa – esimerkiksi reipasta kävelyä – vähintään puoli tuntia päivittäin.
- Jos liikunnan aikana ilmenee kivuliaita supisteluja, liikunnan sopivuudesta on keskusteltava (neuvola)lääkärin kanssa.
Lääkehoito
- Tavoitteena on mahdollisimman hyvän glukoositasapainon saavuttaminen hoidon toteutustavasta riippumatta «Langer O. Management of gestational diabetes: pharmacologic treatment options and glycemic control. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:53-78, vi »29.
- Lääkehoitona käytetään ensisijaisesti insuliinia.
- Erityistapauksissa voidaan harkita suun kautta nautittua lääkitystä tai insuliinin ja oraalisen lääkityksen yhdistelmää.
- Lääkehoidon ohella tarvitaan aina myös ruokavaliohoitoa.
Insuliinihoito
- Aterianjälkeisen hyperglykemian hoito on tärkeää makrosomian ja neonataaliongelmien vähentämiseksi «de Veciana M, Major CA, Morgan MA ym. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995;333:1237-41 »30.
- Jos ruokavalioneuvonnan ja sen tehostetun toteutuksen jälkeen veren glukoosipitoisuus on omaseurannassa toistuvasti 5.5 mmol/l tai enemmän ennen aamiaista tai 7.8 mmol/l tai enemmän tunti aterian jälkeen, aloitetaan insuliinihoito synnytyssairaalan äitiyspoliklinikassa ja sitä jatketaan yleensä synnytykseen saakka «Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102:857-68 »31 (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1).
- Erikoistapauksissa voidaan harkita veren glukoosin jatkuvaa seurantaa (CGMS) kotona kolmen vuorokauden ajan lääkehoidon tarpeen arvioimiseksi «Erikoistapauksissa voidaan harkita jatkuvaa veren glukoosiseurantaa (CGMS) raskausdiabeteksen lääkehoidon tarpeen arvioimiseksi.»C.
- Toistetulla kaikututkimuksella todettu suuri makrosomiariski (sikiön vatsan ympärysmitta yli 75. persentiilin) on lisäkriteeri insuliinihoidon aloittamiselle «Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Fauzan OH ym. A randomized trial evaluating a predominantly fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004;27»32.
- Insuliinihoito vähentää sikiön makrosomian kehittymistä niillä raskausdiabeetikoilla, joilla sikiön vatsanympärys kaikukuvauksella mitattuna toistetusti ylittää viitearvojen 75. persentiilin «Insuliinihoito vähentää sikiön makrosomian kehittymistä niillä raskausdiabeetikoilla, joilla sikiön vatsan ympärysmitta ultraäänellä mitattuna toistetusti ylittää 75. persentiilin.»B, «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »33.
- Tehostettua hoitoa (veren glukoosipitoisuuden tiheät mittaukset ja insuliinihoito) saaneilla naisilla on todettu vähemmän sikiön makrosomiaa ja perinataaliongelmia (kuolleisuus, hartiadystokia ja muita synnytyskomplikaatioita) kuin tavanomaisesti hoidetuilla raskausdiabeetikoilla «Verensokerin omaseuranta ja sen avulla säädetty hoito vähentävät perinataalikomplikaatioita raskausdiabeteksessa.»A.
- Toteutus käytännössä «Jovanovic L. Achieving euglycaemia in women with gestational diabetes mellitus: current options for screening, diagnosis and treatment. Drugs 2004;64:1401-17 »34
- Insuliinihoito räätälöidään kullekin odottavalle äidille erikseen normoglykemian saavuttamiseksi.
- Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo aamulla on vähintään 5.5 mmol/l, aloitetaan NPH-insuliinin käyttö esimerkiksi annoksella 8 yksikköä illalla.
- Annosta suurennetaan tarvittaessa kahdella yksiköllä noin kolmen vuorokauden välein.
- NPH-insuliinin sijaan voidaan käyttää pitkävaikutteista insuliinianalogia (glargiini-insuliini), joka todennäköisesti on sikiölle turvallinen. Siitä on kuitenkin niukasti tutkimustietoa «Pöyhönen-Alho M, Rönnemaa T, Saltevo J ym. Use of insulin glargine during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;29:1-4 »35.
- Jos aterianjälkeiset verenglukoosiarvot ovat suurentuneita ilta-NPH:n aloittamisen jälkeenkin tai alun perin vain aterianjälkeiset arvot olivat suurentuneet (plasman glukoosipitoisuus tunti aterian jälkeen 7.8 mmol/l tai enemmän), aloitetaan ateriainsuliinin käyttö (aluksi esimerkiksi 2–4 yksikköä pikavaikutteista insuliinianalogia (lispro tai aspart)).
- Ateriainsuliinina käytetään pikainsuliinia, koska se vähentää aterianjälkeistä hyperglykemiaa paremmin kuin ihmisinsuliini «Pettitt DJ, Ospina P, Kolaczynski JW ym. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:183-6 »36.
- Pikainsuliinien teho ja turvallisuus on raskauden aikana todettu vain tyypin 1 diabeetikoilla «Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE ym. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005;22:803-7 »37, «Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008;198:186.e»38.
- Aamupalan yhteydessä tarvitaan usein hiilihydraattimäärään suhteutettuna suurempi insuliiniannos kuin muilla aterioilla.
- Voimakkaan insuliiniresistenssin vuoksi hypoglykemia ilmenee vain silloin, kun odottava äiti ei pysty syömään normaalisti ja hän siitä huolimatta käyttää NPH- tai pikainsuliinia. Tällöin häntä neuvotaan lopettamaan tilapäisesti insuliinilääkitys. Veren glukoosipitoisuuden omaseurantaa on silti jatkettava.
- Insuliiniannokset säädetään veren glukoosipitoisuuden omamittausten perusteella. Mahdollisuuksien mukaan odottavat äidit voivat itse säädellä annoksiaan.
- Insuliiniresistenssin lisääntymisen vuoksi insuliinin tarve voi raskausviikkojen 20–32 aikana kasvaa voimakkaasti «Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21:B91-8 »39.
Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet
- Toistaiseksi ei ole riittävästi tutkimustietoa, jotta suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä (metformiini ja glibenklamidi) voitaisiin yleisesti suositella raskausdiabeteksen hoidoksi.
- Metformiinin ja glibenklamidin erityiskäytöstä ks. sähköinen tausta-aineisto «Metformiinin ja glibenklamidin käyttö raskausdiabeteksen hoidossa»19.
- Erityistapauksissa, joissa insuliinin käyttöön liittyy ongelmia ja mikäli odottava äiti on hyvin lihava (BMI yli 35 ennen raskauden alkua tai alkuraskaudessa) tai hänellä tiedetään olevan munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, voidaan harkita metformiinin käyttöä «NICE. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. National Institute for Health and Clinical Excellence»40 (www «http://www.nice.org.uk»4).
- Käytöstä raskausdiabeteksessa ei ole paljon tutkimustietoa. Uusiseelantilais-australialaisessa tutkimuksessa «Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 »147 raskausviikolla 20–33 aloitettu metformiini on turvallinen sikiön ja äidin kannalta, mutta lähes puolella riittämätön hyvän glukoositasapainon saavuttamiseen.
- Toisena vaihtoehtona voidaan harkita sulfonyyliureoista glibenklamidia.
Synnytyksenaikainen insuliinihoito
- Tavoitteena on äidin normoglykemia ennen synnytystä ja sen aikana.
- Plasman glukoosipitoisuus pyritään synnytyksen aikana pitämään alueella 4–7 mmol/l. Verenglukoosia seurataan synnytyssalissa 1–2 tunnin välein.
- Insuliinihoitoa jatketaan tavanomaisin annoksin niin kauan kuin äiti syö normaalisti.
- Jos raskaudenaikainen insuliiniannos on suuri (yli 60 IU/vrk), synnytyksen hoidossa menetellään kuten raskautta jo edeltäneen insuliinihoitoisen diabeteksen hoidossa; ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»4, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2.
- Plasman glukoosipitoisuuden tiheä seuranta lopetetaan siinä vaiheessa, kun äiti on syönyt synnytyksen jälkeen.
- Raskaudenaikainen insuliinihoito lopetetaan synnytykseen.
- Synnytyksen jälkeen seurataan plasman glukoosipitoisuuksia 1–3 vuorokauden ajan aamulla ja aterioiden jälkeen. Tarkoituksena on selvittää, tarvitseeko äiti raskauden jälkeen insuliinihoitoa.
Obstetrinen seuranta raskauden aikana
Odottavan äidin kohonnut verenpaine
- Raskaushypertension (raskausviikon 20 jälkeen ilmaantuva kohonnut verenpaine) ja pre-eklampsian riski on suurentunut raskausdiabeetikoilla «Sekä raskaushypertension että pre-eklampsian riski on ilmeisesti kohonnut raskausdiabeetikoilla.»B. Näiden häiriöiden yhteenlaskettu esiintyvyys raskausdiabeetikoilla Suomessa on noin 20 % «Suhonen L, Teramo K. Hypertension and pre-eclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:269-72 »41.
- Verenpainetta ja valkuaisvirtsaisuuden ilmaantumista seurataan jokaisella neuvolakäynnillä.
- Verenpainelääkitys aloitetaan, jos systolinen painetaso on yli 160 mmHg tai diastolinen yli 105 mmHg, tai pienemmillä painetasoilla (yli 140/90 mmHg), jos potilaalla on oireita. Optimaalinen painetaso on alle 140/90 mmHg. Ks. Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suositus «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online) 26.09.2005. http://www.kaypahoito.fi»42.
- Raskauden aikana verenpainelääkkeinä voidaan käyttää labetalolia, kalsiumkanavan salpaajista nifedipiiniä tai beetasalpaajia «Black HR, Sica DA. A modern perspective on beta-blocker use in hypertension: Clinical trials and their influence on clinical practice. J Clin Hypertens 2007;9:10-8»43.
- ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat ovat vasta-aiheisia sikiön epämuodostumariskin ja sairastavuuden vuoksi. Jos naisella on kyseinen lääkitys ennen raskautta, se pitäisi vaihtaa jo raskautta suunniteltaessa «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2.
Sikiön epämuodostumat
- Epämuodostumien esiintyvyys ei ole olennaisesti lisääntynyt raskausdiabeteksessa «Epämuodostumien esiintyvyys ei liene olennaisesti lisääntynyt raskausdiabeteksessa.»B. Joissakin tutkimuksissa havaittu epämuodostumien lisääntynyt esiintyvyys liittyy yleensä raskautta edeltävään diagnosoimattomaan diabetekseen.
Sikiön hyvinvoinnin seuranta
- Sikiön voinnin seurannasta raskausdiabeteksen aikana ei ole satunnaistettuja vertailututkimuksia.
- Sikiön sykekäyrän seurantaa, lapsiveden määrän arviointia, sikiön ja istukan verenvirtaustutkimuksia, kaikututkimukseen perustuvaa sikiön voinnin tarkastelua, sikiön liikeseurantaa sekä näiden yhdistelmiä on käytetty sikiön monitoroinnissa «Kjos SL, Leung A, Henry OA ym. Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1532-9 »44, «Rosenn BM. Antenatal fetal testing in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus. Semin Perinatol 2002;26:210-4 »45.
- Jos ruokavaliohoito riittää raskausdiabeteksen hoidoksi ja raskaus on muuten komplisoitumaton, voidaan raskautta seurata äitiysneuvolassa.
- Sikiön koko on kuitenkin yleensä tarkistettu kaikututkimuksella viimeisen raskauskuukauden aikana, tavallisesti synnytyssairaalassa raskausviikoilla 36–38. Tutkimus auttaa myös synnytystavan valinnassa.
- Jos raskausdiabeteksen hoitoon tarvitaan lääkitystä tai synnyttäjällä on ollut aiemmin raskausongelmia tai hänellä on muita riskitekijöitä, kuten kohonnut verenpaine, raskautta seurataan synnytyssairaalassa samalla tavoin kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla. Seurantaa tihennetään erityisesti loppuraskaudessa «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2, «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»46, «Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003;72:1-13 »47.
- Sikiön hyvinvoinnin seurantamuodot (ks. sähköinen tausta-aineisto «Sikiön hyvinvoinnin seurantatapoja suomalaisissa yliopistosairaaloissa»20).
- Kaikututkimusta käytetään sikiön kasvun seurannassa, vaikka painoarvioiden osuvuus vaihtelee.
- Mikään kaikukuvauksella määritettyihin mittoihin perustuvista sikiön painon laskukaavoista ei ole osuvuudeltaan toisia parempi «McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol 1995;85:565-9 »48.
- Etenkin suurikokoisilla sikiöillä painoarvion tarkkuus vähenee syntymäpainon suurenemisen myötä «Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia. J Perinat Med 2004;32:113-21 »49, «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 »50.
- Toistettuihin kaikututkimuksiin perustuvan painoarvion osuvuus on parempi kuin yksittäisen tutkimuksen «Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 »50.
- Raskausdiabeteksen insuliinihoito kannattanee aloittaa herkemmin kaikututkimuksen viitatessa sikiön makrosomiaan (vartalon ympärysmitta yli75. persentiilin) «Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Fauzan OH ym. A randomized trial evaluating a predominantly fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004;27»32, «Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN ym. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994;17:275-83 »51, «Kjos SL, Schaefer-Graf U, Sardesi S ym. A randomized controlled trial using glycemic plus fetal ultrasound parameters versus glycemic parameters to determine insulin therapy in gestational diabetes wi»52, «Bonomo M, Cetin I, Pisoni MP ym. Flexible treatment of gestational diabetes modulated on ultrasound evaluation of intrauterine growth: a controlled randomized clinical trial. Diabetes Metab 2004;30:23»53.
- Lapsivesinäytteen ottoa sikiön keuhkojen kypsyyden varmistamiseksi ei tarvita raskausviikon 38 täytyttyä, jos laskettu aika on varmistettu ja glukoositasapaino on ollut hyvä «Piper JM. Lung maturation in diabetes in pregnancy: if and when to test. Semin Perinatol 2002;26:206-9 »54. Suunniteltaessa synnytystä ennen raskausviikkoa 38 voidaan ottaa lapsivesinäyte, koska raskausdiabeetikon sikiön keuhkot kypsyvät hitaammin kuin terveiden äitien lapsilla.
Sikiön makrosomia
- Makrosomia määritellään raskauden kestoon nähden suureksi syntymäpainoksi (large for gestational age, LGA) tai yli 4 500 g:n syntymäpainoksi.
- Käytettäessä absoluuttista syntymäpainoa makrosomian kriteerinä raskauden kesto jää huomioimatta. Kun makrosomia määritetään LGA:n perusteella, raskauden kestoon ja lapsen sukupuoleen suhteutettu syntymäpaino on yli 90. persentiilin tai yli 2 SD vertailuarvoista «Pihkala J, Hakala T, Voutilainen P ym. Uudet suomalaiset sikiön kasvukäyrät.. Duodecim 1989;105:1540-6 »55.
- Ks. sähköinen tausta-aineisto «Suomalaiset sikiön kasvukäyrät (Pihkalan taulukot)»21, jossa esitetään kasvun arvioinnin taulukot.
- Kirjallisuudessa on käytetty rajana myös 4 000 g:n painoa. Koska Suomessa noin 20 % lapsista syntyy yli 4 000 g:n painoisina ja 3 % yli 4 500 g:n painoisina, on 4 500 g:n painoraja käyttökelpoisempi.
- Makrosomian etiologia on monisyinen ja patogeneesi huonosti tunnettu.
- Tärkeimmät makrosomian yksittäiset riskitekijät ovat äidin lihavuus ja raskaudenaikainen suuri painonnousu, raskausdiabeteksen vaikeusaste ja aiempi makrosominen lapsi «Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:964-8 »56, «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:134-9 »57, «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1768-76 »58.
- Diabeteksen yhteydessä makrosomia johtunee pääosin hyperglykemian ja hyperinsulinemian voimakkaasta anabolisesta yhteisvaikutuksesta. Eniten lisääntyy rasvakudos «Garssen GJ, Spencer GS, Colenbrander B ym. Lack of effect of chronic hyperinsulinaemia on growth and body composition in the fetal pig. Biol Neonate 1983;44:234-42 »59, «Brans YW, Shannon DL, Hunter MA. Maternal diabetes and neonatal macrosomia. II. Neonatal anthropometric measurements. Early Hum Dev 1983;8:297-305 »60, ja sisäelimistä erityisesti maksa, perna ja sydän suurentuvat «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
- Raskausdiabetes lisää sikiön makrosomian riskiä «Raskausdiabetes lisää sikiön makrosomian riskiä.»B.
- Makrosomiaa esiintyy 15–40 %:lla vastasyntyneistä «Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:964-8 »56, «Jensen DM, Sørensen B, Feilberg-Jørgensen N ym. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:»62, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women»63, «Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 »64, «Surkan PJ, Hsieh CC, Johansson AL ym. Reasons for increasing trends in large for gestational age births. Obstet Gynecol 2004;104:720-6 »65, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »66, «Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD ym. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol 1997;90:869-73 »67.
- Makrosomiaa esiintyy neljä kertaa enemmän insuliinihoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikoiden lapsilla «Teramo K, Suhonen L, Hiilesmaa V. Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla ja terveillä. Suom Lääkäril 2007;62:507-11»6.
- Erityisesti aterianjälkeinen veren glukoosipitoisuus on yhteydessä sikiön makrosomian vaaraan «Tunnin kuluttua ateriasta mitattu veren glukoosipitoisuus näyttää parhaiten kuvaavan makrosomian vaaraa.»A.
- Glukoosirasituksen paastoplasman sekä 1 ja 2 tunnin plasman glukoosipitoisuudet ovat yhteydessä vastasyntyneen painoon lineaarisesti jopa normoglykeemisillä plasman glukoosipitoisuuksilla «HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP ym. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 »148.
Perinataalikomplikaatiot
- Komplikaatioiden esiintyvyys on lisääntynyt erityisesti raskausdiabetesta sairastavien äitien makrosomisilla sikiöillä ja vastasyntyneillä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
- Asfyksia
- Hapenpuutteen riski on suurentunut insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden sikiöillä, etenkin jos sikiö on makrosominen «Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma. Duodecim 1998;114:2253-9 »68 (www «Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma (21/98)»7), «Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic fluid erythropoietin levels are associated with an increased frequency of fetal and neonatal morbidity in type 1 diabetic pregnancies. Diabetologia 2004;4»69.
- Perinataalikuolleisuus
- Perinataalikuolleisuuden riski on suurentunut, jos äidin glukoositasapaino on huono «Langer O. A spectrum of glucose thresholds may effectively prevent complications in the pregnant diabetic patient. Semin Perinatol 2002;26:196-205 »70.
- Insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla perinataalikuolleisuus on verrattavissa tyypin 1 diabeetikoiden riskiin «Vääräsmäki M, Gissler M, Hartikainen AL. A uniform regimen enables decentralized care of diabetic pregnancies. Diabet Med 2001;18:871-6 »71.
Obstetrinen seuranta synnytyksen aikana
- Synnytys hoidetaan diabeetikoiden hoitoon perehtyneessä synnytyssairaalassa, jossa on valmius vastasyntyneen tehostettuun seurantaan ja hoitoon.
Synnytyksen ajankohta
- Raskauden voidaan antaa jatkua laskettuun aikaan, jos glukoositasapaino on hyvä eikä raskauteen liity muita komplikaatioita.
- Hyvässä hoitotasapainossa olevien dieettihoitoisten raskausdiabeetikoiden raskauden voidaan antaa jatkua 7–10 vuorokautta yli lasketun ajan «Griffith J, Conway DL. Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:243-56, v »72, «Hoffman L, Nolan C, Wilson JD ym. Gestational diabetes mellitus--management guidelines. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Med J Aust 1998;169:93-7 »73.
- Synnytyksen käynnistäminen insuliinihoitoisilla raskausdiabeetikoilla raskausviikon 38 täytyttyä vähentää makrosomian (syntymäpainokriteeri) esiintyvyyttä mutta ei vaikuta olennaisesti äidin tai syntyvän lapsen sairastavuuteen «Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin»22.
- Synnytyksen käynnistämistä harkitaan vain, jos sikiö on kasvamassa selkeästi makrosomiseksi.
Sikiön hartiadystokia
- Diabeetikon sikiön kasvutapa poikkeaa normaalista kasvusta siten, että vartalon ympärysmitta on suuri suhteessa pään ympärykseen. Tämä aiheutuu sikiön ihonalaisen ja viskeraalisen rasvakudoksen määrän lisääntymisestä.
- Diabetesraskaudelle ominainen sikiön kasvutapa altistaa alatiesynnytyksessä sikiön ulosautto-ongelmille ja hartiadystokialle.
- Raskausdiabetes näyttää lisäävän olkapunosvaurion riskiä «Raskausdiabetes näyttää lisäävän lapsen olkapunosvaurion riskiä. Yleisimmin kyseessä on Erbin pareesi.»C, yleisimmin Erbin pareesin vaaraa. Riski on suurentunut myös dieettihoitoisilla raskausdiabeetikoilla «Teramo K, Suhonen L, Hiilesmaa V. Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla ja terveillä. Suom Lääkäril 2007;62:507-11»6.
Operatiivinen synnytys
- Keisarileikkausten yleisyys on raskausdiabeetikoilla suurempi kuin muilla synnyttäjillä.
- Suuri leikkaustaajuus liittyy suurelta osin makrosomiaan ja lisääntyneeksi arvioituun hartiadystokian riskiin. Keisarileikkausten osuus ei kuitenkaan ole vähentynyt makrosomian vähenemisen myötä «Naylor CD, Sermer M, Chen E ym. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigato»74.
- Jos sikiön painoksi arvioidaan 4 000–4 500 g, synnytystapa valitaan yksilöllisesti huomioiden aiempi synnytysanamneesi, lantiolöydös ja kaikututkimukseen liittyvä virhemahdollisuus sekä seuraten synnytyksen edistymistä «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»46.
- Synnytystavaksi suositellaan keisarileikkausta, jos sikiön painoksi arvioidaan yli 4 500 g «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»46.
- Ulosautto-ongelmien lisääntyneen riskin vuoksi imukuppivedon edellytyksiä tulee harkita tarkoin ponnistusvaiheen pitkittyessä tai tarjoutuvan osan pysyessä korkealla ponnistamisesta huolimatta «American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, Septe»46.
Vastasyntyneen komplikaatiot
- Raskausdiabeetikoiden lapsilla esiintyy samoja komplikaatioita kuin muiden diabeetikoiden vastasyntyneillä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
- Komplikaatioiden esiintyvyys ja vakavuus ovat yhteydessä äidin diabeteksen hoitotasapainoon «Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1768-76 »58, «Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedicine September 19, 2005»75.
- Raskausdiabeteksen tehostettu hoito (insuliinihoito) vähentää vastasyntyneen komplikaatioita «Raskausdiabeteksen tehostettu hoito vähentää vastasyntyneiden komplikaatioita.»A.
- Makrosomia on yhteydessä sikiön ja vastasyntyneen perinataalikomplikaatioihin «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
- Raskausdiabetes lisää lapsen hoidon tarvetta vastasyntyneiden osastolla «Raskausdiabetes lisää lapsen hoidon tarvetta vastasyntyneiden osastolla.»B.
- Raskausdiabeetikkoäitien lapsista 20–60 % siirretään lastenosastolle lapsen poikkeavien verenglukoosiarvojen mutta myös muun hoidon vuoksi «Jensen DM, Sørensen B, Feilberg-Jørgensen N ym. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:»62, «Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 »64, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »66, «Svare JA, Hansen BB, Mølsted-Pedersen L. Perinatal complications in women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:899-904 »76, «Ray JG, Vermeulen MJ, Shapiro JL ym. Maternal and neonatal outcomes in pregestational and gestational diabetes mellitus, and the influence of maternal obesity and weight gain: the DEPOSIT study. Diabe»77, «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »78.
Hengitysvaikeudet
- Hengitysvaikeuksia esiintyy 5–30 %:lla raskausdiabetesta sairastavien äitien lapsista.
- Tavallisimpia aiheuttajia ovat vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS) ja vastasyntyneen ohimenevä hengitysvaikeus (transient takypnea of the newborn, TTN) «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »33, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women»63, «Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 »64, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »66, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »79.
- RDS:lle altistavat lapsen ennenaikaisuus ja äidin huono glukoositasapaino «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
- Keisarileikkaukseen liittyy useammin vastasyntyneen keuhkojen toiminnan hidastunut sopeutuminen ja TTN verrattuna alatiesynnytykseen «Nassar AH, Usta IM, Khalil AM ym. Fetal macrosomia (> or =4500 g): perinatal outcome of 231 cases according to the mode of delivery. J Perinatol 2003;23:136-41 »80.
- Myös muut hengitysvaikeuksien syyt, kuten infektio, ilmavuoto (pneumothorax tai pneumomediastinum) ja sydänsairaudet, on huomioitava lapsen hoidossa «Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2002;3:190-6»81.
Hypoglykemia
- Hypoglykemialla tarkoitetaan veren pientä glukoosipitoisuutta, jonka vallitessa aivojen energiansaanti on vaarassa häiriintyä.
- Hypoglykemian rajana pidetään verenglukoosiarvoa alle 2.6 mmol/l «Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5 »82.
- Raskausdiabetekseen liittyy vastasyntyneen hypoglykemian lisääntynyt riski «Raskausdiabetekseen näyttää liittyvän vastasyntyneen hypoglykemian lisääntynyt riski.»B.
- Hypoglykemiaa esiintyy 5–24 %:lla raskausdiabeetikkoäitien vastasyntyneistä «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »33, «Jensen DM, Sørensen B, Feilberg-Jørgensen N ym. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:»62, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women»63, «Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 »64, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »66, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »79, «Stenninger E, Schollin J, Aman J. Early postnatal hypoglycaemia in newborn infants of diabetic mothers. Acta Paediatr 1997;86:1374-6 »83.
- Hypoglykemian esiintyvyys korreloi odottavan äidin raskauden ja synnytyksen aikaiseen hyperglykemiaan «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61, «Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2002;3:190-6»81.
- Äidin hyperglykemia välittyy sikiöön, jolloin sikiön insuliinintuotanto lisääntyy. Synnytyksen jälkeen lapsen glukoosinsaanti äidiltä loppuu, ja siksi hyperinsulinemia voi johtaa vakavaan hypoglykemiaan.
- Hypoglykemian esiintyvyys on kolminkertainen insuliinihoitoisten ja kymmenkertainen hoitamattomien raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä verrattuna terveiden äitien vastasyntyneisiin «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »33.
- Hypoglykemiaa esiintyy enemmän ennenaikaisilla lapsilla, makrosomisilla lapsilla ja insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden lapsilla «Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedicine September 19, 2005»75, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »79, «Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C ym. Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002;187:913-7 »84.
- Hypoglykemian esiintyvyys on suurimmillaan ensimmäisten elintuntien aikana, mutta sitä voi esiintyä jopa 48 tuntiin saakka syntymästä tai pitempäänkin «Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:351-61 »85.
Hypokalsemia ja hypomagnesemia
- Hypokalsemiaa ja -magnesemiaa saattaa esiintyä erityisesti sairaimmilla raskausdiabeetikoiden vastasyntyneillä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
- Hypokalsemia liittyy viiveeseen lisäkilpirauhasen toiminnan käynnistymisessä «Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii »61.
Hematologiset ongelmat
- Polysytemiaa (punasolujen tilavuusosuus eli Hkr yli 0.65) esiintyy 2–13 %:lla raskausdiabeetikoiden vastasyntyneistä «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »33, «Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 »79, «Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E ym. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ 1999;319:1223-7 »86, «Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal complications following gestational diabetes mellitus how 'sweet' is ill? Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:809-15 »87, «Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal complications and cognitive development in 2- to 5-year-old children of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:706-13 »88.
- Glukoosin runsas soluunotto ja kiihtynyt aineenvaihdunta aiheuttavat kudosten suhteellisen hypoksian, joka puolestaan stimuloi erytropoietiinisynteesiä «Widness JA, Susa JB, Garcia JF ym. Increased erythropoiesis and elevated erythropoietin in infants born to diabetic mothers and in hyperinsulinemic rhesus fetuses. J Clin Invest 1981;67:637-42 »89.
- Polysytemia on yhteydessä äidin huonoon glukoositasapainoon «Green DW, Khoury J, Mimouni F. Neonatal hematocrit and maternal glycemic control in insulin-dependent diabetes. J Pediatr 1992;120:302-5 »90.
- Hyperbilirubinemiaa esiintyy 6–23 %:lla raskausdiabeetikoiden lapsista «Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 »33, «Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women»63, «Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 »66, «Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 »78, «Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal complications following gestational diabetes mellitus how 'sweet' is ill? Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:809-15 »87, «Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal complications and cognitive development in 2- to 5-year-old children of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:706-13 »88.
- Hyperbilirubinemia johtuu punasoluylimäärän hajoamisesta ja maksan konjugaatiokyvyn epäkypsyydestä.
- Polysytemia altistaa hyperbilirubinemialle.
- Hyperbilirubinemia lisää valohoidon tarvetta ja saattaa pitkittää sairaalahoitoa.
Vastasyntyneen seuranta ja hoito
- Hengitysvaikeudet vaativat aina hoitoa vastasyntyneiden osastolla.
- Hypoglykemiariskin vuoksi tarvitaan veren glukoosipitoisuuden seurantaa.
- Verenglukoosipitoisuus suositellaan mitattavaksi ennen lapsen ruokintaa (esimerkiksi 2, 4, 6, 12, 24 ja 48 tunnin iässä) ja oireisilta heti «Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5 »82.
- Jos arvot ovat poikkeavia tai lapsi oireinen, on seurantaa syytä jatkaa tihennetysti kahden vuorokauden ikään saakka.
- Jos verenglukoosiarvo on alle 1.5 mmol/l, aloitetaan heti glukoosi-infuusio.
- Jos verenglukoosi on 1.5–2.5 mmol/l, autetaan lapsi ensin rinnalle, minkä jälkeen annetaan aina lisämaitoa. Tämän jälkeen tehdään tarkistusmittaus.
- Jos edellä mainittujen toimenpiteiden jälkeen verenglukoosiarvo on edelleen alle 2.6 mmol/l, aloitetaan glukoosi-infuusio.
- Hypoglykemian ehkäisemiseksi suositellaan aktiivista ja tiheää rintaruokintaa sekä tarvittaessa lisämaidon antoa.
- Suurentunut kellastumisriski on syytä huomioida osastoseurannassa ja kotiutusvaiheessa.
Lapsen myöhäisennuste
- Äidin raskausdiabetes saattaa lisätä lapsen myöhemmän liikapainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä «Äidin raskausdiabetes saattaa lisätä lapsen liikapainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja metabolisen oireyhtymän riskiä.»C. Toistaiseksi seurantatutkimuksia on vain noin 16 vuoden ikään ehtineistä.
Äidin myöhäisennuste
Raskausdiabeteksen uusiutuminen
- Raskausdiabeteksen uusiutuminen vaihtelee suuresti eri tutkimusten mukaan (30–84 %) «MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC ym. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:659-62 »91.
- Raskausdiabetes näyttää uusiutuvan herkästi riskiryhmillä «Raskausdiabetes näyttää uusiutuvan herkästi riskiryhmillä.»C. Uusiutumisen todennäköisyyttä lisääviä tekijöitä ovat
- edellisessä raskaudessa esiintynyt varhainen glukoosiaineenvaihdunnan häiriö (ennen viikkoa 24), joka viittaa vaikeaan häiriöön
- insuliinihoito raskauden aikana
- syntyneen lapsen makrosomia
- äidin liikapaino ennen raskautta
- äidin suuri painonnousu (yli 5 kg) raskauksien välillä «Raskausdiabeteksen uusiutumista seuraavissa raskauksissa saattaa lisätä äidin painon nousu raskauksien välillä.»C
- monisynnyttäneisyys
- synnytysten lyhyt väliaika (alle vuosi)
- äidin ikä yli 35 vuotta.
- Koska raskausdiabetes uusiutuu herkästi, tulee jo ennen seuraavaa raskautta puuttua elintapatekijöihin, erityisesti liikapainoon ja vähäiseen liikuntaan.
Diabeteksen ilmaantuminen
Tyypin 2 diabetes
- Raskausdiabeetikoilla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen «Raskausdiabeetikoilla on suurentunut riski sairastua diabetekseen, erityisesti tyypin 2 diabetekseen.»A. Raskausdiabeetikoiden määrä on suurenemassa. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Raskausdiabeteksen seurantatutkimukset»23.
- Diabeteksen ilmaantuvuus raskauden jälkeen on vaihdellut eri aineistoissa välillä 3–70 %, mikä selittyy ainakin osittain seuranta-ajan suurella vaihtelulla (0.5–28 vuotta) «Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8 »92.
- Diabeteksen ilmaantumisen todennäköisyys on suurin ensimmäisten viiden vuoden aikana raskauden jälkeen. Ilmaantuvuus tasaantuu kymmenen vuoden kuluessa «Raskauden jälkeen kumulatiivinen diabetesinsidenssi nousee ensimmäisen viiden vuoden aikana ja saavuttaa tasannevaiheen 10 vuotta raskauden jälkeen.»B.
- Diabetesvaaraa ennustavat «Diabetesvaaraa ennustavat raskaudenaikaisen glukoosirasituskokeen suuri kahden tunnin pitoisuus, naisen korkea ikä, insuliinilääkityksen tarve edellisen raskauden aikana, lihavuus, poikkeava glukoosiaineenvaihdunta synnytyksen jälkeen ja uusi raskaus.»C, «Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8 »92, «Persson B, Hanson U, Hartling SG ym. Follow-up of women with previous GDM. Insulin, C-peptide, and proinsulin responses to oral glucose load. Diabetes 1991;40:S136-41 »93
- raskaudenaikaisen glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo suuri
- äidin ikä yli 35 vuotta
- insuliinin tarve edellisen raskauden aikana
- poikkeava glukoosiaineenvaihdunta (glukoosirasituksessa ainakin yksi poikkeava arvo) synnytyksen jälkeen
- raskaudet raskausdiabeteksen jälkeen
- Erityisesti raskaudenaikainen lihominen ja synnytyksenjälkeinen liikapaino näyttävät lisäävän raskausdiabeetikon vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen «Raskauden aikainen ja synnytyksen jälkeinen liikapaino ja lihavuus näyttää lisäävän raskausdiabeetikon vaaraa sairastua tyypin 2 diabetekseen.»C.
- Tyypin 2 diabetes voidaan ehkäistä terveellisillä ruokailu- ja liikuntatottumuksilla «Tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä terveellisillä ruokailu- ja liikuntatottumuksilla liikapainoisilla keski-ikäisillä, erityisesti jos heillä on heikentynyt glukoosinsieto.»A, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2, «Suomen Diabetesliitto. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003-2010. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 2003. ISBN 952-5301-36-2. http://www.diabetes.fi/ »94 (www «http://www.diabetes.fi/»5).
- Tutkimusnäyttö koskee liikapainoisia keski-ikäisiä, joiden glukoosinsieto on ollut heikentynyt. Toistaiseksi ole ei tehty tasokkaita elintapainterventiotutkimuksia, jotka olisivat kohdistuneet raskausdiabetekseen sairastuneisiin.
Tyypin 1 diabetes
- Insuliinihoitoisista raskausdiabeetikoista 5–10 % sairastuu tyypin 1 diabetekseen.
- Saarekesolu- ja GAD-vasta-aineiden esiintyminen verinäytteessä lisää tyypin 1 diabeteksen kehittymisriskiä raskausdiabeteksen jälkeen «Saarekesolu- ja GAD-vasta-aineet lisäävät tyypin 1 diabeteksen kehittymistä raskausdiabeteksen jälkeen.»C, «Füchtenbusch M, Ferber K, Standl E ym. Prediction of type 1 diabetes postpartum in patients with gestational diabetes mellitus by combined islet cell autoantibody screening: a prospective multicenter »95.
Äidin seuranta ja hoito raskausdiabeteksen jälkeen
- Synnytyksenjälkeinen glukoosirasituskoe tehdään neuvolassa tai terveyskeskuksessa. Äidit, joilla todetaan yksikin poikkeava arvo, ohjataan jatkoseurantaan avoterveydenhuollon lääkärille (taulukko «Raskausdiabeteksen seulonnan, diagnostiikan, hoidon ja jälkiseurannan työnjako terveydenhuollossa.»1).
- Glukoosirasituskoe uusitaan synnytyksen jälkeen kaikille raskausdiabeteksen sairastaneille «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:S42-7»21 (ks. kuva «Raskausdiabeteksen seulonta, diagnostiikka, hoito ja seuranta»1).
- Insuliinia käyttäneille raskausdiabeetikoille tehdään glukoosirasituskoe 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:S42-7»21.
- Muille raskausdiabeetikoille koe uusitaan noin vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen.
- Glukoosirasituskokeen viitealueen normaali glukoosinsiedon yläraja on plasman glukoosipitoisuus 6.0 mmol/l kahdentoista tunnin paaston jälkeen ja 7.8 mmol/l kahden tunnin kuluttua.
- Tyypin 2 diabeteksen diagnoosirajat, ks. Käypä hoito -suositus «Diabetes»4, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2.
- Kaikilta raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan lisäksi painoa, vyötärön ympärysmittaa, verenpainetta ja veren lipidejä 1–3 vuoden välein «American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:S42-7»21.
- Metabolista oireyhtymää sairastavat on tärkeää löytää ja ohjata hoitoon «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2.
- Seurantaväli ja seurannan kesto riippuvat edellä mainituista diabeteksen riskitekijöiden tasosta, erityisesti painosta ja glukoosirasituskokeen tuloksesta.
- Jos glukoosirasituskokeen tulos on normaali, seurantaväli on kolme vuotta.
- Jos tuloksena on lievä glukoosiaineenvaihdunnan häiriö eli plasman glukoosipitoisuuden suurentunut paastoarvo (IFG) tai heikentynyt glukoosinsieto (IGT), seurantaväli on yksi vuosi. Ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes»4, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2.
- Ruokavalio
- Elintapaneuvonnassa keskeistä on liikapainon välttäminen «Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 »96, «Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-7 »97.
- Lihavuuden hoidossa noudatetaan Käypä hoito -suositusta Aikuisten lihavuus «Lihavuus (aikuiset)»8, «Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Aikuisten lihavuus. Käypä hoito -suositus (online) 10.03.2006. http://www.kaypahoito.fi»98.
- Suositellaan väestön ravitsemussuositusten mukaista ruokavaliota «Ruokavalion potilasohje (HYKS)»17.
- Elintapaneuvonnassa keskeistä on liikapainon välttäminen «Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 »96, «Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-7 »97.
- Liikunta
- Liikunnan lisääminen synnytyksen jälkeen terveellisen ruokavalion ohella voi edistää painonhallintaa «Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2007;62:513-8»8, «Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 »14, «Cheung NW, Smith BJ, Henriksen H ym. A group-based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:333-4 »99.
- Liikuntaharjoittelun vaikutuksista raskausdiabeteksen ehkäisemiseksi seuraavassa raskaudessa tai tyypin 2 diabeteksen ehkäisemiseksi on tehty vain vähän interventiotutkimuksia «Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 »14.
- Imettäminen
- Imetys auttaa laihtumisessa ja ehkäisee äidin tyypin 2 diabetesta «Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC ym. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005;294:2601-10 »100. Tavoitteena on yleisen imetyssuosituksen mukainen kuuden kuukauden täysimetys.
- Imetyksen aikana verenpainelääkitykseksi sopii labetaloli tai enalapriili «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kayp»2, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online) 26.09.2005. http://www.kaypahoito.fi»42.
- Imetyksen loputtua olisi hyvä siirtyä ACE:n estäjään tai angiotensiinireseptorin salpaajaan «Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254-6»101. Näiden lääkkeiden käyttö on lopetettava ennen seuraavaa raskautta.
Sähköinen tausta-aineisto
Eri maiden glukoosirasituskokeiden kriteerejä raskausdiabeteksen diagnosoimiseksi «Eri maiden glukoosirasituskokeiden kriteerejä raskausdiabeteksen diagnosoimiseksi»5
Eri maiden raskausajan ja raskaus/diabeteksen ruokavaliosuosituksia «Eri maiden raskausajan ja raskaus/diabeteksen ruokavaliosuosituksia»14
Fruktosamiini raskausdiabeteksen hoidon seurannassa «Fruktosamiini raskausdiabeteksen hoidon seurannassa»13
Glukoosirasituskokeen toistettavuus «Glukoosirasituskokeen toistettavuus»10
Laskimo- ja kapillaariplasman raja-arvot raskausdiabeteksen diagnostiikassa «Laskimo- ja kapillaariplasman raja-arvot raskausdiabeteksen diagnostiikassa»4
Makrosomia naisen erilaisilla raskausdiabeteksen diagnosointikriteereillä «Makrosomia naisen erilaisilla raskausdiabeteksen diagnosointikriteereillä»8
Metformiinin ja glibenklamidin käyttö raskausdiabeteksen hoidossa «Metformiinin ja glibenklamidin käyttö raskausdiabeteksen hoidossa»19
Paastoglukoosiarvon ja poikkeavan glukoosirasituskokeen yhteys «Paastoglukoosiarvon ja poikkeavan glukoosirasituskokeen yhteys»12
Raskausdiabeteksen eri kriteerit ja lapsen komplikaatiot «Raskausdiabeteksen eri kriteerit ja lapsen komplikaatiot»7
Raskausdiabeteksen patogeneesi «Raskausdiabeteksen patogeneesi»2
Raskausdiabeteksen seurantatutkimukset «Raskausdiabeteksen seurantatutkimukset»23
Raskausdiabeteksen vaaratekijät «Raskausdiabeteksen vaaratekijät»11
Raskausdiabetes tunnistettavissa yleensä keskiraskaudessa «Raskausdiabetes tunnistettavissa yleensä keskiraskaudessa»6
Raskausdiabetesta ehkäisevät ravitsemukselliset tekijät «Raskausdiabetesta ehkäisevät ravitsemukselliset tekijät»3
Rasvan laadun ja määrän vaikutus raskausdiabeetikon glukoositasapainoon ja verenpaineeseen «Rasvan laadun ja määrän vaikutus raskausdiabeetikon glukoositasapainoon ja verenpaineeseen»16
Riskiryhmien seulonta «Riskiryhmien seulonta»9
Ruokavalion potilasohje (HYKS) «Ruokavalion potilasohje (HYKS)»17
Ruokavalion potilasohje (TAYS) «Ruokavalion potilasohje (TAYS)»18
Sikiön hyvinvoinnin seurantatapoja suomalaisissa yliopistosairaaloissa «Sikiön hyvinvoinnin seurantatapoja suomalaisissa yliopistosairaaloissa»20
Suomalaiset sikiön kasvukäyrät (Pihkalan taulukot) «Suomalaiset sikiön kasvukäyrät (Pihkalan taulukot)»21
Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin «Synnytyksen käynnistämisen vaikutus perinataalikomplikaatioihin»22
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
Puheenjohtaja:
Risto Kaaja, LKT, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; HUS:n naistenklinikka
Jäsenet:
Riitta Kivelä, TtM, KtaO, laillistettu ravitsemusterapeutti; HUS, Ravioli ja naistenklinikka, kliininen ravitsemusterapia
Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri, vanhempi tutkija; UKK-instituutti, Tampere; (Käypä hoito -toimittaja)
Nina Peränen, TtM, kätilö, projektityöntekijä; Keski-Suomen keskussairaala, naistentautien ja synnytysten yksikkö
Tapani Rönnemaa, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Turun yliopisto ja TYKS:n sisätautien klinikka
Jouko Saramies, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, hallinnon pätevyys, ylilääkäri; Savitaipaleen terveyskeskus
Hanna Soukka, LT, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; TYKS:n lastentautien klinikka
Sirkku Tulokas, LT, sisätautien erikoislääkäri, diabeteslääkäri, apulaisylilääkäri; TAYS:n sisätautien klinikka
Marja Vääräsmäki, LT, synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, perinatologi; OYS:n synnytys- ja naistenklinikka
Sidonnaisuudet
Risto Kaaja: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten tukemissa tilaisuuksissa (NovoNordisk, Sanofi-Aventis). Toiminut tutkijana lääkealan yritysten tutkimuksissa (Lilly, Novo).
Riitta Kivelä: Ei sidonnaisuuksia.
Katriina Kukkonen-Harjula: Ks. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»6 / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot
Nina Peränen: Ei sidonnaisuuksia.
Tapani Rönnemaa: Toiminut luennoitsijana eri lääkealan yritysten tukemana (NovoNordisk Farma Oy, Eli Lilly Finland Oy, Sanofi-Aventis, Suomen MSD Oy, Medtronic Finland Oy). Toiminut asiantuntijana eri lääkealan yrityksissä (NovoNordisk Farma Oy, Eli Lilly Finland Oy, Sanofi-Aventis, Suomen MSD Oy, Pfizer Oy).
Jouko Saramies: Luennoinut toistuvasti eri terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen koulutuksissa (GSK, Sanofi-Aventis, Abbott, Orion). Osallistunut eri terveydenhuollon ja/tai lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun (GSK). Osallistunut ulkomaan kongressimatkaan eri lääkealan yrityksien rahoittamana.
Hanna Soukka: Ei sidonnaisuuksia.
Sirkku Tulokas: Ei sidonnaisuuksia.
Marja Vääräsmäki: Ei sidonnaisuuksia.
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853
Kirjallisuutta
- World Health Organisation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization 1999. WHO/NCD/NCS/99.2
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus (online) 17.05.2007. http://www.kaypahoito.fi
- Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005;115:485-91 «PMID: 15765129»PubMed
- Buchanan TA, Kjos SL. Gestational diabetes: risk or myth? J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1854-7 «PMID: 10372674»PubMed
- Lu GC, Luchesse A, Chapman V ym. Screening for gestational diabetes mellitus in the subsequent pregnancy: is it worthwhile? Am J Obstet Gynecol 2002;187:918-21 «PMID: 12388977»PubMed
- Teramo K, Suhonen L, Hiilesmaa V. Sikiön makrosomia raskausdiabeetikoilla ja terveillä. Suom Lääkäril 2007;62:507-11
- Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982;144:768-73 «PMID: 7148898»PubMed
- Luoto R, Aittasalo M, Kinnunen TI. Ravinto ja liikunta raskausdiabeteksen ehkäisyssä. Suom Lääkäril 2007;62:513-8
- Romon M, Nuttens MC, Vambergue A ym. Higher carbohydrate intake is associated with decreased incidence of newborn macrosomia in women with gestational diabetes. J Am Diet Assoc 2001;101:897-902 «PMID: 11501863»PubMed
- Clausen T, Slott M, Solvoll K ym. High intake of energy, sucrose, and polyunsaturated fatty acids is associated with increased risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001;185:451-8 «PMID: 11518908»PubMed
- Gunderson EP. Gestational diabetes and nutritional recommendations. Curr Diab Rep 2004;4:377-86 «PMID: 15461904»PubMed
- Rudra CB, Williams MA, Lee IM ym. Perceived exertion in physical activity and risk of gestational diabetes mellitus. Epidemiology 2006;17:31-7 «PMID: 16357592»PubMed
- Zhang C, Solomon CG, Manson JE ym. A prospective study of pregravid physical activity and sedentary behaviors in relation to the risk for gestational diabetes mellitus. Arch Intern Med 2006;166:543-8 «PMID: 16534041»PubMed
- Weissgerber TL, Wolfe LA, Davies GA ym. Exercise in the prevention and treatment of maternal-fetal disease: a review of the literature. Appl Physiol Nutr Metab 2006;31:661-74 «PMID: 17213880»PubMed
- Kinnunen TI, Pasanen M, Aittasalo M ym. Reducing postpartum weight retention--a pilot trial in primary health care. Nutr J 2007;6:21 «PMID: 17825113»PubMed
- Meltzer S, Feig D, Ryan E ym. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada - Gestational Diabetes Mellitus. Can J Diabetes 2003;27 (Suppl 2):S99-10
- American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004;27:S88-90
- O´Sullivan JB, Mahan CM. Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes 1964;13:278-85
- Berger H, Crane J, Farine D ym. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:894-912 «PMID: 12417905»PubMed
- Pöyhönen-Alho MK, Teramo KA, Kaaja RJ ym. 50gram oral glucose challenge test combined with risk factor-based screening for gestational diabetes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:34-7 «PMID: 15989983»PubMed
- American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30:S42-7
- Yildirim Y, Tinar S, Oner RS ym. Gestational diabetes mellitus in patients receiving long-term corticosteroid therapy during pregnancy. J Perinat Med 2006;34:280-4 «PMID: 16856815»PubMed
- National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation, Subcommittee on Dietary Intake and Nutrient Supplements During Pregnancy. 1990. Nutrition During Pregnancy. Part I -Weight Gain. Part II -Nutrient Supplements. Washington DC, National Academy Press 1990. http://www.iom.edu/Default.aspx?id=18257
- Gunderson EP. Intensive nutrition therapy for gestational diabetes. Rationale and current issues. Diabetes Care 1997;20:221-6 «PMID: 9118779»PubMed
- Suomen Diabetesliitto ry. Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008. http://www.diabetes.fi/tiedoston_katsominen.php?dok_id=1219
- Hasunen K, Kalavainen M, Keinonen H ym. Lapsi, perhe ja ruoka. Imeväis- ja leikki-ikäisten lasten, odottavien ja imettävien äitien ravitsemussuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2004:11, Helsinki. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/store/2004/09/pr1095673148360/passthru.pdf
- Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. Exercise during pregnancy and the postpartum period. Number 267, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002;77:79-81 «PMID: 12053898»PubMed
- Haskell WL, Lee IM, Pate RR ym. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116:1081-93 «PMID: 17671237»PubMed
- Langer O. Management of gestational diabetes: pharmacologic treatment options and glycemic control. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:53-78, vi «PMID: 16310642»PubMed
- de Veciana M, Major CA, Morgan MA ym. Postprandial versus preprandial blood glucose monitoring in women with gestational diabetes mellitus requiring insulin therapy. N Engl J Med 1995;333:1237-41 «PMID: 7565999»PubMed
- Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102:857-68 «PMID: 14551019»PubMed
- Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Fauzan OH ym. A randomized trial evaluating a predominantly fetal growth-based strategy to guide management of gestational diabetes in Caucasian women. Diabetes Care 2004;27:297-302 «PMID: 14747203»PubMed
- Langer O, Yogev Y, Most O ym. Gestational diabetes: the consequences of not treating. Am J Obstet Gynecol 2005;192:989-97 «PMID: 15846171»PubMed
- Jovanovic L. Achieving euglycaemia in women with gestational diabetes mellitus: current options for screening, diagnosis and treatment. Drugs 2004;64:1401-17 «PMID: 15212558»PubMed
- Pöyhönen-Alho M, Rönnemaa T, Saltevo J ym. Use of insulin glargine during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;29:1-4 «PMID: 17851816»PubMed
- Pettitt DJ, Ospina P, Kolaczynski JW ym. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:183-6 «PMID: 12502678»PubMed
- Wyatt JW, Frias JL, Hoyme HE ym. Congenital anomaly rate in offspring of mothers with diabetes treated with insulin lispro during pregnancy. Diabet Med 2005;22:803-7 «PMID: 15910635»PubMed
- Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008;198:186.e1-7 «PMID: 17905178»PubMed
- Langer O. Maternal glycemic criteria for insulin therapy in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1998;21:B91-8 «PMID: 9704234»PubMed
- NICE. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. www.nice.org.uk
- Suhonen L, Teramo K. Hypertension and pre-eclampsia in women with gestational glucose intolerance. Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:269-72 «PMID: 8389513»PubMed
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (online) 26.09.2005. http://www.kaypahoito.fi
- Black HR, Sica DA. A modern perspective on beta-blocker use in hypertension: Clinical trials and their influence on clinical practice. J Clin Hypertens 2007;9:10-8
- Kjos SL, Leung A, Henry OA ym. Antepartum surveillance in diabetic pregnancies: predictors of fetal distress in labor. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1532-9 «PMID: 7503197»PubMed
- Rosenn BM. Antenatal fetal testing in pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus. Semin Perinatol 2002;26:210-4 «PMID: 12099311»PubMed
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001;98:525-38 «PMID: 11547793»PubMed
- Siddiqui F, James D. Fetal monitoring in type 1 diabetic pregnancies. Early Hum Dev 2003;72:1-13 «PMID: 12706307»PubMed
- McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol 1995;85:565-9 «PMID: 7898834»PubMed
- Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia. J Perinat Med 2004;32:113-21 «PMID: 15085885»PubMed
- Langer O. Ultrasound biometry evolves in the management of diabetes in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:585-95 «PMID: 16254874»PubMed
- Buchanan TA, Kjos SL, Montoro MN ym. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes. Diabetes Care 1994;17:275-83 «PMID: 8026282»PubMed
- Kjos SL, Schaefer-Graf U, Sardesi S ym. A randomized controlled trial using glycemic plus fetal ultrasound parameters versus glycemic parameters to determine insulin therapy in gestational diabetes with fasting hyperglycemia. Diabetes Care 2001;24:1904-10 «PMID: 11679455»PubMed
- Bonomo M, Cetin I, Pisoni MP ym. Flexible treatment of gestational diabetes modulated on ultrasound evaluation of intrauterine growth: a controlled randomized clinical trial. Diabetes Metab 2004;30:237-44 «PMID: 15223975»PubMed
- Piper JM. Lung maturation in diabetes in pregnancy: if and when to test. Semin Perinatol 2002;26:206-9 «PMID: 12099310»PubMed
- Pihkala J, Hakala T, Voutilainen P ym. Uudet suomalaiset sikiön kasvukäyrät.. Duodecim 1989;105:1540-6 «PMID: 2680445»PubMed
- Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004;191:964-8 «PMID: 15467573»PubMed
- Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Insulin and glyburide therapy: dosage, severity level of gestational diabetes, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:134-9 «PMID: 15672015»PubMed
- Langer O, Yogev Y, Xenakis EM ym. Overweight and obese in gestational diabetes: the impact on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1768-76 «PMID: 15970805»PubMed
- Garssen GJ, Spencer GS, Colenbrander B ym. Lack of effect of chronic hyperinsulinaemia on growth and body composition in the fetal pig. Biol Neonate 1983;44:234-42 «PMID: 6354281»PubMed
- Brans YW, Shannon DL, Hunter MA. Maternal diabetes and neonatal macrosomia. II. Neonatal anthropometric measurements. Early Hum Dev 1983;8:297-305 «PMID: 6641573»PubMed
- Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am 2004;51:619-37, viii «PMID: 15157588»PubMed
- Jensen DM, Sørensen B, Feilberg-Jørgensen N ym. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med 2000;17:281-6 «PMID: 10821294»PubMed
- Jensen DM, Damm P, Sørensen B ym. Proposed diagnostic thresholds for gestational diabetes mellitus according to a 75-g oral glucose tolerance test. Maternal and perinatal outcomes in 3260 Danish women. Diabet Med 2003;20:51-7 «PMID: 12519320»PubMed
- Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM ym. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1036-46; discussion 1046-7 «PMID: 8166187»PubMed
- Surkan PJ, Hsieh CC, Johansson AL ym. Reasons for increasing trends in large for gestational age births. Obstet Gynecol 2004;104:720-6 «PMID: 15458892»PubMed
- Ostlund I, Hanson U, Björklund A ym. Maternal and fetal outcomes if gestational impaired glucose tolerance is not treated. Diabetes Care 2003;26:2107-11 «PMID: 12832321»PubMed
- Casey BM, Lucas MJ, Mcintire DD ym. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol 1997;90:869-73 «PMID: 9397092»PubMed
- Teramo K. Sikiön makrosomia on yhä äidin diabeteksen suuri ongelma. Duodecim 1998;114:2253-9 «PMID: 11757116»PubMed
- Teramo K, Kari MA, Eronen M ym. High amniotic fluid erythropoietin levels are associated with an increased frequency of fetal and neonatal morbidity in type 1 diabetic pregnancies. Diabetologia 2004;47:1695-703 «PMID: 15502930»PubMed
- Langer O. A spectrum of glucose thresholds may effectively prevent complications in the pregnant diabetic patient. Semin Perinatol 2002;26:196-205 «PMID: 12099309»PubMed
- Vääräsmäki M, Gissler M, Hartikainen AL. A uniform regimen enables decentralized care of diabetic pregnancies. Diabet Med 2001;18:871-6 «PMID: 11703430»PubMed
- Griffith J, Conway DL. Care of diabetes in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004;31:243-56, v «PMID: 15200963»PubMed
- Hoffman L, Nolan C, Wilson JD ym. Gestational diabetes mellitus--management guidelines. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Med J Aust 1998;169:93-7 «PMID: 9700346»PubMed
- Naylor CD, Sermer M, Chen E ym. Cesarean delivery in relation to birth weight and gestational glucose tolerance: pathophysiology or practice style? Toronto Trihospital Gestational Diabetes Investigators. JAMA 1996;275:1165-70 «PMID: 8609683»PubMed
- Kicklighter SD. Infant of diabetic mother. Emedicine September 19, 2005
- Svare JA, Hansen BB, Mølsted-Pedersen L. Perinatal complications in women with gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:899-904 «PMID: 11580734»PubMed
- Ray JG, Vermeulen MJ, Shapiro JL ym. Maternal and neonatal outcomes in pregestational and gestational diabetes mellitus, and the influence of maternal obesity and weight gain: the DEPOSIT study. Diabetes Endocrine Pregnancy Outcome Study in Toronto. QJM 2001;94:347-56 «PMID: 11435630»PubMed
- Crowther CA, Hiller JE, Moss JR ym. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86 «PMID: 15951574»PubMed
- Cordero L, Treuer SH, Landon MB ym. Management of infants of diabetic mothers. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:249-54 «PMID: 9529462»PubMed
- Nassar AH, Usta IM, Khalil AM ym. Fetal macrosomia (> or =4500 g): perinatal outcome of 231 cases according to the mode of delivery. J Perinatol 2003;23:136-41 «PMID: 12673264»PubMed
- Cowett RM. Neonatal care of the infant of the diabetic mother. NeoReviews 2002;3:190-6
- Cornblath M, Hawdon JM, Williams AF ym. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics 2000;105:1141-5 «PMID: 10790476»PubMed
- Stenninger E, Schollin J, Aman J. Early postnatal hypoglycaemia in newborn infants of diabetic mothers. Acta Paediatr 1997;86:1374-6 «PMID: 9475319»PubMed
- Schaefer-Graf UM, Rossi R, Bührer C ym. Rate and risk factors of hypoglycemia in large-for-gestational-age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 2002;187:913-7 «PMID: 12388976»PubMed
- Deshpande S, Ward Platt M. The investigation and management of neonatal hypoglycaemia. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:351-61 «PMID: 15922680»PubMed
- Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E ym. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ 1999;319:1223-7 «PMID: 10550081»PubMed
- Hod M, Rabinerson D, Kaplan B ym. Perinatal complications following gestational diabetes mellitus how 'sweet' is ill? Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:809-15 «PMID: 8931504»PubMed
- Rizzo TA, Ogata ES, Dooley SL ym. Perinatal complications and cognitive development in 2- to 5-year-old children of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:706-13 «PMID: 8092219»PubMed
- Widness JA, Susa JB, Garcia JF ym. Increased erythropoiesis and elevated erythropoietin in infants born to diabetic mothers and in hyperinsulinemic rhesus fetuses. J Clin Invest 1981;67:637-42 «PMID: 7009647»PubMed
- Green DW, Khoury J, Mimouni F. Neonatal hematocrit and maternal glycemic control in insulin-dependent diabetes. J Pediatr 1992;120:302-5 «PMID: 1735833»PubMed
- MacNeill S, Dodds L, Hamilton DC ym. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care 2001;24:659-62 «PMID: 11315827»PubMed
- Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2002;25:1862-8 «PMID: 12351492»PubMed
- Persson B, Hanson U, Hartling SG ym. Follow-up of women with previous GDM. Insulin, C-peptide, and proinsulin responses to oral glucose load. Diabetes 1991;40:S136-41 «PMID: 1748243»PubMed
- Suomen Diabetesliitto. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma 2003-2010. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 2003. ISBN 952-5301-36-2. http://www.diabetes.fi/
- Füchtenbusch M, Ferber K, Standl E ym. Prediction of type 1 diabetes postpartum in patients with gestational diabetes mellitus by combined islet cell autoantibody screening: a prospective multicenter study. Diabetes 1997;46:1459-67 «PMID: 9287047»PubMed
- Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 «PMID: 11333990»PubMed
- Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL ym. Effect of weight loss with lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-7 «PMID: 16936160»PubMed
- Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Aikuisten lihavuus. Käypä hoito -suositus (online) 10.03.2006. http://www.kaypahoito.fi
- Cheung NW, Smith BJ, Henriksen H ym. A group-based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:333-4 «PMID: 17161488»PubMed
- Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Willett WC ym. Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. JAMA 2005;294:2601-10 «PMID: 16304074»PubMed
- Bangalore S, Parkar S, Grossman E ym. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;100:1254-62 «PMID: 17920367»PubMed
- Aberg AE, Jönsson EK, Eskilsson I ym. Predictive factors of developing diabetes mellitus in women with gestational diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:11-6 «PMID: 11942881»PubMed
- Agarwal MM, Dhatt GS, Punnose J ym. Gestational diabetes: a reappraisal of HBA1c as a screening test. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:1159-63 «PMID: 16305701»PubMed
- Albareda M, Caballero A, Badell G ym. Diabetes and abnormal glucose tolerance in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 2003;26:1199-205 «PMID: 12663597»PubMed
- Avery MD, Leon AS, Kopher RA. Effects of a partially home-based exercise program for women with gestational diabetes. Obstet Gynecol 1997;89:10-5 «PMID: 8990428»PubMed
- Bo S, Menato G, Lezo A ym. Dietary fat and gestational hyperglycaemia. Diabetologia 2001;44:972-8 «PMID: 11484073»PubMed
- Boney CM, Verma A, Tucker R ym. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005;115:e290-6 «PMID: 15741354»PubMed
- Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA ym. Resistance exercise decreases the need for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 2004;190:188-93 «PMID: 14749658»PubMed
- Bühling KJ, Winkel T, Wolf C ym. Optimal timing for postprandial glucose measurement in pregnant women with diabetes and a non-diabetic pregnant population evaluated by the Continuous Glucose Monitoring System (CGMS). J Perinat Med 2005;33:125-31 «PMID: 15843262»PubMed
- Catalano PM, Huston L, Amini SB ym. Longitudinal changes in glucose metabolism during pregnancy in obese women with normal glucose tolerance and gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1999;180:903-16 «PMID: 10203659»PubMed
- Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM ym. Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in nonobese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1667-72 «PMID: 1750458»PubMed
- Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004225 «PMID: 16856038»PubMed
- Damm P, Kühl C, Bertelsen A ym. Predictive factors for the development of diabetes in women with previous gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 1992;167:607-16 «PMID: 1530012»PubMed
- Dempsey JC, Butler CL, Williams MA. No need for a pregnant pause: physical activity may reduce the occurrence of gestational diabetes mellitus and preeclampsia. Exerc Sport Sci Rev 2005;33:141-9 «PMID: 16006822»PubMed
- Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:403
- Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER ym. Birth weight as a predictor of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1997;89:643-7 «PMID: 9166293»PubMed
- Farrell T, Neale L, Cundy T. Congenital anomalies in the offspring of women with type 1, type 2 and gestational diabetes. Diabet Med 2002;19:322-6 «PMID: 11943005»PubMed
- Garner P, Okun N, Keely E ym. A randomized controlled trial of strict glycemic control and tertiary level obstetric care versus routine obstetric care in the management of gestational diabetes: a pilot study. Am J Obstet Gynecol 1997;177:190-5 «PMID: 9240606»PubMed
- Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536-40 «PMID: 10214829»PubMed
- Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P ym. Gestational diabetes identifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of autoantibodies. Diabetes Care 2006;29:607-12 «PMID: 16505514»PubMed
- Joffe GM, Esterlitz JR, Levine RJ ym. The relationship between abnormal glucose tolerance and hypertensive disorders of pregnancy in healthy nulliparous women. Calcium for Preeclampsia Prevention (CPEP) Study Group. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1032-7 «PMID: 9790393»PubMed
- Jovanovic-Peterson L, Durak EP, Peterson CM. Randomized trial of diet versus diet plus cardiovascular conditioning on glucose levels in gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1989;161:415-9 «PMID: 2764059»PubMed
- Kestilä KK, Ekblad UU, Rönnemaa T. Continuous glucose monitoring versus self-monitoring of blood glucose in the treatment of gestational diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:174-9 «PMID: 17234297»PubMed
- Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2007;30:1314-9 «PMID: 17290037»PubMed
- Kjos SL, Buchanan TA, Greenspoon JS ym. Gestational diabetes mellitus: the prevalence of glucose intolerance and diabetes mellitus in the first two months post partum. Am J Obstet Gynecol 1990;163:93-8 «PMID: 2375376»PubMed
- Kousta E, Lawrence NJ, Penny A ym. Implications of new diagnostic criteria for abnormal glucose homeostasis in women with previous gestational diabetes. Diabetes Care 1999;22:933-7 «PMID: 10372245»PubMed
- Lauenborg J, Hansen T, Jensen DM ym. Increasing incidence of diabetes after gestational diabetes: a long-term follow-up in a Danish population. Diabetes Care 2004;27:1194-9 «PMID: 15111544»PubMed
- Lauszus FF, Rasmussen OW, Henriksen JE ym. Effect of a high monounsaturated fatty acid diet on blood pressure and glucose metabolism in women with gestational diabetes mellitus. Eur J Clin Nutr 2001;55:436-43 «PMID: 11423920»PubMed
- Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9 «PMID: 17098085»PubMed
- Major CA, deVeciana M, Weeks J ym. Recurrence of gestational diabetes: who is at risk? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1038-42 «PMID: 9790394»PubMed
- Moses RG, Luebcke M, Davis WS ym. Effect of a low-glycemic-index diet during pregnancy on obstetric outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:807-12 «PMID: 17023707»PubMed
- Moses RG, Shand JL, Tapsell LC. The recurrence of gestational diabetes: could dietary differences in fat intake be an explanation? Diabetes Care 1997;20:1647-50 «PMID: 9353601»PubMed
- O´Sullivan JB. Diabetes mellitus after GDM. Diabetes 1991;40 (Suppl 2):131-5
- Parretti E, Mecacci F, Papini M ym. Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies: correlation with sonographic parameters of fetal growth. Diabetes Care 2001;24:1319-23 «PMID: 11473063»PubMed
- Peters RK, Kjos SL, Xiang A ym. Long-term diabetogenic effect of single pregnancy in women with previous gestational diabetes mellitus. Lancet 1996;347:227-30 «PMID: 8551882»PubMed
- Vääräsmäki M, Pouta A, Elliot P ym. Adolescent manifestations of metabolic syndrome among children born to women with gestational diabetes in a general-population birth cohort. Am J Epidemiol 2009;169:1209-15 «PMID: 19363101»PubMed
- Rae A, Bond D, Evans S ym. A randomised controlled trial of dietary energy restriction in the management of obese women with gestational diabetes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000;40:416-22 «PMID: 11194427»PubMed
- Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ ym. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care 2001;24:1151-5 «PMID: 11423494»PubMed
- Impact of physical activity during pregnancy and postpartum on chronic disease risk. Med Sci Sports Exerc 2006;38:989-1006 «PMID: 16672855»PubMed
- Sacks DA, Greenspoon JS, Fotheringham N. Could the fasting plasma glucose assay be used to screen for gestational diabetes? J Reprod Med 1992;37:907-9 «PMID: 1460607»PubMed
- Saldana TM, Siega-Riz AM, Adair LS. Effect of macronutrient intake on the development of glucose intolerance during pregnancy. Am J Clin Nutr 2004;79:479-86 «PMID: 14985225»PubMed
- Schaefer UM, Songster G, Xiang A ym. Congenital malformations in offspring of women with hyperglycemia first detected during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1165-71 «PMID: 9396914»PubMed
- Shaat N, Ekelund M, Lernmark A ym. Genotypic and phenotypic differences between Arabian and Scandinavian women with gestational diabetes mellitus. Diabetologia 2004;47:878-84 «PMID: 15095040»PubMed
- Silverman BL, Metzger BE, Cho NH ym. Impaired glucose tolerance in adolescent offspring of diabetic mothers. Relationship to fetal hyperinsulinism. Diabetes Care 1995;18:611-7 «PMID: 8585997»PubMed
- Zhang C, Liu S, Solomon CG ym. Dietary fiber intake, dietary glycemic load, and the risk for gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;29:2223-30 «PMID: 17003297»PubMed
- Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. The Organizing Committee. Diabetes Care 1998;21:B161-7 «PMID: 9704245»PubMed
- Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 «PMID: 18463376»PubMed
- HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP ym. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002 «PMID: 18463375»PubMed