Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Sukupuolitaudit

Käypä hoito

30.6.2010

Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin ja Sukupuolitautien Vastustamisyhdistys ry:n asettama työryhmä

Suositus tulostettava muodossa «»1 (pdf)

Tiivistelmä «Sukupuolitaudit»1 ja lyhyt yhteenveto englanniksi «Sexually transmitted infections»2

Potilaalle «Sukupuolitaudit»3

Keskeinen sanoma

Sukupuolitaudit jaetaan
- yleisvaarallisiin (kuppa),
- ilmoitettaviin (klamydia, tippuri, HIV-infektio, hepatiitti B ja C, sankkerit) ja
- muihin (kondyloomat ja genitaaliherpes).
Klamydia, kondylooma ja genitaaliherpes ovat Suomessa yleisimpiä sukupuoliteitse tarttuvia tauteja. Harvinaisemmat tippuri- ja kuppatartunnat saadaan usein ulkomailla.
Potilaan haastattelulla selvitetään tartuntariski ja -ajankohta luotettavan näytteidenoton suunnittelemiseksi.
Klamydian, tippurin, kupan, HIV-infektion ja B- ja C-hepatiittien diagnostiikka perustuu laboratorionäytteisiin.
Kondylooman ja usein myös genitaaliherpeksen diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella.
Hoitava lääkäri on ensisijaisesti vastuussa siitä, että yleisvaarallista tai ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimukseen ja hoitoon.

Aiheen rajaus

Suosituksessa käsitellään nuorten ja aikuisten yleensä perusterveydenhuollossa hoidettavien, sukupuoliteitse tarttuvien tautien (klamydia, tippuri, genitaaliherpes, kondylooma, kuppa) diagnostiikkaa ja hoitoa.
- Lisäksi käsitellään muita sukupuoliteitse tarttuvia tauteja (Trichomonas vaginalis -infektio, lymphogranuloma venereum ja sukupuoliteitse tarttuvat mykoplasmainfektiot).
Yleiseen sukupuolitautien seulontaan ei suosituksessa oteta kantaa.
Suosituksessa käsitellään vain lyhyesti HIV- sekä hepatiitti B- ja C-infektioita, koska niiden tarkempi diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
Suositus HIV-testauksen periaatteista (ks. Internet-linkki «http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/a94c748d-3b0a-487f-a5b9-2ae07fbcce37 »1).

Tavoitteet

Tavoitteena on
- vähentää sukupuoliteitse tarttuvien tautien esiintymistä Suomessa
- ehkäistä näiden tautien aiheuttamia jälkiseurauksia ja
- edistää seksuaaliterveyttä yhdenmukaistamalla diagnostiikkaa ja hoitokäytäntöjä sekä helpottamalla potilaan pääsyä asianmukaisiin tutkimuksiin.
Tavoitteena on erityisesti
- auttaa arvioimaan potilaskohtaista tartuntariskiä esitietojen avulla
- helpottaa tyypillisten oireiden tunnistamista
- ohjata laboratoriotutkimusten valintaa
- ohjata oikea-aikaiseen ja oikein toteutettuun näytteidenottoon
- antaa ohjeet hoidosta ja hoidon onnistumisen varmistamisesta sekä
- antaa ohjeet tartunnan jäljityksestä.

Kohderyhmä

Kaikki terveydenhuollon piirissä toimivat ammattihenkilöt

Tartuntatautilaki ja -asetus

Sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito Suomessa perustuu tartuntatautilakiin ja -asetukseen (Finlex-lakitietokanta «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1986/19860583»2).
Tartuntataudit jaetaan yleisvaarallisiin, ilmoitettaviin ja muihin.
- Sukupuoliteitse tarttuvista taudeista kuppa luokitellaan yleisvaaralliseksi.
- Ilmoitettavia sukupuoliteitse tarttuvia tauteja ovat klamydia, tippuri, HIV-infektio, hepatiitti B ja C ja Suomessa harvoin esiintyvät sankkerit.
Tartuntatauti-ilmoitus
- Yleisvaarallisista ja ilmoitettavista tartuntataudeista hoitavan lääkärin tulee tehdä ilmoitus Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselle (THL) seitsemän vuorokauden kuluessa tartunnan toteamisesta.
  - Sukupuoliteitse tarttuvien tautien osalta poikkeuksena on klamydia, josta ilmoituksen tekee vain tutkimuksen suorittanut laboratorio.
- HIV-infektio ilmoitetaan tartuntatauti-ilmoituslomakkeella B ja muut taudit lomakkeella A.
- Ks. ohjeet tartuntatautien ilmoittamisesta Internet-osoitteesta «http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/infe/tutkimus/tartuntatautien_seuranta/ohjeet_tartuntatautien_ilmoittamisesta»3.
Kustannukset
- Suomen lainsäädännön mukaan potilaalle ovat kunnallisissa hoitopaikoissa maksuttomia (Internet-linkki «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920734»4)
  - kupan tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet sekä sairastuneen tai sairastuneeksi epäillyn eristäminen
  - HIV-infektion, tippurin ja sukupuoliteitse tarttuvan klamydiainfektion tutkimus, hoito ja hoitoon määrätyt lääkkeet sekä muuhun ilmoitettavaan tartuntatautiin (muun muassa hepatiitti B ja C) sairastuneen hoitoon määrätyt lääkkeet.
- Ellei lääkitystä voida antaa hoitopaikasta, tulee potilaalle antaa resepti, jossa on merkintä ”Tartuntatautilain mukainen maksuton lääke” ja hoitavan yksikön yhteystiedot laskutusta varten.
- Genitaaliherpes ja kondyloomat kuuluvat muiden tartuntatautien ryhmään.
  - Näiden tautien tutkimuksen, hoidon ja hoitoon määrättyjen lääkkeiden kustannusten suhteen noudatetaan normaaleja maksukäytäntöjä.
Tartunnan jäljitys
- Potilasta hoitava lääkäri on tartuntatautilainsäädännön mukaan ensisijaisesti vastuussa siitä, että yleisvaarallista tai ilmoitettavaa tartuntatautia sairastava ja muut mahdollisesti tartunnan saaneet saatetaan tutkimuksiin ja hoitoon.

Tartunnan jäljitys

Tartunnan jäljitys on oleellinen osa sukupuolitautien vastustamistyötä. Siitä on määrätty Suomen tartuntatautilainsäädännössä «Hiltunen-Back E. Sukupuolitautien tartunnanjäljitys. Suom Lääkäril 2009;37:2995-8»1 (SLL «Sukupuolitautien tartunnanjäljitys (37/09)»4); ks. kohta Tartuntatautilaki ja -asetus.
Yleisvaaralliseen ja ilmoitettavaan tartuntatautiin sairastuneen ja mahdollisesti muiden tartunnan saaneiden saattamisesta tutkimuksiin ja hoitoon on ensisijaisesti vastuussa potilasta hoitava lääkäri.
- Ellei hoitava lääkäri voi tehdä tätä itse, hänen tulee siirtää tehtävä terveyskeskuksen tai sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille.
- Apuna voidaan käyttää tartuntatauti-ilmoituslomaketta C.
  - Ilmoitus on hävitettävä toimenpiteiden jälkeen, eikä sitä saa tallettaa potilasasiakirjoihin.
  - Ilmoituksesta ei saa käydä ilmi ilmoittajaa yksilöiviä tietoja, kuten nimeä tai tarkkaa tartunta-ajankohtaa tai -paikkaa.
Tartunnan saanut on velvollinen tiedusteltaessa ilmoittamaan asiaa selvittävälle lääkärille tartuntataudin leviämisen estämiseksi tartuntatavan, -ajankohdan ja -paikan sekä sen henkilön nimen, jolta hän on voinut saada tartunnan.
- Tartunta-ajankohta on pyrittävä määrittämään niin tarkkaan kuin mahdollista (kartoitettavat ajanjaksot taudeittain, ks. taulukko «Tartunnan jäljityksessä takautuvasti vähintään selvitettävä aika eri taudeissa.»1).
  - Oireilevan potilaan tapauksessa on luontevinta aloittaa selvitykset oireiden alkamisajankohdasta.
  - Naisilla ajanjakso on pitempi kuin miehillä, sillä heillä oireet ilmaantuvat usein hitaammin.
- Mahdollisesti tartutetuille kumppaneille ilmoittaminen
  - Suositeltavinta on, että potilas itse ilmoittaa kumppaneilleen tartunnasta ja kehottaa hakeutumaan tutkimuksiin «Kissinger P, Mohammed K, Richardson-Alston G ym. Patient-delivered partner treatment for male urethritis: a randomized, controlled trial. CID 2005;41:623-9»2.
  - Jos potilas ei tavoita kumppaneitaan, tehtävä jää hoitavalle lääkärille (ks. edellä).
  - Kumppaneihin otetaan yhteyttä joko puhelimitse tai kirjeitse (ks. malli kutsukirjeestä «»2).
  - Nykyisillä ilmoitusmenetelmillä tartunnan jäljitys tavoittaa noin 40–60 % kumppaneista «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3, «Low N, Welch J, Radcliffe K. Developing national outcome standards for the management of gonorrhoea and genital chlamydia in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2004;80:223-9 »4.
  - Kumppanit ohjataan ensisijaisesti tutkimuksiin heidän omalle terveysasemalleen, ja heitä kehotetaan ilmoittamaan, että kyse on tartunnan jäljityksestä.
  - Erityistilanteissa potilaalle voidaan antaa lääkkeet myös kumppania varten.
- Tutkimusten mukaan hoitomyöntyvyys on näin meneteltäessä parempi ja potilaiden uusintainfektioiden riski pienempi kuin pelkkää ilmoittamismenettelyä käytettäessä «Trelle S, Shang A, Nartey L ym. Improved effectiveness of partner notification for patients with sexually transmitted infections: systematic review. BMJ 2007;334:354 »5.
  - Vaarana on kuitenkin näin hoidettujen kumppaneiden muiden seksikumppaneiden jääminen vaille tutkimuksia ja hoitoa sekä muiden mahdollisten samanaikaisten sukupuolitautien toteamatta jääminen.
  - Potilaan kumppanilleen toimittama kirjallinen tieto taudista on todettu yhtä tehokkaaksi kuin lääkkeiden toimittaminen «Trelle S, Shang A, Nartey L ym. Improved effectiveness of partner notification for patients with sexually transmitted infections: systematic review. BMJ 2007;334:354 »5.
Vakituinen seksikumppani tulee yleensä hoitaa samanaikaisesti kuin potilas uusintatartuntojen ehkäisemiseksi.
Tilapäisten kumppanien osalta odotetaan laboratoriotutkimusten tuloksia ennen hoitopäätöstä.
Jos potilas kieltäytyy kertomasta mahdollisesta tartunnasta vakituiselle kumppanilleen, lääkärillä on tartuntatautilainsäädäntöön perustuva oikeus vastoin potilaan lupaa ilmoittaa kumppanille tartunnasta vain, jos kyseessä on yleisvaarallinen tauti eli kuppa.

Taulukko 1. Tartunnan jäljityksessä takautuvasti vähintään selvitettävä aika eri taudeissa.
Tauti	Selvitettävä aika
Yleisvaarallinen tauti
Kuppa	Primaarikuppa: oireiden kesto + 1–2 kuukautta Sekundaarikuppa: oireiden kesto + 2 kuukautta Latentti kuppa 1–2 vuotta
Ilmoitettavat taudit
Tippuri	Oireinen: oireiden kesto + 1–2 viikkoa Oireeton: 1–3 kuukautta
Klamydia	Oireinen: oireiden kesto + 2–4 viikkoa Oireeton: 1–6 kuukautta
HIV	Nykyhetkestä todennäköiseen tartuntahetkeen tai viimeisimpään negatiiviseen HIV-testitulokseen

Sukupuolitautien esiintyvyys

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään valtakunnalliseen tartuntatautirekisteriin (Internet-linkki «http://www3.ktl.fi»5) «Terveyden ja hyvinvoinninlaitos.Tartuntatautirekisteri. http://www3.ktl.fi»6 kerätään tartuntatauti-ilmoitusten avulla tietoa Suomessa todetuista sukupuolitautitartunnoista.
Vuosittain THL julkaisee Tartuntatautiraportin (Tartuntataudit Suomessa, Internet-linkki «http://www.ktl.fi/portal/17115»6).
Klamydia on yleisin ilmoitettava sukupuolitauti.
- Vuonna 2009 tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 13 317 uutta klamydiatartuntaa.
- Suurin osa tapauksista esiintyi 15–24-vuotiailla naisilla ja 20–29-vuotiailla miehillä.
- Ilmoitetuista tartunnoista noin 60 % esiintyi naisilla, joista noin kolmannes oli alle 20-vuotiaita.
- Todellisuudessa tartunnan saaneita on enemmän, koska monet oireettomat eivät hakeudu tutkimuksiin tai saavat mikrobilääkityksen partnerin kautta.
- Todetut tartunnat on saatu pääosin (yli 90-prosenttisesti) Suomessa «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3.
Tippuritartuntoja todettiin vuonna 2009 Suomessa 238.
- Noin 75 % niistä todettiin miehillä ja 74 % 20–44-vuotiailla.
- Noin puolet miesten tartunnoista oli saatu ulkomailla (pääosin Thaimaassa).
- Suomessa hankittu endeeminen tippuri on yleistymässä «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3.
- Samanaikaiset tippuri- ja klamydiainfektiot ovat nykyään Suomessa lisääntyneet.
Vuonna 2009 kuppatartuntoja todettiin 198.
- Tapauksista 73 % esiintyi miehillä.
- Kaikista tapauksista 25–49-vuotiaiden osuus oli 61 %.
- Joka toinen miesten tartunta on peräisin ulkomailta, useimmiten Venäjältä.
- Vuodesta 2006 lähtien miesten kuppatapausten määrä on lisääntynyt Etelä-Suomessa.
  - Suuri osa näistä tartunnoista on saatu miesten välisessä seksikontaktissa.
HIV-tartuntoja ilmoitettiin vuonna 2009 yhteensä 180.
- Tartunnan saaneista 61 % oli miehiä.
- Tartunnoista 70 % oli seksin välityksellä saatuja.
Kondylooma ja genitaaliherpes ovat klamydian jälkeen yleisimpiä havaittuja tauteja sukupuolitautien poliklinikoissa, mutta niiden esiintyvyydestä ei ole saatavissa kattavaa valtakunnallista tietoa, koska ne eivät kuulu ilmoitettaviin tauteihin.
- Sukupuolitautien poliklinikoiden ensikävijöistä 9 %:lla miehistä ja 5 %:lla naisista todettiin kondyloomia «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3.
- Oireinen genitaaliherpes todettiin 3 %:lla ensikävijöistä «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3.

Sukupuolitautia epäilevä vastaanotolla

Haastattelu

Haastattelulla selvitetään tartuntariski ja -ajankohta luotettavan näytteidenoton (ajoitus ja näytteenottokohta) suunnittelemiseksi.
Haastattelun voi suorittaa tehtävään perehdytetty lääkäri tai hoitaja.
Selvitettävät asiat:
- tulosyy (altistuminen, kumppanilla todettu tartunta tms.)
- oireet (sukupuolitautien itämisajat, taulukko «Sukupuolitautitestit ja niiden aikaisin näytteenottoajankohta mahdollisen tartunnan jälkeen. Oireilevalta potilaalta näytteet voidaan ottaa heti.»2)
- potilaan oma käsitys tartunta-ajankohdasta ja -riskistä sekä tartunnan yhteydestä mahdollisten oireiden alkamiseen
- onko kyseessä ollut hetero- vai homoseksikontakti tai mahdollinen altistuminen suuseksin välityksellä (näytteenottopaikkojen valinta: sukupuolielimet, anaalikanava ja nielu)
- maa, jossa tartunta on saatu (merkitystä tutkimustarpeen laajuutta arvioitaessa)
- tieto jäljitettävästä taudista sekä todennäköinen tartunta-ajankohta, jos potilas tulee seksikumppanin tai terveydenhuoltohenkilöstön lähettämänä.
Ks. myös sähköinen tausta-aineisto, jossa on esitelty malli haastattelulomakkeesta «»3.

Kliininen tutkimus

Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota
- sukupuolielinten iho- ja limakalvomuutoksiin, kuten rakkuloihin, haavoihin ja syyliin sekä nivusalueella suurentuneisiin imusolmukkeisiin (kuvat «Herpes simplex -leesioita»1
  , «Herpes simplex-rakkuloita»2
  ja «Kupan ensihaava»3
  ).
  - Kondyloomaa epäiltäessä tehdään gynekologinen tutkimus ja tutkitaan virtsaputki esimerkiksi nenäspekulan avulla, peräaukon seutu ja anaalikanava proktoskoopilla.
- infektioon viittaavaan eritteeseen
  - miehillä virtaputkesta tulevaan eritteeseen (kuva «Tippurin aiheuttama märkävuoto»4
    ) ja naisilla lisääntyneeseen valkovuotoon tai veriseen vuotoon emättimestä
- sukupuolielinten ulkopuolisiin oireisiin, kuten
  - iho-oireisiin, esimerkiksi kupan sekundaarivaiheen roseolaihottumaan vartalossa (kuva «Roseola»5
    ) tai HIV-infektion primaarioireiston eksanteemaan ylävartalossa (kuva «HIV-infektion ensitaudin ihomuutoksia»6
    )
  - nielun ja suun limakalvon oireisiin (esimerkiksi suun kondyloomiin, kupan primaarihaavaan, HIV:n ensioireistoon (ks. artikkeli HIV-infektio, Lääkärin tietokannat «HIV-infektio»5; vaatii Terveysportin kirjautumistunnukset)
  - silmäoireisiin (konjunktiviittiin).
Ks. myös Pääkaupunkiseudun perusohje sukupuolitautien tutkimisesta terveyskeskuksessa (Internet-linkki «http://www.ktl.fi/portal/16463»7).
Erikoistilanteista, ks. Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus ja hoito terveydenhuollossa, Internet-linkki «http://vaestoliitto-fi-bin.directo.fi/@Bin/12b8bac3a73ccc34a15b34e10ed29ee0/1274255660/application/pdf/192805/RAP.pdf»8.

Sukupuolitaudit

Klamydia

Aiheuttaja Chlamydia trachomatis -bakteeri
Itämisaika 10–14 vuorokautta
Tartuntoja esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta suurimmassa tartuntavaarassa ovat nuoret alle 25-vuotiaat, joilla on useita kumppaneita «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3.
Ilmoitettava tartuntatauti, laboratorion tartuntatauti-ilmoitus D.

Kliininen kuva

Klamydian aiheuttama infektio on useimmiten oireeton «Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. N Engl J Med 2003;349:2424-30 »7. Noin puolet miehistä ja 70 % naisista on oireettomia.
Hoitamaton klamydia voi aiheuttaa sisäsynnytintulehduksen, josta seurauksena saattaa olla lapsettomuus tai kohdunulkoinen raskaus «Peipert JF. Clinical practice. Genital chlamydial infections. N Engl J Med 2003;349:2424-30 »7.
Oireet ja löydökset (ks. myös taulukko «Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot.»3):
- Tavanomaisia oireita ovat kirvely virtsatessa, tihentynyt virtsaamistarve, vuoto virtsaputkesta, lisääntynyt valkovuoto, yhdynnänjälkeinen verinen vuoto ja alavatsakivut.
- Gynekologisessa tutkimuksessa todettava kohdunnapukan tai sivuelimien liikutteluarkuus viittaa sisäsynnytintulehdukseen (pelvic inflammatory disease, PID).
- Myös peräsuolen, nielun ja silmän sidekalvotulehduksen oireita voi esiintyä tartuntatavasta riippuen. Peräsuolen ja nielun tulehdukset ovat kuitenkin useimmiten oireettomia.
Klamydianäyte tulisi ottaa, jos
- potilas sitä pyytää
- potilaalla on klamydiaan viittaavia oireita
- kumppanilla on todettu tai epäillään klamydiatartuntaa
- potilaalla on uusi seksikumppani tai lukuisia seksikumppaneita
- potilaalla on jokin muu sukupuolitauti
- virtsanäytteessä todetaan leukosytoosi ilman merkittävää bakteerikasvua
- seksuaalisesti aktiivisella naisella esiintyy toistuvia virtsatie-infektioita tai yhdynnänjälkeistä veristä vuotoa
- potilaalla on todettu aiemmin klamydiatartunta.
Tutkimuksen mukaan sukupuolitautien poliklinikoiden klamydiapotilaista 15 %:lla oli todettu aiempi klamydiatartunta edeltävän vuoden aikana «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3.
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisemassa Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistämisen toimintaohjelmassa suositetaan klamydian seulontaa «STM:n Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007-2011 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:17. Helsinki 2007»8
- raskauden keskeytyksen yhteydessä
- alle 25-vuotiaalta raskauden ehkäisyä hakevalta joko ensikäynnillä tai kolmen kuukauden seurantakäynnillä sekä 12 kuukauden kuluttua
- ehkäisyyn liittyvillä seurantakäynneillä, jos kumppani on vaihtunut tai potilaalla on ollut aiempi klamydiatartunta.
Lisäksi seulontaa voitaisiin harkita muun muassa opiskelijaterveydenhuollossa.

Diagnostiikka

Nukleiinihapon monistustesti (NhO) on luotettavin menetelmä sekä sukupuolielinten «Ensivirtsanäyte on yhtä luotettava kuin tikkunäyte -diagnostiikassa.»A että niiden ulkopuolisen klamydian toteamiseen «Schachter J, Moncada J, Liska S ym. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men. Sex Transm Dis »9.
- Näytteenä on joko ensivirtsanäyte tai tikkunäyte (virtsaputki, kohdunkaulakanava, peräsuoli, nielu, silmän sidekalvo tartuntatavasta riippuen).
- Naisilta tikkunäyte voidaan ottaa myös emättimen limakalvolta «Schachter J, Chernesky MA, Willis DE ym. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTI»10.
- Useilla kaupallisilla testeillä (CtGcNhO) samasta näytteestä on mahdollista tutkia myös tippurin esiintyminen.
- Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Ohjeita näytteiden otosta epäiltäessä sukupuolitautia»1.
Vasta-ainetesteillä ei ole merkitystä akuutin, pinnallisen ja komplisoitumattoman klamydiainfektion diagnostiikassa.
- Ne soveltuvat kuitenkin esimerkiksi reaktiivisen artriitin ja munanjohdinperäisen lapsettomuuden erotusdiagnostiikkaan.
Ensivirtsanäytteeseen perustuva kotitestaus mahdollistaa tulevaisuudessa klamydian omatoimisen testauksen, kunhan siihen liittyvät kustannusten ja positiivisen löydöksen saaneiden hoitoonohjauksen ongelmat saadaan ratkaistua.

Hoito

Ensisijainen hoito on atsitromysiini (1 g:n kerta-annos) «Atsitromysiini on yhtä tehokas ja yhtä hyvin siedetty kuin doksisykliini klamydian hoidossa.»A.
Toissijaisia ovat joko doksisykliini (100 mg x 2 kymmenen vuorokauden ajan) «Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497-502 »11 tai lymesykliini (300 mg x 2 kymmenen vuorokauden ajan) «Brihmer C, Mårdh PA, Kallings I ym. Efficacy and safety of azithromycin versus lymecyline in the treatment of genital chlamydial infections in women. Scand J Infect Dis 1996;28:451-4 »12.
Sukupuolielinten ulkopuolisen klamydian hoidossa (doksisykliini 100 mg x 2 kymmenen vuorokauden ajan) on tehokkaampi kuin atsitromysiini kerta-annoksena «Steedman NM, McMillan A. Treatment of asymptomatic rectal Chlamydia trachomatis: is single-dose azithromycin effective? Int J STD AIDS 2009;20:16-8 »13.
Jos potilaalla on selvät klamydian oireet tai vakituisella kumppanilla on todettu klamydia, hoito voidaan aloittaa heti näytteenoton jälkeen.
Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä:
- yhdynnöistä pidättyminen ensimmäisen hoitoviikon ajan ja kondomin käyttö jälkitarkastukseen asti.
Potilaista 12–15 % saa uuden tartunnan vuoden kuluessa «Hiltunen-Back E, Ruutu P, Kautiainen H ym. Sukupuolitautien anturiverkosto 1995-2006: Toistuvat sukupuolitautitartunnat ovat yleisiä. Suom Lääkäril 2009;37:2999-3004»3, joten tartunnan ehkäisyn neuvonta on tärkeää.
Tartunnan jäljityksestä ks. kohta Tartunnan jäljitys
Jälkitarkastus
- Kliinisesti merkittävää atsitromysiiniresistenssiä ei ole kuvattu, joten hoidon epäonnistuminen johtunee useimmiten ohjeiden ja hoidon laiminlyönnistä tai uudesta tartunnasta.
- Jälkitarkastuksella neljän viikon kuluttua hoidon loppumisesta
  - varmistetaan mikrobiologinen paraneminen (CtrNhO) ja hoito-ohjeiden noudattaminen
  - varmistetaan, että tartunnan lähde ja muut tartunnan saaneet on hoidettu
  - annetaan ohjeet turvaseksistä ja raskaudenehkäisystä.
Ks. myös taulukko «Komplisoitumattoman tippurin ja klamydian hoitovaihtoehdot.»4.

Kuppa

Aiheuttaja Treponema pallidum -spirokeetta
Itämisaika 3–4 viikkoa
Yleisvaarallinen tartuntatauti, lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A

Kliininen kuva

Ks. taulukko «Kupan kliiniset vaiheet.»5

Diagnostiikka

Diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan ja vasta-ainetesteihin.
Treponema pallidum -vasta-ainetesti (S-TrpaAb) on herkin ja tarkin «Spesifiset Treponema pallidumin vasta-ainetestit saattavat olla herkempiä kuin ns. non-treponematestit kupan seulontatestinä.»C.
- Positiivinen TrpaAb-löydös viittaa joko tuoreeseen infektioon tai jo aiemmin sairastettuun ja myös hoidettuun tautiin.
- Tartunta voidaan todeta vasta-ainetestillä 3–4 viikon kuluttua tartunnasta «Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21 »14 (ks. taulukko «Kupan kliiniset vaiheet.»5).
- Mikäli tätä aiemmin tehdyn TrpaAb-testin tulos on negatiivinen, on seurantanäyte aiheellinen.
Jos TrpaAb-testiä ei ole käytettävissä, tulee käyttää sekä kardiolipiini- (S-KardAb) että S-TPHA-testiä.
- Kardiolipiinitesti on vähemmän herkkä kuin TrpaAb-testi diagnosoitaessa tuoretta infektiota.
- Kardiolipiinitesti ei sovellu kroonisen infektion diagnostiikkaan.
- Kardiolipiinitestin tarkkuus on heikompi kuin TrpaAb-testin «Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:1-21 »14.
Minkään yksittäisen Treponema pallidum -testin tarkkuus ei ole 100 %.
- Laboratorion tulee varmistaa kaikki positiiviset tulokset toisella spesifisellä testillä.
- Mikäli primaaridiagnostiikassa käytetään TrpaAb-testiä, varmistus voidaan tehdä joko TPHA-testillä tai immunoblottauksella.
- Positiivisesta TrpaAb-näytteestä laboratorio tekee kardiolipiinititrauksen taudin aktiivisuuden arvioimiseksi.
Epäiltäessä kliinisin perustein primaarikuppaa negatiivinen vasta-ainetulos on aina syytä varmistaa muutaman viikon kuluttua uudella testillä riippumatta siitä, mitä testiä on käytetty.
- Minkään serologisen kuppatestin herkkyys primaarivaiheen taudissa ei ole 100 %.
Nukleiinihapon monistustestit eivät toistaiseksi ole käytössä Suomessa kupan rutiinidiagnostiikassa.

Hoito

Todettaessa kuppaan viittaava positiivinen vasta-ainelöydös tulee tarvittaessa konsultoida terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaavaa lääkäriä, sukupuolitautipoliklinikan lääkäriä, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäriä tai infektiolääkäriä hoidon tarpeen arvioimiseksi.
Ensisijainen hoito primaari- ja sekundaarikupan hoidossa on penisilliini «Idsoe O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull World Health Organ 1972;47 Suppl:1-68 »15:
- prokaiinipenisilliinistä (1.2 milj. IU x 1 lihakseen kymmenen vuorokauden ajan) «HELLERSTROM S, SKOG E. Outcome of penicillin therapy of syphilis. Results of treatment in 231 cases at different stages of the disease. Acta Derm Venereol 1962;42:179-94 »16 on Suomessa eniten kokemusta.
- vaihtoehtona on bentsatiinipenisilliini (2.4 milj. IU kerta-annoksena) «Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF ym. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group.»17, «Kingston M, French P, Goh B ym. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008. Int J STD AIDS 2008;19:729-40 »18, «French P, Gomberg M, Janier M ym. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS 2009;20:300-9 »19.
- keftriaksoni (1 g x 1 lihakseen kymmenen vuorokauden ajan) on vaihtoehto penisilliiniallergikoille «Keftriaksoni saattaa olla vaihtoehto parenteraaliselle penisilliinille kupan hoidossa.»C.
- doksisykliini (100 mg x 2 14 vuorokauden ajan) saattaa olla vaihtoehto penisilliiniallergikoille varhaisvaiheen kupan hoidossa «Doksisykliini tai tetrasykliini lienee vaihtoehto penisilliinille varhaisvaiheen kupan hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D, mutta luotettava tutkimusnäyttö tästä puuttuu
- atsitromysiinia ei tule käyttää varhaisvaiheen kupan hoidossa «Atsitromysiini lienee huono vaihtoehto bentsatiinipenisilliinille varhaisvaiheen kupan hoidossa.»D.
Keskushermo-oireita epäiltäessä tulee aina konsultoida erikoissairaanhoitoa.
Myöhäisvaiheen kuppaa hoidettaessa käytetään prokaiinipenisilliiniä (1.2 milj. IU lihakseen 21 vuorokauden ajan) tai bentsatiinipenisilliinia (2.4 milj. IU lihakseen viikon välein kolmesti).
Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä:
- yhdynnöistä pidättyminen hoidon ajan ja kondomin käyttö ensimmäiseen serologiseen seurantatutkimukseen asti
Tartunnan jäljityksestä ks. kohta Tartunnan jäljitys
Hoidonjälkeinen serologinen seuranta
- Kupan hoitovastetta tulee seurata kardiolipiinivasta-aineilla (S-KardAb).
  - Kardiolipiinivasta-aineet tarkistetaan 1, 3, 6 (ja 12) kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.
  - Primaari- ja sekundaarivaiheen kupan onnistuneen hoidon jälkeen kardiolipiiniarvo laskee yleensä vähintään kuudesosaan hoitoa edeltäneestä arvosta kuuden kuukauden kuluessa.
  - Myöhäisvaiheen kuppaa hoidettaessa kardiolipiiniarvot ovat jo diagnosointivaiheessa usein matalia, eikä selkeää laskua havaita asianmukaisen hoidon jälkeen.
- Spesifiset Treponema pallidum -testit eivät sovellu hoitovasteen seurantaan.
  - Näillä testeillä todettavat vasta-ainelöydökset säilyvät positiivisina onnistuneen hoidon jälkeenkin.

Tippuri

Aiheuttaja Neisseria gonorrhoeae -bakteeri
Itämisaika miehillä 1–5 vuorokautta, naisilla useimmiten 2–3 viikkoa
Ilmoitettava tartuntatauti, lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A

Kliininen kuva

Ks. taulukko «Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot.»3.
Vain osalla tartunnan saaneista on kliinisiä oireita:
- miehillä kirvelyä, virtsaamistarpeen tihentymistä ja märkäistä vuotoa virtsaputkesta (kuva «Tippurin aiheuttama märkävuoto»4
  )
- naisilla virtsaamisvaivoja, lisääntynyttä valkovuotoa ja alavatsakipuja
- peräsuolen ja nielun tulehdukset, yleensä oireettomia
  - nielun tartunnoissa saattaa esiintyä kirvelyä suussa ja kurkkukipua
  - peräsuolen infektiossa (proktiitti) voi esiintyä limaista vuotoa
- harvinaisessa yleistyneessä muodossa märkänäppylöitä, kuumetta ja niveltulehdus.

Diagnostiikka

Näyte otetaan ensivirtsasta tai tikkunäytteenä tartuntatavasta riippuen virtsaputkesta, emättimestä, kohdunkaulakanavasta, nielusta, peräsuolesta tai silmän sidekalvolta.
Nukleiinihapon monistustestiä (NhO) voidaan käyttää oireettoman potilaan seulontatestinä genitaalialueen tippuria epäiltäessä «CtrGC-combotesti soveltuu hyvin klamydian ja tippurin diagnostiikkaan.»A.
- Yleisin tippurin diagnostiikassa käytettävä nukleiinihapon monistustesti (CtGcNhO) tunnistaa myös klamydiainfektion.
- Genitaalien ulkopuolista tippuria epäiltäessä CtGcNhO on ensisijainen (Internet-linkki «http://www.iusti.org/regions/europe/euroguidelines.htm»9).
- Jos NhO-testin tulos on positiivinen, tulee ennen hoidon aloitusta ottaa myös viljelynäyte antibioottiherkkyyksien selvittämiseksi.
Viljely
- on ensisijainen tutkimusmenetelmä genitaalialueen tippuria epäiltäessä silloin, kun kliininen epäily on vahva (tippuriin viittaavat oireet tai kumppanilla todettu tauti)
- on ainoa käyttökelpoinen menetelmä antibioottiresistenssitilanteen seuraamisessa.

Hoito

Ensisijainen hoito on keftriaksoni (500 mg lihakseen kerta-annoksena) sekä sukupuolielinten että niiden ulkopuolista tippuria hoidettaessa (kansainvälisissä suosituksissa on kerta-annoksena 250 mg, mutta teknisistä syistä Suomessa suositellaan käytettäväksi kerta-annoksena 500 mg lihakseen, Internet-linkki «http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1245914960426»10).
- Kefalosporiinille allergiset voivat käyttää spektinomysiiniä (2 g lihakseen kerta-annoksena, erityislupavalmiste).
Kinoloneja ei suositella käytettäväksi lisääntyneen resistenssin vuoksi.
- Suomessa todetuista Neisseria gonorrhoeae -kannoista 60 % on kinoloneille resistenttejä (Internet-linkki «http://www.finres.fi»11).
Siprofloksasiinia (500 mg kerta-annoksena suun kautta) voidaan käyttää vain, jos viljelty kanta on todettu sille herkäksi.
Atsitromysiiniä ei suositella lisääntyneen resistenssin vuoksi «Young H, Moyes A, McMillan A. Azithromycin and erythromycin resistant Neisseria gonorrhoeae following treatment with azithromycin. Int J STD AIDS 1997;8:299-302 »20.
Hoidon yhteydessä tulee huolehtia uusien tartuntojen ehkäisemisestä:
- yhdynnöistä pidättyminen ensimmäisen hoitoviikon ajan ja kondomin käyttö jälkitarkastukseen asti
Tartunnan jäljityksestä ks. kohta Tartunnan jäljitys
Jälkitarkastus:
- ensisijaisesti viljelynäyte aikaisintaan viikon kuluttua tai
- nukleiinihapon monistustesti aikaisintaan neljän viikon kuluttua, jos tämän testin tulos ollut primaaristi positiivinen mutta viljelyn tulos negatiivinen
- tutkimusnäyttöä parhaasta jälkitarkastusajankohdasta ei ole.
Ks. myös taulukko «Komplisoitumattoman tippurin ja klamydian hoitovaihtoehdot.»4.

Genitaaliherpes

Genitaalialueen infektioita voivat aiheuttaa herpes simplex -virus 1 (HSV1) ja 2 (HSV2).
- Yleensä infektion aiheuttaa HSV2, mutta HSV1:n osuus on lisääntynyt (noin 25 %) «Kortekangas-Savolainen O, Vuorinen T. Trends in herpes simplex virus type 1 and 2 infections among patients diagnosed with genital herpes in a Finnish sexually transmitted disease clinic, 1994-2002. S»21.
Ei kuulu ilmoitettaviin tartuntatauteihin.
Itämisaika 1–2 viikkoa.
- Primaari-infektion oireet voivat ilmaantua 2–6 vuorokauden kuluttua tartunnasta, mutta ensitartunta on usein vähäoireinen tai oireeton «Wald A, Corey L, Cone R ym. Frequent genital herpes simplex virus 2 shedding in immunocompetent women. Effect of acyclovir treatment. J Clin Invest 1997;99:1092-7 »22.

Kliininen kuva

Primaari-infektion oireet ja löydökset:
- pinnalliset, helposti rikkoutuvat rakkulat iholla tai limakalvoilla (kuvat «Herpes simplex -leesioita»1
  ja «Herpes simplex-rakkuloita»2
  )
- yleisoireina voi olla kuumetta, päänsärkyä, huonovointisuutta ja nivustaipeen imusolmukkeiden suurentumia
- oireet häviävät yleensä 2–3 viikon kuluessa.
Uusintaepisodiin ei yleensä liity yleisoireita.
- Ensioireena ovat kutina ja kihelmöinti, sitten rakkulat ja haavaumat.
- Oireet lievittyvät noin viikossa.
- Osa potilaista on täysin oireettomia, mutta kuitenkin virusta erittyy, ja potilas saattaa olla tartuttava «Wald A, Corey L, Cone R ym. Frequent genital herpes simplex virus 2 shedding in immunocompetent women. Effect of acyclovir treatment. J Clin Invest 1997;99:1092-7 »22.

Diagnostiikka

Nykyään ensisijainen menetelmä on herpesviljely, joka on rakkulavaiheessa herkkyydeltään lähes samanveroinen kuin nukleiinihapon monistustesti «Geretti AM, Brown DW. National survey of diagnostic services for genital herpes. Sex Transm Infect 2005;81:316-7 »23, «van Doornum GJ, Guldemeester J, Osterhaus AD ym. Diagnosing herpesvirus infections by real-time amplification and rapid culture. J Clin Microbiol 2003;41:576-80 »24.
- Herpestä epäiltäessä nukleiinihapon monistustesti (NhO) on herkin osoitusmenetelmä «Ratnam S, Severini A, Zahariadis G ym. The diagnosis of genital herpes - beyond culture: An evidence-based guide for the utilization of polymerase chain reaction and herpes simplex virus type-specific»25. Se saattaa kuitenkin antaa ihokontaminaation seurauksena väärän positiivisen tuloksen.
- Kumpikin testi erottaa HSV-tyypit 1 ja 2.
Oikeasta näytteenottotekniikasta, ks. sähköinen tausta-aineisto «Ohjeita näytteiden otosta epäiltäessä sukupuolitautia»1.
Tyyppispesifisellä vasta-ainetestillä on merkitystä vasta myöhäisvaiheen diagnostiikassa.
- Vasta-ainetestillä voidaan tarvittaessa pyrkiä löytämään oireettomat HSV1:n ja HSV2:n kantajat.
Kuitenkin myös seronegatiivinen potilas voi olla viruksen kantaja, eli vain positiivinen vasta-ainelöydös on luotettava «Schmid DS, Brown DR, Nisenbaum R ym. Limits in reliability of glycoprotein G-based type-specific serologic assays for herpes simplex virus types 1 and 2. J Clin Microbiol 1999;37:376-9 »26, «Ashley RL. Sorting out the new HSV type specific antibody tests. Sex Transm Infect 2001;77:232-7 »27.
- Primaarissa genitaali-infektiossa vasta-aineet ilmaantuvat 3–4 viikon kuluttua tartunnasta.

Hoito

Viruslääkkeet eivät hävitä virusta elimistöstä mutta nopeuttavat oireiden lievittymistä primaariherpeksessä noin viikolla «Viruslääkkeet nopeuttanevat primaarigenitaaliherpeksen oireiden paranemista 4-9 vuorokaudella.»B ja uusintaepisodissa 1–2 päivällä «Viruslääkkeet nopeuttavat uusiutuvan genitaaliherpeksen oireiden lievittymistä 1-2 päivällä.»A.
- Oireista primaariherpestä sairastavalle suositellaan aloitettavaksi suun kautta otettava viruslääkitys kliinisen epäilyn perusteella jo ennen laboratoriovarmistusta.
- Uusintaepisodissa lääkityksen tarve arvioidaan oireiden voimakkuuden ja potilaan toiveiden perusteella. Lääkitys tulisi aloittaa heti ensioireiden ilmaantuessa, joten potilaalle kannattaa kirjoittaa viruslääkeresepti jo valmiiksi.
- Tutkimusnäyttöä eri viruslääkkeiden tehoeroista ei ole «Abudalu M, Tyring S, Koltun W ym. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin »28, «Chosidow O, Drouault Y, Leconte-Veyriac F ym. Famciclovir vs. aciclovir in immunocompetent patients with recurrent genital herpes infections: a parallel-groups, randomized, double-blind clinical trial»29, «Bodsworth NJ, Crooks RJ, Borelli S ym. Valaciclovir versus aciclovir in patient initiated treatment of recurrent genital herpes: a randomised, double blind clinical trial. International Valaciclovir H»30, «Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T ym. Valaciclovir versus acyclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter, double-blind, randomized clinic»31.
Estohoito viruslääkkeellä vähentää sukuelinherpeksen oireisia jaksoja «Viruslääkkeet estävät genitaaliherpeksen uusiutumista.»A ja tartuttavuutta «Viruslääkkeet estohoitona vähentävät genitaaliherpeksen tartuttavuutta.»B.
- Estohoitoa (yli kuusi kuukautta) kannattaa ehdottaa potilaalle, jos uusintaepisodeja on ollut kuusi tai enemmän vuoden aikana.
- Estohoidon aloittamisesta päätetään kuitenkin aina tapauskohtaisesti huomioiden potilaan toiveet ja oireiden voimakkuus.
- Ennen estohoidon aloitusta diagnoosin tulisi olla varmistettu.
- Selkeää tutkimusnäyttöä eri lääkkeiden (asikloviiri, valasikloviiri ja famsikloviiri) keskinäisestä paremmuudesta ei ole. Ne poikkeavat toisistaan hinnaltaan ja annostelutiheydeltään.
- Annostuksesta ks. taulukko «Genitaaliherpeksen hoitosuositus.»6.
Ei ole näyttöä paikallishoidon (asikloviiri- ja pensikloviirivoiteet) tehosta sukupuolielinherpeksen hoidossa «Spruance SL, Crumpacker CS, Schnipper LE ym. Early, patient-initiated treatment of herpes labialis with topical 10% acyclovir. Antimicrob Agents Chemother 1984;25:553-5 »32.
Kondomin käyttö vähentää merkittävästi genitaaliherpeksen tarttumista mutta ei kuitenkaan täysin suojaa tartunnalta «Wald A, Langenberg AG, Link K ym. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001;285:3100-6 »33.

Kondylooma

Aiheuttaja ihmisen papilloomavirus (HPV).
- Tavallisimmin (90 %:ssa tapauksista) aiheuttajana ovat tyypit 6 tai11, jotka ovat ns. matalan riskin viruksia «Maw R. Critical appraisal of commonly used treatment for genital warts. Int J STD AIDS 2004;15:357-64 »34.
HPV voi tarttua seksin lisäksi perinataalisesti tai käsien välityksellä.
Kondomi ei täysin suojaa HPV-infektiolta.
Itämisaika tartunnasta oireisiin vaihtelee kuukausista vuosiin.
Ei kuulu ilmoitettaviin tartuntatauteihin.

Kliininen kuva

Kondylooman kliininen kuva vaihtelee:
- Kondylooma voi olla syylän kaltainen, kukkakaalimaisesti ulkoneva (kuva «Peniksen kondyloomia»7
  ).
- Litteä kondylooma on epiteelipaksunnos, jonka pinta on usein sileä.
- Papulainen kondylooma on ihon tai limakalvon pinnasta koholla oleva luomimainen muutos, joka saattaa olla pigmentoitunut (kuva «Kondyloomapapuloita»8
  ).
Naisilla kondyloomia esiintyy tavallisimmin ulkosynnyttimissä, emättimen aukossa, virtsaputken suulla ja välilihassa sekä joskus emättimessä ja kohdunnapukassa.
Miehillä kondyloomia voi olla esinahassa, sulkuksessa, terskassa, virtsaputkessa ja siittimen varressa.
Sekä miehillä että naisilla kondyloomia voi olla myös peräaukon ympärillä, peräaukossa ja suuontelossa.

Diagnostiikka

Diagnoosi tehdään yleensä kliinisesti ulkogenitaalit tutkimalla.
- Naisille tehdään lisäksi gynekologinen spekulatutkimus.
- Virtsaputken suu tutkitaan esimerkiksi nenäspekulalla sekä miehiltä että naisilta.
- Peräaukon iho tarkistetaan, tarvittaessa myös anaalikanava proktoskoopilla.
Histologinen näyte tulee ottaa, jos muutos on epätyypillinen tai ei reagoi hoitoon.
Naiselta, jolla on ulkosynnyttimien kondylooma, tulee ottaa kohdunsuun irtosolunäyte (Papa-testi, ks. opetusvideo Papa-näytteen otto «http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_sivu=44935»12, ks. myös Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset»6, «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset (online). Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen kolposkopiayhdityksen asettama työryhmä. Helsinki. Suomalainen L»35).
HPV-DNA-testillä ei ole merkitystä ulkosynnyttimien kondylooman diagnostiikassa.

Hoito

Tavoite on oireilevien ja potilasta häiritsevien muutosten poistaminen.
Hoidon vaikutuksesta viruksen tarttuvuuteen ei ole näyttöä «Gunter J. Genital and perianal warts: new treatment opportunities for human papillomavirus infection. Am J Obstet Gynecol 2003;189:S3-11 »36.
Eri hoitotapojen keskinäisestä tehokkuudesta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä «Sherrard J, Riddell L. Comparison of the effectiveness of commonly used clinic-based treatments for external genital warts. Int J STD AIDS 2007;18:365-8 »37, «Claesson U, Lassus A, Happonen H ym. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD AIDS 1996;7:429-34 »38, «Stefanaki C, Katzouranis I, Lagogianni E ym. Comparison of cryotherapy to imiquimod 5% in the treatment of anogenital warts. Int J STD AIDS 2008;19:441-4 »39.
Hoitotavan valinta riippuu kondyloomien määrästä, sijainnista, hoitopaikan varustelusta (kryohoitolaitteet, hiilidioksidilaser) ja potilaan mahdollisuudesta toteuttaa hoito.
Hoito voidaan perusterveydenhuollossa aloittaa potilaan itsensä toteuttamalla paikallishoidolla, jos potilas tunnistaa kondyloomamuutokset.
- Potilaan itse toteuttamassa hoidossa voidaan käyttää
  - podofyllotoksiinia (liuos tai voide) «Claesson U, Lassus A, Happonen H ym. Topical treatment of venereal warts: a comparative open study of podophyllotoxin cream versus solution. Int J STD AIDS 1996;7:429-34 »38 tai
  - imikimodia (voide) «Moore RA, Edwards JE, Hopwood J ym. Imiquimod for the treatment of genital warts: a quantitative systematic review. BMC Infect Dis 2001;1:3 »40.
Jos kotihoidolla ei saada riittävää vastetta tai kondyloomat residivoivat tiheästi, vaihdetaan hoitolinjaa.
Hoidettaessa potilas vastaanotolla vaihtoehtoja ovat
- nestetyppijäädytys (kryohoito)
- hiilidioksidilaser tai kirurgia (hoitoresistentit, laaja-alaiset, kookkaat, virtsaputken, kohdunsuun ja anaalikanavan kondyloomat, runsaat kondyloomat raskauden aikana)
- hoitoresistenteissä tapauksissa kirurgisen hoidon jälkeen on käytetty imikimodia «Hoyme UB, Hagedorn M, Schindler AE ym. Effect of adjuvant imiquimod 5% cream on sustained clearance of anogenital warts following laser treatment. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:79-88 »41.
Kaikki hoidot voivat aiheuttaa paikallista ärsytystä hoitoalueelle.
Eri hoitojen pitkäaikaistehosta ei ole näyttöä. Uusiutuminen on yleistä «Maw R. Critical appraisal of commonly used treatment for genital warts. Int J STD AIDS 2004;15:357-64 »34.
Yksittäisiä kondyloomia ei tarvitse välttämättä hoitaa.
Kondomin käyttö vakituisen seksikumppanin kanssa ei ole välttämätöntä, koska näyttöä uusintainfektion osuudesta residiivien syntyyn ei ole.
Käytettävissä on ehkäisevä HPV-rokote (ks. myös Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset»6, «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset (online). Käypä hoito-suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen kolposkopiayhdityksen asettama työryhmä. Helsinki. Suomalainen L»35).
- Australiasta on raportoitu kondyloomien esiintyvyyden vähentyneen nuorilla naisilla «Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC ym. Rapid decline in presentations of genital warts after the implementation of a national quadrivalent human papillomavirus vaccination programme for young women. Se»42.

Taulukko 2. Sukupuolitautitestit ja niiden aikaisin näytteenottoajankohta mahdollisen tartunnan jälkeen. Oireilevalta potilaalta näytteet voidaan ottaa heti.
Tauti	Aikaisin luotettava näytteenottoajankohta	Tarkistusnäytteen ajankohta, jos ensimmäinen näyte negatiivinen	Diagnostiset testit	Kuntaliiton laboratorionumero
Klamydia	5 vrk		U-ChtrNhO ChtrNhO	4206 4807
Tippuri	5 vrk		U- CtGcNhO CtGcNhO GcVi	4816 1738 1506
Kuppa	3–4 viikkoa	1.5 kuukautta	S-TrpaAb (tai S-KardAb + S-TPHA)	4942 (2031+2759)
HIV-infektio	3–4 viikkoa	3 kuukautta	S-HIVAgAb	4814
Oireinen HSV-infektio			HSVVi HSVPVi HSVNhO	1616 4401 1860
Hepatiitti B	3–4 viikkoa	3–4 kuukautta	S-HBsAg	1605
Hepatiitti C	3–8 viikkoa	3–6 kuukautta	S-HCVAb	3815

Taulukko 3. Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot.
Klamydian ja tippurin ilmenemismuodot
Oireeton Servisiitti Uretriitti Proktiitti Epididymiitti Faryngiitti Konjunktiviitti Sisäsynnytintulehdus (PID)
Harvinaiset ilmenemismuodot
Reaktiivinen niveltulehdus Klamydian aiheuttama perihepatiitti Yleistynyt (disseminoitunut) tippuri

Taulukko 4. Komplisoitumattoman tippurin ja klamydian hoitovaihtoehdot.
Lääke	Annos	Hoitoaika
Tippuri
Keftriaksoni (ensisijainen)	500 mg i.m.	Kerta-annos
Siprofloksasiini (vain herkkyysmäärityksen perusteella)	500 mg p.o.	Kerta-annos
Klamydia
Atsitromysiini (ensisijainen)	1 g x 1 p.o.	Kerta-annos
Doksisykliini	100 mg × 2 p.o.	10 vrk
Tetrasykliini	500 mg × 3 p.o.	10 vrk
Lymesykliini	300 mg × 2 p.o.	10 vrk

Taulukko 5. Kupan kliiniset vaiheet.
Vaihe	Oireet
Primaarikuppa (alkaen 3–4 viikkoa tartunnasta)	Haava: kovareunainen, aristamaton (kuva «Kupan ensihaava»3 ) Imusolmuketurvotus S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset voivat olla negatiiviset
Sekundaarikuppa (alkaen 1.5–2 kuukautta tartunnasta)	Yleisoireet: kuume, sairaudentunne Iho-oireet: roseola (kuva «Roseola»5 ), syfilidit (kuva «Syfilidejä»9 ), myöhemmin hiusten lähtö S-TrpaAb- ja S-KardAb-löydökset positiivisia
Latentti kuppa (alkaen 1–2 vuotta tartunnasta)	Alkuvaiheessa voi esiintyä ajoittain roseolaa (kuva «Roseola»5 ) ja syfilidejä (kuva «Syfilidejä»9 ) Kahden vuoden jälkeen ei enää oireita, ei tartuta S-TrpaAb-löydös positiivinen, S-KardAb-löydös voi olla negatiivinen
Tertiäärikuppa (alkaen 4–40 vuotta tartunnasta)	Useimmiten oireeton Muutoksia voi olla ihossa, keskushermostossa ja sydämessä S-TrpaAb-löydös positiivinen, S-KardAb-löydös voi olla negatiivinen

Taulukko 6. Genitaaliherpeksen hoitosuositus.
Lääke	Primaari-infektio	Uusintaepisodi	Estohoito
Asikloviiri	200 mg × 5 (tai 400 mg x 3) 5–10 vrk	200 mg × 5 (tai 400 mg x 3) 5 vrk (tai 800 mg x 3 2 vrk)	400 mg × 2
Valasikloviiri	500 mg × 2 5–10 vrk	500 mg × 2 5 vrk	500 mg × 1
Famsikloviiri	250 mg × 3 5–10 vrk	125 mg × 2 5 vrk	250 mg × 2

Muita sukupuolitauteja

Trichomonas

Aiheuttaja Trichomonas vaginalis.
Itämisaika 1–2 viikkoa.
Ei kuulu ilmoitettaviin tartuntatauteihin.
On harvoin diagnosoitu Suomessa mutta tavallinen lähialueilla.
- Luotettavaa tietoa taudin yleisyydestä Suomessa ei kuitenkaan ole.
- Diagnostiikan ongelmien vuoksi tauti voi olla alidiagnosoitu «Van der Pol B. Trichomonas vaginalis infection: the most prevalent nonviral sexually transmitted infection receives the least public health attention. Clin Infect Dis 2007;44:23-5 »43.
Raskauden aikana saattaa hieman lisätä ennenaikaisen synnytyksen vaaraa «Cotch MF, Pastorek JG 2nd, Nugent RP ym. Trichomonas vaginalis associated with low birth weight and preterm delivery. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Sex Transm Dis 1997;24:353-60 »44.

Kliininen kuva

Naisilla pahanhajuinen runsas kellertävä kupliva valkovuoto ja kirvely virtsatessa, miehillä usein oireeton.

Diagnostiikka

Emättimen eritteen natiivitutkimus.
Viljely
- Viljelytutkimuksessa trikomonas tunnistetaan mikroskopoimalla.
- Tutkimuksen luotettavuuden varmistamiseksi diagnostiikka tulisi keskittää laboratorioihin, joissa näytteitä tutkitaan riittävä määrä.
Kohdunkaulan irtosolunäyte (Papa-testi).
Nukleiinihapon monistustestit eivät vielä ole rutiinikäytössä.
- Mikroskopiaan perustuva diagnostiikka on epäherkempi kuin nukleiinihapon monistustesti «Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomon»45.

Hoito

Metronidatsoli (2 g:n kerta-annos suun kautta) «Löfmark S, Edlund C, Nord CE. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 1:S16-23 »46.
Partneri on hoidettava samanaikaisesti.

Lymphogranuloma venereum (LGV)

Aiheuttaja Chlamydia trachomatis -immunotyypit L1–3.
Itämisaika 3–12 vuorokautta.
Kuuluu ilmoitettaviin tartuntatauteihin, lääkärin tartuntatauti-ilmoitus A.
Esiintyminen:
- Euroopassa ja Pohjoismaissa esiintynyt pieniä epidemioita miesten välisessä seksissä «Savage EJ, van de Laar MJ, Gallay A ym. Lymphogranuloma venereum in Europe, 2003-2008. Euro Surveill 2009;14: »47, «Stary G, Stary A. Lymphogranuloma venereum outbreak in Europe. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:935-40 »48.
- Yleisempi Afrikassa, Intiassa ja Etelä-Amerikassa.

Kliininen kuva

Yleensä genitaalialueen imukudoksen infektio; voi levitä vereen ja keskushermostoon.
Ensioireena limakalvoalueen haava, uretriitti, proktiitti tai servisiitti.
- Tyypillistä 10–30 vuorokauden kuluttua tartunnasta ilmenevä toispuolinen imusolmukesuurentuma, joka voi fluktuoida ja puhjeta, seurauksena arpikuroumat.
- Voi olla myös vähäoireinen tai oireeton.

Diagnostiikka

Kliinisen epäilyn perusteella, varmistus laboratoriotestein.
Genitaalialueen tai rektumin tikkunäytteen tai imusolmukemärän tutkiminen nukleiinihapon monistustestillä (CtrNhO).
- Eri L-tyypit voidaan varmistaa vasta genotyypityksen avulla (ei rutiinikäytössä).
- Usein L-tyypin aiheuttamissa infektioissa voidaan todeta klamydiavasta-aineita seerumissa, mutta serologinen löydös ei ole spesifinen.
- Jos epäillään kliinisesti lymphogranuloma venereumia, suositellaan tutkimuksen tekevän laboratorion konsultointia ennen näytteen ottoa (Haartman-instituutti).

Hoito

Ensisijaisesti doksisykliini (100 mg x 2 kolmen viikon ajan) «Stary G, Stary A. Lymphogranuloma venereum outbreak in Europe. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:935-40 »48.
Toissijaisesti erytromysiini (500 mg x 4 kolmen viikon ajan).

Mycoplasma genitalium

Sukupuoliteitse tarttuva mikrobi, jonka merkitys taudinaiheuttajana on varmistunut viime vuosien aikana «Korte JE, Baseman JB, Cagle MP ym. Cervicitis and genitourinary symptoms in women culture positive for Mycoplasma genitalium. Am J Reprod Immunol 2006;55:265-75 »49, «Manhart LE, Holmes KK, Hughes JP ym. Mycoplasma genitalium among young adults in the United States: an emerging sexually transmitted infection. Am J Public Health 2007;97:1118-25 »50.
Aiheuttaa uretriitin, servisiitin sekä mahdollisesti myös sisäsynnytintulehduksen «Haggerty CL. Evidence for a role of Mycoplasma genitalium in pelvic inflammatory disease. Curr Opin Infect Dis 2008;21:65-9 »51.
Oireista tai oireetonta infektiota on todettu jopa 4.5 %:lla sukupuolitautien poliklinikan potilaista «Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation. Sex Transm Infect 2009;85:10-4 »52, «Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men. Sex Transm Infect 2009;85:15-8 »53.
Voi esiintyä samanaikaisesti klamydian kanssa.
Suomessa ei ole toistaiseksi käytössä laboratoriomenetelmää M. genitaliumin toteamiseksi.
Noin 80 % M. genitalium -infektioista paranee atsitromysiinillä (1 g:n kertahoito) «Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy. PLoS One 2008;3:e3618 »54, «Jernberg E, Moghaddam A, Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS 2008;19:676-9 »55, «Mena LA, Mroczkowski TF, Nsuami M ym. A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of Mycoplasma genitalium-positive urethritis in men. Clin Infect Dis 2009;48:1649-54 »56.
Klamydian atsitromysiinikertahoidon jälkeen puhkeava uretriitti voi olla M. genitaliumin aiheuttama. Tällöin kyseessä on monesti atsitromysiinille resistentti kanta.
Atsitromysiinihoidon epäonnistuessa moksifloksasiinihoito (400 mg x 1 7–10 vuorokauden ajan) saattaa olla tehokas «Bradshaw CS, Chen MY, Fairley CK. Persistence of Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy. PLoS One 2008;3:e3618 »54, «Jernberg E, Moghaddam A, Moi H. Azithromycin and moxifloxacin for microbiological cure of Mycoplasma genitalium infection: an open study. Int J STD AIDS 2008;19:676-9 »55.

Raskaudenaikaisten sukupuolitautien diagnostiikka ja hoito

Raskaudenaikainen seulonta

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen (421/2004) tartuntatautien raskaudenaikaisesta seulonnasta (Internet-linkki «http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2004/20040421»13).
- Seulottavat infektiot ovat kuppa, HIV-infektio ja hepatiitti B.
- Seulonta tehdään yleensä raskausviikoilla 8–12.
Ks. myös Internet-linkki «http://www.ktl.fi/portal/suomi/osastot/lnto/palvelut/raskaudenaikaiset_seulontatutkimukset/»14.