Raskaudenkeskeytys
Ota käyttöön
- Luentomateriaali (pptx) «https://www.kaypahoito.fi/khl00064»1
- Ohjeet henkilökunnalle «Raskaudenkeskeytys (ohje henkilökunnalle, lääkkeellinen ja kirurginen keskeytys)»1
- Ohjeet potilaille «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi27050#s19»2
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Suomessa tehtiin vuonna 2020 noin 8 300 raskaudenkeskeytystä. Keskeytysten ilmaantuvuus (vuonna 2020 kaikkiaan 7,3/1 000 15–49-vuotiasta naista) on kansainvälisesti pieni ja on viime vuosina pienentynyt.
- Lääkkeellisten keskeytysten osuus on kasvanut. Vuonna 2020 se oli noin 98,4 % kaikista keskeytyksistä.
- Lääkkeellinen keskeytys voidaan toteuttaa myös osittain kotona, kun raskaus on kestänyt alle 10 viikkoa.
- Lääkkeellinen menetelmä on vakiintunut myös raskausviikoilla 9–12 tehtävissä keskeytyksissä.
- Toistuvien keskeytysten osuus on viime vuosina pysynyt melko tasaisena.
- Keskeytyksen yhteydessä viipymättä aloitettu kierukkaehkäisy pienentää uusintakeskeytysten riskiä.
- Antibioottiprofylaksiaa suositellaan kohdun kirurgisen tyhjennyksen yhteydessä ja myös, jos lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen joudutaan kohduntähystykseen tai kaavintaan.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Raskaudenkeskeytys»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Raskaudenkeskeytys»2 ja ruotsiksi «Abort»3
Tavoitteet
- Suosituksen ensisijaisena tavoitteena on, että raskaudenkeskeytys toteutetaan lääketieteellisesti turvallisesti osaavassa ja riittävästi resurssoidussa terveydenhuollon yksikössä, ja että raskaudenkeskeytyksen hoidossa otetaan huomioon naisen yksilölliset tarpeet.
- Tavoitteena on myös edistää raskauden ehkäisyyn liittyvää neuvontaa, jolla tuetaan naisen seksuaali- ja lisääntymisterveyttä ja pyritään keskeytysten määrän vähentämiseen ja erityisesti toistuvien keskeytysten ehkäisemiseen.
Kohderyhmät
- Suosituksen kohderyhmänä ovat terveydenhuollon henkilöstö ja muut työntekijät, jotka kohtaavat työssään raskaudenkeskeytystä hakevia.
Määritelmä
- Raskaudenkeskeytys (abortus arte provocatus, aap) on ihmisen toimin käynnistetty raskauden päättyminen, joka ei ole synnytys ja joka johtaa yhden tai useamman sikiön kuolemaan.
- Raskaudenkeskeytyksiksi rekisteröidään myös monisikiöraskauksien osakeskeytykset.
Epidemiologia
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) rekisteröi Suomessa tehdyt raskaudenkeskeytykset.
Tiedot julkaistaan osoitteessa www.thl.fi/tilastot/raskaudenkeskeytykset «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/raskaudenkeskeytykset/raskaudenkeskeytykset»3.
- Keskeytysten vuosittainen ilmaantuvuus ilmoitetaan tuhatta 15–49-vuotiasta naista kohti.
- Raskaudenkeskeytysten määrä on 2000-luvulla pysynyt melko vakaana.
- Vuonna 2020 tehtiin noin 8 300 keskeytystä (7,3/1 000).
- Erityisesti alle 20-vuotiaiden keskeytysten määrä on vähentynyt viime vuosina: vuonna 2020 tehtiin 6,4 keskeytystä tuhatta 15–19-vuotiasta kohden, kun vastaava luku viittä vuotta aikaisemmin oli 7,9. Eniten keskeytyksiä tehtiin 20–24-vuotiaille (12,3/1 000 vastaavanikäistä naista) «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Keskeytysten määrä vaihtelee alueittain (5,7–10,6/1 000 vuonna 2020).
- Lääkkeellisten keskeytysten osuus on kasvanut nopeasti. Lääkkeellisesti tehtiin 98,4 % keskeytyksistä vuonna 2020, kun vuonna 2010 osuus oli 89 % ja vuonna 2000 osuus 11 %.
- Vuonna 2020 lähes 92 % raskaudenkeskeytyksistä tehtiin ennen 12. raskausviikkoa (raskausviikolla ≤ 12+0). Ennen 9. raskausviikkoa (raskausviikolla ≤ 9+0) tehtiin 78,6 prosenttia keskeytyksistä. Näiden varhaisten keskeytysten osuus on kasvanut viime vuosina «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Keskeytykset tehdään pääosin (91,5 %) sosiaalisin perustein «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Mahdollisen tai todetun sikiöpoikkeavuuden vuoksi tehtiin 4,6 % vuoden 2020 kaikista keskeytyksistä.
- Noin puolet keskeytyspotilaista on synnyttänyt aiemmin. Vuonna 2020 keskeytyspotilaista 9,4 % oli synnyttänyt samana tai edellisenä vuonna «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Vuonna 2020 raskautensa keskeyttäneistä naisista 7,8 %:lla edellinen raskaus oli päättynyt keskeytykseen kahden vuoden sisällä «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Ennen keskeytystä (vuonna 2020)
- mitään ehkäisyä ei ollut käytössä 40 %:lla
- kondomia oli käyttänyt 46 %
- Keskeytyksen jälkeen (vuonna 2020)
- ehkäisytabletteja tai -kapselia oli suunnitellut käyttävänsä yli puolet (53 %) naisista
- hormoni- tai kuparikierukkaa suunniteltiin ehkäisykeinoksi 40 %:lle.
- Suomalaiset naiset ovat suhtautuneet raskaudenkeskeyttämiseen melko hyväksyvästi. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Suomalaisten suhtautuminen raskaudenkeskeytykseen»2.
- Suomessa raskauksia keskeytetään muihin maihin verrattuna vähän.
Lainsäädäntö
- Raskauden keskeyttämisestä annetun lain (1097/2022, aborttilaki) mukaan raskaus voidaan keskeyttää naisen pyynnöstä 12 raskausviikkoon asti. Raskausviikoilla 12+1–20+0 raskauden voi keskeyttää Valviran luvalla, kun hakemuksen perusteeksi esitetään yksi tai useampia laissa säädetyistä keskeyttämisperusteista. Jos perusteena on todettu sikiövaurio tai epämuodostuma voi raskauden keskeyttää Valviran luvalla raskausviikkoon 24 asti. Ks. lisätietoja taulukosta «Raskaudenkeskeytyksen päätöksentekijä ja perusteet ...»1, «Laki (1097/2022) raskauden keskeyttämisestä annetu...»3.
- Raskauden keskeyttämistä koskevan luvan hakijana ulkomaalainen rinnastetaan Suomen kansalaiseen. Lupa myönnetään samoja perusteita ja menettelytapoja noudattaen kuin Suomen kansalaiselle.
- Alaikäisten (alle 18-vuotiaiden) keskeytyksen hakijoiden kohdalla on erityisesti kiinnitettävä
huomiota seuraaviin seikkoihin:
- Kun hakijana on alaikäinen (alle 18-vuotias), joka lääkärin arvion perusteella kykenee esittämään pätevän pyynnön raskauden keskeyttämiseen, hänen vanhemmilleen tai muille edunvalvojille ei saa ilmoittaa raskauden keskeyttämistä koskevasta hakemuksesta. Alaikäisen vanhempiin tai muihin edunvalvojiin ei saa muutoinkaan ottaa yhteyttä, ellei hakija itse sitä pyydä. Tämä koskee myös raskauden keskeyttämiseen ja ehkäisyyn liittyviä lääkemääräyksiä ja niiden määräyskäytäntöjä.
- Jos hakija on ollut raskaaksi tullessaan alle 18-vuotias ja hänen hoidon ja huolenpidon tarpeensa, kehitystä vaarantavat olosuhteensa tai oma käyttäytymisensä edellyttävät lastensuojelun tarpeen selvittämistä, hänestä on tehtävä lastensuojelulain (417/2007) 25 §:n 1 momentissa tarkoitettu ilmoitus kunnan sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle.
- Jos hakija on ollut raskaaksi tullessaan alle 18-vuotias ja on syytä epäillä, että hän on joutunut seksuaalirikoksen uhriksi, hänestä on tehtävä lastensuojelulain 25 §:n 3 momentissa tarkoitettu ilmoitus poliisille.
- Raskauden keskeyttämistä koskevissa asioissa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön
vahvistamia lomakkeita, ks. lisätietoja taulukosta «Raskaudenkeskeytystä haettaessa käytettävät lomakkeet...»2. Lomakkeet on täytettävä huolellisesti ja selkeästi tarpeettomien viivästysten välttämiseksi.
Raskauden keskeyttämistä koskevat asiat on käsiteltävä aina kiireellisinä.
- Lomakkeet ovat saatavilla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) verkkosivuilta «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-toimittamiseen/raskaudenkeskeyttaminen/ab-st-lomakkeet-uudistuvat»4 ja Finlexin verkkosivuilta «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2023/20230624»5.
- Lomakkeiden täyttöohjeet sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle ovat osoitteessa «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-toimittamiseen/raskaudenkeskeyttaminen/ab-st-lomakkeet-uudistuvat»4
- Yksityisen terveydenhuollon toimipisteet ja yksityisellä sektorilla toimenpiteitä suorittavat lääkärit eivät enää tarvitse erillistä Valviran lupaa raskaudenkeskeyttämisten suorittamiseen eli lausunnonantajalääkäri- ja raskaudenkeskeyttämissairaalaluvat poistuvat käytöstä.
- Jos epäillään seksuaalirikosta, raskausmateriaali tulee säilyttää pakastamalla jatkotutkimuksia varten, jos nainen antaa siihen suostumuksensa. Formaliinisäilytys vaikeuttaa DNA-määritystä.
- Naiselle, jolle on suoritettu raskauden keskeyttäminen, on annettava ehkäisyneuvontaa. Tarvittaessa naiselle on annettava hänen asuinalueellaan toimivien ehkäisyneuvontayksiköiden yhteystiedot tai hänen tarvitsemaansa muuta apua ja tukea raskauden ehkäisyyn. Erityisen tärkeää ehkäisyneuvonta on silloin, kun on kyse nuoresta tai vaikeassa elämäntilanteessa olevasta naisesta, kun ehkäisystä ei ollut aiemmin huolehdittu lainkaan tai kun taustalla on useita aiempia keskeytyksiä «Asetus raskauden keskeyttämisestä 7. pykälän 2. mo...»4.
Päätöksentekijä | Perusteet |
---|---|
1 Niin sanottuina rikosperusteina tulevat kysymykseen sukupuoliyhteys lähisukulaisten kesken, raiskaus, pakottaminen sukupuoliyhteyteen, seksuaalinen hyväksikäyttö ja lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö. Jäljennöstä poliisille tehdystä rikosilmoituksesta ei enää edellytetä, mutta sen saa liittää mukaan Valviraan lähetettävään hakemukseen, kun raskaus on alkanut pakottamisesta sukupuoliyhteyteen tai seksuaalisesta hyväksikäytöstä. | |
Hakija |
|
Kaksi lääkäriä |
|
Valvira |
|
Lomake | Tarkoitus |
---|---|
Lomakkeet ovat saatavilla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) verkkosivuilta «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-toimittamiseen/raskaudenkeskeyttaminen/ab-st-lomakkeet-uudistuvat»4 ja Finlexin verkkosivuilta «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2023/20230624»5. Lomakkeiden täyttöohjeet sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle ovat sivulla «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/ohjeet-tietojen-toimittamiseen/raskaudenkeskeyttaminen/ab-st-lomakkeet-uudistuvat»4 | |
AB 1 |
|
AB 2 | Selvitys naisen ja hänen perheensä elämänoloista liitetään lomakkeeseen AB 1 silloin,
kun
|
AB 3 | Liitetään lomakkeeseen AB 1 silloin, kun raskauden keskeyttämistä haetaan sikiöön liittyvällä perusteella. |
AB 4 | Ilmoitus suoritetusta keskeyttämisestä tehdään THL:n raskaudenkeskeyttämisrekisteriin
yhden kuukauden kuluessa.
|
Perusterveydenhuollon ja sairaalan yhteistyö
- Raskaudenkeskeytyspotilaan toimiva hoitoketju on tärkeää suunnitella ja toteuttaa alueellisesti.
- Keskeytys voidaan tehdä avoterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Noudata oman alueesi käytäntöjä.
Alueellinen työnjako
Perusterveydenhuolto tai keskeyttämisyksikkö
- Terveydenhuollon ammattilainen selvittää tarvittavat esitiedot, täyttää lomakkeen AB 1, informoi keskeytysvaihtoehdoista ja suunnittelee jatkoehkäisyn. Lääkäri allekirjoittaa AB 1-lomakkeen.
- Ennen keskeytystä tehtävät toimenpiteet ovat
- yleinen terveydentilan arviointi
- raskauden keston arviointi
- kuukautisanamneesi
- gynekologinen tutkimus
- kaikututkimus, jos siihen on mahdollisuus
- klamydian ja tarvittaessa muiden sukupuoliteitse tarttuvien tautien seulonta (esim.
tippuri, hepatiitit, HIV, kuppa) ja hoito
- esimerkiksi klamydian hoito ja kumppanin neuvonta aloitetaan heti tulosten valmistuttua
- tarvittaessa Papa-näyte (ks. Käypä hoito -suositus Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten
solumuutokset «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset»4), «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kol...»5
- Kliininen kuva ja mahdolliset aiemmat solumuutokset, ei raskaudenkeskeytys, vaikuttavat näytteenoton tarpeellisuuteen.
- Alle 25-vuotiaalta Papa-näyte on harvoin seulontana aiheellinen.
- Jos potilas on osallistunut säännöllisesti joukkoseulontaan, Papa-näytettä ei oteta rutiininomaisesti.
- jos todetaan bakteerivaginoosi (BV), sen hoito on hyvä aloittaa ennen keskeytystä. BV:n hoito ennen keskeytystä vähentää sisäsynnytininfektion riskiä «Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K ym. Tr...»6
- veriryhmä ja veriryhmävasta-aineet, jollei niitä aiemmin ole luotettavasti varmennettu
- jatkoehkäisyn suunnittelu
- tukipalvelut
- Esimerkiksi keskusteluavun, sosiaalisen tuen tai tulkin tarve kannattaa selvittää jo ensikäynnin yhteydessä.
- Ks. lisätietoja sähköisistä tausta-aineistoista (henkilökunnan «Raskaudenkeskeytys (ohje henkilökunnalle, lääkkeellinen ja kirurginen keskeytys)»1 ja potilaan lisäohjeet «Raskaudenkeskeytys imukaavinnalla (ohje potilaalle)»3, «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 12 viikkoa, sairaalassa)»4, «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 9 viikkoa, osittainen kotitoteutus)»5, «Raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto yli 12 viikkoa)»6).
Keskeyttämisyksikkö
- AB 1-lomake täytetään tai tarkistetaan.
- Gynekologisella tutkimuksella ja kaikututkimuksella varmistetaan kohdunsisäinen raskaus ja sen kesto.
- Keskeytysmenetelmästä päätetään yhdessä potilaan kanssa.
- Tehdään tarvittavat lisätutkimukset, sovitaan jälkitarkastuksesta ja varmistetaan jatkoehkäisy.
- Ks. lisätietoja sähköisistä tausta-aineistoista (henkilökunnan «Raskaudenkeskeytys (ohje henkilökunnalle, lääkkeellinen ja kirurginen keskeytys)»1 ja potilaan lisäohjeet «Raskaudenkeskeytys imukaavinnalla (ohje potilaalle)»3, «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 12 viikkoa, sairaalassa)»4, «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 9 viikkoa, osittainen kotitoteutus)»5, «Raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto yli 12 viikkoa)»6).
Henkinen ja sosiaalinen tuki
- Osa naisista tarvitsee enemmän aikaa ja mahdollisesti keskusteluapua ennen päätöstä
keskeytyksestä. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Raskaudenkeskeytys vaatii henkistä tukea»7.
- Henkilökohtaisen keskustelun lisäksi kirjallinen neuvonta on tärkeää.
- Ajan tasalla olevat yhteystiedot alueellisista ja valtakunnallisista tuki- ja auttamispisteistä ja -verkostoista on hyvä koota potilasohjeiden liitteeksi.
- Henkilökohtaisen keskustelun lisäksi kirjallinen neuvonta on tärkeää.
- Erityistä huomiota on kiinnitettävä alaikäisten tukemiseen ja mahdollisen lastensuojelun
tarpeen arviointiin.
- Nuorella raskaudenkeskeytys voi olla merkki riskikäyttäytymisestä tai syrjäytymisestä.
- Psyykkistä tukea voidaan tarvita erityisesti tapauksissa, joissa
- naisella on aiemmin esiintynyt mielialaongelmia, erityisesti masennusta
- keskeytysajankohta on myöhäinen
- naisella on taloudellisia ja sosiaalisia ongelmia
- toivottu raskaus keskeytetään epäillyn tai todetun sikiöpoikkeavuuden perusteella
- keskeytys tehdään naisen tai odotettavan lapsen isän terveydentilan perusteella
- nainen on aiemmin ollut hoidossa hedelmättömyyden takia
- keskeytykseen liittyy painostusta.
- Kulttuuritaustaltaan erilaisten naisten tuen tarve tulee huomioida yksilöllisesti.
- Mahdollisuutta keskustella esimerkiksi terveyskeskuspsykologin, psykiatrisen erikoissairaanhoitajan, sosiaalityöntekijän kanssa tulee tarjota aktiivisesti.
Sikiöperusteella tehtävän raskaudenkeskeytyksen erityispiirteet
- Raskaudenaikaiset seulontatutkimukset sekä mahdolliset sikiödiagnostiset tutkimukset ovat vapaaehtoisia.
- Pariskunta tarvitsee riittävästi tietoa kehityshäiriöistä ja niiden tutkimisen ja hoidon mahdollisuuksista jo ennen seulontatutkimuksia.
- Sikiöön liittyvällä perusteella tehtiin vuosina 2000–2010 noin 200–300 keskeytystä vuodessa «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1, «Autti-Rämö I, Koskinen H, Mäkelä M ym. Raskauden a...»7.
- Sikiön poikkeavuuden takia tehtävä raskaudenkeskeytys johtaa samanlaiseen surureaktioon kuin sikiön kohdunsisäinen kuolema «Zeanah CH, Dailey JV, Rosenblatt MJ ym. Do women g...»8, «Salvesen KA, Oyen L, Schmidt N ym. Comparison of l...»9, joten vanhempien henkinen tukeminen on tärkeää «Sihvo S, Hemminki E, Kosunen E ym. Quality of care...»10, «Sihvo S, Kosunen E. Naisten kokemuksia raskauden k...»11, «Santalahti P. Prenatal screening in Finland. Avail...»12.
- Kun kaikki tutkimustulokset ovat käytettävissä, vanhemmille annetaan mahdollisuus neuvontaan perinnöllisyyslääketieteen yksikössä.
Raskaudenkeskeytysmenetelmät
- Keskeytysmenetelmiä on kaksi:
- lääkkeellinen (raskauden kesto ≤ 20 viikkoa; sikiöperäisissä keskeytyksissä raskauden kesto ≤ 24 viikkoa)
- kirurginen (raskauden kesto ≤ 12 viikkoa).
- Menetelmiä vertaillaan taulukossa «Lääkkeellisen ja kirurgisen raskaudenkeskeytyksen vertailu ensimmäisen raskauskolmanneksen (enintään 12 viikkoa) osalta ...»3.
- Monisikiöraskauksien osakeskeytyksissä käytetään sikiöön ruiskutettavaa kaliumkloridia «Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI ym. Multifetal...»13.
Lääkkeellinen | Kirurginen |
---|---|
Polikliininen, voidaan toteuttaa osin kotona | Päiväkirurginen |
Ei anestesiaa | Suomessa yleisimmin yleisanestesia |
Kajoamaton | Kajoava |
Alavatsatuntemukset; kipulääke usein tarpeen | Toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot |
Jälkivuotoa 10–14 vuorokautta, joskus jopa 4 viikkoa | Jälkivuoto niukkaa |
Noin 5 % joutuu kaavintaan vuodon tai epätäydellisen keskeytymisen takia. | Noin 3 % joutuu uusintakaavintaan epätäydellisen keskeytymisen takia. |
Sairausloma yleensä 1–3 vuorokautta | Sairausloma yleensä 1–3 vuorokautta |
Hormoniehkäisy voidaan aloittaa heti keskeytyksen yhteydessä. Kierukan asetus, kun raskaus on keskeytynyt. | Hormoniehkäisy voidaan aloittaa heti keskeytyksen yhteydessä. Kierukka voidaan usein asettaa toimenpiteen yhteydessä. |
Jälkitarkastus ja ehkäisyn varmistaminen 2–4 viikon kuluttua keskeytyksestä | Jälkitarkastus ja ehkäisyn varmistaminen 2–4 viikon kuluttua keskeytyksestä |
Yleistä lääkkeellisestä keskeytysmenetelmästä
- Käytännön toimenpiteet lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä esitetään taulukossa «Alkuraskauden lääkkeellisen keskeytyksen toteutus (≤ 10 raskausviikkoa) ...»4.
- Lääkkeellisellä raskaudenkeskeytyksellä tarkoitetaan tässä suosituksessa antiprogestiinin (mifepristonin) ja prostaglandiinin (misoprostoli) yhdistelmällä aikaansaatua raskauden keskeytymistä «Medical methods for termination of pregnancy. Repo...»14, «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»15, «Mifegyne 200 mg tabletti. Pharmaca Fennica on-line...»16, «Christin-Maitre S, Bouchard P, Spitz IM. Medical t...»17. Raskaus on mahdollista keskeyttää myös muilla lääkevalmisteilla «Creinin MD. Medical abortion regimens: historical ...»18.
- Tässä ohjeessa suositellaan käyttämään lääkkeellisessä keskeytyksessä mifepristonia ja misoprostolia tavalla, joka eroaa Fimean (Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus) ja lääkkeentuottajan sopimasta virallisesta käyttöaiheesta ja annossuosituksesta. Lääkärillä on oikeus määrätä lääkettä myös muihin kuin valmistajan suosittelemiin tarkoituksiin (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 7 § 2 mom.) (726/2003).
- Suomessa lääkkeellistä raskaudenkeskeytystä käytetään laajasti sekä ensimmäisen että toisen raskauskolmanneksen keskeytyksissä «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Mifepristoni
- on antiprogestiini, joka on virallisesti rekisteröity Suomessa lääkkeelliseen keskeytykseen «Mifegyne 200 mg tabletti. Pharmaca Fennica on-line...»16
- sitoutuu progesteronireseptoreihin ja estää progesteronin normaalit vaikutukset kohdun limakalvolla ja kohtulihaksessa
- herkistää raskaana olevan naisen kohtulihaksen prostaglandiinien aiheuttamille supistuksille ja pehmentää kohdunkaulaa «Heikinheimo O. Clinical pharmacokinetics of mifepr...»19, «Spitz IM, Bardin CW. Mifepristone (RU 486)--a modu...»20, «Swahn ML, Bygdeman M. The effect of the antiproges...»21
- Virallisesti hyväksytty mifepristoniannos on 600 mg:n kerta-annos. 200 mg:n tai jopa 100 mg:n annokset ovat kuitenkin kliinisesti yhtä tehokkaita kuin 600 mg:n annos «Mifepristoni on yhtä tehokas 200 mg:n ja 600 mg:n annoksilla.»A. Suomessa 200 mg:n annos on laajassa käytössä «Trujillo L, Heikinheimo O, Tuomi S, Hurskainen R. ...»22.
- Misoprostoli
- on prostaglandiini , joka saa aikaan kohdunkaulan pehmenemisen ja kohtulihaksen supistelun «Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol ...»23, «Hale RW, Zinberg S. Use of misoprostol in pregnanc...»24
- on nykyään Suomessa ainoa lääkkeellisessä keskeytyksessä käytetty prostaglandiinijohdos (PGE1-johdos)
- on virallisesti rekisteröity tulehduskipulääkkeiden aiheuttaman mahahaavan ehkäisyyn.
- Misoprostolia annetaan 0,8 mg emättimeen tai kielen alle (esimerkiksi kaksi 0,2 mg:n tablettia 20 minuutin välein) annosteltuna «von Hertzen H, Huong NT, Piaggio G ym. Misoprostol...»25.
- Misoprostoli imeytyy emättimen kautta, suun kautta ja kielen alle annosteltuna «Trujillo L, Heikinheimo O, Tuomi S, Hurskainen R. ...»22.
- Misoprostoli imeytyy nopeasti kielen alle annostelun jälkeen.
- Imeytyminen emättimen kautta on hitaampaa, mutta vaikutus pidempikestoinen «Gemzell-Danielsson K, Bygdeman M, Aronsson A. Stud...»26.
- Peräsuolen kautta annostelun jälkeen hyötyosuus on vähäisempi verrattuna annosteluun emättimen kautta «Khan RU, El-Refaey H, Sharma S ym. Oral, rectal, a...»27.
- Kielen alle ja emättimeen annostelu ovat kliinisesti yhtä tehokkaita, mutta emättimeen annosteltaessa haittavaikutukset ovat vähäisemmät «von Hertzen H, Huong NT, Piaggio G ym. Misoprostol...»25, «Danielsson KG, Marions L, Rodriguez A ym. Comparis...»28, «Zieman M, Fong SK, Benowitz NL ym. Absorption kine...»29.
- Lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheita ovat
- epäily kohdunulkoisesta raskaudesta
- naisen kyvyttömyys ymmärtää lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen toteutusta
- hoitoon reagoimaton vaikeaoireinen astma
- kliinisesti merkittävä verenvuototaipumus (esimerkiksi von Willebrandin tauti, antikoagulaatiohoito)
- sepelvaltimotauti
- systeeminen kortisonihoito (suhteellinen vasta-aihe).
- Mifepristonilla on myös antiglukokortikoidivaikutus.
- Kortisoniannosta suurennetaan muutamien päivien ajaksi.
- Imetys ei ole lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aihe, eikä imetystä tarvitse tauottaa «Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM ym. Medical abortio...»30.
Aika | Toimenpiteet |
---|---|
Päivä 1 | Keskustelu, informointi ja jatkoehkäisyn suunnittelu |
Kliininen tutkimus | |
Kohdunsisäisen raskauden toteaminen ja keston varmistus | |
Vasta-aiheiden sulkeminen pois | |
AB 1 -lomakkeen täyttö ja lääkärin allekirjoitus | |
Mifepristonin (200 mg) ottaminen suun kautta sairaalassa hoitohenkilön läsnä ollessa | |
Kipulääkeresepti | |
Anti-D-profylaksia | |
Päivät 2–4 | Misoprostolin (0,2 mg, 4 tablettia) laittaminen emättimeen. Misoprostoliannos on mahdollista ottaa joko kotona tai sairaalassa. Jälkimmäisessä tapauksessa potilasta seurataan noin 4 tuntia. |
Hormonaalisen ehkäisyn aloitus | |
Viikot 2–4 | Jälkitarkastus (pyrittävä tekemään ennen raskausviikkoa 12). Raskauden keskeytyminen varmistetaan ensisijaisesti määrittämällä istukkagonadotropiinin (hCG) pitoisuus seerumista tai virtsasta. |
Ehkäisyn aloituksen varmistus, tarvittaessa kierukan asennus |
Ensimmäisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytys (raskauden kesto ≤ 12+0 viikkoa)
Lääkkeellinen keskeytys
- Misoprostolin ja mifepristonin yhdistelmän on todettu keskeyttävän raskauden tehokkaasti ensimmäisessä kolmanneksessa.
- Raskauden kesto vaikuttaa lääkkeellisen keskeytyksen onnistumiseen «Raskauden kesto vaikuttaa lääkkeellisen keskeytyksen onnistumiseen.»A.
- Alle 7 viikkoa kestänyt raskaus keskeytyy täydellisesti 95–98 %:ssa tapauksista «Bartley J, Tong S, Everington D ym. Parity is a ma...»31, «Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT ym. Factors...»32, «von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G ym. WHO multi...»33.
- Raskausviikoilla 7–9 keskeytyy täydellisesti 93–98 % raskauksista «Bartley J, Tong S, Everington D ym. Parity is a ma...»31, «Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT ym. Factors...»32, «von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G ym. WHO multi...»33.
- Myös 9–12 viikkoa kestänyt raskaus voidaan ilmeisesti keskeyttää tehokkaasti lääkkeillä. Täydellisten keskeytymisten osuus on 88–97 % «Myös 9–12-viikkoinen raskaus voidaan ilmeisesti keskeyttää tehokkaasti lääkkeillä, ja täydellisten keskeytymisten osuus on 88–97 %.»B. Tässä raskauden vaiheessa keskeytys on kuitenkin jonkin verran hitaampi ja misoprostolin anto joudutaan usein toistamaan. Haittavaikutuksia, kuten oksentelua, ripulia, huimausta ja alavatsakipua, esiintyy noin 50–98 %:lla. Sairaalaoloissa annettava hoito on siten aiheellista raskausviikoilla 9–12 tehtävissä lääkkeellisissä raskaudenkeskeytyksissä. Keskeytymisen varmennus kaikututkimuksella ennen kotiutusta on suositeltavaa.
- Raskaus voitaneen keskeyttää lääkkeellisesti raskausviikoilla 4–5, vaikkei kohdunsisäistä raskautta voida vielä varmistaa kaikukuvauksella, jos potilaalla ei epäillä kohdunulkoista raskautta «Raskaus voitaneen keskeyttää lääkkeellisesti raskausviikoilla 4–5, kun kohdunsisäistä raskautta ei voida vielä varmistaa kaikukuvauksella.»C. Keskeytyksen onnistuminen varmistetaan veren hCG-mittausten perusteella.
- Tehokkain supistusvaikutus saadaan aikaan antamalla misoprostolia 36–48 tuntia
mifepristonin jälkeen «Swahn ML, Bygdeman M. The effect of the antiproges...»21, «Schaff EA, Fielding SL, Eisinger SH ym. Low-dose m...»34, «Comparison of two doses of mifepristone in combina...»35. Keskeytyslääkkeiden antoväli voi kuitenkin olla 1–3 vuorokautta, ilman että
kliininen teho kärsii «Alle 9 viikon raskauksissa mifepristonin ja misoprostolin annosteluväli voi olla 1–3 vuorokautta, ilman että kliininen teho kärsii.»A. Jos annosteluväli on alle 8 tuntia, keskeytyksen teho saattaa hieman heikentyä
«Wedisinghe L, Elsandabesee D. Flexible mifepriston...»36.
- Misoprostoliannostelun toistaminen tarvittaessa saattaa lisätä täydellisten keskeytymisten määrää «Misoprostoliannostelun toistaminen tarvittaessa lisännee täydellisten keskeytymisten määrää.»C. Lääkkeen anto voidaan tarvittaessa toistaa noin 4 tunnin kuluttua.
- Alle 9 viikkoa kestäneissä raskauksissa keskeytys voidaan toteuttaa osin kotona, jolloin nainen itse annostelee misoprostolin annettujen ohjeiden mukaan. Tämä vaihtoehto on todettu turvalliseksi ja hoitomyöntyvyydeltään hyväksi «Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C ym. Vaginal mis...»37, «Fiala C, Winikoff B, Helström L ym. Acceptability ...»38, «Hamoda H, Ashok PW, Flett GM ym. A randomised cont...»39, «Kopp Kallner H, Fiala C, Stephansson O ym. Home se...»40, mutta se edellyttää potilaalta hyvää yhteistyökykyä. Osittain kotona toteutettava keskeytys soveltuu lähinnä täysi-ikäisille naisille, ja aikuisen tukihenkilön tulisi sen aikana olla potilaan tavoitettavissa «Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-Danielsson K. Ass...»41.
- Puolella keskeytyspotilaista vuoto alkaa jo mifepristonin annon jälkeen ennen misoprostolin käyttöä.
- Lääkkeellisen keskeytyksen teho on ilmeisesti jonkin verran huonompi synnyttäneillä
naisilla ja naisilla, joille on aiemmin tehty raskaudenkeskeytys «Lääkkeellisen keskeytyksen teho on ilmeisesti jonkin verran huonompi synnyttäneillä naisilla sekä naisilla, joille on tehty raskaudenkeskeytys aiemmin.»B.
- Jälkitarkastuksessa sikiön on todettu olevan elossa kaikkiaan alle 0,5 %:ssa keskeytyksistä «Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT ym. Factors...»32, «von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G ym. WHO multi...»33, «Suhonen S, Heikinheimo O, Tikka M ym. The learning...»42.
Kirurginen keskeytys
- Toimenpide on imukaavinta, joka suoritetaan nukutuksessa.
- Kohdunkaula laajennetaan Hegarin laajentimilla, minkä jälkeen kohtuontelo tyhjennetään, raskausmateriaali poistetaan imukyretillä ja lopuksi kohdun tyhjeneminen tarkastetaan kyretillä.
- Metyyliergometriinimaleaatin tehosta kohtua supistavana ja vuotoa vähentävänä lääkkeenä raskaudenkeskeytyksen yhteydessä ei ole tutkimusnäyttöä «de Groot AN, van Dongen PW, Vree TB ym. Ergot alka...»43.
- Kirurgista keskeytystä helpotetaan pehmentämällä kohdunkaulaa prostaglandiineilla. Tällöin kohdunsuun repeämisen, kohdun seinämän puhkeamisen ja verenhukan riskit pienenevät «Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. Measures to prev...»44, «Molin A. Risk of damage to the cervix by dilatatio...»45, «Ngai SW, Chan YM, Tang OS ym. The use of misoprost...»46.
- Kohdunsuun pehmennyshoidosta hyötyvät erityisesti naiset, jotka eivät ole aikaisemmin synnyttäneet alateitse ja joiden raskaus on kestänyt yli 10 viikkoa, sekä kaikki alle 18-vuotiaat «Fong YF, Singh K, Prasad RN. A comparative study u...»47, «WHO Safe Abortion: Technical and Policy Guidelines...»48.
- Pehmennyshoitoon käytetään nykyään misoprostolia «Ngai SW, Chan YM, Tang OS ym. The use of misoprost...»46.
- Misoprostoli pehmentää kohdunkaulaa suun tai emättimen kautta otettuna tai kielen
alle annosteltuna «Misoprostoli pehmentää kohdunkaulaa otettuna suun tai emättimen kautta tai kielen alle annosteltuna.»A.
- 0,4 mg misoprostolia asetetaan emättimeen tai kielen alle sairaalassa 3–4 tuntia ennen toimenpidettä. Vaihtoehtoisesti potilas voi asettaa misoprostolitabletit emättimeen toimenpidepäivän aamuna tai ottaa ne suun kautta toimenpidettä edeltävänä iltana.
Toisen raskauskolmanneksen raskaudenkeskeytys (raskauden kesto 12+1 – 24+0 viikkoa)
- Yli 12 viikkoa kestänyt raskaus keskeytetään Suomessa lääkkeellisesti «Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenk...»1.
- Toisen kolmanneksen lääkkeellinen keskeytys tehdään periaatteessa samalla tavoin kuin
ensimmäisen kolmanneksen keskeytys «Mifepristonin ja misoprostolin yhdistelmä keskeyttää raskauden tehokkaasti myös toisen raskauskolmanneksen aikana.»A.
- Prostaglandiinin anto joudutaan kuitenkin usein toistamaan ja potilasta seurataan sairaalassa, kunnes raskaus on keskeytynyt.
- Aluksi annetaan suun kautta 200 mg mifepristonia. Sen jälkeen sairaalassa 1–2
vuorokauden kuluttua emättimeen asetetaan 0,8 mg misoprostolia ja sen jälkeen tarvittaessa
3–4 tunnin välein 0,4 mg:n lisäannos «Heikinheimo O, Suhonen S, Haukkamaa M. One- and 2-...»49.
- Pidemmästä, 2 vuorokauden annosteluvälistä hyötyvät synnyttämättömät naiset ja naiset, joiden raskaus on kestänyt yli 16 viikkoa «Mentula M, Suhonen S, Heikinheimo O. One- and two-...»50. Misoprostolin lisäannokset otetaan suun kautta, jos emättimestä tulee runsasta vuotoa.
- Prostaglandiineja annetaan vuorokauden aikana 4–6 kertaa.
- Jos raskaus ei keskeydy, misoprostolihoito voidaan toistaa seuraavana päivänä.
- Tarvittaessa voidaan käyttää oksitosiini-infuusiota.
- Aika misoprostolin annon aloittamisesta raskauden keskeytymiseen on keskimäärin 6–8 tuntia «Heikinheimo O, Suhonen S, Haukkamaa M. One- and 2-...»49, «Webster D, Penney GC, Templeton A. A comparison of...»51, «Bartley J, Baird DT. A randomised study of misopro...»52.
- Työryhmä suosittelee, että jos raskaus on kestänyt vähintään 22+0 viikkoa, naiselle esitellään mahdollisuus sikiön kuolettamiseen (fetisidi) ennen keskeytyksen aloittamista. Kuolettaminen voidaan tehdä sikiön sydämeen ruiskutettavalla kaliumkloridilla, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on vähäinen «Fetisidin hyödyistä keskiraskauden keskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä.»D.
- Aiemmin tehty keisarileikkaus ei ole vasta-aihe lääkkeelliselle raskaudenkeskeytykselle, mutta keisarileikattuja potilaita tulee seurata erityisen tarkasti, koska heillä on kohtuarven repeämisen riski «Chapman SJ, Crispens M, Owen J ym. Complications o...»53.
- Kun sikiö on abortoitunut, tarkastetaan istukka ja kalvot. Ellei istukka poistu tai vuoto on runsasta, harkitaan kaavintaa. Suomalaisten tutkimusten mukaan noin 30 %:lle tehdään kaavinta toisen raskauskolmanneksen lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen «Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S ym. Immediate a...»54, «Mentula M, Heikinheimo O. Risk factors of surgical...»55.
Rh-profylaksia
- Rh-profylaksian tarpeellisuudesta Rh-negatiiviselle naiselle varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä «Rh-profylaksian tarpeesta Rh-negatiivisille varhaisraskauden keskeytyksessä ei ole selkeää tutkimusnäyttöä.»D. Suomessa on totunnaisesti annettu anti-Rh-D-immunoglobuliinia sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen yhteydessä. Rh-profylaksia uusitaan 2–3 viikon kuluttua, jos joudutaan uusintatoimenpiteeseen.
Antibioottiprofylaksia
- Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisen sisäsynnytininfektion esiintymistä «Kirurgisen keskeytyksen yhteydessä käytetty antibioottiprofylaksia vähentää keskeytyksen jälkeisten sisäsynnytininfektioiden esiintymistä.»A.
- Profylaksiaan käytettävän antibiootin valinnasta ei ole yksimielisyyttä «Low N, Mueller M, Van Vliet HA ym. Perioperative a...»56.
- Rutiinimaisen antibioottiprofylaksian hyödyllisyydestä lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä ei ole näyttöä «Fjerstad M, Trussell J, Lichtenberg ES ym. Severit...»57.
- Tässä suosituksessa ehdotetaan antibioottiprofylaksian antoa kirurgisen keskeytyksen
yhteydessä, mahdollisen uusintakaavinnan yhteydessä ja tilanteissa, joissa lääkkeellisen
keskeytyksen jälkeen joudutaan tekemään kaavinta «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»58.
- Ks. lisätietoja käytännön toteutuksesta taulukosta «Antibioottiprofylaksian toteutus raskauden keskeytyksessä...»5.
Kirurginen keskeytys | Toteutus |
---|---|
*Jos klamydia on hoidettu viikon kuluessa ennen toimenpidettä, metronidatsoli riittää profylaksiaksi. | |
Kenelle | Kaikille toimenpiteen (myös uusintakaavinnan) yhteydessä |
Miten | Toimenpiteen yhteydessä doksisykliiniä 200 mg + metronidatsolia 500 mg i.v.*
tai toimenpidepäivän aamuna atsitromysiiniä 1 g ja metronidatsolia 0,8 g p.o.* |
Lääkkeellinen keskeytys | Toteutus |
Kenelle | Aina kun joudutaan kaavintaan kohdun riittämättömän tyhjentymisen vuoksi |
Miten | Kuten kirurgisen keskeytyksen yhteydessä. Tarvittaessa antibioottihoitoa jatketaan kliinisen kuvan perusteella |
Komplikaatiot
- Laillinen raskaudenkeskeytys on yleensä turvallinen toimenpide.
- Lailliseen raskaudenkeskeytykseen liittyvä kuolleisuus on pieni. Esimerkiksi Yhdysvalloissa kuolleisuus on 0,6/100 000 «World Health Organization (WHO). Unsafe abortion: ...»59.
- Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Raskaudenkeskeytys ja kuolleisuus»8.
Lääkkeelliseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot
- Alle 9 viikkoa kestäneissä raskauksissa keskeytyksen kokee kivuliaaksi yli 90 % potilaista ja yli puolet tarvitsee kipulääkityksen. Opiaatteja joudutaan antamaan 10–30 %:lle. Oksentelua esiintyy noin 15–35 %:lla ja ripulia 10–20 %:lla «von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G ym. WHO multi...»33, «el-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M ym. Induction ...»60.
- Raskausviikoilla 9–12 haittavaikutuksia esiintyy noin 50–98 %:lla «Hamoda H, Ashok PW, Flett GM ym. A randomised cont...»39, «Ashok PW, Kidd A, Flett GM ym. A randomized compar...»61. Vakavia haittatapahtumia esiintyy sekä ensimmäisen että toisen kolmanneksen keskeytyksissä vähän «Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S ym. Immediate a...»54, «Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A ym. Immediate compl...»62. Alle 18-vuotiailla lääkkeellisessä keskeytyksessä olleilla nuorilla haittatapahtumia oli saman verran tai vähemmän kuin aikuisilla «Niinimäki M, Suhonen S, Mentula M ym. Comparison o...»63.
- Runsas verenvuoto komplisoi alle 1 %:a lääkkeellisistä keskeytyksistä. Näissä tapauksissa saatetaan joutua verensiirtoihin tai kaavintaan «Davis A, Westhoff C, De Nonno L. Bleeding patterns...»64, «Kruse B, Poppema S, Creinin MD ym. Management of s...»65.
- Vuodon tai kohdun epätäydellisen tyhjenemisen vuoksi kaavinta tehdään selvästi useammin toisen kuin ensimmäisen raskauskolmanneksen lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen. Myös infektioita esiintyy merkittävästi enemmän toisen raskauskolmanneksen keskeytyksissä «Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S ym. Immediate a...»54.
- Alle 12 raskausviikon (≤ 12+0) keskeytyksissä lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen on enemmän sairaalakäyntejä verenvuodon sekä epätäydellisen keskeytymisen vuoksi verrattuna kirurgisessa keskeytyksessä olleisiin naisiin. Infektioiden esiintyvyydessä ei suomalaisen rekisteritutkimuksen perusteella ollut eroa «Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A ym. Immediate compl...»62.
- Antibioottihoidon vaativa infektio tai epäily siitä liittyy noin 3–6 %:iin tapauksista «Bartley J, Tong S, Everington D ym. Parity is a ma...»31.
Kirurgiseen keskeytykseen liittyvät komplikaatiot
- Kirurgisen keskeytyksen komplikaatiot voidaan jakaa välittömiin ja myöhempiin.
- Välittömiä komplikaatioita ovat muun muassa runsas verinen vuoto, kohdun seinämän puhkeaminen ja kohdunkaulan vaurio. Myöhempiä komplikaatioita ovat kohdun epätäydellinen tyhjeneminen ja infektio.
- Komplikaatioiden esiintyvyys lisääntyy raskauden edetessä. Merkittäviä komplikaatioita esiintyy 0,3 %:ssa keskeytyksistä raskausviikoilla 7–8 ja 0,8 %:ssa raskausviikoilla 11–12 «Grimes DA, Cates W Jr. Complications from legally-...»66.
- Välittömistä komplikaatioista tavallisin on runsas vuoto. Verensiirtoihin joudutaan harvoin, alle 0,1 %:ssa keskeytyksistä «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»67.
- Kohdun puhkeamisen esiintyvyys on 1–4 tapausta tuhatta keskeytystä kohti «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»67.
- Riskiä suurentavat toimenpiteen tekijän kokemattomuus ja myöhäinen raskauden kesto «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»67, «Tristan SB, Gilliam M. First trimester surgical ab...»68.
- Kohdun puhkeaminen saattaa johtaa verenvuotoon tai vatsaontelon elinten vaurioitumiseen, jolloin joudutaan leikkaushoitoon.
- Nämä vakavaan komplikaatioon johtavat puhkeamiset ovat harvinaisia: niiden esiintyvyys on alle yksi tuhatta keskeytystä kohti «Medical methods for termination of pregnancy. Repo...»14.
- Raskausmateriaalin epätäydellinen poistuminen aiheuttaa kliinisinä oireina pitkittynyttä
veristä vuotoa, alavatsakipua ja kuumetta, jolloin toimenpide joudutaan uusimaan.
- Uusintakaavintaan joutuu noin 2 % kirurgisessa toimenpiteessä olleista «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»67, «Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A ym. Immediate compl...»62.
- Kohdun infektioita tai antibioottihoidon vaatineita infektioepäilyjä esiintyy noin 2–9 %:lla «Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K ym. Tr...»6, «Heisterberg L, Kringelbach M. Early complications ...»69, «Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A ym. Immediate compl...»62.
Raskauden jatkuminen keskeytyksen jälkeen
- Kohdunsisäisen raskauden jatkuminen on mahdollista sekä kirurgisen että lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen «Kruse B, Poppema S, Creinin MD ym. Management of s...»65, «Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complicatio...»70, «Kaunitz AM, Rovira EZ, Grimes DA, Schultz KF. Abor...»71.
- Raskaus jatkuu alle 1 %:ssa tapauksista «Bartley J, Tong S, Everington D ym. Parity is a ma...»31, «Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT ym. Factors...»32, «Suhonen S, Heikinheimo O, Tikka M ym. The learning...»42, «Ashok PW, Penney GC, Flett GM ym. An effective reg...»72.
- Kirurgisessa keskeytyksessä tavallisimmat syyt ovat alle 7 viikkoa kestänyt raskaus ja kohtuontelon anomaliat. Osasyynä voi olla suorittajalääkärin kokemattomuus «Kaunitz AM, Rovira EZ, Grimes DA, Schultz KF. Abor...»71.
- Jos alkuraskauden keskeytyksen epäonnistuminen (raskaus jatkuu eli sikiö on elossa) todetaan, kun raskaus on kestänyt jo yli 12 viikkoa (> 12+0), lupa uuteen keskeytykseen tulee hakea Valviralta.
Keskeytyslääkkeet ja sikiövauriot
- Mifepristonin teratogeenisyydestä ei ole selvää näyttöä «Mifepristonin teratogeenisyydesta ei ole selvää tutkimusnäyttöä.»C.
- Varhaisraskauden misoprostolin käyttö todennäköisesti altistaa sikiön epämuodostumille (mm. synnynnäinen VI ja VII aivohermon halvaus eli Möbiuksen oireyhtymä, raaja-anomaliat, kraniofasiaaliset defektit) «Misoprostolin käyttö alkuraskauden aikana todennäköisesti altistaa sikiövaurioille.»B.
Jälkihoito keskeyttämisyksikössä
- Raskaudenkeskeyttämisen jälkeen potilaalle tulee antaa suulliset ja kirjalliset ohjeet ottaa yhteyttä keskeytysyksikköön, jos ongelmia ilmenee.
- Keskeytysyksikköön on oltava helppo ottaa yhteyttä, jos kipua, kuumetta tai poikkeavaa vuotoa esiintyy.
- Keskeytyksen jälkeen ensimmäinen kuukautisvuoto tulee yleensä 4–7 viikon kuluessa «Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian fun...»73.
- Luotettava raskauden ehkäisy on syytä aloittaa heti keskeytyksen jälkeen.
- Hormonaalinen yhdistelmäehkäisy (ehkäisytabletit, -laastari tai -rengas) tai progestiiniehkäisy (tabletit, ihonalaiset kapselit, ruiskeet) voidaan aloittaa heti keskeytyksen jälkeen.
- Kierukka (kupari- tai hormonikierukka) voidaan asettaa lääkkeellisen keskeytyksen jälkeen, kun raskauden keskeytyminen on varmistettu tai ensimmäisten kuukautisten yhteydessä.
- Kaavintakeskeytyksessä välitöntä kierukan asetusta tulee suosia «Pakarinen P, Toivonen J, Luukkainen T. Randomized ...»74, «Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF ym. Immediate v...»75.
- Erityisesti raskaudenkeskeytyksen yhteydessä aloitettu kohdunsisäinen ehkäisy ilmeisesti vähentää uusintakeskeytysten määrää verrattuna siihen, että kierukka asetetaan myöhemmin «Raskaudenkeskeytyksen yhteydessä aloitettu kohdunsisäinen ehkäisy ilmeisesti vähentää uusintakeskeytysten määrää verrattuna siihen, että kierukka asetetaan myöhemmin.»B, «Suhonen S, Heikinheimo O. Kun raskauden ehkäisy ep...»76, «Reeves MF, Smith KJ, Creinin MD. Contraceptive eff...»77. Toisella kolmanneksella tehty keskeytys aiheuttaa suurimalla osalla potilaista rintojen aristusta ja maidoneritystä, joka ilmeisesti on ehkäistävissä lääkityksellä «Toisella kolmanneksella tehty keskeytys aiheuttaa suurimalla osalla potilaista rintojen aristusta ja maidoneritystä, joka ilmeisesti on ehkäistävissä lääkityksellä.»B.
- Keskeytysyksikön, perusterveydenhuollon ja kolmannen sektorin työntekijät antavat potilaalle tarvittaessa apua surutyössä menetyksen käsittelemiseksi.
- Sosiaalityöntekijät auttavat käytännön asioiden ja tarvittaessa tukipalveluiden järjestämisessä.
- Jos nainen toivoo sikiön tuhkaamista tai hautaamista, sikiö tai sen jäänteet voidaan hänen toivomuksensa mukaisesti joko toimittaa keskeyttämissairaalan järjestämään siunaus- ja tuhkaustilaisuuteen tai luovuttaa naiselle hautaamista tai tuhkaamista varten. Sama menettely koskee patologin tutkimaa sikiötä sen jälkeen, kun sikiöstä on otettu tarvittavat näytteet.
Jälkitarkastus
- Jälkitarkastus on tärkeä
- raskauden keskeytymisen
- ehkäisyn aloituksen ja
- sosiaalisen tai psyykkisen tuen tarpeen arvioimiseksi.
- Jälkitarkastus varhaisraskauden (≤ 9 viikkoa) keskeytyksen jälkeen on pyrittävä tekemään ennen raskausviikkoa 12 (≤ 12+0). Tällöin raskaus voidaan keskeyttää ilman Valviran lupaa, jos ensimmäinen keskeytys on epäonnistunut.
- Kirurgisen keskeytyksen, raskausviikkojen 9–12 ja toisen raskauskolmanneksen aikana tehdyn keskeytyksen jälkeen tarkastus on suositeltavaa tehdä 2–4 viikon kuluttua.
- Komplisoitumattoman keskeytyksen jälkitarkastus tehdään avoterveydenhuollossa, ja sen voi tehdä terveydenhoitaja.
- Rutiininomainen kliininen tutkimus ei ole tarpeen «Grossman D, Ellertson C, Grimes DA ym. Routine fol...»78.
- Raskaudenkeskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuuden pieneneminen ilmeisesti kertoo
kaikututkimusta ja kliinistä tutkimusta paremmin kohdun tyhjenemisestä «Raskaudenkeskeytyksen jälkeen seerumin hCG-pitoisuuden lasku ilmeisesti kertoo kohdun tyhjenemisestä ultraäänitutkimusta ja kliinistä tutkimusta paremmin.»B.
- Onnistuneen keskeytyksen jälkeen hCG-pitoisuus pienenee 2 viikossa alle arvon 500 IU/l «Lähteenmäki P. The disappearance of HCG and return...»79, «Honkanen H, Ranta S, Ylikorkala O ym. The kinetics...»80.
- Jos raskaus jatkuu, hCG-pitoisuus on yli 10 000 IU/l.
- hCG-pitoisuus on alle mittausrajan vasta 5 viikkoa onnistuneen keskeytyksen jälkeen «Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian fun...»73.
- Myös naisen itsensä virtsasta tekemää raskaustestiä voidaan harkita seurantamenetelmänä, kunhan siihen liittyy selkeä ohjeistus «Perriera LK, Reeves MF, Chen BA ym. Feasibility of...»81.
- Myös kirurgisen keskeytyksen jälkitarkastuksessa voidaan käyttää seerumin hCG-pitoisuuden määritystä.
- Raskausviikkojen 9–12 lääkkeellisessä keskeytyksessä raskauden keskeytyminen on suositeltavaa varmentaa kaikututkimuksella ennen kotiutusta.
- Toisen raskauskolmanneksen keskeytyksessä raskauden keskeytyminen on varmennettavissa kliinisesti.
Pitkäaikaisvaikutukset
- Komplikaatioitta sujunut raskaudenkeskeytys ei heikennä tulevaa hedelmällisyyttä eikä suurenna keskenmenon tai kohdunulkoisen raskauden riskiä «Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term p...»82, «Abu-Heija AT, El-Jallad F, Ziadeh S. Placenta prev...»83.
- Ensimmäisen raskauskolmanneksen lääkkeellisen ja kirurgisen keskeytyksen jälkeen keskenmenojen, ennenaikaisuuden, pienipainoisuuden tai kohdunulkoisten raskauksien esiintyvyydessä ei ole eroa «Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the...»84.
- Joidenkin tutkimusten mukaan kirurginen raskaudenkeskeytys on suurentanut etisen istukan ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Ennenaikaisen synnytyksen riski on suurentunut etenkin, jos kirurgisia keskeytyksiä on ollut useita «Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term p...»82.
- Seurantatutkimuksissa ei ole havaittu suurentunutta somaattisten sairauksien riskiä «Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term p...»82.
- Raskaudenkeskeytys ei ole rintasyövän riskitekijä «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»58, «Reeves GK, Kan SW, Key T ym. Breast cancer risk in...»85.
- Suurimmalla osalla naisista keskeytys ei aiheuta psykiatrista sairastuvuutta «Royal College of Obstetricians and Gynaecologists....»58. Aiempi psykiatrinen sairaus suurentaa mielenterveysongelmien riskiä sekä raskaudenkeskeytyksen että synnytyksen jälkeen «Academy of Royal Medical Colleges. Induced abortio...»86. Psykiatrinen sairastuvuus ei lisääntynyt ensimmäisen raskauskolmanneksen keskeytyksen jälkeen naisilla, joilla ei ollut aiempia mielenterveysongelmia «Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB ym. Induced ...»87.
- Naisilla, joilla keskeytyspäätös on ollut selvä alusta lähtien, esiintyy vähemmän kielteisiä psyykkisiä seuraamuksia «Adler NE, David HP, Major BN ym. Psychological fac...»88, «Zolese G, Blacker CV. The psychological complicati...»89.
Ohjeet henkilökunnalle ja potilaalle - sähköisten tausta-aineistojen käyttöohje
- Ohjeet henkilökunnalle ja potilaille on laadittu päivitetyn Raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suosituksen perusteella.
- Näistä ohjeista on ohessa Word-versiot (ks. sähköiset tausta-aineistot «Raskaudenkeskeytys (ohje henkilökunnalle, lääkkeellinen ja kirurginen keskeytys)»1, «Raskaudenkeskeytys imukaavinnalla (ohje potilaalle)»3 «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 12 viikkoa, sairaalassa)»4, «Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto alle 9 viikkoa, osittainen kotitoteutus)»5 ja «Raskaudenkeskeytys (ohje potilaalle, kesto yli 12 viikkoa)»6), joita kukin toimipaikka voi muokata ja täydentää (esim. yhteystietoja). Ohjeissa lääkeaineet esitellään vaikuttavan aineen mukaan. Tarvittaessa toimipaikka voi lisätä kauppanimet.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
1.9.2023 päivityksestä vastannut työryhmä «Raskaudenkeskeytys, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»9
Puheenjohtaja
Oskari Heikinheimo, LKT, dosentti, osastonylilääkäri, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; HYKS:n Kätilöopiston sairaala
Jäsenet
Riitta Burrell, OTT, dosentti, lakimies; Valvira
Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, vanhempi tutkija, Käypä hoito -toimittaja; UKK-instituutti
Maarit Niinimäki, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, lisääntymislääketieteen lisäkoulutus, kliininen opettaja; Oulun yliopisto ja OYS
Pirjo Pennanen, Dr. med., lääkintöneuvos, ryhmäpäällikkö; Valvira
Sirpa Rekonen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Lahden terveyskeskus
Maija Ritamo, VTM, yksikön päällikkö (eläkk.); THL:n Seksuaali- ja lisääntymisterveyden yksikkö
Satu Suhonen, LT, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri, vastaava lääkäri; Helsingin keskitetty ehkäisyneuvonta, Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto
Laura Trujillo, LL, naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri; HYKS:n Naistenklinikka
Mia Venhola, LL, kliininen seksologi NACS, terveyskeskuslääkäri; Myyrmäen terveysasema, Vantaa
Asiantuntijat
Annukka Ritvanen, LL, perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri; THL:n Epämuodostumarekisteri
Susanna Sainio, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; SPR Veripalvelu
Sidonnaisuudet
Riitta Burrell: Ei sidonnaisuuksia
Oskari Heikinheimo: Apurahoja (Concept foundation, EVO, Eri säätiöitä), asiantuntijapalkkioita (Bayer AG, FIMEA, MSD, Potilasvakuutuskeskus), johtokunnan jäsenyys (Lääkäriasema Femeda), luentopalkkioita (Bayer AG, MSD), tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim), osakeomistus (OHeikinheimo consulting Oy)
Katriina Kukkonen-Harjula: Ei sidonnaisuuksia
Maarit Niinimäki: Ei sidonnaisuuksia
Pirjo Pennanen: Ei sidonnaisuuksia
Sirpa Rekonen: Ei sidonnaisuuksia
Maija Ritamo: Ei sidonnaisuuksia
Satu Suhonen: Ei sidonnaisuuksia
Laura Trujillo: Luentopalkkio (Suomen Gynekologiyhdistys)
Mia Venhola: Luentopalkkioita (Astellas Pharma ab, Bayer Schering Pharma Oy, Eli Lilly Finland OyAb, Farmasian oppimiskeskus, MSD Finland Oy, Metropolia, Pfizer Oy), Muita palkkioita (Astellas Pharma, Bayer Schering Pharma , Eli Lilly, GSK, MSD Finland, Pfizer Oy)
Kirjallisuusviite
Raskaudenkeskeytys. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2023 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»6
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raskaudenkeskeytykset 2020. Suomen virallinen tilasto, Terveys. Tilastoraportti 48/2021. «https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/seksuaali-ja-lisaantymisterveys/raskaudenkeskeytykset/raskaudenkeskeytykset»3
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Pohjoismaiset Raskaudenkeskeytykset 2009. Tilastoraportti 9/2011 THL 2011. «http://www.thl.fi/tilastot/pohjoismaisetabortit»7
- Laki (1097/2022) raskauden keskeyttämisestä annetun lain muuttamisesta. https://finlex.fi/fi/laki/alkup/2022/20221097 «https://finlex.fi/fi/laki/alkup/2022/20221097»8
- Asetus raskauden keskeyttämisestä 7. pykälän 2. mom. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1970/19700359#a19.4.2001-348 «http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1970/19700359#a19.4.2001-348»9
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. Käypä hoito -suositus 14.6.2010. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50049»10
- Larsson PG, Platz-Christensen JJ, Dalaker K ym. Treatment with 2% clindamycin vaginal cream prior to first trimester surgical abortion to reduce signs of postoperative infection: a prospective, double-blinded, placebo-controlled, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:390-6 «PMID: 10830767»PubMed
- Autti-Rämö I, Koskinen H, Mäkelä M ym. Raskauden ajan ultraäänitutkimukset ja seerumiseulonnat rakenne- ja kromosomipoikkeavuuksien tunnistamisessa. FinOHTAn raportti 27, 2005
- Zeanah CH, Dailey JV, Rosenblatt MJ ym. Do women grieve after terminating pregnancies because of fetal anomalies? A controlled investigation. Obstet Gynecol 1993;82:270-5 «PMID: 8336876»PubMed
- Salvesen KA, Oyen L, Schmidt N ym. Comparison of long-term psychological responses of women after pregnancy termination due to fetal anomalies and after perinatal loss. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:80-5 «PMID: 9132260»PubMed
- Sihvo S, Hemminki E, Kosunen E ym. Quality of care in abortion services in Finland. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77:210-7 «PMID: 9512330»PubMed
- Sihvo S, Kosunen E. Naisten kokemuksia raskauden keskeytyksestä. Perhesuunnittelusta lisääntymisterveytyseen. Palvelujen käyttö- ja kehittämistarpeet. Stakes, raportteja 1998;220:49-63
- Santalahti P. Prenatal screening in Finland. Availability and women's decision-making and experiences. Väitöskirja, Turun yliopisto 1998
- Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI ym. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil Steril 1999;71:380-4 «PMID: 9988416»PubMed
- Medical methods for termination of pregnancy. Report of a WHO Scientific Group. World Health Organ Tech Rep Ser 1997;871:i-vii, 1-110 «PMID: 9478169»PubMed
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Induced abortion. Guideline No 11, 1997
- Mifegyne 200 mg tabletti. Pharmaca Fennica on-line, pitkä versio
- Christin-Maitre S, Bouchard P, Spitz IM. Medical termination of pregnancy. N Engl J Med 2000;342:946-56 «PMID: 10738054»PubMed
- Creinin MD. Medical abortion regimens: historical context and overview. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S3-9 «PMID: 10944364»PubMed
- Heikinheimo O. Clinical pharmacokinetics of mifepristone. Clin Pharmacokinet 1997;33:7-17 «PMID: 9250420»PubMed
- Spitz IM, Bardin CW. Mifepristone (RU 486)--a modulator of progestin and glucocorticoid action. N Engl J Med 1993;329:404-12 «PMID: 8326975»PubMed
- Swahn ML, Bygdeman M. The effect of the antiprogestin RU 486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:126-34 «PMID: 3349002»PubMed
- Trujillo L, Heikinheimo O, Tuomi S, Hurskainen R. Toteutuuko Käypä hoito -suositus varhaisissa raskaudenkeskeytyksissä? Suom Lääkäril 2012;67:333-337.
- Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344:38-47 «PMID: 11136959»PubMed
- Hale RW, Zinberg S. Use of misoprostol in pregnancy. N Engl J Med 2001;344:59-60 «PMID: 11136964»PubMed
- von Hertzen H, Huong NT, Piaggio G ym. Misoprostol dose and route after mifepristone for early medical abortion: a randomised controlled noninferiority trial. BJOG 2010;117:1186-96 «PMID: 20560941»PubMed
- Gemzell-Danielsson K, Bygdeman M, Aronsson A. Studies on uterine contractility following mifepristone and various routes of misoprostol. Contraception 2006;74:31-5 «PMID: 16781257»PubMed
- Khan RU, El-Refaey H, Sharma S ym. Oral, rectal, and vaginal pharmacokinetics of misoprostol. Obstet Gynecol 2004;103:866-70 «PMID: 15121558»PubMed
- Danielsson KG, Marions L, Rodriguez A ym. Comparison between oral and vaginal administration of misoprostol on uterine contractility. Obstet Gynecol 1999;93:275-80 «PMID: 9932569»PubMed
- Zieman M, Fong SK, Benowitz NL ym. Absorption kinetics of misoprostol with oral or vaginal administration. Obstet Gynecol 1997;90:88-92 «PMID: 9207820»PubMed
- Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM ym. Medical abortion in lactating women--low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:618-22 «PMID: 20367522»PubMed
- Bartley J, Tong S, Everington D ym. Parity is a major determinant of success rate in medical abortion: a retrospective analysis of 3161 consecutive cases of early medical abortion treated with reduced doses of mifepristone and vaginal gemeprost. Contraception 2000;62:297-303 «PMID: 11239616»PubMed
- Ashok PW, Templeton A, Wagaarachchi PT ym. Factors affecting the outcome of early medical abortion: a review of 4132 consecutive cases. BJOG 2002;109:1281-9 «PMID: 12452467»PubMed
- von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G ym. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG 2003;110:808-18 «PMID: 14511962»PubMed
- Schaff EA, Fielding SL, Eisinger SH ym. Low-dose mifepristone followed by vaginal misoprostol at 48 hours for abortion up to 63 days. Contraception 2000;61:41-6 «PMID: 10745068»PubMed
- Comparison of two doses of mifepristone in combination with misoprostol for early medical abortion: a randomised trial. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. BJOG 2000;107:524-30 «PMID: 10759273»PubMed
- Wedisinghe L, Elsandabesee D. Flexible mifepristone and misoprostol administration interval for first-trimester medical termination. Contraception 2010;81:269-74 «PMID: 20227541»PubMed
- Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C ym. Vaginal misoprostol administered 1, 2, or 3 days after mifepristone for early medical abortion: A randomized trial. JAMA 2000;284:1948-53 «PMID: 11035891»PubMed
- Fiala C, Winikoff B, Helström L ym. Acceptability of home-use of misoprostol in medical abortion. Contraception 2004;70:387-92 «PMID: 15504378»PubMed
- Hamoda H, Ashok PW, Flett GM ym. A randomised controlled trial of mifepristone in combination with misoprostol administered sublingually or vaginally for medical abortion up to 13 weeks of gestation. BJOG 2005;112:1102-8 «PMID: 16045525»PubMed
- Kopp Kallner H, Fiala C, Stephansson O ym. Home self-administration of vaginal misoprostol for medical abortion at 50-63 days compared with gestation of below 50 days. Hum Reprod 2010;25:1153-7 «PMID: 20172871»PubMed
- Kopp Kallner H, Fiala C, Gemzell-Danielsson K. Assessment of significant factors affecting acceptability of home administration of misoprostol for medical abortion. Contraception 2012;85:394-7 «PMID: 22067756»PubMed
- Suhonen S, Heikinheimo O, Tikka M ym. The learning curve is rapid in medical termination of pregnancy--first-year results from the Helsinki area. Contraception 2003;67:223-7 «PMID: 12618258»PubMed
- de Groot AN, van Dongen PW, Vree TB ym. Ergot alkaloids. Current status and review of clinical pharmacology and therapeutic use compared with other oxytocics in obstetrics and gynaecology. Drugs 1998;56:523-35 «PMID: 9806101»PubMed
- Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. Measures to prevent cervical injury during suction curettage abortion. Lancet 1983;1:1182-5 «PMID: 6133988»PubMed
- Molin A. Risk of damage to the cervix by dilatation for first-trimester-induced abortion by suction aspiration. Gynecol Obstet Invest 1993;35:152-4 «PMID: 8505006»PubMed
- Ngai SW, Chan YM, Tang OS ym. The use of misoprostol for pre-operative cervical dilatation prior to vacuum aspiration: a randomized trial. Hum Reprod 1999;14:2139-42 «PMID: 10438440»PubMed
- Fong YF, Singh K, Prasad RN. A comparative study using two dose regimens (200 microg or 400 microg) of vaginal misoprostol for pre-operative cervical dilatation in first trimester nulliparae. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:413-7 «PMID: 9609268»PubMed
- WHO Safe Abortion: Technical and Policy Guidelines for Health Systems. Geneva: WHO, 2003
- Heikinheimo O, Suhonen S, Haukkamaa M. One- and 2-day mifepristone-misoprostol intervals are both effective in medical termination of second-trimester pregnancy. Reprod Biomed Online 2004;8:236-9 «PMID: 14989807»PubMed
- Mentula M, Suhonen S, Heikinheimo O. One- and two-day dosing intervals between mifepristone and misoprostol in second trimester medical termination of pregnancy--a randomized trial. Hum Reprod 2011;26:2690-7 «PMID: 21798991»PubMed
- Webster D, Penney GC, Templeton A. A comparison of 600 and 200 mg mifepristone prior to second trimester abortion with the prostaglandin misoprostol. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:706-9 «PMID: 8688400»PubMed
- Bartley J, Baird DT. A randomised study of misoprostol and gemeprost in combination with mifepristone for induction of abortion in the second trimester of pregnancy. BJOG 2002;109:1290-4 «PMID: 12452468»PubMed
- Chapman SJ, Crispens M, Owen J ym. Complications of midtrimester pregnancy termination: the effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 1996;175:889-92 «PMID: 8885742»PubMed
- Mentula MJ, Niinimäki M, Suhonen S ym. Immediate adverse events after second trimester medical termination of pregnancy: results of a nationwide registry study. Hum Reprod 2011;26:927-32 «PMID: 21317416»PubMed
- Mentula M, Heikinheimo O. Risk factors of surgical evacuation following second-trimester medical termination of pregnancy. Contraception 2012;86:141-6 «PMID: 22240172»PubMed
- Low N, Mueller M, Van Vliet HA ym. Perioperative antibiotics to prevent infection after first-trimester abortion. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005217 «PMID: 22419307»PubMed
- Fjerstad M, Trussell J, Lichtenberg ES ym. Severity of infection following the introduction of new infection control measures for medical abortion. Contraception 2011;83:330-5 «PMID: 21397090»PubMed
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Evidence-based Clinical Guideline Number 7. November 2011, «http://www.argentinosalerta.org/files/Abortion%20guideline_web_1.pdf»11
- World Health Organization (WHO). Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008. 6th ed. Geneva: WHO, 2011
- el-Refaey H, Rajasekar D, Abdalla M ym. Induction of abortion with mifepristone (RU 486) and oral or vaginal misoprostol. N Engl J Med 1995;332:983-7 «PMID: 7885426»PubMed
- Ashok PW, Kidd A, Flett GM ym. A randomized comparison of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10-13 weeks gestation. Hum Reprod 2002;17:92-8 «PMID: 11756368»PubMed
- Niinimäki M, Pouta A, Bloigu A ym. Immediate complications after medical compared with surgical termination of pregnancy. Obstet Gynecol 2009;114:795-804 «PMID: 19888037»PubMed
- Niinimäki M, Suhonen S, Mentula M ym. Comparison of rates of adverse events in adolescent and adult women undergoing medical abortion: population register based study. BMJ 2011;342:d2111 «PMID: 21508042»PubMed
- Davis A, Westhoff C, De Nonno L. Bleeding patterns after early abortion with mifepristone and misoprostol or manual vacuum aspiration. J Am Med Womens Assoc 2000;55:141-4 «PMID: 10846324»PubMed
- Kruse B, Poppema S, Creinin MD ym. Management of side effects and complications in medical abortion. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S65-75 «PMID: 10944371»PubMed
- Grimes DA, Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstet Gynecol Surv 1979;34:177-91 «PMID: 107500»PubMed
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Care Of Women Requesting Induced Abortion. Nov 2011
- Tristan SB, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009;52:151-9 «PMID: 19407521»PubMed
- Heisterberg L, Kringelbach M. Early complications after induced first-trimester abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:201-4 «PMID: 3661126»PubMed
- Hakim-Elahi E, Tovell HM, Burnhill MS. Complications of first-trimester abortion: a report of 170,000 cases. Obstet Gynecol 1990;76:129-35 «PMID: 2359559»PubMed
- Kaunitz AM, Rovira EZ, Grimes DA, Schultz KF. Abortions that fail. Obstet Gynecol 1985;66:533-7 «PMID: 4047543»PubMed
- Ashok PW, Penney GC, Flett GM ym. An effective regimen for early medical abortion: a report of 2000 consecutive cases. Hum Reprod 1998;13:2962-5 «PMID: 9804263»PubMed
- Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clin Endocrinol (Oxf) 1978;8:123-32 «PMID: 630723»PubMed
- Pakarinen P, Toivonen J, Luukkainen T. Randomized comparison of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine systems immediately after abortion, with 5 years' follow-up. Contraception 2003;68:31-4 «PMID: 12878284»PubMed
- Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF ym. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 2011;364:2208-17 «PMID: 21651392»PubMed
- Suhonen S, Heikinheimo O. Kun raskauden ehkäisy epäonnistuu. Duodecim 2008;124:457-61
- Reeves MF, Smith KJ, Creinin MD. Contraceptive effectiveness of immediate compared with delayed insertion of intrauterine devices after abortion: a decision analysis. Obstet Gynecol 2007;109:1286-94 «PMID: 17540799»PubMed
- Grossman D, Ellertson C, Grimes DA ym. Routine follow-up visits after first-trimester induced abortion. Obstet Gynecol 2004;103:738-45 «PMID: 15051567»PubMed
- Lähteenmäki P. The disappearance of HCG and return of pituitary function after abortion. Clin Endocrinol (Oxf) 1978;9:101-12 «PMID: 568043»PubMed
- Honkanen H, Ranta S, Ylikorkala O ym. The kinetics of serum hCG and progesterone in response to oral and vaginal administration of misoprostol during medical termination of early pregnancy. Hum Reprod 2002;17:2315-9 «PMID: 12202418»PubMed
- Perriera LK, Reeves MF, Chen BA ym. Feasibility of telephone follow-up after medical abortion. Contraception 2010;81:143-9 «PMID: 20103453»PubMed
- Thorp JM Jr, Hartmann KE, Shadigian E. Long-term physical and psychological health consequences of induced abortion: review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2003;58:67-79 «PMID: 12544786»PubMed
- Abu-Heija AT, El-Jallad F, Ziadeh S. Placenta previa: effect of age, gravidity, parity and previous caesarean section. Gynecol Obstet Invest 1999;47:6-8 «PMID: 9852384»PubMed
- Virk J, Zhang J, Olsen J. Medical abortion and the risk of subsequent adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2007;357:648-53 «PMID: 17699814»PubMed
- Reeves GK, Kan SW, Key T ym. Breast cancer risk in relation to abortion: Results from the EPIC study. Int J Cancer 2006;119:1741-5 «PMID: 16646050»PubMed
- Academy of Royal Medical Colleges. Induced abortion and mental health: A systematic review of the mental health outcomes of induced abortion, including their prevalence and associated factors. «http://www.aomrc.org.uk/doc_download/9432-induced-abortion-and-mental-health»12
- Munk-Olsen T, Laursen TM, Pedersen CB ym. Induced first-trimester abortion and risk of mental disorder. N Engl J Med 2011;364:332-9 «PMID: 21268725»PubMed
- Adler NE, David HP, Major BN ym. Psychological factors in abortion. A review. Am Psychol 1992;47:1194-204 «PMID: 1443858»PubMed
- Zolese G, Blacker CV. The psychological complications of therapeutic abortion. Br J Psychiatry 1992;160:742-9 «PMID: 1617354»PubMed
- Ashok PW, Templeton A. Nonsurgical mid-trimester termination of pregnancy: a review of 500 consecutive cases. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:706-10 «PMID: 10428528»PubMed
- Creinin MD, Fox MC, Teal S ym. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. Obstet Gynecol 2004;103:851-9 «PMID: 15121556»PubMed
- da Silva Dal Pizzol T, Knop FP, Mengue SS. Prenatal exposure to misoprostol and congenital anomalies: systematic review and meta-analysis. Reprod Toxicol 2006;22:666-71 «PMID: 16750609»PubMed
- Diedrich J, Drey E, Society of Family Planning. Induction of fetal demise before abortion. Contraception 2010;81:462-73 «PMID: 20472112»PubMed
- Fiala C, Fux M, Gemzell Danielsson K. Rh-prophylaxis in early abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:892-903 «PMID: 12956838»PubMed
- Fiala C, Safar P, Bygdeman M ym. Verifying the effectiveness of medical abortion; ultrasound versus hCG testing. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;109:190-5 «PMID: 12860340»PubMed
- Gonzalez CH, Marques-Dias MJ, Kim CA ym. Congenital abnormalities in Brazilian children associated with misoprostol misuse in first trimester of pregnancy. Lancet 1998;351:1624-7 «PMID: 9620717»PubMed
- Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF ym. Impact of immediate postabortal insertion of intrauterine contraception on repeat abortion. Contraception 2008;78:143-8 «PMID: 18672116»PubMed
- Grimes DA, Stuart GS, Raymond EG. Feticidal digoxin injection before dilation and evacuation abortion: evidence and ethics. Contraception 2012;85:140-3 «PMID: 22067810»PubMed
- Heikinheimo O, Gissler M, Suhonen S. Age, parity, history of abortion and contraceptive choices affect the risk of repeat abortion. Contraception 2008;78:149-54 «PMID: 18672117»PubMed
- Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. Am J Obstet Gynecol 2003;188:623-7 «PMID: 12634631»PubMed
- Kapp N, Lohr PA, Ngo TD ym. Cervical preparation for first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007207 «PMID: 20166091»PubMed
- Lowering the doses of mifepristone and gameprost for early abortion: a randomised controlled trial. World Health Organization Task Force on Post-ovulatory Methods for Fertility Regulation. BJOG 2001;108:738-42 «PMID: 11467701»PubMed
- Ngai SW, Tang OS, Lao T ym. Oral misoprostol versus placebo for cervical dilatation before vacuum aspiration in first trimester pregnancy. Hum Reprod 1995;10:1220-2 «PMID: 7657769»PubMed
- Nyboe Andersen A, Damm P, Tabor A ym. Prevention of breast pain and milk secretion with bromocriptine after second-trimester abortion. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69:235-8 «PMID: 2220345»PubMed
- Orioli IM, Castilla EE. Epidemiological assessment of misoprostol teratogenicity. BJOG 2000;107:519-23 «PMID: 10759272»PubMed
- Pastuszak AL, Schüler L, Speck-Martins CE ym. Use of misoprostol during pregnancy and Möbius' syndrome in infants. N Engl J Med 1998;338:1881-5 «PMID: 9637807»PubMed
- Penney GC, Thomson M, Norman J ym. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:599-604 «PMID: 9647149»PubMed
- Roberts H, Silva M, Xu S. Post abortion contraception and its effect on repeat abortions in Auckland, New Zealand. Contraception 2010;82:260-5 «PMID: 20705155»PubMed
- Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K ym. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-90 «PMID: 8677129»PubMed
- Saxena P, Salhan S, Sarda N. Comparison between the sublingual and oral route of misoprostol for pre-abortion cervical priming in first trimester abortions. Hum Reprod 2004;19:77-80 «PMID: 14688160»PubMed
- Schaff E. Evidence for shortening the time interval of prostaglandin after mifepristone for medical abortion. Contraception 2006;74:42-4 «PMID: 16781259»PubMed
- Schaff EA, Fielding SL, Eisinger S ym. Mifepristone and misoprostol for early abortion when no gestational sac is present. Contraception 2001;63:251-4 «PMID: 11448464»PubMed
- Singh K, Fong YF, Prasad RN ym. Randomized trial to determine optimal dose of vaginal misoprostol for preabortion cervical priming. Obstet Gynecol 1998;92:795-8 «PMID: 9794671»PubMed
- Single dose cabergoline versus bromocriptine in inhibition of puerperal lactation: randomised, double blind, multicentre study. European Multicentre Study Group for Cabergoline in Lactation Inhibition. BMJ 1991;302:1367-71 «PMID: 1676318»PubMed
- Sitruk-Ware R, Davey A, Sakiz E. Fetal malformation and failed medical termination of pregnancy. Lancet 1998;352:323 «PMID: 9690438»PubMed
- Sitruk-Ware R. Mifepristone and misoprostol sequential regimen side effects, complications and safety. Contraception 2006;74:48-55 «PMID: 16781261»PubMed
- Spitz IM, Bardin CW, Benton L ym. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med 1998;338:1241-7 «PMID: 9562577»PubMed
- Termination of pregnancy with reduced doses of mifepristone. World Health Organisation Task Force on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. BMJ 1993;307:532-7 «PMID: 8400972»PubMed
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Suomen virallinen tilasto, Terveys 2011. Raskaudenkeskeytykset 2010