Tulosta

Kuolevan potilaan oireiden hoito

Käyvän hoidon tiivistelmät
20.11.2012
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Kuolevan potilaan oireiden hoito»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Palliative (symptomatic) care of (imminently) dying patients»2

Mitä uutta päivityksessä?

  • Saattohoidon tarve kasvaa lähivuosina.
  • Oireiden, erityisesti kivun, hallinta on saattohoidossa keskeistä, ja tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu.
  • Päätös saattohoitoon siirtymisestä tehdään neuvotellen potilaan kanssa ja merkitään selkeästi sairauskertomukseen. Hoitoneuvottelussa voidaan tavata myös läheisiä.

Keskeinen sisältö

Oireita lievittävä lääkehoito on osa kuolevan potilaan hoitoa. Elämän loppuvaiheen hoidossa tulee paneutua fyysisten oireiden lisäksi myös potilaan psykologisiin, sosiaalisiin, maailmankatsomuksellisiin ja hengellisiin ongelmiin. Oireiden diagnostiikan laiminlyönti saattaa johtaa potilaan vaivojen alihoitoon tai liian voimaperäisten ja väärin ajoitettujen hoitojen käyttöön.

Palliatiivisen hoidon tarpeen arvioidaan kasvavan Euroopassa 20 % seuraavan 10–15 vuoden aikana sekä syöpäpotilaiden että muiden potilaiden osalta. Vaikeiden oireiden hoidossa tarvitaan yleensä oireenmukaisen hoidon erityisosaamista ja konsultaatioita sekä saattohoitoyksiköitä. Kun hoitoja lopetetaan tai jätetään aloittamatta, arvioidaan niiden hyöty potilaan elämänlaadun kannalta (tehohoito, ravitsemushoito ja nesteytys, kajoamaton ventilaatio). Aiemmin hyödyllisenä aloitettu hoito tulee lopettaa, jos sen katsotaan pitkittävän potilaan kärsimystä ja hankaloittavan potilaan rauhallista kuolemaa.

Suureneva CRP-arvo ja seerumin pieni albumiinipitoisuus ovat elämän loppuvaiheessa pikemmin merkkejä huonosta ennusteesta kuin infektiosta. Antibioottihoito ei juuri vaikuta saattohoitopotilaiden elinaika-ennusteeseen.

Ruoansulatusoireiden hoito, nesteytys ja ravinto

Parantumattomasti sairaista 30 %:lla esiintyy loppuvaiheessa oksentelua ja jopa 60 %:lla pahoinvointia. Pahoinvointia voidaan lievittää hoitamalla sen syytä ja käyttämällä pahoinvointilääkitystä. Haloperidoli saattaa olla hyödyllinen parantumattomasti sairaiden pahoinvoinnin hoidossa, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu «Palliatiivisessa hoidossa tai saattohoidossa haloperidolin tehosta ei ole julkaistu kontrolloituja tutkimuksia, mutta haloperidolia voidaan kokeilla etenkin opioidia saavien potilaiden pahoinvoinnin hoitoon.»D. Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaan kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa «Metoklopramidi näyttää olevan tehokas syöpäpotilaiden kroonisen pahoinvoinnin ja oksentelun hoidossa.»C.

Nesteytyksen ei ole havaittu lievittävän elämän loppuvaiheen deliriumia, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu edelleen. Potilaan janontunteen ja dehydraatiota kuvaavien laboratoriolöydösten välillä on hyvin heikko yhteys. Parenteraalinen nestehoito ei lievittäne kuolevan potilaan janontunnetta «Parenteraalinen nestehoito ei lievittäne kuolevan potilaan janon tunnetta.»C. Limakalvojen kosteudessa on havaittu eroa nesteytettyjen hyväksi, joskin lisääntynyt nesteretentio on koettu saavutettua hyötyä suuremmaksi haitaksi. Suun kostuttaminen lievittää janontunnetta. Ummetus on yleinen oire elämän loppuvaiheen hoidossa, ja siitä kärsii jopa 80 % opioideja käyttävistä potilaista. Laksatiivi tuleekin liittää opioidihoitoon.

Loppuvaiheen syöpää tai vaikean vaiheen dementiaa sairastavien ravitsemushoito ei parantane elämänlaatua eikä lisää elinaikaa.

Hengenahdistus

Opioidien käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta «Opioidin käyttö ilmeisesti vähentää parantumattomasti sairaiden hengenahdistusta.»B. Kaikkia vahvoja opioideja voidaan käyttää ekvianalgeettisen taulukon mukaisin annoksin, vaikka morfiinista on eniten tutkimusnäyttöä. Happi ei lievitä ilmavirtaa paremmin hengenahdistusta, jos potilaalla ei esiinny hypoksiaa «Happi ei lievitä hengenahdistusta ilmavirtaa enempää pitkälle edenneestä vaikeasta sairaudesta kärsivillä potilailla, joilla ei esiinny hypoksiaa.»A. Sekä ilmavirta että happi saattavat kuitenkin hieman lievittää hengenahdistusta «Sekä ilmavirta että happi saattavat hieman lievittää hengenahdistusta.»C.

Kipu

WHO:n portaiden mukaisesta syöpäkivun hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja «Syöpäkivun hoidon WHO:n ohjeistuksen mukaisesta hoidosta voitaneen tarvittaessa poiketa siirtymällä käyttämään suoraan vahvoja opioideja.»B. Jos kipu on voimakasta, opioidilääkitys voidaan aloittaa suoraan vahvalla opioidilla ja liittämällä mukaan jokin toinen sopiva kipulääke: parasetamoli tai tulehduskipulääke ja harkinnan mukaan neuropaattisen kivun lääke.

Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään «Parasetamolin yhdistäminen vahvaan opioidiin ei lievittäne kipua tehokkaammin kuin vahva opioidi yksinään, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Jos potilas kuitenkin kokee hyötyvänsä parasetamolista, sitä voidaan käyttää opioidin rinnalla.

Eri opioidien keskinäisestä paremmuudesta pitkäaikaisen kivun hoidossa ei ole näyttöä. Hyötyosuus vaihtelee opioideittain. Imeytyminen laastarista saattaa kakektisilla potilailla usein olla heikentynyt, jolloin on harkittava muita reittejä. Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään «Opioidihoitoon yhdistetty gabapentinoidi tai trisyklinen antidepressantti ilmeisesti lievittää syövästä johtuvaa neuropaattista kipua tehokkaammin kuin opioidi yksinään.»B. Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää sivuoireita «Opioidin vaihto voi tehostaa kivunhoitoa ja vähentää haittavaikutuksia.»C.

Spinaaliset opioidit ovat todennäköisesti tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipu ei ole muilla keinoin hallittavissa «Spinaaliset opioidit saattavat olla tehokkaita niillä syöpäkipupotilailla, joiden kipua ei saada riittävästi lievitettyä systeemisillä opioideilla tai joille systeemiset opioidit aiheuttavat vaikeita haittavaikutuksia.»C.

Pitkävaikutteiset opioidit vaikuttavat vanhainkotipotilaiden hoidossa hyödyllisiltä ja turvallisilta myös muusta kuin syövästä johtuvan kroonisen kivun hoidossa. Vanhuspotilailla opioidihoito tulee toteuttaa ensisijaisesti suun kautta elämän loppuvaiheen hoidossa.

Psyykkiset oireet

Saattohoitopotilaan masennuksen hoito on yhdistelmähoitoa, joka koostuu supportiivisesta psykoterapiasta, ongelmanratkaisusta, rentoutuksesta ja mielialalääkityksestä. Lääkehoidossa käytetään ensisijaisesti anksiolyyttejä, koska masennuslääkkeiden vaste ilmaantuu hitaasti.

Palliatiivinen sedaatio

Palliatiivista sedaatiota tulee harkita tilanteessa, jossa sietämättömiin ja hallitsemattomiin oireisiin ei ole muuta lievitystä «Palliatiivinen sedaatio lievittänee muilla keinon hallitsemattomia oireita elämän loppuvaiheessa.»C. Kuolevan potilaan sedaatiota käytetään sietämättömän, muuten hallitsemattoman kivun, hengenahdistuksen, deliriumin, agitaation ja ahdistuneisuuden hoitoon. Näiden oireiden esiintyvyydestä kuolevilla potilailla ei ole tarkkaa tietoa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Juha Hänninen

Katri Hamunen

Marja-Liisa Laakkonen

Tanja Laukkala

Juho Lehto

Ari Matila

Eeva Rahko

Tiina Saarto

Harri Tohmo

Eero Vuorinen

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kuolevan potilaan oireiden hoito
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko