Unettomuuden kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-I) keskeiset menetelmät, periaatteet ja vaikutusmekanismit

Unettomuuden kognitiivinen käyttäytymisterapia (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I) koostuu useista menetelmistä, joista keskeisimmät ja tehokkaimmiksi todetut ovat käyttäytymisterapeuttiset ja kognitiiviset menetelmät «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1, «Baglioni C, Espie CA, Riemann D (toim.). Cognitive...»2, «Järnefelt H, Hublin C (toim.). Työikäisten unettom...»3. Lisäksi CBT-I-hoitoon yhdistetään tavallisesti uniedukaatiota ja unen huollon ohjausta sekä rentoutumismenetelmiä. Tärkeänä osana hoitoa on myös edukaatio koskien keinoja, joilla voidaan ennaltaehkäistä relapseja ja reagoida niihin. Myös mahdollisen tilapäiseksi tarkoitetun unilääkityksen purku on suositeltavaa toteuttaa hoidon aikana.

Keskeistä CBT-I-hoidossa on potilaan ja terapeutin hyvä yhteistyösuhde. Potilas ei ole passiivinen hoidon kohde, vaan onnistuminen vaatii sitä, että yhteistyössä sovitaan hoidon tavoitteista sekä käytetyistä menetelmistä ja niiden räätälöinnistä. CBT-I-hoidon alussa tehtävä yksilöllinen analyysi ja ymmärrys unettomuuden syistä ja taustatekijöistä ohjaavat räätälöityyn hoitomenetelmien valintaan ja soveltamiseen. Taulukossa «CBT-I:n tyypillinen toteutus pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä. Hoitotapahtumia on tyypillisesti 4–6 (1–2 viikon tapaamisvälit), joten sisällöt eri tapaamiskerroilla voivat poiketa kuvatuista. ...»1 on kuvattu tyypillinen CBT-I-hoidon toteutus pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä.

CBT-I-hoito voidaan toteuttaa yksilö-, ryhmä- tai nettiterapiana. Yksilöhoidossa etuna on mahdollisuus yksilöllisen tilanteen syvällisempään ymmärrykseen ja hoidon räätälöintiin, kun taas ryhmämuotoisen hoidon etuja ovat vertaistuki ja -oppiminen sekä hoidon strukturoitu toteutuminen. Nettiterapian keskeinen etu on hoidon riippumattomuus ajasta ja paikasta sekä mahdollinen kustannustehokkuus. Myös soveltuvia materiaaleja, kuten kirjallisuutta ja nettimateriaaleja, voidaan käyttää hoidon tukena «Järnefelt H. Hyvän unen avaimet. Duodecim Kustannu...»4, «Mielenterveystalo: Unettomuus ja Unettomuuden omah...»5, «Kajaste S, Markkula J. Hyvää yötä. Apua univaikeuk...»6, «Pihl S, Aronen A-M. Unen taidot – löydä uni ilman ...»7. Toteutusmuodosta riippumatta on suositeltavaa, että CBT-I-hoitoon koulutettu terveydenhuollon ammattilainen ohjaa, seuraa ja arvioi hoitoa. Koko hoidon aikana pidetään yleensä unipäiväkirjaa. Lisäksi hoidon alussa ja lopussa voidaan käyttää kyselyitä (esim. Unettomuuden haitta-asteen arvio «hoi50067b.pdf»1 (PDF)) hoidon vaikuttavuuden arvioimiseksi.

Käyttäytymisterapeuttiset menetelmät

Vuoteessolon rajoitus ja uniärsykehallinta ovat unettomuuden käyttäytymisterapeuttisia hoitomenetelmiä «Baglioni C, Espie CA, Riemann D (toim.). Cognitive...»2, «Järnefelt H, Hublin C (toim.). Työikäisten unettom...»3. Menetelmillä korjataan unettomuuden pitkittyessä syntyneitä haitallisia nukkumistottumuksia, jotka tyypillisimmin liittyvät heikentyneeseen vuode-uniassosiaatioon, epäsäännölliseen unirytmiin ja pitkään vuoteessaoloaikaan. Tutkimusten mukaan vuoteessaolon rajoitus on yksittäisistä CBT-I-menetelmistä tehokkain pitkäkestoisen unettomuushäiriön hoitomenetelmä «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1.

Vuoteessaolon rajoitus

Psykologi Arthur Spielmanin kehittämän vuoteessaolon rajoituksen tarkoituksena on parantaa unta vähentämällä valveilla vuoteessa vietettyä aikaa ja säännöllistämällä unirytmiä. On todennäköistä, että näiden menetelmien tehokkuuden taustalla on muitakin tekijöitä kuin unipaineen fysiologinen lisääntyminen ja vuorokausirytmin tasapainottuminen «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1. Näitä voivat olla vuoteessa valveillaoloon liittyvien negatiivisten assosiaatioiden muuttuminen ja sitä kautta ylivireyden vähentyminen sekä unettomuuteen ja sen seurauksiin liittyvien pelkojen kohtaaminen ja käsitteleminen vuoteessaolon rajoituksen myötä.

Menetelmässä vuoteessaoloaikaa rajoitetaan siihen määrän, joka uni-valvepäiväkirja (unipäiväkirja) perusteella oli keskimäärin nukuttu viimeisten 1–2 viikon aikana. Vuoteessaoloaikaa ei kuitenkaan rajoiteta alle 5–6 tuntiin (6 tuntia, jos muita terveysongelmia) liiallisen univajeen välttämiseksi. Vuoteessaoloaikaan voidaan lisätä noin puoli tuntia, joka normaalisti kuluu nukahtamiseen. Vuoteessaoloaikaa rajoitettaessa noudatetaan säännöllistä unirytmiä. Vuoteessaoloaikaa arvioidaan 5–7 päivän välein unen tehokkuuden (keskimääräinen nukkumisaika ÷ keskimääräinen vuodeaika × 100) perusteella. Vuoteessaoloaikaa vähennetään edelleen varttitunnin verran, jos unen tehokkuus jää alle 80 %:iin, ja sitä pidennetään varttitunnilla, jos unen tehokkuus on yli 85 %. Vuoteessaoloaika pidetään samana, jos unen tehokkuus on 80–85 %. Nämä prosenttiluvut perustuvat siihen, että hyvin nukkuvilla unen tehokkuuden on todettu olevan keskimäärin vähintään 85 % (ikääntyneillä 80 %). Vuoteessaolon rajoittaminen sopii erityisesti niille, joiden vuoteessaolo on unettomuuden myötä pidentynyt ja joiden uni on katkonaista ja epäsäännöllistä. Käytetyissä unen tehokkuusprosenteissa ja sen muutosten seuranta-ajoissa on jonkin verran vaihtelua eri ohjeissa.

Vuoteessaolon rajoituksen käyttöön liittyy noin puolella alussa haittavaikutuksena yleisimmin päiväaikaista väsymystä ja uupumusta sekä esimerkiksi päänsärkyä. Haittavaikutukset johtuvat siitä, että menetelmä voi aluksi lyhentää unen pituutta aikaisemmasta. Toisaalta haittavaikutuksien suuremman määrän on todettu liittyvän siihen, että menetelmästä myös hyödytään. Tämä johtunee siitä, että menetelmä on otettu tehokkaasti käyttöön. Menetelmään liittyvien haittavaikutuksien vuoksi se ei kuitenkaan sovellu ilman yksilöllistä arviointia ja mahdollista räätälöintiä turvallisuuskriittistä työtä tekeville (esim. ammattikuljettajat) tai muille, joilla univajeen lisääntymiseen liittyy riskejä (esim. kaksisuuntainen mielialahäiriö).

Vuoteessaolon rajoituksessa voidaan käyttää myös vuoteessaolon asteittaista rajoitusta (sleep compression), jossa rajoitus tehdään pienemmin askelin. Asteittaisessa rajoituksessa vuoteessaoloa rajoitetaan sen mukaan, miten paljon uni-valvepäiväkirjalla (unipäiväkirja) arvioituna on ollut keskimäärin nukahtamisen jälkeistä hereilläoloaikaa (20 %:n vähennys hereilläoloajasta). Myös tässä menetelmässä vuoteessaoloa arvioidaan ja muutetaan viikon välein edellä mainittujen unen tehokkuusprosenttien mukaisesti (joko 20 %:n lisävähennys hereilläoloajasta tai pidetään vuoteessaoloaika samana tai lisätään sitä 15 minuutilla). Yhden tutkimuksen mukaan vuoteessaolon asteittainen rajoitus on yhtä tehokas kuin edellä kuvattu alkuperäinen vuoteessaolon rajoitus «Rosén A, D'Onofrio P, Kaldo V, ym. A comparison of...»8. Asteittaisen rajoituksen etuna oli se, ettei se vähentänyt unen pituutta toisin kuin niin sanottu perinteinen vuoteessaolon rajoitus, mutta sitä vastoin unen tehokkuuden parantuminen vei asteittaisessa rajoituksessa pidemmän aikaa.

Uniärsykehallinta

Psykologi Richard Bootzinin kehittämän uniärsykehallintamenetelmän tarkoituksena on muodostaa vahva assosiaatio vuoteen ja unen välille. Menetelmässä vuodetta ja makuuhuonetta ei käytetä muuhun kuin nukkumiseen ja seksiin. Tämän vuoksi vuoteeseen mennessä on tarkoituksena nukahtaa lyhyessä ajassa ja vuoteesta noustaan aina, jos nukahtaminen ei tapahdu noin varttitunnissa (oma arvio riittää, ei katsota kellosta) joko nukkumaan mennessä tai yöllä heräämisen yhteydessä. Tällöin mennään toiseen huoneeseen (jos mahdollista) ja tehdään rentouttavia asioita samalla tavalla kuin ennen nukkumaanmenoa. Vuoteeseen palataan, kun tunnetaan uneliaisuutta. Vuoteesta noustaan uudelleen aina, jos nukahtaminen ei onnistu varttitunnissa, eli tämä voi tapahtua tarvittaessa useita kertoja yössä. Menetelmän aikana noudatetaan säännöllistä heräämisaikaa eikä nukuta päiväunia. Menetelmä sopii usein niille, joilla on nukahtamisongelmia ja jotka kokevat suorituspainetta nukahtamisesta.

Uniärsykehallintaan liittyvä vuoteesta nouseminen vaatii jonkin verran sinnikkyyttä. Jos vuoteesta nouseminen koetaan kielteisenä asiana, voi se nostaa vireystasoa ja vaikeuttaa uudelleen rentoutumista ja rauhoittumista eikä nukahtaminen onnistu vuoteeseen palatessa. Tällöin on tärkeää keskustella siitä, mikä merkitys vuoteesta nousemisella on. Uniärsykehallintamenetelmä ei sovi henkilöille, joille vuoteesta nouseminen yöllä voi aiheuttaa kaatumisriskin.

Kognitiiviset menetelmät

Kognitiivisilla menetelmillä pyritään tunnistamaan ja käsittelemään ajatuksia ja tulkintoja sekä tiedonkäsittelytapoja ja sisäisiä malleja, jotka liittyvät ylivireyteen ja unettomuuden jatkumiseen, sekä löytämään vaihtoehtoisia, unta edistäviä tapoja käsitellä näitä kokemuksia «Baglioni C, Espie CA, Riemann D (toim.). Cognitive...»2, «Järnefelt H, Hublin C (toim.). Työikäisten unettom...»3. Ajatusten lisäksi kokemuksiin liittyvien tunteiden tunnistaminen, nimeäminen ja työstäminen ovat työskentelyssä keskeisiä ja usein myös sen lähtökohtana. Menetelmien taustalla ovat alun perin psykiatri Aaron T. Beckin kehittämät kognitiivisen psykoterapian teoriat ja hoitomenetelmät, jotka ovat muokkautuneet ja täydentyneet kognitiivisen psykoterapian uudempien näkökulmien ja hoitomenetelmien kehittymisen myötä (ks. lisätietoaineisto «Psykologiset tekijät unettomuushäiriön kehittymisessä»1). Kognitiivisista menetelmistä tehokkaimmiksi on todettu uneen liittyviä haitallisia ajatuksia sekä korostunutta uneen keskittymistä ja ylihuolehtimista vähentävät menetelmät «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1.

Uneen liittyvien haitallisten ajatusten uudelleenmuotoilu

Unettomuushäiriöstä kärsivä kiinnittää usein tavallista enemmän huomiota nukkumiseensa, ja hänelle voi kehittyä unen kannalta haitallisia käsityksiä unettomuuden syistä ja seurauksista. Jos esimerkiksi ajattelee, että unettomuudesta seuraa jotakin katastrofaalista, saattaa jo etukäteen alkaa jännittää, miten tulee nukkumaan seuraavana yönä tai miten selviää seuraavana päivänä, jos ei nuku. Näihin ajatuksiin liittyvät huolen ja pelon tunteet nostavat vireystasoa ja häiritsevät nukahtamista illalla. Muutoksien uneen liittyvissä ajatuksissa onkin todettu olevan keskeisiä CBT-I-hoidon tehokkuudessa «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1.

Kognitiivisella uudelleenmuotoilulla tutkitaan ja arvioidaan yksilöllisiä uneen ja unettomuuteen liittyviä ajatuksia, tulkintoja ja käsityksiä. Nämä ajatukset perustuvat muun muassa henkilön omiin ja läheisten kokemuksiin sekä luettuun tietoon ja käsityksiin. Kun yksilölliset unta häiritsevät ajatukset on tunnistettu, tarkoituksena hoidossa on löytää aikaisemman ajattelun rinnalle vaihtoehtoisia, unettomuuden noidankehää purkavia ajatuksia ja tulkintoja. Haitallisten ajatusten uudelleenmuotoilussa kirjoittaminen on hyödyllistä, ja siinä voidaan käyttää kolmivaiheista menetelmää:

1. Haitallisten ajatusten tunnistaminen: Esimerkiksi pyydetään muistelemaan tilannetta, jossa unettomuus mietitytti tai huolestutti ja millaisia ajatuksia, tunteita ja reaktioita silloin heräsi.
2. Haitallisten ajatusten uudelleenarvioiminen: Valitaan haittaavin tai eniten huolta tuottava ajatus ja arvioidaan, mitkä asiat tukevat sitä tai mikä saa ajattelemaan näin. Sitten arvioidaan, mitkä asiat eivät tue haitallista ajatusta tai eivät saa ajattelemaan näin.
3. Vaihtoehtoisten ajatusten muotoilu: Luodaan haitalliselle ajatukselle vaihtoehtoinen ajatus, joka olisi tilanteessa hyödyllisempi, rauhoittavampi tai realistisempi, mutta kuitenkin vastaisi kokemusta tilanteesta. Potilas testaa vaihtoehtoisen ajatuksen toimivuutta palauttamalla sen mieleensä tilanteissa, joissa tunnistaa haitallisten ajatuksien aktivoituvan.

Huolihetki tai päivän paketointihetki

Unta voi häiritä vuoteeseen mennessä tai yöllä herätessä myös muista kuin uneen liittyvistä asioista huolehtiminen, esimerkiksi jokin häiritsevä työasia tai tulevaisuudessa oleva jännittävä tai stressaava tapaaminen. Puhuminen ja muiden kanssa keskustelu on monelle luontainen tapa käsitellä kokemuksia. Myös päiväkirjatyyppinen huolihetki tai päivän paketointihetki voi olla näissä tilanteissa hyödyllinen. Se kannattaa tehdä hyvissä ajoin ennen nukkumaanmenoa. Huoli- tai paketointihetken (muita vastaavia mm. ajatushetki tai rakentava pohdiskelu) aikana kirjoitetaan ylös kaikki mahdolliset huolet ja ongelmat tai muut unta mahdollisesti häiritsevät asiat. Tunnistamisen jälkeen pyritään tarpeen mukaan vielä löytämään joko ratkaisuja (esim. mitä huolelle taið asialle voi tehdä, mitä se vaatii ja missä järjestyksessä?) tai keinoja selviytyä huolien tai häiritsevien asioiden kanssa (esim. miksi huoli tai asia on tärkeä, miten kestän sen, jos asialle ei voi tehdä mitään). Huolihetken on todettu vähentävän yöllistä asioista huolehtimista ja märehtimistä «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1.

Paradoksaalinen intentio

Paradoksaalinen intentio -menetelmän ideana on kohdata unettomuuden pelko ja nukahtamiseen liittyvä suorituspaine paradoksin kautta "hallitusti", jolloin suhde niihin voi muuttua. Siinä yritys nukahtaa korvataan yrityksellä pysyä hereillä passiivisesti tai luopumalla nukahtamisen yrittämisestä eli silmiä pidetään auki niin pitkään kuin pystytään.

Muut psykologiset menetelmät ja psykoterapia

Osa unettomista kuvaa oloaan vuoteessa kokonaisvaltaisesti jännittyneeksi ja rauhattomaksi, mikä pitää yllä vireyttä vaikeuttaen nukahtamista ja levollista unta. Näissä tilanteissa voidaan käyttää rauhoittavia mielikuvia (esim. turvapaikka) tai itsesuggestioita (rauhoittava sisäinen puhe tai ajatuseste). Mindfulness-harjoituksissa sekä hyväksymis- ja omistautumisterapian harjoituksissa havaitaan ja tunnistetaan, millaisia ajatuksia tai tuntemuksia mielessä tai kehossa on tai mitä havaitaan ympäristöstä, muttei ryhdytä aktiivisesti muuttamaan näitä havaintoja, vaan pyritään suhtautumaan niihin hyväksyvästi ja sallivasti (metakognitiivinen työskentely). Vaikka harjoituksissa ei tavoitella mitään, hyväksyvämmän asenteen kokeilemisen seurauksena mieli ja keho usein rauhoittuvat ja vireystaso laskee. Hyväksyvä suhtautumistapa tukee myös unettomuuteen liittyvien ajatuksien uudelleenmuotoilussa.

Tarvittaessa CBT-I-hoidossa hyödynnetään myös motivaatiotyöskentelyn menetelmiä. Potilaat voivat kokea erityisesti käyttäytymisterapeuttiset menetelmät epämiellyttäviksi, tai heidän voi olla vaikeaa kokea niitä itselleen toimiviksi tai hyödyllisiksi. Motivaatiotyöskentelyn menetelmiä ovat esimerkiksi menetelmän hyödyistä ja haitoista keskustelu sekä kokeiluihin kannustaminen.

Vaikeahoitoisen tai psykiatristen häiriöiden kanssa samanaikaisen unettomuushäiriön hoidossa voidaan tarvita pidempikestoisempaa CBT-I-hoitoa tai lyhyt- tai pitkäkestoista psykoterapiaa. Tällöin on usein keskeistä tunnistaa ja käsitellä uneen liittyvien haitallisten ajatusten taustalla olevia, usein jo lapsuuden ja nuoruuden aikana kehittyneitä sisäisiä malleja, jotka ovat toistuvasti vaikuttaneet haitallisesti havaintoihin ja tulkintoihin eri tilanteissa «Altena E, Ellis J, Camart N, ym. Mechanisms of cog...»1. Sisäiset mallit liittyvät muun muassa kielteiseen minäkuvaan, turvattomuuteen tai hallinnan puutteen kokemukseen.

Uniedukaatio, unen huolto ja rentoutumismenetelmät

Uniedukaation tarkoituksena on tiedon antaminen unesta ja unihäiriöistä sekä niiden hoidosta. Tietoa voidaan jakaa yksilökäynneillä muun hoidon lomassa, kirjallisuuden tai muun luettavan materiaalin avulla tai lyhyinä luento-osuuksina ryhmähoidossa. Tavoitteena on tiedon antaminen unen edellytyksistä ja yksilöllisyydestä sekä unettomuushäiriön syistä ja lääkkeettömien hoitomenetelmien perusteista. Unettomuushäiriön syiden ymmärtämisessä ja psykologisten hoitomenetelmien perustelemisessa hyödyllisiä ovat muun muassa 3P-malli ja kognitiiviset mallit (ks. lisää «Psykologiset tekijät unettomuushäiriön kehittymisessä»1).

Unen huollon ohjauksen tavoitteena (ks. lisätietoaineisto «Unen huolto»2) on vähentää unta heikentäviä ja lisätä unta edistäviä nukkumistottumuksia ja elämäntapoja. Unta heikentävät tottumukset ja elämäntavat voivat altistaa ja laukaista unettomuusoireita, mutta pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä ne ovat usein pikemminkin epäadaptiivisia keinoja tulla toimeen unettomuuden kanssa. Esimerkiksi uupumuksen vuoksi lisätään kofeiinituotteiden tai vielä haitallisempien piristeiden käyttöä, mikä edelleen pitkittää unettomuushäiriötä. Ohjauksessa potilas valitsee 1–3 unen huollon ohjetta, joiden osalta hänellä on eniten korjattavaa, ja tekee niistä henkilökohtaisia tavoitteita unen huollon parantamiseksi. Unen huollon ohjausta ja neuvontaa voidaan käyttää myös hyvän uniterveyden edistämisessä (esimerkiksi yleisöluennot) ja unettomuushäiriön ennaltaehkäisyssä (ks. lisää «Unettomuuden ennaltaehkäisy»3) sekä osana myös muiden unihäiriöiden hoitoa.

Rentoutumisharjoituksilla pyritään vähentämään unettomuushäiriöön liittyvää fyysistä ja kognitiivista ylivireyttä. Tässä voi käyttää erilaisia lihasrentoutumismenetelmiä (esim. progressiivinen lihasrentoutus) tai edellä mainittuja itsesuggestioihin perustuvia harjoituksia.