Takaisin Tulosta

Syöpäkivun lääkehoito

Lääkärin käsikirja
3.7.2025 • Viimeisin muutos 3.7.2025
Eija Kalso

Keskeistä

  • Syöpätautiin sinänsä vaikuttavat hoidot, kuten solunsalpaajahoito, sädehoito ja kirurgia, vähentävät usein kipujakin tehokkaasti. Ellei niiden teho yksin riitä tai niitä ei voida käyttää, hoidetaan kivut lääkkein tai puudutuksin. Psykososiaalinen tuki kuuluu oleellisena osana syöpäkivun hoitoon.
  • Kokonaisvaltainen syöpäkivun hoidon menetelmien porrastus sairaanhoitojärjestelmässä on esitetty kuvassa «»1.
    1. Hoito aloitetaan tulehduskipulääkkeellä tai parasetamolilla, ellei niille ole vasta-aihetta.
    2. Kipujen lisääntyessä hoitoon liitetään opioidi (ja sen aiheuttaman ummetuksen ja muiden haittojen hoito).
    3. Hermovauriokipua hoidetaan trisyklisillä tai kaksoisvaikutteisilla masennuslääkkeillä ja/tai alfa-2-deltaligandeilla (gabapentiini ja pregabaliini).

Periaatteet

  • Hoidon perusperiaatteet
    • Tehokkuus
    • Toteutuksen turvallisuus ja yksinkertaisuus
    • Pyrkimys jatkuvaan tasaiseen lievitykseen pitkävaikutteisella lääkkeellä
    • Kipuhuippujen tasaus nopeavaikutteisella valmisteella
    • Haittavaikutusten minimointi opioidia tai annostelureittiä vaihtamalla tai hoitamalla ne sopivin lääkkein
    • Hoidon toteutumisen säännöllinen seuranta
    • Kivun arviointi
    • Lievittyykö kipu määrätyllä lääkkeellä ja annoksella? Jos ei lievity, selvitä:
      • Onko potilas ottanut/saanut lääkkeet?
      • Jos ei käytä, miksi (pelot, haittavaikutukset)?
      • Onko lääke imeytynyt? Estääkö toinen lääke kipulääkkeen vaikutuksen?
      • Onko potilas hyvin ahdistunut?

Tulehduskipulääkkeet evd

  • Tulehduskipulääkkeet ovat kivun lievityksessä tehokkaampia kuin parasetamoli.
  • Eri tulehduskipulääkkeitä ei ole syöpäkivun hoidossa verrattu keskenään tehon suhteen. Suositeltujen annosten puitteissa on eri tulehduskipulääkkeillä osoitettu selkeä annosvaste (isommalla annoksella enemmän kivunlievitystä, mutta myös enemmän haittoja).
  • Haittavaikutuksista kannattaa muistaa yliherkkyys sekä vaikutukset mahan limakalvoon, verihiutaleiden toimintaan, munuaisten verenkiertoon ja sydämen toimintaan.
    • Eräiden solunsalpaajahoitojen (esim. metotreksaatti) aikana on turvallista käyttää vain parasetamolia.
    • Mahaärsytystä voidaan lievittää sukralfaatilla, H2-salpaajilla, protonipumpun estäjillä sekä prostaglandiini E1:n analogilla (misoprostoli).
    • Selektiiviset COX-2-estäjät (koksibit) aiheuttavat perinteisiä tulehduskipulääkkeitä vähemmän maha-suolikanavan vaurioita, eivätkä ne estä verihiutaleiden aggregoitumista. Munuaisten osalta ei ole etuja. Koksibeja ei suositella potilaille, joilla on suurentunut sydäninfarktin vaara «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»1. Kivun lievityksen osalta selektiiviset COX-2-estäjät eivät tarjoa etua paitsi pitkän vaikutusaikansa puolesta.
    • Eri tulehduskipulääkkeitä ei pidä antaa samanaikaisesti. Jos tulehduskipulääkkeen teho ei yksin riitä, liitetään lääkitykseen opioidi.
  • Tulehduskipulääkkeen antoa kannattaa jatkaa opioidin rinnalla, jos siitä on ollut apua, koska näiden kahden eri tavalla vaikuttavan kipulääkkeen kanssa saadaan yhdessä parempi kivunlievitys.

Opioidit

  • Opioidi valitaan kipujen voimakkuuden mukaan. Opioidit voidaan niiden tehon ja kattovaikutuksen perusteella jakaa kolmeen tasoon:
    1. Heikot opioidit
      • Kodeiini (vain yhdistelmävalmisteissa) ja tramadoli. Molemmat ovat aihiolääkkeitä ja vaativat toimivan CYP2D6-entsyymin toimiakseen opioideina.
    2. Keskivahvat opioidit
      • Buprenorfiini (transdermaalisena annostelukalvona tai sublinguaalisena resoriblettina)
    3. Vahvat opioidit (aakkosjärjestyksessä)
  • Kirjoita B-todistus syöpää sairastavan potilaan vahvojen kipulääkkeiden kokonaan korvattavuuden hakemiseksi.
  • Haittavaikutuksissa ja tehossa on yksilöiden välillä merkittäviäkin eroja. Jos et saa hyvää tulosta riittävällä annoksella yhtä opioidia, kokeile toista ja seuraa vastetta.
  • Oksikodonista on tullut maassamme käytetyin vahva opioidi, vaikka morfiinia on pidetty kansainvälisesti ensisijaisena suun kautta otettavana opioidina.
  • Oksikodonista on saatavana yhdistelmädepottabletti, jossa on oksikodonia ja naloksonia (opioidiantagonisti, joka hajoaa maksassa, mutta estää suolessa oksikodonin aiheuttaman ummetuksen).
    • Yhdistelmädepottabletteja on eri vahvuisia, mutta suhde on aina 2:1 (esim. 5 mg oksikodonia, 2.5 mg naloksonia).
    • Nämä valmisteet eivät ole korvattavia.
  • Opioidit aiheuttavat harvoin psyykkistä riippuvuutta syöpäkipupotilaille.
  • Neuroadaptaation (fysiologinen riippuvuus) vuoksi opioidilääkityksen yhtäkkinen lopettaminen johtaa vieroitusoireisiin. Tämän vuoksi opioidilääkitystä ei saa lopettaa äkillisesti.
  • Jos kipu lievittyy opioidilla, lääkkeen teho ei välttämättä lopu pitkäänkään käytettäessä, mutta teho saattaa heiketä, jolloin annosta täytyy suurentaa.
    • Opioidin vaihtaminen toiseen saattaa lisätä tehoa.
    • Opioidin annosta ei kuitenkaan kannata nostaa pohtimatta kivun lisääntymisen taustalla olevia muita syitä, kuten voimakasta henkistä ahdistusta, taudin etenemistä tai lääkkeiden yhteisvaikutusta.
  • Suuret opioidiannokset voivat aiheuttaa kipuherkkyyden lisääntymistä (hyperalgesiaa). Myös muut haittavaikutukset (esim. hormonaaliset) kasvavat annoksen myötä.

Tasainen kivunlievitys ja kipuhuippujen hoito

  • Hitaasti vapauttavina tabletteina käytettävissä on morfiinia (ei korvattava, erityisluvallinen), oksikodonia ja hydromorfonia. Niitä annostellaan yleensä kahdesti vuorokaudessa. Hitaasti vapauttavien tablettien vaikutus alkaa parin tunnin kuluessa.
  • Läpilyöntikipuun tarvitaan nopeaa lievitystä, joka voidaan toteuttaa morfiini- tai oksikodoniliuoksella tai tavallisilla oksikodonitableteilla. Läpilyöntikipuun annettava lisäannos on n. 1/6 vastaavan lääkkeen vuorokausiannoksesta. Nopein kivunlievitys saadaan transmukosaalisella fentanyylilllä, erityisesti fentanyylinenäsuihkeella, jonka yksilöllinen annos etsitään lääkärin valvonnassa.

Älä pistä lihakseen!

  • Suun kautta annosteltavat opioidit ovat yksinkertaisempi ja inhimillisempi vaihtoehto kuin niiden pistäminen lihakseen. Loppuvaiheen potilaalla on vähän lihaskudosta, mihin pistää, lääke saattaa imeytyä huonosti, pistokset ovat kivuliaita, ja ne joudutaan toistamaan 2–4 t:n välein. Huonokuntoisen potilaan on vaikea oppia vetämään pieniä määriä lääkettä ruiskuun ja pistämään itse.
  • Liuosmuotoinen opioidi tehoaa yhtä hyvin suun kautta otettuna kuin lihakseen pistettynä, kunhan annos vain on riittävä.

Infuusio ihon alle (s.c.)

  • Ellei potilas voi ottaa opioideja suun kautta ruoansulatuskanavan tukoksen tai voimakkaan pahoinvoinnin vuoksi, voidaan tasainen lääkitys taata ihonalaisen infuusion avulla.
    • Siihen sopivat sekä morfiini (vuorokausiannos n. 30 % oraalisesta vuorokausiannoksesta) että oksikodoni (vuorokausiannos n. puolet oraalisesta vuorokausiannoksesta).
    • Koska injisoitavan morfiinin konsentraatio on suurempi (20 mg/ml) kuin oksikodonin (10 mg/ml), se soveltuu paremmin s.c.-infuusioon.
    • Infuusio toteutetaan esim. lasten Viggo®-perhoskanyylin (G25) ja siihen yhdistettävien infuusioletkujen ja -laitteen avulla.
    • Vaihtoehtona on annostella lääke boluksina em. perhoskanyylin kautta. Tätä käytetään kotisairaaloissa, ja omainenkin voi antaa lääkkeen.
  • S.c.-infuusioon voidaan opioidin ohella lisätä pahoinvointilääkettä (haloperidolia 2–5 mg/vrk).
  • Infuusion vaihtoehtona voidaan käyttää iholle kiinnitettäviä fentanyylin annostelukalvoja, jotka vaihdetaan 3 vrk:n välein (taulukko «Fentanyyliannostelukalvon valinta »1).
Taulukko 1. Fentanyyliannostelukalvon valinta
Oraalinen morfiiniannos (mg/24 t)* Transdermaalinen fentanyyliannos (µg/t)
*Oksikodonin annos on keskimäärin ⅔ morfiinin annoksesta
< 13525
135–22450
225–31475
315–404100

Ongelmalliset kivut evd

  • Pelkällä opioidilääkityksellä ei kaikissa tapauksissa saada riittävää kivunlievitystä. Ongelmallisia ovat esim. hermovaurioiden ja murtumien aiheuttamat kivut.
  • Syöpäpotilaalla saattaa olla puhtaasti neuropaattisia kipuja esim. sytostaattien aiheuttamana polyneuropatiana. Tällöin kivut hoidetaan kuten neuropaattiset kivut yleensä «Krooninen kipu»2.
  • Alfa-2-deltaligandit sekä iltaisin annosteltavat amitriptyliini ja nortriptyliini kohentavat unta, alfa-2-deltaligandit ja duloksetiini vähentävät ahdistusta.
  • Pregabaliini muuttui PKV-Z-lääkkeeksi 2023.
  • Syöpäkasvain saattaa painaa tai infiltroida hermokudosta, mikä aiheuttaa hankalaa sekakipua. Hoitoon vaaditaan usein isoja annoksia opioidia tai puudutuksia (konsultoi anestesiologia).
  • Hankalissa tilanteissa voidaan harkita spinaalisia (epiduraalitilaan tai subaraknoidaalisesti suoraan selkäydinnesteeseen annettuja) lääkeinfuusioita (puudute, opioidi, alfa-2-adrenerginen agonisti, kuten klonidiini, NMDA-antagonistit, kuten ketamiini) ja neurokirurgisia toimenpiteitä.
  • Neuropaattisen kivun hoito-opas: ks. artikkeli «»1.
  • Psykososiaalisten tekijöiden huomioiminen on tärkeää syövästä aiheutuvien kipujen hoidossa.
    • Ahdistus ja pelko lisäävät kipua, heikentävät kipulääkkeiden tehoa (nosebovaikutus) ja aiheuttavat unettomuutta.
    • Jokaisella syöpäpotilaalla tulisi olla mahdollisuus psykososiaaliseen tukeen «Syöpäpotilaan psykososiaalinen tukeminen»3.
  • Uniongelmat herkistävät kivulle, ja kipu, ahdistus ja pelko häiritsevät unta.
    • Kivuttoman yöunen turvaamiseksi opioidin ilta-annosta kannattaa nostaa, jotta sen vaikutus riittää aamuun asti.
    • Alfa-2-deltaligandit (gabapentiini ja pregabaliini) ja pieniannoksinen amitriptyliini (10–25 mg; H1-reseptorin salpaus) parantavat unta.
    • Univiivettä voi korjata myös melatoniinilla ja Z-lääkkeistä tsopiklonilla tai tsolpideemilla, jotka vaikuttavat nopeasti ja joilla on lyhyt puoliintumisaika.
    • Masennuslääkkeistä doksepiini, mirtatsapiini ja tratsodoni vähentävät univiivettä ja yönaikaisia heräämisiä.
    • Jos ahdistuksen ja unettomuuden hoitoon joudutaan käyttämään bentsodiatsepiineja, keskipitkävaikutteiset tematsepaami ja oksatsepaami ovat suositeltavimpia.
    • Unihygieniaa ja psykologisia unenhallintakeinoja (rentoutus, syvä hengitys) ei pidä unohtaa.
    • Vaikeiden uniongelmien lääkehoidosta kannattaa konsultoida psykiatria.

Suomessa rekisteröidyt opioidit

Kodeiini yhdistelmävalmisteissa

  • Annostelu suun kautta
  • Ibuprofeeni 200 mg + kodeiini 30 mg
  • Parasetamoli 500 mg + kodeiini 30 mg
  • N. 10 % valkoihoisista on ”hitaita metaboloijia”, jotka eivät muuta kodeiinia morfiiniksi, ja lääke jää tehottomaksi. Samoin käy, jos potilas käyttää lääkkeitä, jotka salpaavat CYP2D6-isoentsyymin, jonka välityksellä kodeiini metaboloituu morfiiniksi.
  • Erittäin nopeat metaboloijat tuottavat kodeiinista tehokkaasti morfiinia, mikä voi erityistilanteissa johtaa jopa hengityslamaan.
  • Ei sovi munuaisten vajaatoiminnassa.

Tramadoli evd

  • Annostelu p.o., i.v. tai p.r.
  • Tramadolin lievä opioidivaikutus välittyy lähinnä metaboliittien kautta. CYP2D6:n salpaus estää ”opioidimetaboliittien” synnyn.
  • Tramadoli estää noradrenaliinin takaisinottoa hermosoluihin ja lisää serotoniinin eritystä.
  • Yleisin haittavaikutus on pahoinvointi.
  • Sopii myös lievän neuropaattisen kivun hoitoon.
  • Tramadolia on myös yhdistelmävalmisteessa parasetamolin kera (tramadolia 37.5–75 mg/parasetamolia 325–650 mg) ja deksketoprofeenin kera (tramadolia 25 mg/deksketoprofeenia 75 mg).

Buprenorfiini

  • Annostelu sublinguaalisesti (s.l.) tai transdermaalisesti (t.d.)
  • Vuorokauden enimmäisannos kivun hoidossa on n. 4.2 mg.
  • Buprenorfiini on osittainen agonisti. Hyvin suurina annoksina se estää omaa ja muiden opioidien vaikutusta.
  • Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat huimaus ja pahoinvointi.
  • Haittavaikutuksia voi vähentää annostelemalla lääke transdermaalisesti (kalvosta vapautuvan buprenorfiinin vaikutus 7 vrk, jos annos on sopiva). Vaste ei riitä kovan kivun hoitoon.
  • Sopii munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Buprenorfiini vaatii kirjanpidon morfiinin ja muiden vahvojen opioidien tavoin.

Vahvat opioidit

  • Vahvoille opioideille ei ole määriteltyä annoksen ylärajaa, mutta suuret annokset voivat aiheuttaa mm. kipujärjestelmän herkistymistä. Jos kipu lievittyy opioideilla, voidaan lisää apua saada annosta nostettaessa. Tästä syystä seuraaville vahvoille opioideille on ilmoitettu vain aloitusannokset. Alkuannos määräytyy kivun ja potilaan kunnon mukaan. Tavallisesti vanhukset ovat herkempiä kuin nuoremmat. Ellei annoksen nosto tehosta kivunlievitystä, on mietittävä muita vaihtoehtoja.

Fentanyyli evd

  • Annostellaan transdermaalisesti (t.d.) tai transmukosaalisesti (t.m.) ensisijaisesti potilaille, jotka eivät voi ottaa lääkkeitä suun kautta.
  • Fentanyyli on hyvin tehokas opioidi. Transdermaalinen hoito (annostelukalvo) soveltuu vain potilaille, joilla on hyvin hallinnassa oleva kivunlievitys. Fentanyyli ei sovellu tilanteisiin, joissa tarvittavaa annosta vasta etsitään tai potilaan kipu vaihtelee vuorokauden aikana paljon.
  • Ensimmäisen annostelukalvon jälkeen kipu alkaa lievittyä 12 t:n kuluttua. Siirryttäessä hitaasti vapauttavista morfiini- tai oksikodonitableteista fentanyylin annostelukalvoon annetaan viimeinen tabletti samalla, kun ensimmäinen kalvo kiinnitetään.
  • Fentanyyli ei vapauta histamiinia. Se aiheuttaa vähemmän ummetusta kuin morfiini.
  • Imeytyy huonosti kakektisen potilaan ihosta.
  • Sopii munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Fentanyylin annostelukalvon valinta: ks. taulukko «Fentanyyliannostelukalvon valinta »1
  • Annostelukalvo vaihdetaan 72 t:n välein.
  • Jos potilas tarvitsee 100 µg/t annostelukalvoja yli 3–4 vrk:ssa, tulee siirtyä muuhun lääkkeeseen/annostelureittiin.
  • Läpilyöntikivun hoitoon tarkoitettuja nopeasti vaikuttavia fentanyylivalmisteita ovat mm. nenäsumute (nopein) ja resoribletti.

Hydromorfoni evd

  • Annostelu p.o., i.v., s.c., erityisluvalla myös injektio-infuusionesteenä
  • Parenteraalinen annos on n. kolmasosa oraalisesta annoksesta.
  • Hydromorfonilla ei morfiinin tapaan ole CYP-välitteistä metaboliaa (kuten oksikodonilla).
  • Annosta tulee pienentää munuaisten vajaatoiminnassa.

Metadoni evd

  • Annostelu p.o., erityisluvalla myös parenteraalisesti
  • Metadonilla on hyvä hyötyosuus suun kautta otettaessa. Se saattaa olla muita opioideja tehokkaampi neuropaattisen kivun hoidossa.
  • Farmakokinetiikka on vaativa: vain kokeneisiin käsiin; runsaasti interaktioita muiden lääkkeiden kanssa sekä pitkä ja vaihteleva eliminaation puoliintumisaika.
  • Sopii munuaisten vajaatoiminnassa.

Morfiini evd

  • Annostelu p.o., i.v., s.c., spinaalisesti, paikallisesti
  • Hyötyosuus on suun kautta otettuna huono ja vaihteleva. Parenteraalinen annos on yleensä n. 30 % suun kautta otettavasta annoksesta.
  • Ei sovi munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Morfiini vapauttaa vahvasti histamiinia.

Oksikodoni evd

  • Annostelu p.o., i.v., s.c.
  • Oksikodonin hyötyosuus suun kautta otettuna on hyvä. Parenteraalinen annos on yleensä n. ½–⅔ suun kautta otettavasta annoksesta.
  • Haittavaikutukset ovat samoja kuin morfiinilla. Joillakin potilailla on vähemmän pahoinvointia ja painajaisia morfiiniin verrattuna.
  • Oksikodonia on myös yhdistelmävalmisteissa naloksonin kanssa. Yhdistelmälääkkeillä ei ole korvattavuutta.
  • Annoksia täytyy pienentää munuaisten vajaatoiminnassa.

Aloitusvaiheeseen soveltuvat ekvianalgeettiset oraaliset vuorokausiannokset

  • (Morfiini 60 mg)
  • Oksikodoni 40 mg
  • Hydromorfoni 8 mg
  • Metadoni 10–15 mg
  • Fentanyyli 25 µg/t (annostelukalvo)
  • Nämä annossuhteet ovat viitteellisiä. Titraus on toteutettava jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisesti. Siirryttäessä opioidista toiseen potilaalla, joka on jo käyttänyt jotain vahvaa opioidia viikonkin verran, voivat annossuhteet muuttua yllättävästi.

Opioidien yleisimmät haittavaikutukset

  • Väsymys (lievittyy yleensä alkuvaiheen jälkeen)
  • Pahoinvointi (lievittyy yleensä alkuvaiheen jälkeen)
    • Hoito: haloperidoli 0.5–1 mg × 3. Jos pahoinvointi on hankalaa ja/tai jatkuu pitempään, kokeile opioidin vaihtoa ja hankalissa tilanteissa reitin vaihtoa (ihon alle/kautta).
  • Ummetus (tulee ja pysyy)
    • Hoito: laksatiivit, esim. Na-pikosulfaatti (suoleen liikettä) ja laktuloosi (ulosteeseen pehmeyttä osmoosin tuoman nesteen myötä)
    • Ellei näillä saada riittävää vastetta, voidaan antaa metyylinaltreksonia (opioidiantagonisti, joka ei läpäise veri-aivoestettä, ei korvattava) 8–12 mg ihon alle joka toinen päivä.
    • Vaihtoehtoina ovat myös huonosti veriaivoesteen läpäisevä naloksegoli (peruskorvattava), joka annostellaan suun kautta yleensä 25 mg kerran vrk:ssa, sekä naldemediini (peruskorvattava) 200 mg kerran vrk:ssa suun kautta.
    • Oksikodonia on saatavana myös yhdistelmävalmisteena, jossa on mukana opioidiantagonisti naloksoni, joka vaikuttaa vain suolen seinämässä (metaboloituu ensikierrossa maksassa). Ei korvattava.
  • Kutina (yleensä suora opioidireseptorivaikutus; morfiini voi aiheuttaa kutinaa myös vapauttamalla histamiinia)
  • Hikoilu (erityisesti fentanyylin käytön yhteydessä)
  • Akkommodaatiohäiriö (vaikea lukea!)
  • Painajaiset (yöllä ja/tai päivällä)
  • Lihasnykäykset (erityisesti suurilla morfiiniannoksilla)
  • Hengityslama (harvoin ongelma, jos annostelu on suhteutettu kipuun, joka kiihdyttää hengitystä. Jos kipu poistetaan äkillisesti kokonaan esim. puudutuksella, voi ilmaantua hengityslamaa.)
    • Hoito: happi ja hoputtaminen hengittämään, hankalissa tilanteissa naloksonia laskimoon esim. 0.4 mg
    • Bentsodiatsepiinit lisäävät opioidien aiheuttamaa hengityslamaa.
  • FDA on varoittanut myös seuraavista opioidien haitoista: lisämunuaiskuoren vajaatoiminta, sukupuolihormonien vaje, serotoniinioireyhtymä.
  • Opioidit voivat lamata immuunipuolustusta (morfiini ja kodeiini eniten).
  • Haitat tulee suhteuttaa opioideista saatavaan hyötyyn vaikeasti sairaalla potilaalla. Oikea annostelu ja muiden tehokkaiden kipua lievittävien keinojen samanaikainen käyttö vähentävät opioidien aiheuttamia haittoja.

Lisätietoa

Kirjallisuutta

  1. Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, ym. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2025;24(5):413-428 «PMID: 40252663»PubMed
  2. Fallon M, Giusti R, Aielli F ym. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018;29(Suppl 4):iv166-iv191. «PMID: 30052758»PubMed
  3. Heiskanen T, Hamunen K, Hirvonen O. Kipu palliatiivisessa hoidossa. Duodecim 2013;129(4):385-92. «Kipu palliatiivisessa hoidossa (4/2013)»4