Takaisin Tulosta

Traumaattiset aivoverenvuodot

Lääkärin käsikirja
10.3.2021 • Viimeisin muutos 10.3.2021
Timo Koivisto ja Teemu Luoto

Keskeistä

  • Itsenäisinä tai yhdistelminä esiintyviä kallonsisäisen verenvuodon alatyyppejä ovat
    • epiduraalihematooma (= ekstraduraalihematooma; verenvuoto kallon luun ja kovakalvon välissä; kuva «»1)
    • subduraalihematooma (verenvuoto kovakalvon ja lukinkalvon välissä; kuva «»2)
    • subaraknoidaalivuoto (verenvuoto lukinkalvon alla aivojen pintaa myötäilevänä; kuva «»3)
    • intraserebraalihematooma (aivokudoksen sisäinen verenvuoto; kuva «»4).
  • Kallonsisäistä verenvuotoa on epäiltävä pään vamman saaneella potilaalla, jolla on
    • vamman jälkeen lisääntyviä oireita (esim. päänsärky, oksentelu, sekavuus, levottomuus)
    • neurologisia puolioireita, lähinnä pareesi
    • epileptisiä kohtauksia
    • tajunnantason lasku «Tajuton potilas»1.
  • Tajuttomalla potilaalla mustuaisen laajeneminen voi olla merkkinä uhkaavasta aivoherniaatiosta (hätätilanne).
  • Diagnoosi on tehtävä nopeasti – tajuttomalle välittömästi. Diagnoosi perustuu päivystykselliseen pään tietokonetomografiaan (TT).
  • Kallonsisäisen verenpurkauman hoitolinjasta on syytä herkästi konsultoida neurokirurgia.

Ensiapu

  • Ensiavun tarkoituksena on aivokudoksen lisävaurioiden (sekundaarivaurio) kehittymisen minimoiminen ja ehkäiseminen.
  • Hengitys (intubaatio, jos GCS ≤ 8; tavoitteena veren happisaturaatio > 90 %)
  • Verenkierto (infuusio; tavoitteena systolinen verenpaine > 120 mmHg)
  • Mahdollisten vuotojen vaatimat verensiirrot tai hätäleikkaukset
  • Veren hyytymisen optimointi (antikoagulaation kumoaminen, verihiutalesiirrot jne.)
  • Huomioi kaularanka; kova kaulus ja rangan immobilisointi siirrossa.

Diagnoosi

  • Diagnoosi vaatii aina TT:n (ks. «Aivovammat ja kallonmurtumat»2 ja Käypä hoito -suositus «Aivovammat»3). Kallonsisäistä verenvuotoa epäiltäessä potilasta ei tule hoitaa paikassa, jossa tätä kuvantamismahdollisuutta ei ole.
  • Primaarikuvantamisen jälkeen pään TT tulee toistaa
    • jos seurannassa vointi heikkenee (GCS:n lasku yli 2 pistettä tai kehittyy uusia neurologisia oireita)
    • n. 6 t:n kuluttua, jos vamma on kliinisesti vähintään keskivaikea ja primaari-TT on kuvattu hyvin nopeasti vamman jälkeen
    • rutiininomaisesti n. 24 t:n kuluttua vaikeissa aivovammoissa (GCS ≤ 8).

Epiduraalihematooma (ekstraduraalihematooma)

  • Tyypillinen nuorten ja lasten vamma. Vamman mekanismi voi olla lievä; usein potilas on aluksi tajuissaan.
  • Aivovammapotilaista alle 1 %:lla on TT:ssä löydöksenä epiduraalihematooma.
  • Nopea tajunnan hämärtyminen, puolioireet ja mustuaisen laajeneminen ovat vakavan herniaation merkkejä (hematooman kasvu). Potilas ei kestä tässä vaiheessa enää pitkää siirtoa.
  • Veri poistetaan kallon avausleikkauksessa (kraniotomiassa) laajasta avauksesta. Valtimovuoto kovakalvon suonista on tavallisin syy. Löydös on 80 %:lla ohimoseudussa.
  • Toipuminen on nopea ja täydellinen, ellei ole lisäksi aivoruhjevammaa eikä hoito ole viivästynyt.

Subduraalihematooma

  • Päivystystilanteessa todettava hematooma voi olla aivan akuutti tai ajan kuluessa oireiseksi muuttunut.
  • Aivovammapotilaista n. 15–20 %:lla on TT:ssä löydöksenä subduraalihematooma.

Akuutti subduraalihematooma

  • Liittyy usein aivoruhjevammaan.
  • Etiologiana ruhjoutuneen aivokudoksen valtimo-/laskimovuoto tai siltalaskimorepeämä
  • Hematooma on laaja – usein yli hemisfäärin.
  • Potilaat ovat usein iäkkäitä, tai alkoholin käyttö on yhteydessä vammaan.
  • Antikoagulaatiohoito ja ikääntyminen lisäävät vuodon riskiä.
  • Kookas oireinen hematooma evakuoidaan kraniotomiateitse.
  • Suuri osa paranee konservatiivisella hoidolla.
  • Leikkaustulos riippuu myös leikkaukseen pääsyn viiveestä.
  • Kuolleisuus on kymmeniä prosentteja.

Subakuutti subduraalihematooma

  • Tulee ilmi aikaisintaan 3 vrk:n kuluttua vammasta. Viive merkitsee yleensä, että primaarivamma on ollut lievä.
  • Potilaat ovat usein iäkkäitä tai haitallisesti alkoholia käyttäviä. Nämä tekijät myötävaikuttavat vamman toteamisviiveeseen.
  • Hematooma evakuoidaan kraniotomiateitse.
  • Ennuste on parempi kuin akuutissa subduraalihematoomassa.

Krooninen subduraalihematooma

  • Oireet ilmenevät vasta viikkoja tai jopa kuukausia vamman jälkeen.
  • Potilaat ovat usein iäkkäitä, joilla oireina saattaa olla sekavuus, tasapainovaikeus, muistamattomuus. Potilailla on usein antitromboottinen lääkitys.
  • Primaarivamma on ollut lievä (tyypillisesti kaatuminen) ja usein unohtunutkin. Potilaat tulevat kuitenkin päivystykseen melko nopeasti kehittyvien paineoireiden (päänsäryn, hemipareesin tai usein fluktuoivan tajunnan hämärtymisen) takia.
  • Potilas, jolla tajunnan taso on alentunut, tulisi leikata heti.
  • Tajuissaan oleva, oireileva potilas on myös syytä hoitaa päivystysluontoisesti.
  • Hoitoa edellyttävän hematooman paksuudelle ei voi antaa tarkkaa rajaa. Nuorella potilaalla 5 mm:n paksuinen hematooma voi oireilla intensiivisesti, kun taas vanhuksella 1 cm:n hematooma voi aivoatrofiasta johtuen olla täysin oireeton ja hoitua ilman leikkausta.
  • Massavaikutuksen omaava, oireinen hematooma yleensä leikataan, jopa hyvin iäkkäiltä.
  • Pelkkä paikallispuudutuksessa tehtävä poranreikä riittää juoksevan vanhan hematooman huuhteluun ja dreneeraukseen.
  • Hematooma on bilateraalinen 22 %:lla. Molemmat puolet voidaan yleensä hoitaa samalla.
  • Toipuminen on nopeaa, ja yleensä oireet korjaantuvat täysin.
  • Residiivin riski on jopa 29 %.
    • TT tulee tehdä, jos potilaalle alkaa uudelleen ilmaantua toimenpidettä edeltäneitä oireita.
    • Poranreikähuuhtelu voidaan residiivihematoomissa uusia tarvittaessa.
  • Keskimmäisen aivokalvovaltimon suonensisäinen tukkiminen on uusi hoitomuoto, jonka käyttö primaari- ja residiivihematoomissa tulee valikoiduilla potilailla mitä ilmeisimmin lisääntymään lähivuosina.

Subaraknoidaalivuoto (lukinkalvonalainen verenvuoto)

  • Esiintyy usein hajanaisesti konveksiteetilla ja on yhteydessä muihin kallonsisäisiin vammamuutoksiin.
  • Verenvuoto voi paikantua aivokammioiden sisään.
  • Aivovammapotilaista n. 10–15 %:lla on TT:ssä löydöksenä subraknoidaalivuoto.
  • Isoloituneessa subaraknoidaalivuodossa akuuttihoito on pääasiassa konservatiivinen. Myöhäisvaiheessa voi kehittyä hoitoa vaativa kommunisoiva (ei-obstruktiivinen) hydrokefalus.
  • Riskitekijä heikolle toipumiselle aivovamman jälkeen

Intraserebraalihematooma

  • Liittyy yleensä diffuusiin aivoruhjevammaan. Hematoomat ovat erikokoisina ja mahdollisesti multippeleina hyvin yksilöllisesti hoidettavia.
  • Löydökset riippuvat myös vamman mekanismista.
    • Kaatuminen aiheuttaa erityisesti otsalohkon alaosan ja ohimolohkon vuotoja.
  • Hoito edellyttää usein toistuvia TT-tutkimuksia ja kallonsisäisen paineen seurantaa teho-osastolla.
  • Kookas paineoireita aiheuttava merkittävä verenkeräymä tulisi poistaa kraniotomiateitse.
  • Ennuste riippuu aivoruhjevamman vaikeusasteesta. Iäkkään tajuttoman potilaan ennuste on huono.

Kallonsisäisen paineen nousu

  • Ks. «Kohonnut kallonsisäinen paine»4.
  • Aivojen turvotus ja kallonsisäisen paineen nousu voivat olla seurauksena mistä tahansa kallonsisäisestä verenpurkaumasta, mutta yleisimmin ne liittyvät akuuttiin subduraalihematoomaan ja aivoruhjeisiin tai intraserebraalihematoomaan. Usein verenpurkaumiin liittyy myös aivokudoksen venytysvaurion (diffuusi aksonivaurio) aiheuttama turvotus, joka lisää kallonsisäistä tilanahtautta.
  • Tajuttomalla potilaalla kallonsisäistä painetta seurataan teho-osastolla. Hematoomien poiston lisäksi painetta voidaan alentaa mm. asentohoidolla (ylävartalo 30° koholla), mannitolilla, hypertonisella suolaliuoksella, hyperventilaatiolla, sedaatiolla ja likvoria dreneeraamalla.
  • Jos kaikki käytettävissä olevat menetelmät kallonsisäisen paineen alentamiseksi on käytetty, voidaan ääritapauksessa tehdä laaja dekompressiivinen kraniektomia.
  • Antiepileptistä estolääkitystä (esim. fenytoiini tai levetirasetaami) tulisi käyttää lyhytaikaisesti (n. 1 viikko) keskivaikeasta tai vaikeasta aivovammasta kärsivillä potilailla.

Kirjallisuutta

  1. Catapano JS, Nguyen CL, Wakim AA ym. Middle Meningeal Artery Embolization for Chronic Subdural Hematoma. Front Neurol 2020;11:557233. «PMID: 33192990»PubMed
  2. Ivamoto HS, Lemos HP Jr, Atallah AN. Surgical treatments for chronic subdural hematomas: a comprehensive systematic review. World Neurosurg 2016;86:399-418. «PMID: 26485412»PubMed
  3. Yang Y, Zheng F, Xu X ym. Levetiracetam versus phenytoin for seizure prophylaxis following traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs 2016;30(8):677-88. «PMID: 27395404»PubMed
  4. Bajsarowicz P, Prakash I, Lamoureux J ym. Nonsurgical acute traumatic subdural hematoma: what is the risk? J Neurosurg 2015;123(5):1176-83. «PMID: 25955872»PubMed
  5. Stippler M, Smith C, McLean AR ym. Utility of routine follow-up head CT scanning after mild traumatic brain injury: a systematic review of the literature. Emerg Med J 2012;29(7):528-32. «PMID: 22307924»PubMed
  6. Brown CV, Zada G, Salim A ym. Indications for routine repeat head computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury. J Trauma 2007;62(6):1339-44; discussion 1344-5. «PMID: 17563645»PubMed
  7. Luoto T. Clinical assessment of acute mild traumatic brain injury [Väitöskirja]. Tampere University Press: Acta Universitatis Tamperensis 1940. Acta Electronica Universitatis Tamperensis 1424 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-951-44-9466-6»1
  8. Servadei F, Murray GD, Teasdale GM ym. Traumatic subarachnoid hemorrhage: demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injuries. Neurosurgery 2002;50(2):261-7; discussion 267-9. «PMID: 11844260»PubMed
  9. Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond DL. Acute subdural hematoma: morbidity, mortality, and operative timing. J Neurosurg 1991;74(2):212-8. «PMID: 1988590»PubMed