Paikalliset glukokortikoidi-injektiot pehmytosiin ja niveliin

Periaatteet

• Iho puhdistetaan huolellisesti spriipitoisella puhdistusaineella ja noudatetaan hyvää aseptiikkaa. Pistoskohta määritetään ja merkitään ennen puhdistusta (video «Pistokohdan merkitseminen»1).
• Jos kaikukuvauslaite on käytettävissä, nesteen olemassaolo ja sijainti tarkistetaan sen avulla tarvittaessa.
  • Lonkkainjektio vaatii kaikuohjauksen.
• Pehmytosiin ja olkaniveleen sekä subakromiaali- ja trokantteribursaan annetaan glukokortikoidi + puudute 1:1–1:2 tai glukokortikoidi + 0.9-prosenttinen NaCl 1:1. Puudutteen vaikutuksen toteaminen pian injektion jälkeen on olkanivelen alueen vaivoissa sekä bursiiteissa samalla diagnostinen testi.
• Muihin niveliin (joista saadaan aspiroiduksi nestettä) ja pikkuniveliin voidaan laittaa pelkkä glukokortikoidi tai glukokortikoidin ja puudutteen yhdistelmävalmiste.
• Nivelensisäisiä injektioita tulisi antaa vain, jos nivelessä on tulehdus: turvotusta tai nesteilyä ja kipua «Aikuisen nivelstatus niveltulehduksen toteamiseksi»2.
• Triamsinoloni
  • Polveen 20–40 mg
  • Muihin isoihin niveliin (kyynärnivel, nilkka) 20 mg, jos on selvä niveltulehdus tai saadaan aspiroiduksi nestettä
  • Nivelen ulkopuolelle joutuneella triamsinolonilla on suurempi haittavaikutusriski (jänneruptuura, ihoatrofia, rustovaurio) kuin metyyliprednisolonilla.
• Metyyliprednisoloni 12–80 mg nivelen/pistosalueen koon mukaan
  • Pienempiin niveliin ja pehmytkudoksiin. Ihoatrofian (kuva «»1) vaaran vuoksi varo ihonsisäistä tai -alaista injektiota.
  • Sormien fleksorien jännetuppiin
• Käytä pienintä mahdollista neulaa (ks. taulukko «Suositeltava neula pehmytosien ja nivelten injektiohoidossa »1) ja kevyttä kättä (älä ruiskuta vastusta vastaan), ettet vaurioita rustoja tai jänteitä.
• Nivelen tyhjentäminen ennen glukokortikoidin ruiskutusta parantaa hoidon tehoa ainakin nivelreumassa.
• Aktiivisessa niveltulehduksessa samaan isoon niveleen ei suositella injektiota useammin kuin kerran kuukaudessa ensimmäisten 3 kk:n aikana tai yli 4 injektiota vuodessa. Pikkuniveliin ja pehmytosiin voidaan pistää useamminkin, mutta ei ihoon!
  • Jos pistostarve on jatkuvasti suuri, arvioi reumasairauden peruslääkityksen tehostamismahdollisuudet ja pahasti vaurioituneissa nivelissä reumaortopedin konsultaation tarve.
• Nivelrikossa injektiota ei tulisi antaa samaan niveleen useammin kuin 3 kk:n välein, ja injektioita tulisi käyttää vain, kun muu hoito ei riitä.
• Systeemiset haitat ovat mahdollisia.
  • Toistuvat pistokset voivat aiheuttaa lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan eli glukokortikoidilaman.
  • Diabeteksen tasapaino voi heikentyä muutamaksi viikoksi. Pitkävaikutteisen valmisteen vaikutus on vähäisempi (siirtyy suuren kiderakenteensa vuoksi vähemmän verenkiertoon).
• Glukokortikoidi-injektiot voivat erityisesti toistuvasti käytettyinä heikentää nivelruston rakennetta ja aineenvaihduntaa sekä altistaa jänteiden rappeutumiselle. Jännerepeämät ovat suhteellisen harvinaisia.
• Nivelen osittainen immobilisaatio vuorokaudeksi ja liian rasituksen välttäminen viikon ajan pistoksen jälkeen parantavat hoidon tulosta ainakin isoissa nivelissä.
  • Kantavissa nivelissä immobilisaation on oltava mahdollisimman täydellinen vuorokauden ajan. Ilman immobilisaatiota lääke imeytyy liian nopeasti nivelestä verenkiertoon ja sen teho heikkenee.

Pistoskohteet

Suositeltava injektionesteen määrä

• Käytetään valmista glukokortikoidi-puudutesekoitusta tai glukokortikoidi laimennetaan tarvittaessa puudutteella tai keittosuolalla.
• Polvi: 1–2 ml glukokortikoidia ja mahdollisesti 1–2 ml NaCl:ia
  • Bakerin kystassa sama injektiomäärä; injektio pistetään polveen, jos polvessa on nestettä. Muussa tapauksessa voidaan pistää kystaan (video «Bakerin kystan kaikukuvauslöydös ja punktio»8).
• Olkanivel: 1 ml glukokortikoidia + 1–2 ml puudutetta (video «Olkanivelen liikerajoitus ja injektio olkaniveleen»4); subakromiaalibursa: 1 ml glukokortikoidia + 1(–2) ml puudutetta
• Nilkka: 1 ml
• Ranne: 0.5 ml (video «Liikerajoitus nivelreumapotilaan ranteessa»7)
• Pehmytosat: 0.4–1 ml + sama määrä puudutetta tai 0.9-prosenttista NaCl:ia (video «Fleksoritenosynoviitit reumapotilaalla»6)
• MCP- ja MTP-nivelet, leukanivel: 0.2 ml glukokortikoidia (voidaan lisäksi myös laittaa 0.2 ml puudutetta)
• PIP- ja DIP-nivelet: 0.1–0.3 ml glukokortikoidia (puudutetta sisältävä yhdistelmävalmiste on suositeltava)

Suositeltava neula

• Ks. taulukko «Suositeltava neula pehmytosien ja nivelten injektiohoidossa »1.
• Isolla neulalla pistettäessä kannattaa ensin laittaa paikallispuudutus pistoskohtaan mahdollisimman pienellä neulalla.

Muut injektiohoidot

• Nivelensisäiset hyaluronaattipistokset saattavat lievittää jonkin verran polvinivelrikon oireita «Intra-articular hyaluronic acid might possibly have a small but clinically insignificant effect on pain in knee osteoarthritis, but the risk of adverse effects is increased.»D, mutta hoidon hyötyjen ja haittojen suhde on epävarma. Hyaluronaattia voidaan kokeilla polvinivelrikon hoidoksi, jos glukokortikoidi-injektio ei tehoa.