Takaisin Tulosta

Aikuisen nivelstatus niveltulehduksen toteamiseksi

Lääkärin käsikirja
6.10.2023 • Viimeisin muutos 6.10.2023
Riitta Luosujärvi

Keskeistä

Yleisarvio

  • Arviointi alkaa jo potilaan tullessa tutkimushuoneeseen; katso kävelyä ja sen symmetrisyyttä.
  • Jos kädet ovat hyvin arat, potilas ei voi kantaa laukkua vaan vetää sitä perässään, hän ei saa nappeja auki, ja aamulla hampaiden pesu on vaikeaa. Usein varsinkin naisilla on isoja, väljiä vaatteita (hursteja) ilman nappeja ja vetoketjuja.
  • Huomioi anamneesissa
    • oireiden alkaminen
    • taustasyyt, kuten infektiot, hyttysten pistot ja puutiaisten puremat
    • raskaudet ja synnytykset
    • suvun erilaiset reumasairaudet.
  • Vasta näiden jälkeen tee kliininen tutkimus.
    • Nivelstatuksen lisäksi tutki suu, iho, sydän ja keuhkot sekä imusolmukkeet.
    • Niveltulehduksessa käsien puristusvoima alenee lähes poikkeuksetta; jos mahdollista, mittaa se.
  • Ensimmäisellä kerralla tulisi varata riittävästi aikaa, vähintään tunti.

Niveltulehdus

  • Niveltulehduksen diagnoosi perustuu aina kliiniseen tutkimukseen: ilman statuslöydöksiä ei ole niveltulehdusta.
  • ACR:n (American College of Rheumatology) määritelmä niveltulehdukselle: nivelen turvotus tai liikerajoitus, johon liittyy ihon lisääntynyt lämpö, aristus tai kipu liikuteltaessa.
  • Niveltulehdusepäilyn tutkimuksiin kuuluu aina myös ihon ja kynsien tarkastelu (kuva «»1).

Ihon lämpötila

  • Koeta kevyesti ilman painamista sormiesi selkäpuolella oireisia niveliä ja vertaa niiden ihon lämpötilaa toisen puolen nivelten ihon lämpötilaan ja viereisiin niveliin.
  • Polvissa, nilkoissa, kyynärpäissä ja ranteissa epäsymmetrinen niveltulehdus aiheuttaa miltei aina ihon lämpöeron.

Sormet

  • Ks. video «Sormet ja rystyset»1.
  • Aseta potilaan kädet esim. tyynyn päälle lepoasentoon. Kääntele käsiä ensin ilman tunnustelua puolelta toiselle ja vertaa löydöksiä toiseen puoleen. Usein poikkeavat ihon värimuutokset ja pullotukset nivel- tai jännealueilla ilmenevät jo tässä vaiheessa.
    • Voimakkaassa käsien pikkuniveltulehduksessa kämmenpohjalle kertyy hikipisaroita. Elimistö pyrkii siten viilentämään kämmentä.
  • Tunnustele nivelet yksitellen 10-sormimenetelmällä.
  • Pyydä tämän jälkeen potilasta laittamaan sormet nyrkkiin niin, että sormenpäät koskettavat sormien tyviniveliin (MCP-niveliin) kämmenen puolella (= kämmenen päkiään). Jos jossakin sormessa esiintyy nyrkistysvajausta, se voi viitata nivelen tai tavallisimmin jänteen turvotukseen.
  • Taivuta sitten jokainen sormi yksitellen koukkuun PIP- ja DIP-nivelistä siten, että MCP-nivel on suorana (video «Sormien nyrkistysvajauksen tutkiminen reumapotilaalla»2).
  • Normaalisti sormenpäät menevät kämmenen päkiään kiinni (kuva «»2).
  • Koukistusvajausta voi olla esim. luisen muutoksen vuoksi, vaikka näkyvää turvotusta ei ole.
  • Koukistusvajauksen aiheuttaja on usein myös tenosynoviitti. Jos kyseessä on pitkittynyt tenosynoviitti, jänne rutisee koukistuksessa.
  • Laita omat sormesi tai pelkkä peukalo poikittain potilaan kämmenen MCP-tason päälle ilman voimakasta painamista ja pyydä potilasta samalla taivuttamaan aktiivisesti sormiaan sormiesi päälle, jolloin tunnet paksuuntuneet jänteet, niiden nodulukset ja jopa nesteen liikkeet helposti.
  • PIP-nivelten sukkulamainen, pullean pehmeä, lämmin, kiiltävä turvotus on miltei varma nivelreuman oire (kuva «»3).

Rystyset

  • Ks. video «Sormet ja rystyset»1.
  • MCP-nivelten turvotus näkyy käden päällä nivelalueen pullotuksena varsinkin MCP-nivelen yläpohjukassa ja tuntuu sormilla nivelraon joustavana turpeutena MCP-nivelten välisessä notkelmassa. Nivelet kannattaa tunnustella yksitellen 10-sormimenetelmällä.
  • Arkuus tulee esiin sormia taivuteltaessa.
  • Kun puristat potilaan kättä sivuilta rystysten kohdalta kuten kätellessä, potilas ilmoittaa spontaanisti arkuuden. Vältä voimakasta puristusta!
  • Liikerajoitus ilmenee niveliä taivutettaessa (normaali koukistus on 90°).
  • MCP-nivelten tulehdus on tyypillinen nivelreuman oire.

Ranteet

  • Ks. video «Ranne»3.
  • Rannealue koostuu useasta nivelraosta. Suurin niistä on ylempi rannenivel (radiokarpaali- eli RC-nivel). Turvotus ilmenee dorsaalisen nivelraon (= RC-nivelrako) kohdalla laakeana, joskus fluktuoivana paksuuntumana. Usein eniten paksuuntuu ranteen ympärillä kulkeva retinaculum-rakenne. Tästä saadaan helposti punktoitua nivelnestettä. Ks. Pistoshoidot-artikkelin video «Pistoshoidot»3.
    • Lisääntynyt RC-nivelen nivelneste saadaan esille painamalla kyynärluun (ulnan) päätä ranteen ulkosivulta. Jos neste RC-nivelessä on lisääntynyt, kyynärluun päätä kevyesti ja pehmeästi painaessa luu pomppaa.
    • Usein ensimmäinen RC-alueen eroosio ilmaantuu kyynärluun päähän.
  • Herkimmin rajoittuva liike on dorsifleksio (normaali on vähintään 70°; kuva «»4). Äärimmäisessä dorsifleksiossa saat nesteen ja kapseliturvotuksen helpoimmin esille.

Kyynärnivelet

  • Ks. video «Kyynärnivel»4.
  • Kyynärnivelen turvotus näkyy kyynärlisäkkeen sivuilla ja tuntuu pullotuksena lateraalisulkuksessa. Kyynärnivelen tässä kohdassa on normaalisti näkyvillä kuoppa, jota voi kuvata sanalla ”hymykuoppa”. Kun tämä kuoppa alkaa pullottaa, se viittaa vahvasti nivelen sisäiseen pullotukseen.
  • Liikkeistä rajoittuu herkimmin ojennus.

Olkanivelet

  • Ks. video «Olkanivel»5.
  • Aloita olkapäiden tutkimus potilaan riisuuntumisen jälkeen havainnoimalla olkapääalueiden symmetrisyys levossa ja liikkeissä.
  • Olkanivelen kliininen tutkimus kannattaa tehdä käyttäen molempia kämmeniä ja sormia. Laita kädet laakeasti olkanivelen taakse ja eteen itse nivelen ollessa lepoasennossa.
  • Ujuta nivelnestettä joustavan pehmeästi toisen käden suuntaisesti ja sitten päinvastoin käyttämättä sormenpäitä.
  • Jos olkanivelessä on nestettä, tunnet vastapuolen kämmenessä nesteen ja nivelkapselin liikkeen. Jos tätä liikettä ei tunnu, ei nivelenesteen määrä ole todennäköisesti lisääntynyt.
  • Samalla tavalla voit kliinisesti havaita tämän alueen bursaturvotuksen.
  • Olkanivelen tarkassa tutkimisessa kannattaa kuitenkin hyödyntää kaikututkimusta, jos se on mahdollista.
  • Testaa olkanivelten kiertoliikkeet (video «Olkanivelen liikerajoitus ja injektio olkaniveleen»6). Ks. myös artikkeli Olkapään tutkiminen > Olkapään status «Olkapään tutkiminen»4.

Varpaat ja MTP-nivelet

  • Ks. video «Päkiät»7.
  • Vastaavasti kuin käsien tutkimisessa kannattaa jalkaterät ja nilkat asettaa riisuttuina eteesi samanaikaisesti näkyville. Tee ensimmäinen havainnoiva tutkimus tarkastelemalla molempia jalkoja ja nilkkoja samanaikaisesti.
  • Varpaiden epäsymmetrinen, makkaramainen paksuuntuminen (kuva «»5) havaitaan puolia vertaamalla.
  • MTP-nivelten arkuus tulee esiin, kun puristat jalkaterää sivuilta päkiän kohdalta tai taivuttelet varpaita voimakkaasti dorsi- ja volaarifleksioon.
  • Pienikin nesteen määrän lisäys MTP-nivelessä nostaa varpaan pystyyn (kuva «»6).
  • Vaikka nivelraon turpeutta on vaikea arvioida, sen voi todeta puristamalla kevyesti molemmilla käsillä mahdollista nivelnestettä ja paksuuntunutta nivelkapselia eri käsien sormenpäiden välillä. Muista, ettet paina kynsillä.

Nilkat

  • Ks. videot «Nilkka»8 ja «Kantapää ja akillesjänne»9.
  • Vertaa ensin nilkkoja keskenään havainnoimalla mahdolliset puolierot ilman provokaatioita.
  • Turvotus näkyy usein malleolien ympärillä ja nilkkaa takaa katsottaessa akillesjänteen sivuilla, mutta myös suoraan edessä ylemmän nilkkanivelen (talokruraali- eli TC-nivelen) päällä. Niveltulehduksessa turvotus on lämmintä ja pehmeää ja neste joustaa pehmeästi painellessa.
    • TC-nivelen turvotus näkyy nilkan edessä ja takana.
    • Limapussien turvotus näkyy malleolien ympärillä.
    • Nilkan jänteissä esiintyy usein myös tenosynoviittia, ja niiden löydös seuraa jänteen kulkua.
  • Vääntele sen jälkeen nilkkoja sekä dorsi- että plantaarifleksioon (talokruraalinivel).
  • Tartu kantaluusta napakasti toisella kädellä kiinni asettamalla kantaluu vasten kämmentäsi, väännä toisella kädellä nilkkaa inversioon ja eversioon subtalaarinivelen tutkimiseksi ja pane merkille puolierot.
  • Potilas ilmoittaa usein arkuuden siinä nivelessä, jota vääntelet.
  • Muita turvotuksen aiheuttajia
    • Laskimoiden vajaatoiminta johtaa turvotukseen, jolloin nähdään laajentuneita verisuonia.
    • Imusuonien vajaatoiminnasta johtuvassa turvotuksessa ihoon jää painellessa kuoppa.
    • Vammasta kertoo tuore hematooma ja mahdollinen virheasento.
    • Kasvainten aiheuttamassa turvotuksessa turvotus on usein kovanjähmeää ja painellessa vähemmän kivuliasta, vaikka kävellessä onkin kipua.
  • Ks. myös artikkeli Nilkan ja jalkaterän kiputilat aikuisilla «Nilkan ja jalkaterän kiputilat aikuisilla»5 sekä Jalkojen turvotus «Jalkojen turvotus»6.

Polvet

  • Ks. video «Polvi»10.
  • Selinmakuulla tutkimisen helpottamiseksi, erityisesti jos polvessa on kipua ja turvotusta, kannattaa polvitaipeen alle laittaa esim. kaarimalja tai muu ohut tuki. Silloin potilas voi helpommin rentouttaa kipeän polven.
  • Polven niveltulehdukseen liittyy yleensä hydrops.
  • Runsas hydrops näkyy polvilumpion yläpuolella pullotuksena.
  • Niukan hydropsin saat esille, kun painat myötäävillä sormilla (ilman kynsillä painamista) tai kämmenellä nesteen pois polvilumpion yläpuolelta, jolloin voit toisen käden peukalon ja etusormen avulla todeta nesteaallon sen sivuilla (video «Polvihydropsin toteaminen»11, kuva «»7).
  • Polven lisääntyneen nivelnesteen saat herkästi esille myös painamalla ensin pehmeillä sormenpäillä tai koko kämmenellä polven yläpuolen nestepussista (recessuksesta) nesteen pois. Jätä kämmen paikalleen estämään nesteen palaamista recessukseen. Paina sitten kaikki sormet yhteen rutistettuina pehmeästi polvilumpiota suoraan alaspäin nivelrakoa vasten. Pienikin nestemäärä saa polvilumpion pomppaamaan. Voit käyttää käsiä tottumuksesi mukaan. Helpointa on vasemmassa polvessa tyhjentää recessus oikealla kädellä ja oikealla taas vasemmalla kädellä.
  • Herkin hydropsin merkki on ns. pullahdus (”bulge sign”; video «Niukan polvihydropsin toteaminen»12).
    • Purista vasemmalla kädellä neste pois polvilumpion yläpuolelta.
    • Aseta oikea käsi tuberositas tibiaen päälle siten, että polvilumpio tukeutuu etusormen ulkosivuun ja peukalot ovat vierekkäin sen toisella sivulla.
    • Tyhjennä ensin mahdollinen neste polven vastakkaiselta puolelta myötäävin sormin painamalla.
    • Paina sitten peukalolla polven toiselta sivulta, jolloin neste puristuu lumpion toiselle puolelle, jossa se näkyy pullahduksena.
  • Muista tunnustella Hoffan rasva-alue polvilumpion ja tibian välisestä kuopasta ja pes anserinus -bursa tibian ja hamstring-lihasten kiinnityskohdan välistä.
  • Poista ennen ojennusvajauksen arviointia polvitaipeen alla oleva tuki. Tutki sen jälkeen polven ojennus kannattelemalla potilaan raajoja kantapäistä potilaan ollessa selinmakuulla ja polven koukistus lähentämällä kantapäätä pakaraan (video «Polven liikerajoituksen tutkiminen»13).
  • Palpoi polvi polvitaipeen puolelta (Bakerin kystan toteamiseksi; ks. «Bakerin kysta»7).
  • Kaikututkimus helpottaa oikeaan diagnoosiin pääsyä polven eri rakenteiden arvioinnissa.
  • Ks. myös artikkeli Kipeä polvi «Kipeä polvi»8.

Lonkat

  • Lonkkien niveltulehduksen tutkimisessa on kaikututkimus erittäin oleellinen tutkimusmenetelmä, mutta ennen sitä lonkat tutkitaan kliinisesti alla esitetyllä tavalla.
  • Tutki rotaatiot potilaan ollessa selällään lonkka ja polvi 90°:n kulmassa (kuva «»8, video «Lonkan nivelrikon aiheuttama liikerajoitus»14).
    • Lonkkien niveltulehduksessa sisärotaatiot ovat yleensä rajoittuneet, epäsymmetriset ja aristavat.
    • Kipu tuntuu nivustaipeiden seudussa, ei lonkan ulkosivulla (trokanterbursiitti!) eikä pakarassa (risti-suoliluunivel).
    • Potilas kertoo usein kivun olevan voimakkaimmillaan yöllä, ja se pakottaa nukkumaan lonkat koukistettuina.
  • Lonkkanivelen ojennusvajauksen toteaminen (video «Lonkan nivelrikon aiheuttama liikerajoitus»14)
    • Potilaan maatessa selällään taivuta toinen lonkka maksimaaliseen fleksioon, jolloin lannerangan lordoosi oikenee.
    • Jos vastakkaisessa lonkassa on ojennusvajausta, reisi nousee alustasta, ja sen alustaan muodostama kulma on ojennusvajauksen suuruinen.
  • Ojennusvajausta voi tutkia myös potilaan maatessa päinmakuulla.
    • Aseta tutkittavan lonkan puoleinen kämmenesi potilaan pakaran päälle. Koukista tutkittavan lonkan puoleinen polvi 90°:n kulmaan ja nosta jalkaa nilkasta ylös polven ollessa suorassa kulmassa. Tällöin tunnet jäykkyyden ja liikerajoituksen.
    • Lonkkanivelen liikeradat voidaan tutkia myös päinmakuulla.

Risti-suoliluunivel

  • SI-nivelen tulehduksellinen kipu ilmenee tyypillisesti aamuyöllä ja helpottaa liikkuessa (= tulehduksellinen selkäkipu). Oire voi palata, jos on päivällä pidempään paikallaan.
  • Potilaan ollessa päinmakuulla (vatsallaan) paina kyynärpäästä suorana, kämmen alaspäin olevan kätesi peukalohangalla (koko peukalon lihaksistolla) ristiluun päältä alaspäin suoraan vasten alustaa. Tehosta painamista toisella kädellä painamalla sen peukalohangalla alempana olevaa kättä peukalon päältä. Voima tehostuu lisää, jos samalla päällä olevan käden sormilla nostat alla olevan käden ulkoreunaa ylös.Testi on positiivinen, jos potilas ilmoittaa kipua SI-nivelen alueella (ks. Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot «Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot»9).
  • Vaihtoehtoisesti risti-suoliluunivelen arkuuden saat esiin, kun potilaan ollessa kyljellään painat (omaa ruumiinpainoa käyttäen) lantiota voimakkaasti sivusuunnasta ja väännät samalla suoliluun harjoista eteenpäin niin, että pyrit lähentämään suoliluun yläetukärkiä: SI-nivelperäinen kipu heijastuu pakaraan.
  • Yhden jalan hyppely on hyvä testi sakroiliitin toteamiseksi (potilas ei pysty hyppimään sillä jalalla, jolla puolella on sakroiliitti).
  • SI-vivutustestissä (Patrickin testi, kuva «»9 ja Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot «Alaselkäpotilaan tutkiminen: videot»9) selin makaava potilas koukistaa tutkittavan puolen polven ja asettaa saman puolen jalkaterän toisen suorana olevan alaraajan päälle polven yläpuolelle, ja tutkija painaa koukistettua polvea kohti tutkimuspöytää. Sakroiliittipotilaalla testi provosoi kivun pakaraan.
  • Spondyloartropatian toteaminen: ks. «Aksiaalinen spondyloartriitti ja selkärankareuma»10