Takaisin Tulosta

Aksiaalinen spondyloartriitti ja selkärankareuma

Lääkärin käsikirja
4.10.2023 • Viimeisin muutos 4.10.2023
Dan Nordström

Tulehduksellisen selkäkivun ja aksiaalisen spondyloartriitin tunnistamisopas: ks. «»1

Alaselkäpotilaan anamneesi: ks. «Alaselkäpotilaan anamneesi»1

Keskeistä

  • Keskeinen piirre on selkärangan ligamentti-insertioiden ja fasettinivelten sekä sakroiliakaalinivelten tulehdus.
  • Ilmenee usein HLA-B27-positiivisilla henkilöillä ja kuuluu spondyloartriittiperheeseen, johon lisäksi kuuluvat
  • Saman suvun jäsenillä voi olla useita näistä tautimuodoista, ja ne kaikki voivat johtaa selkärankareumaan.
  • Tauti luokitellaan selkärankareumaksi silloin, kun se on kroonistunut eikä laukaisevaa tekijää tunnisteta kuten reaktiivisissa niveltulehduksissa.
  • Aksiaalisen spondyloartriitin ja selkärankareuman katsotaan olevan saman sairauden jatkumoa, joskaan kaikki aksiaalista spondyloartriittia sairastavat eivät päädy selkärankareumapotilaiksi.

Määritelmä ja esiintyvyys

  • Aksiaalinen spondyloartriitti ja selkärankareuma ovat saman taudin jatkumoa; aksiaalisessa (non-radiografisessa) spondyloartriitissa voidaan todeta sakroiliakaali (SI) -nivelten ja myös selkärangan tulehdusmuutoksia magneettikuvauksella, mutta jos muutoksia näkyy röntgenkuvassa, kyseessä on jo selkärankareuma.
  • Osa (n. kolmasosa) aksiaalisista spondyloartriiteista etenee selkärankareumaksi. Nämä potilaat tulisi hoitaa aktiivisesti ja riittävän varhain. Riskiryhmässä ovat HLA-B27-positiiviset tupakoivat potilaat, joilla lisäksi CRP-pitoisuus on suurentunut.
  • Selkärankareuma on miltei yhtä yleinen kuin nivelreuma, mutta kliininen taudinkuva todetaan alle kolmanneksella. Naisilla aksiaalinen spondyloartropatia on lähes yhtä yleinen kuin miehillä, mutta vaikea, sairaalahoitoja vaativa selkärankareuma on etupäässä miesten tauti.
  • Ilmaantuvuushuippu osuu 25. ikävuoteen, joskin diagnoosi viivästyy usein. Uudempi määritelmä, aksiaalinen spondyloartriitti, vähentää diagnoosiviivettä diagnostiikassa käytettävän magneettikuvauksen ansiosta.

Taudinkuva

  • Keskeistä on tunnistaa inflammatorisen selkäkivun anamneesi, joka täyttyy, jos ≥ 3 kk:n ajan selkäkivusta kärsineellä potilaalla on vähintään 4 seuraavista 5:stä kriteeristä:
    • oireiden alku alle 40-vuotiaana
    • vähitellen alkava selkäkipu
    • yökivut, jotka helpottavat ylös nousun jälkeen
    • liikkuminen helpottaa oireita
    • lepo ei helpota oireita.
  • Sakroiliitti: ristiselkään ja pakaraan heijastuva kipu, joka herättää aamuöisin
  • Levon ja istumisen jälkeinen jäykkyys
  • Selkärangan jäykkyys ja kipu, rintakehän rustokipupisteet
  • Perifeerinen tulehdus usein alaraajojen isoissa nivelissä
  • Insertiitit alaraajoissa tavallisia (usein kipu kantapään alla)
  • Daktyliitti (makkarasormi tai -varvas, kuva «»1)
  • Äkillisiä iriittejä 20 %:lla (iriitti voi olla taudin ensimmäinen ilmentymä)
  • Joskus krooninen suolistotulehdus (Crohnin tauti tai haavainen paksusuolitulehdus)
  • Psoriaasi «Psoriaasi»5 ja palmoplantaarinen pustuloosi (kuva «»2)
  • Joskus sydämen johtumishäiriöitä ja aortiittia (auskultaatio, EKG herkästi)

Diagnoosi

Erotusdiagnostiikka

  • Osteitis condensans ilii röntgenkuvissa
  • Selän rappeuttavat sairaudet
  • Diffuusi idiopaattinen skeletaalinen hyperostoosi (DISH) röntgenkuvissa
  • Iskias
  • Muu spondyloartriitti
    • Reaktiivinen artriitti
    • Nivelpsoriaasi
    • Kroonisiin suolistotulehduksiin liittyvä artriitti
Taulukko 1. ASAS-luokittelukriteerit aksiaaliselle spondyloartropatialle (SpA) potilailla, joilla < 45-vuotiaana alkanut tulehduksellinen, ≥ 3 kk jatkunut selkäkipu
Sakroiliitti (magneetti- tai natiivikuvissa) + ≥ 1 SpA-löydös
 
tai
 
HLA-B27 + ≥ 2 muuta SpA-löydöstä		SpA-löydökset
  • Tulehduksellinen selkäkipu
  • Artriitti
  • Entesiitti (kantapäässä)
  • Uveiitti
  • Daktyliitti
  • Psoriaasi
  • Crohnin tauti / haavainen paksusuolitulehdus
  • Hyvä vaste tulehduskipulääkkeelle
  • Suvussa esiintynyt SpA:ta
  • HLA-B27-positiivisuus
  • CRP-pitoisuus suurentunut
Lähde: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R ym. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68(6):777-83.

Hoito ja hoidon porrastus evd

  • Fysioterapia on keskeinen hoitomuoto selkärangan virheasentojen estämiseksi. Olennaisinta on potilaan ohjaaminen rangan säännöllisiin venytys-voimisteluharjoituksiin ja turvalliseen liikuntaan (täysin jäykistyneen osteoporoottisen rangan murtumariski!).
  • Tulehduskipulääkkeet perusterveydenhuollossa määrättyinä (mieluiten säännöllinen COX-2-salpaaja) helpottavat oireita selvästi paremmin kuin selän rappeuttavissa sairauksissa, ja hoitokokeilusta on erotusdiagnostista apua. Hoitokuurit ovat jopa kuukauden mittaisia, ja niiden on arveltu myös hidastavan taudin röntgenologista etenemistä. Tarvittaessa kokeillaan peräkkäin vähintään kahta lääkettä yhdistettynä fysioterapiaan.
  • Mikäli hoito perusterveydenhuollossa ei riitä, potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon diagnoosin varmistamista ja reumalääkityksen aloitusta varten (mm. MK).
  • Sulfasalatsiinista on todennäköisimmin apua varhaisessa taudissa, varsinkin jos lasko ja/tai CRP on suurentunut tai jos esiintyy perifeerisiä niveltulehduksia.
  • Metotreksaatin teho on kiistanalaisempi, mutta perifeerisessä taudissa siitä on odotettavissa apua.
  • Glukokortikoidi-injektioista on apua perifeerisissä niveltulehduksissa, sakroiliitissä ja insertiiteissä.
  • Biologinen lääkehoito (TNF-salpaaja, IL-17-salpaaja tai JAK-estäjä)
    • Vähimmäisvaatimus biologiselle tai JAK-estäjälääkitykselle: keskivaikea kipu ja taudin aktiivisuuteen viittaava voimakas selän aamujäykkyys, mistä osoituksena BASDAI-indeksi (BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index «BASDAI-lomake»2) ≥ 4, suurentunut CRP tai aktiivinen sakroiliitti magneettikuvassa sekä epäonnistunut hoitokokeilu tulehduskipulääkkeen maksimiannoksella ja sulfasalatsiinilla tai metotreksaatilla.

Vastearvio

  • Hoidon tehon arviointi tapahtuu 3 kk:n jälkeen. Se perustuu sekä lääkärin että potilaan omaan arvioon, ja siinä käytetään myös taudin aktiivisuusmittareita (mm. CRP sekä BASDAI «BASDAI-lomake»2 tai ASDAS = Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score).
  • Mikäli BASDAI-lukema ei ole laskenut ≥ 2 yksikköä tai ASDAS ≥ 1.1 yksikköä viimeistään 6 kk:n kohdalla, hoito on riittämätöntä ja vaatii tehostusta ja usein lääkkeen vaihtoa.

Kirjallisuutta

  1. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, ym. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023;82(1):19-34 «PMID: 36270658»PubMed
  2. Sieper J, van der Heijde D, Landewé R ym. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009;68(6):784-8. «PMID: 19147614»PubMed
  3. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R ym. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68(6):777-83. «PMID: 19297344»PubMed