Takaisin Tulosta

Nivelpsoriaasi

Lääkärin käsikirja

6.10.2023 • Viimeisin muutos 6.10.2023

Riitta Luosujärvi

Keskeistä
Epidemiologia
Esitiedot, oireet ja löydökset
Diagnoosi
Hoito evd
Hoidon porrastus
Seuranta
Kirjallisuutta

Keskeistä

Nivelpsoriaasi on etenevä nivelten ja koko elimistön monimuotoinen, krooninen, usein suvuittain esiintyvä immunologinen tulehdustauti, joka voi johtaa nivelten tuhoutumiseen.
Viiveetön hoidon aloitus voi parantaa potilaan pitkäaikaisennustetta.
Hoidossa pyritään elimistön yleistulehduksen vähentämiseen ja oireettomuuteen niin ihon kuin niveltenkin osalta.
Potilas tulee motivoida hoitoon jo alkuvaiheessa.
Nivelpsoriaasin hoito riippuu oireiston laajuudesta ja radiologisesta etenemisestä sekä ihosairauden aktiivisuudesta.
Nivelpsoriaasin hoidon perusta on metotreksaatti ja kivun hyvä hoito.
Biologisia hoitoja ja muita selektiivisiä reumalääkkeitä käytetään sairauden niin vaatiessa.
Nivelpsoriaasiin liittyvä valtimotautien, diabeteksen ja mahdollinen depression riski on huomioitava aina hoitoa suunniteltaessa.
Usein potilaan hoidosta vastaavat reumalääkäri ja ihotautilääkäri yhdessä.

Epidemiologia

Ihopsoriaasin sairastavuus eurooppalaisessa ja pohjoisamerikkalaisessa väestössä on 1.5–3 %. Valikoimattomassa väestössä nivelpsoriaasia sairastaa 0.16–0.25 %.
- Psoriaasin ilmaantuessa 2.4 %:lla on nivelpsoriaasi.
- Nivelpsoriaasiin sairastumisen riski lisääntyy psoriaasin keston myötä, ja 10–20 % ihopsoriaatikoista sairastaa myös nivelpsoriaasia.
- Vaikeassa psoriaasissa niveltulehduksen riski on 40–50 %.
Toisinaan nivelpsoriaasi ilmaantuu ilman iho-oireita.
Naiset ja miehet sairastuvat pienten nivelten nivelpsoriaasiin yhtä usein, mutta spondyloartriittitautimuotoon miehet sairastuvat useammin kuin naiset.
Viime vuosikymmeninä sairastuvuus nivelpsoriaasiin on lisääntynyt.
Psoriaasi on krooninen, monimuotoinen, immuunivälitteinen tulehdussairaus. Psoriaasia ja nivelpsoriaasia sairastavilla todetaan monia liitännäissairauksia, kuten sydän- ja verisuonisairauksia, diabetesta, IBD-tauteja ja depressiota. Näiden hoitoon tulee kiinnittää erityistä huomiota. Potilas tulee hoitaa kokonaisvaltaisesti.

Esitiedot, oireet ja löydökset

Perintötekijät määräävät sairastumisalttiuden.
- Potilaan suvussa esiintyy usein psoriaasia. Erityisesti alle 40-vuotiaana alkaneeseen psoriaasiin liittyy perinnöllinen taipumus.
- HLA-B27-positiivisilla ilmenee usein sakroiliittia tai spondyloartriittia «Aksiaalinen spondyloartriitti ja selkärankareuma»1.
- Nivelpsoriaasi sinänsä ei selvästi liity HLA-B27-positiivisuuteen.
Jos ihopsoriaasia sairastavalle ilmaantuu niveltulehdusoireita ja nivelpsoriaasiin sopivia kliinisiä löydöksiä, tulee epäillä nivelpsoriaasia.
- Ihopsoriaasi ei kuitenkaan poissulje esim. nivelreumaa «Nivelreuma»2.

Nivelpsoriaasille tyypillisiä kliinisiä ilmentymiä

Niveloireet ovat monimuotoisia ja usein epäsymmetrisiä.
Nivelten kipuisuus ja jänteiden kiinnityspaikkojen arkuus ja tulehdus (entesiitti), esim. tulehdus kantaluussa akillesjänteen kiinnittymisalueella, ovat yleisiä.
- Nimenomaan kipu on merkittävä ero esim. nivelreumaan.
Epäsymmetrinen harvan nivelen tulehdus
Moniniveltulehdus
- Voi alkuvaiheessa olla kliinisesti nivelreuman kaltainen.
- Sekä reumatekijä (RF) että seerumin sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCP-va) ovat yleensä negatiivisia.
DIP-nivelten tulehdus (usein PIP+DIP; kuvat «Varpaiden niveltulehdukset psoriartriitissa»1
«Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset nivelpsoriaasissa»2
«Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja lievät kynsimuutokset nivelpsoriaasissa»3
), joka usein liittyy tyypillisiin kynsimuutoksiin (kuvat «»1 «»2 «»3). Se voi olla hyvin kivulias.
Daktyliitti (makkarasormi tai -varvas; kuvat «Vaikea nivelpsoriaasin makkaramainen turvotus sormessa»4
«Makkaramainen turvotus varpaassa nivelpsoriaasipotilaalla»5
)
Epäsymmetrinen sakroiliitti ja spondyliitti ovat yleisiä spondyloartriittitautimuodossa (kuva «Toispuoleinen sakroiliitti magneettikuvassa nivelpsoriaasipotilaalla»6
).
Luun pintaan, periostiin, ilmaantuva uudisluumuodostus on tyypillistä (kuva «Uudisluun muodostuminen nivelpsoriaasissa»7
).
Monen nivelen luita syövyttävä tautimuoto ja yleistä koko raajan turvotusta aiheuttava tautimuoto ovat harvinaisia (kuva «Käden pitting-turvotus vaikeaa nivelpsoriaasia sairastavalla potilaalla»8
).
Nivelpsoriaasissa tavataan silmissä uveiittia.

Diagnoosi

Diagnoosi on kliininen; täsmällisiä diagnostisia kriteereitä ei ole.
CASPAR-työryhmän diagnostisia kriteereitä voi käyttää taudin määrittelyssä. On muistettava, että ne on laadittu tutkimuskäyttöön. Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli «CASPAR (Classification criteria for Psoriatic ARthritis) -kriteerit»1.
Laboratoriotutkimusten avulla ei voida diagnosoida nivelpsoriaasia.
- Nivelpsoriaasissa plasman uraattipitoisuus voi olla suurentunut ilman kihtiä.
- La ja CRP voivat nousta tai olla normaalit.
- RF ja CCP-va voivat olla poikkeuksellisesti suurentuneet.
Röntgenkuvassa mahdollisesti näkyviä muutoksia voi käyttää diagnostiikassa.
- Periostin liikakasvu (kuva «Uudisluun muodostuminen nivelpsoriaasissa»9
  )
- Luiden eroosiot (kuva «Nivelten eroosioita vaikeaa nivelpsoriaasia sairastavalla potilaalla»10
  )
- Nivelten täydellinen yhteensulautuminen (kuva «Vaikeat niveldestruktiot psoripotilaalla»11
  )
- ”Pencil-in-cup” muutokset pienissä sormien ja varpaiden nivelissä (kuva «Pencil-in-cup-muutoksia nivelpsoriaasipotilaalla»12
  )
- Toispuolinen sakroiliitti (kuva «Toispuoleinen sakroiliitti magneettikuvassa nivelpsoriaasipotilaalla»6
  )
- Epäsymmetriset karkeat syndesmofyytit, sangat, rangan nikamien välillä (kuva «Karkeat syndesmofyytit nivelpsoriaasipotilaalla»13
  )
- Mutiloivassa tautimuodossa voi esim. sormen keskiluu sulaa kokonaan pois.
- Muutokset röntgenkuviin voivat ilmaantua varhain.
Nivelten kaikututkimuksella nähdään nivelkalvon paksuuntumista ja sen verenvirtauksen lisääntymistä, nivelnesteen määrän lisääntymistä, periostin verenvirtauksen lisääntymistä, uudisluumuodostusta ja eroosioita sekä jännetulehduksia ja entesiittejä.
Magneettikuvauksella (MK) voidaan varmistaa rangan ja sakroiliakaali (SI) -nivelten tulehdukset ennen kuin perinteiseen röntgenkuvaan ilmaantuu muutoksia. MK on tärkeä myös isojen nivelten, kuten lonkkanivelten, tulehduksen ja muutosten arvioinnissa. MK:lla saadaan myös entesiitit hyvin esille. MK:n tarpeen määrittelee erikoislääkäri.

Hoito evd

Tuoreessa nivelpsoriaasissa remissioon pyrkivä hoito saattaa parantaa merkittävästi nivelten tilannetta.
Hoidossa käytetään perinteisiä synteettisiä reumalääkkeitä (sDMARD, synthetic disease-modifying antirheumatic drug), tulehduskipulääkkeitä, biologisia lääkkeitä ja muita selektiivisiä reumalääkkeitä.
Hoidon ratkaisee potilaan ja lääkärin arvio, tulehtuneiden nivelten lukumäärä ja radiologinen eteneminen sekä ihon sairauden aste.
Jos kuitenkin oireilevia niveliä on useita tai tauti on etenevä, lääkkeenä käytetään jo alkuvaiheessa metotreksaattia tai vasta-aihetapauksissa sulfasalatsiinia.
Lievää nivelpsoriaasia hoidetaan tulehduskipulääkkeillä ja nivelten paikallisilla glukokortikoidiruiskeilla.
- Nivelissä pistoshoitojen teho on parempi kuin entesiiteissä.
- Jos paikalliset glukokortikoidiruiskeet eivät rauhoita niveltulehdusta, ensisijainen lääke on metotreksaatti.
Ks. Käypä hoito -suositus, taulukko lääkkeiden valinnasta nivelpsoriaasin hoidossa eri kohdeoireiden mukaisesti «Psoriaasi ja nivelpsoriaasi»3.
- Tulehduskipulääkkeet kuuluvat hoitoon varsinkin taudin alkuvaiheessa; spondyloartriittitautimuodossa ja entesiiteissä hoito voi kestää vuosia.
- Metotreksaatti on nivelpsoriaasin ensisijainen sDMARD. Jos metotreksaatti on vasta-aiheinen, valitaan sulfasalatsiini. Metotreksaattihoito rauhoittaa usein myös iho-oireita.
- Suuriannoksisen systeemisen glukokortikoidihoidon äkillinen lopettaminen saattaa pahentaa ihopsoriaasia.
- Siklosporiini voi tehota niin ihon kuin niveltenkin hoidossa, mutta se ei sovellu pitkäaikaiseen käyttöön.
- Nivelensisäiset glukokortikoidi-injektiot ovat yleensä tehokkaita.
- Biologiset lääkkeet (bDMARD) rauhoittavat sekä ihon että nivelten tulehdusta.
Kliinisen kokemuksen mukaan nivelpsoriaasin ennuste on yleensä parempi kuin nivelreumassa, ja viiveetön hoidon aloittaminen saattaa ennustaa lievempää taudinkulkua.

Hoidon porrastus

Potilaita, joiden nivelsairaus on vakaa, seurataan yleensä perusterveydenhuollossa. Myös liitännäissairauksien seulonta ja hoito kuuluvat perusterveydenhuoltoon.
Aktiivisessa ja etenevässä taudissa nivelpsoriaasin hoito toteutetaan usein yhdessä perusterveydenhuollon, ihotautilääkärin ja reumalääkärin kanssa.
Perusterveydenhuollon lääkäri voi ilman erikoislääkärin konsultaatiota hoitaa lievää nivelpsoriaasia oireenmukaisilla hoidoilla ja nivelen paikallisilla glukokortikoidipistoksilla.
- Lievässä taudissa oireena on yleensä nivelten kipu tai yksittäisen nivelen harvoin ilmaantuva tulehdus.
- Tällöin ei tarvita B-lausuntoa lääkkeiden erityiskorvattavuudesta.
Reumatologian erikoislääkärin arvioon lähetetään potilaat, joilla on tuore moniniveltulehdus (yli neljän nivelen tulehdus), selkärankareumaa muistuttava tautimuoto tai pitkittynyt muutaman (alle neljän) nivelen tulehdus, johon tulehduskipulääkkeet ja paikalliset glukokortikoidiruiskeet tehoavat huonosti tai jonka röntgenkuvissa havaitaan eteneviä muutoksia.
Reumalääkäri
- Laatii B-lausunnon lääkkeiden erityiskorvattavuudesta.
- Myöhemmin hoito voidaan yleensä toteuttaa joko kokonaan perusterveydenhuollossa tai jaetun hoitovastuun mukaisesti yhdessä erikoissairaanhoidon kanssa.
- Vaikeissa tautimuodoissa hoito toteutetaan erikoissairaanhoidossa.
Nivelpsoriaasia sairastavat lapsipotilaat kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
Ennen raskautta on hyvä suunnitella turvallinen raskaudenaikainen lääkitys ja tarvittaessa konsultoida reumalääkäriä.

Seuranta

Hoidon tuloksellisuutta tulee seurata ja arvioida säännöllisesti.
Psoriaasiin liittyvien liitännäissairauksien seulonta ja niiden huolellinen hoito tulee toteuttaa osana potilaan kokonaishoitoa.
Lääkehoito vaatii turvakoeseurantaa; ks. Reumapotilaan hoitopolku HYKS-alueella > Turvakokeet «https://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/turvakokeet_ja_tulkinta.html»1 ja Reumatalo > Lääke- ja toimenpideohjeet «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet»2.
Biologisten lääkkeiden (bDMARD) ja muiden selektiivisten reumalääkkeiden erityispiirteet tulee muistaa myös perusterveydenhuollossa, ks. «Biologisten lääkkeiden tauotus tulehduksellisia tauteja sairastavilla (4/2016)»4.
Hoitovasteen seurannassa ja arvioinnissa käytetyt mittarit: ks. Reumapotilaan hoitopolku HYKS-alueella > Työkaluja «https://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01174/tyokaluja.html»3 ja Suomen reumatologisen yhdistyksen internetsivut «https://www.reumatologinenyhdistys.fi/laakerekisteri-lomakkeet/»4
- Perifeerisessä tautimuodossa hoitovastetta voidaan arvioida nivelreuman seuranta- ja hoitovastemittareilla (DAS28 «DAS28-lomake»1, ACR-hoitovaste, HAQ, VAS)
- Spondyloartriittitautimuotoa voidaan seurata selkärankareuman hoitovastemittareilla (BASFI, BASDAI «BASDAI-lomake»4, VAS).
- Entesiittien hoitovastetta voidaan arvioida VAS- ja MASES-hoitovastemittareiden avulla.

Kirjallisuutta

Ogdie A, Weiss P. The Epidemiology of Psoriatic Arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2015;41(4):545-68. «PMID: 26476218»PubMed
Christophers E, Barker JN, Griffiths CE ym. The risk of psoriatic arthritis remains constant following initial diagnosis of psoriasis among patients seen in European dermatology clinics. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(5):548-54. «PMID: 19874432»PubMed
Mehta NN, Azfar RS, Shin DB ym. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J 2010;31(8):1000-6. «PMID: 20037179»PubMed
Prey S, Paul C, Bronsard V ym. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24 Suppl 2():31-5. «PMID: 20443998»PubMed
Icen M, Crowson CS, McEvoy MT ym. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2009;60(3):394-401. «PMID: 19231638»PubMed
Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61(2):233-9. «PMID: 19177544»PubMed
Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and risk factors for psoriasis in the general population. Arch Dermatol 2007;143(12):1559-65. «PMID: 18087008»PubMed
Taylor W, Gladman D, Helliwell P ym. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006;54(8):2665-73. «PMID: 16871531»PubMed
Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ ym. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53(4):573. «PMID: 16198775»PubMed
Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7(4):319-24. «PMID: 16045836»PubMed
Mease PJ, Gladman DD, Krueger GG. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Ann Rheum Dis 2005;64 Suppl II:ii1-2. «PMID: 15708937»PubMed
Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67():11-23. «PMID: 15115441»PubMed
Rook´s Textbook of Dermatology. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE (toim.). Blackwell Publishing 2004.
Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35(12):1289-91. «PMID: 9010058»PubMed
Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62(238):127-41. «PMID: 3659255»PubMed
HUS Reumaklinikka. Reumapotilaan hoitopolku HYKS-alueella. Terveysportti «Reumapotilaan hoitopolku HYKS-alueella (HUS)»5
Terveyskylä.fi / Reumatalo > Lääke- ja toimenpideohjeet «https://www.terveyskyla.fi/reumatalo/laake-ja-toimenpideohjeet»2