Takaisin Tulosta

Reaktiivinen niveltulehdus

Lääkärin käsikirja
24.10.2023 • Viimeisin muutos 24.10.2023
Riitta Tuompo

Keskeistä

  • Reaktiiviset niveltulehdukset laukeavat yleensä suolistoinfektion tai seksitaudin seurauksena.
  • Valtaosa potilaista on HLA-B27-positiivisia.
  • Laukaisevaan seksitautiin annetaan aina mikrobilääkehoito.
  • Muita laukaisevia mikrobeja ei yleensä hoideta, jos potilas on näiden suhteen oireeton.

Epidemiologia

  • Ilmaantuvuus aikuisilla n. 3/10 000 vuodessa
  • Keskimääräinen sairastumisikä 20–30 v
  • Yhtä yleinen miehillä ja naisilla; miehillä oireet usein voimakkaammat
  • Varmoiksi reaktiivista niveltulehdusta laukaiseviksi taudinaiheuttajiksi katsotaan yersinia (kuva «»1), salmonella, shigella ja kampylobakteeri. Uroartriitin laukaisevat klamydia ja gonokokki.
    • Muitakin mikrobeja, kuten borrelia, E. coli, Clostridioides difficile, Chlamydia pneumoniae, stafylokokki ja streptokokki, on liitetty reaktiiviseen artriittiin. Klamydiaa lukuun ottamatta nämä eivät yhtä selkeästi assosioidu kudostyyppiin HLA-B27, ja siksi taudinkuva voi usein olla erilainen.
  • Entero- ja uroartriitit ovat yhtä yleisiä.
  • Tällä hetkellä yleisimpiä ovat salmonella- ja kampylobakteeri-infektioihin sekä klamydiaan liittyvät artriitit; yersinian aiheuttamat ovat käyneet harvinaisemmiksi.
  • Reaktiivisessa artriitissa nivelneste on steriiliä, mutta stafylokokki, streptokokki, salmonella, gonokokki ja borrelia voivat aiheuttaa myös purulentin artriitin.
  • Sairaala-aineistoissa jopa 80 % reaktiivisen artriitin sairastaneista on HLA-B27-positiivisia, mutta väestötason tutkimuksissa vain 14–42 %. HLA-B27 näyttää liittyvän vaikeampaan ja pitkittyneempään taudinkulkuun.

Taudinkuva

  • Tulehdus alkaa tyypillisesti n. 1–4 viikon kuluttua edeltävästä infektiosta.
    • Laukaiseva infektio on oireinen (ripuli tai vatsakipu) useilla enteroartriittipotilailla, mutta ei kaikilla. Urogenitaali-infektio on miehillä usein oireinen (virtsaputkitulehdus), naisilla oireeton tai lieväoireinen.
    • Gonokokki-infektiossa on myös usein niveltulehdusoireita, mutta ns. postgonokokkaalinen niveltulehdus lienee useimmiten samanaikaisen klamydiainfektion laukaisema.
  • Niveloireet voivat vaihdella lievästä nivelkivusta vaikeaan moniniveltulehdukseen.
  • Tyypillisin taudinkuva on nuoren aikuisen alaraajapainotteinen mono- tai oligoartriitti. 
  • Alaraajojen isojen nivelten tulehdus on yleisin oire, mutta yläraajojen ja pienten nivelten tulehdukset eivät myöskään ole harvinaisia.
  • Voimakasoireiseen tautiin voi liittyä lämpöilyä sekä huomattava laskon ja CRP-pitoisuuden suureneminen.
    • Useiden nivelten tulehtuminen, potilaan ikä ja muiden perussairauksien puuttuminen erottavat tilan parhaiten septisestä niveltulehduksesta.
  • Oireita on usein muuallakin kuin nivelissä.
    • Entesiittejä, kuten akillesjänteen ja plantaarifaskian kiinnityskohdan tulehduksia ja peritendiniittejä, 30–50 %:lla
    • Oireinen sakroiliitti 20–30 %:lla
    • Uretriitti (voi olla suolistoinfektion yhteydessä reaktiivinen eli steriili)
    • Balaniitti 10–25 %:lla (balanitis circinata, jossa rengasmaisia leesioita terskassa; kuva «»2)
    • Konjunktiviitti 10–35 %:lla
    • Iriitti 5 %:lla
    • EKG-muutoksia 5–15 %:lla
    • Kyhmyruusu (yersinia, salmonella) «Kyhmyruusu (erythema nodosum)»1

Diagnostiikka

  • Virallisia diagnostisia kriteereitä ei ole, minkä vuoksi voidaan turvautua spondyloartriittikriteereihin; ks. «Spondylartriittien erotusdiagnostiikka (38/2012)»2.
  • Nivelnesteanalyysi «Nivelnesteen tutkiminen»3, F-BaktNhO, U-CtGcNhO, U-KemSeul, PVKT, La, CRP, Krea, ALAT, AFOS ja EKG tutkitaan ensikäynnillä kaikilta niveltulehduspotilailta, joilla epäillään reaktiivista niveltulehdusta.
    • Urogenitaalioireisten potilaiden tutkiminen: ks. myös artikkelit Klamydiauretriitti ja -servisiitti «Klamydia»4 ja Tippuri «Tippuri»5.
  • Taudinkuvan ja anamneesin sopiessa reaktiiviseen niveltulehdukseen tutkitaan jo ensikäynnillä tai 1–3 viikon kuluessa
  • Thorax-kuva kannattaa ottaa sarkoidoosin toteamiseksi.
  • Nivelten röntgenlöydökset ovat taudin alkuvaiheessa yleensä normaalit, mutta kaikututkimus auttaa varhaisen artriitin, tenosynoviittien ja entesiittien toteamisessa.
  • Jos potilaalla on tulehdukselliseksi sopiva selkäkipu, tehdään tarvittaessa lannerangan ja/tai SI-nivelten magneettikuvaus.
  • EKG tutkitaan herkästi, koska potilailla voi esiintyä (yleensä oireetonta) kardiittia.
  • HLA-B27-määritys tukee diagnoosia rajatapauksissa, muttei ole tarpeen, jos taudinkuva on selkeä ja laukaiseva infektio on selvillä.
  • Erotusdiagnostiikassa on huomioitava kideartriitit «Kihti»6, sarkoidoosi «Sarkoidoosi»7 ja borrelia-artriitti «Lymen borrelioosi»8.

Hoito evd

  • Infektion hoito
    • Seksitautiin annetaan aina mikrobilääkehoito.
    • Enteroartriittipotilaalle voidaan antaa lyhyt (7–14 vrk) mikrobilääkehoito, jos ripulia edelleen esiintyy ja ulosteviljely on positiivinen.
  • Tieto on jossain määrin ristiriitaista sen suhteen, onko useamman kuukauden mittaisesta mikrobilääkehoidosta hyötyä niveltulehduksen pitkittymisen tai kroonistumisen kannalta. Klamydian käynnistämässä reaktiivisessa artriitissa se saattaa olla hyödyllinen, mutta pitkä mikrobilääkehoito ei ole kuitenkaan vakiintunut käytäntö.
  • Niveltulehduksen akuutin vaiheen hoito
  • Pitkittyneissä oireissa potilas lähetetään reumasairauksia hoitavaan yksikköön, jossa yleensä aloitetaan antireumaattinen lääkitys (yleensä sulfasalatsiini, metotreksaatti tai jopa biologinen lääkitys).

Ennuste

  • Niveltulehdus rauhoittuu useimmiten 6 kk:ssa.
  • N. 15 % kroonistuu, uroartriitti useammin kuin enteroartriitti.
  • Toistuvat immuunivastetta aktivoivat infektiot ja HLA-B27 huonontavat ennustetta.

Ehkäisy

  • Suolistobakteeri- ja klamydiainfektioiden välttäminen on tärkeää ohjeistaa potilaalle, jolla on ollut reaktiivinen niveltulehdus.
    • Matkoilla voi harkita mikrobilääkehoitoa, jos ilmaantuu voimakkaita suolistotulehduksen oireita, mutta mikrobilääkeprofylaksia suolistoinfektion ehkäisemiseksi ei suositella «Äkillinen ripulitauti matkailijalla»11.

Kirjallisuutta

  1. Lucchino B, Spinelli FR, Perricone C, ym. Reactive arthritis: current treatment challenges and future perspectives. Clin Exp Rheumatol 2019;37(6):1065-1076 «PMID: 31140399»PubMed
  2. Schmitt SK. Reactive Arthritis. Infect Dis Clin North Am 2017;31(2):265-277 «PMID: 28292540»PubMed
  3. Carter JD, Espinoza LR, Inman RD ym. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydia-induced reactive arthritis: a double-blind, placebo-controlled, prospective trial. Arthritis Rheum 2010;62(5):1298-307. «PMID: 20155838»PubMed