Niveltulehdusoireisen potilaan tutkiminen avohoidossa

Keskeistä

• Septinen artriitti tulee diagnosoida ja hoitaa lähimmässä sairaalassa päivystysluontoisesti. Muut spesifistä hoitoa vaativat syyt olisi suljettava pois 2 viikon kuluessa.
• Nivelreumaa «Nivelreuma»4 epäiltäessä potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon ilman viivettä.
• Kihdin «Kihti»5 diagnosointi ja spesifinen hoito aloitetaan perusterveydenhuollossa.
• Nivelrikko «Lonkan ja polven nivelrikko»6 hoidetaan pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa, ja se pyritään erottamaan muista niveltulehduksista «Niveltulehdusoireinen potilas: tyyppioireita ja löydöksiä»7.
• Tuoretta polyartriittia tulee pitää alkuvaiheessa reumaattisena.
• Laboratoriokokeita käytetään tulehdusparametrejä ja reumatekijää lukuun ottamatta säästeliäästi.
• Kuvantaminen kertoo usein diagnoosin.
• Seuraa paikallisia hoidonporrastusohjeita.

Yleistä

• Polyartriittioireen aiheuttajana voi olla lukuisia erilaisia sairauksia, ja oikeaan diagnoosiin pääseminen voi vaatia viikkojen ja joskus kuukausienkin seurantaa.
• Hoito kytkeytyy enemmänkin elimistön tulehdusprosessiin kuin spesifiseen luokiteltuun tautiin, joten spesifinen diagnoosi ei aina ole välttämätöntä hoidon aloittamiselle.
• Kroonistuvien niveltulehdusten hoidon riittävän aikaisella aloittamisella on potilaan ennusteen kannalta huomattavan suuri merkitys.

Epidemiologia

• Ks. taulukko «Niveltulehduksen epidemiologia (tapausta/10 000 aikuista) »1.

Esitiedot

• Potilaan esitietoja selvitellään allaolevan listan mukaisesti. Esitietojen antamien vihjeiden perusteella valittavat ensisijaiset laboratoriotutkimukset: ks. taulukko «Niveltulehdusoireisen potilaan laboratoriotutkimukset »2.
  • Nivelen aamujäykkyys ja sen kesto
  • Nivelen liikearkuus, särky
  • Ristiselkäsärky levossa
  • Ristiselkäsäryn helpottuminen liikkuessa
  • Edeltävät vammat
  • Aikaisemmat niveloireet
  • Suvussa esiintyneet niveltulehdukset, psoriaasi
  • Psoriaasi (iho, kynnet)
  • Edeltävä ripulitauti
  • Silmätulehdusoireet
  • Virtsavaivat, märkävuoto virtsaputkesta
  • Seksikontaktit
  • Muu infektio-oire (esim. nielutulehdus)
  • Valkosormisuus
  • Aurinkoihottuma
  • Oluen tai diureettien käyttö
  • Metabolinen oireyhtymä

Kliininen tutkiminen

• Kliinisen tutkimisen perusta on aina huolellinen anamneesi.
• Potilas tulee riisuttaa alusvaatteisilleen.
• Potilasta havainnoidaan kaiken aikaa kliinisesti: kättely, kävely, riisuuntuminen.
• Tuleeko saattajan kanssa vaikeiden oireiden vuoksi?
• Potilaalle tehdään riittävän kattava yleistutkimus: kuunnellaan sydän ja keuhkot, mitataan verenpaine, tunnustellaan imusolmukealueet ja vatsa, tarkastetaan suu ja iho.
• Yleistutkimuksen jälkeen käydään ensimmäisellä käyntikerralla läpi kaikki nivelalueet.
• Tämän jälkeen selvitetään, onko oireen syy itse nivelessä vai onko kyseessä muu niveleen liittyvä tai sitä lähellä oleva prosessi, esim. skleroderma, joka aiheuttaa kovettuneen ihon vuoksi nivel(t)en jäykkyyden ja liikerajoituksen.
• Kun oire on paikannettu niveleen, arvioidaan anamneesin ja statuslöydösten perusteella, voiko kyseessä olla niveltulehdus «Aikuisen nivelstatus niveltulehduksen toteamiseksi»8. Pyrittävä erottamaan toisistaan nivelsärky (artralgia), jota esiintyy esim. monien infektiotautien yhteydessä, sekä varsinaiset tulehdusoireet, joita ilmenee vaihtelevasti painottuneina niveltulehdusten yhteydessä:
  • liikearkuus
  • särky
  • turvotus
  • kuumoitus
  • jäykkyys
  • sairastuneen nivelen liikerajoitus.
• Jos kliinisen tutkimuksen perusteella herää epäily jostakin yleistaudista, kuten esim. kilpirauhasen vajaatoiminnasta (ks. «Hypotyreoosi»9), tulee sen osalta tilanne tarkistaa myöhemmin ja aloittaa tarvittaessa hoito.

Todetun niveltulehduksen jatkoselvittely

• Akuutissa monoartriitissa punktoidaan nivel ja analysoidaan nivelneste (ks. «Nivelnesteen tutkiminen»10). Jos potilas on kuumeinen tai CRP, La tai Leuk ovat suurentuneet, kyseessä voi olla purulentti artriitti, reaktiivinen artriitti «Reaktiivinen niveltulehdus»11 tai kihti «Kihti»5.
  • Samea nivelneste edellyttää purulentin artriitin poissulkua sairaalassa (nivelnesteen bakteeriviljely ja gram-värjäys, veriviljely). Purulentin artriitin riski on suurin potilailla, joilla on tiedossa oleva nivelvaurio (artroosi, asennettu tekonivel), yleissairaus, kuten diabetes, tai edeltävänä jokin toimenpide, kuten märkäisen hampaan poisto. Yleisin aiheuttaja on stafylokokki.
  • Jos nivelneste on märkäistä (Sy-Leuk yli 40 000 × 10⁶/l), on potilas toimitettava heti sairaalaan. Pienempikin valkosolumäärä voi merkitä septistä niveltulehdusta; kliininen kuva ja CRP ratkaisevat tällöin, aloitetaanko mikrobilääkehoito (aina parenteraalisesti sairaalassa). Osa alkuvaiheessa otetusta nivelnestenäytteestä on syytä laittaa potilaan mukana sairaalaan lisätutkimuksia varten (mm. gramvärjäys).
  • Myös kihtidiagnoosiin tarvittava kideanalyysinäyte tulisi pyrkiä saamaan nivelpunktiolla päivystysluonteisesti, koska nivelen nesteily saattaa nopeasti hävitä niin, ettei näytettä saada enää myöhemmin. Jos taudinkuva on kihdille tyypillinen (nopea alku, vahvasti aristava ja punoittava isonvarpaan tyvinivel miehellä tai diureetteja käyttävällä naisella), voidaan ensiapuna samalla kertaa ruiskuttaa niveleen metyyliprednisolonia.
• Taudinkuvan ja nivelnestelöydöksen perusteella nivelrikko voidaan yleensä erottaa niveltulehduksesta jo alkuvaiheessa «Niveltulehdusoireinen potilas: tyyppioireita ja löydöksiä»7. Jos leukosyyttejä on yli 2 000 × 10⁶/l, nivelneste on tulehduksellista sopien nivelreumaan tai muuhun artriittiin. Normaali lasko ja CRP tukevat nivelrikon diagnoosia.
• Borrelioosin oireet tuki- ja liikuntaelimistössä: ks. artikkeli Lymen borrelioosi «Lymen borrelioosi»12
• Kliinisen taudinkuvan ohjaamana tehdään diagnoosia tarkentavia tutkimuksia taulukon «Niveltulehdusoireisen potilaan laboratoriotutkimukset »2 mukaisesti. Taudinkuvan antamat diagnostiset vihjeet: ks. «Niveltulehdusoireinen potilas: tyyppioireita ja löydöksiä»7.

Kuvantaminen

• Jos yhdessä sormen tai varpaan nivelessä todetaan artriitti, kuvataan koko käsi tai jalkaterä. Pienten nivelten polyartriitissa otetaan aina röntgenkuvat molemmista käsistä ja jalkateristä.
• Harvan nivelen tulehdus: toiminta suhteutetaan paikallisiin olosuhteisiin. Erityisesti nuorilla ja lapsilla tulee välttää turhia röntgenkuvauksia.
  • Jos aikuispotilaalla oireet ovat yhdessä isossa nivelessä, tehdään ensin kaikututkimus ja otetaan röntgenkuva, tarvittaessa magneettikuvaus (MK), TT tai muita kuvantamistutkimuksia.
  • Myös lapsilla tehdään ensin kaikututkimus ja otetaan röntgenkuva tai MK riippuen anamneesista, kliinisestä tilanteesta ja lapsen iästä sekä hoitopaikan resursseista (pienen lapsen MK vaatii nukutuksen).
• Spondylartriitit
  • Alle 35-vuotiailla suositellaan ensin tehtäväksi MK.
  • Vanhemmilla potilailla voidaan primaarikuvantaminen suorittaa tavallisella röntgenkuvauksella.

Hoidon porrastus