Takaisin Tulosta

Äkillinen sekavuustila (delirium)

Lääkärin käsikirja
10.4.2024 • Viimeisin muutos 10.4.2024
Jouko Laurila

Keskeistä

  • Delirium eli äkillinen sekavuusoireyhtymä on elimellisestä syystä johtuva, nopeasti alkava laaja aivotoiminnan häiriö. Iäkkäillä sen voi laukaista mikä tahansa muutos terveydentilan tasapainossa.
  • Tunnistaminen on vaikeaa (yli puolet jää tunnistamatta).
  • Delirium lisää sairaalahoidon aikaisia komplikaatioita ja kuolleisuutta.

Esiintyvyys ja ennuste

  • Sekavuutta on sairaalahoidossa olevista vanhuksista 10–40 %:lla. Lääkärit diagnosoivat niistä vain kolmasosan.
  • Viikkojakin kestäneestä sekavuustilasta voi toipua.
  • Sekavuustilan aiheuttama kuolleisuus on jopa 25 %, ja iäkkäimmistä jopa 40 % päätyy laitoshoitoon.
  • Akuuteissa sairauksissa tehokas nestehoito, kivun hoito, hapetus, ravitsemus, lääkehoidon optimointi, mobilisointi sekä orientaation ja unirytmin (lääkkeetön) ylläpito vähentävät deliriumin ilmaantumista n. 50 % «DynaMed Plus»E.

Oireet

  • Delirium ilmenee huomio- ja käsityskyvyn häiriönä (tarkkaavuuden häiriönä) ja loogisen ajattelun järjestäytymättömyytenä. Tietoisuus sumenee ja kognitiiviset funktiot heikkenevät äkillisesti.
  • Deliriumiin liittyy usein aistiharhoja ja harha-ajatuksia, uni-valverytmin häiriöitä, psykomotorisen aktiivisuuden muutoksia, desorientaatiota, muistin huononemista ja mielialan vaihteluita.
  • Oireet kehittyvät nopeasti, ja niillä on taipumus vaihdella päivän mittaan.

Altistavat tekijät

  • Ikä
  • Degeneratiiviset aivosairaudet (erityisesti muistisairaudet)
  • Vaikeat somaattiset sairaudet (esim. syöpä)
  • Monilääkitys (etenkin antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet ja opioidit)
  • Huono kuulo ja näkö, unettomuus, outo ympäristö, fyysiset rajoitusyritykset (lepositeet)
  • Leikkaukset

Laukaisevat tekijät

  • Lääkeaineet
    • Antikolinergit (trisykliset masennuslääkkeet, fentiatsiinit, hydroksitsiini, biperideeni)
    • Opioidit, sedatiivit, levodopa, litium, bromokriptiini, steroidit, monet mikrobilääkkeet (esim. kinolonit, klindamysiini)
    • Säännöllisesti käytetyn anksiolyytin tai alkoholin käytön äkillinen lopettaminen (delirium tremens, ks. myös «Alkoholin vieroitusoireiden hoito»1)
  • Infektiot
    • Munuaisaltaan tulehdus, keuhkokuume, sepsis, ruusu, aivokalvotulehdus, kuumeiset virusinfektiot
  • Sydän- ja verisuonisairaudet
    • Sydäninfarkti, arytmiat, keuhkoembolia, hypotonia ym.
  • Aivoverenkiertosairaudet
    • Aivoinfarkti, TIA, aivoverenvuoto, SAV
  • Metaboliset ja endokrinologiset häiriöt
    • Happo-emäs-, neste- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt, hypofosfatemia, maksan, munuaisten tai keuhkojen vajaatoiminta, hypo- tai hyperglykemia, hypo- tai hypertyreoosi, kalkkitasapainon häiriöt, B-vitamiinien puutokset, anemia, endokrinologiset syyt
  • Muut
    • Traumat (pään vammat, palovammat, lonkkamurtuma, leikkaukset jne.)
    • Epilepsia, kohtauksen jälkitila
    • Kasvaimet (kallonsisäiset, keuhkosyöpä), myelooma
    • Myrkytykset (esim. digoksiini)
    • Suuret elämänmuutokset (erityisesti muistisairailla)

Diagnoosi

  • Anamneesi: Milloin potilas oli viimeksi terve? Kognitiiviset toiminnot ennen sairautta, oireiden kulku, lääkkeiden käyttö, alkoholinkäyttö
  • Deliriumin aiheuttaja on usein monitekijäinen. Sen diagnostiikassa pyritään selvittämään ja hoitamaan erityisesti akuutit tai akutisoituneet sairaudet ja palauttamaan elimistön homeostaasi.
  • CRP, PVKT, Na, K, Krea, Gluk, EKG
  • Tarvittaessa U-KemSeul, TnT, La, GT, AFOS, TSH, T4-V, Ca-albk, B12-TC2, fS-Folaat, verikaasuanalyysi jne.
  • Sydän-keuhkokuva
  • Tarvittaessa likvori, pään TT, vartalon TT, EEG

Erotusdiagnostiikka

  • Muistisairaus
    • Oireisto kehittyy hitaasti eikä sen intensiteetissä ole yleensä päivittäisvaihtelua.
    • Tajunnantaso on normaali. Tarkkaavaisuus on normaali lukuun ottamatta vaikean dementian vaihetta.
  • Psykoosi
    • Tajunnantaso on normaali, kognitiiviset funktiot eivät ole laaja-alaisesti häiriintyneitä eikä puhe ole täysin järjestäytymätöntä. Myös psykiatrinen anamneesi on erilainen.
    • Deliriumissa harhat ovat usein näköharhoja, kun taas psykoosissa kuuloharhoja.
  • Dementia ja delirium ilmenevät usein yhtä aikaa.
  • Hyvä erotusdiagnostinen väline on CAM-testi «https://www.kaypahoito.fi/nix00424»1 «DynaMed Plus»E, joka on helppokäyttöinen ja validoitu useissa eri potilasryhmissä.

Hoito evd

  • Deliriumin laukaisevien tekijöiden hoito
  • Lääkelistan kriittinen tarkastelu ja kaikkien tarpeettomien ja epäilyttävien lääkkeiden vähentäminen tai poistaminen (erityisesti opioidit, antikolinergit) «Iäkkään potilaan hallittu lääkehoito»2
  • Yleistilan hoito: nestetasapaino, virtsan kulusta ja suolen toiminnasta huolehtiminen, makuuhaavojen ja vammojen esto, kuntoutus, valaistus, tutut esineet «DynaMed Plus»E
    • Rauhallinen ympäristö, kiireetön keskustelu, orientointi, oman hoitajan läheisyys, varhainen mobilisointi
  • Tiamiini 250 mg × 1/vrk i.v. 3–5 vrk:n ajan
    • Wernicken enkefalopatiaa epäiltäessä tiamiinia annetaan 250 mg × 3/vrk i.v. jopa viikkojen ajan.
  • Vaikeassa deliriumissa (vaikea levottomuus, ahdistavat harhat) mahdollisimman lyhytaikainen lääkkeellinen oirehoito «DynaMed Plus»E, alkaen annoksista
  • Delirium tremens -oireistossa anksiolyytti on ensilinjan valinta. Iäkkäillä käytetään pitkän puoliintumisajan omaavan diatsepaamin tilalla loratsepaamia tai oksatsepaamia, kunnes potilas nukkuu «Alkoholin vieroitusoireiden hoito»1 «DynaMed Plus»E.
  • Deliriumista toivuttuaan potilas on usein hämmentävästä kokemuksestaan ahdistunut. Sen läpikäyminen on hänen toipumiselleen eduksi.

Kirjallisuutta

  1. Roitto H-M, Jämsen E. Vanhuksen delirium – tunnistamisesta hyvään hoitoon. Duodecim 2022;138(22):1989-97 «Vanhuksen delirium - tunnistamisesta hyvään hoitoon (22/2022)»3
  2. Hshieh TT, Inouye SK, Oh ES. Delirium in the Elderly. Clin Geriatr Med 2020;36(2):183-199 «PMID: 32222295»PubMed
  3. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA ym. Managing delirium and agitation in the older emergency department patient: the ADEPT Tool. Ann Emerg Med 2020;75(2):136-145. «PMID: 31563402»PubMed
  4. Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES ym. Antipsychotics for treating delirium in hospitalized adults: a systematic review. Ann Intern Med 2019;171(7):485-495. «PMID: 31476770»PubMed
  5. Hshieh TT, Yue J, Oh E ym. Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2015;175(4):512-20. «PMID: 25643002»PubMed