Lasten aivoperäisten kohtausten akuuttihoito
Lääkärin käsikirja
3.3.2025 • Viimeisin muutos 3.3.2025
Keskeistä
- Tajuttomuus-kouristuskohtaus on vaarallisin lasten aivoperäisistä kohtauksista ja vaatii aktiivisen akuuttivaiheen hoidon. Valtaosa kouristuskohtauksista on kuitenkin lyhyitä (alle 4 min) ja loppuu itsestään.
- Ensiapulääkitys on tarpeen, jos kohtaus ei lopu itsestään muutamassa min:ssa tai jos kohtaus toistuu, ennen kuin lapsi toipuu edellisestä.
- Pitkittynyt epileptinen kohtaus on hengenvaarallinen hätätilanne, joka vaatii nopeaa hoitoa. Tajuttomuus-kouristuskohtauksen kestettyä yli 5 min on kyse status epilepticuksesta, jota hoidetaan aikaperusteisen hoitoprotokollan mukaisesti.
- Hoidossa ensisijaista on vitaalitoimintojen turvaaminen (ABC), kohtauksen lopettaminen ensiapulääkityksellä ja kohtauksen syyn selvittäminen etiologian mukaisen hoidon mahdollistamiseksi (esim. keskushermostoinfektiot).
- Kaikki lasten kouristuskohtaukset edellyttävät jatkoselvittelyjä, poikkeuksena yksittäinen, lyhyt, symmetrinen kuumekouristus 6 kk:n–6 v:n ikäisellä lapsella, jonka suvussa on esiintynyt kuumekouristuksia. Heilläkin ensimmäinen kuumekouristus arvioidaan usein päivystyksellisesti ja saman kuumeen aikana uusiutuvat kuumekouristukset vaativat jatkoselvittelyjä päivystyksenä. Ks. myös Kuumekouristus «Kuumekouristus»1.
- Kuolleisuus ja vammautumisen riski lisääntyvät, jos kouristuskohtaus kestää yli 30 min. Ennusteeseen voidaan vaikuttaa mahdollisimman tehokkaalla varhaisella hoidolla.
- Ks. myös Lasten epilepsia «Lasten epilepsia»2.
Kouristuskohtauksen ensiapu
Vitaalifunktiot
- Peruselintoimintojen turvaaminen; hengitystiet auki (tarvittaessa imu, nenänieluputki), kylkiasento, lisähappi naamarilla
- Verenpaineen, pulssin ja happisaturaation (SpO2) mittaus, verensokerin pikamääritys
Lämmönalennus
- Lämpimät vaatteet pois, ei fysikaalista viilennystä
- Kuumeen alentaminen tavanomaisin lääkkein tarvittaessa «Kuumekouristus»1, mutta vasta kohtauslääkityksen jälkeen
Suoniyhteyden avaaminen
- Tehdään alkuvaiheessa, jos onnistuu helposti. Otetaan näyte verensokerin ja elektrolyyttien määritystä varten.
- Ennen suoniyhteyden saamista potilasta lääkitään midatsolaamilla, joka annostellaan joko bukkaalisesti tai intranasaalisesti (ensihoito).
- I.v.-liuokseksi sopivat fysiologinen suolaliuos ilman glukoosia (ellei osoitettua hypoglykemiaa) tai Ringer-tyyppiset liuokset.
- Varo liikanesteytystä. Turvallinen ylläpitonesteen tiputusnopeus on 0.1 ml/kg/min.
Lääkitys evd
Bentsodiatsepiini
Taulukko 1. Midatsolaamin bukkaalinen annostelu. Peruskorvattava lääke, epilepsiaa sairastavalla erityiskorvattava.| Ikä (paino) | Annos mg |
|---|
| 3 – < 6 kk sairaalaoloissa | 2.5 mg |
| 6 – < 12 kk (5–10 kg) | 2.5 mg |
| 1 – < 5 v (11–20 kg) | 5 mg |
| 5 – < 10 v (21–40 kg) | 7.5 mg |
| ≥ 10 v (> 40 kg) | 10 mg |
- Diatsepaamin (Stesolid®) rektaalinen kerta-annos:
- 5 mg < 15 kg:n painoisille (0–3 v) ja 10 mg > 15 kg:n painoisille (yli 3 v)
- Terapeuttinen diatsepaamin pitoisuus seerumissa saavutetaan n. 5 min:n kuluttua rektiolin antamisesta.
- Bukkaalinen tai rektaalinen annos voidaan tarvittaessa toistaa yhden kerran, ellei i.v.-reittiä ole saatu avattua.
- Suoniyhteyden avaamisen jälkeen jatketaan lääkehoitoa i.v. bentsodiatsepiinilla (loratsepaami, diatsepaami tai midatsolaami).
- Loratsepaamin kerta-annos i.v. 0.1 mg/kg, suurin kerta-annos 4 mg
- Etuna on diatsepaamia pidempi vaikutusaika.
- Voidaan antaa poikkeustapauksissa myös rektaalisesti, i.v.-liuos samalla annoksella.
- Diatsepaamin kerta-annos i.v. on 0.3 mg/kg, suurin kerta-annos 10 mg.
- Kumulatiivinen maksimiannos (p.r. + i.v.) on 1 mg/kg, korkeintaan 30–40 mg.
- Midatsolaamin kerta-annos i.v. on 0.15 mg/kg, suurin kerta-annos 7.5–10 mg.
- Muista, että kaikki bentsodiatsepiinit voivat aiheuttaa hengityslaman. Siksi ne on annettava hitaasti, 2–3 min:n kuluessa. Varaudu aina hengityksen avustamiseen.
Välittömät tutkimukset ja muut hoitotoimet
- Verensokerin pikamääritys ja korjaus
- Jos potilaalla on hypoglykemia (B-Gluk alle 4 mmol/l), annetaan 10-prosenttista glukoosia i.v. 2 ml/kg 3–4 min:n aikana. Seuraa verensokeria.
- Laboratoriotutkimukset
- Hypokalsemia
- Jos on vahva epäily hypokalsemiasta, voidaan antaa 10-prosenttista Ca-glukonaattia 0.5 ml/kg i.v. 5 min:n kuluessa Ca-näytteen ottamisen jälkeen. EKG-monitorointi on välttämätön.
- Etiologian selvittäminen (esim. keskushermostoinfektio, kohonnut kallonsisäinen paine tms.) mahdollisimman nopeasti, kun lapsi on saatu sairaalahoitoon.
Pitkittyvän kohtauksen hoito
- Jos kohtaus jatkuu yli 20–30 min tai uusii, vaikka potilas on jo saanut 2 annosta bentsodiatsepiinia, kuumetta on alennettu ja mahdollinen hypoglykemia ja elektrolyyttihäiriö hoidettu, aloitetaan toisen vaiheen lääkehoito suonensisäisesti.
- Toisen vaiheen lääkkeeksi voidaan valita levetirasetaami tai fosfenytoiini, joskus, erityisesti imeväisiässä, fenobarbitaali.
- Levetirasetaami 100 mg/ml laimennetaan 0.9-prosenttisella NaCl:lla pitoisuuteen 40 mg/ml ja annetaan i.v.-infuusiona 5 min:n kuluessa. Latausannos on 40–60 mg/kg, maksimiannos 4 500 mg/vrk.
- Levetirasetaamin etuja ovat muita lääkkeitä vastaava teho, nopea infuusioaika, melko lievät haittavaikutukset ja interaktioiden puuttuminen.
- Fosfenytoiini (Pro-Epanutin®) on fenytoiinin aihiolääke. Liuos sisältää fosfenytoiinia 75 mg/ml, joka vastaa 50 mg/ml fenytoiinia (mg FE = fenytoiiniekvivalentti). Kaikki annokset on ilmoitettu fenytoiiniekvivalentteina (mg FE).
- Latausannos on 17–20 mg FE/kg, infuusionopeus 2–3 mg FE/kg/min, maksimi 150 mg FE/min. Ks. annostelutaulukko ja antonopeus taulukosta «Pro-Epanutin ® -latausannostelu»2.
- Voidaan antaa myös injektiona lihakseen (korkeintaan 10 ml yhteen pistospaikkaan), jolloin terapeuttinen pitoisuus saavutetaan n. 30 min:n kuluttua annosta.
- Fosfenytoiinin annostelussa tulee noudattaa erityistä huolellisuutta alle 5-vuotiailla lapsilla.
- EKG-seuranta on tarpeen i.v.-infuusion aikana ja 30 min sen päättymisestä (rytmihäiriövaara).
- Fenobarbitaalin latausannos on 15–20 mg/kg (maksimi kerta-annos 500 mg), annetaan hitaasti i.v. 30 mg/min (maksimi 100 mg/min).
- Lakosamidi voi olla tehokas toisen vaiheen lääke, mutta riittävä näyttö lapsilla puuttuu vielä.
- Kohtauksen jatkuessa toisen vaiheen lääkityksen toistamista eri lääkkeellä voidaan harkita, mutta se ei saa viivästyttää siirtymistä kolmannen vaiheen yleisanestesiahoitoon.
Taulukko 2. Pro-Epanutin ® -latausannostelu| Paino
(pyöristä ylöspäin)
| Annos n. 15 mg FE/kg
| Pro-Epanutin®
määrä (50 mg FE/ml
) | NaCl 0.9 % tai G5 % | Laimennoksen
tilavuus
| Infuusionopeus | Infuusion kesto n. |
|---|
| 5 kg | 75 mg FE | 1.5 ml | 6 ml | 7.5 ml | 65 ml/t | 7.5 min |
| 7.5 kg | 125 mg FE | 2.5 ml | 10 ml | 12.5 ml | 100 ml/t | 7.5 min |
| 10 kg | 150 mg FE | 3 ml | 12 ml | 15 ml | 140 ml/t | 6.5 min |
| 12.5 kg | 200 mg FE | 4 ml | 16 ml | 20 ml | 195 ml/t | 6 min |
| 15 kg | 225 mg FE | 4.5 ml | 18 ml | 22.5 ml | 230 ml/t | 6 min |
| 17.5 kg | 275 mg FE | 5.5 ml | 22 ml | 27.5 ml | 285 ml/t | 6 min |
| 20 kg | 300 mg FE | 6 ml | 6 ml | 12 ml | 125 ml/t | 6 min |
| 25 kg | 375 mg FE | 7.5 ml | 7.5 ml | 15 ml | 150 ml/t | 6 min |
| 30 kg | 450 mg FE | 9 ml | 9 ml | 18 ml | 185 ml/t | 6 min |
| 35 kg | 525 mg FE | 10.5 ml | 10.5 ml | 21 ml | 210 ml/t | 6 min |
| 40 kg | 600 mg FE | 12 ml | 12 ml | 24 ml | 250 ml/t | 6 min |
| 45 kg | 675 mg FE | 13.5 ml | 13.5 ml | 27 ml | 280 ml/t | 6 min |
| = 50 kg | 750 mg FE | 15 ml | 15 ml | 30 ml | 320 ml/t | 6 min |
| Enimmäisannos
750 mg FE | | | Konsentraatio
< 20 kg 10 mg FE/ml,
> 20 kg 25 mg FE/ml
| Infuusionopeus enintään
3 mg FE/kg/min
| |
- Yli 30 min kestävään kohtaukseen liittyy aivoturvotuksen vaara, jota ehkäistään seuraavasti:
- nesterajoitus, annetaan korkeintaan 75 % perustarpeesta
- ei hypotonisia liuoksia
- pää/ylävartalo kohoasentoon (30°), pää keskiasentoon.
- Kuljetusta sairaalaan ryhdytään järjestämään samanaikaisesti yllä esitettyjen hoitotoimenpiteiden kanssa.
- Yli 1 t kestänyt kohtaus voi aiheuttaa pysyvän aivovaurion, joten tehohoidon (kolmannen vaiheen hoito: suonensisäinen yleisanestesia yleensä tiopentaalilla) aloittamisella on kiire.
Kuljetus sairaalaan
- Pitkittyneen kohtauksen jälkeen tai ellei kohtausta saada loppumaan yllä kuvatuin keinoin, tarvitaan aina kiireellinen kuljetus lähimpään lasten tehohoitovalmiuden omaavaan yksikköön ja pätevä saattaja, mieluiten lääkäri.
- Kuljetuksen aikana potilas on kylkiasennossa (aspiraatiovaara myös kohtauksen jälkitilassa) ja vitaalitoimintoja seurataan.
- Varaudutaan hengitysteiden imemiseen, hapenantoon, hengityksen avustamiseen ja tarvittaessa lisälääkitykseen.
- Kiireellinen, tarvittaessa päivystyslähete jatkotutkimuksia ja seurantaa varten on tarpeen lyhyissäkin kohtauksissa, jos se on lapsen ensimmäinen.
Jatkotutkimukset
- Jos kyseessä on lapsen ensimmäinen kohtaus, tarvitaan aina lastenneurologin tai lastenlääkärin tutkimus kohtauksen syyn selvittämiseksi ja uusien kohtausten ehkäisyn suunnittelemiseksi. Poikkeuksena tästä ovat ainoastaan lyhyet tyypilliset kuumekouristukset «Kuumekouristus»1. Tällöin riittävät ensiapu- ja lääkitysohjeet. Uusiutuneet kuumekouristukset saattavat olla aihe jatkotutkimuksiin.
- Myös poissaolokohtaukset, tajunnanhämärtymiskohtaukset, motorisin oirein ilman tajunnanhäiriötä ilmenevät kohtaukset sekä myoklonisina nykäyksinä ilmenevät kohtaukset edellyttävät päivystystutkimuksia ja -hoitoa, jos kohtaukset pitkittyvät, ryvästyvät tai lapsella on myös muita, esim. infektioon viittaavia oireita. Myös hyväkuntoisen lapsen lyhyiden kohtausten syy on selvitettävä kiireellisesti.
- Jos lapsella tiedetään olevan epilepsia, hänet voidaan lyhyen, hänelle tyypillisen kohtauksen jälkeen kotiuttaa. Tällöin hänen tulee olla täysin toipunut kohtauksesta ja hyväkuntoinen; muussa tapauksessa lapsi lähetetään sairaalaan jatkotutkimuksiin päivystyksenä.
- Jos lapsi kotiutetaan kohtauksen jälkeen, on varmistuttava siitä, ettei hänellä ole vakavaa akuuttia sairautta (aivokalvotulehdus, aivotulehdus, jokin yleissairaus).
- Tämä edellyttää riittävän pitkää seurantaa kohtauksen jälkeen, kliinistä tutkimusta ja tarvittaessa laboratoriokokeita.
- Imeväisillä bakteerimeningiitti saattaa olla taustatekijänä jopa 17 %:ssa kuumeen yhteydessä ilmenevistä pitkittyneistä kohtauksista.
Kirjallisuutta
- Chamberlain JM, Kapur J, Shinnar S ym. Efficacy of levetiracetam, fosphenytoin, and valproate for established status epilepticus by age group (ESETT): a double-blind, responsive-adaptive, randomised controlled trial. Lancet 2020;395(10231):1217-1224. «PMID: 32203691»PubMed
- Dalziel SR, Borland ML, Furyk J ym. Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2019;393(10186):2135-2145. «PMID: 31005386»PubMed
- Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 15.1.2025). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50030»1.
- McIntyre J, Robertson S, Norris E, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet 2005 Jul 16-22;366(9481):205-10 «PMID: 16023510»PubMed
- Chin RF, Neville BG, Scott RC. Meningitis is a common cause of convulsive status epilepticus with fever. Arch Dis Child 2005 Jan;90(1):66-9 «PMID: 15613516»PubMed
