Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)

Käypä hoito
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä
30.5.2016

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Muut suositukset

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sanoma

  • Pitkittynyt epileptinen kohtaus on hengenvaarallinen hätätilanne, joka vaatii välitöntä hoitoa.
  • Yli 5 minuuttia kestänyttä epileptistä kohtausta on hoidettava kuten uhkaavaa status epilepticusta.
  • Hoitovaste heikkenee kohtauksen pitkittyessä. Ennusteeseen voidaan vaikuttaa mahdollisimman tehokkaalla varhaisella hoidolla.
  • Kuolleisuus ja vammautumisen riski suurenevat, kun epileptinen kohtaus on kestänyt yli 30 minuuttia.
  • Ensi- ja toisen vaiheen lääkehoitoon vastaamattoman status epilepticuksen arvioinnissa ja hoidossa on hyötyä EEG-tutkimuksesta.
  • Pitkittyneen epileptisen kohtauksen etiologia on selvitettävä.
  • Tehokas hoito kolmanteen vaiheeseen on riittävän syvä anestesia ja EEG-monitoroinnin hyödyntäminen paikassa, jossa verenkierron seuranta ja ventilaattorihoito ovat mahdollisia (teho- tai valvontaosasto).
  • Status epilepticuksen ilmaantuvuutta voidaan vähentää epilepsian tehokkaalla hoidolla.

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • antaa yhteinen suositus lasten ja aikuisten status epilepticuksen hoidosta ja tehostaa pitkittyneiden epileptisten kohtauksien hoitoa
    • kuvata toimiva hoitoketju ensihoidosta teho-osastolle.

Kohderyhmät

  • Suosituksen kohderyhmänä ovat lasten ja aikuisten pitkittyneiden epileptisten kohtausten välittömään ensihoitoon ja potilaiden kuljetukseen osallistuvat työntekijät ja perusterveydenhuollon henkilökunta sekä status epilepticusta erikoissairaanhoidossa hoitavat lääkärit ja muut työntekijät.

Aiheen rajaus

  • Vastasyntyneiden (alle kuukauden ikäisten) kohtausoireet on rajattu tämän suosituksen ulkopuolelle, koska niiden etiologia, tyypit, diagnostiikka ja ennuste ovat oleellisesti erilaiset kuin muissa ikäryhmissä.

Määritelmät

  • Epileptinen kohtaus on ohimenevä aivotoiminnan häiriö, jonka syynä on laajuudeltaan vaihtelevalla aivoalueella tapahtuva poikkeava, liiallinen tai synkroninen hermosolujen sähköinen toiminta «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»1.
  • Epilepsia on aivojen sairaus, jossa potilaalla on pitkäkestoinen taipumus saada epileptisiä kohtauksia ja mahdollisesti myös neurologisia, kognitiivisia, psyykkisiä tai sosiaalisia toimintakyvyn ongelmia «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»1.
  • Status epilepticus on tila, jossa epileptinen kohtaus pitkittyy, koska kohtauksen loppumisesta vastaavat mekanismit pettävät tai koska tavallisesta poikkeavasti käynnistyy mekanismeja, joiden vuoksi kohtaus pitkittyy «Trinka E, Cock H, Hesdorffer D ym. A definition an...»2.
  • Kohtauksen pitkittyessä jatkuvaksi kohtausaktiviteetiksi puhutaan määritelmällisesti ensimmäisestä ajankohdasta (t1), johon tulee suhtautua hoidollisesti aktiivisesti (uhkaava status epilepticus).
  • Toinen ajankohta (t2) saavutetaan kohtauksen kestettyä niin kauan, että potilaalla on merkittävä riski hermosolujen ja -verkkojen vaurioitumiseen ja muihin komplikaatioihin.
  • Tajuttomuus-kouristuskohtauksin ilmenevässä kohtauksessa t1 on 5 minuuttia ja t2 on 30 minuuttia. Yli 5 minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksena, johon tulee suhtautua hoidon kannalta kuten status epilepticukseen, ja yli 30 minuuttia kestäneessä kohtauksessa on merkittävä riski komplikaatioihin.
  • Muiden kohtaustyyppien osalta ei ole vielä mahdollista määrittää edellä mainittuja ajankohtia yhtä tarkasti «Trinka E, Cock H, Hesdorffer D ym. A definition an...»2.
  • Kun kyseessä on vaikeahoitoinen epilepsia, voidaan tarvittaessa yhdessä hoitavan lääkärin kanssa sopia yksilöllisesti myös muista kriteereistä, joiden perusteella potilaan tilannetta pidetään uhkaavana status epilepticuksena.
  • Vaikeahoitoinen status epilepticus (refraktorinen status epilepticus) jatkuu ensivaiheen ja toisen vaiheen lääkityksestä huolimatta «Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refra...»3.
  • Kun status epilepticus jatkuu 24 tuntia anestesian aloittamisen jälkeen tai alkaa uudelleen anestesian lopetuksen jälkeen, puhutaan erittäin vaikeahoitoisesta eli superrefraktorisesta status epilepticuksesta «Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refra...»3.

Ilmaantuvuus

Pitkittyneen epileptisen kohtauksen ennuste

Etiologia

Kuva 1.

Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio; ajat kohtauksen alusta. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Akuuttien symptomaattisten kohtausten profylaksia teho-osastolla

Status epilepticuksen tyypit

Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä status epilepticus

  • Status epilepticuksen tavallisin tyyppi (noin 70 % kaikista tapauksista «DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR ym. A prospectiv...»5) ilmenee tajuttomuus-kouristuskohtauksina.
  • Tajuttomuuteen liittyvät motoriset oireet ovat aluksi selkeitä toonisia, kloonisia tai toonis-kloonisia kouristeluja, ja niihin liittyy yleistyviä epileptiformisia purkauksia EEG:ssä.
  • Kohtauksen pitkittyessä ja tajuttomuuden jatkuessa motoriset oireet voivat lievittyä ja vaihdella velttoudesta lievään raajojen tai vartalon nykimiseen, nystagmukseen ja katseen deviaatioon.
    • Tilasta käytetään nimitystä vähäoireinen kouristuksellinen status epilepticus.
    • Vaikka se on oireiltaan vähäinen, EEG:ssä jatkuu edelleen sähköisiä purkauksia ja tilaa on hoidettava yhtä aktiivisesti kuin kouristuksin ilmenevää status epilepticusta.
    • Vähäoireiseen status epilepticukseen liittyvä kuolleisuus (65 %) on todettu suuremmaksi kuin kouristukselliseen tyyppiin liittyvä kuolleisuus «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in ch...»6.

Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevä status epilepticus

  • Potilaalla esiintyy tunneista vuorokausiin kestävä pitkittynyt hämärätila, johon saattaa liittyä lieviä automatismeja tai myoklonisia nykimisiä.
  • Oikeaan diagnoosiin pääseminen vaatii usein EEG-rekisteröinnin.
  • EEG:ssä todetaan lähes jatkuva, yleistynyt 2–3 Hz:n monipiikki-hidasaaltopurkaus, joka on epäsäännöllinen verrattuna tyypillisessä poissaolokohtauksessa nähtävään 3 Hz:n piikki-hidasaaltopurkaukseen. Purkaustoiminta ei ole aivan keskeytymätöntä, vaan välillä saattaa esiintyä lyhyitä vaimeita vaiheita.
  • Tila on oikealla lääkityksellä hoidettuna hyväennusteinen «Kaplan PW. Prognosis in non-convulsive status epil...»10.

Myoklonisina kohtauksina ilmenevä status epilepticus

  • Myoklonisina kohtauksina ilmenevä status epilepticus liittyy useimmiten yleistyneisiin epilepsiaoireyhtymiin, kuten eteneviin myoklonusepilepsioihin.
  • Potilaalla esiintyy massiivisten molemminpuolisten myoklonioiden pitkittyneitä sarjoja ilman tajunnan heikkenemistä.
  • EEG:ssä todetaan piikki-hidasaalto- ja monipiikki-hidasaaltopurkauksia.
  • Etenevässä myoklonusepilepsiassa esiintyy myös hankalaa subkortikaalista myokloniaa ilman selvää EEG-korrelaatiota.
  • On tärkeää erottaa myoklonisina kohtauksina ilmenevä status epilepticus, jossa tajunta siis säilyy normaalina, tajuttomuus-kouristuskohtauksin ilmenevästä status epilepticuksesta, sillä tilojen lääkehoidot eroavat osittain toisistaan. Ks. kohta Status epilepticuksen tyypin vaikutus toisen vaiheen lääkityksen valintaan «A1»2.
  • Myokloninen status epilepticus voi ilmetä myös vaikeisiin aivovaurioihin, kuten anoksiseen tai hypoksiseen aivovaurioon, liittyvinä multifokaalisina myoklonioina, joista kärsivän potilaan ennuste on huono ja joiden hoito ei yleensä paranna ennustetta. Ennustearviota on syytä kuitenkin tehdä tarvittaessa EEG:n ja herätepotentiaalitutkimusten avulla «Dragancea I, Backman S, Westhall E ym. Outcome fol...»11.

Paikallisalkuisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ilmenevä status epilepticus

  • Paikallisalkuisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ilmenevä status epilepticus alkaa usein sarjana erillisiä kohtauksia.
  • Tilanteen pitkittyessä potilas reagoi yhä huonommin ympäristöön kohtausten välillä, minkä lisäksi hänellä esiintyy muita oireita, kuten automatismeja, toimintojen pysähtymistä tai puhehäiriöitä.
  • Paikallisalkuisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ilmenevä status epilepticus on siis usein syklinen tila, jossa täydellinen reagoimattomuus ja osittainen reagointi vuorottelevat. EEG:n purkaustoiminta korreloi näihin kliinisen tilan vaihteluihin.
  • Tämän tautimuodon diagnostiikka ja erottaminen poissaolokohtauksin ilmenevästä status epilepticuksesta onnistuu usein vain EEG-rekisteröinnin avulla.
  • Tila ei uhkaa vitaalitoimintoja yhtä nopeasti kuin kouristuksin ilmenevä status epilepticus, mutta hoitamattomana sen pitkäaikaisennuste on samanlainen «Kaplan PW. Prognosis in non-convulsive status epil...»10.

Paikallisalkuisina kohtauksina ilman tajunnanhäiriötä ilmenevä status epilepticus

  • Paikallisalkuisina kohtauksina ilman tajunnanhäiriötä ilmenevä status epilepticus on tila, jossa paikallinen epileptinen aktiivisuus aiheuttaa jatkuvia motorisia, somatosensorisia tai esimerkiksi afasiaoireita.
  • Tilaan ei liity tajunnan heikentymistä.
  • EEG:ssä näkyy ainoastaan paikallinen purkaustoiminta tai se voi olla normaali, jos poikkeava purkaustoiminta rajoittuu hyvin pienelle isoaivokuoren alueelle.
  • Tila ei yleensä uhkaa välittömästi henkeä, mutta sen pitkäaikaisennuste riippuu etiologisesta tekijästä (aivokasvain, enkefaliitti, aivoabsessi).
  • Näissä tilanteissa on tärkeää sulkea kuvantamistutkimuksilla pois välitöntä kirurgista hoitoa vaativat syyt.

Hoidon tavoite

Taulukko 1. Status epilepticuksen hoidon tavoitteet.
  • vitaalitoimintojen turvaaminen
  • kliinisten kohtausoireiden ja aivojen poikkeavan sähköisen purkaustoiminnan mahdollisimman nopea lopettaminen
  • kohtausoireiden uusiutumisen esto
  • systeemisten komplikaatioiden toteaminen ja hoito
  • etiologisten tekijöiden selvittäminen ja hoito
  • kuolleisuuden ja toimintakykyä rajoittavien jälkioireiden minimointi

Epilepsiakohtausten ensiapu

Taulukko 2. Bukkaalisen ja intranasaalisen midatsolaamin annos painon mukaan ensiapulääkkeenä pitkittyneen epileptisen kohtauksen hoidossa.
Paino (Ikä) Annos
<10 kg (3−12 kk) 2,5 mg
11−20 kg (1−5 v) 5 mg
21−40 kg (>5−10 v) 7,5 mg
Yli 40 kg (>10 v ja aikuiset) 10 mg

Yhteydenotto ensihoitojärjestelmään

  • Jos epilepsiapotilaan kohtaus kestää yli 5 minuuttia, toistuu ilman tajunnan korjaantumista tai pitkittyy yli hoitavan lääkärin kanssa sovitun ajan, tulee soittaa hätäkeskuksen numeroon 112.
  • Julkisella paikalla tapahtuvan tai tuntemattomasta syystä johtuvan tajuttomuus-kouristuskohtauksen yhteydessä silminnäkijän tulee heti soittaa numeroon 112.
    • Näissä tilanteissa hätäkeskuksen tulee arvioida tilanne Hätäkeskuslaitoksen valtakunnallisen riskinarvion mukaan ja lähettää paikalle tarkoituksenmukaisin ensihoitoyksikkö ja tarvittaessa lääkäriyksikkö.
  • Jos soittaja tietää kouristelevan potilaan sairastavan epilepsiaa ja on nähnyt tämän aikaisemmin kouristelevan, hälytyspäivystäjä voi antaa ohjeita potilaan vammautumisen ehkäisemiseksi ja mahdollisuuksien mukaan opastaa soittajaa antamaan potilaalle tämän kotikäyttöön tarkoitettua ensiapulääkettä (rektaalista diatsepaamia tai bukkaalista midatsolaamia), ellei sitä vielä ole tehty.
  • Päivystyksellinen arvio on aina aiheellinen ensimmäisen kouristelukohtauksen jälkeen riippumatta potilaan voinnista kohtauksen jälkeen.
    • Päivystävä lääkäri arvioi tällöin, suoritetaanko tarvittavat jatkotutkimukset heti vai myöhemmin kiireellisinä polikliinisesti.

Kouristelevan potilaan ensihoito

  • Jos potilas kouristelee edelleen ensihoitohenkilöstön saapuessa paikalle,
    • hoito aloitetaan peruselintoimintojen arvioimisella ja turvaamisella
    • aloitetaan lisähapen anto maskilla
    • hengityksen avustamiseen tulee varautua kouristuksen pitkittyessä
    • kouristelun loputtua potilas asetetaan kylkiasentoon ja varmistetaan samalla hengityksen riittävyys
    • suoniyhteys avataan mahdollisimman nopeasti, ja samalla otetaan verinäyte veren glukoosipitoisuuden mittausta varten
    • infuusionesteeksi sopivat fysiologinen keittosuolaliuos tai Ringerin liuoksen tyyppiset liuokset.

Ensivaiheen lääkehoito sairaalassa ja sairaalan ulkopuolella ensihoidossa

Hoitovasteen arviointi ensimmäisen vaiheen lääkityksen jälkeen

  • Jos kohtaukset eivät lopu tai ne uusiutuvat ensivaiheen lääkityksen jälkeen, aloitetaan toisen vaiheen lääkehoito.
    • Kaikissa tapauksissa tulee arvioida kohtausten uusiutumisen riski.
    • Jos riski on suuri, potilas tarvitsee ensivaiheen lääkitystä pidempivaikutteisen lääkehoidon.
      • Hoidossa annetaan kyllästysannos toisen vaiheen lääkettä (fosfenytoiinia tai fenobarbitaalia) suoneen. Ks. poikkeukset toisen vaiheen lääkevalintaan myöhemmin.
  • Tavallisilla suun kautta annettavilla epilepsialääkkeillä tavoitepitoisuuksia ei saavuteta riittävän nopeasti «Swadron SP, Rudis MI, Azimian K ym. A comparison o...»12.
  • Jos potilas on saanut saman vuorokauden aikana kolme yleistynyttä tajuttomuus-kouristuskohtausta, tilanteeseen on suhtauduttava samoin kuin uhkaavaan status epilepticukseen
    • Epilepsialääkitys kannattaa yleensä aloittaa antamalla kyllästysannos toisen vaiheen lääkettä, ellei potilaan epilepsian vaikeahoitoisuuden vuoksi häntä hoitavan lääkärin kanssa ole sovittu toisin.

Toisen vaiheen lääkehoito sairaalassa

Toisen vaiheen lääkehoito sairaalan ulkopuolella

Hoitovasteen arviointi toisen vaiheen lääkityksen jälkeen

EEG-tutkimus

Status epilepticuksen tyypin vaikutus toisen vaiheen lääkityksen valintaan

  • Poissaolokohtauksina (absence) ilmenevän status epilepticuksen ensilinjan lääkkeinä käytetään suonensisäisiä bentsodiatsepiineja tavalliseen tapaan annettuina. Poissaolokohtaukset voivat provosoitua fenytoiinin ja fenobarbitaalin kaltaisista lääkkeistä «Genton P, Gelisse P, Thomas P ym. Do carbamazepine...»26, «Panayiotopoulos CP. Typical absence seizures and t...»27, «Perucca E, Gram L, Avanzini G ym. Antiepileptic dr...»28, minkä vuoksi toisen linjan lääkkeeksi sopii paremmin valproaatti.
    • Kolmannen linjan lääkkeitä ei yleensä tarvita, mutta kohtaustyypin mukaista peruslääkitystä on syytä tehostaa heti status epilepticuksen jälkeen.
  • Myoklonisina kohtauksina ilmenevä status epilepticus hoidetaan ensisijaisesti suonensisäisellä bentsodiatsepiinilla. Myoklonisissa kohtauksissa voidaan antaa diatsepaamin ja loratsepaamin lisäksi myös klonatsepaamia suoneen aikuisille 0,5–1 mg ja lapsille 0,05–0,1 mg/kg, enintään 1 mg.
  • Myös myokloniset kohtaukset myoklonusepilepsioissa saattavat provosoitua fenytoiinin annon jälkeen «Genton P, Gelisse P, Thomas P ym. Do carbamazepine...»26, «Perucca E, Gram L, Avanzini G ym. Antiepileptic dr...»28, minkä takia fenytoiinin käyttöä ei suositella myoklonisessa status epilepticuksessa.
  • Paikallisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ja paikallisina kohtauksina ilman tajunnan muutosta ilmenevä status epilepticus hoidetaan kuten tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä tautimuoto.

Jatkohoito ja kolmannen vaiheen hoito sairaalassa

Jatkohoito

  • Kun status epilepticus on lauennut, on varmistettava riittävän pitkä parenteraalinen epilepsialääkitys antamalla fosfenytoiinia viimeistään 24 tunnin kuluttua kyllästysannoksesta. Sen jälkeen seurataan fenytoiinipitoisuuksia (pitoisuudet suositellaan pidettäväksi viitealueen ylärajoilla), kunnes voidaan antaa oraalisia epilepsialääkkeitä tehokkaina ylläpitoannoksina.
  • Suonensisäistä valproaattia saaneilla potilailla jatketaan valproaatin antoa sen pitoisuuksia seuraten. Myös levetirasetaami- ja lakosamidilääkitystä jatketaan ylläpitoannoksilla, mutta niiden osalta ei ole käytettävissä pitoisuusmittauksia.
  • Vaikeissa tilanteissa voidaan yhdistää useampaa suonensisäisesti annettavaa epilepsialääkettä «Epilepsialääkkeiden yleisimmät interaktiot teho-osastolla»4. Uusimpana suonensisäisesti annettava lääkevaihtoehtona on mahdollista käyttää myös brivarasetaamia «Strzelczyk A, Klein KM, Willems LM ym. Brivaraceta...»31.
  • Potilaan aiemmat oraaliset epilepsialääkkeet annetaan nenä-mahaletkun kautta ennen anestesian lopettamista.
  • Potilaan käyttämien epilepsialääkkeiden ja status epilepticuksen hoitoon käytettyjen lääkkeiden lisäksi voidaan tarvittaessa tehostaa epilepsialääkitystä antamalla nenä-mahaletkuun perampaniilia tai topiramaattia, jotka ovat tehokkaita kaikissa kohtaustyypeissä ja joiden annosta voidaan suurentaa nopeasti ylläpitotasolle ilman merkittävää idiosynkraattisten reaktioiden lisääntynyttä vaaraa «Deckers CL, Knoester PD, de Haan GJ ym. Selection ...»32, «Rohracher A, Höfler J, Kalss G ym. Perampanel in p...»33.
  • Status epilepticuksen jälkeen on syytä tehostaa pitkäaikaisesti epilepsiapotilaan peruslääkitystä uusien pitkittyneiden kohtausten estämiseksi ja epilepsian paremman hoitotasapainon takaamiseksi.
  • Kaikki status epilepticuksen hoidossa aloitetut lääkkeet, joita ei jätetä pysyviksi lääkkeiksi, on muistettava purkaa pois vähitellen, jottei aiheuteta lääkevieroituksesta johtuvia kohtausoireita.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus) Käypä hoito -suosituksen historiatiedot «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»5.

Puheenjohtaja:

Reetta Kälviäinen, professori, ylilääkäri; KYS:n neurologian klinikka

Jäsenet:

Stepani Bendel, LT, erikoislääkäri; KYS:n päivystys ja tehohoito

Henna Jonsson, LL, erikoislääkäri; HYKS:n lastenneurologian klinikka

Tapani Keränen, dosentti, ylilääkäri; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Jouni Kurola, dosentti, ylilääkäri; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Tapani Salmi, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n Meilahden sairaalan kliinisen neurofysiologian osasto

Arja Tuunainen, dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Asiantuntijat:

Päivi Hirsso, LT, avoterveydenhuollon ylilääkäri; Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikkö

Matti Kotila, LL, sisätautien ylilääkäri, kardiologi; Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

Seppo Soinila, professori; Turun yliopisto, neurologian klinikka

Sidonnaisuudet

Stepani Bendel: Ei sidonnaisuuksia

Henna Jonsson: Luentopalkkio (UCB)

Tapani Keränen: Ei sidonnaisuuksia

Jouni Kurola: Ei sidonnaisuuksia

Reetta Kälviäinen: Apuraha (Saastamoisen säätiö, Suomen Akatemia, Vaajasalon säätiö), Asiantuntijapalkkio (Eisai, Epilepsialiitto, Fennomedical, GW Pharmaceuticals, Pfizer, Sage, UCB Pharma), Luentopalkkio (Eisai, Fennomedical, Orion, UCB Pharma), Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista (Eisai, Epilepsialiitto, UCB Pharma), Muu palkkio (Eisai, UCB Pharma). Euroopan Neurologia-Akatemian Epilepsiapaneelin toinen puheenjohtaja 2014 alkaen. Toiminut European Brain Council järjestön Suomen vastaavan järjestön Suomen Aivot ry:n puheenjohtajana 2012–2014 lähtien. Suomen Epilepsiaseuran puheenjohtaja 2015 alkaen.

Tapani Salmi: Ei sidonnaisuuksia

Arja Tuunainen: Ei sidonnaisuuksia

Kirjallisuusviite

Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»2

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470-2 «PMID: 15816939»PubMed
  2. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D ym. A definition and classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56:1515-23 «PMID: 26336950»PubMed
  3. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011;134:2802-18 «PMID: 21914716»PubMed
  4. Kantanen AM, Reinikainen M, Parviainen I ym. Incidence and mortality of super-refractory status epilepticus in adults. Epilepsy Behav 2015;49:131-4 «PMID: 26141934»PubMed
  5. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR ym. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:1029-35 «PMID: 8780085»PubMed
  6. Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in children: aetiology, treatment, and outcome. Dev Med Child Neurol 1997;39:652-8 «PMID: 9352725»PubMed
  7. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR ym. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:316-25 «PMID: 7560020»PubMed
  8. Leypoldt F, Armangue T, Dalmau J. Autoimmune encephalopathies. Ann N Y Acad Sci 2015;1338:94-114 «PMID: 25315420»PubMed
  9. Bhatnagar M, Shorvon S. Genetic mutations associated with status epilepticus. Epilepsy Behav 2015;49:104-10 «PMID: 25982265»PubMed
  10. Kaplan PW. Prognosis in non-convulsive status epilepticus. Kirjassa: Prognosis of epilepsies. Jallon P, Berg A, Dulac O, Hauser A (toim.). John Libbey Eurotext, 2003:311-25
  11. Dragancea I, Backman S, Westhall E ym. Outcome following postanoxic status epilepticus in patients with targeted temperature management after cardiac arrest. Epilepsy Behav 2015;49:173-7 «PMID: 26117526»PubMed
  12. Swadron SP, Rudis MI, Azimian K ym. A comparison of phenytoin-loading techniques in the emergency department. Acad Emerg Med 2004;11:244-52 «PMID: 15001403»PubMed
  13. Ramael S, Daoust A, Otoul C ym. Levetiracetam intravenous infusion: a randomized, placebo-controlled safety and pharmacokinetic study. Epilepsia 2006;47:1128-35 «PMID: 16886975»PubMed
  14. Hynynen J, Komulainen T, Tukiainen E ym. Acute liver failure after valproate exposure in patients with POLG1 mutations and the prognosis after liver transplantation. Liver Transpl 2014;20:1402-12 «PMID: 25065347»PubMed
  15. Dutta S, Cloyd JC, Granneman GR ym. Oral/intravenous maintenance dosing of valproate following intravenous loading: a simulation. Epilepsy Res 2003;53:29-38 «PMID: 12576165»PubMed
  16. Höfler J, Trinka E. Lacosamide as a new treatment option in status epilepticus. Epilepsia 2013;54:393-404 «PMID: 23293881»PubMed
  17. Mayer SA, Claassen J, Lokin J ym. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch Neurol 2002;59:205-10 «PMID: 11843690»PubMed
  18. Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG ym. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:146-53 «PMID: 11903460»PubMed
  19. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY ym. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339:792-8 «PMID: 9738086»PubMed
  20. Herman ST, Abend NS, Bleck TP ym. Consensus statement on continuous EEG in critically ill adults and children, part I: indications. J Clin Neurophysiol 2015;32:87-95 «PMID: 25626778»PubMed
  21. Bleck TP. Status epilepticus and the use of continuous EEG monitoring in the intensive care unit. Continuum (Minneap Minn) 2012;18:560-78 «PMID: 22810249»PubMed
  22. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG ym. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54:340-5 «PMID: 10668693»PubMed
  23. DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR ym. Persistent nonconvulsive status epilepticus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;39:833-40 «PMID: 9701373»PubMed
  24. Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R ym. High-dose thiopental in the treatment of refractory status epilepticus in intensive care unit. Neurology 2002;59:1249-51 «PMID: 12391357»PubMed
  25. Muraja-Murro A, Mervaala E, Westeren-Punnonen S ym. Forehead EEG electrode set versus full-head scalp EEG in 100 patients with altered mental state. Epilepsy Behav 2015;49:245-9 «PMID: 25997637»PubMed
  26. Genton P, Gelisse P, Thomas P ym. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology 2000;55:1106-9 «PMID: 11071486»PubMed
  27. Panayiotopoulos CP. Typical absence seizures and their treatment. Arch Dis Child 1999;81:351-5 «PMID: 10490445»PubMed
  28. Perucca E, Gram L, Avanzini G ym. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5-17 «PMID: 9578007»PubMed
  29. Vasile B, Rasulo F, Candiani A ym. The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med 2003;29:1417-25 «PMID: 12904852»PubMed
  30. Turcant A, Delhumeau A, Premel-Cabic A ym. Thiopental pharmacokinetics under conditions of long-term infusion. Anesthesiology 1985;63:50-4 «PMID: 4014770»PubMed
  31. Strzelczyk A, Klein KM, Willems LM ym. Brivaracetam in the treatment of focal and idiopathic generalized epilepsies and of status epilepticus. Expert Rev Clin Pharmacol 2016;9:637-45 «PMID: 26891946»PubMed
  32. Deckers CL, Knoester PD, de Haan GJ ym. Selection criteria for the clinical use of the newer antiepileptic drugs. CNS Drugs 2003;17:405-21 «PMID: 12697000»PubMed
  33. Rohracher A, Höfler J, Kalss G ym. Perampanel in patients with refractory and super-refractory status epilepticus in a neurological intensive care unit. Epilepsy Behav 2015;49:354-8 «PMID: 25962657»PubMed
  34. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM ym. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345:631-7 «PMID: 11547716»PubMed
  35. Atmaca MM, Orhan EK, Bebek N ym. Intravenous levetiracetam treatment in status epilepticus: A prospective study. Epilepsy Res 2015;114:13-22 «PMID: 26088881»PubMed
  36. Battino D, Estienne M, Avanzini G. Clinical pharmacokinetics of antiepileptic drugs in paediatric patients. Part I: Phenobarbital, primidone, valproic acid, ethosuximide and mesuximide. Clin Pharmacokinet 1995;29:257-86 «PMID: 8549027»PubMed
  37. Boucher BA, Feler CA, Dean JC ym. The safety, tolerability, and pharmacokinetics of fosphenytoin after intramuscular and intravenous administration in neurosurgery patients. Pharmacotherapy 1996;16:638-45 «PMID: 8840370»PubMed
  38. Bray RJ. Propofol infusion syndrome in children. Paediatr Anaesth 1998;8:491-9 «PMID: 9836214»PubMed
  39. Brigo F, Nardone R, Tezzon F ym. Nonintravenous midazolam versus intravenous or rectal diazepam for the treatment of early status epilepticus: A systematic review with meta-analysis. Epilepsy Behav 2015;49:325-36 «PMID: 25817929»PubMed
  40. Brigo F, Storti M, Del Felice A ym. IV Valproate in generalized convulsive status epilepticus: a systematic review. Eur J Neurol 2012;19:1180-91 «PMID: 22182304»PubMed
  41. Bryant AE 3rd, Dreifuss FE. Valproic acid hepatic fatalities. III. U.S. experience since 1986. Neurology 1996;46:465-9 «PMID: 8614514»PubMed
  42. Cereghino JJ, Cloyd JC, Kuzniecky RI ym. Rectal diazepam gel for treatment of acute repetitive seizures in adults. Arch Neurol 2002;59:1915-20 «PMID: 12470180»PubMed
  43. Chakravarthi S, Goyal MK, Modi M ym. Levetiracetam versus phenytoin in management of status epilepticus. J Clin Neurosci 2015;22:959-63 «PMID: 25899652»PubMed
  44. Chamberlain JM, Okada P, Holsti M ym. Lorazepam vs diazepam for pediatric status epilepticus: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311:1652-60 «PMID: 24756515»PubMed
  45. Cranford RE, Leppik IE, Patrick B ym. Intravenous phenytoin: clinical and pharmacokinetic aspects. Neurology 1978;28:874-80 «PMID: 567761»PubMed
  46. Cremer OL, Moons KG, Bouman EA ym. Long-term propofol infusion and cardiac failure in adult head-injured patients. Lancet 2001;357:117-8 «PMID: 11197401»PubMed
  47. DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR ym. Comparison of status epilepticus with prolonged seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes. Epilepsia 1999;40:164-9 «PMID: 9952262»PubMed
  48. Diedrich DA, Brown DR. Analytic reviews: propofol infusion syndrome in the ICU. J Intensive Care Med 2011;26:59-72 «PMID: 21464061»PubMed
  49. Fudickar A, Bein B. Propofol infusion syndrome: update of clinical manifestation and pathophysiology. Minerva Anestesiol 2009;75:339-44 «PMID: 19412155»PubMed
  50. Kang TM. Propofol infusion syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother 2002;36:1453-6 «PMID: 12196066»PubMed
  51. Knake S, Rosenow F, Vescovi M ym. Incidence of status epilepticus in adults in Germany: a prospective, population-based study. Epilepsia 2001;42:714-8 «PMID: 11422324»PubMed
  52. Kokwaro GO, Ogutu BR, Muchohi SN ym. Pharmacokinetics and clinical effect of phenobarbital in children with severe falciparum malaria and convulsions. Br J Clin Pharmacol 2003;56:453-7 «PMID: 12968992»PubMed
  53. Kriel RL, Cloyd JC, Pellock JM ym. Rectal diazepam gel for treatment of acute repetitive seizures. The North American Diastat Study Group. Pediatr Neurol 1999;20:282-8 «PMID: 10328277»PubMed
  54. Kuisma M, Roine RO. Propofol in prehospital treatment of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1995;36:1241-3 «PMID: 7489703»PubMed
  55. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino GD ym. Long-term mortality after a first episode of status epilepticus. Neurology 2002;58:537-41 «PMID: 11865129»PubMed
  56. Lääkelaitos. Tiedotteet terveydenhuollon ammattilaisille, Tiedote 2/2001: Propofolin annostuksessa noudatettava varovaisuutta tehohoitopotilaiden sedaatiossa. «http://www.fimea.fi/-/tiedote-2-2001-propofolin-annostuksessa-noudatettava-varovaisuutta-tehohoitopotilaiden-sedaatios-1»3
  57. McMullan J, Sasson C, Pancioli A ym. Midazolam versus diazepam for the treatment of status epilepticus in children and young adults: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2010;17:575-82 «PMID: 20624136»PubMed
  58. Metsäranta P, Koivikko M, Peltola J ym. Outcome after prolonged convulsive seizures in 186 children: low morbidity, no mortality. Dev Med Child Neurol 2004;46:4-8 «PMID: 14974641»PubMed
  59. Otterspoor LC, Kalkman CJ, Cremer OL. Update on the propofol infusion syndrome in ICU management of patients with head injury. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:544-51 «PMID: 18784477»PubMed
  60. Prabhakar H, Bindra A, Singh GP ym. Propofol versus thiopental sodium for the treatment of refractory status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD009202 «PMID: 22895985»PubMed
  61. Prasad M, Krishnan PR, Sequeira R ym. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD003723 «PMID: 25207925»PubMed
  62. Propofol NO/H/PSUR/0009/001. Final Core Safety Profile for propofol 10 mg/mL (1%) and 20 mg/mL (2%) emulsion for injection or infusion. Annex I: Final CSP. 30 June 2011
  63. Rossetti AO, Milligan TA, Vulliémoz S ym. A randomized trial for the treatment of refractory status epilepticus. Neurocrit Care 2011;14:4-10 «PMID: 20878265»PubMed
  64. Schierhout G, Roberts I. Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD000173 «PMID: 11687070»PubMed
  65. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL ym. How long do new-onset seizures in children last? Ann Neurol 2001;49:659-64 «PMID: 11357957»PubMed
  66. Theodore WH, Porter RJ, Albert P ym. The secondarily generalized tonic-clonic seizure: a videotape analysis. Neurology 1994;44:1403-7 «PMID: 8058138»PubMed
  67. Towne AR, Pellock JM, Ko D ym. Determinants of mortality in status epilepticus. Epilepsia 1994;35:27-34 «PMID: 8112254»PubMed
  68. Trinka E, Höfler J, Zerbs A ym. Efficacy and safety of intravenous valproate for status epilepticus: a systematic review. CNS Drugs 2014;28:623-39 «PMID: 24806973»PubMed
  69. Walder B, Tramèr MR, Seeck M. Seizure-like phenomena and propofol: a systematic review. Neurology 2002;58:1327-32 «PMID: 12017156»PubMed
  70. Yasiry Z, Shorvon SD. The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodiazepine-resistant convulsive status epilepticus: a meta-analysis of published studies. Seizure 2014;23:167-74 «PMID: 24433665»PubMed
  71. Zelano J, Kumlien E. Levetiracetam as alternative stage two antiepileptic drug in status epilepticus: a systematic review. Seizure 2012;21:233-6 «PMID: 22321334»PubMed
Jatka lukemista

A

Aivovamman jälkeen aloitettu ennaltaehkäisevä epilepsialääkitys

Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia, mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä ja näin ollen sen käyttö akuuttivaiheen jälkeen on tarpeetonta.

A

Rektaalisen diatsepaamin teho toistuvien epilepsiakohtausten hoidossa ja uusiutumisen ehkäisyssä

Rektaalinen diatsepaami keskeyttää epileptiset sarjakohtaukset ja ehkäisee kohtauksien uusiutumista lumelääkkeeseen verrattuna sekä aikuisilla että lapsilla.

A

Suun limakalvoille annosteltava midatsolaami epileptisten kohtausten ensihoidossa

Bukkaalinen midatsolaami on teholtaan ja turvallisuudeltaan suonensisäisen diatsepaamin veroinen ja rektaalista diatsepaamia tehokkaampi pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa.

B

Fenytoiinin teho status epilepticuksessa

Fenytoiini on ilmeisesti tehokas tajuttomuus–kouristuskohtauksena esiintyvän status epilepticuksen toisen linjan lääkkeenä.

B

Suonensisäisten bentsodiatsepiinien teho status epilepticuksen ensivaiheen lääkkeenä

Loratsepaami ja diatsepaami suonensisäisesti annosteltuna ovat ilmeisesti tehokkaita ja turvallisia ensilinjan lääkkeitä kouristavan potilaan hoidossa sekä lapsilla että aikuisilla.

B

Valproaatin teho status epilepticuksessa

Valproaatti on ilmeisesti yhtä tehokas kuin fenytoiini status epilepticuksen toisen linjan lääkkeenä.

C

Epileptisen kohtauksen hoidon viivästyminen ja kuolleisuus

Status epilepticuksen hoidon viivästyminen lisännee kuolleisuutta.

C

Epileptisen kohtauksen kesto

Valtaosa epileptisistä kohtauksista kestänee 1–4 minuuttia.

C

Epileptisen kohtauksen pitkittyminen

Epileptisen kohtauksen kestettyä yli 5 minuuttia riski status epilepticuksen kehittymiseen lienee merkittävä.

C

Fenobarbitaalin kyllästysannos lapsilla status epilepticuksen hoidossa

Fenobarbitaalin kyllästysannos lapsilla status epilepticuksen hoidossa suonensisäisesti annettuna lienee 15–20 mg/kg. Tällöin pitoisuus pysynee hoitoalueella 24 tunnin ajan.

C

Fenytoiinin kyllästysannos status epilepticuksessa

Status epilepticuksessa fenytoiinin suonensisäisellä kyllästysannoksella 18 mg/kg plasman fenytoiinipitoisuus pysynee hoitoalueella 24 tunnin ajan lähes kaikilla potilaista, kun taas kyllästysannoksella 15 mg/kg fenytoiinipitoisuus pysynee vain osalla potilaista hoitoalueella.

C

Fenytoiinin plasmapitoisuudet fosfenytoiinin laskimonsisäisen annon jälkeen

Ekvivalenteilla annoksilla plasman fenytoiinipitoisuudet lienevät yhtä suuret fosfenytoiinin ja fenytoiinin laskimonsisäisen (iv) annon jälkeen.

C

Levetirasetaamin teho ja turvallisuus status epilepticuksessa

Laskimonsisäinen levetirasetaami lienee turvallinen status epilepticuksen hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä tehosta on vähän.

C

Status epilepticuksen ilmaantuvuus

Sairaalahoitoon johtavan status epilepticuksen ilmaantuvuus lienee noin 20 per 100 000 asukasta vuodessa.

C

Status epilepticuksen kesto ja kuolleisuus

Kuolleisuus alkanee lisääntyä, kun status epilepticus on kestänyt yli 30 minuuttia.

C

Status epilepticus ja kuolleisuus

Kuolleisuus status epilepticukseen 30 päivän kuluessa lienee noin 20 %.

C

Status epilepticus ja kuolleisuus eri ikäryhmissä

Kuolleisuus status epilepticukseen lienee pienempi lapsilla kuin aikuisilla.

C

Valproaatin annostelu status epilepticuksessa

Valproaatin kyllästysannos lienee noin 20–30mg/kg ja infuusionopeus noin 3 mg/kg/min (tai 200 mg/min).

C

Valproaattilääkityksen vakavat haittavaikutukset

Valproaattiin saattaa liittyä vakavan haittavaikutuksen riski, joka on suurimmillaan alle 2-vuotiailla.

D

Anesteettien teho ja turvallisuus status epilepticuksen hoidossa

Riittävän syvä anestesia (purkausvaimentuma EEG:ssä) lopettanee kohtauksen tehokkaasti status epilepticuksessa aikuisilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Lakosamidin teho ja turvallisuus status epilepticuksessa

Lakosamidin tehoa ja turvallisuutta status epilepticuksessa ei ole vielä mahdollista arvioida, koska luotettavaa tutkimusnäyttöä ei ole riittävästi.

D

Propofoli status epilepticuksen ensihoidossa sairaalan ulkopuolella

Propofoli saattaa lopettaa status epilepticuksen tehokkaasti ensihoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Propofolin käyttöön liittyvät haittavaikutukset lapsilla

Lapsilla propofolin käyttöön vaihtelevilla annoksilla saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu. Asidoosi, ketogeneesi tai synnynnäinen aineenvaihduntasairaus voivat altistaa oireyhtymälle.

D

Propofolin pitkäaikaiskäyttöön liittyvät haittavaikutukset

Aikuisilla tehohoitopotilailla propofolin käyttöön suurilla annoksilla saattaa liittyä vakavia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu.

D

Status epilepticuksen hoitoon käytetty propofolianestesia ja epileptisten kohtausten lisääntyminen

Propofoli saattaa lisätä kohtausaktiviteettia anestesian induktio- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö puuttuu.

Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio; ajat kohtauksen alusta

Aiheeseen liittyviä suosituksia