Lääkeaddiktin kohtaaminen vastaanotolla

Keskeistä

• Addiktio on eri ilmiö kuin fyysinen lääkeriippuvuus, jossa vieroitusoireet pitävät yllä ehkä jo turhaksi muodostunutta lääkitystä. Addiktiolle on ominaista, että se johtaa haitalliseen käyttäytymiseen, kuten mm. pyrkimykseen saada tavanomaista suurempia lääkeannoksia seuraamuksista välittämättä.
• Tietty epäluulo on lääkärin työssä välttämätöntä, jottei huomaamattaan ole ylläpitämässä potilaan addiktiota. Keskeisin tavoite tulee olla lääkkeiden väärinkäyttäjien tunnistaminen ja hoidon piiriin saattaminen. Lääkkeistä riippuvaisen kohdatessaan lääkärin tulisi kyetä myötäelävään asenteeseen, suoruuteen ja aitoon haluun sekä ymmärtää että auttaa potilastaan.
• Lääkärin tulee hoitolinjaa valitessaan miettiä, onko edellytyksiä hoitaa potilasta itse vai tuleeko hänet ohjata päihdehoitoon erikoistuneeseen yksikköön.
• Hoitolinjauksista ja lääkehoidosta tulee tehdä riittävän tarkat kirjaukset perusteluineen.

Katukaupassa suosittuja lääkkeitä

• Bentsodiatsepiinit (erityisesti nopeavaikutteiset, kuten alpratsolaami, midatsolaami ja tematsepaami, sekä myös diatsepaami)
• Buprenorfiini
• Oksikodoni
• Metadoni
• Etyylimorfiini
• Pregabaliini ja kasvavassa määrin gabapentiini
• Kodeiini
• Tramadoli
• Metyylifenidaatti
• Deksamfetamiini
• Opioideja sisältävät reseptiyskänlääkkeet
• Alkoholin kanssa yhdessä huumaavasti vaikuttavat lääkkeet
  • Atropiinia sisältävät ripulilääkkeet
  • Biperideeni

Lääkkeiden hankkijan strategiat

• Kohteena
  • nuoret lääkärit
  • lääkärit, jotka henkilökohtaisten kriisien tai ammattitaidon heikkenemisen vuoksi joutuvat ansaitsemaan tulonsa kirjoittamalla tarpeettomia lääkereseptejä
  • hyväuskoiset, empaattiset lääkärit.
• Lisäksi mm. kiire, liika työ ja ammatillisen tuen puute altistavat tilanteille, joissa lääkkeitä tulee määrättyä heikoin perustein.
• Lääkkeiden hakija
  • tuntee huumaavasti vaikuttavien lääkkeiden normaalit käyttöaiheet ja osaa kertoa lääkärille ”oikean anamneesin ja oirekuvan”
  • voi kertoa olevansa lääkkeiden väärinkäyttäjä, pyrkivänsä lääkkeestä eroon ja tarvitsevansa sitä nyt vain tilapäisesti päästäkseen pahimman vaiheen yli
  • osaa vedota monilla sääliä herättävillä tarinoilla
  • valittaa usein niskakipua, migreeniä tai virtsatiekivikipua; narkoottisen tai voimakkaan kipulääkkeen määrääminen tuntemattomalle potilaalle ei juuri koskaan ole perusteltua ainakaan ensikäynnillä
  • kuljettaa usein mukanaan todisteita sairaudestaan, esim. epikriisejä, lääkärintodistuksia tai tunnettujen lääkäreiden kirjoittamia reseptejä; osalla on todella joskus ollut kyseinen sairaus
  • voi näyttää arpia todisteeksi vammoistaan tai vedota sääliä herättävillä tarinoilla
  • saattaa käydä harvakseen, mutta säännöllisesti, ja useiden eri lääkäreiden vastaanotolla antaen kullekin kuvan ohjeiden mukaan lääkkeitä käyttävästä potilaasta
  • voi käyttää suoraa uhkailua väkivallalla tai itsemurhalla tai kiristää esim. lehteen kirjoittamisella.
• Lääkkeen hankkija voi olla olemukseltaan siisti, mukava kaveri tai viehättävä nuori nainen.

Menettely väärinkäyttöä epäiltäessä

• Hankalatkin vieroitusoireet uhkaavat vain harvoin potilaan henkeä, joskin bentsodiatsepiinien kouristusriski on muistettava. Tämän kertominen addiktille tuo usein vastaanottotilanteeseen ryhtiä.
  • Lääkärin rauhallisuus välittää kuvan tilanteen hallinnasta ja siitä, ettei häntä ole helppo petkuttaa.
• Hallitsemattomassa väärinkäytössä on suuri menehtymisriski yliannostusmyrkytykseen. Suurten lääkeannosten aiheuttama amnesia ja itsetuhoinen käytös, vaativuus ja uhkailu ovat tyypillisiä oireita väärinkäyttäjillä. Tässä tilassa oleva potilas tulee tutkia huolella ja pyrkiä vaikeuksista huolimatta pitämään hänet hoidon piirissä.
• Lääkäri voi tarjota yhteyttä vieroitushoitopaikkaan ja auttaa vieroitusyrityksissä.
• Ensiapuluontoisesti käytetään kipulääkkeeksi naprokseenia yhdistettynä ketiapiiniin (25–50 mg) tai levomepromatsiiniin (25–50 mg), mikä helpottaa myös uneen pääsyä. Unihäiriöihin sopii hydroksitsiini 50–100 mg, mirtatsapiini (15–30 mg) tai doksepiini 10–50 mg.
• Opioideja tai psykostimulantteja ei tule kirjoittaa henkilöille, jotka selvästi metsästävät erityisesti näitä.
• Jos bentsodiatsepiineja on tarpeen antaa uhkaavien välittömien vieroitusoireiden hillitsemiseksi
  • ei ensikontaktissa tule kirjoittaa reseptiä vaan
  • antaa paikan päällä tilanteeseen sopiva annos lääkettä ja
  • sopia jatkosta tai ohjata potilas välittömästi jatkohoitopaikkaan.
• Bentsodiatsepiineja ei tule määrätä tuntemattomille tai addiktikäytökseen alttiille potilaille eikä myöskään suuria annoksia, suuria tablettikokoja tai suuria tablettimääriä.
• Tarkista oikeasti potilaan muut PKV-lääkitykset, vaikka olisi kiire.
• Tilanteeseen sopivilla tutkimuksilla (kipupotilaan perusteellinen somaattinen tutkimus) tai konsultaatioilla voitetaan aikaa ja torjutaan asiallisen ystävällisesti lääkkeiden hankkijat.
• Uhkailevan päihdekäyttäjän tullessa vastaanotolle ei pidä alistua ja kirjoittaa reseptiä, vaan kannattaa sanoa, että lääkäri aikoo kutsua vartijan tai poliisin paikalle tai ilmoittaa kiristyksestä viranomaisille. Väkivaltainen potilas: ks. «Väkivaltaisen tai uhkaavan henkilön kohtaaminen»1.
• Alku hoitosuhteelle voi olla lääkärin valmius kiinnittää huomio monen väärinkäyttäjän kurjaan somaattiseen, psyykkiseen tai sosiaaliseen tilanteeseen ja halu auttaa mahdollisuuksien mukaan.
• On hyvä muistaa, että osa bentsodiatsepiinia säännöllisesti käyttävistä potilaista tarvitsee säännöllisesti lääkettä pitkäaikaisiin ja vaikeisiin ahdistusoireisiin. Mahdollisia väärinkäytön merkkejä tulee seurata säännöllisesti ja puuttua niihin välittömästi potilasta tukien.
• Bentsodiatsepiineja määrättäessä on syytä tutustua Valviran ohjeisiin «https://valvira.fi/sosiaali-ja-terveydenhuolto/bentsodiatsepiinien-maaraaminen»1.

Lääkkeen väärinkäyttäjän tutkiminen ja hoidon tarpeen arviointi

• Kaoottisessa tilassa oleva lääkkeiden väärinkäyttäjä saattaa tarvita laitos- tai jopa sairaalahoitoa.
• Sairaalaoloissa tapahtuva tutkimus voidaan tehdä joko potilaan suostumuksella päivystysluontoisesti tai edellytysten täyttyessä M1-lähetteellä.
• Jos potilas osoittaa yhteistyöhalukkuutta ja -kykyä kertoen kliiniseen tilaan sopivia taustatietoja hallitsemattomasta lääkkeiden ongelmakäytöstään, voidaan hoidon tarpeen arviointi käynnistää avohoidossa.
• Selvitä
  • milloin ja millä indikaatioilla lääkkeiden käyttö alkoi
  • milloin se muuttui ongelmakäytöksi
  • milloin käyttö karkasi hallinnasta
  • mitkä lääkkeistä on hankittu reseptillä, mitkä ”katukaupasta”
  • täyttyvätkö lääkeriippuvuuden diagnostiset kriteerit «Bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö ja vieroitus»2.
• Ratkaise, voidaanko potilasta hoitaa turvallisesti avohoidossa vai tuleeko sitä edeltää vieroitushoitojakso laitoksessa.
  • Yleensä korkeat lääkeannokset tai sekakäyttö puoltavat laitosvieroitushoitoa.
• Sovi potilaan kanssa selkeä tavoite hoidolle ja aikataulu.
  • Tavoite voi olla annoksen pienentäminen tai vieroitus.
  • Jousta aikatauluissa mutta ei tavoitteissa, ellei sille ole painavia syitä.
• Ratkaise, voidaanko lääkeannokset antaa valvotusti hoitopaikasta vai tehdäänkö apteekkisopimus «https://www.apteekki.fi/tietoa-apteekeista/apteekkisopimusjarjestelma.html»2 «Huumeongelmat»3, jonka mukaan apteekista annetaan sovittu määrä lääkkeitä erillisen ohjeen mukaan.
  • Hoidon edetessä ja potilaan tilanteen helpottuessa voi harventaa lääkejakopäivien väliä.
• Pyri kipupotilaan kohdalla yhteistyöhön alueesi kipuyksikön kanssa, sillä väärinkäyttö ei tarkoita, etteikö asialliselle kivun hoidolle ole tarvetta.

Lääkeaddiktin hoidon periaatteet evd

• Ks. Käypä hoito -suositus «Huumeongelmat»3; ks. myös artikkeli bentsodiatsepiinivieroituksesta «Bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö ja vieroitus»2.
• Oireita ja vieroitustilaa hillitsevät lääkkeet luovutetaan joko hoitopaikasta tai apteekkisopimuksella potilaan tilaa riittävän tiheästi seuraten.
• Jos lääkkeet annetaan hoitopaikasta, tulisi potilaan hoitajan tavata potilasta mielellään päivittäin ja lääkäri ottaa kantaa tilan kehittymiseen 2–3 kertaa viikossa (hoitaja-lääkärikonsultaatio tai potilaan tapaaminen tilanteen mukaan) ensimmäisten 2–4 viikon ajan. Potilaan tilan selkiytyessä tapaamiset toteutetaan 1–4 viikon välein.
• Alkuvaiheessa tavoitteena on stabiloida potilaan lääkkeiden käyttö siten, että mahdollinen yliannostuskierre saadaan tasoittumaan ja vieroituskomplikaatiot, kuten kouristukset tai delirioottiset oireet, ehkäistyä. Vaihtelevasti suuriakaan annoksia käyttänyt potilas ei yleensä tarvitse maksimiannossuositusten yläpuolelle meneviä stabilisaatioannoksia. Suurempien annosten tarve on indikaatio lähettää potilas sopivaan lääkevieroitusyksikköön.
• Diagnoosi ja/tai muu lääkityksen käyttöaihe ja vaikeusaste selviää 8 hoitoviikon aikana. Lääkkeiden vähennysvauhti suunnitellaan yksilöllisesti «Bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö ja vieroitus»2.
• Sekakäyttäjillä saattaa retkahdus alkoholiin vaarantaa onnistumisen avohoidossa. Tällöin tehostetaan alkoholiriippuvuuden hoitoa avohoidossa esim. valvotun disulfiraami- «In alcohol dependence, supervised disulfiram appears to be effective for reducing drinking days compared with placebo.»B, naltreksoni- «Naltrexone combined with psychosocial treatment is effective in preventing alcohol relapse and return to drinking compared with placebo.»A tai nalmefeenihoidon «Nalmefene appears to be effective in reducing alcohol consumption taken before alcohol drinking for alcohol dependence compared with placebo.»B avulla tai näiden yritysten epäonnistuessa laitosvieroituksessa «Alkoholiriippuvuuden lääkehoito»4.
• Kipulääkeaddiktion hoitoon sopivat pitkälle samat periaatteet kuin bentsodiatsepiiniaddiktion hoitoon.
  • Tramadoli, kodeiini tai muu vastaava alkuperäisreseptillä määrätty kipulääke vähennetään tiiviissä valvonnassa annoksia alentaen.
  • Jos opioidivieroitusoireet kehittyvät haittaaviksi, niitä voidaan annoksia laskettaessa lievittää klonidiinilla.
  • Jos opioidihimo osoittaa vieroitusoireiden vaimenemisen jälkeenkin aktivoitumisen merkkejä, voidaan retkahduksen ehkäisylääkkeenä käyttää naltreksonia. Tällöin potilaalla ei saa enää olla elimistössä opioidilääkejäämiä (voidaan aloittaa pienin annoksin, esim. 12.5 mg:n alkuannoksella 7–10 päivää lääkkeen lopettamisen jälkeen, kun on huume-/lääkeseulalla varmistettu, että potilas ei käytä opioidiagonisteja salaa).
• Jos kipulääkeaddiktin lääkeopioidivieroitus toistuvasti epäonnistuu, voidaan krooninen opioidiriippuvuus tulkita tilaksi, jossa tarvitaan asetuksen 33/2008 «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2008/20080033»3 mukaista korvaushoitoa.
• Bentsodiatsepiini- ja kipulääkevieroituksen aikana on suositeltavaa arvioida säännöllisesti huume-/lääkeseuloin potilaan lääkekäyttöä tai mahdollista oheiskäyttöä ja ohjata tarvittaessa tiiviimpään hoitoon erityispalveluihin tai laitokseen.