Takaisin Tulosta

Väkivaltaisen tai uhkaavan henkilön kohtaaminen

Lääkärin käsikirja
4.6.2024 • Viimeisin muutos 4.6.2024
Aki Rovasalo, Alo Jüriloo ja Aaro Toivonen

Keskeistä

  • Nopea tilannearvio
    • Turvallisuus: Keiden turvallisuus on uhattuna? Onko aseita?
    • Yhteistyö: Pääseekö uhkaavan henkilön kanssa sanallisesti neuvotteluyhteyteen?
    • Hoito: Onko potilaalla somaattinen tai psykiatrinen sairaus tai päihtymystila, joka vaatii päivystystoimia?
  • Toimi näin:
    • Hälytä!
      • Hälytä apua huomaamattomasti, jotta potilas ei agitoidu tästä.
    • Rauhoita!
      • Rauhoita itsesi ja muut.
      • Yksi henkilö johtaa tilannetta ja huolehtii keskustelusta.
    • Turvaa!
      • Turvaa itsesi ja muut uhattuna olevat.
      • Ellet voi tehdä mitään (esim. ammuskelussa), peräänny ja pakene!
  • Uhkatilanteita varten tulee kouluttautua ja valmistautua etukäteen toimipistekohtaisesti. Toivottavasti kukaan ei lue tätä ohjetta ensimmäistä kertaa akuutissa tilanteessa.
  • Kaoottisessa tilanteessa on ensin taattava kaikkien osapuolten välitön turvallisuus.
  • Pyydä apuvoimia ajoissa. Älä mene riskitilanteisiin yksin.
  • Jos uhkaavan henkilön kanssa ei pysty neuvottelemaan tai tekemään sopimuksia, ensisijaista on keskittyä turvallisuuteen.

Välittömän turvallisuuden takaaminen

  • Salassapitovelvollisuus koskee hoitoa, ei henkilön väkivaltaista käytöstä.
    • Poliisille ei saa ilmoittaa hoitotietoja tai edes sitä, onko henkilö potilas. Poliisille voi kuitenkin tehdä ilmoituksen henkilöstä, joka vaarantaa turvallisuutta.
  • Poliisi pyydetään välittömästi paikalle, jos henkilön käytöksen vuoksi joudutaan suojelemaan häntä itseään, muita asiakkaita, omaisia tai henkilökuntaa. Toimipisteeseen palkattu järjestyksenvalvoja voi ennen poliisin tuloa tarvittaessa ottaa kiinni turvallisuutta vakavasti uhkaavan henkilön ja eristää hänet.
  • Älä mene uhkaaviin tilanteisiin yksin. Jos olet vähänkään epävarma, pyydä työkaveria pysyttelemään kuulolla. Lääkäri voi pyytää hoitajan paikalle, jos se on lääkärin mielestä perusteltua hoidollisesti tai turvallisuuden kannalta.
  • Vartijan kutsumisesta ennakkoon paikalle on saatu hyviä kokemuksia. Hankalaksi tai uhkaavaksi tiedetyn potilaan ei tarvitse tietää, että lähistöllä on vartija valmiina. Kun vastaanotto on alkanut, vartija voidaan kaikessa hiljaisuudessa pyytää vielä lähemmäs vastaanottotilaa, jolloin mahdollinen toimintavaste jää mahdollisimman lyhyeksi. Kun hoitava henkilö tuntee tilanteen turvalliseksi, sopiva itsevarmuus ehkäisee osaltaan tilanteen eskaloitumista huonoon suuntaan.
  • Uudessa kontaktissa 2–3 ensimmäistä sekuntia kertoo paljon (ns. mikroilmeet).
    • Katsooko henkilö silmiin lainkaan, onko hän kiihtynyt ja pälyilevä, onko ”adrenaliinia veressä”?
    • Normaalin katsekontaktin katkaiseminen voi kertoa väkivaltaan valmistautumisesta.
  • Turvallisuuden vaarantuessa on pohdittava:

Henkilön sanallinen rauhoittaminen

  • Sanallisesta rauhoittamisesta pyritään aina aloittamaan, jos henkilö on puheella tavoitettavissa.
  • Keskustelun käynnistäminen saattaa edellyttää siirtymistä turvalliseen, hiljaiseen ja rauhalliseen tilaan.
  • Säilytä itsehillintäsi, puhu rauhallisesti. Älä provosoidu, vaikka provosoitaisiin.
  • Korosta selvin sanoin, että tavoitteena on henkilön ongelmien selvittäminen yhteistyössä hänen kanssaan: ”Haluamme auttaa sinua.”
  • Yritä palauttaa yhteistyön henki: ”Haluamme selvittää kanssasi, mikä on vialla ja mitä voisimme tehdä hyväksesi.”
  • Vahvista turvallisuuden tunnetta: ”Ei ole hätää. Anna meidän auttaa.”
  • Rajat voi asettaa selkeästi ja ystävällisesti: ”Emme voi auttaa, jos käyttäydyt uhkaavasti.”
  • Jos henkilö uhkailee vihjailemalla jotakin rivien välissä, tartu asiaan saman tien ja pyydä rauhalliseen sävyyn konkreettista tarkennusta: ”En ole varma, ymmärsinkö oikein. Sisältyykö tuohon jokin uhkaus?”
    • Uhkailun tarkka sanamuoto (myös puhelimessa) on syytä painaa mieleen ja kirjata täsmällisesti.
  • Kysy suoraan, onko henkilöllä itsetuhoisia tai väkivaltaisia ajatuksia.
  • Henkilökunta näkee potilaan aggressiivisuuden sairauden oireena (henkilön syynä), kun taas väkivaltaisesti käyttäytyvän henkilön mielestä aggressiivisuus on seurausta ulkoisista syistä, kuten turhista rajoituksista tai henkilökunnan asenteesta.
  • Viestit myös eleilläsi. Älä pidä käsiäsi selän takana tai taskussa, se voi vaikuttaa uhkaavalta. Katso henkilöä usein, mutta älä tuijota. Nyökkäile hyväksyvästi.
  • Useamman työntekijän rauhallinen kutsuminen paikalle rauhoittaa useimmat uhkaavat tilanteet. Myös vartijat voivat ennaltaehkäisevästi näyttäytyä paikalla tekemättä mitään.

Nopea lääkkeellinen rauhoittaminen

  • Ennen hoitopäätöksiä pitäisi olla alustava diagnostinen arvio hoidon tarpeesta. Mikä on saanut henkilön väkivaltaiseksi, ja mihin voidaan vaikuttaa?
    • Esim. deliriumille «Äkillinen sekavuustila (delirium)»3 on yleensä selvä syy. Alkoholideliriumin ja muun deliriumin hoito poikkeavat toisistaan oleellisesti.
    • Hypoglykemia, pään trauma, elimellinen sekavuustila ja myrkytystilat vaativat erilaista hoitoa kuin mania tai skitsofrenian paheneminen.
  • Pakkolääkintä on laillista vain mielenterveyslain tarkoissa puitteissa. Jos aggressiivista potilasta ei voi lääkitä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, turvallisuuden hallinta alkaa olla enemmän paikallisen turvallisuushenkilöstön ja poliisin kuin lääkärin asia.
  • Suun kautta (tai nenäsuihkeena) annettava lääkitys on ensisijainen, jos potilas suostuu ottamaan sen. Akuuttitilanteissa kannattaa suosia suussa hajoavia tabletteja tai nestemäisiä valmisteita. Elleivät nämä sovellu, käytetään injektioita. Injektiona annettavan lääkkeen vaikutus alkaa nopeammin.
  • Ns. nopea lääkkeellinen rauhoittaminen perustuu psykoosilääkkeeseen ja bentsodiatsepiiniin. Bentsodiatsepiini lähinnä sedatoi. Jos potilas ei ole psykoottinen, injektiolääkkeenä olisi perusteltua yrittää ensin pelkkää loratsepaamia. Psykoottiselle väkivaltaiselle potilaalle voi antaa haloperidolia ja loratsepaamia samaankin aikaan.
    • Psykoosilääkkeistä kannattaa opetella yksi valmiste, jonka päivystyskäytön osaa. Annoksen voi toistaa 2–3 kertaa 1–2 t:n välein. Jos vaihtoehtona on väkivaltaisuus, lääkkeen annostelun voi toistaa jopa 30 min:n välein.
      • Haloperidoli 5 mg i.m. tai i.v. on klassinen kiihtymystä rauhoittava peruslääke, jonka käyttö on vähenemässä sen QT-aikaa pidentävän vaikutuksen takia. Jos annos on yli 20 mg/vrk, kontrolloi EKG (QTc) heti, kun potilaan yhteistyökyky sallii.
      • Olantsapiini 10 mg i.m. tai 10–20 mg suussa liukenevana tablettina
      • Vanhukselle esim. risperidoni 0.25–0.5 mg mikstuurana. Muistisairaalle annetaan psykoosilääkettä vain, jos loratsepaami tms. rauhoittava ei yksin riitä.
      • Droperidolia ja prometatsiinia käytetään Suomessa hyvin harvoin. Tsuklopentiksolin käyttö on vähenemässä vaikutuksen hitaan alun ja pitkän keston takia.
      • Inhaloitava loksapiini, deksmedetomidiini ja lihakseen annettava ketamiini ovat uusia vaihtoehtoja.
    • Bentsodiatsepiini soveltuu lähes aina, ellei potilas ole päihtynyt. Nyrkkisääntönä bentsodiatsepiinia voi antaa, kunnes potilas on raukea.
      • Loratsepaami 2(–4) mg i.m. (voi hankkia erityisluvalla päivystyspoliklinikoiden käyttöön); tablettina imeytyy nopeasti myös kielen alta.
      • Diatsepaami soveltuu p.o. tai hitaasti i.v., mikstuurana esim. 10–20 mg tarvittaessa jopa 30–60 min:n välein, mutta ei i.m.
      • Lapsille voi riittää hyvinkin pieni lääkitys esim. mikstuurana, ja vaste on yleensä nopea. Suhteuta annos painoon ja konsultoi pediatria.
      • Hengitystä ja vitaalitoimintoja tulee seurata aluksi tiiviisti 15 min:n välein. Hengityslamaan käytetään tarvittaessa flumatseniilia.
    • Tutkimusnäyttö lääkkeistä on heikkoa, koska asetelmasta johtuen kunnollisia hoitotutkimuksia on vaikea toteuttaa.
    • Jos toinenkaan injektio ei auta, on viimeistään konsultoitava senioria.
  • Alkoholin vieroitusoireista kärsivillä bentsodiatsepiini on hyvä hoito päivystysoloissa «Benzodiazepines are effective against alcohol withdrawal symptoms when compared to placebo.»A «Alkoholin vieroitusoireiden hoito»4. Uhkailevakin potilas yleensä suostuu lääkitykseen mielellään, koska se helpottaa vointia nopeasti. Alkoholideliriumin hoidossa tavallisin virhe on liian hidas diatsepaamin annostelu.
  • Seuraa potilaan hengitystä, pulssia, ruumiinlämpöä, nesteytystä ja tajunnan tasoa.

Erityiskysymyksiä

  • Joskus aggressiivisuus johtuu akuutista somaattisesta sairaudesta. Kartoita ainakin deliriumin mahdollisuus, pään traumat ja myrkytystilat. Verensokeri pitäisi tutkia kaikilta aggressiivisilta potilailta.
  • Päihdepsykoosit ovat arvaamattomia ja vaarallisia tiloja. Henkilön käytös voi muuttua yhtäkkiä myös päihteiden ja lääkkeiden sekakäytössä.
  • Jos väkivaltainen potilas on niin sekava, ettei pysty ilmaisemaan tahtoaan, potilaan kiinnipitäminen akuutisti tarvittavien hoitotoimenpiteiden turvaamiseksi on perusteltua. Tällaisen potilaan saa sijoittaa tarkkailun alaisena erilliseen huoneeseen.
  • Jos apuna käytetään vartijoita, heille on järjestettävä tarpeellinen koulutus. Suomessa vartijaa ei saa jättää yksin vahtimaan potilasta. Pääsääntö on, että vartijan tehtävä on turvata hoitohenkilökunnan koskemattomuutta hoitotilanteissa, ei avustaa hoitotoimenpiteiden tekemisessä. Näiden välissä on toki myös tulkinnanvarainen alue, ja eri maiden lainsäädäntö vaihtelee.
  • Voimatoimien käyttö tulee suhteuttaa tilanteeseen: ei ali- eikä ylihoitoa. Eri maiden lainsäädännöt ovat erilaisia, mutta vähimmän rajoittamisen periaate pätee niin voimatoimien kuin lääkityksen käyttöön. Lakia rajoittamistoimenpiteiden käytöstä somaattisissa yksiköissä ei vielä ole. Vartijat/järjestyksenvalvojat eivät saa osallistua hoitotoimenpiteiden suorittamiseen tai potilaan terveydentilan valvontaan. Vartijan tehtävänä on varmistaa hoitotoimenpidettä suorittavan henkilöstön ja omaisuuden turvallisuus.
  • Kiireettömässä tilanteessa on yritettävä saada selville lähiomaisen mielipide hoidosta, ellei potilas pysty ilmaisemaan tahtoaan.
  • Kiihtyneen mielentilan vallassa tehtyjen tekojen ohella on myös harkittuja ja suunniteltuja tekoja, jotka saattavat kohdistua ns. pehmeisiin kohteisiin, kuten terveydenhuollon yksiköihin.
  • M1-menettelyssä voidaan pyytää poliisilta virka-apua hoitoon tai arvioon toimittamisen turvaamiseksi.
  • Jos koet toimivasi eettisesti tai laillisesti kyseenalaisessa maastossa eikä ohjeita ole saatavilla, tavoittele potilaan terveyttä ja turvallisuutta. Silloin olet vahvoilla, vaikka joutuisit perustelemaan päätöksiäsi jälkikäteen.

Väkivallan ehkäisy

  • Turvallisuuskysymykset on otettava mukaan kaikkien terveysammattilaisten peruskoulutukseen.
  • Uudet työntekijät on perehdytettävä turvallisuuskysymyksiin. Tämä koskee myös tilapäisiä sijaisia.
  • Koko työyhteisöön kohdistetuista, lähellä omaa työpaikkaa tapahtuvista konkreettisista koulutuksista on hyviä kokemuksia (esim. VETH, Avekki, AHHAA, MAPA).
  • 14–22 % suomalaisista lääkäreistä on kokenut fyysistä väkivaltaa tai sen uhkaa viimeisen vuoden aikana. Tavallisinta väkivalta on päivystyksissä ja psykiatrian yksiköissä.
  • Väkivalta ei lopu koskaan kokonaan. Ehkäisyssä on kyse riskien vähentämisestä, mutta jokin riski jää aina.
  • Väkivallan tärkeimmät riskitekijät ovat aikaisempi väkivalta ja päihdehäiriö, diagnoosista riippumatta.
  • Terveydenhuollon organisaatioilla on työsuojelullinen velvollisuus pohtia väkivaltatilanteita etukäteen. Turvallisuusluokitusten laatiminen ja organisaatiotason turvallisuusajattelu on Suomessa puutteellista.
    • Toimintaympäristö on mietittävä eri uhkakuvien näkökulmista.
    • Tilasuunnittelu on tärkeää (esim. pakoreitti vastaanottohuoneesta).
    • Jokaisen työntekijän velvollisuus on tarkkailla työympäristöä ”turvallisuussilmällä” (esim. onko astaloiksi sopivia esineitä, kuinka huone on kalustettu).
  • Potilaan kiinnipitoon ei pidä koskaan ryhtyä yksin. Säilytä kättä pidempi välimatka agitoituneeseen potilaaseen. Älä myöskään työnny hänen reviirilleen ilman, että selität, miksi se on tarpeen esim. tutkimustilanteessa. Älä kävele uhkaavan henkilön edessä.
  • Ellei fyysisistä kiinnipitotekniikoista ole ammatillista kokemusta, on parasta paeta paikalta hakemaan lisäapua.
  • Vastaanottohuoneessa ei pitäisi olla esillä fyysiseen vahingoittamiseen kelpaavia tavaroita (esim. sakset).
    • Metallinilmaisimien käyttö yleistyy Suomessakin.
    • Kaulan ympärillä ei pitäisi olla nauhoja (esim. vahvat avainnauhat).
  • Apuvoimien hälyttäminen on mietittävä etukäteen. Henkilöturvajärjestelmiä pitäisi hyödyntää kaikissa päivystystoimipaikoissa.
    • Henkilöturvajärjestelmistä ei ole hyötyä, ellei niiden käyttöä harjoitella. Työntekijän vastuulla on pitää annettua hälytintä mukanaan.
  • Tilapäisiä keinoja ovat oveen koputtaminen tai puhelinsoitto sovitusti kesken vastaanoton ja koodisanojen käyttö (tietty sana tarkoittaa, että poliisi on saatava paikalle).
  • Potilaan riskitietoihin voi liittää suppean maininnan tai viitata aiempaan väkivaltatilanteeseen. Merkinnän tulee olla jäljitettävissä (merkitsijä ja merkintäajankohta).
  • Hoitoon pääsy on kuitenkin ratkaistava lääketieteellisin perustein.
  • Kroonisen aggressiivisuuden hoitamisessa tarvitaan useimmiten erikoissairaanhoidon konsultaatiota.
  • Jonotuspaineiden minimointi päivystyksessä vähentää tutkimusten mukaan väkivaltatilanteita.

Väkivaltatilanteen käsittely jälkeenpäin

  • Älä jätä väkivallan uhria yksin.
  • Kun väkivaltaa on tapahtunut, sitä ei pidä unohtaa. Henkilökunnan olisi hyvä käydä tilanne läpi esimiehen tai työterveyshuollon asiantuntijan johdolla, tarvittaessa kahden kesken.
  • Tapahtumat kirjataan työpaikan väkivaltatilanteiden seurantajärjestelmiin.
  • Jos hoitosuhteessa esiintyy väkivaltaa, mikä on yleensä traumaattista, on ratkaistava, voiko sama ammattilainen jatkaa potilaan hoitavana henkilönä.
  • Olipa tehty virheitä tai ei, on pohdittava, voiko koko työyhteisö oppia tilanteesta jotakin vastaisen varalle.

Kirjallisuutta

  1. Curry A, Malas N, Mroczkowski M, ym. Updates in the Assessment and Management of Agitation. Focus (Am Psychiatr Publ) 2023;21(1):35-45 «PMID: 37205032»PubMed
  2. deSouza IS, Thode HC Jr, Shrestha P, ym. Rapid tranquilization of the agitated patient in the emergency department: A systematic review and network meta-analysis. Am J Emerg Med 2022;51:363-373 «PMID: 34823192»PubMed
  3. Työpaikkaväkivallan torjunta. Turvallista työpäivää. HUS:n hallinnollinen julkaisu, Helsinki 2022. «https://issuu.com/zeelandsociety/docs/hus_turvallisuusesite_2022_issuu/4»1
  4. Bak M, Weltens I, Bervoets C ym. The pharmacological management of agitated and aggressive behaviour: A systematic review and meta-analysis. Eur Psychiatry 2019;57:78-100. «PMID: 30721802»PubMed
  5. Hirsch S, Steinert T. The Use of Rapid Tranquilization in Aggressive Behavior. Dtsch Arztebl Int 2019;116(26):445-452. «PMID: 31431244»PubMed
  6. Richardson SK, Ardagh MW, Morrison R, ym. Management of the aggressive emergency department patient: non-pharmacological perspectives and evidence base. Open Access Emerg Med 2019;11:271-290 «PMID: 31814780»PubMed
  7. Cookson J. Rapid tranquillisation: The science and advice. BJ Psych Advances (2018), vol. 24, 346–358. DOI: 10.1192/bja.2018.2 «https://www.researchgate.net/publication/326997333_Rapid_tranquillisation_The_science_and_advice»2
  8. D'Ettorre G, Pellicani V, Mazzotta M ym. Preventing and managing workplace violence against healthcare workers in Emergency Departments. Acta Biomed 2018;89(4-S):28-36. «PMID: 29644987»PubMed
  9. Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, ym. Ketamine for Rapid Sedation of Agitated Patients in the Prehospital and Emergency Department Settings: A Systematic Review and Proportional Meta-Analysis. J Emerg Med 2018;55(5):670-681 «PMID: 30197153»PubMed
  10. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X ym. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD009377. «PMID: 28758203»PubMed
  11. Violence and Aggression. Short-term management in mental health, heath and community settings. NICE Guideline NG10. NICE, London 2015. 3