Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A A

Astma

Tavoitteet ja kohderyhmät
Epidemiologia
Patofysiologia
Riskitekijät ja ehkäisy
Diagnostiikka
- Oireet
- Löydökset ja tutkimukset
- Ammattiastma
- Laboratoriolöydökset
- Erotusdiagnoosi
Hoito: altistavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito
Astman lääkehoito aikuisilla ja kouluikäisillä lapsilla
Inhaloitavat kortikosteroidit
Beeta₂-agonistit
- Lyhytvaikutteiset
- Pitkävaikutteiset
Leukotrieenisalpaajat
Teofylliini, antihistamiinit ja omalitsumabi
Astmalääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia
Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet
Syitä huonoon hoitovasteeseen
Vaikeutunut astma
Astman diagnoosi lapsilla
Pikkulapsen astma
Kouluikäisen lapsen astma
Tärkeää, kun kasvuikäisellä on säännöllinen lääkitys
Ohjattu omahoito
- Alkuohjaus
Seuranta
- Seurantakäynti
Hoidon porrastus
Kuntoutus
Laadunarviointi
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä
Vastuun rajaus
Kirjallisuutta

Astma

Käypä hoito

19.5.2006

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Käypä hoito -suositus ruotsiksi «Astma»1

Tavoitteet ja kohderyhmät

Tavoitteena on tehostaa ja täsmentää astman hoitoa sekä yhtenäistää käytäntöjä noudattaen astmaohjelman 1994–2004 tavoitteita: astmaa sairastavat voivat mahdollisimman hyvin ja heidän työ- ja toimintakykynsä on ikää vastaava. Sairauden pitkäaikainen hallinta ja pahenemisvaiheiden estäminen ovat keskeisiä tavoitteita.
Kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito.

Epidemiologia

Astmaa sairastavien sekä astman kaltaisesti oireilevien määrä on kasvanut «Astma ja atopia ovat lisääntyneet Suomessa.»B etenkin nuorissa ikäryhmissä «Astma on yleistynyt erityisesti nuorissa ikäluokissa.»B.
Vuonna 1993 erityiskorvattaviin astmalääkkeisiin oikeutettujen määrä oli 135 363 ja noin 19 000 (14 %) oli alle 16-vuotiaita. Vuonna 2004 potilaiden kokonaismäärä oli 212 000 (48 % kasvu vuodesta 1993) ja astma oli verenpainetaudin jälkeen suurin erityiskorvausoikeusryhmä. Potilaista 28 500 oli alle 16-vuotiaita (13.5 %; kasvua 49 %), joilla astma on selvästi tavallisin pitkäaikaissairaus. Vuoden 1997 jälkeen uusien erityiskorvausoikeuksien määrä on kuitenkin kääntynyt laskuun.
Aikuisista noin 6 % ilmoittaa haastattelututkimuksissa pitkäaikaissairaudekseen astman «Kyselytutkimuksissa aikuisvestöstä noin 5 % ilmoittaa astman pitkäaikaissairaudekseen . Vuonna 1999 yli 6 % väestöstä sai astmalääkkeistä sairausvakuutuksesta korvausta, eli teki astmalääkeostoja. Lapsilla ja nuorilla astmaa on kyselytutkimusten mukaan 4¿7 %:lla, ja samanverran on niitä, jotka oireilevat astman kaltaisesti .»B, «Kotaniemi JT, Lundback B, Nieminen MM, Sovijarvi AR, Laitinen LA. Increase of asthma in adults in northern Finland?--a report from the FinEsS study. Allergy. 2001;56:169-74»1. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 29 % työikäisten miesten ja 17 % naisten astmoista johtuu mahdollisesti työperäisistä syistä. Kansainvälisissä tutkimuksissa on päädytty 9–15 %:n osuuteen «Suomalaisen tutkimuksen mukaan 29 % työikäisten miesten ja 17 % naisten astmoista johtuu ilmeisesti työperäisistä syistä. Kansainvälisissä tutkimuksissa on päädytty 9¿15 % :n osuuteen.»B.
Lapsista ja nuorista lääkärin hoitamaa astmaa sairastaa 4–7 %, ja samankokoisella joukolla esiintyy astman kaltaisia oireita «Kyselytutkimuksissa aikuisvestöstä noin 5 % ilmoittaa astman pitkäaikaissairaudekseen . Vuonna 1999 yli 6 % väestöstä sai astmalääkkeistä sairausvakuutuksesta korvausta, eli teki astmalääkeostoja. Lapsilla ja nuorilla astmaa on kyselytutkimusten mukaan 4¿7 %:lla, ja samanverran on niitä, jotka oireilevat astman kaltaisesti .»B. Alle kolmivuotiaista kymmenesosalla «Devulapalli CS, Haaland G, Pettersen M ym. Effect of inhaled steroids on lung function in young children: a cohort study. Eur Respir J 2004;23:869-75»2 esiintyy hengityksen vinkumista etenkin hengitystieinfektioiden yhteydessä. Heistä yli puolella kyse on ilmeisesti rakenteellisesti pienistä ilmateistä ja yli puolella oireilu häviääkin kasvun myötä «Pienten lasten astman ennuste on hyvä.»B. Oireiden pysyvyyttä ennustavat äidin astma, lapsen atooppinen ihottuma ja oireiden uusiutuminen ilman ylähengitystieinfektiota «Martinez FD, Wright AL, Taussig LM ym. Asthma and wheezing during the first 6 years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8»3, sekä todettu ruoka-allergia «Csonka P, Kaila M, Laippala P, Kuusela A-L, Ashorn P. Wheezing in early life and asthma at school age: predictors of symptom persistence. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:225-9»4.

Patofysiologia

Astmatulehdukselle on ominaista tulehdussolujen, varsinkin eosinofiilisten valkosolujen runsaus keuhkoputkiston limakalvossa ja sen alaisessa kudoksessa «Seminario MC, Gleich GJ. The role of eosinophils in the pathogenesis of asthma. Curr Opin Immunol 1994;6:860-4»5, «Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY ym. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990;323:1033-9»6, «Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagosed asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:687-704»7, «Haley KJ, Sunday ME, Wiggs BR ym. Inflammatory cell distribution within and along asthmatic airways. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:565-72»8, «Vignola AM, Chanez P, Campbell AM ym. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:403-9»9, «Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, Kava T, Haahtela T. Damage of the airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131:599-606»11.
Kun haitalliset hengitettävät hiukkaset kohtaavat limakalvon, pikarisolujen ja limarauhasten eritys lisääntyy, jotta värekarvamatto kuljettaisi hiukkaset pois. Ärsytyksen jatkuessa pikarisolujen määrä lisääntyy ja limarauhasten koko suurenee. Samalla makrofagit, epiteelisolut, lymfosyytit ja syöttösolut saattavat käynnistää tulehduspuolustuksen. Mukaan liittyy lisää tulehdussoluja «Laitinen A, Karjalainen EM, Altraja A, Laitinen LA. Histopathologic features of early and progressive asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S509-S13»10. Vapautuvat valkuaisaineet vaurioittavat epiteelin rakennetta «Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, Kava T, Haahtela T. Damage of the airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131:599-606»11, «Seminario MC, Gleich GJ. The role of eosinophils in the pathogenesis of asthma. Curr Opin Immunol 1994;6:860-4»5, jolloin sen alaisen tyvikalvon proteiinit ja niiden suhteet muuttuvat «Altraja A, Laitinen A, Virtanen I, ym. Expression of laminins in the airways of various types of asthmatic patients: a morphometric study. Am J Respir Cell Mol Biol 1996;15:428-8»12 «Laitinen A, Altraja A, Kämpe M, Linden M, Virtanen I, Laitinen LA. Tenascin is increased in airway basement membrane of asthmatics and decreased by an inahaled steroid. Am J Respir Crit Care Med 1997;»13. Tyvikalvo paksuuntuu, ja epiteelisolujen ja soluväliaineen signaalinvälitys vaikeutuu «Laitinen A, Karjalainen EM, Altraja A, Laitinen LA. Histopathologic features of early and progressive asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S509-S13»10.
Pitkään kestävässä astmatulehduksessa sidekudosta voi kertyä tyvikalvoon ja sen alle, hiussuonten uudismuodostus kiihtyy ja sileän lihaksen kerros saattaa paksuuntua «Roche WR, Beasley R, Williams JH, Holgate ST. Subepithelial fibrosis in the bronchi of asthmatics. Lancet 1989;1:520-4»14. Viime mainittu on ilmeisesti keskeinen limakalvon rakenteen ja fysiologisen vasteen muutoksessa, mistä voi seurata pysyvää keuhkoputkien hyperreaktiviteettia.
Hoitamaton astmatulehdus saattaa johtaa pienten keuhkoputkien jäykistymiseen, vaikka suurimmalla osalla astmapotilaita keuhkojen toiminta pysyy hyvänä vuosiakin kestävän sairauden aikana.
Lapsilla astman patofysiologia tunnetaan puutteellisesti «Lasten astman patologiaa selvittäviä tutkimuksia ei juuri ole, sillä keuhkoputkitähystys tehdään lapsille harvemmin kuin aikuisille, eikä terveiden verrokkien tähystämistä ole pidetty eettisesti oikeutettuna.»C. Krooniseen astmaan oleellisesti kuuluvaa tyvikalvon paksuuntumista ei todettu keskimäärin vuoden ikäisillä astmaa sairastavilla lapsilla, joiden limakalvolta ei myöskään juuri löytynyt eosinofiilisen tulehduksen merkkejä «Saglani S, Malmstrom K, Pelkonen AS ym. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction.Am J Respir Crit Care Med. 2005;17:722-7. Epub 2005 Jan 18»15.

Riskitekijät ja ehkäisy

Monitekijäinen perinnöllinen alttius on tärkeä seikka astman kehittymisessä ja astmageenejä tunnetaan jo useampia «Astman kehittymiselle on tärkeätä monitekijäinen perinnöllinen alttius.»B.
Allerginen nuha lisää astmaan sairastumisen riskiä «de Marco R, Locatelli F, Cazzoletti L ym. Incidence of asthma and mortality in a cohort of young adults: a 7-year prospective study. Respir Res. 2005 Aug 16;6:95»16. Allergisen nuhan siedätyshoito mahdollisesti estää astman kehittymistä, mutta lisätutkimuksia tarvitaan «Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA ym. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 2002;109:251-6»17.
Tärkein astman ja atopian riskitekijä on vanhempien ja sisarusten sama sairaus «Perintötekijöiden osuus ympäristötekijöihin verrattuna on suuri.»A. Napaveren suuri IgE-pitoisuus on atopian riskitekijä «Napaveren IgE-pitoisuus ennustaa huonosti astman kehittymistä.»B.
Äidin välttämisruokavalio viimeisen raskauskolmanneksen aikana ei vähennä lapsen atopiaa «Äidin allergiaruokavaliosta raskauden aikana ei ole apua lapsen atopian ehkäisyssä (atopianvaaraperheissä)»B. Imetyksen ja kiinteiden ruokien myöhäisen aloituksen vaikutuksista atopiaan ja astmaan on ristiriitaista tietoa «Vähintään 6 kuukautta kestävä rintaruokinta saattaa jonkin verran vähentää pienten lasten astmaoireilua.»C. Imettävän äidin ruokavaliorajoitukset eivät ehkäise lapsen astmaa «Äidin allergiaruokavalio lykkää atooppisen ihottuman ilmaantumista imeväisiässä.»C.
Kodin lemmikkieläimet lisäävät herkistymisen ja hengitystieallergiaoireiden riskiä «Wahn U, Lau S, Bergmann R ym. Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99:763-9»18, mutta imeväisiän eläinaltistuksen vaikutuksista atopian kehittymiseen myöhemmin on ristiriitaisia tuloksia «Ahlbom A, Backman A, Bakke J ym. Pets indoors–a risk factor for or protection against sensitisation/allergy. Indoor Air 1998;8:219-35»19. Pölypunkkisaneerauksen hyöty on kyseenalainen. Suuren sisarusparven jäsenillä atopiariski on vähentynyt «Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Burney P. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;103:415-20»20, «Pekkanen J, Remes S, Kajosaari M, Husman T, Soininen L. Infections in early childhood and risk of atopic disease. Acta Paediatr 1999;88:710-4»21.
Passiivinen tupakointi lisää astman riskiä lapsilla noin 1.3-kertaiseksi «Passiivinen tupakointi lisää lasten astman riskin noin 1.3-kertaiseksi ja pahentaa jo ilmaantuneen astman vaikeusastetta.»B. Tupakkavieroituksen tehostaminen on paikallaan «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot»2.

Diagnostiikka

Varhainen diagnoosi ja hoidon ajoitus voivat hidastaa astman etenemistä ja keuhkojen toiminnan huononemista «Varhain tehty astman diagnoosi ja varhain aloitettu kortikosteroidihoito ennustavat parempia keuhkojen toimintakokeiden tuloksia pitkällä aikavälillä.»B. Ks. «The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997;52:Supplement 1»22, «Venables KM, Chan-Yeung M. Occupational asthma. Review. Lancet 1997;349:1465-9»23.

Oireet

Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, mutta myös allergeenille altistumisen tai rasituksen yhteydessä.
Yöllinen yskä «Yskäoireen toteaminen astmasta johtuvaksi edellyttää perusteelliset tutkimukset muiden sairauksien poissulkemiseksi (keuhkojen ja poskionteloiden röntgenkuvaus, laboratoriokokeet, GER-tutkimukset, keuhkoputkitähystys)»C, hengenahdistus rasituksen yhteydessä tai hengityksen vinkuminen voivat kehittyä parissa päivässä tai vähitellen.

Löydökset ja tutkimukset

Keuhkojen auskultaatiolöydös voi olla normaali, mutta usein uloshengityksessä kuuluu vinkunoita.
- Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä. Tutkimushetkellä hengenahdistuksesta kärsivän potilaan uloshengityksen ja joskus myös sisäänhengityksen aikana kuuluu vinkunoita.
- Vaikeassa kohtauksessa vinkunat voivat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä.
Diagnoosi varmistetaan osoittamalla keuhkoputkien vaihteleva ahtautuminen keuhkojen toimintakokeilla.
Uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) mittaus päivittäiseen seurantaan:
- Opetetaan oikea puhallustekniikka ja tulosten merkintä seurantalomakkeelle.
- PEF-arvot mitataan samaan aikaan aamuin ja illoin (iltapäivisin) 1–2 viikkoa, ja lasketaan vuorokauden suurimman ja pienimmän PEF-arvon erotus jaettuna näiden arvojen keskiarvolla «PEF-puhallus kahden viikon seurannassa ja/tai ennen ja jälkeen rasituskokeen tai bronkodilaatiokokeen selvittää astmadiagnoosia. PEF-tutkimuksen luotettava suoritus edellyttää hyvää ohjausta, ja vuorokausivaihtelulle on olemassa useita laskukaavoja - joista käyttökelpoinen löytyy LCD:ltä.»B.
- Laskutoimituksia helpottaa tietokoneohjelma «PEF-laskuri»1.
- PEF-arvoja mitataan myös oireiden ilmaantuessa ja ennen avaavan lääkkeen käyttöä ja 15 minuuttia sen jälkeen.
- Terveiden ihmisten PEF-arvot vaihtelevat vuorokaudessa 5–8 % «Spirometrian avulla saadaan käsitys tutkittavan keuhkojen toiminnasta silloin, kun hän kykenee luotettavasti ja toistettavasti puhaltamaan laitteeseen. Yksilölliset spirometriatulokset pitää suhteuttaa kliiniseen tilanteeseen sen lisäksi, että apuna käytetään väestön viitearvoja.»B.
- PEF-vuorokausivaihtelu on merkitsevää, jos vaihtelu on toistuvasti (ainakin 3 kertaa), vähintään 20 % aamu- ja ilta-arvojen keskiarvoon verrattuna tai PEF-arvo paranee keuhkoputkia avaavan lääkkeen vaikutuksesta toistuvasti (ainakin 3 kertaa) vähintään 15 % aikuisilla ja lapsilla (aikuisilla myös vähintään 60 l/min) lähtöarvoon verrattuna.
Sekuntikapasiteetin (FEV₁) määritys spirometrilla «Spirometrian avulla saadaan käsitys tutkittavan keuhkojen toiminnasta silloin, kun hän kykenee luotettavasti ja toistettavasti puhaltamaan laitteeseen. Yksilölliset spirometriatulokset pitää suhteuttaa kliiniseen tilanteeseen sen lisäksi, että apuna käytetään väestön viitearvoja.»B on PEF-mittausta herkempi, toistettavampi ja vähemmän altis virhelähteille «Miller MR, Hankinson J, Brusasco V ym. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38»24, «Miller MR, Crapo R, Hankinson J ym. General considerations for lung function testing. Eur Respir J. 2005 Jul;26:153-61»25. Mittauksessa voidaan käyttää myös pienoisspirometria «Korhonen H, Remes ST, Kannisto S, Korppi M. Hand-held turbine spirometer: agreement with the conventional spirometer at baseline and after exercise. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:254-7»26, «Dirksen A, Madsen F, Pedersen OF, Vedel AM, Kok-Jensen A. Long-term performance of a hand held spirometer. Thorax 1996;51:973-6»27 «Jones KP, Mullee MA. Lung function measurement in general practice: a comparison of the Escort spirometer with the Micromed turbine spirometer and the mini-Wright peak flow meter. Respir Med 1995;89:6»28 «Malmberg LP, Hedman J, Sovijarvi AR. Accuracy and repeatability of a pocket turbine spirometer: comparison with a rolling seal flow-volume spirometer. Clin Physiol. 1993;13:89-98»29.
- Spirometriatutkimuksen tulee sisältää vähintään kolme onnistunutta puhallusta. Suurimman ja toiseksi suurimman FEV₁:n ero ei saa olla yli 150 ml (jos FVC on alle 1 l, suurin sallittu ero on 100 ml). Samat toistettavuuskriteerit koskevat FVC:tä. Suurin FEV₁ ja FVC rekisteröidään lopulliseen tulokseen. Kaikki virtausarvot (esim. PEF, MMEF, MEF 50 ja MEF 25) rekisteröidään siitä teknisesti onnistuneesta käyrästä, jossa FEV₁:n ja FVC:n summa on suurin.
- Bronkodilataatiokokeessa merkitsevä ja astmalle diagnostinen muutos mitattuna 10–15 minuutin kuluttua beeta₂-agonistin (0.4 mg salbutamolia) hengittämisestä on FEV₁:n ja/tai FVC:n paraneminen vähintään 12 % ja vähintään 200 ml lähtöarvosta. Raja koskee sekä aikuisia että lapsia.
Keuhkoputkien supistumisherkkyyttä tutkitaan histamiini- tai metakoliinialtistuskokeella, joiden tulokset korreloivat hyvin keskenään «Juniper EF, Frith PA, Dunnett C, Cockcroft DW, Hargreave FE. Reproducibility and comparison of responses to inhaled histamine and methacholine. Thorax 1978;33:705–10»30.
- Jos alle 0.4 mg annos keuhkoihin hengitettyä histamiinidifosfaattia aiheuttaa vähintään 15 % laskun FEV₁-tuloksessa (PD₁₅FEV₁) tulos on astmalle spesifinen «Sovijärvi A, Malmberg LP; Reinikainen K, Rytila P, Poppius H. A rapid dosimetric method with controlled tidal breathing for histamine challenge. Repeatability and distribution of bronchial reactivity »31.
- Metakoliinialtistuksessa vastaava raja (PD₂₀FEV₁) on alle 0.6 mg «Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic patients. Chest 1992;102:1537-43»32.
- Alle 12-vuotiailla diagnostiset rajat eivät ole yhtä selvät.
- Varsinkaan alkavassa astmassa hyperreaktiviteettia ei aina todeta (PD₁₅FEV₁ histamiinille yli 1.6 mg tai PD₂₀FEV₁ metakoliinille yli 2.6 mg).
- Hyperreaktiviteetin puuttuminen puhuu astmaa vastaan, mutta ei sulje sitä pois. Lievää hyperreaktiivisuutta esiintyy useissa hengityselinsairauksissa kuten tupakoitsijalla tai hengitystietulehduksen yhteydessä, mutta kohtalainen tai voimakas hyperreaktiviteetti puhuu voimakkaasti astman puolesta.
Rasituskoe kuuluu harkitusti erotusdiagnostiikkaan.
- Astmalle diagnostinen tulos on PEF:n tai FEV₁:n pieneneminen vähintään 15 % lähtötasosta.
- Kontrolloiduissa laboratorio-olosuhteissa jo vähäisempi lasku voi olla astmalle viitteellinen.
Kortikosteroidihoitokoetta voidaan käyttää diagnostiikan apuna (malli aikuisille; lapsille soveltaen).
- Potilaalle annetaan 30–40 mg prednisolonia suun kautta 2–3 viikon ajan.
- Hoidon alussa ja lopussa suoritetaan spirometriatutkimus ja hoidon aikana seurataan päivittäin aamun ja illan PEF-arvoja.
- Hoitovaste katsotaan merkittäväksi, mikäli FEV₁ parantuu vähintään 15 % ja 200 ml tai keskimääräiset PEF-arvot paranevat vähintään 20 % (vertailukohteina mieluiten viisi vuorokautta ennen lääkityksen aloittamista ja viisi viimeistä vuorokautta).
- Hoitokoe voidaan suorittaa myös inhaloitavalla kortikosteroidilla (beklometasonia tai budesonidia 1.6 mg/vrk tai flutikasonia 1.0 mg/vrk).

Ammattiastma

Ammattiastmaa tulee epäillä, jos potilas
- työskentelee ammatissa, jossa on suurentunut astman riski: leipurit, elintarviketyöntekijät, metsätyöntekijät, kemian alan työntekijät, muovi- ja kumityöntekijät, metallityöntekijät, hitsaajat, tekstiilityöntekijät, sähkö- ja elektroniikkatyöntekijät, varastotyöntekijät, maataloustyöntekijät, tarjoilijat, siivoojat, maalarit, hammashoitoalan työntekijät, sairaanhoitajat, eläinten hoitajat ja laboratoriotyöntekijät «Astmariski on kohonnut mm. seuraavissa ammattiryhmissä: leipurit, elintarviketyöntekijät, mekaanisen puunjalostuksen työntekijät, kemian alan työntekijät, muovi- ja kumityöntekijät, metallityöntekijät, hitsaajat, tekstiilityöntekijät, sähkö- ja elektroniikkatyöntekijät, varastotyöntekijät, maataloustyöntekijät, tarjoilijat, siivoojat, hammashoitoalan työntekijät, sairaanhoitajat, eläintenhoitajat ja laboratoriotyöntekijät.»B.
- käyttää työssään jotain yleisesti ammattiastmaa aiheuttavaa ainetta.
  - Yleisimmät ammattiastman aiheuttajat Suomessa ovat homesienet, jauhot, viljat ja rehut, eläinten epiteeli, karvat tai eritteet, varastopunkit, puupöly, kampaamokemikaalit, metakrylaatit, karboksyylihappoanhydridit sekä hitsaushuurut «Ammattitaudit 2002. Työperäisten sairauksien rekisteritiedot, Työterveyslaitos, Helsinki»33 «Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence of occupational asthma by occupation and inustry in Finland. Am J ind Med 2000;37:451-8»34.
Jos potilas kysyttäessä ilmoittaa, että oireet lievittyvät töistä pois ollessa, käynnistetään PEF-työpaikkaseuranta «Työpaikka PEF-seurannassa (mittaukset kahden tunnin välein) saatu astmaan sopiva tulos näyttää lisäävän ammattiastman todennäköisyyttä. Joka viidennen ammattiastmaa sairastavan kohdalla työpaikka-PEF-seuranta on kuitenkin normaali.»B
- PEF-työpaikkaseurannassa saatu astmaan sopiva tulos lisää ammattiastman todennäköisyyttä. Joka viidennen ammattiastmaa sairastavan kohdalla työpaikka-PEF-seuranta on kuitenkin normaali «http://www.ttl.fi/Internet/Suomi/Aihesivut/Tyoterveyshuolto/Tyohon liittyvat sairaudet/pef.htm»1.
Jos oireilu ja/tai PEF-työpaikkaseurannan tulos viittaa ammattiastmaan, lähetetään potilas erikoissairaanhoidon tutkimuksiin «Erikoissairaanhoidon tutkimukset ammattiastmaepäilyssä»1
- Lähetetiedot «http://www.ttl.fi/Internet/Suomi/Palvelut/Lisatietoa+palveluista/Tyolaaketiede/at_lahete.htm»2
Jos ammattiastman diagnoosiin ei päästä altistetietojen, oirekuvan ja PEF-seurannan perusteella, voidaan diagnoosi joskus vahvistaa hengitysteiden spesifisellä altistuskokeella «Jos ammattiastman diagnoosiin ei altistetietojen, oirekuvan ja PEF-seurannan perusteella päästä, voidaan diagnoosi vahvistaa hengitysteiden spesifisellä altistuskokeella.»C.
Negatiivinen tulos altistuskokeessa ei sulje pois ammattiastman diagnoosia, jos muut tulokset tukevat ammattiastmaa.

Laboratoriolöydökset

Positiivinen ihopistokoetulos (paukaman halkaisija vähintään 3 mm) tai allergeenille spesifisen IgE:n suurentunut pitoisuus seerumissa viittaavat herkistymiseen kyseiselle allergeenille, jolle altistuminen ei kuitenkaan aiheuta kaikille herkistyneille oireita «Atopian selvittely»3.
Hengitystietulehduksen osoittamisesta on hyötyä astman diagnostiikassa ja seurannassa. Lupaavimmat tulehdusmittarit ovat yskösten eosinofiiliset solut ja uloshengitysilman typpioksidi «Uloshengitysilman typpioksidi mittaa eosinofiilistä hengitystietulehdusta ja sillä on merkitystä astmatyyppisen tulehduksen toteamisessa, astman erotusdiagnostiikassa ja seurannassa.»A. Astmatulehdus lisää molempien määrää jopa jo ennen kuin keuhkojen toimintahäiriö on osoitettavissa «ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:91»35, «Rytilä P, Metso T, Heikkinen K ym. Airway inflammation in patients with symptoms suggesting asthma but with normal airway function. Eur Respir J 2000;16:824-30»36, «Rytilä P, Metso T, Petays T ym. Eosinophilic airway inflammation as an underlying mechanism of undiagnosed prolonged cough in primary heathcare patients. Respir Med 2002;96:52-8»37. Typpioksidia mittaavissa laitteissa on eroja «Muller KC, Jorres RA, Magnussen H, Holz O. Comparison of exhaled nitric oxide analysers. Respir Med 2005;99:631-7»38 ja sekä typpioksidin että eosinofiilien määrään vaikuttavat monet tekijät astmatulehduksen lisäksi «Malmberg LP, Turpeinen H, Rytilä P, Sarna S, Haahtela T. Determinants of increased exhaled nitric oxide in patients with suspected asthma. Allergy 2005;60:464-8»39, «Petäys T, von Hertzen L, Metso T ym. Smoking and atopy as determinants of sputum eosinophilia an bronchial hyperresponsivenss in adults with normal lung function. Respir Med 2003;97:947-54»40, «Leung TF, Wong GW, Ko Fw, Lam CW, Fok TF. Clinical and atopic parameters and airway inflammatory markers in childhood asthma: a factor analysis. Thorax 2005;29»41. Siksi tulehdusmittausten tuloksia on aina arvioitava yhdessä potilaan oirekuvan ja keuhkojen toimintakokeiden kanssa. Voimakas atooppinen oireilu (ihottuma, nuha) voi nostaa uloshengityksen typpioksidin pitoisuutta, vaikka astmaoireet ovat vähäiset tai ne puuttuvat.
Eosinofiilisten valkosolujen lisääntynyt määrä veressä tai nenäeritteessä samoin kuin eosinofiilisen kationisen proteiinin (ECP) suurentunut pitoisuus seerumissa tai ysköksessä tukevat diagnoosia «Baigelman W, Chodosh S, Pizzuto D, Cupples LA. Sputum and blood eosinophils during corticosteroid treatment of acute exacerbations of asthma. Am J Med 1983;75:929-36»42, «Pin I, Freitag AP, Byrne PM ym. Changes in the cellular profile of induced sputum after allergen-induced asthmatic responses. Am Rev Respir Dis 1992;145:1265-9»43, «Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, Dolovich J, Hargreave FE. Measuring airway inflammation in asthma: eosinophils and eosinophilic actionic protein in induced sputum compared with peripheral »44.
Seerumin kokonais-IgE-pitoisuuden mittaamisesta ei yleensä ole hyötyä astman diagnostiikassa «Kohonnut seeerumin IgE-pitoisuus ennustaa alttiutta sairastua astmaan. Diagnostista merkitystä tutkimuksella ei kuitenkaan ole.»C. Suurentunut IgE-pitoisuus kertoo atooppisesta taipumuksesta, mutta normaalipitoisuus ei sulje sitä pois.

Erotusdiagnoosi

Tärkeimpiä erotusdiagnostisia sairauksia ovat keuhkoputkitulehdus, poskiontelotulehdus ja primaarinen hyperventilaatio. Aikuisten keuhkoahtaumatauti (COPD) on tupakointiin liittyvä etenevä hengitysteiden ahtauma, johon liittyy vain vähäinen bronkodilataatiovaste tai PEF-arvojen vuorokausivaihtelu sekä yksilöllisesti vaihteleva emfyseema ks. taulukko «Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja »1, «Keuhkoahtaumatauti»4.

Taulukko 1. Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja
Taudin ominaisuudet	Astma	Keuhkoahtaumatauti
Etiologia	Tuntematon, atopia	Tupakointi
Sairauden alku	Usein nopea	Hidas
Hengenahdistus	Kohtauksittaista	Rasituksessa
Obstruktio	Vaihteleva	Etenevä, pysyvä
Hengityskaasujen diffuusio	Normaali	Usein huonontunut
Yskösten eosinofiiliset valkosolut	Usein	Harvoin
Vaste bronkodilatoiville yhdisteille	Voimakas	Vähäinen
Sairauden kulku	Vaihteleva	Etenevä

Usein tarvitaan keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus ja joskus keuhkoputkien tähystys.

Hoito: altistavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito

Astmaa sairastavan tulee lopettaa tupakointi. Ei-allergista astmaa sairastavan ei tarvitse välttää hengitettäviä allergeeneja.
Allergisen potilaan on kiinnitettävä huomiota ympäristöönsä. Altistumisen loppuminen saattaa lieventää sairautta, vaikka näyttö on niukkaa «Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71»45. Passiivinen tupakointi on astman pahenemisen riskitekijä «Passiivinen tupakointi pahentaa jo ilmaantuneen astman vaikeusastetta.»B.
Pölypunkin saneeraaminen on vaikea toteuttaa ja näyttö hyödystä puuttuu «Chemical and physical methods of reducing mite allergen levels appear to lack an effect in people with asthma.»B.
Siedätyshoitoa voidaan käyttää siitepölyallergioissa ja joskus eläinallergioissa, jos potilaalla on astman lisäksi hankalia nuha- ja silmäoireita. Hoito voi vähentää keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta «Siedätyshoito on lumehoitoa tehokkaampi astmassa ja vähentää keuhkoputkien hyperreaktiviteettia.»A.
Astmaoireita aiheuttavia ruoka-aineita vältetään yksilöllisesti. Erilaisten dieettien vaikutusta astmassa ei ole osoitettu. Laihdutus vähentää ylipainoisen astmaatikon lääkkeiden tarvetta ja parantaa vointia «»B.
Anti-inflammatorisille särky- ja kuumelääkkeille yliherkkä välttää näitä lääkkeitä «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»5.
Ulkoilman saasteet lisäävät astmakohtausten vaaraa ja hengitystieoireita «Ilmansaasteet eivät ole yksi aine, vaan lukuisia, joiden vaikutukset astmaoireisiin voivat vaihdella. Tietyt ilmansaasteet pahentavat astman oireita, esimerkiksi typpioksidi.»B. Yhdyskuntailman pienhiukkasten merkitys astmaoireilun kannalta on epäselvä «Ward DJ, Ayres JG. Particulate matter and panel studies in children: a systematic review. Occup Environ Med 2004;61 http//:www.occupenvmed.com/cgi/full/61/4/el13»46.
Refluksitaudin hoidon hyödyllisyyttä astmapotilaille ei ole varmuudella osoitettu «Gastroesofageaalisen refluksin hoidolla ei ole merkittävää vaikutusta astman oireisiin, keuhkojen toimintaan tai astmalääkkeiden käyttöön. Jotkin alaryhmät saattavat hyötyä, mutta hoidosta saatavan hyödyn ennustaminen yksittäisellä potilaalla on vaikeaa.»C.
Jos ammattiastma on todettu, työntekijä siirretään yleensä tehtäviin, jossa altistumista ei tapahdu «Jos ammattiastma on todettu, liene tarpeellista siirtää henkilö tehtäviin, jossa altistumista ei enää tapahdu lainkaan.»B
- Eläinepiteeliperäisen ammattiastman tapauksessa saattaa riittää, että altistumisen määrää vähennetään oleellisesti.
- Määräaikaistarkastukset altisteisessa työssä saattavat parantaa ammattiastman ennustetta «Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to isosyanates: a possible effect of medical surveillance measures. Occup Environ Med 2002;59:58-62»47.

Astman lääkehoito aikuisilla ja kouluikäisillä lapsilla

Alkavan ja lievän astman lääkehoidon tavoite on oireettomuus ja normaali keuhkojen toiminta. Vuosia jatkuneen ja kroonistuneen astman lääkehoidon tavoite on mahdollisimman vähäiset oireet ja hyvä keuhkojen toiminta. Tavoitteena on aina sairauden hallinta ja pahenemisvaiheiden ennakoiminen ja estäminen. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
Lääkehoito kohdistetaan ensisijaisesti keuhkoputkien limakalvon astmaattiseen tulehdukseen. Jos diagnoosi tehdään varhain ja limakalvon tulehdus rauhoitetaan, potilas on tavallisesti oireeton. Onnistunut hoito poistaa yskän, limanerityksen, hengenahdistuksen ja parantaa suorituskykyä.
Jaksottaista ja lievää astmaa sairastavan hoitoon saattaa riittää jaksottainen lääkitys «Boushey HA, Sorkness CA, Ling TS ym. Daily versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. NEJM 2005;352:1519-28»48.
Keskivaikeaa tai vaikeaa astmaa sairastava tarvitsee yleensä säännöllisen lääkityksen. Lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti ja potilasta seurataan.
Astman oireet vaihtelevat «Stempel DA, McLaughin TP, Stanford RH, Fuhlbrigge AL. Patterns of asthma control: a 3-year analysis of patient claims. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:935-9»49 ja hengitysteiden virusinfektiot ovat kaikille astmapotilaille riskitekijä. Allergista astmaa sairastaville altistuminen ilmakantoisille allergeeneille saattaa aiheuttaa oireita.
Vaikeuden arvioinnissa käytetään lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin tarvetta, yöoireiden yleisyyttä, rasituksensietoa ja PEF-arvojen vaihtelun voimakkuutta.

Aloita tehokas hoito, voita potilaan luottamus ja paranna ennustetta.
- Oireilevan potilaan hoito aloitetaan tulehdusta hoitavalla inhaloitavalla kortikosteroidilla «Anti-inflammatory therapy with inhaled budesonide or beclomethasone is an effective treatment for patients with newly detected or chronic asthma.»A, beklometasoni tai budesonidi 400–800 mikrog x 2 tai flutikasoni 250–500 mikrog x 2 esimerkiksi kuukauden ajaksi «Hengitettävän kortikosteroidin suuri annos vähentää keuhkoputkien hyperreaktiviteettia muutamassa viikossa, mutta ei tiedetä, olisiko pienemmällä aloitusannoksella sama vaikutus. Annoksen pienentäminen oireiden laannuttua on suositeltavaa.»B. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa. Sen vähäinen tarve kertoo tulehduksen hoidon onnistumisesta ja lisääntyvä tarve huonosta hoitotasapainosta.
- Kortikosteroidiannos vähennetään puoleen, kun vointi korjaantuu. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa.
- Noin kolmen kuukauden aikana etsitään pienin kortikosteroidin annos, joka hallitsee sairauden. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa.
- Jos hoito ei tehoa, tarkistetaan diagnoosi, lääkitykseen sitoutuminen ja inhalaatiotekniikka.
- Leukotrieenisalpaaja voi olla inhaloitavan kortikosteroidin vaihtoehto lieväoireisen astman hoidossa, vaikka kortikosteroidi on yleensä tehokkaampi. Leukotrieenisalpaaja hoitaa myös lievää allergista nuhaa «Anti-leukotrienes are effective in relieving the symptoms of asthma, in improving airway obstruction, and in reducing as-needed beta2-agonist use.»A.
Hoida taudin vaikeuden mukaan; vaikeus voi vaihdella.
- Ajoittaiset oireet. Inhaloitavaa kortikosteroidia käytetään esimerkiksi kuukauden kuureina. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa.
- Lievät jatkuvat oireet. Inhaloitavaa kortikosteroidia käytetään säännöllisesti, mutta annos voi vaihdella. Kortikosteroidin vaihtoehtona voidaan kokeilla leukotrieenisalpaajaa. Jos beklometasonin tai budesonidin vuorokausiannos on aikuisilla kuukausien ajan yli 800 mikrog tai flutikasonin annos yli 400 mikrog (lapsilla puolet näistä annoksista), on harkittava muiden lääkkeiden liittämistä hoitoon. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa.
- Keskivaikeat jatkuvat oireet. Inhaloitavaa kortikosteroidia ja pitkävaikutteista beeta₂-agonistia käytetään säännöllisesti joko kahdesta erillisestä tai yhdestä inhalaattorista (kiinteä yhdistelmävalmiste). Anti-inflammatorista hoitoa voidaan tehostaa suurentamalla kortikosteroidin annosta tai liittämällä hoitoon leukotrieenisalpaaja tai teofylliini (200–300 mg iltaisin), jolloin säännöllisen beeta₂-agonistilääkityksen tarve voi poistua. Silloin käytetään lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia tarvittaessa.
- Vaikeat jatkuvat oireet. Hoitoon lisätään prednisoloni tablettina, joka otetaan mieluiten aamuisin.
Hoida pahenemisvaiheet ajoissa.
- Inhaloitavan kortikosteroidin annos kaksin- tai nelinkertaistetaan oireiden voimakkuuden mukaan kahdeksi viikoksi. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa useita kertoja päivässä. Jos potilaan tila ei parane kahdessa päivässä, lisätään prednisoloni tablettina 20–40 mg kymmeneksi päiväksi.
- Pahenemisvaiheet estetään tarkistamalla lääkitys ja hoitoon sitoutuminen. Toistuvat oraaliset kortikosteroidikuurit edellyttävät erikoislääkärin konsultaatiota erityisesti lapsilla.
Neuvo potilasta. Anna kirjallinen omahoidon ohje.
- Potilas opetetaan seuraamaan PEF-arvoja kotona, jos taudin hallinnassa on toivomisen varaa «Training in asthma self-management which involves self-monitoring by either peak expiratory flow or symptoms, coupled with regular medical review and a written action plan to adjust medication improves health outcomes for adults with asthma.»A.
- Jos aamun PEF-arvot pienenevät huomattavasti (vähintään 30 %) tavallisesta tasosta tai kahtena peräkkäisenä aamuna selvästi (vähintään 15 %), hoidetaan kuten pahenemisvaihetta.

Inhaloitavat kortikosteroidit

Kortikosteroidin varhainen käyttö saattaa estää «Astman hoito hengitettävällä kortikosteroidilla parantaa keuhkojen toimintakokeiden tuloksia, ja estää keuhkojen toiminnan huononemista.»B keuhkojen toiminnan huononemista «Astma nopeuttaa lievästi mutta merkitsevästi keuhkojen toiminnan iän mukana tapahtuvaa huononemista.»B.
Varhainen käyttö on tärkeämpää kuin kortikosteroidityypin valinta ja vähentää sairaalahoidon tarvetta «Blais L, Suissa S, Boivin JF, Ernst P. First treatment with inhaled corticosteroids and the prevention of admissions to hospitals for asthma. Thorax 1998;53:1025-9»50.
Lääkettä ja annostelijaa valittaessa otetaan huomioon potilaan ikä ja kyky käyttää annostelijaa, kustannukset ja ajankäyttö «There are no significant differences for any important outcomes between standard CFC containing pMDI and other devices in the delivery of beta- agonist for non-acute asthma.»A, «Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR ym. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest 2005;127:355-71»51.
Inhaloitavien kortikosteroidien haittavaikutukset tunnetaan hyvin «Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American College of Chest Physician»52. Nenään ja iholle annettava kortikosteroidi on otettava huomioon laskettaessa kortikosteroidin kokonaiskäyttöä.
Suurehkot hengitettävät kortikosteroidiannokset (yli 800 mikrog/vrk beklometasonia tai budesonidia, yli 400 mikrog/vrk flutikasonia) voivat heikentää lisämunuaisen toimintaa ja vaikuttaa aineenvaihduntaan niin aikuisilla kuin lapsillakin «Hengitettävä kortikosteroidi aiheuttaa muutoksia luun, hiilihydraattien ja rasvojen aineenvaihduntaan»C. Annoksilla yli 1.5 mg/vrk beklometasonia tai budesonidia (0.75 mg/vrk flutikasonia) lisämunuaista lamaava vaikutus on selvä, vaikka yksilöllinen vaihtelu on suurta «Hengitettävä kortikosteroidi lamaa lisämunuaisen toimintaa isoilla annoksilla.»A.
Inhaloitavien kortikosteroidien aiheuttamien systeemisten haittavaikutusten mahdollisuus lisääntyy annoksen kasvaessa «Inhaled fluticasone given at half the daily dose of beclomethasone or budesonide leads to small improvements in measures of airway calibre, but at the same daily dose it appears to have a higher risk of causing hoarseness and adrenal suppression.»A.
Inhaloitavat kortikosteroidit voivat hidastaa lapsen kasvua «Oral prednisone and inhaled beclomethasone used for treating asthma have a growth-retarding effect in children.»A, tavallisimmin ensimmäisen puolen vuoden hoidon aikana «Wolthers OD, Pedersen S. Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double-blind trial. Br Med J 1991;303:163-5»53, «Doull IJ, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1715-9»54. Kasvuhäiriöitä ilmenee erityisesti lapsilla, jotka ovat herkkiä kortikosteroidien vaikutuksille «Allen DB. Influence of inhaled corticosteroids on growth: a pediatric endocrinologist's perspective. Acta Paediatr 1998;87:123-9»55. On kuitenkin epävarmaa vaikuttaako kortikosteroidien käyttö lapsen loppupituuteen, koska lääkityksessä on usein taukoja ja annostelu vaihtelee.

Beeta₂-agonistit

Lyhytvaikutteiset

Lyhytvaikutteista (nopeavaikutteista) beeta₂-agonistia käytetään oireenmukaisesti «There is no clinical advantage of using inhaled short acting beta-2 agonist drugs regularly rather than only when needed to relieve asthma symptoms.»A ja potilaalla pitää olla beeta₂-agonisti varalla. Lisääntyvä tai tiheä käyttö viittaa huonoon hoitotasapainoon ja tulehdushoidon riittämättömyyteen «Naureckas ET, Dukic V, Bao X, Rathouz P. Short-acting beta-agonist prescription fills as a marker for asthma morbidity. Chest 2005;128602-8»56.
Beeta₂-agonistia käytetään myös tarvittaessa ennen rasitusta. Voimakkaat rasitusoireet tai yölliset oireet viittaavat huonoon hoitotasapainoon. Lyhytvaikutteisen beeta₂-agonistin runsas ja säännöllinen käyttö ilman samanaikaista hengitettävää kortikosteroidia voi pahentaa sairautta «Hengitettävää lyhytvaikutteista beeta-2-sympatomimeettiä käytetään astman hoidossa tarvittaessa oireenmukaisesti. Säännöllisestä käytöstä ei ole hyötyä, joskaan ei oleellista haittaakaan.»B.

Pitkävaikutteiset

Pitkävaikutteisia beeta₂-agonisteja ei pidä käyttää ainoina lääkkeinä astman hoitoon. Inhaloitavan kortikosteroidin ja pitkävaikutteisen beeta₂-agonistin yhdistelmävalmiste ei ole tuoreen astman ensisijaislääke «The initiation of inhaled corticosteroids in combination with long-acting beta2-agonists does not significantly reduce the rate of exacerbations over that achieved with inhaled corticosteroids alone.»A. Pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti ei tehosta astmatulehduksen hoitoa yhdistettynä hengitettävään kortikosteroidiin «Pitkävaikutteisen ß-agonistin ja steroidin yhdistelmävalmiste ei tehosta astmassa todettavan inflammaation hoitoa.»C.
Jos potilas tarvitsee päivittäin inhaloitavaa kortikosteroidia ja pitkävaikutteista beeta₂-agonistia, ne otetaan kahdesta erillisestä inhalaattorista tai yhdistelmävalmisteena «Pitkävaikutteisen beeta-2-agonistin ja steroidin yhdistelmävalmiste on astman hoidossa yhtä tehokas kuin yhdistelmään kuuluvien lääkkeiden antaminen erikseen, yhdistelmävalmiste saattaa lisätä hoitoon sitoutumista.»C, joko flutikasoni-salmeterolina «Salmeteroli/flutikasoni -yhdistelmävalmiste on yhtä tehokas kuin lääkkeiden antaminen erikseen potilailla, jotka riittävästä hengitettävän kortikosteroidin annoksesta huolimatta edelleen oireilevat, ja tarvitsevat lisälääkitystä.»B, tai budesonidi-formoterolina «Formoteroli/budesonidi ¿ yhdistelmävalmisteen muuttuva-annoksinen käyttö on astman hoidossa yhtä tehokas ja mahdollisesti hieman tehokkaampi kuin yhdistelmän kiinteä annostus.»B. Jos potilas käyttää pitkävaikutteisena beeta₂-agonistina formoterolia ja inhaloitavaa kortikosteroidia, voidaan harkita formoterolin käyttöä myös nopeavaikutteisena avaavana lääkkeenä.
Beeta₂-agonistien säännölliseen käyttöön liittyy toleranssi-ilmiö «Lyhytvaikutteisen beeta-2-agonistin teho voi heiketä, jos potilas käyttää säännöllisesti pitkävaikutteista beeta-2-agonistia»B. Yhdysvaltojen lääkeviranomainen on syksyllä 2005 julkaissut varoitustekstin pitkävaikutteisten beeta₂-agonistien säännölliseen käyttöön liittyvästä astman pahenemisen riskistä «Yhdysvaltain Food and Drug Administration varoitusteksti koskien pitkävaikutteisia beeta-2-agonisteja. Julkaistu syksyllä 2005»2.

Leukotrieenisalpaajat

Leukotrieenisalpaajat eli antileukotrieenit ovat tabletteina käytettäviä anti-inflammatorisia lääkkeitä, jotka vähentävät eosinofiilista tulehdusta myös potilailla, joita jo hoidetaan hengitettävällä kortikosteroidilla «Leukotrieenisalpaajat sopivat aikuisilla lievän astman hoitoon, kuten myös lisälääkkeenä käytettäväksi silloin, kun hengitettävä kortikosteroidi ei riitä. Lääkkeillä on anti-inflammatorinen vaikutus.»B.

Teofylliini, antihistamiinit ja omalitsumabi

Pienet teofylliiniannokset (200–400 mg/vrk) vähentävät astmatulehdusta «Teofylliini vaikuttaa aikuisten astmassa anti-inflammatorisesti, ja lisälääkkeenä sen poisjättämisestä seuraa astmaoireiden lisääntyminen. Salmeteroliin verrattuna teofylliini aiheuttaa enemmän sivuvaikutuksia.»B, eivätkä juuri aiheuta haittavaikutuksia tai yhteensopivuusongelmia muiden lääkkeiden kanssa. Teofylliini riittää harvoin astmatulehduksen perushoidoksi, mutta on halpa ja tablettimuotoinen lisälääke.
Hyvin siedettyjä tyypin I histamiinireseptorin salpaajia voidaan antaa lisälääkkeinä, jos potilaalla on allergista nuhaa tai atooppista ihottumaa «Antihistamiinit eivät juuri tehosta astman hoitoa, mutta sivuvaikutuksia tulee.»B.
Omalitsumabi (anti-IgE) -hoidolla voidaan vähentää vaikeata allergista astmaa sairastavien potilaiden pahenemisvaiheita «Omalitsumabi(Anti-IgE) -hoidolla voidaan vähentää vaikeata jatkuvaa allergista astmaa sairastavien potilaiden vaikeiden pahenemisvaiheiden määrää.»A. Hoito on kallista ja kokemukset vähäisiä.

Astmalääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia

Inhaloitavat kortikosteroidit saattavat lisätä hampaiden reikiintymistä «Astmalääkitys saattaa lisätä hampaiden reikiintymistä.»C ja riski on sitä suurempi, mitä kauemmin lääkitystä oli käytetty. Inhaloitavia astmalääkkeitä käyttävien potilaiden tulee huolehtia hampaiden hyvästä hoidosta. Kotihoitoa tuetaan hammashoitokäynneillä annettavalla neuvonnalla sekä ehkäisevillä toimenpiteillä «Suun hoito-ohje kun käytössä säännöllinen astmalääkitys»3.
Beeta₂-agonistit voivat aiheuttaa erityisesti hoidon alussa lievää lihasvapinaa ja sydämentykytystä sekä päänsärkyä, leukotrieenisalpaajat lieviä vatsaoireita ja päänsärkyä sekä nedokromiili paikallista ärsytystä.

Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet

Tulehduskipulääkkeet kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni voivat aiheuttaa hengenvaarallisen kohtauksen (noin 5 % astmaatikoista) «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»5. Astmaa sairastavilla lapsilla särky- ja kuumelääkkeet ovat harvoin ongelma.
Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaatikko sietää tavallisesti beetasalpaajia.
Kolinergiset silmätipat ovat harvoin ongelma.
Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista.

Syitä huonoon hoitovasteeseen

Huono inhalaatiotekniikka, pienillä lapsilla itkeminen.
Huono hoitoon sitoutuminen «Astmapotilaiden hoitomyöntyvyys on huono: lääkkeiden käyttö on noin puolet suunnitellusta, ja tämä on merkittävä syy astman pahenemisvaiheiden takana.»B, syynä esimerkiksi sairauden kieltäminen, lääkityksen monimutkaisuus, haittavaikutukset tai niiden pelko, tai puutteellinen ohjaus.
Astmaa pahentavia tekijöitä ei ole tunnistettu tai poistettu (kodin tai työpaikan allergeenit, tupakointi, ruokatorven takaisinvirtaus, krooninen nuha tai sinuiitti).
Väärä diagnoosi; vaihtoehtoina keuhkoahtaumatauti (COPD), sydänsairaus, yskä (ruokatorven takaisinvirtaus, lapsilla hinkuyskä), tapayskä, harvinaiset keuhkoputkia tai nenänielua ahtauttavat epämuodostumat, alfa₁-antitrypsiinin puutos tai kystinen fibroosi.

Vaikeutunut astma

Astma vaikeutuu tavallisesti vuorokausien kuluessa «Acute asthma usually may develop over several days with gradually worsening symptoms. Symptoms suggesting exacerbations are often underestimated.»C. Tavallisia syitä ovat hengitysteiden virusinfektiot «Murray CS, Simpson A, Custovic A. Allergens, viruses, and asthma exacerbations. Proc Am Thorac Soc 2004;1:99-104»57, hoidon laiminlyönti, omahoito-ohjeiden puuttuminen tai altistuminen allergeeneille. Oireet herättävät yöllä, keuhkoputkia avaavan beeta₂-agonistin tarve lisääntyy ja PEF-arvot huononevat.
Tilanteen vaikeutta usein aliarvioidaan. Nopea arvio potilaan hengitysvaikeudesta saadaan tarkkailemalla hengitystä ja hengitystaajuutta.
Lievän pahenemisvaiheen aikana keuhkojen auskultaatiossa kuullaan tavallisesti vinkunoita.
Tilanteen vaikeutuessa potilaan on vaikea puhua kokonaisia lauseita hengenahdistuksen vuoksi. Uloshengitys on pidentynyt ja potilas käyttää apuhengityslihaksiaan.
Henkeä uhkaavassa tilanteessa hengitysäänet hiljentyvät, vinkunat jopa katoavat ja hengitys on pinnallista. Potilas voi olla syanoottinen ja sekava, ja PEF-arvo on alle 30 % normaalista tai aiemmasta parhaasta arvosta. Sydämen hidaslyöntisyyttä ja verenpaineen laskua voi ilmetä.
Tärkeimmät alkututkimukset ovat PEF-mittaus (viiden-kuuden vuoden iästä) ja happikyllästeisyyden määritys pulssioksimetrilla ennen hapen antoa. Valtimoverikaasunäyte otetaan, jos happikyllästeisyys on alle 92 % tai tilanne on vaikea «Valtimoverinäytettä ei tarvita akuutin astman arvioinnissa, mikäli happisaturaatio huoneilmalla on vähintään 92 %.»C.
Normaali (5–6 kPa) tai suurentunut valtimoveren hiilidioksidiosapaine (PaCO₂) viittaa vaikeaan pahenemisvaiheeseen, samoin selvästi alentunut PaO₂ (alle 8 kPa) ja pH. Muita tutkimuksia ovat pieni verenkuva, CRP, kalium, EKG, keuhkojen ja nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus, jotka tehdään ensihoidon käynnistyttyä «Sairaalahoitoon johtavan akuutin astman yhteydessä keuhkojen ja poskionteloiden röntgenkuvaus vaikuttaa hoitopäätöksiin 5¿29 %:ssa.»C.
Alkututkimusten jälkeen annetaan happea naamarilla tai niin sanotuilla happiviiksillä virtausnopeudella 4–5 l/min «Happihoito 35%:n kasvonaamarilla on turvallista aikuisilla akuutista astmasta kärsivillä potilailla, kun keuhkoahtaumatauti, muut keuhkosairaudet ja sydämen vajaatoiminta ovat poissuljettuja.»C. Hiilidioksin kertymisvaaran vuoksi hapen annossa käytetään pienempää pitoisuutta (alle 35 %) tai vähäisempää virtausnopeutta (2 l/min tai vähemmän), jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti.
Happihoidon aikana annetaan hengitettävää beeta₂-agonistia yksinään «Spacers (holding chambers) are as effective as nebulisers for delivering beta-2-agonist drugs to relieve acute asthma in adults. Spacers may have some advantages compared to nebulisers for children with acute asthma.»A tai yhdessä antikolinergin kanssa «Ipratropium bromide causes a modest but statistically significant improvement in airflow obstruction and reduces hospital admission rates when used as an adjunctive to beta-adrenergic agonist in patients with acute exacerbation of asthma.»A.
Hoitoon liitetään suun kautta otettava tai laskimonsisäinen kortikosteroidi «A short course of corticosteroids following assessment for an acute exacerbation of asthma reduces the number of relapses and decreases beta-agonist use without an apparent increase in side effects.»A «Early emergency treatment of asthma reduces hospitalisations. 60¿80 mg per day of methylprednisolone or 300¿400 per day mg of hydrocortisone is sufficient to improve lung function in acute severe asthma in hospitalised patients.»A. Inhaloitavan kortikosteroidin aloittaminen saattaa vähentää sairaalaan joutumisen todennäköisyyttä, jos lääke ei ollut aikaisemmin käytössä «Inhaled steroids given in the emergency department for acute asthma appear to reduce admission rates in patients who are not receiving systemic steroids.»B. Laskimonsisäisen teofylliinin hyöty on kiistanalainen ja se voi aiheuttaa haittoja, jos seerumipitoisuus nousee suureksi «In acute asthma, the use of intravenous aminophylline appears not to result in better bronchodilatation than inhaled beta2-agonists alone. Aminophylline causes adverse effects.»B.
Hoidon tehoa arvioidaan seuraamalla kliinistä vastetta aluksi 15–30 minuutin välein.
PEF-arvoja seurataan 2–6 kertaa päivässä.
Aikuisille määrätään kotiin säännöllinen astmalääkitys ja kortikosteroiditabletteja, aikuisille esimerkiksi prednisolonia 30–40 mg/vrk 1–2 viikon ajan «A short course of corticosteroids following assessment for an acute exacerbation of asthma reduces the number of relapses and decreases beta-agonist use without an apparent increase in side effects.»A.
Vaikeutuneen astman hoito 12 vuotta täyttäneillä on esitetty kaaviossa «12 vuotta täyttäneen vaikeutuneen astman hoito»1
ja alle 12-vuotiaille kaaviossa «Alle 12-vuotiaan vaikeutuneen astman hoito»2

Astman diagnoosi lapsilla

Keuhkojen toiminnan tutkiminen PEF-mittauksin «PEF-puhallus kahden viikon seurannassa ja/tai ennen ja jälkeen rasituskokeen tai bronkodilaatiokokeen selvittää astmadiagnoosia. PEF-tutkimuksen luotettava suoritus edellyttää hyvää ohjausta, ja vuorokausivaihtelulle on olemassa useita laskukaavoja - joista käyttökelpoinen löytyy LCD:ltä.»B ja spirometrialla onnistuu lapsilla yleensä viiden-kuuden ikävuoden jälkeen. Sitä nuoremmilla diagnoosi edellyttää tutkimista oireiden aikana. Toistuvasti todettu uloshengityksen vinkuna oikeuttaa astman diagnoosiin.
PEF-seurannassa merkitsevää on vähintään 20 %:n aamu-iltavaihtelu toistuvasti 1–2 viikon aikana tai PEF-arvon parantuminen bronkodilataatiokokeessa 15 %. Merkitsevä FEV₁:n suurenema on vähintään 12 % / 200 ml «Spirometrian avulla saadaan käsitys tutkittavan keuhkojen toiminnasta silloin, kun hän kykenee luotettavasti ja toistettavasti puhaltamaan laitteeseen. Yksilölliset spirometriatulokset pitää suhteuttaa kliiniseen tilanteeseen sen lisäksi, että apuna käytetään väestön viitearvoja.»B.
Lapsilla ja nuorilla diagnoosiin tarvitaan usein juoksurasituskoe. Ennen sitä potilaan keuhkot kuunnellaan ja mitataan PEF (FEV₁). Potilas juoksee yhteensä kahdeksan minuuttia «Remes ST, Pekkanen J, Remes K, Salonen RO, Korppi M. In search of childhood asthma: questionnaire, tests of bronchial hyperresponsiveness, and clinical evaluation. Thorax. 2002;57:120-6 »58, ja kuuntelu ja keuhkofunktiomittaus toistetaan heti sekä viisi ja kymmenen minuuttia rasituksen jälkeen. Positiiviseksi tulokseksi katsotaan vinkunat ja PEF:n tai FEV₁:n pieneneminen vähintään 15 % (10–14 %:n pienenemä on viitteellinen) «Rasituskoetta käytetään astman diagnostiikassa lapsilla, mutta aikuisilla vain harkitusti.»C. Oikein toteutettuna juoksurasituskoe on tarkka, mutta melko epäherkkä. Normaali tulos ei poissulje astmaa.
Impulssioskillometrian avulla saadaan tietoa keuhkojen toiminnasta 2–3-vuoden iästä lähtien «Malmberg P, Pelkonen A, Poussa T ym. Oskillometrian viitearvoista tukea pienten lasten astmadiagnostiikkaan. Duodecim 2001;117:1541-4»59, «Malmberg LP, Mieskonen S, Pelkonen A ym. Lung function measured by the oscillometric method in prematurely born children with chronic lung disease. Eur Respir J 2000;16:598-603»60. Perusvaiheen tulokselle ja bronkodilataatiokokeen tulkinnalle on kansalliset viitearvot «Malmberg LP, Pelkonen A, Poussa T ym. Determinants of respiratory system input impedance and bronchodilator response in healthy Finnish preschool children. Clin Physiol 2002;22:71-8»61.
Imeväisten keuhkojen toimintaa voidaan tutkia kehopletysmografialla ja transkutaanisen happikyllästeisyyden mittauksella oireiden ollessa epämääräisiä tai vaikeita. Tulosten tulkinta vaatii asiantuntijaa.
Alle kouluikäisillä uloshengityksen typpioksidin mittaus auttaa löytämään astmaa sairastavat paremmin kuin keuhkojen toiminnan mittaus teknisine hankaluuksineen «Malmberg LP; Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen M. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003;58:494-9»62. Neljävuotiailla lapsilla typpioksidimittaus onnistuu neljällä lapsella kymmenestä 4-vuotiaasta «Buchvald F, Baraldi E, Carraro S ym. Measurements of exhaled nitric oxide in healthy subjects age 4 to 17 years. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1130-6»63.
Joskus diagnoosi joudutaan tekemään oirehistorian ja hoitokokeilun perusteella.

Pikkulapsen astma

Toistuvasta hengitysteiden vinkunasta ja ahtautumisesta kärsivien lasten joukko on heterogeeninen ja heillä on erilaisia astmatyyppejä. Suurimmalla osalla kyse on väistyvästä taipumuksesta, joka pitkälti johtuu keuhkoputkien läpimitan pienuudesta «Martinez FD. Heterogeneity of the association between lower respiratory illness in infancy and subsequent asthma. Proc Am Thorac Soc 2005;2:157-61»64. Limakalvon turvotus flunssan aikana on samanlainen eri ikäryhmissä, mutta pienissä keuhkoputkissa poikkipinta-ala pienenee suhteellisesti enemmän kuin isoissa. Tämä johtaa hengitysvaikeuteen ja vinkunaan lapsilla, joilla on ahtaat hengitystiet.
Keuhkoputkien läpimittaan vaikuttavia tekijöitä ei tunneta hyvin, mutta äidin tupakointi raskauden aikana lisää lapsen riskiä kokea hengitysteiden ahtautta «Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung function, pre- and postnatal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993; 147:811-7»65, joka voi johtua muun muassa keuhkoputkien seinämän paksuuntumisesta «Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med »66.
Pikkulasten astman diagnostiikassa käytetään kliinistä riski-indeksiä ks. kaavio «Alle 3-vuotiaan lapsen astman diagnostiikka»3
, «Castro-Rodriquez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6»67.
Pikkulapsen astman lääkehoito:
- Inhaloitava kortikosteroidi, budesonidi 100–200 mikrog x 2 tai flutikasoni 50–125 mikrog x 2 tilajatkeella säännöllisesti
- Lyhytvaikutteinen beeta₂-agonisti, terbutaliini 0.25 mg tai salbutamoli 0.1 mg, 1–2 annosta, tilajatkeella tarvittaessa 4 tunnin välein
- HUOM: Kolmen vuoden iässä maski jätetään pois tilajatkeesta
- Jos ei saavuteta riittävää tulosta, lääkitykseen lisätään montelukasti 4 mg annosrakeet 0.5–5 -vuotiaille tai 4 mg purutabletti 2–5 -vuotiaille
Lääkitystä vähennetään 3–6 kuukauden (lähes) oireettoman jakson jälkeen, jos keuhkojen toiminta on hyvä.
Jos pieni (100–200 ug/vrk) kortikosteroidiannos pitää oireet kurissa 6–12 kuukauden hoidon jälkeen ja keuhkojen toiminta on hyvä, kokeillaan lääketaukoa.
Astman pahenemisvaiheessa annetaan noin kahden viikon jakso inhaloitavaa kortikosteroidia (infektiot, siitepölyaika).
Alle kouluikäisillä sovelletaan pikkulasten ohjeita ottamalla huomioon lapsen kehitysaste ja kyky käyttää lääkitystä.

Kouluikäisen lapsen astma

Kouluikäisten hoidossa noudatetaan aikuisten linjoja. Ensisijainen tulehduksen hoito on inhaloitava kortikosteroidi «Lasten astman tehokas (ja ensisijainen) tulehdushoito on hengitettävä kortikosteroidi»B.
Astmatulehdus rauhoitetaan nopeasti riittävällä annoksella inhaloitavaa kortikosteroidia «Anti-inflammatory therapy with inhaled budesonide or beclomethasone is an effective treatment for patients with newly detected or chronic asthma.»A, beklometasoni tai budesonidi 400–800 mikrog x 2 tai flutikasoni 250–500 mikrog x 2 esimerkiksi kuukauden ajaksi «Hengitettävän kortikosteroidin suuri annos vähentää keuhkoputkien hyperreaktiviteettia muutamassa viikossa, mutta ei tiedetä, olisiko pienemmällä aloitusannoksella sama vaikutus. Annoksen pienentäminen oireiden laannuttua on suositeltavaa.»B. Sen jälkeen etsitään pienin mahdollinen annos, joka pitää oireet hallinnassa. Lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia käytetään tarvittaessa.
Astmatulehdusta voidaan hoitaa myös muilla lääkkeillä kuin hengitettävillä kortikosteroideilla, ks. aikuisten astman hoito.

Tärkeää, kun kasvuikäisellä on säännöllinen lääkitys

Useimmat yli viisivuotiaat lapset kykenevät käyttämään samoja inhalaatiolaitteita kuin aikuiset «Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR ym. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest 2005;127:355-71»51, «There are no significant differences for any important outcomes between standard CFC containing pMDI and other devices in the delivery of beta- agonist for non-acute asthma.»A. Pienet lapset käyttävät annossumutinta yhdistettynä tilajatkeeseen, pienimmät kasvonaamarin kanssa, tai harvoin lääkesumuttimia.
Jos kortikosteroidin vuorokausiannos pyrkii kasvamaan suuremmaksi kuin 400 mikrog beklometasonia tai budesonidia tai 200 mikrog flutikasonia «Oral prednisone and inhaled beclomethasone used for treating asthma have a growth-retarding effect in children.»A, harkitaan toista lääkettä (pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti, leukotrieenisalpaaja, teofylliini).
Kasvua seurataan säännöllisesti kasvukäyrän avulla (pituus ja paino).
Lääkkeiden haittavaikutuksiin kiinnitetään erityistä huomiota: hoito ei saa aiheuttaa enemmän ongelmia kuin tauti. Säännöllisen lääkityksen tarpeen kriittinen arviointi kuuluu jokaiselle vastaanottokäynnille.
Leukotrieenisalpaajia, pitkävaikutteisia beeta₂-agonisteja tai pieniä teofylliiniannoksia on tutkittu vain vähän alle kouluikäisten lasten hoidossa. Käytännössä ensimmäinen lisälääke on leukotrieenisalpaaja «Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML ym. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315-22. Epub 2004 Nov 12»68 tai pitkävaikutteinen beeta₂-agonisti «Malone R, LaForce C, Nimmagadda S ym. The safety of twice-daily treatment with fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:66»69.
Lääkeannoksia laskettaessa tärkein mittari on hoitovaste, mutta arvioinnissa otetaan huomioon lapsen koko, inhalaatiotekniikka ja kyseessä oleva lääkevalmiste. Imeväiset ja pienet leikki-ikäiset tarvitsevat yleensä suurehkoja nimellisannoksia.

Ohjattu omahoito

Oireiden tunnistaminen, ärsykkeiden välttäminen, lääkehoidon toteuttaminen, PEF-kotimittaukset ja liikunta muodostavat astmapotilaan omahoidon kokonaisuuden.
Potilaan pitää itse havaita uhkaava pahenemisvaihe, ja hänen pitää lisätä tai vähentää lääkitystä tilanteen mukaan, ja ottaa oikeaan aikaan yhteyttä hoitopaikkaan ja lääkäriin. Hoitotulokset paranevat selvästi omahoitovalmiuksia lisäävän potilasohjauksen avulla «Training in asthma self-management which involves self-monitoring by either peak expiratory flow or symptoms, coupled with regular medical review and a written action plan to adjust medication improves health outcomes for adults with asthma.»A.
Yleinen astmainformaatio ei näytä parantavan tuloksia «Use of limited asthma education, as it has been practiced, does probably not improve health outcomes.»C. Yksilöllinen omahoito-ohjaus kannattaa antaa jo akuutin hoitojakson aikana, jolloin pienennetään sairaalahoidon riskiä jatkossa «Potilasopetus kuuluu astman hoitoon ja voi parantaa hoitotuloksia. Ohjattuun omahoitoon kuuluu perusteellisempi yksilöllinen ohjaus ja kirjallinen toimintaohje.»B.
Hoitoon sitoutuminen on potilaan, lääkärin ja hoitajan yhteistyön summa. Huono hoitoon sitoutuminen vaikeuttaa PEF-mittausten hyödyntämistä astman seurannassa «Osa PEF-seurannan numeroarvoista voi olla keksittyjä.»C.
Ohjeita kannattaa selventää käyttämällä vihkosia «Omahoito-ohje»4 tai kortteja, joihin on merkitty lääkityksen lisäämistä edellyttävät yksilölliset PEF- tai oiremuutosrajat «Self-adjustment with the aid of a written action plan or by regular medical review appear to have similar efficacy in the treatment of adult asthma.»B.
Lääkäri vastaa ohjauksesta, jota toteuttavat pääasiassa sairaanhoitajat, fysioterapeutit ja muu henkilöstö. Jokaiselle potilaalle ja lapsipotilaan perheelle annetaan yksilöohjausta, ja myös astmaryhmiä voidaan koota. Potilasjärjestöt ovat mukana ohjaustyössä. Apteekkihenkilöstöllä on mahdollisuus ohjata lääkkeiden oikeaan käyttöön lääkeostojen yhteydessä.

Alkuohjaus

Lääkäri selittää diagnoosin perustan, astman luonteen ja lääkehoidon periaatteet. Hoitaja opettaa toimimaan käytännössä.
- Oireiden merkitys
- Ärsyttävien tekijöiden välttäminen (tupakka, allergeenit ja ärsykkeet yksilöllisesti)
- Lääkityksen periaatteet (hoitavan ja avaavan lääkityksen erottelu)
- Lääkkeenottotekniikka
- Lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset
- PEF-seuranta
- Kirjallinen toimintaohje oireiden vaikeutumisen varalle
- Liikunnan merkitys
- Yhteystiedot (seurantapaikasta sopiminen)
- Etuudet (Kansaneläkelaitos)
- Potilasjärjestöt

Seuranta

Säännölliset seurantakäynnit voivat parantaa hoitotasapainoa «Ohjattu omahoito, joka perustuu yksilöopetukseen ja kirjalliseen toimintaohjeeseen, vähentää astmapotilaiden sairaalahoidon tarvetta, sairaspäiviä ja yöoireita. Säännölliset seurantakäynnit vaikuttavat samansuuntaisesti.»A. Seurantakäyntien tarve ja tiheys riippuvat sairauden vaikeudesta ja arvioidaan yksilöllisesti.

Seurantakäynti

Säännöllistä lääkitystä käyttävien potilaiden seurantakäynti ainakin kerran vuodessa «Astmapotilaan seurantakäynnin asiat»5.
Lääkärin ja hoitajan välisestä työnjaosta sovitaan toimipaikan tottumusten ja voimavarojen mukaan
- Esitiedot
  - Astman pahenemistilanteet (infektiot, allergeenit ja muut ärsykkeet)
  - Yölliset oireet, kotona tehty PEF-seuranta
  - Lääkehoidon toteutuminen, avaavan lääkkeen tarve
  - Nenä-, silmä-, iho- ja vatsaoireet
- Tutkimukset
  - Keuhkojen kuuntelu
  - PEF-mittaus
  - Ylähengitysteiden tutkimus
  - Spirometria jos mahdollista (tarvittaessa bronkodilataatiokoe)
  - Iho (atooppinen ihottuma, kortikosteroidien haitat)
- Jatkosuunnitelma
  - Lääkehoito (muutokset, lääkkenottotekniikka, kirjallinen omahoito-ohje)
  - Allergeenien ja ärsykkeiden välttäminen
  - Etuudet, kuntoutus, todistukset
  - Jatkoseuranta, seuraava käynti
  - Tiedon siirto (perusterveydenhuoltoon, erikoissairaanhoitoon, yksityislääkärille)

Hoidon porrastus

Hoidon porrastuksesta on vain vähän tutkimustietoa «Hoidon porrastuksesta on niukasti hyvin tehtyjä tutkimuksia. Vaikuttaa siltä, että astmaan paneutuneiden (hoitajien ja lääkäreiden) antama hoito voisi olla laadukkaampaa.»C. Kansallisen astmaohjelman mukaan vastuu hoidosta on potilaalla (lasten vanhemmilla) ja perusterveydenhuollolla, jota erikoissairaanhoito joustavasti tukee. Erikoissairaanhoito vastaa alueellisesta koulutuksesta ja osaltaan hoitoketjujen toiminnasta.
Aikuispotilaiden hoidon porrastus on kirjattu astmaohjelmaan 1994–2004 «STM:n työryhmä. Astman valtakunnallinen hoito-ohjelma 1994–2004. Suom lääkäril 1994;29:2889-921»70. Hoitopaikka ratkaistaan alueellisen hoitojärjestelmän voimavarojen ja astman vaikeuden perusteella. Pääosa potilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa. Ongelmatapauksessa potilas lähetetään konsultaatioon erikoissairaanhoitoon «http://www.filha.fi/@Bin/1563245/lasten_astman_mini.pdf»3.
Lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidossa. Perusterveydenhuollon osuus kouluikäisten hoidossa on lisääntynyt. Lapsella pitää olla omalääkäri tai hoidosta vastaava lääkäri. Vaikeaa astmaa sairastavat, paljon oireilevat lapset kuuluvat erikoissairaanhoidon seurantaan.
Joustava konsultaatiomahdollisuus, varma tiedonkulku, perusterveydenhuollon hyvä tietotaito ja selkeästi sovitut hoitolinjat ovat menestyksellisen hoitoketjun kulmakivet. Ks. viitteet «Osman LM, Abdalla MI, Russell IT ym. Integrated care for asthma: matching care to the patient. Eur Respir J. 1996;9:444-8»71, «White P, Atheron A, Hewett G, Howells K. Using information from asthma patients: a trial of information feedback in primary care. BMJ 1995;311:1065-9»72, «Charlton I, Antoniou AG, Atkinson J ym. Asthma at the interface: bridging the gap between general practice and a district general hospital. Arch Dis Child 1994;70:313-8»73, «Mahr TA, Evans R III. Allergist influence on asthma care. Ann allergy 1993;71:115-20»74.

Kuntoutus

Astmapotilaiden kuntoutuksessa on käytetty monia menetelmiä, mutta kontrolloituja tutkimuksia on tehty vähän. Fyysisillä harjoituksillas, fysioterapialla, hengitysharjoituksilla, joogalla, psykologisella kuntoutuksella ja erilaisilla koulutusohjelmilla on useiden pienten tutkimusten mukaan suotuisa vaikutus oireisiin ja elämänlaatuun «Hengityslihasten harjoittamisella ja syvän palleahengityksen opettelulla voidaan vähentää astman oireita, lääkityksen ja muun hoidon tarvetta»C. Vaikutuksen kestosta ei ole luotettavaa näyttöä, eikä kuntoutusmenetelmien kustannusvaikuttavuutta ole yleensä tutkittu. Tutkimusten vertailua vaikeuttaa kuntoutusohjelmien monimuotoisuus. Parempaa kuntoutustutkimusta tarvitaan.
Voimakas fyysinen rasitus voi ahtauttaa keuhkoputkia ja aiheuttaa hengenahdistusta, mikä saa monet astmaatikot välttämään liikuntaa, vaikka hyvän fyysisen kunnon saavuttaminen on tärkeä osa astman hoitoa «Fyysinen harjoittelu parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä, mutta ei vaikuta keuhkojen toimintaan.»B. Fyysinen harjoittelu parantaa rasituksensietoa ja elämänlaatua sekä vähentää hengenahdistuksen tunnetta vahvistamalla hengityslihaksia «Fysioterapia parantaa astmapotilaiden rasituksen sietoa tilastollisesti merkitsevästi.»C. Huippu-urheilu, erityisesti kestävyysurheilu (uinti, hiihto, kestävyysjuoksu), voi lisätä astmaoireisiin sairastumisen vaaraa, mutta oireet pysyvät tavallisesti lievinä.

Laadunarviointi

Laadunvarmistus kohdistuu esimerkiksi hoidon porrastukseen ja hoitoketjuun, toiminnan sisältöön sekä vaikuttavuuteen. Seuraavilla kysymyksiävoidaan arvioida hoidon laatua:
- Kuinka pian diagnoosi on tehty oireiden alkamisen ja hoitoon hakeutumisen jälkeen?
- Kuinka pian asianmukainen hoito on aloitettu diagnoosin jälkeen?
- Onko hoidosta vastaavaa lääkäriä?
- Miten nopeasti hoitoon pääsee?
- Kuinka paljon potilas tarvitsee oireisiinsa lyhytvaikutteista beeta₂-agonistia?
- Mikä on suun kautta annettujen kortikosteroidikuurien tarve?
- Mikä on aamuisten PEF-arvojen taso?
- Onko ohjaus ja neuvonta järjestetty?
- Miten usein potilas on käynyt päivystyksessä (terveyskeskus, sairaalan poliklinikka, yksityislääkäri)?
- Mikä on sairaalahoidon tarve?
- Miten potilas arvioi hoidon onnistumista (oireettomuus, elämänlaatu)?
- Mitkä ovat lääkekulut (yksilö, yhteiskunta)?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Astma-suosituksen historiatiedot «Astma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6

Puheenjohtaja:

Tari Haahtela, professori; HYKS, Iho- ja allergiasairaala

Sihteeri:

Minna Kaila, dosentti; Lastentautien tutkimuskeskus, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ja Tampereen yliopisto, Käypä hoito - toimittaja

Jäsenet:

Eeva Ahonen, asiantuntijalääkäri; Espoon terveyskeskus

Tuomo Kava, LKT, ylilääkäri; Pohjois-Karjalan keskussairaala, keuhkosairauksien klinikka

Vuokko Kinnula, professori; HYKS, keuhkosairauksien klinikka

Timo Klaukka, tutkimusprofessori; Kelan tutkimusosasto

Mika Mäkelä, dosentti, lääketieteellinen johtaja, Novartis Finland Oy

Sami Remes, dosentti, MPH; KYS, lastenklinikka

Anssi Sovijärvi, professori; HYKS, kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen laboratorio

Erkka Valovirta, LKT; Turun seudun allergiakeskus

Muut asiantuntijat:

Riitta Sauni, LT, erikoislääkäri; Työterveyslaitos, Tampere

Iris Pasternack, työterveyshuollon erikoislääkäri; Työterveyslaitos, Helsinki

Pekka Järvinen, LT, Työterveyshuollon erikoislääkäri; Metson Työterveys, Jyväskylä

Jukka Uitti, dosentti, ylilääkäri; Työterveyslaitos, Tampere

Taina Tuhkanen, TtM; Lääkärikeskusyhtymä

Henrik Nordman, dosentti, ylilääkäri; Työterveyslaitos, Helsinki

Sidonnaisuudet

Eeva Ahonen: Ei sidonnaisuuksia.

Tari Haahtela: Toiminut asiantuntijana, luennoitsijana tai tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä eri lääkeyrityksissä (ALK-Abello, AstraZeneca, MSD, OrionPharma, Novartis, Schering-Plough, UCB Pharma). Toimii Allergia & Astmaliiton asiantuntijana ja lehden päätoimittajana.

Minna Kaila: ks. www.kaypahoito.fi

Tuomo Kava: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin eri lääkealan yritysten rahoituksella (AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD). Osallistunut useisiin eri lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (AstraZeneca, Boehringer, GlaxoSmithKline, MSD, Pfizer). Tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Pfizer). Toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Boehringer, MSD, Pfizer).

Vuokko Kinnula: Olen osallistunut klinikan määräämänä edustajana kansainväliseen alan kongressiin, jonka matkakulujen korvaamiseen on saatu rahoitusta lääkealan yritykseltä. Toiminut asiantuntijana ja puheenjohtajana lääkealan yrityksen tieteellisessä neuvottelukunnassa ja koulutustilaisuuksissa (AstraZeneca, Boehringer, GlaxoSmithKline, MSD, Pfizer).

Timo Klaukka: Ei sidonnaisuuksia.

Mika Mäkelä: Toiminut lääkealan yrityksen lääketieteellisenä johtajana 1.8.2005 alkaen (Novartis Finland).

Sami Remes: Toiminut toistuvasti kouluttajana ja luennoitsijana lääkeyrityksen tilaisuuksissa (Astra-Zeneca, GlaxoSmithKline, MSD). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen rahoituksella (MSD). Toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Schering-Plough, MSD).

Anssi Sovijärvi: Luennoitsijana lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (GlaxoSmithKline, MSD, Pfizer). Osallistunut kunnallisen liikelaitoksen määräämänä edustajana kansainväliseen kongressiin, jonka matkakulujen kattamiseen on saatu rahoitusta lääkealan yritykseltä. Toiminut asiantuntijana tai tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä yrityksissä (Boehringer-Ingelheim, MSD, Pfizer).

Erkka Valovirta: Luennoitsijana lääkealan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (ALK-Abello, GlaxoSmithKline, MSD). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yrityksen tukemana (ALK-Abello, GlaxoSmithKline, MSD, Schering-Plough). Toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (ALK-Abello). Allergia- ja Astmaliiton hallituksen jäsen.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Kotaniemi JT, Lundback B, Nieminen MM, Sovijarvi AR, Laitinen LA. Increase of asthma in adults in northern Finland?--a report from the FinEsS study. Allergy. 2001;56:169-74
Devulapalli CS, Haaland G, Pettersen M ym. Effect of inhaled steroids on lung function in young children: a cohort study. Eur Respir J 2004;23:869-75
Martinez FD, Wright AL, Taussig LM ym. Asthma and wheezing during the first 6 years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8
Csonka P, Kaila M, Laippala P, Kuusela A-L, Ashorn P. Wheezing in early life and asthma at school age: predictors of symptom persistence. Pediatr Allergy Immunol 2000;11:225-9
Seminario MC, Gleich GJ. The role of eosinophils in the pathogenesis of asthma. Curr Opin Immunol 1994;6:860-4
Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY ym. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990;323:1033-9
Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Airway mucosal inflammation even in patients with newly diagosed asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:687-704
Haley KJ, Sunday ME, Wiggs BR ym. Inflammatory cell distribution within and along asthmatic airways. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:565-72
Vignola AM, Chanez P, Campbell AM ym. Airway inflammation in mild intermittent and in persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:403-9
Laitinen A, Karjalainen EM, Altraja A, Laitinen LA. Histopathologic features of early and progressive asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S509-S13
Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, Kava T, Haahtela T. Damage of the airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131:599-606
Altraja A, Laitinen A, Virtanen I, ym. Expression of laminins in the airways of various types of asthmatic patients: a morphometric study. Am J Respir Cell Mol Biol 1996;15:428-8
Laitinen A, Altraja A, Kämpe M, Linden M, Virtanen I, Laitinen LA. Tenascin is increased in airway basement membrane of asthmatics and decreased by an inahaled steroid. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:951-8
Roche WR, Beasley R, Williams JH, Holgate ST. Subepithelial fibrosis in the bronchi of asthmatics. Lancet 1989;1:520-4
Saglani S, Malmstrom K, Pelkonen AS ym. Airway remodeling and inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction.Am J Respir Crit Care Med. 2005;17:722-7. Epub 2005 Jan 18
de Marco R, Locatelli F, Cazzoletti L ym. Incidence of asthma and mortality in a cohort of young adults: a 7-year prospective study. Respir Res. 2005 Aug 16;6:95
Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA ym. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 2002;109:251-6
Wahn U, Lau S, Bergmann R ym. Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99:763-9
Ahlbom A, Backman A, Bakke J ym. Pets indoors–a risk factor for or protection against sensitisation/allergy. Indoor Air 1998;8:219-35
Svanes C, Jarvis D, Chinn S, Burney P. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;103:415-20
Pekkanen J, Remes S, Kajosaari M, Husman T, Soininen L. Infections in early childhood and risk of atopic disease. Acta Paediatr 1999;88:710-4
The British Guidelines on Asthma Management. Thorax 1997;52:Supplement 1
Venables KM, Chan-Yeung M. Occupational asthma. Review. Lancet 1997;349:1465-9
Miller MR, Hankinson J, Brusasco V ym. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26:319-38
Miller MR, Crapo R, Hankinson J ym. General considerations for lung function testing. Eur Respir J. 2005 Jul;26:153-61
Korhonen H, Remes ST, Kannisto S, Korppi M. Hand-held turbine spirometer: agreement with the conventional spirometer at baseline and after exercise. Pediatr Allergy Immunol 2005;16:254-7
Dirksen A, Madsen F, Pedersen OF, Vedel AM, Kok-Jensen A. Long-term performance of a hand held spirometer. Thorax 1996;51:973-6
Jones KP, Mullee MA. Lung function measurement in general practice: a comparison of the Escort spirometer with the Micromed turbine spirometer and the mini-Wright peak flow meter. Respir Med 1995;89:657-63
Malmberg LP, Hedman J, Sovijarvi AR. Accuracy and repeatability of a pocket turbine spirometer: comparison with a rolling seal flow-volume spirometer. Clin Physiol. 1993;13:89-98
Juniper EF, Frith PA, Dunnett C, Cockcroft DW, Hargreave FE. Reproducibility and comparison of responses to inhaled histamine and methacholine. Thorax 1978;33:705–10
Sovijärvi A, Malmberg LP; Reinikainen K, Rytila P, Poppius H. A rapid dosimetric method with controlled tidal breathing for histamine challenge. Repeatability and distribution of bronchial reactivity in a clinical material. Chest 1993;104:164-70
Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic patients. Chest 1992;102:1537-43
Ammattitaudit 2002. Työperäisten sairauksien rekisteritiedot, Työterveyslaitos, Helsinki
Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence of occupational asthma by occupation and inustry in Finland. Am J ind Med 2000;37:451-8
ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-30
Rytilä P, Metso T, Heikkinen K ym. Airway inflammation in patients with symptoms suggesting asthma but with normal airway function. Eur Respir J 2000;16:824-30
Rytilä P, Metso T, Petays T ym. Eosinophilic airway inflammation as an underlying mechanism of undiagnosed prolonged cough in primary heathcare patients. Respir Med 2002;96:52-8
Muller KC, Jorres RA, Magnussen H, Holz O. Comparison of exhaled nitric oxide analysers. Respir Med 2005;99:631-7
Malmberg LP, Turpeinen H, Rytilä P, Sarna S, Haahtela T. Determinants of increased exhaled nitric oxide in patients with suspected asthma. Allergy 2005;60:464-8
Petäys T, von Hertzen L, Metso T ym. Smoking and atopy as determinants of sputum eosinophilia an bronchial hyperresponsivenss in adults with normal lung function. Respir Med 2003;97:947-54
Leung TF, Wong GW, Ko Fw, Lam CW, Fok TF. Clinical and atopic parameters and airway inflammatory markers in childhood asthma: a factor analysis. Thorax 2005;29
Baigelman W, Chodosh S, Pizzuto D, Cupples LA. Sputum and blood eosinophils during corticosteroid treatment of acute exacerbations of asthma. Am J Med 1983;75:929-36
Pin I, Freitag AP, Byrne PM ym. Changes in the cellular profile of induced sputum after allergen-induced asthmatic responses. Am Rev Respir Dis 1992;145:1265-9
Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, Dolovich J, Hargreave FE. Measuring airway inflammation in asthma: eosinophils and eosinophilic actionic protein in induced sputum compared with peripheral blood. J Allergy Clin Immunol 1997;99:539-44
Shirai T, Matsui T, Suzuki K, Chida K. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71
Ward DJ, Ayres JG. Particulate matter and panel studies in children: a systematic review. Occup Environ Med 2004;61 http//:www.occupenvmed.com/cgi/full/61/4/el13
Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to isosyanates: a possible effect of medical surveillance measures. Occup Environ Med 2002;59:58-62
Boushey HA, Sorkness CA, Ling TS ym. Daily versus as-needed corticosteroids for mild persistent asthma. NEJM 2005;352:1519-28
Stempel DA, McLaughin TP, Stanford RH, Fuhlbrigge AL. Patterns of asthma control: a 3-year analysis of patient claims. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:935-9
Blais L, Suissa S, Boivin JF, Ernst P. First treatment with inhaled corticosteroids and the prevention of admissions to hospitals for asthma. Thorax 1998;53:1025-9
Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR ym. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines. Chest 2005;127:355-71
Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Chest 2003;124:2329-40
Wolthers OD, Pedersen S. Growth of asthmatic children during treatment with budesonide: a double-blind trial. Br Med J 1991;303:163-5
Doull IJ, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1715-9
Allen DB. Influence of inhaled corticosteroids on growth: a pediatric endocrinologist's perspective. Acta Paediatr 1998;87:123-9
Naureckas ET, Dukic V, Bao X, Rathouz P. Short-acting beta-agonist prescription fills as a marker for asthma morbidity. Chest 2005;128602-8
Murray CS, Simpson A, Custovic A. Allergens, viruses, and asthma exacerbations. Proc Am Thorac Soc 2004;1:99-104
Remes ST, Pekkanen J, Remes K, Salonen RO, Korppi M. In search of childhood asthma: questionnaire, tests of bronchial hyperresponsiveness, and clinical evaluation. Thorax. 2002;57:120-6
Malmberg P, Pelkonen A, Poussa T ym. Oskillometrian viitearvoista tukea pienten lasten astmadiagnostiikkaan. Duodecim 2001;117:1541-4
Malmberg LP, Mieskonen S, Pelkonen A ym. Lung function measured by the oscillometric method in prematurely born children with chronic lung disease. Eur Respir J 2000;16:598-603
Malmberg LP, Pelkonen A, Poussa T ym. Determinants of respiratory system input impedance and bronchodilator response in healthy Finnish preschool children. Clin Physiol 2002;22:71-8
Malmberg LP; Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen M. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003;58:494-9
Buchvald F, Baraldi E, Carraro S ym. Measurements of exhaled nitric oxide in healthy subjects age 4 to 17 years. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1130-6
Martinez FD. Heterogeneity of the association between lower respiratory illness in infancy and subsequent asthma. Proc Am Thorac Soc 2005;2:157-61
Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung function, pre- and postnatal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993; 147:811-7
Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:802-6
Castro-Rodriquez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6
Bisgaard H, Zielen S, Garcia-Garcia ML ym. Montelukast reduces asthma exacerbations in 2- to 5-year-old children with intermittent asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:315-22. Epub 2004 Nov 12
Malone R, LaForce C, Nimmagadda S ym. The safety of twice-daily treatment with fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:66-71
STM:n työryhmä. Astman valtakunnallinen hoito-ohjelma 1994–2004. Suom lääkäril 1994;29:2889-921
Osman LM, Abdalla MI, Russell IT ym. Integrated care for asthma: matching care to the patient. Eur Respir J. 1996;9:444-8
White P, Atheron A, Hewett G, Howells K. Using information from asthma patients: a trial of information feedback in primary care. BMJ 1995;311:1065-9
Charlton I, Antoniou AG, Atkinson J ym. Asthma at the interface: bridging the gap between general practice and a district general hospital. Arch Dis Child 1994;70:313-8
Mahr TA, Evans R III. Allergist influence on asthma care. Ann allergy 1993;71:115-20
Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001186
Adams N, Bestall JM, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled fluticasone versus inhaled beclomethasone or inhaled budesonide for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2:CD002310
Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2:CD002738
Agertoft L, Pedersen S. Effects of long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children. Respir Med 1994;88:373-81
Allen AD, Mullen M, Mullen B. A meta-analysis of the effect of oral and inhaled corticosteroids on growth. J Allergy Clin Immunol 1994;93:967-76
Alving K, Weitzberg E, Lundberg J M. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur Respir J 1993;6:1368-70
Amirav I, Newhouse MT. Metered-dose inhaler accessory devices in acute asthma: efficacy and comparison with nebulizers: a literature review. Arch Pediatr Adolesc 1997:151;876-82
Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtonen R, Aro S. Suomalaisten terveys ja terveyspalvelujen käyttö 1987 ja 1995/96. Terveydenhuollon väestötutkimuksen päätuloksia. SVT 5/98, Kansaneläkelaitos ja Stakes, 1998
Barnes NC. Relative safety and efficacy of inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1998;101:S460-4
Bender B, Milgrom H, Rand C. Nonadherence in asthmatic patients: is there a solution to the problem? Ann All Asthma Immunol 1997;79:177-85; quiz 185-6
Bernard-Bonnin AC, Stachenko S, Bonin D, Charette C, Rousseau E. Self-management teaching programs and morbidity of pediatric asthma: A meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 1995;95:34-41
Bosley CM, Fosbury JA, Cochrane GM. The psychological factors associated with poor compliance with treatment in asthma. Eur Respir J 1995;8:899-904
Bousquet J, Cabrera P, Berkman N ym. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patientswith severe persistent asthma. Allergy 2005:60: 302-8
Bright P, Newton DT, Gannon PF ym. Improved analysis of serial peak expiratory flow in suspected occupational asthma. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:281-8
Burge PS, O'Brien IM, Harries MG. Peak flow rate records in the diagnosis of occupational asthma due to isocyanates. Thorax 1979;34:317-23
Burge PS. Non-specific bronchial hyper-reactivity in workers exposed to toluene di-isosyanate,diphenyl methane di-isocyanate and colopohny. Eur J Respir Dis, 1982; 123:91-6
Burrows B, Martinez FD, Cline MG, Lebowitz MD. The relationship between parental and children´s serum IgE and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1497-1500
Calpin C, Macarthur C, Stephens D, Feldman W, Parkin PC. Effectiveness of prophylactic inhaled steroids in childhood asthma: a systematic review of the literature. J Allergy Clin Immunol 1997;100:452-7
Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997;10:104-13
Cambach W; Wagenaar RC; Koelman TW; van Keimpema AR; Kemper HC.The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil 1999;801:103-11
Canonica GW, Castellani P, Cazzola M ym. The CAST (Control Of Asthma By Symbicort Turbuhaler) Study Group. Adjustable maintenance dosing with budesonide/formoterol in a single inhaler provides effective asthma symptom control at a lower dose than fixed maintenance dosing. Pulm Pharmacol Ther 2004;17:239-47
Carruthers DM, Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen saturation in the assessment of acute asthma? Thorax 1995;50:186-8
Casan P, Roca J, Sanchis J. Spirometric response to a bronchodilator. Reference values for healthy children and adolescents. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19:567-9
Cates CJ, Rowe BH. Holding chambers versus nebulizers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000052
Chan-Yeung M, Lam S, Koener S. Clinical features and natural history of occupational asthma due to western re Cedar (Thuja plicata). Am J Med, 1982,72:411-41
Chapman KR, Ringdal N, Backer V ym. Salmeterol and fluticasone propionate (50/250) administered via combination Diskus inhaler: as effective as when given via separate Diskus inhalers. Can Respir J 1999;6:45-51
Conboy K. Self-management skills for cooperative care in asthma. J Pediatr 1989;115:863-6
Cote J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Quantitative versus qualitative analysis of peak expiratory flow in occupational asthma. Thorax 1993;48:48-51
Cote J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Sensitivity and specificity of PC20 and peka expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol 1990;85:592-8
Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, Roca J, Yernault JC. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Review. No abstract available. Eur Respir J 1993;16:41-52
Crapo RO, Buist AS, Burrows B ym. Am Rev Respir Dis 1991;144:1202-18
Currie GP, Bates CE, Lee DK, Jackson CM, Lipworth BJ. Effects of fluticasone plus salmeterol versus twice the dose of fluticasone in asthmatic patients. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:11-5
D´Souza W, Burgess C, Ayson M ym. Trial of a "credit card" asthma self-management plan in a high-risk group of patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;97:1085-92
D´Souza W, Crane J, Burgess C ym. Community-based asthma care: trial of a "credit card" asthma self-management plan. Eur Respir J 1994;7:1260-5
D´Souza WJ, Te Karu H, Fox C ym. Long-term reduction in asthma morbidity following an asthma self-management programme. Eur Respir J 1998;11:611-6
Dales RE, Spitzer WO, Tousignant P, Schechter M, Suissa S. Clinical interpretation of airway response to a bronchodilator. Epidemiologic considerations. Am Rev Respir Dis 1988;138:317-20
Dean M; Bell E; Kershaw CR; Guyer BM; Hide DW. A short exercise and living course for asthmatics. Br J Dis Chest 1988;82:155-61
Dodge R, Cline MG, Lebowitz MD, Burrows B. Findings before the diagnosis of asthma in young adults. J Allergy Clin Immunol 1994; 94:831-5
Dolyniuk ym. Relationship of tracheal size to maximum expiratory airfiow and density dependence. J Appl Physiol 1986;60:501-5
Drazen JM, Israel E, Boushey HA ym. for National Heart, Lung and Blood Institute´s Asthma Clinical Research Network. Comparison of regularly scheduled with as-needed use of salbutamol in mild asthma. N Engl J Med 1996;335:841-7
Eastwood AJ, Sheldon TA. Organisation of asthma care: what difference does it make? A systematic review of the literature. Quality on health care 1996;5:134-43
Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord blood-IgE as risk factor and predictor for atopic diseases. Clin Exp Allergy 1998;28:671-8
Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD002308
Ekroos H, Karjalainen J, Sarna S, Laitinen LA, Sovijärvi AR. Short-term variability of exhaled nitric oxide in young male patients with mild asthma and in healthy subjects. Respir Med 2002;96:895-900
Fabbri L, Peters SP, Pavord I ym. Allergic rhinitis, asthma, airway biology, and chronic obstructive pulmonary disease in AJRCCM in 2004. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:686-8
Field SK, Irwin LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux: a critical review of the literature. Chest 1998;114:275-83
Folgering H, v d Brink W, v Heeswijk O, v Herwaarden C. Eleven peak flow meters: a clinical evaluation. Eur Respir J 1998;11:188-93
Ford DJ, Rothwell RP. ´Safe oxygen´ in acute asthma: prospective trial using 35 % Ventimask prior to admission. Respir Med 1989;83:189-94
Fälth-Magnusson K, Kjellman NI. Allergy prevention by maternal elimination diet during late pregnancy - a 5-year follow-up of a randomised study. J Allergy Clin Immunol 1992;89:709-13
Gern JE, Eggleston PA, Schuberth KC ym. Peak flow variation in childhood asthma: A three-year analysis. J Allergy Clin Immunol 1994;93:706-16
Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ ym. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001117
Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. The effect of treatment for gastro-esophageal reflux on asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD001496
Gibson PG, Powell H, Coughlan J ym. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD001005
Gibson PG, Powell H, Coughlan J ym. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD001117
Girodo M, Ekstrand KA, Metivier GJ.Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the asthmatic patient. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:717-20
Godfrey S ym. The place of cromolyn sodium in the long-term management of childhood asthma based on a 3-to 5-year follow-up. J Pediatr 1975;87:465-73
Gøtzsche PC, Johansen HK, Burr ML, Hammarquist C. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD001187
Haahtela T, Järvinen M, Kava T ym. Comparison of a B2-agonist, terbutaline, with an inhaled corticosteroid, budesonide, in newly detected asthma. N Engl J Med 1991; 325:388-92
Haahtela T, Järvinen M, Kava T ym. Effects of reducing or discontinuing inhaled budesonide in patients with mild asthma. N Engl J Med 1994;331:700-5
Haahtela T, Lindholm H, Björksten F, Koskenvuo K, Laitinen LA. Prevalence of asthma in Finnish young men. Br Med J 1990;301:266-8
Hamid S, Kumaradevan J, Cochrane GM. Single centre open study to compare patient recording of PRN salbutamol use on a daily diary card with actual use as recorded by the MDI compliance monitor. Respir Med 1998;92:1188-90
Harding SM. Gastroesophageal reflux and asthma: insight into the association. J Allergy Clin Immunol 1999;104:251-9
Hattevig G, Kjellman B, Sigurs R, Björkstén B, Kjellman NI. Effect of maternal avoidance of eggs, cow´s milk and fish during lactation upon allergic manifestations in infants. Clin Exp Allergy 1989;199:27-32
Haynes RB, Montague P, Oliver T, McKibbon KA, Kanani R. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev 2002;3: CD000011
Hedlin G ym. Long-term follow-up of patients treated with a three-year course of cat or dog immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1995;96:879-85
Hedman J, Kaprio J, Poussa T, Nieminen MM. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999;28:717-27
Herrmann ME, Dannemann A, Gruters A ym. Prospective study of the atopy preventive effect of maternal avoidance of milk and eggs during pregnancy and lactation. Eur J Pediatr 1996;155:770-4
Hetzel MR, Clark TJ. Comparison of normal and asthmatic circadian rhythms in peak expiratory flow rate. Thorax 1980;35(10):732-8
Higgins BG, Britton JR, Chinn S ym. The distribution of peak expiratory flow variability in a population sample. Am Rev Respir Dis 1989;140(5):1368-72
Horvath I, Donnelly LE, Kiss A ym. Combined use of exhaled hydrogen peroxide and nitric oxide in monitoring asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1042-6
Horvath I. The exhaled biomarker puzzle: bacteria play their card in the exhaled nitric oxide-exhaled breath condensate nitrite game. Thorax 2005;60:179-80
Humbert M, Beasley R, Ayres J ym. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005:60:309-16
Husman T. Hengitystiesairaudet ja -oireet neljällä Etelä-Suomen teollisuuspaikkakunnalla: yhteys altistumiseen ilman saasteille. Väitöskirja. Kuopion yliopisto. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja 1995;A3
Ignacio-Garcia JM, Gonzalez Santos P. Asthma self-management education program by home monitoring of peak expiratory flow. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:353-9
Irwin RS, Corrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123:413-7
Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough. A Comprehensive review. Arch Intern Med 1977;137:1186-91
Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. The Spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-7
Ismail Y, Loo CS, Zahary MK. The value of routine chest radiographs in acute asthma admissions. Singapore Med J. 1994;35:171-2
Jaakkola JJ, Piipari P, Jaakkola MS. Occupation and asthma: A population-based incident case-control study. Am J Epidemiol 2003;158:981-7
Johnson AR, Dimich-Ward HD, Manfreda J ym. Occupational asthma in six Canadian communities. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2058-62
Jones KP, Mullee MA, Middleton M, Chapman E, Holgate ST. Peak flow based asthma self-management: a randomised controlled study in general practice. British Thoracic Society Research Committee. Thorax 1995;50:851-7
Jones S L, Kittelson J, Cowan JO ym. The predictive value of exhaled nitric oxide measurements in assessing changes in asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:738-43
Kankaala TM, Virtanen JI, Larmas MA. Timing of first fillings in the primary dentition and permanent first molars of asthmatic children. Acta Odontologica Scandinavica 1998;56:20-4
Kattan M, Keens TG, Mellis CM, Levison H. The response to exercise in normal and asthmatic children. J Pediatr 1978;92:718-21
Kelloway JS, Wyatt RA, Adlis SA. Comparison of patients´ compliance with prescribed oral and inhaled asthma medications. Arch Intern Med 1994;154:1349-52
Kelloway JS. Zafirlukast: the first leukotriene-receptor antagonist approved for the treatment of asthma. Ann Pharmacother 1997;31:1012-21
Kharitonov S, Alving K, Barnes PJ. Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations. The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1997;10:1683-93
Kharitonov SA, Barnes PH. Exhaled markers of inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001;1:217-24
Kharitonov SA, Barnes PJ. Exhaled markers of pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1693-722
Kharitonov SA, Gonio F, Kelly C, Meah S, Barnes PJ. Reproducibility of exhaled nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children. Eur J Respir J 2003;21:433-8
Kharitonov SA, O'Connor BJ, Evans DJ, Barnes PJ. Allergen-induced late asthmatic reactions are associated with elevation of exhaled nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1894-9
Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA ym. Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients. Lancet 1994;343:133-5
Kidney J, Dominguez M, Taylor PM ym. Immunomodulation by theophylline in asthma: demonstration by withdrawal of therapy. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1907-14
Koillinen H, Wanne O, Niemi V, Laakkonen E. Terveiden suomalaislasten spirometrian ja uloshengityksen huippuvirtauksen viitearvot. Suom Lääkärilehti 1998;5:395-405
Kolbe J, Ferguson W, Garrett J. Rapid onset asthma: a severe but uncommon manifestation. Thorax 1998:53;241-7
Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DI ym. A self-management program for adult asthma. Part I: Development and evaluation. J Allergy Clin Immunol 1995;95:529-40
Koveginas M, Anto JM, Soriano JB ym. The risk of asthma atributable to occupational exposures. A population-based study in Spain. Spanish group of European asthma study. Am J Crit Care Med 1996;154:137-43
Koveginas M, Anto JM, Sunyer J ym. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. Lancet 1999;353:1750-4
Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000132
Kuusisto P. Ulkoilma ja astma. Astmahavaintojen yhteys säähän, siitepölyihin, itiöihin, rikkidioksidiin ja leijuvaan pölyyn. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 1990
Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J ym. Randomised comparison of guided self management and traditional treatment of asthma over one year. BMJ 1996;312:748-52
Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J ym. Randomized comparison of cost effectiveness of guided self management and traditional treatment of asthma in Finland. BMJ 1998:316:1138-9
Laitinen T, Polvi A, Rydman P ym. Characterization of a common susceptibility locus for asthma-related traits. Science. 2004;304:300-4
Laitinen T. Muuttaako Molekyylilääketiede astma hoitoa? Duodecim 2004;120:2373-4
Lange P, Parner J, Vestbo J ym. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200
Laviolette M, Malmström K, Lu S ym. Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma. Am J Respir Crit care Med 1999;160:1862-8
Lee DK, Jackson CM, Bates CE, Lipworth BJ. Cross tolerance to salbutamol occurs independently of beta2 adrenoceptor genotype-16 in asthmatic patients receiving regular formoterol or salmeterol. Thorax 2004;59:662-7
Leff JA, Busse WW, Pearlman D ym. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med. 1998;339:147-52
Lehtimaki L, Kankaanranta H ym. Extended exhaled NO measurement differentiates between alveolar and bronchial inflammation. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1557-61
Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C ym. Comparison of serial monitoring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000;158:827-32
Lilja G, Dann‘us A, Foucard ym. Effects of maternal diet during late pregnancy and lactation on the development of atopic disease in infants up to eighteen months of age in vivo results. Clin Exp Allergy 1989;19:473-9
Lin FJ, Chen H, Chan-Yeung M. New method for an occupational dust challenge test. Occup Environ Med 1995;52:54-6
Lipworth BJ, Wilson AM. Dose response to inhaled corticosteroids: benefits and risks. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 1998;19:625-46
Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy. A systematic review and Meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-55
Liss GM, Tarlo SM. Peak expiratory flow rates in possible occupational asthma. Chest 1991;100:63-69
Madge P, McColl J, Paton J. Impact of a nurse-led home management training programme in children admitted to hospital with acute asthma: a randomised controlled study. Thorax 1997;52;223-8
Malo JL, Cote J, Cartier A ym. How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigated occupational asthma? Thorax 1993;48:1211-7
Manolitsas ND, Wang J, Devalia JL, Trigg CJ, McAuley AE, Davies RJ. Regular albuterol, nedokromil sodium, and bronchial inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1925-30
Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD001740
Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing during the first 6 years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8
Marttila O. Hajurikkiyhdisteet ulko- ja sisäilmassa ja yhdisteiden vaikutukset terveyteen. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Environmentalica Fennica 1995;19
Massaro AF, Gaston B, Kita D ym. Expired nitric oxide levels during treatment of acute asthma. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: 800-3
Mayo PH, Richman J, Harris HW. Results of a program to reduce admissions for adult asthma (see comments) Ann Intern Med 1990;112:864-71
Meijer RJ, Kerstens HA, Postma DS. Comparison of guidelines and self-management plans in asthma. Eur Respir J 1997;10:1163-72
Merget R, Schulte A, Gebler A ym. Outcome of occupational asthma due to platinum salts after transferral to low-exposure areas. Int Arch Occup Environ Health, 1999;71:33-9
Milgrom H, Bender B, Ackerson L ym. Noncompliance and treatment failure in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1051-7
Milgrom H, Bender B. Nonadherence to asthma treatment and failure of therapy. Curr Opin Pediatr 1997;9:590-5
Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L ym. Occupational asthma: A longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis .Chest, 1999;115:249-56
Muhlhauser I, Richter B, Kraut D ym. Evaluation of a structured treatment and teaching programme on asthma. J Intern Med 1991;230:157-64
Mukala K. Personal exposure to nitrogen dioxide and health effects among preschool children. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 1999
Murray AB, Morrison BJ. The decrease in severity of asthma in children of parents who smoke since the parents have been exposing them to less cigarette smoke. J Allergy Clin Immunol 1993;91:102-10
National Heart, Lung and Blood Institute 1992. International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. Clin Exp Allergy 1992;22 (Suppl. 7):1-72
Nelson HS, Chapman KR, Pyke SD, Johnson M, Pritchard JN. Enhanced synergy between fluticasone propionate and salmeterol inhaled from a single inhaler versus separate inhalers. J Allergy Clin Immunol 2003;112:29-36
Newnham DM, Grove A, McDevitt DG, Lipworth BJ. Subsensitivity of bronchodilator and systemic beta 2 adrenoceptor responses after regular twice daily treatment with eformoterol dry powder in asthmatic patients. Thorax 1995;50:497-504
Ng SH, Dash CH, Savage SJ. Betamethasone valerate compared with sodium cromoglycate in asthmatic children. Postgrad M J 1977;53:315-20
Ni Chroinin M, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD005307
Nunn AJ, Gregg I. New regression equations for predicting peak expiratory flow in adults. BMJ 1989;298:1068-70
Oddy WH, Holt PG, Sly PD ym. Association between breast feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort study. Br Med J 1999;25;319:815-9
Olin AC, Alving K, Thoren K. Exhaled nitric oxide: relation to sensitization and respiratory symptoms. Clin Exp Allergy 2004;34:221-6
Osman LM, Abdalla MI, Beattie JA ym. Reducing hospital admission through computer supported education for asthma patients. Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC) (see comments). BMJ 1994;308:568-71
Osterman K, Carlholm M, Ekelund J ym. Effect of 1 year daily treatment with 400 microg budesonide (Pulmicort Turbuhaler) in newly diagnosed asthmatics. Eur Respir J 1997;10:2210-5
Oswald H, Phelan PD, Lanigan A ym Childhood asthma and lung function in mid-adult life. Pediatr Pulmonol 1997;2:14-20
Overbeek SE, Kerstjens HA, Bogaard JM, Mulder PG, Postma DS. Is delayed introduction of inhaled corticosteroid harmful in patients with obstructive airway disease? Chest 1996;110:35-41
Parameswaran K, Belda J Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD002742
Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of asthma symptoms in video and written questionnaires among children in four regions of Finland. Eur Respir J 1997;10:1787-94
Pennock BE, Rogers RM, McCaffree DR. Changes in measured spirometric indices. What is significant? No abstract available. Chest 1981;80:97-9
Perrin B, Lagier F, LÁrcheveque J ym. Occupational asthma: Validity of peak expiratory flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J 1992;5:40-8
Persson MG, Zetterström O, Argenius V, Ihre E, Gustafsson LE. Single breath nitric oxide measurements in asthmatic patients and smokers. Lancet 1994;343:146-7
Pethica BD, Penrose A, MacKenzie D, Hall J, Beasley R, Tilyard M. Comparison of potency of inhaled beclomethasone and budesonide in New Zealand: retrospective study of computerized general practice records. Br Med J 1998;317:986-90
Pickup CM, Nee PA, Randall PE. Radiographic features in 1016 adults admitted to hospital with acute asthma. J Accid Emerg Med 1994;11:234-7
Pieters WR, Steinmetz KO, Aubier M ym. Effectiveness of a new salmeterol/fluticasone propionate (50/500 ug) combination inhaler in patients with reversible airways obstruction. Eur Respir J 1998;12 Suppl 28:35-6
Pijnenburg MW, Hofhuis W, Hop WC, De Jongste JC. Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in children with clinical asthma remission. Thorax 2005;60:215-8
Pisati G, Baruffini A, Zedda S. Toluene di-isocyanate induced asthma: Outcome according to persistence or cessation of exposure. Br J Ind Med, 1993;50:60-64
Pizzichini E, Leff JA, Reiss TF ym. Montelukast reduces airway eosinophilic inflammation in asthma: a randomized, controlled trial. Eur respir J 1999;14:12-8
Powell H, Gibson PG. Options for self-management education for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD004107
Puolijoki H, Liippo K, Herrala J, Salmi J, Tala E. Inhaled beclomethasone decreases serum osteocalcin in postmenopausal asthmatic women. Bone 1992;13:285-8
Puolijoki H, Risteli J, Herrala J, Risteli L, Liippo K. Effect of inhaled beclomethasone on serum markers of collagen metabolism in postmenopausal asthmatic women. Respir Med 1996;90:339-42
Puolijoki H. Pitkittynyt yskä, oireen diagnostinen ja prognostinen merkitys. Väitöskirja 1985 Tampere.
Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I, Miller MR, Pedersen OF. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Review. No abstract available. Eur Respir J 1997;24:2S-8S
Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE ym. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Review. No abstract available. Eur Respir J 1993;16:5-40
Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE ym. Symbols, abbreviations and units. Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. No abstract available. Eur Respir J 1993;16:85-100
Ram FS, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Pressurised metered dose inhalers versus all other hand-held inhaler devices to deliver beta-2 agonist bronchodilators for non-acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2:CD002158
Ram FS, Robinson SM, Black PN. Physical training in asthmatic subjects. (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001116
Randolph C. Exercise-induced asthma: update on pathophysiology, clinical diagnosis, and treatment. Curr Probl Pediatr 1997;27:53-77
Reed CE, Offord KP, Nelson HS, Li JT, Tinkelman DG. Aerosol beclomethasone dipropionate spray compared with theophylline as primary treatment for chronic mild-to-moderate asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Beclomethasone Dipropionate-Theophylline Study Group. J Allergy Clin Immunol 1998;101:14-23
Reijula K, Haahtela T, Klaukka T, Rantanen J. Incidence of occupational asthma and persistent asthma in young adults has increased in Finland. Chest 1996;110:58-61
Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ ym. Montelukast, a once-daily leukotriene receptor antagonist, in the treatment of chronic asthma: a multicenter, randomized, double-blind trial. Montelukast Clinical Research Study Group. Arch Intern Med. 1998;158:1213-20
Rimpelä M, Rimpelä A, Vikat A ym. Miten nuorten terveys on muuttunut 20 vuoden kuluessa? SLL 1997;24;2705-12
Ringdal N, Chuchalin A, Chovan L ym. Evaluation of different inhaled combination therapies (EDICT): a randomised, double-blind comparison of Seretide (50/250 microg bd Diskus vs. formoterol (12 microg bd) and budesonide (800 microg bd) given concurrently (both via Turbuhaler) in patients with moderate-to-severe asthma. Respir Med 2002;96:851-61
Rodrigo G, Godrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation. Chest 1999;116:285-95
Roemer W, Hoek G, Brunekeef B ym. PM10 elemental composition and acute respiratory health effects in European children (PEACE project). Eur Respir J 2000;15:553-9
Rosenberg N, Garnier R, Rousselin X ym. Clinical and socio-professional fate of isocyanate-induced asthma. Clin Allergy, 1987;17:55-61
Rosenhall L, Elvstrand A, Tilling B ym. One-year safety and efficacy of budesonide/formoterol in a single inhaler (Symbicort Turbuhaler) for the treatment of asthma. Respir Med 2003;97:702-8
Rossi OV, Kinnula V, Tienari J, Huhti E. Association of severe asthma attacks with weather, pollen and air pollutants. Thorax 1993;48:244-8
Rossi OV, Lahde S, Laitinen J, Huhti E. Contribution of chest and paranasal sinus radiographs to the management of acute asthma. Int Arch Allergy Immunol 1994;105:96-100
Rouhos A, Ekroos E, Karjalainen J, Sarna S, Sovijärvi ARA. Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in young male conscripts: association only in atopics. Allergy 2005 (painossa).
Rouhos A, Kainu A, Sarna S, Karjalainen J, Sovijärvi A. Similar exhaled nitric oxide concentration in atopic and nonatopic adults without respiratory symptoms; reference values for clinical use. ERS congress, Copenhagen, 2005; hyväksytty esitettäväksi (abstrakti).
Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992:10;301-10
Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2:CD002178
Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD000195
Rusconi F, Galassi C, Corbo GM ym. Risk Factors for Early, Persistent, and Late-onset Wheezing in Young Children. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1617-22
Räsänen M. Familial aggregation and risk factors for asthma and hay fever among Finnish adolescent twins - a twin family study. Academic dissertation, Helsinki 2000
Schwarz HJ, Petty T, Dube LM, Swanson LJ, Lancaster JF. A randomized controlled trial comparing zileuton with theophylline in moderate asthma. Arch Intern Med 1998;158:141-8
Sears MR, Taylor DR, Print CG ym. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990;336:1391-6
Selroos O, Backman R, Forsön K ym. Am J Respir Crit Care Med 1994a;149 (suppl):A211
Selroos O, Pietinalho A, Löfroos AB, Riska H. Effect of early vs. late intervention with inhaled corticosteroids in asthma. Chest 1995;108:1228-34
Sharek PJ, Bergman DA, Ducharme F. Beclomethasone for asthma in children: effects on linear growth. Cochrane Database Syst Rev. 1999;3:CD001282
Shelley R, Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-Analysis: Respiratory Tolerance to Regular Beta2-Agonist Use in Patients with Asthma. Ann Intern Med 2004;140:802-13
Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. N Engl J Med 1997;337:1659-65
Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO, Sigsgaard T. Genetic and environmental influence on asthma: a population-based study of 11,688 Danish twin pairs. Eur Respir J 1999;13:8-14
Smith A D, Taylor D R. Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:49-56
Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:473-8
Sorva R, Turpeinen M, Juntunen-Backman K, Karonen SL, Sorva A. Effects of inhaled budesonide on serum markers of bone metabolism in children with asthma. J Allergy Clin Immunol 1992;90:808-15
Stallberg B, Olsson P, Jorgensen LA, Lindarck N. Ekstrom T. Budesonide/formoterol adjustable maintenance dosing reduces asthma exacerbations versus fixed dosing. Int J Clin Pract 2003;57:656-61
Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnström J ym. Immediate and long-term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. Br Med J 2000;320:827-32
Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH ym. Airway responsiveness. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Review. No abstract available. Eur Respir J 1993;16:53-83
Stevenson EC, Turner G, Heaney LG ym. Bronchoalveolar lavage findings suggest two different forms of childhood asthma. Clin Exp Allergy 1997;27:1027-35
Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide in the emergency management of acute asthma exacerbation; a meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Emergency Medicine 1999;34:8-18
Strachan DP, Cook DG. Health effects of passsive smoking. Parental smoking and childhood asthma: Longitudinal and case-control studies. Thorax 1998:53:204-12
Sullivan O, Bekir S, Jaffar Z ym. Anti-inflammatory effects of low-dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet 1994;343:1006-8
Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen suositus, Sovijärvi A, Piirilä P, Korhonen O, Louhiluoto E, Pekkanen L. Moodi 1997;6:3-19
Taitel MS, Kotses H, Bernstein IL, Bernstein DI, Creer TL. A self-management program for adult asthma. Part II: Cost-benefit analysis. J Allergy Clin Immunol 1995;95:672-6
Tarlo SM, Banks D, Liss G ym. Outcome determinants for isocyanate induced occupational asthma among compensation claimants. Occup Environ Med, 1997.64:756-61
Tattersfield A, Löfdahl CG, Postma DS, Ekström T, Eivindson A, Schreurs A, Rasidakis A, Karlsson K, Larsson P. On demand treatment: comparison of formoterol and terbutaline in moderate asthma. ERS Madrid 1999
Turner MO, Taylor D, Bennett R, Fitzgerald MJ. A randomized trial comparing peak expiratory flow and symptom self-management plans for patients with attending a primary care clinics. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:540-6
Turpeinen M, Sorva R, Juntunen-Backman K. Changes in carbohydrate and lipid metabolism in children with asthma inhaling budesonide. J Allergy Clin Immunol 1991;88:384-9
Wahedna I, Wong CS, Wisniewski AF, Pavord ID, Tattersfield AE. Asthma control during and after cessation of regular beta2-agonist treatment. Am Rev respir Dis 1993;148:707-12
Valentino M, Pizzichini MA, Monaco F ym. Latex-induced asthma in four healthcare workers in a regional hospital.Occup Med (Lond)1994;44:161-4
Walters EH, Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2:CD001285
van der Molen T, Meyboom-de Jong B, Mulder HH, Postma DS. Starting with a higher dose of inhaled corticosteroids in primary care asthma treatment. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:121-5
van der Palen J, Klein JJ, Rovers MM. Compliance with inhaled medication and self-treatment guidelines following a self-management programme in adult asthmatics. Eur Respir J 1997;10:652-7
van der Woude HJ, Winter TH, Aalbers R. Decreased bronchodilating effect of salbutamol in relieving methacholine induced moderate to severe bronchoconstriction during high dose treatment with long acting beta2 agonists. Thorax 2001;56:529-35
van Essen-Zandvliet EE ym. Effects of 22 months of treatment with inhaled corticosteroids and/or beta-2-agonist on lung function, airway responsiveness, and symptoms in children with asthma. The Dutch Chronic Non-specific Lung Disease Study Group. Am Rev Respir Dis 1992;146:547-54
van Ganse E, Kaufman L, Derde MP, Yernault JC, Delaunois L, Vincken W. Effects of antihistamines in adult asthma: a meta-analysis of clinical trials. Eur Respir J 1997;10:2216-24
van Grunsven PM, van Schayack CP, Molema J, Akkermans RP, ven Weel C. Effect of inhaled corticosteroids on bronchial responsiveness in patients with "corticosteroid naive" mild asthma: a meta-analysis. Thorax 1999;54:316-22
Vandenplas O, Delwiche JP, Depelchin S ym. Latex gloves with a lower protein content reduce bronchial reactions in subjects with occupational asthma caused by latex. Am J Respir Crit Care Med 1995:887-91
Weiner P, Azgad Y, Ganam R, Weiner M. Inspiratory muscle training in patients with bronchial asthma. Chest. 1992;102:1357-61
Verleden GM, Dupont LJ, Verpeut AC, Demedts MG. The effect of cigarette smoking on exhaled nitric oxide in mild steroid-naive asthmatics. Chest 1999;116:59-64
Verschelden P, Cartier A, L´Archeveque J, Trudeau C, Malo JL. Compliance with and accuracy of daily self-assessment of peak expiratory flows (PEF) in asthmatic subjects over a three month period. Eur Respir J 1996;9:880-5
Wiesch DG, Meyers DA, Bleecker ER. Genetics of asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;104:895-901
Viljanen AA, Halttunen PK, Kreus KE, Viljanen BC. Spirometric studies in non-smoking, healthy adults. Scand J Clin Lab Invest 1982;159:5-20
Vilkka V. Selluloosatehtaiden hajurikkipäästöjen terveysvaikutukset. Väitöskirja. Helsingin yliopisto 1991
Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long-acting beta2-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001281
Wilson SR, Scamagas P, German DF ym. A controlled trial of two forms of self-management education for adults with asthma (see comments). Am J Med. 1993;94:564-76
Wogelius P, Poulsen S, Sorensen HT. Use of asthma-drugs and risk of dental caries among 5 to 7 year old Danish children: a cohort study. Community Dental Health 2004;21:207-11
Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. ISAAC Study. Lancet 1998;351:1225-32
Yeung M, O´Connor SA, Parry DT, Cochrane GM. Compliance with prescribed drug therapy in asthma. Respir Med 1994;88:31-5
Yoon R, McKenzie DK, Bauman A, Miles DA. Controlled trial evaluation of an asthma education programme for adults. Thorax 1993;48:1110-6
Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179-90
Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565-8
Blanc PD, Toren K. How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med 1999;107:580-7
Balmes J, Becklake M, Blanc P ym. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003;167:787-97

www.kaypahoito.fi

Astma

Tavoitteet ja kohderyhmät

Epidemiologia

Patofysiologia

Riskitekijät ja ehkäisy

Diagnostiikka

Oireet

Löydökset ja tutkimukset

Ammattiastma

Laboratoriolöydökset

Erotusdiagnoosi

Hoito: altistavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito

Astman lääkehoito aikuisilla ja kouluikäisillä lapsilla

Inhaloitavat kortikosteroidit

Beeta2-agonistit

Lyhytvaikutteiset

Pitkävaikutteiset

Leukotrieenisalpaajat

Teofylliini, antihistamiinit ja omalitsumabi

Astmalääkkeiden tavallisia haittavaikutuksia

Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet

Syitä huonoon hoitovasteeseen

Vaikeutunut astma

Astman diagnoosi lapsilla

Pikkulapsen astma

Kouluikäisen lapsen astma

Tärkeää, kun kasvuikäisellä on säännöllinen lääkitys

Ohjattu omahoito

Alkuohjaus

Seuranta

Seurantakäynti

Hoidon porrastus

Kuntoutus

Laadunarviointi

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Vastuun rajaus

Kirjallisuutta

Beeta₂-agonistit