Keskeinen sanoma

Määritelmiä ja lyhenteitä

• Suosituksessa lapsella tarkoitetaan alle murrosikäistä.
  • Sitä vanhempaa hoidetaan kuten aikuista.
• ASY = asystole
• DNAR (do not attempt resuscitation) = elvytystä ei aloiteta
• PEA (pulseless electrical activity) = sykkeetön rytmi
• PPE = painelu-puhalluselvytys
• PPE-D = painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio
• ROSC (return of spontaneous circulation) = spontaanin verenkierron palautuminen
• VF (ventricular fibrillation) = kammiovärinä
• VT (ventricular tachycardia) = kammiotakykardia
• MET (medical emergency team) = sairaalansisäisiin hätätilanteisiin tarkoitettu ensihoitoryhmä

Peruselvytys (PPE-D) eli painelu-puhalluselvytys (PPE) ja defibrillaatio (D)

Defibrillaatio

• Defibrillaatiot annetaan mahdollisimman nopeasti yksi isku kerrallaan painelutauko tehokkaasti minimoiden. Defibrillaatioiskujen välissä on aina kahden minuutin PPE-jakso.
  • Painelutauko saa olla enintään 5 sekuntia. Paineluelvytystä suositellaan annettavaksi myös latausvaiheen aikana, mikäli käytettävä defibrillaattori tämän sallii.
• Potilaan selviytymiseen kammiovärinästä vaikuttaa suoraan aika kammiovärinän alusta siihen, kunnes ensimmäinen defibrillaatioisku on annettu.
  • Kammiovärinästä selviytymisen mahdollisuus vähenee 10–12 % jokaisen minuutin aikana, joka kuluu ennen defibrillaatiota, ellei PPE:tä ole aloitettu heti «Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO ym. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22:1652-8 »13, «Valenzuela TD, Roe DJ, Cretin S ym. Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model. Circulation 1997;96:3308-13 »14, «Waalewijn RA, de Vos R, Tijssen JG ym. Survival models for out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first responder, and the paramedic. Resuscitation 2»15. Sydänpysähdyspotilaan tehokkain hoito ennen defibrillaattorin paikalle saamista ja hoitoelvytyksen aloitusta on PPE. Defibrillaatio suoritetaan mahdollisimman nopeasti, kun laite on paikalla ja rytmi todettu kammiovärinäksi.

Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt hoitolaitoksissa

• Hoitolaitoksessa tavoite on päästä defibrilloimaan kammiovärinä kolmessa minuutissa.
• Hoitolaitoksissa on suositeltavaa yrittää defibrillaatiota heti, kun laite on käyttökunnossa.
• Ellei defibrillaattori ole välittömästi heti käyttövalmis tai lähettyvillä, tulee aloittaa keskeytyksetön paineluelvytys.
• Hoitolaitoksissa koko terveydenhuoltohenkilöstön elvytyskoulutukseen tulee liittää varhainen defibrillaatio.
• Myös muun henkilöstön kouluttaminen antamaan painelu-puhalluselvytystä ja tarvittaessa defibrilloimaan on suositeltavaa (esim. aulatilat, kahvilat, käytävät) «Kaye W, Mancini ME, Giuliano KK ym. Strengthening the in-hospital chain of survival with rapid defibrillation by first responders using automated external defibrillators: training and retention issues»26, jotta päästään suositeltuun enintään kolmen minuutin defibrilloimisviiveeseen.

Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt muualla kuin hoitolaitoksissa

• Kaikkien ambulanssien ja ensivasteyksiköiden varusteisiin tulee kuulua neuvova defibrillaattori ja henkilöstöllä tulee olla asianmukainen koulutus, jotta varhainen defibrillaatio voidaan toteuttaa «Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP ym. Treatment of out-of-hospital cardiac arrests with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980;302:1379-83 »27, «Stults KR, Brown DD, Schug VL ym. Prehospital defibrillation performed by emergency medical technicians in rural communities. N Engl J Med 1984;310:219-23 »28, «Kerber RE, members of Emergency Cardiac care committee. Statement on early defibrillation from the American Heart Association. Circulation 1991;83:2233»29.
• Defibrillointi tulisi suorittaa viiden minuutin kuluessa elottomuuden toteamisesta.
• Alueellisesti ensihoidon vastuulääkärin ja terveysviranomaisten tulee valvoa ja koordinoida tätä toimintaa.

Hengitystien varmistaminen ja hengityksen avustaminen

• Millään yksittäisellä hengitystien varmistamiskeinolla ei ole osoitettu olevan elottoman potilaan ennustetta parantavaa vaikutusta.
• Käytännössä hengitystie pyritään kuitenkin varmistamaan intubaatiolla tai vaihtoehtoisella (ns. supraglottisella) hengitystien varmistamisvälineellä.
  • Näitä ovat mm. kurkunpäänaamari ja kurkunpääputki.
• Intubaation suorittajana tulee olla asianmukaisen koulutuksen saanut, intubaatiossa kokenut lääkäri tai ensihoidon ammattilainen, jolla on vastuulääkärin valtuutus.
  • Harvoin intuboivilla henkilöillä intubaatioyritys epäonnistuu tai vaatii toistoa jopa 50 %:ssa tapauksista «Bradley JS, Billows GL, Olinger ML ym. Prehospital oral endotracheal intubation by rural basic emergency medical technicians. Ann Emerg Med 1998;32:26-32 »30, «Sayre MR, Sakles JC, Mistler AF ym. Field trial of endotracheal intubation by basic EMTs. Ann Emerg Med 1998;31:228-33 »31.
  • Kokemattomien intuboijien tulisi tämän takia suosia vaihtoehtoisia hengitystien turvaamisvälineitä intubaation ja tarvittaessa myös naamariventilaation sijaan.
  • Supraglottiset hengitystien varmistamisvälineet ovat koulutuksen jälkeen hyväksyttäviä elottoman potilaan hoidossa «Rumball CJ, MacDonald D. The PTL, Combitube, laryngeal mask, and oral airway: a randomized prehospital comparative study of ventilatory device effectiveness and cost-effectiveness in 470 cases of card»32, «The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation. Results of a multicentre trial. Anaesthesia 1994;49:3-7 »33, «Genzwuerker HV, Dhonau S, Ellinger K. Use of the laryngeal tube for out-of-hospital resuscitation. Resuscitation 2002;52:221-4 »34.
• Kokeneissa käsissä intubaatio on optimaalinen menetelmä elottoman potilaan hengitystien varmistamiseksi, sillä se
  • varmistaa happeutuksen ja ventilaation esteettömän suorittamisen
  • mahdollistaa tauottoman paineluelvytyksen
  • vähentää aspiraatioriskiä «Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Prehospital endotracheal intubation: rationale for training emergency medical personnel. Ann Emerg Med 1985;14:1085-92 »35
  • helpottaa elvytystilanteen hoitamista vapauttamalla käsiparin muihin tehtäviin ja painelu-puhalluksen tehokkaan hoitamisen yhden henkilön suorittamana.
• Intubaatioon liittyy kuitenkin lukuisia komplikaatiomahdollisuuksia «Bradley JS, Billows GL, Olinger ML ym. Prehospital oral endotracheal intubation by rural basic emergency medical technicians. Ann Emerg Med 1998;32:26-32 »30, «Sayre MR, Sakles JC, Mistler AF ym. Field trial of endotracheal intubation by basic EMTs. Ann Emerg Med 1998;31:228-33 »31, «Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Prehospital endotracheal intubation: rationale for training emergency medical personnel. Ann Emerg Med 1985;14:1085-92 »35.
  • Vaarallisin on huomaamatta jäänyt putken kulkeutuminen ruokatorveen. Elottomuustilanteessa tämä johtaa potilaan kuolemaan.
  • Pitkittyneet ja toistuvat intubaatioyritykset aiheuttavat katkoja painelu-puhalluselvytyksessä, mistä seuraa hapenpuutteen paheneminen ja verenkierron tukematta jättäminen.
  • Intubaatio saattaa provosoida regurgitaatiota.
• Intuboidessa laryngoskopia tulee suorittaa painelun jatkuessa tauotta. Tarvittaessa painelu voidaan keskeyttää enintään kymmeneksi sekunniksi juuri, kun putki viedään henkitorveen.
  • Jos aikaa kuluu tätä enemmän, tulee intubaatioyritys keskeyttää ja potilasta happeuttaa naamariventilaatiolla ennen seuraavaa yritystä.
  • Intubaatioputken oikea sijainti henkitorvessa on varmistettava heti toimenpiteen jälkeen käyttäen ensisijaisesti virtauskäyrää osoittavaa kapnografia «Kapnografia on parempi kuin muut intubaatioputken oikean sijainnin varmistamiseen käytettävät menetelmät.»B.
  • Koska sydänpysähdystilanteessa paineluelvytyksen aikana uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuus on hyvin matala, alle 1 kPa «Nakatani K, Yukioka H, Fujimori M ym. Utility of colorimetric end-tidal carbon dioxide detector for monitoring during prehospital cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 1999;17:203-6 »36, «Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;337:301-6 »37, «Ward KR, Menegazzi JJ, Zelenak RR ym. A comparison of chest compressions between mechanical and manual CPR by monitoring end-tidal PCO2 during human cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993;22:669-74 »38 ovat väri-indikaattorilla toimivat kapnometrit epäluotettavia näissä tilanteissa «Puntervoll SA, Søreide E, Jacewicz W ym. Rapid detection of oesophageal intubation: take care when using colorimetric capnometry. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:455-7 »39, «Grmec S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensive Care Med 2002;28:701-4 »40.
  • Ilmaa on elvytyksen aikana saattanut kulkeutua myös mahalaukkuun, josta se voi poistua intubaatioputken kautta, jos on suoritettu tahaton ruokatorvi-intubaatio
  • Intubaatioputken huurtuminen uloshengityksen aikana, rintakehän liikkeet ja jopa hengitysäänien kuuntelu stetoskoopilla, eivät takaa putken endotrakeaalista sijaintia «Charters P. Normal chest expansion with oesophageal placement of a tracheal tube. Anaesthesia 1989;44:365 »41, «Andersen KH, Hald A. Assessing the position of the tracheal tube. The reliability of different methods. Anaesthesia 1989;44:984-5 »42, «Vaghadia H, Jenkins LC, Ford RW. Comparison of end-tidal carbon dioxide, oxygen saturation and clinical signs for the detection of oesophageal intubation. Can J Anaesth 1989;36:560-4 »43, «Kelly JJ, Eynon CA, Kaplan JL ym. Use of tube condensation as an indicator of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med 1998;31:575-8 »44, «Andersen KH, Schultz-Lebahn T. Oesophageal intubation can be undetected by auscultation of the chest. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:580-2 »45.
• Intubaation jälkeen kuunnellaan stetoskoopilla ensin ylävatsalta varmistaen, ettei sieltä kuulu ruokatorveen suuntautuvan ventilaation aiheuttamaa tyypillistä kurahtelevaa ääntä.
• Hengitysäänten symmetrisyys varmistetaan kuuntelemalla rintakehältä molemminpuolisesti sekä keuhkojen yläosilta että sivuilta.
• Kun potilas on intuboitu tai nieluun asetettu vaihtoehtoinen hengitystieväline, paineluelvytystä jatketaan ilman taukoja taajuudella 100–120 painallusta minuutissa.
  • Potilasta ventiloidaan tällöin taajuudella 10 kertaa minuutissa.
  • Mikäli vaihtoehtoista hengitystien varmistamisvälinettä käytettäessä kuitenkin tapahtuu ilmavuotoa tauottoman painelun aikana, käytetään painelu-puhallussuhdetta 30:2, johon sisältyy tauko ventilaation ajaksi.
• Kaikkien intubaatioita suorittavien tulee ylläpitää intubaatiotaitoaan harjoittelemalla säännöllisesti leikkaussalissa tai nuken avulla, ellei päivittäiseen toimenkuvaan sisälly intubaatiotoimenpiteitä.
• Elvytyksen aikana vältetään hyperventilaatiota ja käytetään suurinta saatavilla olevaa happilisää.
  • Sydämen käynnistymisen jälkeen pyritään säätämään happilisä siten, että happikyllästeisyys on 94–98 % «Sydänpysähdyksen jälkeen valtimoveren liiallinen happipitoisuus huonontaa potilaan selviytymismahdollisuuksia.»C, ja potilasta normoventiloidaan kapnografiaseurannassa.
• Kaikki ensihoitotilanteissa suoritetut intubaatiot tulee kirjata ensihoitojärjestelmän suoriteseurantaan.

Elvytyslääkkeet

• Sydänpysähdyksen lääkehoidon tavoitteena on parantaa elimistön vitaalialueiden verenkiertoa ja hoitaa verenkiertoa estävät rytmihäiriöt.
• Lääkehoitojen aloitus ei saa viivästyttää defibrillaatiota tai PPE:tä.
• Elvytyksen lääkehoitojen pitkäaikaishyödystä ei ole näyttöä.
• Elvytyslääkkeet annetaan joko laskimoon tai luuytimeen.
• Taulukossa « Elvytyslääkkeiden käyttöaiheet ja annokset.»3 on esitetty lääkkeiden annokset.

Elvytyksen lääkehoidon toteutus

• Suoniyhteyden avaaminen ei saa keskeyttää PPE:tä, joten kanylointi vaatii paikalle kolmannen ammattihenkilön tai hengitystien varmistamisen jälkeisen yksinelvytyksen.
• Laskimokanyyli asetetaan kyynärtaipeeseen tai ulompaan kaulalaskimoon «Emerman CL, Pinchak AC, Hancock D ym. Effect of injection site on circulation times during cardiac arrest. Crit Care Med 1988;16:1138-41 »46. Raaja nostetaan lääkkeen annon yhteydessä kohoasentoon.
  • Jos potilaalla on keskuslaskimokatetri, käytetään sitä.
• Lääkkeiden veto ruiskuun ei myöskään saa keskeyttää PPE:tä eikä viivästyttää defibrillaatiota.
• Infuusionesteenä käytetään Ringer-asetaattityyppistä liuosta tai 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta.
• Lääkeinjektion jälkeen annetaan aina nopea noin 20 ml:n nesteinfuusio ja jatketaan tehokasta verta kierrättävää paineluelvytystä, jotta lääke saadaan varmemmin keskeiseen verenkiertoon.
• Ellei minuutin kuluessa saada laskimoyhteyttä, tulee viivyttelemättä ottaa käyttöön intraosseaaliyhteys; ks. myös artikkeli «Andropoulos DB, Soifer SJ, Schreiber MD. Plasma epinephrine concentrations after intraosseous and central venous injection during cardiopulmonary resuscitation in the lamb. J Pediatr 1990;116:312-5 »47 ja kuva «Intraosseaaliyhteyden avaamispaikka sääriluussa»9
  
  ja «Intraosseaaliyhteys voidaan avata paristokäyttöisellä poralla»10
  
  .
  • Tarvittavat infuusiot ja kaikki elvytyslääkkeet voidaan antaa luun sisään «Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med 1990;322:1579-81 »48, «Glaeser PW, Losek JD, Nelson DB ym. Pediatric intraosseous infusions: impact on vascular access time. Am J Emerg Med 1988;6:330-2 »49, «Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D ym. Five-year experience in prehospital intraosseous infusions in children and adults. Ann Emerg Med 1993;22:1119-24 »50, «Buck ML, Wiggins BS, Sesler JM. Intraosseous drug administration in children and adults during cardiopulmonary resuscitation. Ann Pharmacother 2007;41:1679-86 »51.

Kaikututkimuksen käyttö elvytyksen aikana

• Kaikututkimuksella on mahdollista tarkistaa sydämen toiminta ja löytää mahdolliset hoidettavissa olevat sydänpysähdyksen syyt.
• Anturi painetaan valmiiksi paikalleen ennen paineluelvytystaukoa, jotta havainnot voidaan tehdä 10 sekunnin aikana samalla, kun muut elvyttäjät tunnustelevat sykettä ja tarkistavat rytmin monitorista.
• Yleisin käyttöaihe on selvittää, supistuuko sykkeettömässä rytmissä oleva sydän. Ellei sydänlihas supistu lainkaan, potilaan selviytymismahdollisuudet ovat olemattomat.
• Sydämen supistuminen, kammiovärinä, tumman tamponaationestevaippa sekä massiivisen keuhkoembolian aiheuttama oikean puolen kuormitus saadaan yleensä ultraäänianturilla helpoiten näkyviin keskeltä kylkikaaren alta.
• Aortan tyven dissektoituma voidaan tunnistaa kylkiväleistä rintalastan vasemmalta puolelta, mutta tottumattomalle se on huomattavasti hitaampaa ja vaikeampaa.
• Kaikututkimusta tulee harjoitella riittävästi muissa tilanteissa ja erilaisen rintakehän rakenteen omaavilla ihmisillä, jotta sitä voidaan järkevästi hyödyntää nykyaikaisen lähes keskeytyksettömän paineluelvytyksen aikana.

Johtaminen

• Elvytystilanteen aktiivinen johtaminen mahdollisesti parantaa elvytysryhmän toimintaa. Johtovastuu tulisi osoittaa yhdelle elvytysryhmän jäsenelle. Johtamiseen kuuluvat ainakin:tekniset asiat, päätöksenteko, kommunikaatio ja dokumentaatio.
• Tekniset asiat:
  • varmistuminen hengitystievälineen oikeasta sijainnista ja suoniyhteyden toimivuudesta
  • toimenpiteet ja lääkitys hoitokaavion mukaisessa järjestyksessä
  • paineluelvytyksen laadun seuraaminen
  • paineluelvyttäjien vuorottelu.
• Päätöksenteko:
  • varmistuminen alkurytmistä
  • nähty / kuultu vai löydetty elottomana
  • viiveiden laskeminen
  • esitietojen kartoitus (ennakko-oireet, toimintakyky)
  • elvytyksen aloitus ja lopetus.
• Kommunikaatio ja dokumentaatio:
  • selkeä ryhmänsisäinen kommunikaatio (jokaisen tehtävän osoittaminen nimetylle henkilölle)
  • omaiskommunikaatio
  • tarvittaessa tilanteen läpikäynti jälkeenpäin siihen osallistuneiden kesken
  • hoitokertomuksen sisällön tarkistaminen.
• Elvytystilanteen johtamisen tulee sisältyä elvytyskoulutukseen.

Elvytyksen erityistilanteita

Aikuisen ja lapsen elvytyskaaviot

Ks. kaaviot aikuisen peruselvytyksestä «Aikuisen painelu-puhalluselvytys»13

Elvytyksenjälkeinen hoito

• Elvytyksen jälkeen aikuista ja lasta hoidetaan samoja linjoja noudattaen.
• Tavoitteina ovat
  • riittävän kudosverenkierron ja kaasujenvaihdon turvaaminen
  • sydänpysähdyksen syyn määritys
  • sydäninfarktitilanteessa reperfuusion aikaansaaminen
• Neurologinen ennuste arvioidaan yleensä 24–48 tunnin (viimeistään 72 tunnin) kuluessa tapahtumasta ja päätetään aktiivihoidon jatkamisesta.
• Ennen potilaan kotiuttamista tulee selvittää sydänpysähdyksen uusiutumisen ehkäisyyn tähtäävien toimenpiteiden tarve.
• Jo tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana tulee noudattaa aktiivisen elvytyksenjälkeisen hoidon periaatteita.
  • Välittömät toimenpiteet sydämen toiminnan käynnistyttyä aikuispotilaalla:
    • kontrolloi hengitystä palkeella tai siirtoventilaattorilla riippumatta siitä, hengittääkö potilas itsestään vai ei
    • turvaa 94–98 %:n happikyllästeisyys välttäen hyperoksemiaa
    • vältä hyperventilaatiota käyttäen kapnografia hoidon ohjaukseen (ETCO₂ noin 4.0–4.5 kPa)
    • jos keskiverenpaine jää alle 90 mmgHg:n (tai systolinen verenpaine alle 120 mmHg:n) huolimatta riittävästä nestetäytöstä, aloita inotrooppi- tai vasopressori-infuusio
    • sedatoi tarvittaessa antamalla esimerkiksi opioideja tai bentsodiatsepiineja
    • estä lämpötilan kohoaminen
    • arvioi sydäninfarktin reperfuusiohoidon tarve.
• Ennusteellisen potilaan hypotermiahoito (32–34 °C:ssa 12–24 tunnin ajaksi) tulisi aloittaa mahdollisimman varhain «Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S ym. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care Med 2005;33:414-8 »68, «Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1997;30:146-53 »69, «Oddo M, Schaller MD, Feihl F ym. From evidence to clinical practice: effective implementation of therapeutic hypothermia to improve patient outcome after cardiac arrest. Crit Care Med 2006;34:1865-73 »70, «Busch M, Soreide E, Lossius HM ym. Rapid implementation of therapeutic hypothermia in comatose out-of-hospital cardiac arrest survivors. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:1277-83 »71, «Storm C, Steffen I, Schefold JC ym. Mild therapeutic hypothermia shortens intensive care unit stay of survivors after out-of-hospital cardiac arrest compared to historical controls. Crit Care 2008;12:»72, «Don CW, Longstreth WT Jr, Maynard C ym. Active surface cooling protocol to induce mild therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: a retrospective before-and-after comparison in a si»73, «Arrich J, European Resuscitation Council Hypothermia After Cardiac Arrest Registry Study Group. Clinical application of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Crit Care Med 2007;35:1041-7 »74.
• Sairaalassa potilaan verenglukoosipitoisuutta tulee seurata aktiivisesti ja hoitaa hyperglykemia (yli 10 mmol/l) insuliinilla hypoglykemiaa välttäen.
• Jos elvytys on ollut aiheellinen, tehdään ennustearvio ja päätös aktiivihoidon jatkamisesta yleensä 24 tunnin kuluttua elvytyksestä. Hypotermiahoidon saaneen potilaan ennuste arvioidaan tehdään vasta normotermian saavuttamisen ja sedaation purkamisen jälkeen.
• Ennustetta ei voida määrittää kliinisen tutkimuksen perusteella sairaalaan tulovaiheessa.
• Mikään hermosoluvauriota kuvastava laboratorioarvo ei luotettavasti ennusta elvytyspotilaan selviytymistä.
• Ennusteen arviointia tulee siirtää yhdellä (tai kahdella) vuorokaudella
  • intoksikaatio- ja hypotermiatilanteissa
  • sedaatiovaikutuksen aikana ja
  • epäselvissä tapauksissa.
• Aktiivihoidosta luopumisen puolesta puhuvat
  • yli 12 minuutin viive defibrillaation aloituksessa
  • yli 35 minuutin viive spontaanin verenkierron saavuttamisessa kammiovärinätilanteessa
  • alkurytminä on ollut asystole tai sykkeetön rytmi «Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ensihoitoyksikön sydämenpysähdysrekisteri vv. 1994-1999»75
  • seerumin neuronispesifisen enolaasin suurentunut pitoisuus 24–48 tunnin kuluttua.
• Tajunnan palautumattomuus ja yhden tai useamman aivorunkoheijasteen puuttuminen merkitsevät yleensä huonoa ennustetta.
• Myoklonisen status epilepticuksen kehittyminen merkitsee erittäin huonoa ennustetta «Myoklonisen status epilepticuksen kehittymisen todettu viittaavan huonoon neurologiseen ennusteeseen.»C ja puoltaa aktiivihoidosta luopumista.
• Heti elvytyksen jälkeen tehtävät laboratorio- ja röntgentutkimukset:
  • EKG (kaksi eri rekisteröintiä, joista ensimmäinen aikaisintaan 20 minuutin kuluttua sydämen käynnistymisestä, vähintään 10 minuutin välein)
  • perusverenkuva, seerumin kalium, natrium ja kreatiniini sekä verenglukoosi
  • troponiini T
  • verikaasuanalyysi
  • thoraxröntgenkuva.

Sairaalassa tapahtuvien sydänpysähdysten ehkäisy

• Koko henkilökunnan tulee koulutuksensa perusteella tunnistaa hätätila ja osata aloittaa hoito odotettaessa hätätiloihin perehtynyttä lisäapua.
• Sydänpysähdystä edeltävien tuntien aikana dokumentoidaan valtaosalla sairaalapotilaista peruselintoimintojen häiriöihin liittyviä muutoksia «Ennakoivia oireita tai löydöksiä esiintyy valtaosalla sairaaloiden sydänpysähdyspotilaista.»A
  • avoimen hengitystien ylläpidossa
  • hengitystaajuudessa
  • syketaajuudessa
  • verenpaineessa
  • happikyllästeisyydessä
  • tajunnan tasossa
  • virtsanerityksessä.
• Kriittisen tilanteen varhainen tunnistaminen ja tehokas hoito saattaa estää osan
  • sydänpysähdyksistä
  • kuolemista
  • suunnittelemattomista siirroista teho-osastolle.
• Riittävän hoidon takaaminen kriittisesti sairaille potilaille myös muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla edellyttää koko sairaalan kattavaa järjestelmää, jolla tunnistetaan kliinisen tilan huononeminen, hälytetään apua ja vastataan avuntarpeeseen. Henkilökunnan koulutus on keskeinen osa järjestelmän käyttöönottoa.
• Vuodeosastojen tarkkailukäytäntöjen tulee seuloa potilaat, joiden peruselintoiminnot ovat merkittävästi häiriintyneet tai ovat vaarassa häiriintyä.
• Yksinkertaiset rutiinimittaukset vuodeosastoilla auttavat löytämään riskipotilaita «Rutiinimittauksilla voidaan tunnistaa kuolemanvaarassa olevia potilaita vuodeosastoilla.»B. Potilaskohtaisesti tulee laatia arvioitua riskiä vastaava suunnitelma elintoimintojen mittauksista (mitä parametreja ja kuinka tiheästi).
• Sairaalassa tulee olla henkilökunnalle selvät ohjeet (esimerkiksi hälytyskriteerit) helpottamaan potilaan heikkenevän tilan tunnistamista.
• Sairaalassa tulee olla yhtenäinen menetelmä avun hälyttämiseen elintoimintojen merkittävistä häiriöistä kärsiville potilaille.
• Koko henkilökuntaa ammattiryhmästä riippumatta tulee rohkaista avun pyytämiseen kohdattaessa potilas, jonka tila on mahdollisesti huononemassa. Strukturoidun kommunikointitavan käyttäminen on suositeltavaa, jotta turvataan oikeellisen tiedon välittyminen.
• Sairaalassa tulee olla selkeästi määritetty ympärivuorokautinen vaste muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla ilmeneviin peruselintoimintojen häiriöihin. Vastetoiminnasta huolehtivien henkilöiden tulee hallita riittävästi tehohoidon antaminen. Vaste voi olla teho-osastolta lähtevä "Medical Emergency Team" (MET) tai "Rapid Response Team" (RRT) «Medical Emergency Team (MET) saattaa vähentää sairaaloissa tapahtuvia sydänpysähdyksiä.»C.

Milloin elvytystä ei tule aloittaa?

• Elvyttämättä jättämistä on aina punnittava tarkoin, ja päätöstä tehtäessä on huomioitava kokonaistilanne potilaan ja omaisten kannalta.
• Elvytyksestä luopumista koskevat ohjeet ja muut mahdolliset hoidon rajoitukset pitää merkitä selkeästi ja asianmukaisesti potilasasiakirjaan ja tehdä riittävän selvästi tiettäväksi hoitohenkilöstölle.
• Myös hoitotestamentti tai hoitotahdon ilmaus tulee sisällyttää papereihin.
• Määräystä elvyttämättä jättämisestä ei pidä antaa puhelimitse muulloin kuin erityistilanteissa.
• Ohjeet on syytä tarkistaa ajoittain, etenkin jos potilaan tilanne muuttuu.
• Seikkoja, jotka puoltavat elvyttämättä jättämistä:
  • potilaan oma toive (hoitotahto tai -testamentti) ja tilan huono ennuste (terminaalivaiheen sairaus)
  • potilaan (myös lapsen) sydänpysähdyksestä kulunut aika ei ole tiedossa ja alkurytminä on asystole (hukuksiin joutuneet ja hypotermiset potilaat pois luettuina)
  • traumaperäinen sydänpysähdys (asystole)
  • vitaalitoiminnot ovat heikentyneet eikä potilas riittävien taustatietojen perusteella hyödy elvytyksestä (lääkärin konsultaatio).
• Elvytykseen ei tule ryhtyä, jos sekundaariset kuoleman merkit (kuolonkankeus, lautumat) ovat havaittavissa.

... ja milloin se tulee lopettaa?

• Elvytystoimien lopettamisesta päätettäessä tulee huomioida ennusteelliset seikat, jotka liittyvät
  • potilaan tilaan
  • sydänpysähdyksen luonteeseen
  • tavoittamis- ja defibrillointiviiveisiin
  • perussairauksiin
  • toimintakykyyn ennen sydänpysähdystä ja
  • alkurytmiin.
• Tärkein huonoa tulosta ennustava tekijä on elvytysaika «Tärkein huonoa tulosta ennustava tekijä on elvytysaika.»B.
  • Mitä pidempään elvytys kestää, sitä huonompi on tulos.
• Ellei vastetta saada tehokkaasta elvytyksestä huolimatta, ei nopeakaan kuljettaminen sairaalaan paranna selviytymisennustetta.
  • Päivystävä tai ensihoidosta vastaava lääkäri voi puhelimessa annetun hoito-ohjeen perusteella valtuuttaa ensihoitajat lopettamaan elvytystoimet «Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Part I. Introduction. JAMA 1992;268:2171-83 »76, «Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO ym. Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990;19:179-86 »77, «Bonnin MJ, Pepe PE, Kimball KT ym. Distinct criteria for termination of resuscitation in the out-of-hospital setting. JAMA 1993;270:1457-62 »78.
  • Elvytys voidaan lopettaa myös pysyväisohjeen perusteella.
• Elvytyksen lopettamista tulee harkita mikäli vastetta – spontaaniverenkierron edes hetkellistä palautumista – ei ilmaannu 35 minuutissa sydämen pysähtymisestä «Ennuste on olematon, ellei edes hetkellistä spontaaniverenkiertoa saada 20-30 minuutin tehokkaan hoitoelvytyksen aikana.»B, ellei kyseessä ole hypotermia.
• Lapsiin pätee sama aikasääntö.
• Potilaan tilaa tulee arvioida koko elvytyksen ajan, ja elvytystoimet on syytä lopettaa, kun on riittävän todennäköistä, että vastetta ei saada.
• Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (27/2004) kuoleman toteamisesta (3 §) todetaan, että sydämen sykkimisen lakattua ihminen voidaan todeta kuolleeksi (kohta 3), kun hengitys ja verenkierto ovat pysähtyneet eikä verenkierto hoitotoimenpiteistä huolimatta käynnisty taikka hoitotoimenpiteisiin ei ryhdytä, koska ihmisellä olevan sairauden perusteella tiedetään, että hoitotoimenpiteistä ei ole hyötyä tai koska elvytystä ei ole voitu aloittaa riittävän ajoissa hengityksen ja verenkierron käynnistämiseksi (hengityksen ja verenkierron pysähtyminen).
• Potilaan sydämen käynnistyminen elvytystoimenpiteiden lopettamisen jälkeen on harvinainen mutta mahdollinen tapahtuma (ns. Lasarus-ilmiö) «Adhiyaman V, Adhiyaman S, Sundaram R. The Lazarus phenomenon. J R Soc Med 2007;100:552-7 »79. Tämän vuoksi EKG-seurantaa ja mahdollisten elonmerkkien (syke, hengitys, liikkuminen) havainnointia tulisi jatkaa vähintään 5 minuutin ajan elvytyksen lopettamisen jälkeen. Hengityspalje tai hengityskoneen letkusto tulisi irrottaa intubaatioputkesta auto-PEEP-mahdollisuuden pois sulkemiseksi.

Elvytystoiminnan seuranta

• Elvytystoiminnan valvonta ja tuloksellisuuden seuranta kuuluvat terveysviranomaisille.
• Vuonna 1990 kehitettiin kansainvälinen Utsteinin raportointi- ja analyysimalli sairaalan ulkopuolisille elvytyksille «Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS ym. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a tas»80 ja kuva «Utsteinin malli sairaalan ulkopuolella tapahtuvien elvytysten seurantatietojen keräämiseksi»16
  
  , ja vuonna 1997 julkaistiin samankaltainen malli sairaalaelvytyksille «Cummins RO, Chamberlain DA, Abramson NS ym. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a tas»80 ja kuva «Utsteinin malli sairaalassa tapahtuneiden elvytysten seurantatietojen keräämiseksi»17
  
  .
• Tarkoituksena oli luoda yhdenmukainen sanasto ja menetelmä elvytyksen tehokkuuden mittaamiseksi.
• Yhtenäisen analyysimallin tavoitteena on mahdollistaa
  • elvytystulosten kansallinen ja kansainvälinenvertailu sekä
  • elvytystutkimuksen kriittinen arviointi.
• Elvytyksestä tulee täyttää lomake (ks. esimerkkilomake «»6), jossa on huomioitu Utsteinin mallin mukaiset yksityiskohdat.
• Näin myös kyseistä analyysimallia on helppo käyttää seurattaessa elvytysten tehokkuutta.
• Elvytyslomakkeen täytön tulee kuulua sekä hoitajien että lääkäreiden toimenkuvaan.
• Elvytyksestä vastaava henkilö kerää kyseisen hoitolaitoksen tai sairaalan ulkopuolisen yksikön elvytystiedot yhteen ja tekee joka vuosi Utsteinin mallin mukaisen analyysin. Siinä huomioidaan myös potilaiden selviytyminen ja arvioidaan alueen tai yksikön toiminnan tulokset.
• Sairaalassa tulee tilastoida ja arvioida myös elvytyshälytykset, joissa kyseessä ei olekaan sydänpysähdys, odottamattomat teho-osastolle siirrot ja toteutunut vaste näihin tapahtumiin.
• Seurannan avulla voidaan havaita
  • selvät keskittymät ja ongelma-alueet sekä
  • suunnitella tarvittavat toimenpiteet tilanteen korjaamiseksi.

Elvytyskoulutus

• Sydänpysähdyksestä selviytymiseen vaikuttaa sen tieteellisen tutkimuksen laatu, johon hoito-ohjeet nojaavat, koulutuksen tehokkuus ja suositusten toimeenpanoon käytettävät resurssit.
• Tavoitteena on kouluttaa elvytystaitoja siten, että tositilanteessa toimittaisiin suosituksen mukaisesti (asioiden oppiminen ja muistaminen oikein).
• Huomion kiinnittäminen ei-teknisiin taitoihin (esim. johtaminen, tiimityö, tilannetietoisuus, kommunikointi) ja niiden harjoitteluun voi parantaa elvytystuloksia «Andersen PO, Jensen MK, Lippert A ym. Identifying non-technical skills and barriers for improvement of teamwork in cardiac arrest teams. Resuscitation 2010;81:695-702 »81, «Flin R, Patey R, Glavin R ym. Anaesthetists' non-technical skills. Br J Anaesth 2010;105:38-44 »82. Hyvin suunniteltu lyhyt video- tai tietokonemuotoinen itseopiskelukurssi sekä toiminnallinen harjoittelu nukella voi olla yhtä tehokas harjoittelutapa kuin kouluttajajohtoinen PPE-kurssi. Tärkeää on, että harjoitteluun sisältyy henkilökohtaista painelu- ja puhalluselvytyksen harjoittelua ja palaute toiminnan laadusta.
• Väestön elvytyskoulutus sisältää painelu-puhalluselvytyksen opetuksen.
• Elvytystaidot vähenevät merkittävästi jo 3–6 kuukaudessa koulutustilaisuuden jälkeen «Andresen D, Arntz HR, Gräfling W ym. Public access resuscitation program including defibrillator training for laypersons: a randomized trial to evaluate the impact of training course duration. Resusci»83, «Woollard M, Whitfield R, Newcombe RG ym. Optimal refresher training intervals for AED and CPR skills: a randomised controlled trial. Resuscitation 2006;71:237-47 »84.
• PPE:n laadusta palautetta antava laite voi tehostaa sekä maallikoiden että ammattilaisten elvytysharjoittelua ja elvytystaitoja tositilanteessa «Yeung J, Meeks R, Edelson D ym. The use of CPR feedback/prompt devices during training and CPR performance: A systematic review. Resuscitation 2009;80:743-51 »85.
• Elvytyksen läpikäynti siihen osallistuneen ryhmän kesken on hyvä opetusmenetelmä «Edelson DP, Litzinger B, Arora V ym. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med 2008;168:1063-9 »86, «Wayne DB, Butter J, Siddall VJ ym. Simulation-based training of internal medicine residents in advanced cardiac life support protocols: a randomized trial. Teach Learn Med 2005;17:210-6 »87.
• Tutkijoita tulee kannustaa tutkimaan koulutuksen vaikutusta potilaiden selviytymiseen.

Eettiset perusteet

• Suosituksen tarkoituksena on auttaa ja ohjata ammattihenkilöstöä elvytyksen aloittamista ja lopettamista koskevassa päätöksenteossa.
• Jokainen elvytyspäätös tulee tehdä yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja tieteellisen tutkimustiedon pohjalta.
• Eettiset yleisperiaatteet ovat
  • hyvän tekeminen
  • haitan välttäminen
  • itsemääräämisoikeus
  • oikeudenmukaisuus «Procedings of the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:157-341; PMID: 16518886 »88, «Suomen Lääkäriliitto. Lääkärin etiikka. 2000.»89, «http://www.sairaanhoitajaliitto.fi/sairaanhoitajan_tyo_ja_hoitotyon/sairaanhoitajan_tyo/sairaanhoitajan_eettiset_ohjeet/»2.
• Elämän suojaaminen on lääkintäetiikan keskeinen periaate.
• Lääketieteellisen hoidon päämääriä ovat lisäksi
  • terveyden edistäminen
  • kärsimyksen lievittäminen
  • vajaakuntoisuuden estäminen.
• Jokaisella on oikeus saada asianmukaista apua hengenvaaran uhatessa.
• Olennaista on potilaan tahdon kunnioittaminen.
• Potilaan vajavainen päätöksentekokyky on otettava huomioon ja vältettävä lääketieteellisesti perustelematonta hoitoa.
• Huomattava on myös, että lääkärin ja potilaan käsitykset hyväksyttävästä elämänlaadusta voivat olla erilaiset. Käsitykset vaihtelevat lisäksi yksilöstä ja elämänvaiheesta toiseen.
• Omaisten läsnäolo elvytyksen aikana voidaan sallia «Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T. Family presence during invasive procedures and resuscitations in the emergency department: a critical review and suggestions for future research. Ann Emerg Med 20»90.
• Huonojen uutisten kertominen omaisille vaatii ammattitaitoa ja hienotunteisuutta. Omaisten henkisen tuen tarve tulee arvioida elvytyksen jälkeen.
• Henkilökunnan jaksamisesta elvytyksen jälkeen tulee huolehtia.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Maaret Castrén, ensihoidon ja päivystyslääketieteen professori; Karolinska Institutet, kliinisen tutkimuksen ja opetuksen laitos, Södersjukhuset, Tukholma

Kokoava kirjoittaja:

Jouni Nurmi, LT, erikoistuva lääkäri; HYKS, ensihoito

Jäsenet:

Kaisu Ikola, sairaanhoitaja, Seinäjoen keskussairaala

Markku Kuisma, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri; HYKS, ensihoito

Jouni Kurola, LT, yleislääketieteen sekä anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri; KYS:n ensihoitokeskus

Harri Luurila, LT, kardiologian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri; HUS, medisiininen yksikkö, kardiologian klinikka, Peijas/Meilahti

Kristiina Myllyrinne, TtM, sairaanhoitaja, ensiavun asiantuntija; Suomen Punainen Risti, keskustoimisto

Pirjo Ranta, LT, anestesiologian erikoislääkäri; OYKS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Tom Silfvast, LKT, ylilääkäri (virkavapaalla), dosentti; HYKS ensihoito

Pertti Suominen, LT, dosentti, anestesiologian erikoislääkäri, HYKS:n lasten ja nuorten sairaala

Heikki Tikkanen, LT, dosentti, Käypä hoito -toimittaja