Piilota sisällysluettelo
Tulostuksen esikatselu   Tekstikoko: A A A

Elvytys

Käypä hoito
5.5.2006
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Verkkokurssi «http://www.kaypahoito.fi/pls/kotisivut/sivut.nayta?p_navi=43784&p_sivu=59685»1

Keskeinen sanoma

  • Hoitosuosituksen tarkoitus on taata kaikille sydänpysähdyspotilaille hoitolaitoksissa ja muualla tehokkain mahdollinen maallikoiden ja ammattilaisten (työtehtävässä) toteuttama elvytys.
  • Tärkeä suosituksen tavoite on hoitolaitoksissa tehostaa niiden potilaiden tunnistamista, joilla on peruselintoimintojen häiriö ja aloittaa heille sellainen hoito, jolla mahdollisesti ehkäistään uhkaava sydänpysähdys.
  • Peruselvytykseen kuuluvat painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio.
  • Tavoitteena on taata tehokas ja laadukas painelu-puhalluselvytys ja varhainen defibrillaatio puoliautomaattisella laitteella sekä hoitolaitoksissa että niiden ulkopuolella. Tavoitteena on myös tehostaa potilaan hoitoa elvytyksen onnistumisen jälkeen.
  • Suositus antaa ohjeita elvytyksen aloittamatta jättämisestä tai lopettamisesta.
  • Etenkin pitkäaikaishoidossa olevien potilaiden kohdalla tulee ottaa kantaa siihen miten potilasta mahdollisessa sydänpysähdystilanteessa hoidetaan.
  • Suosituksessa käsitellään sekä perus- että hoitoelvytystä käytännössä.
  • Hoitosuositus pohjautuu kansainvälisiin elvytyssuosituksiin, jotka julkaistiin marraskuussa 2005 «Procedings of the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:157-3»1.
  • Suosituksen käyttöön saattaminen edellyttää määrätietoista koulutusta ja suosituksen jalkauttamista.

Määritelmiä ja lyhenteitä

  • Suosituksessa lapsella tarkoitetaan alle murrosikäistä.
    • Sitä vanhempaa lasta hoidetaan kuten aikuista.
  • ASY = asystolia
  • DNAR (do not attempt resuscitation) = elvytystä ei aloiteta
  • PEA (pulseless electrical activity) = sykkeetön rytmi
  • PPE = painelu-puhalluselvytys
  • PPE-D = painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio
  • ROSC (return of spontaneous circulation) = spontaanin verenkierron palautuminen
  • VF (ventricular fibrillation) = kammiovärinä
  • VT (ventricular tachycardia) = kammiotakykardia
  • MET (medical emergency team) = sairaalan sisäisiin hätätilanteisiin tarkoitettu ensihoitoryhmä

Eettiset perusteet

Peruselvytys (PPE-D) eli painelu-puhalluselvytys (PPE) ja defibrillaatio (D)

Hätäilmoitus

Tarkista, hengittääkö potilas normaalisti

Potilaalle tulee aloittaa painelu-puhalluselvytys, jos hän ei herää eikä hengitä normaalisti

Paineluelvytys

Taulukko 1. Paineluelvytys eri ikäryhmissä
Alle 1-vuotiaatAlle murrosikäisetMurrosikäiset ja aikuiset
PainelupaikkaRintalastan alakolmannes Rintalastan alakolmannes Rintalastan keskiosa
Tekniikka2–3 sormea1–2 kättä2 kättä
Syvyys1/3 rintakehästä1/3 rintakehästä1/3 rintakehästä
Nopeus100/min100/min100/min
Painelu:puhallus
  1. 30:2 (maallikot)
  2. 15:2 (ammattilaiset)
  1. 30:2 (maallikot)
  2. 15:2 (ammattilaiset)
30:2 (kaikki)

Puhalluselvytys

  • Paineluelvytyksen aloittamisen jälkeen aloita puhalluselvytys:
    • Tarvittaessa puhdista suu nopeasti: käännä potilas kyljelleen ja puhdistamisen jälkeen takaisin selälleen.
    • Puhalla kaksi rauhallista puhallusta potilaan keuhkoihin, jokaisen puhalluksen kesto 1 sekunti «Puhalluselvytys»6.
    • Kertatilavuus suhteutetaan siten, että elvytettävän rintakehä havaittavasti nousee.
  • Tarkista, että potilaan rintakehä nousee ja laskee puhallusten mukaan.
  • Jos puhallukset eivät onnistu, seuraavan painelujakson aikana
    • korjaa pään asentoa vielä kerran
    • puhdista tarvittaessa suu uudelleen
    • puhalla tämän jälkeen uudelleen kaksi kertaa.
  • Ilman lisähappea tulee puhalluksen kertatilavuuden olla sellainen, että rintakehä juuri lähtee nousemaan ja puhalluksen keston 1 sekunti.
  • Suusta suuhun puhalluksen aikana ilma menee helposti mahalaukkuun keuhkojen sijasta, varsinkin jos puhallus on lyhyt ja voimakas ja puhallettu ilmamäärä on suuri «Wenzel V, Idris AH, Banner MJ ym. Respiratory system compliance decreases after cardiopulmonary resuscitation and stomach inflation: impact of large and small tidal volumes on calculated peak airway p»15.
  • Jos mahalaukku täyttyy ilmasta, sitä ei saa yrittää tyhjentää käsin painamalla, koska tämä lisää regurgitaation riskiä.
  • Mahalaukkuun kertynyt ilma tulisi tyhjentää imukatetrin tai nenä-mahaletkun avulla.
  • PPE:ssä voidaan käyttää apuna puhallusnaamaria.
    • Sen etuna on suoran limakalvokontaktin välttäminen.
    • Sen tulee olla läpinäkyvä, jotta mahan sisällön mahdollinen nouseminen suuhun voidaan ajoissa havaita.
    • Yksisuuntaisella venttiilillä varustettu puhallusnaamari on paras vaihtoehto PPE:ssä.
    • Paras teho naamaripuhalluksiin saadaan asettumalla potilaan pääpuoleen ja pitämällä naamarista kahden käden otteella samalla leukaa taakse nostaen «Puhallusnaamarin käyttö»7.
    • Kun ammattilaiset käyttävät puhallusnaamaria, tulisi siinä olla tarpeelliset liitokset happea varten.
  • Suusta-suuhun puhalluselvytyksessä annetun ilman happipitoisuus on vain 16–17 %, ja siksi elvytyksessä on pyrittävä mahdollisimman nopeasti antamaan 100 % happea joko naamari-paljesysteemillä tai intubaatioputkeen, larynxtuubiin tai larynxmaskiin.
  • Myös lisähappea annettaessa tulee puhalluksen kertatilavuuden olla sellainen, että rintakehä juuri lähtee nousemaan ja puhalluksen keston 1 sekunti.
  • Paljetta käytettäessä oikea tilavuus saadaan painamalla palje yhden käden sormien väliin niin, että sormet tuntuvat vastakkain. Maski-paljeventilaation käyttö vaatii huomattavan paljon koulutusta ja kokemusta.
  • Jos potilaalla on kurkunpään avanne, tulee puhaltaa siihen.

Defibrillaatio

Kammiovärinä

  • Kammiovärinä (VF) on sydämen pumppaustoiminnan pysäyttävä rytmihäiriö.
  • Ilman PPE:tä kammiovärinä muuttuu asystoliaksi 10–15 minuutin kuluessa sydänlihassolujen happivarastojen ehtyessä.
  • Osassa sydänpysähdystapauksista ennen kammiovärinää on todettavissa suuritaajuuksinen kammiotakykardia (VT).
    • Jos taajuus on hyvin suuri, potilas menettää nopeasti tajuntansa eikä kaulavaltimon syke ole tunnettavissa.
    • Näissä tilanteissa kammiotakykardia hoidetaan kuten kammiovärinä.
  • Lapsilla sydänperäiset syyt aiheuttavat harvoin sydänpysähdyksiä. Kammioperäiset rytmihäiriöt liittyvät lähinnä vain sydänsairautta potevien lasten elvytyksiin, ja kammiovärinä on alkurytminä alle 10 %:lla potilaista.

Defibrillaation merkitys kammiovärinän hoidossa

  • Fibrilloivat sydänlihassolut voidaan pysäyttää tasavirtasähköiskulla (defibrilloida) ja mahdollistaa näin sydämen oman tahdistuksen alkaminen uudestaan.
  • Kammiovärinä saattaa alkaa heti uudestaan onnistuneenkin defibrillaation jälkeen.
  • Defibrillaatiota ei tule käyttää asystolian tai sykkeettömän rytmin hoitoon.
  • Defibrillointienergia riippuu aaltomuodosta eikä siitä, onko laite manuaalinen vai puoliautomaattinen.
  • Puoliautomaattinen defibrillaattori suosittaa automaattisesti sopivaa energiatasoa.
  • Bifaasista aaltomuotoa tuottavaa defibrillaattoria käytettäessä ensimmäinen ja seuraavat iskut annetaan 150–200 J:lla. Monofaasista aaltoa tuottavaa laitetta käytettäessä defibrillaatioenergia on aina 360 J.
  • Lapsilla käytetään 4 J/kg energiaa aaltomuodosta riippumatta.
  • Mikäli monitoroitu potilas saa kammiovärinän ja defibrillaatiota päästään yrittämään välittömästi voidaan isku toistaa ennen PPE jakson aloittamista.

Elektrodien sijoittelu

Defibrillointi neuvovalla puoli-automaattisella laitteella

  • Puoliautomaattisella defibrillaattorilla tarkoitetaan laitetta, jossa on analyysiohjelma EKG-signaalille.
  • Tämä ohjelma tunnistaa kammiovärinän ja hyvin nopean kammiotakykardian.
    • Puoliautomaattinen defibrillaattori tulee kiinnittää potilaaseen vasta, kun potilas on todettu reagoimattomaksi.
  • Laite antaa tavallisesti myös äänikomentoja, jotka ohjaavat defibrillaatiota tai koko elvytystilanteen hoitoa (neuvova defibrillaattori).
  • Varsinainen defibrillointi jää käyttäjälle.
  • On varmistettava, että defibrillaatio voidaan suorittaa auttajien ja sivullisten kannalta turvallisesti. Esimerkiksi huomioitava märkä lattia, joka saattaa johtaa defibrillointivirran myös auttajaan.
  • Puoliautomaattisella defibrillaattorilla voidaan aikuisten elektrodeja käyttäen defibrilloida yli kahdeksanvuotias lapsi.
  • Alle kouluikäistä (noin alle 30 kg) elvytettäessä tarvitaan erityiset lasten defibrillointiin tarkoitetut elektrodit «Lapsen defibrillointi puoliautomaattisella defibrillaattorilla»4.
  • Alle 1-vuotiasta elvytettäessä tulisi käyttää manuaalista defibrillaattoria, mikäli mahdollista. Jos manuaalinen defibrillaattori ei ole saatavilla, voidaan käyttää puoliautomaattista defibrillaattoria.
  • Potilaan sydämentahdistimen impulssit saattavat estää kammiovärinän tunnistamisen.
    • Tällöin käytetään manuaalista toimintoa.

Defibrilloiminen manuaalisella laitteella

  • Manuaalista defibrillaattoria käytettäessä
    • käyttäjä tulkitsee itse monitorista näkyvän rytmin
    • tekee päätöksen defibrilloimisesta ja energiamäärästä.

Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt hoitolaitoksissa

Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt muualla kuin hoitolaitoksissa

Hengitystien varmistaminen ja hengityksen avustaminen

Taulukko 2. Intubaatioputken koko lapsen elvytyksessä.
Ikä (v)00.5124681012
  1. Ilmakalvosimellinen (kuffillinen) putki
Putken numero3.5444.5–55–5.55.5–65.51)61)6.51)

Elvytyslääkkeet

  • Sydänpysähdyksen lääkehoidon tavoitteena on parantaa elimistön vitaalialueiden verenkiertoa ja hoitaa verenkiertoa estävät rytmihäiriöt.
  • Lääkehoitojen aloitus ei saa viivästyttää defibrillaatiota tai PPE:tä.
  • Elvytyksen lääkehoitojen pitkäaikaishyödystä ei ole näyttöä.
  • Taulukossa «Elvytyslääkkeiden käyttöaiheet ja annokset »3 on esitetty lääkkeiden annokset.
Taulukko 3. Elvytyslääkkeiden käyttöaiheet ja annokset
LääkeKäyttöaiheHaitat
sydämen käynnistyttyä 		Annos (i.v.)
Verenkiertoa parantavat lääkkeet
Adrenaliini (1 mg/ml injektioneste; 1 ml:n tai 5 ml:n lasiampulli)
  1. Käytetään aina, kun PEA/asystolia tai jos sitkeä VF/VT (sydän ei käynnisty kahdella defibrillaatio+PPE jaksolla)
Runsas anto voi aiheuttaa käynnistyneen sydämen kannalta haitallisia arytmoita (takykardia, kammioarytmiat). Adrenaliinia tulee annostella varoen iskeemiseen sydäntapahtumaan liittyvän kammiovärinän yhteydessä.
  1. 1 mg:n nopea kerta-annos 3–5 minuutin välein
  2. PEA/asystolia tilanteessa 1. annos heti i.v. yhteyden avaamisen jälkeen
  3. VF/VT tilanteessa 1. annos jos VF/VT jatkuu vielä toisen defibrillointi+PPE jakson jälkeen
  4. (Intubaatioputken kautta annettaessa 3 mg laimennettuna 10 ml steriiliä vettä)
Adrenaliini (0.1 mg/ml) lapsille. Huomaa vahvuus!
  1. Alle 1-vuotiaille 0.1 mg i.v.ja i.o,
  2. Yli 1-vuotiaille ja alle kouluikäisille 0.2 mg i.v. ja i.o.
  3. Kouluikäisille ja vanhemmille lapsille (yli 30 kg) aikuisen annos 1 mg
  4. (Intubaatioputken kautta annettaessa kymmenkertainen annos laimennettuna 10 ml:n steriiliä vettä)
Rytmihäiriölääkkeet
Amiodaroni (50 mg/ml injektioneste; 3 ml:n lasiampulli)Ensisijainen vaihtoehto kun kammiovärinä jatkuu adrenaliinin ja kolmannen defibrillaation jälkeen.
  1. Voi aiheuttaa hypotensiota, joka yleensä reagoi hyvin runsaaseen nesteytykseen tai dopamiini-infuusioon.
  2. Harvemmin bradykardiaa
  1. Kerta-annokset (300 mg + 150 mg) 3–5 minuutin välein.
  2. Hypotensioriskin vuoksi samanaikainen nopea 200 ml:n nesteinfuusio boluksena
  1. Lasten annossuositus 5 mg/kg
Lidokaiini (20 mg/ml injektioneste; 5 ml:n lasiampulli)Toissijainen vaihtoehto kun kammiovärinä jatkuu adrenaliinin ja kolmannen defibrillaation jälkeen, jos amiodaronia ei ole saatavilla.
  1. Vakavat hemodynaamiset haittavaikutukset harvinaisia.
  2. Johtumishäiriöt mahdollisia
100 mg + 50 mg + 50 mg; kerta-annokset 3–5 minuutin välein
  1. Lasten annos 1 mg/kg
Muut elvytyslääkkeet ja infuusionesteet
Natriumbikarbonaatti 7.5 % (75 mg/ml liuos; 100 ml:n lasipullo)
  1. Epäily vaikeasta asidoosista (pH <7.1): tiedossa oleva hyperkalemia, taustalla natriumbikarbonaattiin reagoinut asidoosi tai trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttama vakava intoksikaatio
  2. Hukuksiin joutuneen potilaan pitkittynyt elvytys
Liika-anto voi johtaa mm. hypernatremiaan sekä hyperosmolaarisuuteen
  1. 7.5 %:n liuosta 1 ml/kg (1 ml noin 1 mmol)
  2. (enintään 1.5 mmol eli 1.7 ml/kg/h)

Elvytyksen lääkehoidon toteutus

Verenkiertoa parantavat lääkkeet

  • Atropiinia voidaan harkita käytettäväksi primaarin harvan (<60/min) PEA:n tai asystolian yhteydessä adrenaliinin rinnalla suonensisäisesti 3 mg kerta-annoksena. Näyttö atropiinin hyödyllisyydestä sydänpysähdyksen yhteydessä on kuitenkin heikko, eikä atropiinia tämän vuoksi ole liitetty elvytyskaavioon.
  • Magnesiumsulfaattia voidaan elvytyksen aikana käyttää defibrillaatiolle reagoimattomassa kammiovärinässä tai kammiotakykardiassa jos potilaalla epäillään hypomagnesemiaa, kääntyvien kärkien kammiotakykardian sekä digoksiini-intoksikaation yhteydessä.
  • Natriumbikarbonaatin käyttö on perusteltua vain erityistapauksissa ks. «Natriumbikarbonaatin käyttö elvytyksessä»5.
  • Harkitse trombolyysiä elvytyksen aikana, kun sydänpysähdyksen taustalla on epäilty tai todettu keuhkoembolia.

Rytmihäiriölääkkeet

Elvytyksen erityistilanteita

Hukuksiin joutuminen

  • Kun rytminä on PEA tai asystole, on tärkeintä
    • hengitystien avaus
    • intubaatio ja
    • ventilaation mahdollisimman nopea aloitus, mahdollisuuksien mukaan 100-prosenttisella hapella.
  • PPE, kammiovärinän hoito ja muut elvytystoimet suoritetaan tavanomaiseen tapaan.
  • Nopeasti kehittyvä hypotermia voi suojata aivovauriolta hukuksiin joutumistapauksissa.

Hypotermian aiheuttama sydänpysähdys

  • Hypotermian syventyessä potilaan elintoiminnot hidastuvat, ja syvässä hypotermiassa tilanne saattaa muistuttaa erehdyttävästi elottomuutta.
  • Hypotermia suojaa etenkin hermokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta.
  • Tämän takia hypoterminen potilas sietää myös sydänpysähdystilanteessa pitempään hoidon viivästymistä kuin normoterminen potilas.
  • Tilanne on edullisin silloin, kun potilas jäähtyy ensin ja sydän pysähtyy vasta sen jälkeen, kuten esimerkiksi pitkäkestoisessa kylmäaltistuksessa ennen sydänpysähdystä.
  • Epäiltäessä hypotermiaa potilasta tulee käsitellä varoen suurentuneen rytmihäiriövaaran takia.
  • Hypotermiatapauksessa on sallittua tunnustella potilaan sykettä 30–45 sekunnin ajan elottomuuden toteamiseksi.
    • Syke voi olla erittäin harva, silti riittävä verenkierron ylläpitämiseksi.
    • Jos epäillään elottomuutta, aloitetaan elvytys mukaan lukien hengitystien turvaamistoimet tavalliseen tapaan.
  • Vaikka kammiovärinä ei syvässä hypotermiassa reagoi defibrillaatioon, tämä toimenpide voi onnistua jo ennen kuin lämpötila on palautunut lähelle normaalia.
    • Ellei sydän käynnisty defibrillaatioiskun ja sitä seuraavan 2 minuutin PPE-jakson jälkeen, aloitetaan välittömästi kuljetus elvyttäen.
  • Jos hypotermisen elottoman potilaan alkurytmi on ei-defibrilloitava, voidaan katsoa ensimmäisen adrenaliiniannoksen ja sitä seuraavan PPE-jakson vastetta.
    • Ellei sydän käynnisty, aloitetaan välittömästi kuljetus elvyttäen.
  • Hypoterminen eloton potilas tulee kuljettaa elvyttäen ensisijaisesti sellaiseen sairaalaan, jossa on sydänkeuhkokone.
  • Useat potilaat toipuvat neurologisesti ennalleen pitkästä elvytyksestä huolimatta, jos hypotermian hoitotavaksi sydänpysähdystilanteessa on valittu sydänkeuhkokone «Lämmittäminen sydän-keuhkokoneella on ensisijainen elottoman hypotermisen potilaan lämmityskeino.»D.

Trauma

  • Sykkeettömän vammapotilaan elvytys on useimmiten tuloksetonta.
  • Elleivät hengitystien avaaminen, ventilaation aloitus, mahdollisen jänniteilmarinnan hoito käynnistä sydäntä, on elvytystoimenpiteiden jatkaminen yleensä turhaa.

Raskaana olevan elvytys

  • Raskaana olevan elvytys noudattaa kaikilta osiltaan normaalin elvytyksen algoritmejä:
    • painelu, ventilaatio, defibrillaatio ja lääkitys.
  • Raskauden aikaiset fysiologiset muutokset asettavat lisävaatimuksia elvytykselle.
    • vähentyneet happivarastot, limakalvoturvotus, muuttuneet anatomiset olosuhteet: iso kohtu ja isot rinnat vaikeuttavat intubaatio-olosuhteita
      • intubaatioputki nro 6 tai 6 1/2
  • Makuuhypotensio-oireyhtymä eli aortokavaalinen kompression esto
    • 18–20. raskausviikolta lähtien suurentunut kohtu painaa alaonttolaskimoa ja aorttaa ja heikentää laskimopaluuta ja kohdun verenkiertoa
      • kiilatyyny oikean lantion alle tai polvillaan oleva avustaja ottaa potilaan oikean alaselän ja lantion polviensa päälle ja pitää vasemmalla kädellään kiinni potilaan vasemmasta olkapäästä ja oikealla vasemmasta lantiosta
  • Keisarileikkaus 4 minuutin sisällä äidin sydänpysähdyksestä ja synnytys 5. minuutin kohdalla lisää obstetrisen potilaan ja hänen lapsensa eloonjäämistodennäköisyyttä.
  • Huomioitava raskauden kesto ja vauvan elonjäämismahdollisuus ja keskosen hoitomahdollisuus karkea arvio raskaudenkestosta
    • kohtu navassa: 20 raskausviikkoa
    • kohtu kylkikaarissa: 36 raskausviikkoa
    • vauvan selviäminen mahdollista = tai > 24. raskausviikkoa
  • Parasta sikiön hoitoa (sikiön/vauvan elvytystä) on tehokas äidin elvytys.
  • Viimeisen raskauskolmanneksen aikana äidin kuolleeksi toteamisen jälkeinen keisarileikkaus tulee tehdä 4 minuutin sisällä.

Aikuisen ja lapsen elvytyskaaviot

Ks. Aikuisen elvytyskaavio «»4 ja lapsen elvytyskaavio «»5.

Elvytyksen jälkeinen hoito

  • Elvytyksen jälkeen aikuista ja lasta hoidetaan samoja linjoja noudattaen.
  • Tavoitteina ovat
  • Neurologinen ennuste arvioidaan 24–48 tunnin (viimeistään 72 tunnin) kuluessa tapahtumasta ja päätetään aktiivihoidon jatkamisesta.
  • Ennen potilaan kotiuttamista tulee selvittää sydänpysähdyksen uusiutumisen ehkäisyyn tähtäävien toimenpiteiden tarve.
  • Jo tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana tulee noudattaa aktiivisen elvytyksen jälkeisen hoidon periaatteita.
    • Välittömät toimenpiteet sydämen toiminnan käynnistyttyä aikuispotilaalla
      • kontrolloi hengitystä palkeella tai siirtoventilaattorilla riippumatta siitä, hengittääkö potilas spontaanisti vai ei (ETCO2 noin 4.5 kPa)
      • turvaa vähintään 95 %:n happikyllästeisyys
      • vältä hyperventilaatiota, ventiloi 10 kertaa minuutissa
      • jos keskiverenpaine on alle 90 mmgHg (tai systolinen verenpaine alle 120 mmHg), aloita dopamiini-infuusio 10 µg/kg/min, ellei 300 ml:n nestebolus nosta painetta
      • sedatoi tarvittaessa antamalla morfiinia 4 mg:n ja diatsepaamia 2.5 mg:n toistettuina kerta-annoksina verenpainetta seuraten
      • estä lämpötilan kohoaminen
      • arvioi sydäninfarktin reperfuusiohoidon tarve.
  • Sairaalan ulkopuolella kammiovärinästä elvytetyn tajuttoman potilaan tulisi päästä hypotermiahoitoon 32–34 °C:ssa 12–24 tunnin ajaksi. Myös muista rytmeistä ja sairaalassa elvytettyjen tajuttomien potilaiden kohdalla hypotermiahoitoa tulisi harkita. Kun päätös hypotermiahoidon aloittamisesta on tehty, tulee hoidon aloitus toteuttaa viipymättä «Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S, Roine RO, Sterz F, Mullner M; on behalf of the Collaborative Group on Induced Hypothermia for Neuroprotection After Cardiac Arrest. Hypothermia for neuroprotec»63.
  • Potilaan verensokeria tulee seurata aktiivisesti ja hyperglykemia tulee hoitaa insuliinilla hypoglykemiaa välttäen.
  • Jos elvytys on ollut perusteltu, tehdään ennustearvio ja päätös aktiivihoidon jatkamisesta aikaisintaan 24 tunnin kuluttua elvytyksestä. Hypotermiahoidetuilla potilailla ennustearvio tulee tehdä vieläkin myöhemmin.
  • Ennustetta ei voida määrittää kliinisen tutkimuksen perusteella sairaalaan saapumisvaiheessa.
  • Mikään hermosoluvauriota kuvastava laboratorioarvo ei luotettavasti ennusta potilaan selviytymistä elvytyksestä.
  • Ennusteen arviointia tulee siirtää yhdellä (tai kahdella) vuorokaudella
    • intoksikaatio- ja hypotermiatilanteissa
    • sedaatiovaikutuksen aikana ja
    • epäselvissä tapauksissa.
  • Aktiivihoidosta luopumisen puolesta puhuvat:
  • Myoklonisen status epilepticuksen kehittyminen merkitsee erittäin huonoa ennustetta «Myoklonisen status epilepticuksen kehittymisen todettu viittaavan huonoon neurologiseen ennusteeseen.»C ja puoltaa aktiivihoidosta luopumista.
  • Heti elvytyksen jälkeen tehtävät laboratorio- ja röntgentutkimukset
    • EKG (kaksi eri rekisteröintiä, joista ensimmäinen aikaisintaan 20 minuutin kuluttua sydämen käynnistymisestä, vähintään 10 minuutin välein)
    • Perusverenkuva, seerumin kalium-, natrium- ja kreatiniinipitoisuudet, veren glukoosipitoisuus
    • Troponiini T
    • Verikaasuanalyysi
    • Thoraxröntgenkuva.

Sairaalassa tapahtuvien sydänpysähdysten ehkäisy

  • On harkittava koko sairaalaorganisaation laajuisia toimenpiteitä riittävän hoidon takaamiseksi kriittisesti sairaille potilaille myös teho- ja valvontaosastojen ulkopuolella.
  • Vuodeosastojen tarkkailukäytäntöjen tulee seuloa potilaat, joiden peruselintoiminnot ovat merkittävästi häiriintyneet tai ovat vaarassa häiriintyä.
  • Yksinkertaiset rutiinimittaukset vuodeosastoilla auttavat tunnistamaan riskipotilaita «Rutiinimittauksilla voidaan tunnistaa kuolemanvaarassa olevia potilaita vuodeosastoilla.»B.
  • Elintoimintojen pisteytykset tai raja-arvot, joiden ylittyminen edellyttää henkilöstöltä vastetta, voivat tehostaa kriittisesti sairaan potilaan hoitoa.
  • Sairaalassa tulee olla selkeästi määritelty vaste teho- ja valvontaosastojen ulkopuolella ilmeneviin peruselintoimintojen häiriöihin.
    • Vasteeseen voi kuulua Medical Emergency Team (MET) «Medical Emergency Team (MET) saattaa vähentää sairaaloissa tapahtuvia sydänpysähdyksiä.»C.
      • Tyypillisesti MET koostuu tehohoitoon ja sisätauteihin perehtyneistä lääkäreistä ja hoitajista.
      • MET hälytetään ennalta määriteltyjen hälytyskriteerien täyttyessä.
      • MET on käytettävissä kaikkina vuorokauden aikoina.
      • Käyttöönottoa edesauttaviin toimenpiteisiin (esim. tiedottaminen, kouluttaminen) sairaalassa on kiinnitettävä erityistä huomiota.
  • Koko henkilökunnan tulee koulutuksensa perusteella tunnistaa hätätilapotilas ja osata aloittaa hoito hätätilapotilaiden hoitoon perehtynyttä lisäapua odotellessa.

Milloin elvytystä ei tule aloittaa?

  • Katso artikkeli «Milloin elvytystä ei aloiteta»7.
  • Elvyttämättä jättämistä on aina punnittava tarkoin, ja päätöstä tehtäessä on huomioitava kokonaistilanne potilaan ja omaisten kannalta.
  • Elvytyksestä luopumista koskevat ohjeet ja muut mahdolliset hoidon rajoitukset pitää merkitä selkeästi ja asianmukaisesti potilasasiakirjaan ja tehdä riittävän selvästi tiettäväksi hoitohenkilöstölle.
  • Myös hoitotestamentti tai -tahdon ilmaus tulee sisällyttää papereihin.
  • Määräystä elvyttämättä jättämisestä ei pidä antaa puhelimitse muulloin kuin erityistilanteissa.
  • Ohjeet on syytä tarkistaa ajoittain, etenkin jos potilaan tilanne muuttuu.
  • Seikkoja, jotka puoltavat elvyttämättä jättämistä:
    • potilaan oma toive (hoitotahto tai -testamentti) ja tilan huono ennuste (terminaalivaiheen sairaus)
    • potilaan (myös lapsen) sydänpysähdyksestä kulunut aika ei ole tiedossa ja alkurytminä asystole (hukuksiin joutuneet ja hypotermiset potilaat pois luettuina)
    • traumaperäinen sydänpysähdys (asystole)
    • vitaalitoiminnot heikentyneet eikä potilas riittävien taustatietojen valossa hyödy elvytyksestä (lääkärin konsultaatio).
  • Elvytykseen ei tule ryhtyä, jos sekundaariset kuoleman merkit (kuolonkankeus, lautumat) ovat havaittavissa.

... ja millon se tulee lopettaa?

Elvytystoiminnan seuranta

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä

Elvytys-suosituksen historiatiedot «Elvytys, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»10

Maaret Castren, LT, dos, anestesiologian erikoislääkäri; HYKS ensihoito

Kaisu Ikola, sh, Seinäjoen keskussairaala

Markku Kuisma, LT, dos, anestesiologian erikoislääkäri; HYKS ensihoito

Jouni Kurola, LL, yleislääketieteen sekä anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Harri Luurila, LT, kliin. farmakologian erikoislääkäri, kardiologian sairaalalääkäri; HYKS/HUS sydänasema

Leena Mildh, LL, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri; HYKS:n lasten ja nuorten sairaala

Kristiina Myllyrinne, sh, ensiapuohjelmien koulutussuunnittelija; SPR keskustoimisto

Jouni Nurmi, LK (väit.), ensihoitaja AMK

Pirjo Ranta, LT, anestesiologian erikoislääkäri; OYKS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Tom Silfvast, LKT, anestesiologian erikoislääkäri; HYKS, anestesiologia

Heikki Tikkanen, dosentti; Käypä hoito -toimittaja

Sidonnaisuudet

Maaret Castren: Saanut terveydenhuoltoalan yritykseltä rahoitusta tieteellistä tutkimustyötä varten (Laerdal Foundation).

Kaisu Ikola: Osallistunut ulkomaiseen tieteelliseen kongressiin terveydenhuollon yrityksen rahoittamana (Laerdal Oy).

Markku Kuisma: ei sidonnaisuuksia.

Jouni Kurola: ei sidonnaisuuksia.

Harri Luurila: ei sidonnaisuuksia.

Leena Mildh: ei sidonnaisuuksia.

Kristiina Myllyrinne: Ei sidonnaisuuksia.

Jouni Nurmi: Ei sidonnaisuuksia.

Pirjo Ranta: Ei sidonnaisuuksia

Tom Silfvast: ei sidonnaisuuksia.

Heikki Tikkanen: Ks. www.kaypahoito.fi

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

  1. Procedings of the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:157-3
  2. Suomen Lääkäriliitto. Lääkärin etiikka. 2000
  3. Boudreaux ED, Francis JL, Loyacano T. Family presence during invasive procedures and resuscitations in the emergency department: a critical review and suggestions for future research. Ann Emerg Med 2002;40:193-205
  4. Bang A, Biber B, Isaksson L, Lindqvist J, Herlitz J. Evaluation of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation. Eur J Emerg Med 1999;6:175-83
  5. Laukkanen J, Turva J, Pietilä L, Oksanen T. Hätäpuhelun käsittely. Opaskansio hätäkeskuspäivystäjälle. The Laerdal Foundation 1998
  6. Guildner CW. Resuscitation:-opening the airway: a comparative study of techniques for opening an airway obstructed by the tongue. JACEP 1976;5:588-90
  7. Ruben HM, Elam JO, Ruben AM, Greene DG. Investigation of upper airway problems in resuscitation: studies of pharyngeal x-rays and performance by laymen. Anesthesiology 1961;22:271-9
  8. Clark JJ, Larsen MP, Cully LL, Graves JR, Eisenberg MS. Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest. Ann Emerg Med 1991;21:1464-7
  9. Doxey J. Comparing 1997 Resuscitation Council (UK) recovery position with recovery position of 1992 European Resuscitation Council guidelines: a user's perspective. Resuscitation 1998;39:161-9
  10. Cavallaro DL, Melker RJ. Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants. Crit Care Med 1983;11:189-90
  11. Kundra P, Dey S, Ravishankar M. Role of dominant hand position during external cardiac compression. Br J Anaesth 2000;84:491-3
  12. Handley AJ, Handley JA. The relationship between rate of chest compression and compression:relaxation ratio. Resuscitation 1995;30:237-41
  13. Krischer JP, Fine EG, Davis JH, Nagel EL. Complications of cardiac resuscitation. Chest 1987;92:287-91
  14. Mackenzie GJ, Taylor SH, McDonald AH, Donald KW. Haemodynamic effects of external cardiac compression. Lancet 1964;1:1342-5
  15. Wenzel V, Idris AH, Banner MJ ym. Respiratory system compliance decreases after cardiopulmonary resuscitation and stomach inflation: impact of large and small tidal volumes on calculated peak airway pressure. Resuscitation 1998;38:113-8
  16. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22:1652-8
  17. Cummins RO. From concept to standard-of-care? Review of the clinical experience with automated external defibrillators. Ann Emerg Med 1989;18:1269-75
  18. Kerber RE, Martins JB, Kelly KJ ym. Self-adhesive preapplied electrode pads for defibrillation and cardioversion. J Am Coll Cardiol 1984;3:815-20
  19. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias. Br Heart J 1967;29:469-89
  20. Kerber RE, Jensen SR, Grayzel J, Kennedy J, Hoyt R. Elective cardioversion: Influence of paddle- electrode location and size on success rates and energy requirements. N Engl J Med 1981;305:658-62
  21. Nurmi J, Rosenberg P, Castren M. Adherence to guidelines when positioning the defibrillation electrodes. Resuscitation 2004;61:143-7
  22. Kerber RE, Grazyel J, Hoyt R, Marcus M, Kennedy J. Transthoracic resistance in human defibrillation: influence of body weight, chest size, serial shocks, paddle size and paddle contact pressure. Circulation 1981;63:676-82
  23. Stults KR, Brown DD, Cooley F, Kerber RE. Self-adhesive monitor/defibrillation pads improve prehospital defibrillation success. Ann Emerg Med 1987;16:872-7
  24. Levine PA, Barold SS, Fletcher RD, Talbot P. Adverse acute and chronic effects of electrical defibrillation and cardioversion on implanted unipolar cardiac pacing systems. J Am Coll Cardiol 1983;1:1413-22
  25. Kaye W, Mancini ME, Giuliano KK, Richards N, Nagid DM, Marler CA, Saywer-Silva S. Strengthening the in-hospital chain of survival with rapid defibrillation by first responders using automated external defibrillators: training and retention issues. Ann Emerg Med 1995;25:163-8
  26. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom AP ym. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N Engl J Med 1980;302:1379-83
  27. Stults KR, Brown DD, Schug VL, Bean JA. Prehospital defibrillation performed by emergency medical technicians in rural communities. N Engl J Med 1984;310:219-23
  28. Kerber RE, members of Emergency Cardiac care committee. Statement on early defibrillation from the American Heart Association. Circulation 1991;83:2233
  29. White R, Asplin B, Bugliosi T, Hnakins D. High discharge survival rate after out of hospital ventricular fibrillation with rapid defibrillation by police and paramedics. Ann Emerg Med 1996;28:480-5
  30. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med. 2000;343:1206-9
  31. Page RL, Jogler JA, Kowal RC ym. Use of automated external defibrillators by a U.S. Airlane. N Engl J Med 2000;343:1210-16
  32. Pepe PE, Copass MK, Joyce TH. Prehospital endotracheal intubation: Rationale for training emergency medical personnell. Ann Emerg Med 1985;14:1085-92
  33. Bradley JS, Billows GL, Olinger ML, Boha SP, Cordell WH, Nelson DR. Prehospital oral endotracheal intubation by rural basic emergency medical technicians. Ann Emerg Med 1998;32:26-32
  34. Sayre MR, Sakles JC, Mistler AF, Evans JL, Kramer AT, Panicioli AM. Field trial of endotracheal intubation by basic EMT:s. Ann Emerg Med 1998;31:228-3
  35. Rumball CJ, Macdonald D. The PTL, Combitube, laryngeal mask and oral airway: a randomized comparative study of ventilatory device effectiveness and cost-effectiveness in 470 cases of cardiorespiratory arrest. Prehosp Emerg Care 1997;1:1-10
  36. The use of the laryngeal mask airway by nurses during cardiopulmonary resuscitation. Results of a multicenter trial. Anaesthesia 1994;49:3-7
  37. Genzwuerker HV, Dhonau S, Ellinger K. Use of the laryngeal tube for out-of-hospital resuscitation. Resuscitation 2002;52:221-4
  38. Charters P. Normal chest expansion with esophageal placement of a tracheal tube. Anaesthesia 1989;44:365
  39. Andersen KH, Hald A. Assessing the position of the tracheal tube. The reliability of different methods. Anaesthesia 1989;44:984-5
  40. Vaghadia H, Jenkins LC, Ford RW. Comparison of end-tidal carbon dioxide, oxygen saturation and clinical signs for the detection of esophageal intubation. Can J Anaesth 1989;36:560-4
  41. Kelly JJ. Use of tube condensation as an indicator of endotracheal tube placement. Ann Emerg Med 1998;31:575-8
  42. Andersen KH, Schultz-Lebahn T. Esophageal intubation can be undetected by auscultation of the chest. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:580-2
  43. Nakatani K, Yukioka H, Fujimori M ym. Utility of colorimetric end-tidal carbon dioxide detector for monitoring during prehospital cardiopulmonary resuscitation. Am J Emerg Med 1999; 17:203-6
  44. Levine RL, Wayne MA, Miller CC. End-Tidal carbon dioxide and outcome of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 1997;337:301-6
  45. Ward KR, Menegazzi JJ, Zelenak RR, Sullivan RJ, McSwain NE Jr. A comparison of chest compressions between mechanical and manual CPR by monitoring end-tidal PCO2 during human cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993;22:669-74
  46. Puntervoll SA, Soreide E, Jacewicz W, Bjelland E. Rapid detection of oesophageal intubation: take care when using colorimetric capnometry. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:455-7
  47. Grmec S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency intubation. Intensive Care Med. 2002;28:701-4
  48. Emerman CL, Pinchak AC, Hancock D, Hagen JF. Effect of injection site on circulation times during cardiac arrest. Crit Care Med 1988;16:1138-41
  49. Andropoulos DB, Soifer SJ, Schreiber MD. Plasma epinephrine concentrations after intraosseous and central venous injection during cardiopulmonary resuscitation in the lamb. J Pediatr 1990;116:312-5
  50. Fiser D. Intraosseous infusion. N Engl J Med 1990;322:1579-81
  51. Banerjee S, Singhi SC, Singh S, Singh M. The intraosseous route is a suitable alternative to intravenous route for fluid resuscitation in severely dehydrated children. Indian Pediatr 1994;31:1511-20
  52. Glaeser P, Losek J, Nelson D ym. Pediatric intraosseous infusions: impact on vascular access time. Am J Emerg Med 1988;6:330-2
  53. Glaeser PW, Hellmich TR, Szewczuga D, Losek JD, Smith DS. Five-year experience in prehospital intraosseous infusion in children and adults. Ann Emerg Med 1993;22:1119-24
  54. Johnston C. Endotracheal drug delivery. Pediatr Emerg Care 1992;8:94-7
  55. Naganobu K, Hasebe Y, Uchiyama Y, Hagio M, Ogawa H. A comparison of distilled water and normal saline as diluents for endobronchial administration of epinephrine in the dog. Anesth Analg 2000;91:317-21
  56. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B ym. Lidocaine in out-of-hospital ventricular fibrillation: does it improve survival? Resuscitation 1997;33:199-205
  57. Harrison EE. Lidocaine in prehospital countershock refractory ventricular fibrillation. Ann Emerg Med 1981;10:420-3
  58. Haynes RE, Chinn TL, Copass MK, Cobb LA. Comparison of bretylium tosylate and lidocaine in management of out of hospital ventricualr fibrillation: a randomized clinical trial. Am J Cardiol 1981;48:353-6
  59. Olson DW, Thompson BM, Darin JC, Mailbrath MH. A randomized comparison study of bretylium tosylate and lidocaine in resuscitation of patients from out-of-hospital ventricular fibrillation in a paramedic system. Ann Emerg Med 1984;13:807-10
  60. Hohnloser SH, Zabel M, Zehender M, Meinerz T, Just H. Efficacy of intravenously administered amiodarone for short-term control of serious arrhytmias. J Cardiovasc Pharm 1992;20(Suppl2):S63-S69
  61. Scheinman MM, Levie JH, Cannom DS ym. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricualr tachyarrhytmias. Circulation 1995;92:3264-72
  62. Williams ML, Woelfel A, Cascio WE ym. Intravenous amiodarone during prolonged resusciation from cardiac arrest. Ann Intern Med 1989;110:839-42
  63. Holzer M, Bernard SA, Hachimi-Idrissi S, Roine RO, Sterz F, Mullner M; on behalf of the Collaborative Group on Induced Hypothermia for Neuroprotection After Cardiac Arrest. Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care Med 2005;33:414-8
  64. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee's, American Hearth Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1992;268:2171-83
  65. Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, Reynolds-Haertle R, Hearne TR. Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities. Ann Emerg Med 1990;19:179-86
  66. Bonnin MJ, Pepe PE, Kimbal KT, Clark PS Jr. Distinct criteria for termination of resuscitation in the out-of-hospital setting. JAMA 1993;270:1457-62
  67. Cummins RO, Chamberlain D, Abramson NS ym. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. A statement for health care professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991;84:960-75
  68. Silvestri S, Ralls GA, Krauss B ym. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation within a regional emergency medical services system. Ann Emerg Med 2005;45:497-503
  69. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ensihoitoyksikön sydämenpysähdysrekisteri vv. 1994-1999
  70. Abella B, Sandbo N, Vassilatos P ym. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest. Circulation 2005;111:428-34
  71. Barzilay Z, Somekh M, Sagy M, Boichis H. Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome, J Med. 1998;19:229-41
  72. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S ym. A prospective before-and-after trial of medical emergency team. Med J Aust 2003;179:283-7
  73. Bellomo R, Goldsmith D, Uchino S ym. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. Crit Care Med 2004;32:916-21
  74. Berg RA, Otto CW, Kern KB ym. High-dose epinephrine results in greater early mortality after resuscitation from prolonged cardiac arrest in pigs: a prospective, randomized study. Crit Care Med 1994;22:282-90
  75. Berg RA, Otto CW, Kern KB. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1996;24:1695-700
  76. Bonnin MJ, Swor RA. Outcomes in unsuccessful field resuscitation attempts. Ann Emerg Med 1989;18:507-12
  77. Brown CG, Martin DR, Pepe PE ym. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. N Engl J Med 1992;327:1051-5
  78. Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation 2004;62:137-41
  79. Buist M, Jarmolowski E, Burton P ym. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care. A pilot study in a tertiary-care hospital. MJA 1999;171:22-5
  80. Buist MD, Moore GE, Bernard SA ym. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. BMJ 2002; 324:1-6
  81. Callaham M, Madsen CD, Barton CW, Saunders CE, Pointer J. A randomized clinical trial of high-dose epinephrine and norepinephrine vs standard-dose epinephrine in prehospital cardiac arrest. JAMA 1992;268:2667-72
  82. Carpenter TC, Stenmark KR. High-dose epinephrine is not superior to standard-dose epinephrine in pediatric in-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1997;99:403-8
  83. Choux C, Gueugniaud PY, Barbieux A ym. Standard doses versus repeated high doses of epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. Resuscitation 1995;29:3-9
  84. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR ym. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of hospital ventricular fibrillation. JAMA1999;7:1182-8
  85. Dieckmann RA, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1995;95:901-13
  86. Eberle B, Dick WF, Schneider T ym. Checking the carotid pulse: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107-16
  87. Franklin C, Mathew J. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analyzing repsonses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med 1994;22:244-7
  88. Gillis J, Dickson D, Rieder M ym. Results of inpatient pediatric resuscitation. Crit Care Med 1986;14:469-71
  89. Goetting MG, Paradis NA. High-dose epinephrine improves outcome from pediatric cardiac arrest. Ann Emerg Med 1991;20:22-6
  90. Goldhill DR, McNarry AF. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth 2004;92:882-4
  91. Gueugniaud PY, Mols P, Goldstein P ym. A comparison of repeated high doses and repeated standard doses of epinephrine for cardiac arrest outside the hospital. N Engl J Med 1998;339:1595-601
  92. Guy J, Haley K, Zuspan SJ. Use of Intraosseous infusion in pediatric trauma patient. J Pediatr Surg 1993;28:158-61
  93. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J Med 2000;342:1546-53
  94. Holmström P, Boyd J, Sorsa M, Kuisma M. A case of hypothermic cardiac arrest treated with an external chest compression device (LUCAS) during transport to re-warming. Resuscitation 2005;67:139-41
  95. Hostler D, Guimond G, Callaway C. A comparison of CPR delivery with various compression-to-ventilation ratios during two-rescuer CPR. Resuscitation 2005;65:325-8
  96. International Guidelines 2000 for CPR and ECC - a consensus on science. Resuscitation 2000;46:1-448
  97. Jacobs IG, Finn JC, Oxer HF, Jelinek GA. CPR before defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. Emerg Med Australas 2005;17:39-45
  98. Kause J, Smith H, Prytherch D ym. A comparison of antecedents to cardiac arrest, deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom–the ACADEMIA study. Resuscitation 2004;62:275-82
  99. Kellermann AL, Hacman BB, Somes G. Predicting the Outcome of Unsuccessful Prehospital Advanced Cardiac Life Support. JAMA 1993;270:1433-6
  100. Kellermann AL. Criteria for dead-on-arrivals, prehospital termination of CPR and do-not-resuscitate orders. Ann Emerg Med 1993;22:47-51
  101. Kenward G, Castle N, Hodgetts T, Shaikh L. Evaluation of a Medical Emergency Team one year after implementation. Resuscitation 2004;61:257-63
  102. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK ym. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-8
  103. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out- of-hospital cardiac arrests: Epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141-50
  104. Larach MG. Accidental hypothermia. Lancet 1995;345:493-8
  105. Lindner KH, Ahnefeld FW, Prengel AW. Comparison of standard and high-dose adrenaline in the resuscitation of asystole and electromechanical dissociation. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:253-6
  106. Lipman J, Wilson W, Kobilski S ym. High-dose adrenaline in adult in-hospital asystolic cardiopulmonary resuscitation: a double-blind randomised trial. Anaesth Intensive Care 1993;21:192-6
  107. MERIT study investigators. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2005;365:2091-7
  108. Nurmi J, Harjola V, Nolan J, Castrén M. Observations and warning signs prior to cardiac arrest. Should a medical emergency team intervene earlier? Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:702-6
  109. Priestley G, Watson W, Rashidian A ym. Introducing Critical Care Outreach: a ward-randomised trial of phased introduction in a general hospital. Intensive Care Med 2004;30:1398-404
  110. Raatikainen MJP, Huikuri HV. Amiodaroni rytmihäiriöiden hoidossa. Duodecim 1998;114:1923-36
  111. Rivers EP, Wortsman J, Rady MY. The effect of the total cumulative epinephrine dose administered during human CPR on hemodynamic, oxygen transport, and utilization variables in the postresuscitation period. Chest 1994;106:1499-50
  112. Roine RO, Somer H, Kaste M, Viinikka L, Karonen S-L. Neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest - prediction by cerebrospinal fluid enzyme analysis. Arch Neurol 1989;46:753-6
  113. Ronco R, Kinf W, Donley DK ym. Outcome and cost at a children´s hospital following resuscitation for out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Arsh Pediatr Adolesc Med 1995;149:210-4
  114. Saklayen M, Liss H, Markert R. Inhospital cardiopulmonary resuscitation: survival in one hospital and literature review. Medicine 1995;74:163-75
  115. Schein R, Hazday M, Pena M, Ruben B, Sprung C. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest 1990;98:1388-92
  116. Schindler MB, Bohn D, Cox PN ym. Outcome of out-of-hospital cardiac of respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996;335:1473-9
  117. Sherman BW, Munger MA, Foulke GE, Rutherford WF, Panacek EA. High-dose versus standard-dose epinephrine treatment of cardiac arrest after failure of standard therapy. Pharmacotherapy 1997;17:242-7
  118. Smith AF, Wood J. Can some in-hospital cardio-respiratory arrest be prevented? A prospective study. Resuscitation 1998;37:133-7
  119. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal delay between chest compressions and subsequent defibrillation: a haemodynamic explanation. Resuscitation 2003;58:249-58
  120. Stiell IG, Hebert PC, Weitzman BN ym. High-dose epinephrine in adult cardiac arrest. N Engl J Med 1992;327:1045-50
  121. The American Heart Assosiation, International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation Cardiovascular Care. Circulation 2000;102 Suppl I
  122. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G ym. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med. 2000;343:1206-9
  123. van Alem A, Sanou B, Koster R. Interruption of cardiopulmonary resuscitation with the use of the automated external defibrillator in out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 2003;42:449-57
  124. Walpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP ym. Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. N Engl J Med 1997;337:1500-5
  125. Wijdicks E, Parisi J, Sharbrough F. Prognostic value of myoclonus status in comatose survivors of cardiac arrest. Ann Neurol 1994;35:239-43
  126. Wik L, Hansen TB, Fylling F ym. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003;19:1389-95
  127. Wik L, Kiil S. Use of an automatic mechanical chest compression device (LUCAS) as a bridge to establishing cardiopulmonary bypass for a patient with hypothermic cardiac arrest. Resuscitation 2005;66:391-4