Diabeteksen munuaistauti
Ota käyttöön
- Taulukko: Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille «Diabeteksen munuaistauti»1
- Taulukko: Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulusten suodatusnopeuden (eGFR) perusteella «Diabeteksen munuaistauti»1
- Vältä viisaasti -suositus: ACE-estäjät ja ATR-salpaajat raskauden aikana «https://www.kaypahoito.fi/dnd00008»1
- Vältä viisaasti -suositus: RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden yhdistelmä verenpainetaudissa «https://www.kaypahoito.fi/dnd00014»2
- Proteinuria-laskuri «Proteinuria-laskuri»1
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Diabeteksen munuaistaudin kehittymisen riskitekijöitä ovat huono diabeteksen glykeeminen kontrolli, kohonnut verenpaine, tupakointi, dyslipidemia ja perintötekijät.
- Diabeteksen munuaistaudin merkkejä ovat pienentynyt glomerulussuodos (GFR; glomerular filtration rate) ja lisääntynyt albuminuria.
- Albuminuriaa ja GFR:ää tulee seuloa vuosittain tyypin 1 diabeetikoilta, kun tauti on kestänyt yli 5 vuotta, ja tyypin 2 diabeetikoilta heti taudin toteamisen jälkeen.
- Seulontamenetelminä käytetään kertavirtsanäytteen albumiini- ja kreatiniinipitoisuuden suhdetta (U-AlbKre) ja laskennallisen GFR:n (eGFR; estimated GFR) määritystä.
- Kun munuaistauti on todettu, seurataan munuaisten toimintaa ja vastetta annetulle hoidolle määrittämällä eGFR ja U-AlbKre tarpeen mukaan, mutta kuitenkin vähintään kerran vuodessa.
- Diabeteksen munuaistaudin ehkäisyssä ja hoidossa tärkeitä ovat kohonneen verenpaineen hoito, hyvä glukoositasapaino ja tupakoimattomuus. ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin antagonistit ovat ensisijaisia lääkkeitä diabeteksen munuaistaudin ehkäisyssä ja hoidossa.
- SGLT2:n estäjien munuaissuojavaikutus on osoitettu tyypin 2 diabeetikoilla.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Diabeteksen munuaistauti»2 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Diabetic kidney disease»3
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Diabeteksen munuaistauti»4 ja ruotsiksi «Diabetisk njursjukdom»5
Aiheen rajaus
- Suositus koskee diabeteksen komplikaation, munuaistaudin, ehkäisyä ja hoitoa aikuisilla.
- Suositus ei käsittele yleisesti kroonisen munuaistaudin hoitoa, dialyysihoitoa eikä munuaissiirtoa.
Kohderyhmä
- Kohderyhmänä ovat diabeetikoita hoitavat lääkärit ja muut hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.
Määritelmät
- Diabetekseen liittyvä munuaisvaurio on krooninen munuaistauti, jonka ilmentyminä havaitaan albuminuriaa tai munuaisten toiminnan huononemista.
- Aikaisemmassa kirjallisuudessa diabeteksen munuaistaudista käytettiin myös nimitystä "diabeettinen nefropatia", joka terminä viittaa munuaisbiopsiassa nähtäviin hyperglykemian aiheuttamiin rakenteellisiin muutoksiin munuaisissa.
- Albuminurian määritelmä esitetään taulukossa «Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille...»1 ja kroonisen munuaistaudin määritelmä taulukossa «Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulusten suodatusnopeuden (eGFR) perusteella...»2.
Kertanäyte U-AlbKre (mg/mmol)1 | Ajastettu yökeräys cU-Alb (µg/min) | Vuorokausikeräys dU-Alb (mg/vrk) | |
---|---|---|---|
Normaali | < 3 | < 20 | < 30 |
Lisääntynyt albuminuria (entinen "mikroalbuminuria") | 3–30 | 20–200 | 30–300 |
Selvästi lisääntynyt albuminuria (entinen "makroalbuminuria" tai "proteinuria") | > 30 | > 200 | > 300 |
1 Laboratorioilla on erilaisia viitearvoja. Suosituksen tulkintarajat ottavat huomioon näytteeseen ja määritysmenetelmiin liittyvää epätarkkuutta. |
Vaihe | Vajaatoiminnan aste | eGFR (ml/min/1,73 m2) |
---|---|---|
1 | Normaali | > 90 |
2 | Lievä | 60–89 |
3 | Kohtalainen | 30–59 |
4 | Vaikea | 15–29 |
5 | Loppuvaiheen munuaistauti | < 15 |
Esiintyvyys ja ilmaantuvuus
- Tyypin 1 diabetes
- Noin 25 %:lla tyypin 1 diabeetikoista havaitaan mikroalbuminuriaa ja vajaalla 10 %:lla proteinuriaa tai loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa, kun tauti on kestänyt 40 vuotta «Raile K, Galler A, Hofer S ym. Diabetic nephropath...»1.
- Osalla albuminuria voi säilyä pitkään vakaana tai korjaantua. Tämä riippuu keskeisesti plasman glukoosipitoisuuden ja verenpaineen hoitotasapainosta «Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic n...»2, «Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The sta...»3, «Hovind P, Tarnow L, Rossing P ym. Predictors for t...»4, «Williams ME. Diabetic nephropathy: the proteinuria...»5, «Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ ym. Nephropathy ...»6.
- GFR voi pienentyä myös ilman, että havaitaan edeltävää albuminuriaa «Molitch ME, Steffes M, Sun W ym. Development and p...»7, «Thorn LM, Gordin D, Harjutsalo V ym. The Presence ...»8.
- Pieni osa tyypin 1 diabeetikoista päätyy munuaisten korvaushoitoon. Suomalaisessa lähes 30 000 potilaan aineistossa vuosilta 1965–2011 tila eteni munuaisten korvaushoitoa vaativaan vajaatoimintaan vain 1 543 potilaalla. Kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 2,2 % ja 7,0 % taudin kestettyä 20 ja 30 vuotta «Helve J, Sund R, Arffman M ym. Incidence of End-St...»9.
- Tyypin 2 diabetes
- Albuminuriaa esiintyy yleisesti taudin toteamisen aikaan. Vuoden 1990 suomalaisessa aineistossa albuminuria todettiin 18 %:lla tyypin 2 diabeetikoista jo taudin diagnoosihetkellä «Niskanen LK, Penttilã I, Parviainen M ym. Evolutio...»10 ja Hollannissa albuminuria todettiin 17 %:lta «Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G ym. Microvascu...»11.
- Kymmenen vuoden kuluttua diabetesdiagnoosista albuminurian esiintyvyys on 25–35 %. Kroonisen munuaistaudin (lisääntynyt albuminuria tai eGFR < 60 ml/min) esiintyvyys perusterveydenhuollon potilailla Suomessa on 34,7 % «Metsärinne K, Bröijersen A, Kantola I ym. High pre...»12. Albuminurian lisääntymisen ja eGFR:n myötä kuolemanriski ja loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan riski suurenevat merkittävästi (kuva «Sydän- ja verisuonitapahtumien, kuoleman ja munuaistaudin etenemisen riski suurenee albuminurian lisääntyessä ja GFR:n pienentyessä»1).
- Munuaisvaurion kulku lienee varsin samankaltainen kuin tyypin 1 diabeteksessa, joskin sen kuvaaminen on vaikeampaa, koska taudin alkamisajankohta ei ole todettavissa tarkasti ja muiden munuaistoimintaan vaikuttavien sairauksien esiintyvyys on suuri.
- Parantuneiden hoitomahdollisuuksien ja sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman lisääntyneen kuolleisuuden takia vain pieni osa etenee loppuvaiheen vajaatoimintaan «Finne P, Groop PH, Arffman M ym. Cumulative Risk o...»13.
- Koska tyypin 2 diabetes on yleinen, tyypin 2 diabeetikoille aloitetaan vuosittain dialyysihoitoja yhtä usein kuin tyypin 1 diabeetikoille (Munuaistautirekisteri 2017 «https://www.muma.fi/files/4114/Suomen_munuaistautirekisteri_vuosiraportti_2017.pdf»3).
- Kuten tyypin 1 diabeteksessa myös tyypin 2 diabeteksessa albuminuria voi korjaantua normaaliksi.
Riskitekijät
- Miessukupuoli «Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK ym. Diab...»14, «Harjutsalo V, Maric C, Forsblom C ym. Sex-related ...»15 ja taudin pitkä kesto ovat diabeteksen munuaistaudille altistavia tekijöitä tyypin 1 diabeetikoilla.
- Hyperglykemia on diabeteksen munuaistaudin riskitekijä.
- Kohonnut verenpaine on tärkeä diabeteksen munuaistaudin etenemiseen vaikuttava tekijä.
- Verenpainetasolla alle 130/85 mmHg munuaisten toiminta heikkenee hitaammin kuin tasolla 140/90 mmHg «Verenpainetasolla alle 130/85 mmHg munuaisten toiminta heikkenee hitaammin kuin tasolla 140/90 mmHg.»A, ja vaikutus tulee esiin ilman kynnysarvoa (kuva «Verenpainetason merkitys diabeteksen munuaistaudin etenemiseen eri aineistoissa»2).
- Dyslipidemia lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä «Dyslipidemia lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä.»A.
- Tupakointi lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä «Tupakointi lisää diabeteksen munuaistaudin kehittymistä ja etenemistä.»A.
- Lihavuudella saattaa olla myös merkitystä. Tyypin 2 diabeetikoilla lihavuusleikkaus saattaa lääkehoitoon verrattuna vähentää mikrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantuvuutta ja lievittää jo olemassa olevan diabeteksen munuaistaudin vaikeutta «Tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä lihavuusleikkaus saattaa vähentää diabeteksen munuaistaudin ilmaantuvuutta ja vaikeutta.»B.
- Hypertensiivinen raskaus (pre-eklampsia) on riskitekijä «Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J ym. Pre-eclampsi...»16.
- Vähäinen liikkuminen on riskitekijä. Ks. lisätietoa «Fyysinen aktiivisuus ja diabeteksen munuaistauti»1.
Taudinkulku
- Diabeteksen munuaistaudin merkit ovat lisääntynyt albuminuria ja alentunut eGFR «American Diabetes Association....»17.
- Klassisessa taudinkulussa ensimmäisenä merkkinä munuaistaudista havaitaan (mikro)albuminuria ja samanaikaisesti usein ilmenee retinopatiaa ja verenpaineen nousua. Myöhemmin albuminuria lisääntyy, munuaisten toiminta alkaa huonontua (eGFR laskee) ja lopulta kehittyvät vaikea-asteinen munuaistauti ja munuaiskorvaushoidon tarve «Kussman MJ, Goldstein H, Gleason RE. The clinical ...»18.
- Tyypin 2 diabetekseen liittyvä munuaistauti voi edetä klassisen taudinkulun tapaan, mutta jopa 30–50 %:lla tyypin 2 diabeetikoista ei nähdä lainkaan albuminuriaa vaan tavallisena löydöksenä on alentunut eGFR «Koye DN, Magliano DJ, Reid CM ym. Risk of Progress...»19, «Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G ym. Renal insuffici...»20.
- Tyypin 2 diabeetikoilla laskeva eGFR ilman albuminuriaa heijastanee vähentyneen munuaisfunktion lukuisia etiologisia taustasyitä «Diabetesta sairastavilla GFR saattaa laskea ilman todettavissa olevaa albuminuriaa.»A.
- Myös tyypin 1 diabeetikoilla voi olla alentunut eGFR ilman albuminuriaa «Molitch ME, Steffes M, Sun W ym. Development and p...»7, «Thorn LM, Gordin D, Harjutsalo V ym. The Presence ...»8.
- Diabeteksessa munuaisten toiminta voi heikentyä, vaikka albumiinin eritys virtsaan olisi normaali «Diabetesta sairastavilla GFR saattaa laskea ilman todettavissa olevaa albuminuriaa.»A.
- Jos tyypin 2 diabeetikolla eGFR on alentunut ilman samanaikaisesti havaittavaa albuminuriaa, munuaistaudin etenemiseen riski on mahdollisesti pienempi kuin proteinurisessa munuaistaudissa «Koye DN, Magliano DJ, Reid CM ym. Risk of Progress...»19, «Jos tyypin 2 diabetesta sairastavalla eGFR on alentunut ilman samanaikaisesti havaittavaa albuminuriaa, on munuaistaudin etenemiseen riski pienempi kuin proteinurisessa munuaistaudissa.»B.
- Verenpaine kohoaa tyypin 1 diabeteksessa munuaisvaurion myötä, mutta tyypin 2 diabeteksessa hypertensio on hyvin yleinen jo ennen diabeteksen puhkeamista.
- Jos potilaalla ei ole munuaisten vajaatoiminnan lisäksi muita merkkejä mikrovaskulaaritaudista (retinopatia tai neuropatia) tai jos munuaistauti etenee nopeasti tai alkaa alle 5 vuodessa tyypin 1 diabeteksen diagnoosista tai potilaalla esiintyy makroskooppista hematuriaa, tulee epäillä muiden syiden mahdollisuutta munuaistaudin taustalla. Ks. lisätietoa «Milloin on syytä epäillä diabeteksen munuaistaudin taustalla muuta munuaissairautta kuin diabeettista munuaistautia ja harkita biopsiaa»2.
Diagnostiikka
- Tyypillisesti potilaalla havaitaan albuminuria tai alentunut eGFR ilman viitteitä muusta munuaistaudista. Albuminurian diagnoosi perustuu poikkeavan albumiinin erityksen osoittamiseen (taulukko «Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille...»1).
- Kansainvälinen Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) -suositus ehdottaa "mikroalbuminurian" sijaan käyttämään termiä "lisääntynyt albuminuria" (moderately increased albuminuria) ja "makroalbuminuriasta" termiä "selvästi lisääntynyt albuminuria" (severely increased albuminuria) «National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical pr...»21.
- Lisääntyneeksi albuminuriaksi määritellään yleensä yli 3 mg/mmol:n U-AlbKre-arvo (taulukko «Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa käytetyille menetelmille...»1) «National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical pr...»21.
- Albumiinin eritystä virtsaan tulee tyypin 1 diabeetikoilta tutkia diagnoosihetkellä
(akuutin hyperglykemian korjaannuttua) ja seuloa vuosittain, kun taudin diagnosoinnista
on kulunut 5 vuotta, ja tyypin 2 diabeetikoilta vuosittain diagnosoinnista alkaen
«American Diabetes Association....»17.
- Albuminuria on varsin harvinainen tyypin 1 diabeetikoilla ennen kuin tauti on kestänyt yli 5 vuotta.
- Tyypin 2 diabeetikoilla albuminuriaa esiintyy usein jo taudin toteamisen aikaan «Niskanen LK, Penttilã I, Parviainen M ym. Evolutio...»10, «Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G ym. Microvascu...»11.
- Albuminurian diagnostiikassa 24 tunnin keräys on kultainen standardi, osin historiallisista syistä ja toisaalta albuminurian vuorokausivaihtelun takia. 24 tunnin keräys ja yövirtsan keräys ovat kuitenkin hankalia toteuttaa, eivätkä ne sovellu seulontamenetelmiksi.
- Seulonnassa suositellaan käytettäväksi aamun kertavirtsanäytteen albumiini- ja kreatiniinipitoisuuden
suhdetta (U-AlbKre) «American Diabetes Association....»17.
- U-AlbKre on hyvä seulontamenetelmä «Aamun kertavirtsanäytteestä tutkittu albumiinin ja kreatiniinin suhde on suositeltava albuminurian seulontamenetelmä.»B.
- Iäkkäiltä voidaan saada vääriä positiivisia tuloksia, kun kreatiniinin eritys virtsaan iän myötä vähenee.
- Kertanäytteestä tehtävään pelkän albumiinipitoisuuden määritykseen vaikuttaa virtsan määrä, mikä voi vaikeuttaa tulkintaa, eikä sitä siten suositella.
- Kertanäytteen otto on helppo toteuttaa, ja aamunäyte on parempi kuin satunnaisesti päivän aikana otettu kertanäyte.
- U-AlbKre on hyvä seulontamenetelmä «Aamun kertavirtsanäytteestä tutkittu albumiinin ja kreatiniinin suhde on suositeltava albuminurian seulontamenetelmä.»B.
- Koska albumiinin eritys vaihtelee päivittäin ja koska virtsatieinfektio, akuutti kuumetauti, fyysinen rasitus, kuukautiset ja sydämen vajaatoiminta voivat lisätä sitä, albuminuriadiagnoosin pitäisi perustua kahteen positiiviseen löydökseen kolmessa 3–6 kuukauden aikana tehdyssä tutkimuksessa «American Diabetes Association....»17.
- Albuminuriadiagnoosi on merkittävä löydös kaikilla eGFR:n tasoilla «National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical pr...»21.
- U-AlbKre-menetelmällä mitatun albuminurian ja koko vuorokauden proteiinierityksen vastaavuus näkyy lisätietoaineistossa olevasta proteinurianomogrammista «Proteinuria-laskuri»1.
- Arvio glomerulusten suodatusnopeudesta (eGFR) on syytä tehdä vuosittain. Kroonisen
munuaistaudin luokittelu esitetään taulukossa «Kroonisen munuaistaudin luokittelu glomerulusten suodatusnopeuden (eGFR) perusteella...»2.
- Plasman kreatiniinipitoisuuden määritys on epäherkkä. Suositeltavin tapa selvittää munuaisten toimintaa on määrittää niin sanottu laskennallinen GFR plasman kreatiniinipitoisuuden pohjalta CKD-EPI-kaavaa käyttämällä «National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical pr...»21.
- Suurin osa suomalaisista laboratorioista ilmoittaa eGFR-tuloksen automaattisesti plasman kreatiniinin määrityksen yhteydessä.
- Krooninen munuaistauti voidaan diagnosoida, jos eGFR on alle 60 ml/min/1,73 m2 vähintään 3 kuukauden ajan «National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical pr...»21.
- Virtsan kemiallinen seulonta (U-KemSeul) suositellaan otettavaksi ainakin munuaistaudin diagnosointivaiheessa. Diabeteksen munuaistaudissa havaitaan joskus myös mikroskooppista hematuriaa.
- Munuaisten ultraääni on lisätutkimus, jota saatetaan tarvita erotusdiagnostiikassa.
Seuranta
- Kun albuminuria on todettu ja hoitoa tehostettu kaikkien riskitekijöiden osalta, hoitovaste kannattaa varmistaa 3–6 kuukauden kuluttua.
- Kun potilaalla on todettu albuminuria tai alentunut eGFR, albuminurian määrää ja eGFR:ää tulee seurata säännöllisesti. Seurannan tiheys riippuu potilaan munuaistaudin etenemisnopeudesta ja vaikeudesta «American Diabetes Association....»17. Seuranta on tarpeen vähintään kerran vuodessa.
Munuaistaudin vaikutus potilaan ennusteeseen
- Munuaistaudin ilmaantuminen tyypin 1 diabeetikolle ennustaa kokonaiskuolleisuuden lisääntymistä verrattuna muuhun väestöön «Groop PH, Thomas MC, Moran JL ym. The presence and...»22.
- Albuminurian vaikeutuminen ja eGFR:n lasku ennustavat suurentuvaa kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riskiä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla «Albuminurian vaikeutuminen ja eGFR:n lasku ennustavat suurentuvaa kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riskiä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»A jo tapauksissa, joissa määrä jää alle viitearvorajan «Virtsan lisääntyneeseen albumiinineritykseen liittyy diabetesta sairastavilla suurempi kokonaiskuolleisuus jo tapauksissa, joissa määrä jää alle viitearvorajan.»A.
Diabeteksen munuaistaudin ehkäisy ja hoito
- Todetun diabeteksen munuaistaudin etenemistä voidaan ehkäistä tehokkaalla, kaikkiin riskitekijöihin kohdistuvalla kokonaisvaltaisella hoidolla. Sama hoito myös pienentää riskiä sairastua kardiovaskulaaritapahtumiin «Albuminurian eteneminen diabeteksen munuaistaudiksi voidaan ehkäistä tehokkaalla, kaikkiin riskitekijöihin kohdistuvalla kokonaisvaltaisella hoidolla ja samalla vähentää riskiä sairastua kardiovaskulaaritapahtumiin.»A.
- Verenpaineen hoito diabeteksen munuaistaudissa on yksilöllistä. Verenpainetavoite on diabeteksen munuaistaudissa yleisesti alle 130/80 mmHg «Chang AR, Lóser M, Malhotra R ym. Blood Pressure G...»23. Tuoreen eurooppalaisen suosituksen (ESC/EASD) mukaan verenpainetavoite on alle 130/80 mmHg, mutta alle 120/70 mmHg:iin ei pidä pyrkiä. Iäkkäille (yli 65-vuotiaat) suositellaan systolisen paineen tasoa 130–139 mmHg «The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and car...»24.
- Diabeteksen munuaistaudissa ACE:n estäjät tai angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat ehkäisevät ja vähentävät albuminuriaa sekä hidastavat munuaisten suodatustoiminnan heikkenemistä «Diabeteksen munuaistaudissa ACE:n estäjät tai angiotensiinin reseptorinsalpaajat ehkäisevät ja vähentävät albuminuriaa sekä hidastavat munuaisten suodatustoiminnan heikkenemistä.»A.
- ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia verenpainelääkkeitä diabeteksen munuaistaudissa.
- ACE:n estäjistä ja ATR:n salpaajista on hyötyä vaikeassakin vajaatoiminnassa (GFR alle 30 ml/min), eikä niiden käyttöä pidä tarpeettomasti keskeyttää, koska erityisesti niiden käyttäjät hyötyvät hoidosta «Batlle D, Ramagudu P, Soler MJ. Progress in retard...»25. Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on lähtötilanteessa suurentunut, ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käyttö on aloitettava pienellä annoksella ja potilasta on seurattava tiiviisti. Seerumin kreatiniini- ja kaliumpitoisuuden määritys 1–2 viikon kuluttua hoidon aloituksesta on tarpeen samoin kuin annoksen suurentamisen jälkeen. Tällöin hoitoa aloitettaessa seerumin kreatiniinipitoisuuden lievä suurentuminen on normaalia ja ennustaa munuaisten toiminnan parantunutta säilymistä pidemmällä aikavälillä. ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käytön keskeyttäminen on siten näillä potilailla tarpeen vain, jos seerumin kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta ensimmäisten 2 kuukauden aikana tai kehittyy hyperkalemia «Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme ...»26.
- Lääkkeiden annokset munuaisten vajaatoiminnassa on kuvattu tarkemmin valmisteyhteenvedossa ja Lääkkeet ja munuaiset -tietokannassa «https://www.terveysportti.fi/apps/renbase/»4 (vaatii käyttöoikeuden).
- Uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että ACE:n estäjän ja ATR:n salpaajan yhteiskäyttö aiheuttaa akuuttia munuaisvauriota, eikä se ole suositeltavaa. Ks. Vältä viisaasti -suositus «RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden yhdistelmä verenpainetaudissa»3.
- ACE:n estäjien tai ATR:n salpaajien käyttö raskautta suunniteltaessa tai raskauden aikana ei ole suositeltavaa. Ks. Vältä viisaasti -suositus «ACE-estäjät ja ATR-salpaajat raskauden aikana»4.
- Diabeteksen munuaistautia sairastavilla tyypin 2 diabeetikoilla käytetään ensisijaisesti
SGLT2:n estäjiä valmisteyhteenvedon sallimissa eGFR-rajoissa.
- SGLT2:n estäjät vähentävät albuminuriaa ja hidastavat eGFR:n laskua tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus tai runsaasti vaaratekijöitä «SGLT2-estäjät hidastavat albuminurian kehittymistä ja eGFR:n laskua tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus tai runsaasti vaaratekijöitä.»A.
- GLPr-1 agonisteja voidaan käyttää eGFR-arvoon 15 ml/min/1,73 m2 saakka tyypin 2 diabeetikoilla.
- Pitkävaikutteiset GLPr-1 agonistit estävät albuminurian vaikeutumista tyypin 2 diabeetikoilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus, mutta vaikutusta eGFR:ään ei havaittu «Pitkävaikutteiset GLPr-1-agonistit estävät albuminurian vaikeutumista tyypin 2 diabetesta sairastavilla, joilla on sydän- tai verisuonisairaus, mutta vaikutusta eGFR:aan ei havaittu.»A.
- Hyvä glukoositasapaino vähentää varhaisen diabeteksen munuaistaudin ilmaantumista
sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla «Hyvä glukoositasapaino vähentää varhaisen diabeteksen munuaistaudin ilmaantumista sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»A.
- Hyvin intensiivinen hyperglykemian hoito hidastaa albuminurian ilmaantumista, mutta sen vaikutus munuaistaudin etenemiseen on epäselvä ja se saattaa altistaa hypoglykemioille erityisesti vaikeutuvassa munuaisten vajaatoiminnassa «Hyvin intensiivinen hyperglykemian hoito hidastaa albuminurian ilmaantumista, mutta sen vaikutus munuaistaudin etenemiseen on epäselvä.»A.
- Glukoositasapainon paranemisella on ilmeisesti pitkään kestävä vaikutus ("metabolinen muisti") diabeteksen munuaistaudin etenemisen hidastamisessa «Glukoositasapainon paranemisella on ilmeisesti pitkään kestävä vaikutus (”metabolinen muisti”) diabeteksen munuaistaudin etenemisen hidastamisessa.»B.
- Proteiinirajoitteinen ruokavalio ei hidasta munuaisvaurion etenemistä tyypin 1 ja 2 diabeetikoilla «Proteiinirajoitteinen ruokavalio ei hidasta munuaisvaurion etenemistä tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla.»A.
- Runsasproteiinisen ruokavalion vaikutusta diabeteksen munuaistaudin etenemiseen ei ole tutkittu.
- Tupakoinnin lopettaminen saattaa hidastaa diabeteksen munuaistaudin etenemistä «Tupakoinnin lopettaminen saattaa hidastaa diabeteksen munuaistaudin etenemistä.»C.
- Lipidipitoisuuksien pieneneminen ei hidasta diabeteksen munuaistaudin etenemistä «Lipiditason laskeminen ei hidasta diabeteksen munuaistaudin etenemistä.»A, mutta se vähentää kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin «Baigent C, Landray MJ, Reith C ym. The effects of ...»27. Dyslipidemian hoitotavoitteet ovat samat kuin muillakin suuren kardiovaskulaaririskin potilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»6.
Konsultaatioon ohjaaminen
- Hoitoketjut muodostetaan alueellisten resurssien mukaisesti.
- Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio on aiheellinen, jos tehostetusta hoidosta huolimatta diabeteksen munuaistauti etenee, eGFR pienenee (alle 30 ml/min/1,73 m2) tai kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma.
- Lisätietoaineistossa «Milloin on syytä epäillä diabeteksen munuaistaudin taustalla muuta munuaissairautta kuin diabeettista munuaistautia ja harkita biopsiaa»2 esitetään, milloin on syytä harkita munuaisbiopsiaa.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä
Diabeteksen munuaistauti -suosituksen historiatiedot «Diabeteksen munuaistauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»5
Puheenjohtaja:
Kaj Metsärinne, LKT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, ylilääkäri; TYKS Medisiininen toimialue
Jäsenet:
Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, osastonylilääkäri; Hämeenlinnan ja Riihimäen Sydänsairaala, Käypä hoito -toimittaja
Satu Mäkelä, LT, dosentti, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Tays Sisätautien vastuualue
Leo Niskanen, LKT, dosentti, sisätautien, endokrinologian ja geriatrian erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS Vatsakeskus, endokrinologia
Asiantuntijat:
Jaakko Helve
Patrik Finne
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 20.4.2020 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Meinander Tuula: Sivutoimet: Käypä hoito -toimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, Oikeuslääketiede. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Luottamustoimet: Sepelvaltimotauti-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito; Diabetes-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito; Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja, Suomen Kardiologinen Seura; Eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja, European Society of Cardiology; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Luottamusvaltuutettu, Tays Sydänsairaala 2018-
Metsärinne Kaj: Sivutoimet: Yksityislääkäri Terveystalo Pulssi. Tutkimusrahoitus: Bayer Oy, Novo Nordisk Oy, Abbvie Oy. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Baxter Oy, Vifor Oy. Luottamustoimet: Diabetes-neuvottelukunta, jäsen. Käypä hoito, Kohonnut verenpaine -työryhmä, jäsen.
Mäkelä Satu: Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Astellas Pharma, Sanofi. Luento- koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Vifor Pharma, Baxter, Sanofi, Astellas Pharma, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Novo Nordisk. Luottamustoimet: Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen, Tampereen yliopiston lääketieteen ja biotieteiden tiedekunnan dosenttitoimikunnan varajäsen
Niskanen Leo: Sivutoimet: Savonlinnan keskussairaala, Mehiläinen yksityisvastaanotto. Tutkimusrahoitus: Novo Nordisk (HYKS-instituutille tutkimusrahoitus faasi II -tutkimuksesta). Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Novo Nordisk, Sanofi, Ipsen. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Novo Nordisk, Sanofiaventis, Eli Lilly, Boehringer-Ingelheim, Astra Zeneca, MSD. Luottamustoimet: Duodecim, puheenjohtaja; Diabetestutkimussäätiö, tieteellinen neuvottelukunta, jäsen; Suomen Lääketieteen Säätiö, neuvottelukunta, jäsen; Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunta, jäsen, Käypä hoito, Osteoporoosi-työryhmä, puheenjohtaja
Kirjallisuusviite
Diabeteksen munuaistauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»5
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Raile K, Galler A, Hofer S ym. Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults with type 1 diabetes: effect of diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes onset, and sex. Diabetes Care 2007;30:2523-8 «PMID: 17630266»PubMed
- Mogensen CE, Christensen CK. Predicting diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. N Engl J Med 1984;311:89-93 «PMID: 6738599»PubMed
- Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease. With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32 Suppl 2:64-78 «PMID: 6400670»PubMed
- Hovind P, Tarnow L, Rossing P ym. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105 «PMID: 15096438»PubMed
- Williams ME. Diabetic nephropathy: the proteinuria hypothesis. Am J Nephrol 2005;25:77-94 «PMID: 15746541»PubMed
- Molitch ME, DeFronzo RA, Franz MJ ym. Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S79-83 «PMID: 14693934»PubMed
- Molitch ME, Steffes M, Sun W ym. Development and progression of renal insufficiency with and without albuminuria in adults with type 1 diabetes in the diabetes control and complications trial and the epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care 2010;33:1536-43 «PMID: 20413518»PubMed
- Thorn LM, Gordin D, Harjutsalo V ym. The Presence and Consequence of Nonalbuminuric Chronic Kidney Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2015;38:2128-33 «PMID: 26310691»PubMed
- Helve J, Sund R, Arffman M ym. Incidence of End-Stage Renal Disease in Patients With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2018;41:434-439 «PMID: 29263163»PubMed
- Niskanen LK, Penttilã I, Parviainen M ym. Evolution, risk factors, and prognostic implications of albuminuria in NIDDM. Diabetes Care 1996;19:486-93 «PMID: 8732714»PubMed
- Spijkerman AM, Dekker JM, Nijpels G ym. Microvascular complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice: the hoorn screening study. Diabetes Care 2003;26:2604-8 «PMID: 12941726»PubMed
- Metsärinne K, Bröijersen A, Kantola I ym. High prevalence of chronic kidney disease in Finnish patients with type 2 diabetes treated in primary care. Prim Care Diabetes 2015;9:31-8 «PMID: 25066820»PubMed
- Finne P, Groop PH, Arffman M ym. Cumulative Risk of End-Stage Renal Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: A Nationwide Inception Cohort Study. Diabetes Care 2019;42:539-544 «PMID: 30692239»PubMed
- Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK ym. Diabetic nephropathy in Type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia 1983;25:496-501 «PMID: 6363177»PubMed
- Harjutsalo V, Maric C, Forsblom C ym. Sex-related differences in the long-term risk of microvascular complications by age at onset of type 1 diabetes. Diabetologia 2011;54:1992-9 «PMID: 21509443»PubMed
- Gordin D, Hiilesmaa V, Fagerudd J ym. Pre-eclampsia but not pregnancy-induced hypertension is a risk factor for diabetic nephropathy in type 1 diabetic women. Diabetologia 2007;50:516-22 «PMID: 17216281»PubMed
- American Diabetes Association. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S124-S138 «PMID: 30559237»PubMed
- Kussman MJ, Goldstein H, Gleason RE. The clinical course of diabetic nephropathy. JAMA 1976;236:1861-3 «PMID: 989537»PubMed
- Koye DN, Magliano DJ, Reid CM ym. Risk of Progression of Nonalbuminuric CKD to End-Stage Kidney Disease in People With Diabetes: The CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort) Study. Am J Kidney Dis 2018;72:653-661 «PMID: 29784612»PubMed
- Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G ym. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003;289:3273-7 «PMID: 12824208»PubMed
- National Kidney Foundation. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150
- Groop PH, Thomas MC, Moran JL ym. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58:1651-8 «PMID: 19401416»PubMed
- Chang AR, Lóser M, Malhotra R ym. Blood Pressure Goals in Patients with CKD: A Review of Evidence and Guidelines. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:161-169 «PMID: 30455322»PubMed
- The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2019; 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz486
- Batlle D, Ramagudu P, Soler MJ. Progress in retarding the progression of advanced chronic kidney disease: Grouds for optimism. Kidney Int 2006;70:S40-4
- Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000;160:685-93 «PMID: 10724055»PubMed
- Baigent C, Landray MJ, Reith C ym. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-92 «PMID: 21663949»PubMed