Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

Hoidon perustana on depression diagnoosi. Hoitosuunnitelmaan vaikuttavat erityisesti masennustilan ajankohtainen vaikeusaste ja depression toistuvuus. Erotusdiagnostiikassa on suljettava pois 1) kaksisuuntainen mielialahäiriö, 2) somaattisen sairauden, lääkkeen tai päihteen aiheuttama depressio sekä 3) normaali surureaktio.

Depressiopotilaista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä, kuten ahdistuneisuus-, persoonallisuus- tai päihdehäiriöstä. Nämä vaikuttavat olennaisesti hoitosuunnitelmaan.

Depression ehkäisy

Hoidon suunnittelu ja hoitomuotojen valinta

Depression hoito jaetaan kolmeen vaiheeseen: 1) akuuttivaihe, tavoitteena oireettomuus, 2) jatkohoito, tavoitteena estää oireiden palaaminen ja 3) ylläpitohoito, tavoitteena ehkäistä uuden masennusjakson puhkeaminen niillä, joilla sairaus on toistuva.

Depression akuuttihoidossa voidaan käyttää 1) vaikuttavaksi osoitettua psykoterapiaa, 2) depressiolääkehoitoa, 3) molempia yhtäaikaisesti taikka 4) joskus sähköhoitoa «Aivojen sähköhoito on tehokas hoito vaikea-asteisissa ja psykoottisissa depressioissa.»A, kirkasvalohoitoa «Kirkasvalohoito on tehokas kaamosmasennuksen hoidossa.»A tai transkraniaalista magneettistimulaatiohoitoa (TMS) «Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on vaikuttava hoitomuoto depressiossa.»A. Masennuspotilaat hyötyvät myös säännöllisestä liikunnasta, mutta se ei korvaa depression muuta hoitoa.

Hoitoon kuuluu aina depressiota ja sen hoitoa käsittelevä potilasopetus, ja jokainen masennuspotilas tarvitsee säännöllistä seurantaa sekä akuuttivaiheen aikana että vähintään puolen vuoden ajan sen jälkeen. Seurantakäynneillä kartoitetaan hoitosuunnitelman toteutumista, oiretason toipumista ja hoidon tuloksellisuutta. Hoidossa selvitetään potilaan elämäntilannetta, erityisesti kuormittavia tekijöitä, ja tuetaan rakentavia selviytymiskeinoja.

Hoitomuodon valintaa ohjaa olennaisesti depression vaikeusaste (taulukko 1). Masennustilojen akuuttihoidossa keskeisimpiä ovat masennuslääkkeet «Masennustiloja voidaan hoitaa tehokkaasti masennuslääkkeiden avulla.»A ja vaikuttaviksi osoitetut psykoterapiat. Nämä hoidot ovat yhtä tehokkaita lievissä ja keskivaikeissa depressioissa, joissa niitä voidaan käyttää joko vaihtoehtoisina tai yhtäaikaisesti. Yhdistelmähoidon teho on suurin «Psykoterapia ja masennuslääkkeet ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjiä lievässä ja keskivaikeassa depressiossa. Niiden yhteiskäyttö on tehokkainta.»A. Kognitiivinen «Kognitiiviset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia masennustilojen hoitomuotoja.»A, interpersoonallinen «Kognitiiviset ja interpersoonalliset lyhytterapiat ovat tuloksellisia masennustilojen hoitomuotoja.»A ja psykodynaaminen lyhytpsykoterapia «Psykodynaaminen lyhytpsykoterapia on tuloksellinen masennustilojen hoitomuoto.»B ovat keskeisiä lyhytpsykoterapiamuotoja. Lähinnä lievissä depressioissa voidaan ei-moniongelmaisten potilaiden hoidossa soveltaa myös ongelmanratkaisuterapiaa «Ongelmanratkaisuterapia on tuloksellinen masennustilojen hoitomenetelmä, joka soveltuu erityisesti lieväoireisten potilaiden hoitoon perusterveydenhuollossa.»A tai ratkaisu- ja voimavarakeskeistä terapiaa «Voimavarasuuntautunut, ratkaisukeskeinen lyhytterapia saattaa olla hyödyllinen depression hoidossa.»C.

Vaikeissa ja psykoottisissa depressioissa on aina syytä käyttää depressiolääkehoitoa, psykoottisissa yhdessä psykoosilääkkeen kanssa «Psykoottisen depression lääkehoidossa on suositeltavaa käyttää yhtäaikaisesti masennus- ja psykoosilääkettä.»C. Mitä vaikeampi masennustila on, sitä tärkeämpi on lääkehoidon rooli ja psykoterapiaa käytettäessä terapian yhdistäminen lääkitykseen. Muita tarpeellisia hoitoja sovelletaan yksilöllisesti.

Masennustilasta toipumisen jälkeen hoitoa ja seurantaa on aina jatkettava noin puolen vuoden ajan masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi. Potilaille, joille on ilmaantunut jo kolmas masennusjakso heidän elämänsä aikana, on suositeltavaa aloittaa pitkäaikainen ylläpitohoito depres-siolääkkeellä.

Toimintakyvyn arviointi, sairauspoissaolo ja kuntoutus

Masennuspotilaan toimintakyky on yleensä heikentynyt sitä enemmän, mitä vaikeammasta depressiosta on kysymys. Toimintakyky vaihtelee huomattavasti samallakin potilaalla. Toimintakykyä arvioitaessa on kartoitettava sekä ajankohtainen tila että vaihtelu pidemmällä aikavälillä. On tärkeää selvittää konkreettisesti, mistä toiminnoista potilas depressiivisenä selviytyy ja mistä ei, ja miten tilanne on muuttunut verrattuna aikaan ennen depressiota. Arvioinnin apuna voidaan käyttää SO-FAS-asteikkoa.

Depressiopotilaan sairauspoissaolon tarpeeseen vaikuttavat toimintakyvyn heikkeneminen, työn vaatimukset sekä mahdollisuudet tukitoimiin tai työjärjestelyihin. Mikäli tarvitaan sairauspoissaoloa, tarvitaan myös aktiivista hoitoa. Sairauspoissaolon arvioitu pituus mitoitetaan hoitosuunnitelman, odotetun hoitovasteen ja seurantakäyntien mukaan. Masennuspotilaiden yleisin kuntoutusmuoto on psykoterapia ja yleisin työeläkekuntoutuksen toimenpide työkokeilu omassa työssä.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon roolit

Pääosa depressiopotilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa. Siellä dep-ression tunnistamista on mahdollista tehostaa kohdennetun seulonnan avulla «Seulonnasta on hyötyä depression tunnistamisessa.»A. Psykiatrinen konsultaatiotoiminta tehostaa hoitoa «Psykiatriset konsultaatiot ja depressiohoitajien psykiatrinen työnohjaus lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.»A, ja sitä tulee aktiivisesti kehittää. Hoitoa vahvistavaa depressiohoitajien työpanosta «Depressiohoitajat lisäävät depression hoidon tuloksellisuutta perusterveydenhuollossa.»A tarvitaan masennuspotilaiden opastukseen, seurantaan ja psykososiaaliseen tukemiseen. Työterveyshuollolla on keskeinen koordinoiva rooli erityisesti silloin, kun depressiopotilaan sairauspoissaolo pitkittyy tai uusiutuu. Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa on syytä hoitaa potilaat, jotka kärsivät vaikeasta tai psykoottisesta, vakavasti monihäiriöisestä, tavanomaiseen hoitoon huonosti vastanneesta tai vakavaa itsetuhoisuutta aiheuttavasta depressiosta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Erkki Isometsä

Pekka Jousilahti

Olavi Lindfors

Sinikka Luutonen

Mauri Marttunen

Sami Pirkola

Jouko K. Salminen