KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Elvytys
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 2016-02-03   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Anestesiologia ja tehohoito, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä
PDF Tulosta

Elvytys

Käypä hoito
3.2.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

Muut suositukset

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «»1

Keskeinen sanoma

  • Suosituksen päivitys pohjautuu Euroopan elvytysneuvoston (European Resuscitation Council, ERC, «http://www.erc.edu»1) elvytyssuosituksiin, jotka päivitettiin lokakuussa 2015 «European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015: 95;1–311»1.
  • Maallikkoauttajan ja hätäkeskuspäivystäjän toiminta on ratkaisevaa sairaalan ulkopuolella tapahtuvassa sydänpysähdyksessä.
  • Elvytys tulee aloittaa potilaalle, joka on reagoimaton eikä hengitä normaalisti. Paineluelvytyksen laatu on erittäin merkittävä potilaan ennusteeseen vaikuttava tekijä ja tärkein asia hoitoelvytyksenkin aikana.
  • Defibrillaatioviive tulee minimoida ja defibrillaattoreita levittää yleiseen käyttöön. Maallikkoauttajat voivat käyttää neuvovaa defibrillaattoria turvallisesti myös ilman koulutusta.
  • Sydänpysähdyksiä voidaan ehkäistä hoitolaitoksissa organisoidulla menettelytavalla, jolla voidaan tunnistaa tapaukset, joissa potilas on kriittisesti sairas ja tarvitsee välitöntä hoidon tehostamista.
  • Hengitystien varmistamisen ja lääkkeellisen elvytyksen merkitys on tutkimusnäytön valossa epäselvä. Nämä hoitoelvytystoimet eivät saa häiritä keskeytyksetöntä hyvälaatuista paineluelvytystä.
    • Hoitoelvytykseen kuuluu elvytyksenaikainen monitorointi, jonka tärkein menetelmä on kapnografia.
    • Hoitoelvytyksen aikana tulee aktiivisesti hakea hoidettavissa olevia sydänpysähdyksen syitä. Ultraääni voi olla tässä avuksi.
  • Mekaanisia paineluelvytyslaitteita ei ole tarpeen käyttää rutiininomaisesti, mutta erityistilanteissa (mm. kuljetus elvyttäen) ne lienevät avuksi.
  • Elottoman vammapotilaan elvytys pääsääntöisesti aloitetaan ja sitä jatketaan, kunnes hoidettavissa olevat elottomuuden aiheuttajat on suljettu pois tai hoidettu.
  • Elvytyksen jälkeen välitön sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on aiheellista, jos EKG:ssä havaitaan ST-nousut, epäillään muutoin sepelvaltimotautikohtausta tai potilas on hemodynaamisesti epävakaa.
  • Elvytyksen jälkeiseksi tavoitelämpötilaksi suositellaan 32–36 °C:tta. Kuumeen ehkäisy on avainasemassa.
  • Elvytysopetus tulee aloittaa kouluiässä osana perusopetusta (kaksi tuntia vuodessa kaikille 12-vuotiaille).

Määritelmiä ja keskeisiä lyhenteitä

  • Puhalluksella tarkoitetaan suosituksessa ventilaatiota sekä suusta suuhun -menetelmällä että apuvälinein.
  • Tieteellinen näyttö:
    • ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation, «http://www.ilcor.org/»2) on kansainvälinen järjestö, joka koordinoi elvytysohjeiden päivitystä. Sen jäsenenä on muun muassa Euroopan elvytysneuvosto (European Resuscitation Council, ERC). ILCOR:n asiantuntijaraati on päivittänyt elvytyksen tieteellisen näytön lokakuussa 2015. ILCOR on arvioinut 170 aiheen tieteellisen näytön (CoSTR2015, International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations). Näyttö on koottu taustakatsauksiin ( «http://www.cprguidelines.eu»3, etsi CoSTR2015). Näytön vahvuus on arvioitu asteikolla hyvin heikko–heikko–kohtalainen–vahva kunkin interventioon liittyvän lopputulosmuuttujan kohdalla.
    • Tässä Käypä hoito -suosituksessa viitataan keskeisissä kohdissa ILCOR:n esittämään tieteelliseen näyttöön, josta on linkki varsinaiseen ILCOR:n tekstiin.
  • Lyhenteet:
    • ABCDE (airway/awareness, breathing, circulation, disability, examination/environment) = potilaan tilan systemaattinen arviointi
    • AED (automated external defibrillator) = neuvova defibrillaattori
    • ASY = asystole
    • DNAR (do not attempt resuscitation) = elvytystä ei aloiteta tai yritetä
    • ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) = kehon ulkoinen happeuttaminen
    • eCPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) = sydänpysähdyksen hoitaminen kehonulkoista happeutusta käyttäen
    • ETCO2 (end-Tidal carbon dioxide) = uloshengityksen hiilidioksidipitoisuus
    • MET (medical emergency team) = sairaalansisäisiin hätätilanteisiin tarkoitettu hoitoryhmä
    • PEA (pulseless electrical activity) = sykkeetön rytmi
    • PEEP=(positive end-expiratory pressure)=positiivinen loppu-uloshengityspaine
    • PPE = painelu-puhalluselvytys
    • PPE-D = painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio
    • ROSC (return of spontaneous circulation) = spontaanin verenkierron palautuminen
    • VF (ventricular fibrillation) = kammiovärinä
    • VT (ventricular tachycardia) = kammiotakykardia

Kohderyhmä

  • Suosituksen kohderyhmänä on koko väestö.

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on, että jokainen sydänpysähdyspotilas saa hyvän elvytyksen nopeasti ja laadukkaan elvytyksen jälkeisen hoidon.
  • Lisäksi tavoitteena on tunnistaa tapaukset, joissa potilaalla on sydänpysähdyksen riski, ja reagoida ennakoiviin oireisiin riittävän varhain.

Sydänpysähdys

  • Sairaalan ulkopuolisen sydänpysähdyksen ilmaantuvuus on suomalaisen tutkimuksen mukaan 51/100 000 asukasta vuodessa «Hiltunen P, Kuisma M, Silfvast T ym. Regional variation and outcome of out-of-hospital cardiac arrest (OCHA) in Finland - the Finnresusci study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:80 »2
    • Sydänperäisestä sydänpysähdyksestä toipui sairaalasta kotiutukseen 34 % potilaista, kun ensimmäinen rytmi oli defibrilloitava.
  • Sepelvaltimotauti on edelleen yleisin syy sairaalan ulkopuoliseen sydänpysähdykseen.
  • Sydänpysähdyksen etiologia vaihtelee ikäryhmittäin.
    • Iäkkäillä rakenteelliset sydänperäiset syyt, kuten kardiomyopatia ja sydänläppien sairaudet, ovat merkittäviä.
    • Nuorilla taas perinnölliset sairaudet, myokardiitti ja huumeiden käyttö ovat mahdollisia sydänpysähdyksen aiheuttajia.
  • Sairaalan ulkopuolella tapahtuvaan sydänpysähdykseen liittyy usein ennakko-oireita, tyypillisimmin rintakipua, noin tunti ennen sydänpysähdystä «Müller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006;114:1146-50 »3.
    • Jos potilaalla on sydänsairaus, myös tajunnanmenetyskohtaukset ennakoivat sydänpysähdystä.
  • Sydänpysähdyksestä toipuminen edellyttää toimivaa järjestelmää, johon kuuluu hätäkeskuksen, ensihoitopalvelun, tehohoidon ja kuntoutuksen lisäksi myös koordinoitu maallikoiden antama apu. Järjestelmän tehokkaan toiminnan edellytyksinä ovat ainakin
    • jatkuva tulosten seuranta sydänpysähdysrekisterin kautta (myös hoitolaitoksissa)
    • palautteen antaminen elvytystoimintaan osallistuneille (myös hoitolaitoksissa)
    • tiivis yhteistyö ensihoitopalvelun ja hätäkeskuksen välillä
    • säännöllinen ammattihenkilöiden elvytyskoulutus ja paineluelvytyksen laadunhallinta
    • väestöön kohdistuvat elvytyskoulutustoimet
    • maallikoiden käyttämien defibrillaattoreiden saatavuuden parantaminen.
    • ks. kuva «Maallikon toiminta sydänpysähdyksessä»1 .
  • Vaikka sydänpysähdyksen hoitomenetelmät ovat kehittyneet, kaikille potilaille ei tuoteta laadukasta ja tasalaatuista hoitoa ja potilaiden selviytyminen vaihtelee alueellisesti huomattavasti. Institute of Medicinen laatiman strategian mukaan tärkeimmät toimenpiteet ovat «Graham R, McCoy M, Schultz (toim). Committee on the Treatment of Cardiac Arrest: Current Status and Future Directions; Board on Health Sciences Policy; Institute of Medicine. Strategies to Improve Car»4:
    • kansallisen elvytysrekisterin luominen seuraamaan elvytysten onnistumisia ja kehitystä sekä tunnistamaan ongelmia
    • ensihoitopalvelun tehokas toiminta, erityisesti puhelinelvytysohjeet ja tehokas peruselvytys
    • hoitoprosessien kehittäminen sairaalassa ja elvytyksen erityistilanteissa
    • elvytystutkimuksen (perustutkimus, kliininen tutkimus, translationaalinen tutkimus ja systeemitutkimus) edistäminen ja innovatiivisten teknologioiden kehittäminen
    • kansalaisten opettaminen painelu-puhalluselvytykseen, defibrillointiin ja ensihoitopalvelun aktivointiin
    • kansallinen yhteistyö toimintojen yhtenäistämiseksi ja yhteisten tavoitteiden asettamiseksi.

Aikuisen peruselvytys

Hätäilmoitus

Sydänpysähdyksen tunnistaminen

  • Arvioidaan, onko potilas heräteltävissä ja hengittääkö hän normaalisti.
  • Asetetaan potilas selälleen.
  • Avataan hengitystiet (kuva «Hengitysteiden avaus elvytystilanteessa»3 ).
    • Reagoimattoman, tajuttoman potilaan lihasjänteys on heikentynyt ja kieli ja kurkunkansi voivat tukkia hengitystien.
    • Alaleukaa nostettaessa myös kieli nousee takanielusta ja hengitystie avautuu.
  • Määritä enintään kymmenessä sekunnissa, hengittääkö potilas normaalisti.
  • Sydänpysähdyksen alkaessa aivojen verenvirtaus romahtaa, minkä yhteydessä potilaalla voi esiintyä kouristelua, joka voidaan sekoittaa epileptiseen kohtaukseen «Berckwoldt J, Schlosser S, Artntz HR. Perceptions of collapse and assessment of cardiac arrest by bystanders of out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA). Resuscitation 2009;80:1108-13»12
  • Elvytyspäätös tulee tehdä enintään kymmenessä sekunnissa, ja elvytys tulee aloittaa heti, jos potilas ei reagoi eikä hengitä normaalisti.
  • Koska sykkeen tunnustelu on vaikeaa, terveydenhuollon ammattilaistenkaan ei tule tässä vaiheessa tunnustella sykettä.
    • Hoitoelvytyksessä kokeneet ammattilaiset voivat osana verenkierron merkkien etsimistä tunnustella kaulavaltimon sykettä. Aikaa tähän saa kulua korkeintaan 10 sekuntia. Elvytys aloitetaan tai sitä jatketaan, ellei tässä ajassa varmistuta verenkierrosta.
  • Jos potilas on reagoimaton mutta hengittää normaalisti, hänet tulee kääntää kylkiasentoon hengityksen turvaamiseksi (kuva «Hengityksen turvaaminen kylkiasennossa»4 ). Tällöin mahdollinen neste tai oksennus valuu ulos suusta eikä tuki hengitysteitä. Potilasta tulee seurata jatkuvasti ja varmistaa, että hänen hengityksensä jatkuu.

Paineluelvytys

Puhalluselvytys

  • Jos auttaja on kykenevä puhalluselvytykseen, se kuuluu aina peruselvytykseen.
  • Puhalluselvytys aloitetaan 30 painalluksen jälkeen:
    • Puhalla kaksi rauhallista, sekunnin kestävää puhallusta elvytettävän keuhkoihin (kuva «Puhalluselvytys»6 ) ja tarkista, että rintakehä nousee ja laskee puhallusten mukaan.
    • Puhalluksen kertatilavuus suhteutetaan siten, että elvytettävän rintakehä juuri nousee havaittavasti ja puhalluksen keston tulee olla yksi sekunti.
  • Jos puhallukset eivät onnistu, toimitaan seuraavan painelujakson aikana seuraavasti:
    • Tarkista, että suu on tyhjä, ja poista hammasproteesit, elleivät ne pysy paikoillaan, sekä korjaa pään asentoa vielä kerran.
    • Puhalla tämän jälkeen uudelleen kaksi kertaa.
    • Elleivät puhallukset tällöinkään onnistu, jatka tehokasta paineluelvytystä.
    • Toisen henkilön saavuttua hänen tulee yrittää puhalluksia seuraavan syklin jälkeen.
  • Jos hoitolaitoksessa olevan potilaan elottomuuden tunnistamisen jälkeen paikalla on vain yksi elvyttäjä ja lisäapua on hälytetty, pelkkä paineluelvytys riittää, kunnes henkilökuntaa on enemmän paikalla.
  • Suusta suuhun puhalluksen aikana ilma menee helposti keuhkojen sijasta mahalaukkuun, varsinkin jos puhallus on lyhyt ja voimakas ja puhallettu ilmamäärä suuri.
  • PPE:ssä voidaan käyttää apuna puhallusnaamaria (kuva «Puhallusnaamarin käyttö»7 ).
    • Sen etuna on suoran limakalvokontaktin välttäminen.
    • Sen tulee olla läpinäkyvä, jotta mahansisällön mahdollinen nousu suuhun voidaan ajoissa havaita.
    • Yksisuuntaisella venttiilillä varustettu puhallusnaamari on paras vaihtoehto PPE:ssä.
    • Naamaripuhalluksiin saadaan paras teho asettumalla elvytettävän pääpuoleen ja pitämällä naamarista kahden käden otteella samalla leukaa taakse nostaen.
    • Ammattilaisten käytössä olevassa puhallusnaamarissa tulisi olla tarpeelliset liitokset happea varten.
  • Myös lisähappea annettaessa puhalluksen kertatilavuuden tulee olla sellainen, että rintakehä juuri lähtee nousemaan ja puhalluksen kesto on yksi sekunti.
  • Hengityspaljetta käytettäessä oikea tilavuus saadaan painamalla palje yhden käden sormien väliin niin, että sormet tuntuvat vastakkain. Naamari-paljeventilaation käyttö vaatii huomattavan paljon koulutusta ja kokemusta, sillä ilma menee keuhkojen sijasta helposti mahalaukkuun.
  • Jos potilaalla on kurkunpääavanne, tulee puhaltaa siihen.

Neuvovan defibrillaattorin käyttö

Defibrillaation merkitys

Defibrillointi

Elektrodien sijoittelu

  • Defibrilloitaessa käytetään ensisijaisesti liimaelektrodeja.
  • Jotta defibrillaatiovirta kulkisi mahdollisimman tehokkaasti koko sydämen läpi, elektrodien sijoitteluun on kiinnitettävä huomiota (kuva «Elektrodien sijoittelu defibrillaatiota varten»8 ).
  • Jos potilaalla on pysyvä tahdistin tai implantoitu defibrillaattori, sen toiminta on tarkistettava tilanteen jälkeen.
  • Liimaelektrodien käytössä on muistettava, että ne kuivuvat ja muuttuvat käyttökelvottomiksi jo muutamassa tunnissa.

Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt muualla kuin hoitolaitoksissa

Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt hoitolaitoksissa

  • Hoitolaitoksessa tavoite on päästä defibrilloimaan kammiovärinä 3 minuutissa «Chan PS, Krumholz HM, Nichol G ym. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17 »26.
  • Hoitolaitoksissa on suositeltavaa yrittää defibrillaatiota heti, kun laite on käyttökunnossa.
  • Ellei defibrillaattori ole välittömästi käyttövalmis tai lähettyvillä, tulee aloittaa keskeytyksetön paineluelvytys.
  • Hoitolaitoksissa koko terveydenhuoltohenkilöstön elvytyskoulutukseen tulee liittää varhainen defibrillaatio.
  • Myös muun henkilöstön kouluttaminen antamaan painelu-puhalluselvytystä ja tarvittaessa defibrilloimaan on suositeltavaa (esim. aulatilat, kahvilat, käytävät), jotta päästään suositeltuun enintään 3 minuutin defibrilloimisviiveeseen.

Aikuisen hoitoelvytys

  • Potilaan peruselintoimintojen häiriön ja yleistilan heikkenemisen tunnistaminen ennen tilan etenemistä sydänpysähdykseen on hoitoketjun ensimmäinen ja merkittävin lenkki «Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006;71:270-1 »35.
  • Hoitoelvytys, johon kuuluvat muun muassa hengitystien varmistaminen, lääkehoito sekä elvytyksen aikainen monitorointi ja erotusdiagnostiikka, on luontainen jatkumo aloitetulle peruselvytykselle, ja hoitoelvytykseen siirtymisen tulee olla saumatonta.

Hoitolaitoksissa tapahtuvien sydänpysähdysten ehkäisy

Hoitoelvytyskaavio

  • Hoitoelvytysalgoritmi esitetään kuvassa «Aikuisen hoitoelvytys»11 .
  • Sydänpysähdyksen alkurytmit jaetaan defibrilloitaviin ja ei-defibrilloitaviin rytmeihin, joiden perusteella elvytysalgoritmikin etenee.
  • Lääkehoito ja hengitystien varmistaminen kuuluvat hoitoelvytyssuositukseen, mutta ne ovat elvytyksen aikana toissijaisia mahdollisimman keskeytymättömään laadukkaaseen peruselvytykseen ja mahdollisimman varhaiseen defibrillaatioon nähden.

Hengitystien varmistaminen ja hengityksen avustaminen

Elvytyslääkkeet

  • Potilaan selviämiseen vaikuttavia tekijöitä ovat tehokas ja viiveetön peruselvytys sekä varhainen defibrillaatio. Vaikka lääkehoito edelleen kuuluu elvytysohjeeseen, sen merkitys on entistä vähäisempi eikä se koskaan saa heikentää laadukasta peruselvytystä tai viivästyttää defibrillaatiota.
  • Sydänpysähdyksen lääkehoidon tavoitteena on parantaa elimistön vitaalialueiden verenkiertoa ja hoitaa verenkiertoa estävät rytmihäiriöt.
  • Elvytyslääkkeet annetaan joko laskimoon tai luuytimeen.
  • Taulukossa «Elvytyslääkkeiden käyttöaiheet ja annokset.»1 esitetään aikuisille ja lapsille käytettävien lääkkeiden annokset, joiden annosteluaikoja tai määrää ei ole suositeltavaa ylittää.
Taulukko 1. Elvytyslääkkeiden käyttöaiheet ja annokset.
Lääke Käyttöaihe Haitat sydämen käynnistyttyä Annos (i.v.)
Verenkiertoa parantavat lääkkeet
Adrenaliini (injektioneste 1 mg/ml, 1 ml:n tai 5 ml:n lasiampulli) Käytetään aina PEA-/asystoletilanteessa tai jos potilaalla on sitkeä VF/VT (sydän ei käynnisty kolmella defibrillaatio + PPE-jaksolla) Runsas anto voi aiheuttaa käynnistyneen sydämen kannalta haitallisia arytmoita (takykardia, kammioarytmiat)
Adrenaliinia tulee antaa varoen iskeemiseen sydäntapahtumaan liittyvän kammiovärinän yhteydessä
1 mg:n nopea kerta-annos 3–5 minuutin välein
PEA-/asystoliatilanteessa 1. annos heti suoniyhteyden avaamisen jälkeen
VF/VT-tilanteessa 1. annos, jos VF/VT jatkuu vielä kolmannen defibrillointi- ja PPE-jakson jälkeen
Adrenaliini (0,1 mg/ml) lapsille. Huomaa vahvuus! 10 µg/kg
Rytmihäiriölääkkeet
Amiodaroni (injektioneste 50 mg/ml, 3 ml:n lasiampulli) Ensisijainen vaihtoehto, kun kammiovärinä jatkuu adrenaliinin annon ja kolmannen defibrillaation jälkeen Voi aiheuttaa hypotensiota, joka yleensä reagoi hyvin runsaaseen nesteytykseen tai dopamiini-infuusioon
Harvoin bradykardia
Kerta-annokset (300 mg + 150 mg) 3–5 minuutin välein
Hypotensioriskin vuoksi samanaikainen nopea 200 ml:n nesteinfuusio boluksena
Lasten annos 5 mg/kg,tarvittaessa voidaan antaa toinen annos.
Lidokaiini (injektioneste 20 mg/ml, 5 ml:n lasiampulli) Toissijainen vaihtoehto kammiovärinän jatkuessa adrenaliinin ja kolmannen defibrillaation jälkeen, jos amiodaronia ei ole saatavilla Vakavat hemodynaamiset haittavaikutukset harvinaisia
Johtumishäiriöt mahdollisia
100 mg + 50 mg + 50 mg; kerta-annokset 3–5 minuutin välein
Lasten annos 1 mg/kg
Muut elvytyslääkkeet ja infuusionesteet
Natriumbikarbonaatti 7,5 % (liuos 75 mg/ml, 100 ml:n lasipullo) Epäily vaikeasta asidoosista (pH alle 7,1): tiedossa oleva hyperkalemia, taustalla natriumbikarbonaattiin reagoinut asidoosi tai trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttama vakava intoksikaatio
Hukuksiin joutuneen pitkittynyt elvytys
Liika-anto voi johtaa mm. hypernatremiaan ja hyperosmolaarisuuteen 7,5 %:n liuosta 1 ml/kg (1 ml noin 1 mmol) (enintään 1,5 mmol eli 1,7 ml/kg/t)
Magnesiumsulfaatti Kääntyvien kärkien kammiotakykardia Hypotensio 1–2 g
Lasten annos 25–50 mg/kg

Elvytyksen lääkehoidon toteutus

Verenkiertoa parantavat lääkkeet

Rytmihäiriölääkkeet

Muut elvytyslääkkeet

Kaikututkimuksen käyttö elvytyksen aikana

Vieritestaus

Kapnografia elvytyksen aikana

Muu monitorointi hoitoelvytyksen aikana

Elvytyksenaikaiset kajoavat hoitomahdollisuudet

  • Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tekemistä elvytyksen aikana suositellaan harkittavaksi, jos kyseessä on kammiovärinässä kohdattu hyväennusteinen potilas, kuljetus elvyttäen onnistuu ja vastaanottavassa yksikössä on välitön toimenpidevalmius.
  • Kehonulkoisen happeutuksen (eCPR) aloittamista suositellaan harkittavaksi, jos kyseessä on hyväennusteinen potilas, sydänpysähdyksen syy on hoidettavissa sairaalassa (esim. myrkytys, hypotermia), kuljetus elvyttäen onnistuu ja vastaanottavassa yksikössä on välitön toimenpidevalmius.

Elvytyksen erityistilanteet

Hypotermian aiheuttama sydänpysähdys

  • Hypotermian syventyessä potilaan elintoiminnot hidastuvat, ja syvässä hypotermiassa tilanne saattaa muistuttaa erehdyttävästi elottomuutta.
  • Hypotermia suojaa etenkin hermokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta. Tämän takia hypoterminen potilas sietää myös sydänpysähdystilanteessa pitempään hoidon viivästymistä kuin normaalilämpöinen.
  • Tilanne on edullisin silloin, kun potilas jäähtyy ensin ja sydän pysähtyy vasta sen jälkeen, kuten pitkäkestoisessa kylmäaltistuksessa ennen sydänpysähdystä.
  • Hypotermiaa epäiltäessä potilasta tulee suurentuneen rytmihäiriövaaran takia käsitellä varovaisesti.
  • Sykettä tunnusteltaessa tulee muistaa, että se voi olla erittäin harva mutta silti riittävä verenkierron ylläpitämiseksi. Kokeneen tekijän suorittama sydämen kaikututkimus voi auttaa verenkierron riittävyyden arvioinnissa.
  • Jos epäillään elottomuutta, aloitetaan tavalliseen tapaan elvytys, hengitystien turvaamistoimet mukaan luettuina.
  • Hypotermia jäykistää rintakehää niin, että sekä paineluelvytys että ventilointi ovat tavallista raskaampia ja vaativampia suorittaa oikein. Mekaanisen elvytyslaitteen käyttö saattaa olla hyödyllistä.
  • Vaikka kammiovärinä ei syvässä hypotermiassa reagoi defibrillaatioon, toimenpide voi onnistua jo ennen kuin lämpötila on palautunut normaaliksi.
    • Ellei sydän käynnisty defibrillaatioiskun ja sitä seuraavien 2 minuutin PPE-jakson jälkeen, aloitetaan heti kuljetus elvyttäen. Kuljetuksen aikana ei ole tarpeen defibrilloida enempää.
  • Jos hypotermisen elottoman potilaan alkurytmi on ei-defibrilloitava, voidaan seurata ensimmäisen adrenaliiniannoksen ja sitä seuraavan PPE-jakson vastetta.
    • Adrenaliinin kuten muidenkin lääkkeiden metabolia hidastuu hypotermiassa, joten adrenaliinin käytöstä aloitusannoksen jälkeen on syytä pidättäytyä, jos potilaan ruumiinlämpö on alle 30 °C.
    • Myöskään amiodaronia tai mitään muutakaan lääkettä ei suositella potilaalle, jonka ruumiinlämpö on alle 30 °C.
    • Potilaalle, jonka ruumiinlämpö on 30–35 °C, suositellaan lääkkeiden antamisessa annosvälin kaksinkertaistamista (adrenaliini 6–10 minuutin välein).
    • Ellei sydän käynnisty, aloitetaan heti kuljetus elvyttäen.
  • Hypoterminen eloton potilas tulee kuljettaa elvyttäen ensisijaisesti sellaiseen sairaalaan, jossa on valmius aloittaa hoito sydän-keuhkokoneessa tai ECMO:lla.
    • Tukehtumisesta johtuva sydänpysähdys ja sekundaarinen hypotermia merkitsevät huonoa ennustetta.
  • Asystole alkurytminä yhdistyneenä hitaaseen jäähtymiseen on erittäin huonon ennusteen merkki.

Trauma

Hukuksiin joutuminen

Raskaana olevan elvytys

  • Raskaana olevan elvytyksessä noudatetaan kaikilta osiltaan normaalin elvytyksen hoito-ohjetta.
  • Raskaudenaikaiset fysiologiset muutokset vaikeuttavat hengitystien varmistamista ja ventilaatiota.
    • Vähentyneet happivarastot, limakalvoturvotus, muuttuneet anatomiset olot, iso kohtu ja isot rinnat vaikeuttavat ventilaatiota ja intubaatiota ja suurentavat aspiraatioriskiä.
    • Intubaatio onnistuu todennäköisemmin tavallista pienempää putkea (nro 6 tai 6½) käyttämällä.
  • Suurentunut kohtu painaa 20.–24. raskausviikolta lähtien alaonttolaskimoa ja aorttaa ja heikentää laskimopaluuta ja kohdun verenkiertoa. Makuuhypotensio-oireyhtymän eli aortokavaalisen kompression estämiseksi
    • kiilatyyny asetetaan potilaan lantion oikean puolen alle tai kohtua komprimoidaan vasemmalle. Vain 15–30 asteen kallistus on suositeltavaa.
    • rintakehä pidetään kohtisuoraan alustaa vasten ja hartiat maassa, jotta hyvälaatuinen paineluelvytys onnistuu.
  • Keisarileikkaus 4 minuutin kuluessa äidin sydänpysähdyksestä ja synnytys 5 minuutin kuluttua lisäävät obstetrisen potilaan ja hänen lapsensa eloonjäämisen todennäköisyyttä «Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916-20; discussion 1920-1 »79, jos kokenut tiimi on harjaantunut toimenpiteeseen ja toimintaympäristö ja välineistö mahdollistavat sen.
  • Elvytyksessä huomioidaan raskauden kesto ja arvioidaan vauvan eloon jäämisen ja keskosen hoidon mahdollisuudet. Vauvan selviäminen on mahdollista 24. raskausviikolta lähtien.
  • Karkea arvio raskauden kestosta on seuraava:
    • kohtu navassa = 20 raskausviikkoa
    • kohtu kylkikaarissa = 36 raskausviikkoa.
  • Parasta sikiön hoitoa (sikiön tai vauvan elvytystä) on äidin tehokas elvytys.
  • Viimeisen raskauskolmanneksen aikana äidin elottomaksi toteamisen jälkeinen keisarileikkaus tulee tehdä 4 minuutin kuluessa.

Mekaaninen paineluelvytys

  • Tutkimusnäyttö ei puolla mekaanisten paineluelvytyslaitteiden käyttämistä rutiinihoitona (taustakatsaus: «https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=782»21).
    • Ensisijaista on huolehtia laadukkaasta manuaalisesta paineluelvytyksestä.
  • Näitä välineitä voidaan kuitenkin käyttää erikoistilanteissa (esim. elvytys kuljetuksen tai angiografian aikana).

Johtaminen

  • Elvytystilanteen aktiivinen johtaminen mahdollisesti parantaa elvytysryhmän toimintaa. Johtovastuu tulisi osoittaa yhdelle elvytysryhmän jäsenelle. Johtamiseen kuuluvat ainakin tekniset asiat, päätöksenteko, kommunikaatio ja dokumentaatio.
  • Tekniset asiat:
    • paineluelvytyksen laadun seuraaminen
    • paineluelvyttäjien vuorottelu
    • hengitystievälineen oikean sijainnin ja suoniyhteyden toimivuuden varmistaminen
    • toimenpiteet ja lääkitys hoitokaavion mukaisessa järjestyksessä
  • Päätöksenteko:
    • elvytyksen aloitus
    • alkurytmin varmistaminen
    • potilas nähty tai kuultu vai löydetty elottomana
    • viiveiden laskeminen
    • esitietojen selvitys (ennakko-oireet, toimintakyky)
    • elvytyksen lopetus
  • Kommunikaatio ja dokumentaatio:
    • selkeä ryhmänsisäinen kommunikaatio (jokaisen tehtävän osoittaminen nimetylle henkilölle)
    • kommunikointi omaisten kanssa
    • tilanteen läpikäynti jälkeenpäin siihen osallistuneiden kesken
    • hoitokertomuksen sisällön tarkistaminen
  • Elvytystilanteen johtamisen tulee sisältyä elvytyskoulutukseen.

Elvytyksen jälkeinen hoito

Yleiset periaatteet

  • Elvytyksen jälkeen aikuista ja lasta hoidetaan samoja linjoja noudattaen.
  • Tavoitteina ovat
    • riittävän kudosverenkierron ja kaasujenvaihdon turvaaminen
    • sydänpysähdyksen syyn määritys
    • sydäninfarktitilanteessa reperfuusion aikaansaaminen.
  • Jo tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana tulee noudattaa aktiivisen elvytyksenjälkeisen hoidon periaatteita.
  • Tehohoidon käyttöaiheena tulee olla hyvän toipumisen mahdollisuus tai harkitusti hoito mahdollisena tulevana elinluovuttajana.
    • Huomioidaan potilaan toimintakyky, perustaudit ja mahdollinen hoitotahto.
  • Huonoon ennusteeseen viittaavia tekijöitä:
    • Potilas on löydetty elottomana, ja hänen lähtörytminsä on asystole.
    • Tavoittamisviive on yli 10 minuuttia ilman peruselvytystä.
  • Ennusteelliseksi arvioidut potilaat tulee hoitaa teho-osastoilla sairaaloissa, joissa on riittävä kokemus näiden potilaiden hoidosta.
  • Ennen potilaan kotiuttamista tulee selvittää sydänpysähdyksen uusiutumisen ehkäisyyn tähtäävien toimenpiteiden tarve.
  • Elvytyksen jälkeisen hoidon periaatteet esitetään kuvassa «Elvytyksen jälkeinen hoito»15 .

Elintoimintojen vakauttaminen

Lämpötilan hallinta

Reperfuusiohoito

Erotusdiagnostiikka ja tutkimukset

Ennustearvio

Lapsen elvytys

  • Lasten elvytysohjeiden tulee olla riittävän yksinkertaisia ja toteuttamiskelpoisia, koska
    • kriittisten sairauksien ilmaantuvuus on lapsilla selvästi harvinaisempaa kuin aikuisilla
    • lasten sairaudet ja patofysiologiset vasteet eroavat usein aikuisten vastaavista
    • lasten akuuteissa hätätilanteissa hoidon aloittavat usein henkilöt, joilta puuttuu pediatrinen kokemus.
  • Lapsella tarkoitetaan tässä suosituksessa alle murrosikäistä ja imeväisellä alle 1-vuotiasta.
    • Vastasyntyneiden (alle kuukauden ikäisten) ja keskosten elvytyksestä on oma hoitosuositus, ks. Käypä hoito -suositus Elvytys (vastasyntynyt) «Elvytys (vastasyntynyt)»4.
    • Murrosiästä eteenpäin noudatetaan aikuisten elvytysohjeita.
  • Eri syistä johtuva hengitysvajaus ja hapen puute on yleisin elottomuuden syy lapsilla.
    • Välitön painelu-puhalluselvytyksen aloittaminen on ensisijaista lapsipotilailla ennen kuin haetaan defibrillaattoria.
    • Yleisin alkurytmi lapsilla on asystole tai PEA.

Peruselvytys

Vierasesineen aiheuttama hengitysteiden tukkeutuminen

  • Vierasesineen mahdollisuus tulee ottaa huomioon erityisesti lapsilla, joilla tukehtumisen tunne ja yskiminen ovat alkaneet äkillisesti leikkimisen tai ruokailun yhteydessä. Muita oireita ovat kakominen ja sisäänhengityksen vaikeus/vinkuminen.
  • Tajuissaan oleva lapsi:
    • Ellei vierasesinettä näy suussa, sitä ei tule yrittää poistaa sormella kaivamalla ilman näkyvyyttä.
    • Vierasesine poistuu parhaiten yskimällä. Jos lapsi yskii riittävästi, seurataan hänen vointiaan.
    • Jos yskiminen ei onnistu tai se on riittämätöntä ja vierasesine tukkii merkittävästi hengitysteitä, lapselle kehittyy nopeasti hapen puute.
      • Jos kyseessä on alle 1-vuotias, aloitetaan 5:llä kämmenen iskulla lapaluiden väliin lapsen maatessa pää tuettuna vatsa-asennossa pää alaspäin istuvan auttajan reisien päällä.
      • Selkään kämmenellä annetut iskut ovat yli 1-vuotiailla lapsilla tehokkaampia, jos pää on alaspäin. Pientä lasta voidaan pitää imeväisten ohjeen mukaisesti auttajan reisien päällä vatsa-asennossa.
      • Imeväisillä ja pienillä lapsilla toisena vaihtoehtona on kääntää lapsi selkäasentoon ja painella 5 kertaa rintalastan alaosasta voimakkaammin ja hitaammin kuin elvyttäessä.
      • Isommilla lapsilla voidaan käyttää Heimlichin otetta, jos lapsi pystyy vielä istumaan tai seisomaan merkittävästä hengitysvaikeudesta huolimatta. Heimlichin otteessa asetutaan potilaan taakse kädet potilaan ympärillä ja kämmenet yhdessä miekkalisäkkeen alapuolella, minkä jälkeen suoritetaan 5 voimakasta vetoa ylös sisäänpäin potilaan koko huomioiden. On varmistettava, ettei veto kohdistu miekkalisäkkeeseen tai alimpiin kylkiluihin, koska se voi aiheuttaa sisäelinten vammoja.
      • Ellei Heimlichin ote onnistu, voidaan painella rintakehää potilaan maatessa selällään.
      • Alle 1-vuotiailla Heimlichin otetta tulee välttää, koska pienen lapsen rintakehän anatomian vuoksi sisäelinten vammojen riski on suuri.
      • Viiden iskun tai vedon jälkeen arvioidaan lapsen kliininen tila. Jos vierasesine edelleen tukkii hengitysteitä ja lapsi on tajuissaan, uusitaan iskut selkään ja rintakehän iskut (alle 1-vuotiaat) tai Heimlichin ote (yli 1-vuotiaat) ja hälytetään apua paikalle. Lasta ei saa jättää yksin.
    • Jos vierasesine saadaan poistetuksi, lapsen vointia tarkkaillaan. Osa vierasesineestä voi jäädä hengitysteihin ja aiheuttaa komplikaatioita. Heimlichin otetta käytettäessä lapsen tila tulee tarkistaa lääkärin vastaanotolla sisäelinten vaurioiden sulkemiseksi pois.
  • Reagoimaton lapsi:
    • Tajuton, spontaanisti hengittävä lapsi asetetaan kylkiasentoon ja paikalle hälytetään välittömästi apua. Lasta ei pidä jättää yksin. Hengitystä valvotaan, kunnes lapsi saadaan siirretyksi jatkohoitoon.
    • Jos hengitys ei ole normaalia, avataan potilaan suu ja etsitään vierasesinettä. Mahdollinen vierasesine poistetaan yhdellä sormella näkökontrollissa. Ellei vierasesinettä näy suussa, sitä ei tule yrittää poistaa sormella kaivamalla ilman näkyvyyttä.
    • Hengitystiet avataan päätä taakse taivuttamalla ja leukaa kohottamalla ja arvioidaan hengityksen riittävyys. Tarvittaessa puhalletaan 5 kertaa. Jokaisen puhalluksen aikana arvioidaan rintakehän liikkuvuus. Jos rintakehä ei nouse, korjataan pään ja leuan asentoa.
    • Jos lapsi ei reagoi puhalluksiin, aloitetaan peruselvytys.

Hoitoelvytys

Hengitystie

Taulukko 2. Intubaatioputken koko (sisämitan halkaisija millimetreissä) eri-ikäisillä lapsilla elvytyksessä.
Ikä Mansetiton Mansetillinen
Keskoset Raskausviikot/10 Ei suositella
Täysiaikaiset vastasyntyneet 3,5 3,0
Imeväiset ( 1 kk–1 v) 3,5–4,0 3,0–3,5
1–2 vuotta 4,0–4,5 3,5–4,0
> 2 vuotta Ikä/4 + 4 Ikä/4 + 3,5

Hengitys

  • Elvytyksen aikana annetaan 100-prosenttista happea.
  • Spontaaniverenkierron palauduttua lisähappi titrataan happisaturaation mukaisesti (tavoitteena 94–98 %) (taustakatsaus: «https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=544»29).
  • Häkämyrkytyksissä ja vaikeassa anemiassa suurta happipitoisuutta käytetään, kunnes perussyy on korjattu.
  • Elvytyksen aikana tulee välttää hyperventilaatiota, joka kohottaa rintakehän sisäistä painetta ja vähentää sepelvaltimoiden ja aivojen verenkiertoa. Nyrkkisääntönä on, että kertatilavuus on sopiva, kun rintakehä nousee normaalisti sisäänhengityksen aikana.
  • Peruselvytyksen aikana suhde on 15 painallusta ja 2 ventilaatiota, ellei potilasta ole intuboitu.
  • Peruselvytyksen aikana intuboidulla lapsella ventilaatiotaajuus on 10 kertaa minuutissa, kun painelu on tauotonta.
  • Spontaaniverenkierron palauduttua ventilaatiotaajuudella pyritään iänmukaiseen taajuuteen (12–24 kertaa minuutissa) sekä normaaliin hiilidioksidi- ja happitasoon valtimoverenkierrossa.
  • Naamariventilaatio on tehokas ja turvallinen hengityksen avustamisen muoto silloin, kun tarve on lyhytaikainen «Stockinger ZT, McSwain NE Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma 2004;56:531-6 »116. Naamariventilaation aikana tarkkaillaan rintakehän kohoamista, monitoroidaan sykettä ja saturaatiota sekä auskultoidaan hengitysääniä. Lapsia hoitavan terveydenhuoltohenkilökunnan tulee kouluttautua tehokkaaseen naamariventilaation käyttöön.

Defibrillaatio

Lääkehoito

Erityistilanteita

Elvytyksen jälkeinen hoito

Vanhempien läsnäolo

Elvytyskoulutus ja elvytystoiminnan kehittäminen

Elvytyskoulutus

Elvytystoiminnan seuranta

Eettiset perusteet

  • Viime vuosina potilaan hoidossa on yhä enemmän siirrytty lääkärijohtoisesta lähestymistavasta potilaan autonomiaa korostavaan lähestymistapaan. Nämä muutokset näkyvät myös uusimmissa vuoden 2015 ERC-ohjeissa «European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015: 95;1–311»1, jotka koskevat elvytystä ja elämän loppuvaiheen päätöksentekoa.
  • Sairaalan ulkopuolella alkavan elottomuuden ennuste on edelleen huono, joskin se on parantunut viime vuosina.
  • Potentiaalisesti reversiibeli äkillinen sydänpysähdys on syytä erottaa perussairauden aiheuttamasta odotettavissa olevasta menehtymisestä.
  • Parempi lääketieteellinen tietämys, uudet ja kehittyneemmät hoitomenetelmät sekä väestön lisääntyvät odotukset ovat saaneet aikaan sen, että eettisestä pohdinnasta on tullut tärkeä osa elämän loppuvaiheen hoitomenetelmien ja päätöksenteon prosessia.
  • Terveydenhuoltoalan ammattilaisten tulee ymmärtää eettiset periaatteet ennen kuin he joutuvat todelliseen tilanteeseen, jossa elvytystä koskevia päätöksiä tulee tehdä.
    • Terveydenhuollon ammattilaisten velvollisuus on ylläpitää elvytysosaamistaan ja elvytykseen tarvittavia taitoja ja ymmärrystä.
    • Jokainen elvytyspäätös tulee tehdä yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja tieteellisen tutkimustiedon pohjalta.
  • Eettiset yleisperiaatteet ovat
    • hyvän tekeminen
    • haitan välttäminen
    • itsemääräämisoikeus
    • potilaskeskeisyys
    • oikeudenmukaisuus
    • arvokkuus ja rehellisyys.
  • Elämän suojaaminen on lääkintäetiikan keskeinen periaate.
  • Lääketieteellisen hoidon päämääriä ovat lisäksi
    • terveyden edistäminen
    • kärsimyksen lievittäminen
    • vajaakuntoisuuden estäminen.
  • Jokaisella on oikeus saada asianmukaista apua hengenvaaran uhatessa.
  • Olennaista on potilaan tahdon kunnioittaminen. Potilas on päätöksiä tehtäessä keskeisessä asemassa eikä vain lääketieteellisen päätöksen vastaanottaja. Potilaille tulee ymmärrettävästi selostaa heidän terveydentilaansa liittyvät seikat, joiden pohjalta he voivat osallistua hoitoa koskevaan päätöksentekoon. Potilaalla on myös mahdollista milloin tahansa muuttaa mielipiteensä. Potilaan vajavainen päätöksentekokyky on otettava huomioon.
    • Elvytystä ei tule toteuttaa toivottomassa tilanteessa, ja lääketieteellisesti perustelematonta hoitoa tulee välttää. Kyse on eettisestä periaatteesta: potilasta ei saa vahingoittaa. Hoitoa rajoittavat seikat eivät kuitenkaan usein ole ensihoidon tiedossa, joten epäselvissä tilanteissa elvytys tulee aina aloittaa akuutissa henkeä uhkaavassa tilanteessa.
    • On myös otettava huomioon, että lääkärin ja potilaan käsitykset hyväksyttävästä elämänlaadusta voivat olla erilaiset. Käsitykset vaihtelevat lisäksi yksilöstä ja elämänvaiheesta toiseen.
    • Jotta potilas voisi osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon, hänellä tulee olla yhtäläinen tieto ja käsitys mahdollisista hoidon hyödyistä ja haitoista. On tärkeää ylläpitää kansallista keskustelua sydänpysähdyspotilaan hoidon mahdollisuuksista ja riskeistä.
    • Omaisille ja läheisille tulee tarjota mahdollisuus olla läsnä elvytyksen aikana. Tällöin olisi suotavaa, että heidän kanssaan tilannetta seuraa ammattilainen, joka pystyy tukemaan ja vastaamaan heidän mahdollisiin kysymyksiinsä.
  • Huonojen uutisten kertominen omaisille vaatii ammattitaitoa ja hienotunteisuutta. Omaisten henkisen tuen tarve tulee arvioida elvytyksen jälkeen.
  • Henkilökunnan henkisestä jaksamisesta elvytyksen jälkeen tulee huolehtia.

Milloin elvytystä ei tule aloittaa?

  • Elvyttämättä jättämistä on aina punnittava tarkoin, ja päätöstä tehtäessä on huomioitava kokonaistilanne potilaan ja hänen omaistensa kannalta. Päätöksen tekee potilasta hoitava kokenut lääkäri yhteistyössä muun potilaan hoitoon osallistuvan henkilökunnan kanssa.
  • Päätös elvytyksen aloittamatta tai yrittämättä jättämisestä (DNAR) voidaan tehdä ilman potilaan tai omaisten suostumusta. Kun tiedetään, ettei potilaalla ole ennustetta, hoidon aloittaminen antaa vääränlaista toivoa omaisille ja väheksyy potilaan kykyä päätöksentekoon ja autonomiaan.
  • Potilaalle ja hänen omaisilleen tulee selittää, ettei DNAR-päätös tarkoita, että potilas jäisi ilman hoitoa. Hoitopäätöksen tarkoituksena on suojella potilasta kivulta ja kärsimykseltä sekä parantaa loppuelämän laatua.
    • Pitkäaikaispotilaiden hätätilanteiden asianmukaisen hoitamisen edellytyksenä on se, että hoidettavasta on jokaisessa laitoksessa laadittu terveydenhuoltolain ja potilaslain edellyttämä asianmukainen ja säännöllisesti päivitetty hoitosuunnitelma «Valviran ohje. Dnro 4141/06.00.00.05/2015. Hoitosuunnitelmat ja DNR-päätös pitkäaikaishoidossa sekä ensihoito»151.
    • Hoitosuunnitelman pitää löytyä potilastietojärjestelmästä helposti, ja sen pitää olla saatavilla myös äkillisissä ja yllättävissä tilanteissa. Hoitosuunnitelmassa tulee myös linjata toiminta akuuteissa tilanteissa ja elämän loppuvaiheessa. Valvira korostaa, ettei DNAR-päätös ole hoitosuunnitelma «Valviran ohje. Dnro 4141/06.00.00.05/2015. Hoitosuunnitelmat ja DNR-päätös pitkäaikaishoidossa sekä ensihoito»151. Pitkäaikaishoidossa (myös kotihoidossa) oleville potilaille on siten laadittava hoitosuunnitelma, vaikka heille olisi tehty DNAR-päätös.
    • DNAR-päätöstä tehtäessä lääkärin on keskusteltava aina ensisijaisesti potilaan kanssa. Omaisten kanssa DNAR-päätöksestä keskustellaan, jos potilas sen sallii tai tilanne niin vaatii.
    • Tiedot DNAR-päätöksen lääketieteellisistä perusteluista sekä potilaan ja hänen mahdollisten omaistensa kanssa käydyistä keskusteluista on kirjattava asianmukaisesti potilasasiakirjoihin.
  • Elvytyksestä luopumista koskevat ohjeet ja muut mahdolliset hoidon rajoitukset tulee tehdä riittävän selvästi tiettäväksi hoitohenkilöstölle.
  • Myös hoitotestamentti tai hoitotahdon ilmaus tulee sisällyttää potilaskertomukseen.
  • Määräystä elvyttämättä jättämisestä ei pidä antaa puhelimitse muulloin kuin erityistilanteissa.
  • Hoitolinjaukset tarkistetaan potilaan tilan vaatiessa päivystyksellistä sairaalahoitoa, potilaan tilanteen muuttuessa, potilaan tai hänen omaistensa niin pyytäessä sekä ennen kotiutumista tai siirtoa toiseen yksikköön. Esimerkiksi sydänkatetrisaation tai muun toimenpiteen ajaksi DNAR-päätös voidaan tauottaa potilaan tai hänen omaistensa kanssa käydyn keskustelun jälkeen.
  • Standardoitu ja systemaattinen hoito-ohje elvyttämättä jättämisestä vähentää turhia elvytysyrityksiä. Ohjeiden tulee olla tarkkoja, yksityiskohtaisia ja helposti ymmärrettäviä kaikille hoitoa antaville.
  • Seikkoja, jotka puoltavat sitä, että elvytystä ei aloiteta tai yritetä:
    • Elvyttäjän tai elvyttäjien turvallisuutta ei voida taata.
    • Potilaalla on ilmeinen kuolemaan nopeasti johtava vamma.
    • Potilas on itse toivonut elvyttämättä jättämistä (hoitotahto tai -testamentti), ja hänen tilansa ennuste on huono (terminaalivaiheen sairaus)
    • Potilas on ollut hukuksissa yli 30 minuuttia.
    • Potilas ei riittävien taustatietojen perusteella hyödy elvytyksestä (lääkärin konsultaatio tai pysyväisohje).
  • Elvytykseen ei tule ryhtyä, jos sekundaariset kuoleman merkit (kuolonkankeus, lautumat) ovat havaittavissa tai elottomuusaika ilman elvytystoimia on pitkä.
  • Psyykkistä sairautta sairastava potilas ei välttämättä ole henkisesti kyvytön päättämään hoidostaan tai siitä luopumisesta. Hätätilanteessa on vaikeaa arvioida itsemurhaa yrittäneen psyykkistä tilannetta luotettavasti, vaikka potilas olisi jättänyt kirjeenkin.
    • Näissä tilanteissa tulee aloittaa elvytys välittömästi ja perehtyä taustatekijöihin myöhemmin.
  • Elvytyksen ensisijainen päämäärä on potilaan elämän ylläpitäminen. Elvytys voi kuitenkin johtaa aivokuolemaan, jolloin elvytyksen tavoitteena on elinten toiminnan turvaaminen elinluovutusta varten.
    • Elvytetyltä luovuttajalta saatujen elinten ennuste ei tutkimusten mukaan eroa muista syistä aivokuolleilta luovutettujen elinten ennusteesta.
    • Elinsiirtotiimin ei kuitenkaan pidä millään tavalla vaikuttaa elvytystiimin päätöksentekoon.

Milloin elvytys tulee lopettaa?

  • Elvytystoimien lopettamisesta päätettäessä tulee huomioida ennusteelliset seikat, jotka liittyvät
    • potilaan tilaan
    • sydänpysähdyksen luonteeseen
    • tavoittamis- ja defibrillointiviiveisiin
    • perussairauksiin
    • toimintakykyyn ennen sydänpysähdystä
    • alkurytmiin.
  • Päätöstä elvytyksen lopettamisesta ei tule tehdä yksittäisen seikan, kuten iän, perusteella.
  • Tärkein huonoa tulosta ennustava tekijä on elvytysaika: mitä pidempään elvytys kestää, sitä huonompi on sen tulos.
  • ASY- ja PEA-potilaan elvyttämisen lopettamista tulee harkita, jos edes hetkellistä kammiovärinää tai spontaaniverenkierron palautumista ei ilmaannu terveydenhuoltohenkilökunnan suorittaman 20 minuutin elvytyksen aikana, ellei kyseessä ole hypotermia eikä kyseessä ole hoidettavissa oleva tilanne.
  • Kammiovärinäpotilaan elvyttämisen lopettamista tulee harkita, jos spontaaniverenkierto ei palaudu terveydenhuoltohenkilökunnan suorittaman 40 minuutin elvytyksen aikana eivätkä elvyttäen kuljettamisen kriteerit ja mahdollisuudet täyty.
  • Päivystävä tai ensihoidosta vastaava lääkäri voi puhelimessa annetun hoito-ohjeen perusteella valtuuttaa ensihoitajat lopettamaan elvytystoimet.
  • Elvytys voidaan lopettaa myös sairaanhoitopiirin pysyväisohjeen perusteella.
  • Sydänpysähdyspotilas, jolle saadaan syke, hoidetaan sovittujen hoitokäytäntöjen mukaisesti. Hoitohenkilökunnan on hyvä pitää mielessä, että potilas voi olla myös mahdollinen elinluovuttajakandidaatti. Sydänpysähdys ei ole elinten luovuttamisen vasta-aihe, vaan asia käsitellään tapauskohtaisesti.
  • Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (27/2004) kuoleman toteamisesta (3 §) todetaan, että sydämen sykkimisen lakattua ihminen voidaan todeta kuolleeksi (kohta 3), kun hengitys ja verenkierto ovat pysähtyneet eikä verenkierto hoitotoimenpiteistä huolimatta käynnisty taikka hoitotoimenpiteisiin ei ryhdytä, koska ihmisellä olevan sairauden perusteella tiedetään, että hoitotoimenpiteistä ei ole hyötyä tai koska elvytystä ei ole voitu aloittaa riittävän ajoissa hengityksen ja verenkierron käynnistämiseksi (hengityksen ja verenkierron pysähtyminen).
  • Potilaan sydämen käynnistyminen elvytystoimien lopettamisen jälkeen on harvinainen mutta mahdollinen tapahtuma (ns. Lasarus-ilmiö) «Adhiyaman V, Adhiyaman S, Sundaram R. The Lazarus phenomenon. J R Soc Med 2007;100:552-7 »152. Tämän vuoksi EKG-seurantaa ja mahdollisten elonmerkkien (syke, hengitys, liikkuminen) havainnointia tulisi jatkaa 10 minuutin ajan elvytyksen lopettamisen jälkeen. Hengityspalje tai hengityskoneen letkusto tulisi irrottaa intubaatioputkesta auto-PEEP-mahdollisuuden sulkemiseksi pois.

Potilaan siirto elvyttäen sairaalaan

  • Potilaan siirtoa elvyttäen sairaalaan tulee harkita, jos yksikin seuraavista seikoista täyttyy:
    • Elottomuuden alku on ensihoidon toteama.
    • Spontaaniverenkierto palautuu vähintään hetkellisesti.
    • Alkurytminä on kammiovärinä tai kammiotakykardia.
    • Oletetaan, että elottomuuden syy on korjattavissa (esim. sydänperäinen elottomuus, myrkytys, hypotermia).
  • Päätös pitäisi tehdä mahdollisimman pian (10 minuuttia hoitoelvytyksen aloittamisesta).
  • Päätöksen teossa huomioidaan olosuhteet, esimerkiksi etäisyys, viive elvytyksen aloittamisessa, elvytyksen laatu, potilaskohtainen arvio ennusteen kannalta sekä vastaanottavan sairaalan mahdollisuudet hoitaa potilasta.

Lasten elvytys ja hoitolinjat

  • Lasten elvytykseen ja hoitolinjoihin liittyvä eettinen pohdinta ei eroa edellä mainituista näkökohdista, vaikka elvytykseen johtavat tekijät eroavatkin aikuisten etiologiasta.
    • Useimmilla lääkäreillä on lasten tapauksessa tunnesyistä taipumus jatkaa selvästi tuloksetonta elvytystä tarpeettoman pitkään, vaikka etenkin pienempien lasten ennuste on usein aikuisia huonompi.
    • Toivotonta elvytystä tulee välttää, koska se lisää potilaan kärsimystä. Lapsen paras voi joskus erota vanhempien parhaasta tai oikeuksista.
    • Vanhemmille tulee antaa riittävän selvästi ja empaattisesti informaatio tällaisissa tilanteissa sekä elvytykseen liittyvässä päätöksenteossa että hoitolinjauksia tehtäessä.
  • Aloitettua elvytystä on joskus vaikea lopettaa toivottamassakin tilanteessa etenkin nuorilla potilailla.
    • Omaisten on kuitenkin helpompi hyväksyä läheisensä menetys, kun he ovat paikalla todistamassa tuloksetonta elvytystä ja siitä luopumista.
    • Toivottoman elvytyksen jatkamista omaisten surun ja tarpeiden perusteella on eettisesti arveluttavaa.
    • Sama koskee tilanteita, joissa toteutetaan symbolista heikkolaatuista elvytystä ja jonka motiivina on hoitohenkilökunnan tai omaisten tarve tehdä jotain tai välttää konfliktia omaisten kanssa tai huonojen uutisten kertomista.
    • Perheenjäsenille kuuluu tiedottaa avoimesti kaikki tilanteeseen liittyvät päätökset ja toimenpiteet tai niistä pidättäytyminen.

Hoitohenkilökunnan turvallisuus

  • Riittävien suojavarusteiden oikeaoppinen käyttäminen on erityisen tärkeää tilanteissa, joissa potilaan terveydentilasta ei ole tietoa tai infektion mahdollisuus on olemassa.
  • Nykyisin ei ole riittävästi tietoa infektioiden tarttumisesta elvytyksen aikana potilaasta asianmukaisesti suojautuneeseen hoitohenkilökuntaan, joten tällaisissa tilanteissa elvytys on aloitettava ohjeiden mukaisesti.
  • Poikkeuksena ovat tilanteet, joissa on selvä riski, että infektio tarttuu suojauksesta huolimatta hoitohenkilökuntaan. Tällöin hoitohenkilökunnan turvallisuus on ensisijaista. Infektiota sairastavien elvytystilanteissa tulee käyttää riittävää suojausta, ja hoitohenkilökunta on koulutettava suojavarusteiden oikeaoppista käyttöä varten.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä

Elvytys-suosituksen historiatiedot «Elvytys, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1

Puheenjohtaja:

Maaret Castrén, LT, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, akuuttilääketieteen professori; HYKS Akuutti, Helsingin yliopisto ja Karolinska Institutet

Kokoava kirjoittaja:

Jouni Nurmi, LT, dosentti, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, osastonlääkäri; HYKS Akuutti

Jäsenet:

Emil Heinäaho, LL, kliininen opettaja; yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto, Helsingin yliopisto

Sanna Hoppu, LT, dosentti, akuuttilääketieteen sekä anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pirkanmaan sairaanhoitopiirin tehohoidon vastuualue

Kaisu Ikola, sairaanhoitaja, elvytysasiantuntijasairaanhoitaja, EPSHP, Seinäjoen keskussairaala

Kristiina Myllyrinne, TtM, sairaanhoitaja, terveystieteiden opettaja, asiantuntija; Suomen Punainen Risti

Outi Peltoniemi-Ailisto, LKT, lastentautien sekö anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, vt. osastonylilääkäri; OYS:n lasten teho-osasto

Markus Skrifvars, LT, dosentti, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, kliininen opettaja; HUS, ATeK ja Helsingin yliopisto

Jukka Vaahersalo, LL, akuuttilääketieteen sekä anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS, Lohjan sairaala, päivystys

Katriina Kukkonen-Harjula, LKT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, vanhempi tutkija; UKK-instituutti; (Käypä hoito -toimittaja)

Sidonnaisuudet

Maaret Castrén: Euroopan elvytysneuvoston pj.

Emil Heinäaho: Ei sidonnaisuuksia

Sanna Hoppu: Luentopalkkio (MSD, Fioca Oy)

Kaisu Ikola: Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannusosakeyhtiö Duodecim Oy)

Katriina Kukkonen-Harjula: Luentopalkkio (MSD Finland)

Kristiina Myllyrinne: Ei sidonnaisuuksia

Jouni Nurmi: Ei sidonnaisuuksia

Outi Peltoniemi-Ailisto: Ei sidonnaisuuksia

Markus Skrifvars: Luentopalkkio (Covidien)

Jukka Vaahersalo: Ei sidonnaisuuksia

Kirjallisuusviite

Elvytys (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»38

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015: 95;1–311
  2. Hiltunen P, Kuisma M, Silfvast T ym. Regional variation and outcome of out-of-hospital cardiac arrest (OCHA) in Finland - the Finnresusci study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20:80 «PMID: 23244620»PubMed
  3. Müller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006;114:1146-50 «PMID: 16952983»PubMed
  4. Graham R, McCoy M, Schultz (toim). Committee on the Treatment of Cardiac Arrest: Current Status and Future Directions; Board on Health Sciences Policy; Institute of Medicine. Strategies to Improve Cardiac Arrest Survival: A Time to Act. The National Academies Press, Washington, D.C., USA, 2015. ISBN-13: 978-0-309-37199-5. «http://iom.nationalacademies.org/Reports/2015/Strategies-to-Improve-Cardiac-Arrest-Survival.aspx»39
  5. Kuisma M, Boyd J, Väyrynen T ym. Emergency call processing and survival from out-of-hospital ventricular fibrillation. Resuscitation 2005;67:89-93 «PMID: 16129542»PubMed
  6. Bång A, Biber B, Isaksson L ym. Evaluation of dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation. Eur J Emerg Med 1999;6:175-83 «PMID: 10622380»PubMed
  7. Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH ym. Importance of the first link: description and recognition of an out-of-hospital cardiac arrest in an emergency call. Circulation 2009;119:2096-102 «PMID: 19349324»PubMed
  8. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L ym. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010;363:423-33 «PMID: 20818863»PubMed
  9. Svensson L, Bohm K, Castrèn M ym. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;363:434-42 «PMID: 20818864»PubMed
  10. Hüpfl M, Selig HF, Nagele P. Chest-compression-only versus standard cardiopulmonary resuscitation: a meta-analysis. Lancet 2010;376:1552-7 «PMID: 20951422»PubMed
  11. Bobrow BJ, Zuercher M, Ewy GA ym. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with improved survival. Circulation 2008;118:2550-4 «PMID: 19029463»PubMed
  12. Berckwoldt J, Schlosser S, Artntz HR. Perceptions of collapse and assessment of cardiac arrest by bystanders of out-of-hospital cardiac arrest (OOHCA). Resuscitation 2009;80:1108-13
  13. Hostler D, Everson-Stewart S, Rea TD ym. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, cluster-randomised trial. BMJ 2011;342:d512 «PMID: 21296838»PubMed
  14. Stiell IG, Brown SP, Nichol G ym. What is the optimal chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation of adult patients? Circulation 2014;130:1962-70 «PMID: 25252721»PubMed
  15. Stiell IG, Brown SP, Christenson J ym. What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation? Crit Care Med 2012;40:1192-8 «PMID: 22202708»PubMed
  16. Vadeboncoeur T, Stolz U, Panchal A ym. Chest compression depth and survival in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2014;85:182-8 «PMID: 24125742»PubMed
  17. Hellevuo H, Sainio M, Nevalainen R ym. Deeper chest compression - more complications for cardiac arrest patients? Resuscitation 2013;84:760-5 «PMID: 23474390»PubMed
  18. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T ym. Bystander-initiated rescue breathing for out-of-hospital cardiac arrests of noncardiac origin. Circulation 2010;122:293-9 «PMID: 20606122»PubMed
  19. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T ym. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet 2010;375:1347-54 «PMID: 20202679»PubMed
  20. Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB ym. Rhythms and outcomes of adult in-hospital cardiac arrest. Crit Care Med 2010;38:101-8 «PMID: 19770741»PubMed
  21. Nolan JP, Soar J, Smith GB ym. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014;85:987-92 «PMID: 24746785»PubMed
  22. De Regge M, Monsieurs KG, Vandewoude K ym. Should we use automated external defibrillators in hospital wards? Acta Clin Belg 2012;67:241-5 «PMID: 23019797»PubMed
  23. Chan PS, Krumholz HM, Spertus JA ym. Automated external defibrillators and survival after in-hospital cardiac arrest. JAMA 2010;304:2129-36 «PMID: 21078809»PubMed
  24. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M ym. Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMA 2002;288:3008-13 «PMID: 12479765»PubMed
  25. Kuisma M, Repo J, Alaspää A. The incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation in Helsinki, Finland, from 1994 to 1999. Lancet 2001;358:473-4 «PMID: 11513916»PubMed
  26. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G ym. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17 «PMID: 18172170»PubMed
  27. Blom MT, Beesems SG, Homma PC ym. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest and use of automated external defibrillators. Circulation 2014;130:1868-75 «PMID: 25399395»PubMed
  28. Berdowski J, Blom MT, Bardai A ym. Impact of onsite or dispatched automated external defibrillator use on survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2011;124:2225-32 «PMID: 22007075»PubMed
  29. Nordseth T, Olasveengen TM, Kvaløy JT ym. Dynamic effects of adrenaline (epinephrine) in out-of-hospital cardiac arrest with initial pulseless electrical activity (PEA). Resuscitation 2012;83:946-52 «PMID: 22429969»PubMed
  30. Yeung J, Okamoto D, Soar J ym. AED training and its impact on skill acquisition, retention and performance - a systematic review of alternative training methods. Resuscitation 2011;82:657-64 «PMID: 21458137»PubMed
  31. Nehme Z, Andrew E, Bernard SA ym. Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump. Resuscitation 2013;84:1691-6 «PMID: 23994203»PubMed
  32. Nichol G, Valenzuela T, Roe D ym. Cost effectiveness of defibrillation by targeted responders in public settings. Circulation 2003;108:697-703 «PMID: 12900345»PubMed
  33. Nichol G, Huszti E, Birnbaum A ym. Cost-effectiveness of lay responder defibrillation for out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 2009;54:226-35.e1-2 «PMID: 19321228»PubMed
  34. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL ym. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillators in public locations. Circulation 2009;120:510-7 «PMID: 19635969»PubMed
  35. Nolan J, Soar J, Eikeland H. The chain of survival. Resuscitation 2006;71:270-1 «PMID: 17070646»PubMed
  36. Skrifvars MB, Nurmi J, Ikola K ym. Reduced survival following resuscitation in patients with documented clinically abnormal observations prior to in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2006;70:215-22 «PMID: 16806644»PubMed
  37. Smith GB. In-hospital cardiac arrest: is it time for an in-hospital 'chain of prevention'? Resuscitation 2010;81:1209-11 «PMID: 20598425»PubMed
  38. DeVita MA, Smith GB, Adam SK ym. "Identifying the hospitalised patient in crisis"--a consensus conference on the afferent limb of rapid response systems. Resuscitation 2010;81:375-82 «PMID: 20149516»PubMed
  39. Tirkkonen J, Olkkola KT, Huhtala H ym. Medical emergency team activation: performance of conventional dichotomised criteria versus national early warning score. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:411-9 «PMID: 24571384»PubMed
  40. Chan PS, Jain R, Nallmothu BK ym. Rapid Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2010;170:18-26 «PMID: 20065195»PubMed
  41. Winters BD, Weaver SJ, Pfoh ER ym. Rapid-response systems as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013;158:417-25 «PMID: 23460099»PubMed
  42. Chen J, Ou L, Hillman KM ym. Cardiopulmonary arrest and mortality trends, and their association with rapid response system expansion. Med J Aust 2014;201:167-70 «PMID: 25128953»PubMed
  43. Cashman JN. In-hospital cardiac arrest: what happens to the false arrests? Resuscitation 2002;53:271-6 «PMID: 12062842»PubMed
  44. Hein A, Thorén AB, Herlitz J. Characteristics and outcome of false cardiac arrests in hospital. Resuscitation 2006;69:191-7 «PMID: 16497428»PubMed
  45. Kenward G, Robinson A, Bradburn S ym. False cardiac arrests: the right time to turn away? Postgrad Med J 2007;83:344-7 «PMID: 17488866»PubMed
  46. Park SO, Kim JW, Na JH ym. Video laryngoscopy improves the first-attempt success in endotracheal intubation during cardiopulmonary resuscitation among novice physicians. Resuscitation 2015;89:188-94 «PMID: 25541427»PubMed
  47. Astin J, Cook TM. Videolaryngoscopy at cardiac arrest - the need to move from video-games to video-science. Resuscitation 2015;89:A7-9 «PMID: 25625777»PubMed
  48. Lee DH, Han M, An JY ym. Video laryngoscopy versus direct laryngoscopy for tracheal intubation during in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2015;89:195-9 «PMID: 25541431»PubMed
  49. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C ym. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009;302:2222-9 «PMID: 19934423»PubMed
  50. Pytte M, Kramer-Johansen J, Eilevstjønn J ym. Haemodynamic effects of adrenaline (epinephrine) depend on chest compression quality during cardiopulmonary resuscitation in pigs. Resuscitation 2006;71:369-78 «PMID: 17023108»PubMed
  51. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA ym. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation 2011;82:1138-43 «PMID: 21745533»PubMed
  52. Dorian P, Cass D, Schwartz B ym. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90 «PMID: 11907287»PubMed
  53. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK ym. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-8 «PMID: 10486418»PubMed
  54. Li X, Fu QL, Jing XL ym. A meta-analysis of cardiopulmonary resuscitation with and without the administration of thrombolytic agents. Resuscitation 2006;70:31-6 «PMID: 16762481»PubMed
  55. Böttiger BW, Martin E. Thrombolytic therapy during cardiopulmonary resuscitation and the role of coagulation activation after cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2001;7:176-83 «PMID: 11436524»PubMed
  56. Spöhr F, Böttiger BW. Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf 2003;26:367-79 «PMID: 12688830»PubMed
  57. Wu JP, Gu DY, Wang S ym. Good neurological recovery after rescue thrombolysis of presumed pulmonary embolism despite prior 100 minutes CPR. J Thorac Dis 2014;6:E289-93 «PMID: 25590010»PubMed
  58. Flato UA, Paiva EF, Carballo MT ym. Echocardiography for prognostication during the resuscitation of intensive care unit patients with non-shockable rhythm cardiac arrest. Resuscitation 2015;92:1-6 «PMID: 25891961»PubMed
  59. Salen P, Melniker L, Chooljian C ym. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23:459-62 «PMID: 16032611»PubMed
  60. Prosen G, Križmaric M, Završnik J ym. Impact of modified treatment in echocardiographically confirmed pseudo-pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal carbon dioxide pressure during compression pauses. J Int Med Res 2010;38:1458-67 «PMID: 20926019»PubMed
  61. Weil MH, Rackow EC, Trevino R ym. Difference in acid-base state between venous and arterial blood during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1986;315:153-6 «PMID: 3088448»PubMed
  62. Hamrick JL, Hamrick JT, Lee JK ym. Efficacy of chest compressions directed by end-tidal CO2 feedback in a pediatric resuscitation model of basic life support. J Am Heart Assoc 2014;3:e000450 «PMID: 24732917»PubMed
  63. Sheak KR, Wiebe DJ, Leary M ym. Quantitative relationship between end-tidal carbon dioxide and CPR quality during both in-hospital and out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2015;89:149-54 «PMID: 25643651»PubMed
  64. Pokorná M, Necas E, Kratochvíl J ym. A sudden increase in partial pressure end-tidal carbon dioxide (P(ET)CO(2)) at the moment of return of spontaneous circulation. J Emerg Med 2010;38:614-21 «PMID: 19570645»PubMed
  65. Heradstveit BE, Sunde K, Sunde GA ym. Factors complicating interpretation of capnography during advanced life support in cardiac arrest--a clinical retrospective study in 575 patients. Resuscitation 2012;83:813-8 «PMID: 22370007»PubMed
  66. Kolar M, Krizmaric M, Klemen P ym. Partial pressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field: a prospective observational study. Crit Care 2008;12:R115 «PMID: 18786260»PubMed
  67. Conseil français de réanimation cardiopulmonaire, Société française d’anesthésie et de réanimation, Société française de cardiologie, et al. Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:182–90
  68. Deakin CD, Low JL. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ 2000;321:673-4 «PMID: 10987771»PubMed
  69. Meaney PA, Bobrow BJ, Mancini ME ym. Cardiopulmonary resuscitation quality: [corrected] improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital: a consensus statement from the American Heart Association. Circulation 2013;128:417-35 «PMID: 23801105»PubMed
  70. Friess SH, Sutton RM, French B ym. Hemodynamic directed CPR improves cerebral perfusion pressure and brain tissue oxygenation. Resuscitation 2014;85:1298-303 «PMID: 24945902»PubMed
  71. Friess SH, Sutton RM, Bhalala U ym. Hemodynamic directed cardiopulmonary resuscitation improves short-term survival from ventricular fibrillation cardiac arrest. Crit Care Med 2013;41:2698-704 «PMID: 23887237»PubMed
  72. Sutton RM, Friess SH, Bhalala U ym. Hemodynamic directed CPR improves short-term survival from asphyxia-associated cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:696-701 «PMID: 23142199»PubMed
  73. Babbs CF. We still need a real-time hemodynamic monitor for CPR. Resuscitation 2013;84:1297-8 «PMID: 23791810»PubMed
  74. Zwingmann J, Mehlhorn AT, Hammer T ym. Survival and neurologic outcome after traumatic out-of-hospital cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population: a systematic review. Crit Care 2012;16:R117 «PMID: 22770439»PubMed
  75. Burlew CC, Moore EE, Moore FA ym. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:1359-63 «PMID: 23188227»PubMed
  76. Matsumoto H, Mashiko K, Hara Y ym. Role of resuscitative emergency field thoracotomy in the Japanese helicopter emergency medical service system. Resuscitation 2009;80:1270-4 «PMID: 19744764»PubMed
  77. Davies GE, Lockey DJ. Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma: a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results. J Trauma 2011;70:E75-8 «PMID: 21131854»PubMed
  78. Kieboom JK, Verkade HJ, Burgerhof JG ym. Outcome after resuscitation beyond 30 minutes in drowned children with cardiac arrest and hypothermia: Dutch nationwide retrospective cohort study. BMJ 2015;350:h418 «PMID: 25670715»PubMed
  79. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916-20; discussion 1920-1 «PMID: 15970850»PubMed
  80. Roberts BW, Kilgannon JH, Chansky ME ym. Association between postresuscitation partial pressure of arterial carbon dioxide and neurological outcome in patients with post-cardiac arrest syndrome. Circulation 2013;127:2107-13 «PMID: 23613256»PubMed
  81. Schneider AG, Eastwood GM, Bellomo R ym. Arterial carbon dioxide tension and outcome in patients admitted to the intensive care unit after cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:927-34 «PMID: 23454258»PubMed
  82. Vaahersalo J, Bendel S, Reinikainen M ym. Arterial blood gas tensions after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest: associations with long-term neurologic outcome. Crit Care Med 2014;42:1463-70 «PMID: 24557423»PubMed
  83. Sutherasan Y, Peñuelas O, Muriel A ym. Management and outcome of mechanically ventilated patients after cardiac arrest. Crit Care 2015;19:215 «PMID: 25953483»PubMed
  84. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med 2013;369:2126-36 «PMID: 24283226»PubMed
  85. Oksanen T, Skrifvars M, Wilkman E ym. Postresuscitation hemodynamics during therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest with ventricular fibrillation: a retrospective study. Resuscitation 2014;85:1018-24 «PMID: 24802047»PubMed
  86. Kim F, Nichol G, Maynard C ym. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA 2014;311:45-52 «PMID: 24240712»PubMed
  87. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T ym. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 2013;369:2197-206 «PMID: 24237006»PubMed
  88. Deye N, Cariou A, Girardie P ym. Endovascular versus external targeted temperature management for patients with out-of-hospital cardiac arrest: a randomized, controlled study. Circulation 2015;132:182-93 «PMID: 26092673»PubMed
  89. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F ym. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2014;40:1816-31 «PMID: 25398304»PubMed
  90. Nikolaou NI, Arntz HR, Bellou A, Beygui F, Bossaert LL, Cariou A. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 5. Initial Management of Acute Coronary Syndromes Resuscitation 2015.
  91. Larsen JM, Ravkilde J. Acute coronary angiography in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest--a systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2012;83:1427-33 «PMID: 22960567»PubMed
  92. Noc M, Fajadet J, Lassen JF ym. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European association for percutaneous cardiovascular interventions (EAPCI)/stent for life (SFL) groups. EuroIntervention 2014;10:31-7 «PMID: 24832635»PubMed
  93. Chelly J, Mongardon N, Dumas F ym. Benefit of an early and systematic imaging procedure after cardiac arrest: insights from the PROCAT (Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest) registry. Resuscitation 2012;83:1444-50 «PMID: 22922264»PubMed
  94. Arnaout M, Mongardon N, Deye N ym. Out-of-hospital cardiac arrest from brain cause: epidemiology, clinical features, and outcome in a multicenter cohort*. Crit Care Med 2015;43:453-60 «PMID: 25599468»PubMed
  95. Ruiz-Bailén M, Aguayo de Hoyos E, Ruiz-Navarro S ym. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005;66:175-81 «PMID: 16053943»PubMed
  96. Chang WT, Ma MH, Chien KL ym. Postresuscitation myocardial dysfunction: correlated factors and prognostic implications. Intensive Care Med 2007;33:88-95 «PMID: 17106656»PubMed
  97. Snyder BD, Hauser WA, Loewenson RB ym. Neurologic prognosis after cardiopulmonary arrest: III. Seizure activity. Neurology 1980;30:1292-7 «PMID: 7192809»PubMed
  98. Samaniego EA, Mlynash M, Caulfield AF ym. Sedation confounds outcome prediction in cardiac arrest survivors treated with hypothermia. Neurocrit Care 2011;15:113-9 «PMID: 20680517»PubMed
  99. Stammet P, Collignon O, Hassager C ym. Neuron-specific enolase as a predictor of death or poor neurological outcome after out-of-hospital cardiac arrest and targeted temperature management at 33°C and 36°C. J Am Coll Cardiol 2015;65:2104-14 «PMID: 25975474»PubMed
  100. Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH ym. Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology 2006;66:62-8 «PMID: 16401847»PubMed
  101. Krumholz A, Stern BJ, Weiss HD. Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizures and myoclonus. Neurology 1988;38:401-5 «PMID: 3347343»PubMed
  102. Wijdicks EF, Young GB. Myoclonus status in comatose patients after cardiac arrest. Lancet 1994;343:1642-3 «PMID: 7911951»PubMed
  103. Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest. Resuscitation 2009;80:61-4 «PMID: 18992985»PubMed
  104. Tibballs J, Weeranatna C. The influence of time on the accuracy of healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest by pulse palpation. Resuscitation 2010;81:671-5 «PMID: 20227813»PubMed
  105. Kuisma M, Suominen P, Korpela R. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests - epidemiology and outcome. Resuscitation 1995;30:141-50 «PMID: 8560103»PubMed
  106. Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD ym. A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Pediatrics 2004;114:157-64 «PMID: 15231922»PubMed
  107. Gupta P, Tang X, Gall CM ym. Epidemiology and outcomes of in-hospital cardiac arrest in critically ill children across hospitals of varied center volume: a multi-center analysis. Resuscitation 2014;85:1473-9 «PMID: 25110249»PubMed
  108. Engdahl J, Bång A, Karlson BW ym. Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest of non-cardiac aetiology. Resuscitation 2003;57:33-41 «PMID: 12668297»PubMed
  109. Donoghue AJ, Nadkarni V, Berg RA ym. Out-of-hospital pediatric cardiac arrest: an epidemiologic review and assessment of current knowledge. Ann Emerg Med 2005;46:512-22 «PMID: 16308066»PubMed
  110. Cavallaro DL, Melker RJ. Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants. Crit Care Med 1983;11:189-90 «PMID: 6831889»PubMed
  111. Rechner JA, Loach VJ, Ali MT ym. A comparison of the laryngeal mask airway with facemask and oropharyngeal airway for manual ventilation by critical care nurses in children. Anaesthesia 2007;62:790-5 «PMID: 17635426»PubMed
  112. Blevin AE, McDouall SF, Rechner JA ym. A comparison of the laryngeal mask airway with the facemask and oropharyngeal airway for manual ventilation by first responders in children. Anaesthesia 2009;64:1312-6 «PMID: 19849683»PubMed
  113. Harnett M, Kinirons B, Heffernan A ym. Airway complications in infants: comparison of laryngeal mask airway and the facemask-oral airway. Can J Anaesth 2000;47:315-8 «PMID: 10764174»PubMed
  114. Eich C, Roessler M, Nemeth M ym. Characteristics and outcome of prehospital paediatric tracheal intubation attended by anaesthesia-trained emergency physicians. Resuscitation 2009;80:1371-7 «PMID: 19804939»PubMed
  115. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE ym. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. Br J Anaesth 2009;103:867-73 «PMID: 19887533»PubMed
  116. Stockinger ZT, McSwain NE Jr. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. J Trauma 2004;56:531-6 «PMID: 15128123»PubMed
  117. Kerber RE, Martins JB, Kelly KJ ym. Self-adhesive preapplied electrode pads for defibrillation and cardioversion. J Am Coll Cardiol 1984;3:815-20 «PMID: 6693652»PubMed
  118. Atkinson E, Mikysa B, Conway JA ym. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Ann Emerg Med 2003;42:185-96 «PMID: 12883506»PubMed
  119. Cecchin F, Jorgenson DB, Berul CI ym. Is arrhythmia detection by automatic external defibrillator accurate for children?: sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation 2001;103:2483-8 «PMID: 11369689»PubMed
  120. Samson R, Berg R, Bingham R ym. Use of automated external defibrillators for children: an update. An advisory statement from the Pediatric Advanced Life Support Task Force, International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2003;57:237-43 «PMID: 12858859»PubMed
  121. Reades R, Studnek JR, Vandeventer S ym. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2011;58:509-16 «PMID: 21856044»PubMed
  122. Santos D, Carron PN, Yersin B ym. EZ-IO(®) intraosseous device implementation in a pre-hospital emergency service: A prospective study and review of the literature. Resuscitation 2013;84:440-5 «PMID: 23160104»PubMed
  123. Fiorito BA, Mirza F, Doran TM ym. Intraosseous access in the setting of pediatric critical care transport. Pediatr Crit Care Med 2005;6:50-3 «PMID: 15636659»PubMed
  124. Horton MA, Beamer C. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatr Emerg Care 2008;24:347-50 «PMID: 18562874»PubMed
  125. Frascone RJ, Jensen J, Wewerka SS ym. Use of the pediatric EZ-IO needle by emergency medical services providers. Pediatr Emerg Care 2009;25:329-32 «PMID: 19404222»PubMed
  126. Hoskins SL, do Nascimento P Jr, Lima RM ym. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83:107-12 «PMID: 21871857»PubMed
  127. Brickman KR, Krupp K, Rega P ym. Typing and screening of blood from intraosseous access. Ann Emerg Med 1992;21:414-7 «PMID: 1554180»PubMed
  128. Quinton DN, O'Byrne G, Aitkenhead AR. Comparison of endotracheal and peripheral intravenous adrenaline in cardiac arrest. Is the endotracheal route reliable? Lancet 1987;1:828-9 «PMID: 2882234»PubMed
  129. Kleinman ME, Oh W, Stonestreet BS. Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets. Crit Care Med 1999;27:2748-54 «PMID: 10628621»PubMed
  130. Sanatani S, Wilson G, Smith CR ym. Sudden unexpected death in children with heart disease. Congenit Heart Dis 2006;1:89-97 «PMID: 18377551»PubMed
  131. Hildebrand CA, Hartmann AG, Arcinue EL ym. Cardiac performance in pediatric near-drowning. Crit Care Med 1988;16:331-5 «PMID: 3127119»PubMed
  132. Conlon TW, Falkensammer CB, Hammond RS ym. Association of left ventricular systolic function and vasopressor support with survival following pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2015;16:146-54 «PMID: 25560427»PubMed
  133. Topjian AA, French B, Sutton RM ym. Early postresuscitation hypotension is associated with increased mortality following pediatric cardiac arrest. Crit Care Med 2014;42:1518-23 «PMID: 24561563»PubMed
  134. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R ym. Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 2015;372:1898-908 «PMID: 25913022»PubMed
  135. Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA ym. The effect of family presence on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Ann Emerg Med 2009;53:777-84.e3 «PMID: 19013688»PubMed
  136. Tinsley C, Hill JB, Shah J ym. Experience of families during cardiopulmonary resuscitation in a pediatric intensive care unit. Pediatrics 2008;122:e799-804 «PMID: 18829777»PubMed
  137. Mancini ME, Cazzell M, Kardong-Edgren S ym. Improving workplace safety training using a self-directed CPR-AED learning program. AAOHN J 2009;57:159-67; quiz 168-9 «PMID: 19438082»PubMed
  138. Cason CL, Kardong-Edgren S, Cazzell M ym. Innovations in basic life support education for healthcare providers: improving competence in cardiopulmonary resuscitation through self-directed learning. J Nurses Staff Dev 2009;25:E1-E13 «PMID: 19502888»PubMed
  139. Einspruch EL, Lynch B, Aufderheide TP ym. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: a controlled randomized study. Resuscitation 2007;74:476-86 «PMID: 17442479»PubMed
  140. Lynch B, Einspruch EL, Nichol G ym. Effectiveness of a 30-min CPR self-instruction program for lay responders: a controlled randomized study. Resuscitation 2005;67:31-43 «PMID: 16154678»PubMed
  141. Lighthall GK, Poon T, Harrison TK. Using in situ simulation to improve in-hospital cardiopulmonary resuscitation. Jt Comm J Qual Patient Saf 2010;36:209-16 «PMID: 20480753»PubMed
  142. Mikrogianakis A, Osmond MH, Nuth JE ym. Evaluation of a multidisciplinary pediatric mock trauma code educational initiative: a pilot study. J Trauma 2008;64:761-7 «PMID: 18332821»PubMed
  143. Hunt EA, Walker AR, Shaffner DH ym. Simulation of in-hospital pediatric medical emergencies and cardiopulmonary arrests: highlighting the importance of the first 5 minutes. Pediatrics 2008;121:e34-43 «PMID: 18166542»PubMed
  144. Raemer D, Anderson M, Cheng A ym. Research regarding debriefing as part of the learning process. Simul Healthc 2011;6 Suppl:S52-7 «PMID: 21817862»PubMed
  145. Wissenberg M, Lippert FK, Folke F ym. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013;310:1377-84 «PMID: 24084923»PubMed
  146. Wik L, Myklebust H, Auestad BH ym. Twelve-month retention of CPR skills with automatic correcting verbal feedback. Resuscitation 2005;66:27-30 «PMID: 15993726»PubMed
  147. Christenson J, Nafziger S, Compton S ym. The effect of time on CPR and automated external defibrillator skills in the Public Access Defibrillation Trial. Resuscitation 2007;74:52-62 «PMID: 17303309»PubMed
  148. Niles D, Sutton RM, Donoghue A ym. "Rolling Refreshers": a novel approach to maintain CPR psychomotor skill competence. Resuscitation 2009;80:909-12 «PMID: 19467759»PubMed
  149. Perkins GD, Jacobs IG, Nadkarni VM ym. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Statement for Healthcare Professionals From a Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian and New Zealand Council on Resuscitation, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa, Resuscitation Council of Asia); and the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee and the Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Resuscitation 2015;96:328-40 «PMID: 25438254»PubMed
  150. Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF ym. Recommended guidelines for reviewing, reporting, and conducting research on in-hospital resuscitation: the in-hospital 'Utstein style'. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa. Resuscitation 1997;34:151-83 «PMID: 9141159»PubMed
  151. Valviran ohje. Dnro 4141/06.00.00.05/2015. Hoitosuunnitelmat ja DNR-päätös pitkäaikaishoidossa sekä ensihoito
  152. Adhiyaman V, Adhiyaman S, Sundaram R. The Lazarus phenomenon. J R Soc Med 2007;100:552-7 «PMID: 18065707»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko