Akuutin vaikeutuneen astman hoito

Keskeistä

• Potilas, omaiset ja lääkäri aliarvioivat usein akuutin vaikeutuneen astman vaikeusasteen.
• Hoidon tarkoituksena on
  • palauttaa potilaan tila ja keuhkofunktiot mahdollisimman nopeasti parhaalle mahdolliselle tasolle
  • säilyttää optimaalinen toimintakyky sekä ehkäistä pahenemisvaiheita.

Akuutin vaikeutuneen astman tunnistaminen

• Astmaa sairastavalla yksikin seuraavista löydöksistä merkitsee vaikeaa kohtausta:
  • vinkuna ja hengenahdistus ovat lisääntyneet siten, ettei potilas pysty puhumaan kokonaisia lauseita yhdellä hengenvedolla tai nousemaan tuolista
  • hengitysfrekvenssi on 30/min tai enemmän
  • syke on pysyvästi 100–120/min tai enemmän (> 30 min salbutamoli-inhalaatiosta)
  • PEF on alle 50 % parhaasta aiemmasta arvosta
  • happisaturaatio on alle 90 %
  • potilaan tila huononee hoidosta huolimatta.

Välittömästi hengenvaaralliseen kohtaukseen viittaavat merkit

• Hiljaiset hengitysäänet
• Syanoosi
• Bradykardia tai hypotensio
• Ekshaustio, sekavuus tai tajuttomuus
• aB-pO₂ alle 8 kPa huolimatta lisähapen hengittämisestä, aB-pCO₂ yli 6 kPa tai alentunut pH

Tutkimukset

• PEF- tai FEV₁-puhallus hoidon alussa ja seurannassa
• Pulssioksimetria (paljastaa hypoksian, mutta ei hyperkapniaa)
• Pulssin ja verenpaineen mittaus
• Valtimoverikaasuanalyysi, jos tila on vaikea; toistetaan tarvittaessa
• Plasman kalium ja verensokeri
• EKG vanhemmilta potilailta
• Keuhkokuva vaikeissa ja huonosti paranevissa tapauksissa ilmarinnan, keuhkoinfiltraattien, infektioiden ja keuhkopöhön poissulkemiseksi
• Sinuiitin poissulku «Äkillinen poskiontelotulehdus»2

Välitön hoito evd

1. Potilaalle järjestetään hyvä istuma-asento, mieluiten jalat alaspäin, jotta hän voi tarvittaessa kumartua eteenpäin ja saada tukea käsille ja jaloille.
2. Annetaan happea (yleensä 35-prosenttinen riittää, resuskitaatiotilanteessa suurin pitoisuus ja virtaus) naamarilla tai nenäviiksillä 4–5 l/min. Jos potilaalla on myös keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti (COPD)»3, pienempi hapenvirtaus riittää (1–2 l/min) hiilidioksidiretention välttämiseksi.
3. Salbutamolia 0.1 mg 4–8 suihketta annossumuttimella sumutussäiliön kautta «Metered-dose inhalers with spacer perform at least as well as nebulisers for delivering beta2-agonist drugs in acute asthma in adults.»A. Toistetaan tarvittaessa 20–30 min:n välein 2–4 kertaa. Vaihtoehtona on salbutamoli+ipratropiumbromidi-yhdistelmävalmiste (2.5 mg salbutamolia + 0.5 mg ipratropiumbromidia) «Combination inhaled therapy with short-acting anticholinergics and short-acting beta-agonists are effective for acute asthma in adults compared with beta-agonist alone.»B lääkesumuttimella, hapen kanssa tai ilman (tai fenoteroli+ipratropiumbromidi-yhdistelmävalmiste, 1.25 mg fenoterolia + 0.5 mg ipratropiumbromidia). Toistetaan tarvittaessa tunnin kuluttua.
4. Glukokortikoidia annetaan laskimoon tai suun kautta (40 mg metyyliprednisolonia tai 125–250 mg hydrokortisonia). Glukokortikoidihoito suun kautta (esim. 30–40 mg prednisolonia) aloitetaan i.v.-annoksista huolimatta heti, kun potilas pystyy nielemään lääkkeitä.
5. Jatketaan glukokortikoidin antoa suun kautta 30–40 mg aamuisin. Jos potilas käyttää kotioloissa jatkuvasti glukokortikoidia, hän saattaa tarvita suuremman annoksen.
6. Henkeä uhkaavassa ja vaikeassa akuutissa astmassa, jossa keuhkoputkia laajentavalla lääkityksellä ei saada vaikutusta, voidaan harkinnan mukaan antaa
   • raseemista adrenaliinia inhaloiden (S2 Racepinephrine Inhalation Solution 2.25 %^®) annoksella 0.5 ml ja 3 ml 0.9 prosenttista NaCl:a nebulisaattorilla
   • laskimoon 2 g magnesiumsulfaattia hitaana kertainfuusiona 20 min:n aikana aikuiselle.
7. Pitkään kestäneessä kohtauksessa potilas saattaa olla kuiva, koska ei pysty hengenahdistuksen vuoksi juomaan. Potilas saattaa tarvita nesteitä 2 000–3 000 ml yli normaalitarpeen/vrk. Varovaisuutta on noudatettava vanhusten ja sydänpotilaiden kohdalla!
8. Non-invasiivista ventilaatiohoitoa voi harkita valvontaolosuhteissa.
9. Avaavan beeta-2-agonistin ja antotavan valinta
   • Beeta-2-agonistin ja ipratropiumbromidin yhdistelmä on tehokkaampi kuin beeta-2-agonisti yksin.
   • Päivystyspoliklinikkaolosuhteissa suositaan
     • aerosoliannostelijoita tilanjatkeella (parempi keuhkodepositio kuin jauhemaisilla) tai
     • nebulisoitavia lääkkeitä vaikeammassa pahenemisvaiheessa (parempi keuhkodepositio kuin jauhemaisilla, suurempi kerta-annos kuin aerosoleissa, edullisempi ja ekologisempi kuin aerosoli).

Tehohoidon aiheet

• Jatkuva voimakas ahdistus huolimatta 3–4 kertaa 20–30 min:n välein tilanjatkeella annetusta beeta-2-agonisti-inhalaatiosta tai toistetusti annetusta nebulisoitavasta beeta-2-agonistista.
• aB-pO₂ on alle 8 kPa huolimatta lisähapen hengittämisestä.
• aB-pCO₂ on yli 6 kPa.
• Ekshaustio
• Sekavuus ja uneliaisuus
• Tajuttomuus
• Hengityspysähdys

Jatkohoito

• Potilasta ei tule jättää yksin ennen kuin hänen tilansa on selvästi korjautunut.
• Jatka happihoitoa tarpeen mukaan.
• Jatka glukokortikoidin antoa suun kautta (esim. 30–40 mg prednisolonia/vrk).
• Jos tila on korjautumassa, jatka nebulisaatiohoitoa 4 t:n välein.
• Jos tila ei ole korjautunut, toista nebulisaatiohoito 20–30 min:n kuluttua.
• Sedatiivisia lääkkeitä ei tule käyttää tehohoitoyksikön ulkopuolella astman pahenemisvaiheessa.
• Mikrobilääkkeet eivät ole tarpeen, ellei ole merkkejä bakteeritulehduksesta.

Kotiuttaminen akuutin pahenemisvaiheen jälkeen

• Ennen potilaan kotiuttamista keuhkofunktioiden tulee normaalistua.
  • PEF-puhalluksen tulee olla yli 60–80 % vertailuarvosta tai aiemmin puhalletusta parhaasta arvosta.
• Kotiin lähtiessä tulee tarkistaa, että potilaalla on
  • suun kautta otettava glukokortikoidi (prednisolonia [20–]30–40 mg päivittäin) 5–7 päivää(ks. myös «Farmakologinen glukokortikoidihoito»4)
  • hengitettävä bronkodilatoiva lääke
  • hengitettävä glukokortikoidi evd
    • Budesonidi–formoteroli-yhdistelmä ylläpitohoitona ja tarvittaessa käytettynä on todettu tehokkaaksi astman pahenemisvaiheen uusiutumisen ehkäisemisessä.
  • astman pitkäaikaishoidon kokonaisuus tarkistettu
  • lääkityksen ottotekniikka hallinnassa
  • kontrolliaika
  • mielellään oma PEF-kotimittari.