Papilloomavirusinfektio

Keskeistä

• Papilloomavirusinfektio (HPV-infektio) on erittäin yleinen. Vähintään kolme neljästä saa infektion elämänsä aikana. Infektio on yleisin 20–25 ikävuoden tienoilla.
• HPV-infektiolla on suuri spontaani paranemistaipumus.
• Ilman HPV-infektiota ei yleensä synny kohdunkaulan syöpää. Syöpä kehittyy esiasteiden kautta.
• Papilloomaviruksen aiheuttamat vahvemmat esiasteet hoidetaan, lieviä esiasteita seurataan (spontaani paranemistaipumus).
• Näkyvät kondyloomat pyritään hoitamaan, jos ne eivät spontaanisti häviä.
• HPV-rokote estää erittäin tehokkaasti HPV-infektiot «The bivalent and quadrivalent HPV L1 virus-like particle vaccines induce a high degree of protection against HPV-16/18 or HPV 6/11/16/18 infection and associated cervical lesions as compared with placebo, and are safe. The antibody responses in young females are similar with two-dose compared to three-dose HPV vaccine schedules.»A.
• Organisoidulla kohdunkaulan syöpää ehkäisevällä seulonnalla «Papa- ja endometriumnäyte»1 voidaan estää syövän kehittyminen löytämällä ja hoitamalla syövän esiasteet.

Tartunta ja ilmentyminen

• HPV tarttuu pääasiassa sukupuoliteitse.
• Ihmisen papilloomaviruksia (HPV) on lähes yli 200 erilaista tyyppiä.
• Tartunta-aikaa on mahdoton määrittää (n. 1–8 kk, voi olla vuosia piilevä).
• Infektio on yleisin 20–25 ikävuoden tienoilla, mutta 65-vuotiaistakin 3 % on HPV-positiivisia. Seulottavista 30–65-vuotiaista naisista n. 8 % on HPV-positiivisia.
• HPV-infektion keskimääräinen kesto 13–23-vuotiailla naisilla on 8 kk. Jopa 90 % infektioista paranee 2–3 v:ssa. Irtosolunäytteessä todetuista HPV:een viittaavista muutoksista (ASC-US ja LSIL) keskimäärin 85–91 % paranee 36–54 kk:n seurannassa ilman hoitoa. Ks. tarkemmin lyhenteet «Papa- ja endometriumnäyte»1
• Pitkittynyt HPV-infektio suurentaa esiastemuutosten ja syövän kehittymisen riskiä.
• Infektio esiintyy tavallisimmin silmille näkymättöminä solumuutoksina, jotka voivat naisilla löytyä papakokeen tai korkean riskin hrHPV-testin avulla «Papa- ja endometriumnäyte»1. Paljon harvemmin infektio voi ilmetä perinteisinä kukkakaalimaisina syylinä, kondyloomina. Useimmiten infektio tulee ja paranee täysin huomaamatta.
• HPV-infektio on yleisempi immunosuppressoiduilla (HIV, lääkitys).

Oireet

• HPV-infektio on lähes aina täysin oireeton.
• Kondyloomat löytyvät usein sattumalta.
• Harvoin voi esiintyä intensiivistä kutinaa ja haavaumia vulvan, esinahan ja peräaukon seudussa, yleensä sekundääri-infektion aiheuttamana.
• Virtsaputken syylät voivat joskus aiheuttaa kirvelyä ja verivirtsaisuutta.
• Osa oireista voi johtua samanaikaisista muista tulehduksista (hiiva, herpes, klamydia).

Diagnoosi

• Yleensä HPV-infektio löytyy naisella hrHPV-testillä tai papakokeessa «Papa- ja endometriumnäyte»1. Toistuva lievä solumuutos (ASC-US 2–3 kertaa 12–24 kk:n aikana) tai vahvempi muutos (LSIL, ASC-H, HSIL tai AGC) edellyttävät potilaan lähettämistä kolposkopiaan mahdollisen esiastemuutoksen löytämiseksi.
• Kondyloomat ovat yleensä helposti tunnistettavissa paljain silmin (kuvat «»1 «»2 «»3 ). Myös anus (kuvat «»4 «»5; proktoskooppi) ja virtsaputken alkuosa on syytä tutkia (esim. lasten nenäspekula).
• Etikkahappopenslaus (3–5 %) nostaa litteät muutokset näkyviin vaaleina plakkeina sekä naisilla että miehillä, mutta löydös on epäspesifinen ja vaikea tulkita ilman kolposkooppia. Diagnoosi edellyttää histologista varmistusta tai viruksen DNA:n osoitusta. Jälkimmäistä ei suositella kliiniseen rutiiniin kuin tietyissä tilanteissa, koska suuri osa terveistä aikuisista on viruksen kantajia ilman, että kyseessä on sairaus.
• HrHPV-testiä voidaan käyttää kohdunkaulan syövän joukkoseulonnassa, esiasteen hoidon seurannassa ja ASC-US-löydöksen triagessa «Human papillomavirus tests (HPV tests) are effective and more sensitive for finding cytological cervical lesions than conventional cytology but are less specific. However, a negative HPV test is more reassuring than a negative cytological test.»A 30 vuotta täyttäneillä.
• Biopsia on suositeltava (otettava pääsääntöisesti kolposkopian yhteydessä)
  • kun potilaalla on toistuva, lievästi epänormaali tai vahvempi papakoelöydös (ASC-US tai vahvempi)
  • luomimaisista, erityisesti pigmentoituneista muutoksista
  • hoitoresistenteistä syylistä
  • kroonisesti oireilevista potilaista (intensiivinen kutina, haavaumat).

Erotusdiagnoosi

• Epäspesifiset tulehdus- ja arpimuutokset voivat värjäytyä etikkahapon vaikutuksesta vaaleiksi.
• Naisten ulkosynnyttimissä on usein normaaleja filamentteja, jotka eivät liity HPV-infektioon, mutta joskus tulkitaan kondyloomiksi.
• 30–40 %:lla nuorista miehistä on corona glansissa papuloita (kuva «»6), jotka eivät liity HPV-infektioon.
• Hiiva (kutina, fissuurat), herpes (aristava haava)
• Monet ihotaudit (esim. valkojäkälä, punajäkälä, allerginen ekseema, psoriaasi); ks. «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»2

Kondyloomien hoito

• Muista muut sukupuoliteitse tarttuvat tulehdukset!

Muiden kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnyttimien HPV-infektioiden hoito

• Hoito määräytyy kolposkopialöydöksen ja histologisen vastauksen mukaan.
• Käypä hoito -suosituksen mukaan HPV-muutoksia (histologinen LSIL/CIN 1 ja lievemmät muutokset) ei hoideta, koska niillä on suuri spontaani paranemistaipumus.
• Kohdunsuun esiastemuutoksia (histologinen HSIL/CIN 2/CIN 3) hoidetaan muutoksen laajuudesta ja vaikeusasteesta riippuen poistamalla muutos kolposkopiassa joko sähkösilmukalla (LOOP) tai laserilla (konisaatio) polikliinisesti. Veitsikonisaatiota ei pitäisi käyttää.
  • Nuorten (alle 31-vuotiaiden) histologinen HSIL, joka tarkistetusti vastaa aiempaa CIN 2 -muutosta ja on pinta-alaltaan korkeintaan 2/4, voidaan jättää hoitamatta. Näitä potilaita tulee seurata huolellisesti 6 kk:n välein korkeintaan 2 v:n ajan. Tässä potilasryhmässä CIN 2 -muutoksilla on 60 %:n todennäköisyys regressoitua.
• Emättimen muutoksia voidaan laseroida (CO₂) kolposkopian yhteydessä.
• Vulvan, perineumin tai perianaalialueen esiastemuutoksia voi hoitaa myös hiilidioksidilaserilla kolposkoopin avulla.
• Emättimen ja vulvan muutoksia voidaan joissakin tapauksissa hoitaa myös imikimodivoiteella.

Hoitotulokset

• Esiasteen (CIN 2–3) hoidon jälkeen residiivejä on 3–8 %:lla.
• Hoito ei vaikuta naisen hedelmällisyyteen, mutta saattaa lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.
• Tupakointi lisää esiasteen residiivin riskiä merkittävästi.
• Residiivit ovat yleisiä kaikkien kondyloomahoitojen jälkeen.
• Oireettomien miesten seulonta ja hoito ei vaikuta limakalvovaurion paranemiseen naisella.
• Kondomin vaikutuksesta HPV:n tarttumiseen tai paranemisprosessiin on ristiriitaisia tuloksia.

Ennaltaehkäisy

Kohdunkaulan syöpää ehkäisevä seulonta

• Hitaasti etenevien kohdunkaulan solumuutosten seulonnalla ja hoidolla voidaan tehokkaasti estää kohdunkaulan syöpämuutosten kehittyminen «Syövän seulonta väestössä»4. Suomen seulontatulokset ovat vaikuttavimpien joukossa maailmassa.
• Organisoidulla perinteisellä väestöpohjaisella 5 v:n välein tapahtuvalla papakokeeseen perustuvalla seulonnalla voidaan ehkäistä yli 80 % kohdunkaulan syövistä ja niiden aiheuttamista kuolemista.
• Suomessa kohdunkaulan syöpää ehkäisevä seulontaohjelma kohdistuu 30–65-vuotiaisiin naisiin 5 v:n välein (valtioneuvoston asetus seulonnoista 2019). Yhä useammassa kunnassa seulotaan myös 25-vuotiaita.
• Väestöpohjaisen seulonnan tehokkuuteen vaikuttavat
  • seulonnan hyvä peittävyys
  • hyvä osallistumisaktiivisuus
  • hyvä diagnostiikan ja kliinisen työn laatu.
• Organisoitu seulonta on tehokkainta 35 v täyttäneillä ja vanhemmilla naisilla.
• Muullakin kuin organisoidulla seulonnalla (spontaani tai opportunistinen seulonta) on myös syöpää ehkäisevää vaikutusta, joskin sen kustannusvaikuttavuus on heikompaa kuin seulontaohjelman.
• HPV-testaus papakokeen sijaan tuottaa organisoidussa seulonnassa vielä parempia tuloksia kuin papakokeeseen perustuva seulonta. Suomessakin on useimmissa yliopistosairaalapiireissä siirrytty HPV-testin käyttöön seulonnassa papakokeen sijaan.
• Oleellinen osa seulontaa ovat seulontalöydösten jatkotutkimukset ja löydettyjen esiasteiden hoito.
• Esiasteiden hoidolla pystytään estämään arviolta 99 % kohdunkaulan syövistä.