Pitkäaikaissairaan henkilön asuin- ja hoitopaikan valinta
Lääkärin käsikirja
14.10.2021 • Viimeisin muutos 4.11.2022
Pitkäaikaissairaan henkilön asuin- ja hoitopaikat
- OECD määrittelee henkilön pitkäaikaishoidon järjestettäväksi hänen kotonaan tai muussa hoitopaikassa, ja luonteeltaan se voi olla tilapäistä tai pysyvää.
- Vanhuspalvelulain mukaan pitkäaikaissairaan henkilön ensisijainen asuin- ja hoitopaikka on koti. Kunta voi vastata iäkkään henkilön palveluntarpeeseen pitkäaikaisella laitoshoidolla vain, jos siihen on lääketieteelliset tai asiakas- tai potilasturvallisuuteen liittyvät perusteet.
- Asuin- ja hoitopaikat on jo vuosikymmenien ajan pyritty porrastamaan hoidon kuormittavuuden mukaan siten, että kevythoitoisimmat henkilöt ohjautuisivat paikkoihin, joiden henkilöstömiehitys on kevein, ja kuormittavimmat potilaat paikkoihin, joiden miehitys on suurin.
- Hoidon porrastamisen kannustimena ovat olleet kustannustehokkuus ja tarpeisiin vastaaminen, mutta varjopuolena iäkkäiden monisairaiden potilaiden siirtely elämän viimeisinä vuosina. Pitkäaikaissairaiden erityyppisten hoitopaikkojen henkilöstörakenne on kuitenkin muuttunut henkilöstön osaamistason ja lukumäärän suhteen yhä samankaltaisemmaksi, mutta siten, että kotona asuvia henkilöitä kohti on vähemmän henkilöstöä tarjolla kuin muissa asuin- ja hoitopaikoissa.
- Vanhuspalvelulain muutos edellyttää kaikilta ympärivuorokautista asumispalvelua tarjoavilta hoivapaikoilta henkilöstömitoituksen nostoa 0.7 hoitajaan hoidettavaa henkilöä kohti 1.4.2023 mennessä. Pitkäaikainen laitoshoito on ehdotettu kokonaan poistettavaksi vuonna 2021.
- Kodista pois muuttaminen on suuri päätös, joka ikävimmillään puuttuu iäkkään henkilön autonomiaan ja muuttaa hänen loppuelämänsä sisällön.
- Merkittävin hoitopaikan muutokseen johtava sairaus on dementiaoireyhtymä.
Koti
- Kaikissa tilanteissa tulee kuulla asianomaista itseään ja miettiä, miten kotona hoitamista voitaisiin jatkaa. Kotikäynti antaa parhaan kuvan potilaan elinoloista.
- Apuvälineet tai asunnon muutostyöt auttavat joitain iäkkäitä selviytymään kotona.
- Hoitoon ja avustamiseen osallistuvien omaisten tai läheisten kuormittuneisuuteen kannattaa kiinnittää huomiota. Heidän työmääräänsä voidaan helpottaa erilaisilla palvelumuodoilla. Iäkäs saa hoivaa ja mahdollisuuden sosiaalisten kontaktien ylläpitoon päiväpaikassa, sairaanhoitoa tai kuntoutusta päiväsairaalassa tai tarpeen mukaan yösijan hoitavan omaisen levon vuoksi ja yön rauhoittamiseksi.
- Joillain paikkakunnilla kotisairaala hoitaa akuutisti sairastunutta iäkästä ja huolehtii esim. verensiirroista, suonensisäisistä mikrobilääkkeistä tai solunsalpaajahoidoista.
- Elämän viimeisestä vaiheesta, saattohoidosta, huolehtii kotihoidon tai kotisairaalan henkilöstö tilanteesta ja kunnasta riippuen.
Perhehoito
- Perhehoito on hoidon tai muun osa- tai ympärivuorokautisen huolenpidon järjestämistä perhehoitajan yksityiskodissa tai hoidettavan kotona. Kunta tai kuntayhtymä tekee toimeksiantosopimuksen perhehoitajan kanssa tai sopimuksen perhehoidon järjestämisestä yksityisen perhehoidon tuottajan kanssa.
- Perhehoidon on todettu soveltuvan yksinäisille ja turvattomaksi itsensä tunteville vanhuksille, lievästi muistisairaille sekä omaishoidon tukitoiminnaksi.
Välimuotoiset palvelut
- Päiväsairaala ja päivätoiminta eroavat toisistaan sen perusteella, tarjotaanko sairaanhoidollisia palveluja vai ei. Palvelun piiriin tullaan määräaikaisen hoitojakson ajaksi, ja palvelu tapahtuu yhden tai useamman kerran viikossa.
- Päiväsairaalahoito on elämänlaatua kohottavaa hoitoa, jonka vaikuttavuus on parhaiten osoitettu runsaasti resursoiduissa, geriatrisen moniammatillisen osaamisen omaavissa päiväsairaaloissa ja toisaalta niukoin resurssein toimivissa dementiapotilaiden päivähoitoyksiköissä.
- Yön yli kestävät välimuotoiset palvelut voivat kestoltaan olla vuorokaudesta useaan viikkoon. Ne voidaan tarjota palvelutalossa tai vanhainkodissa riippuen palvelun tarpeen syystä ja potilaan avun tarpeen määrästä ja laadusta. Vanhainkotien lyhytaikaishoito on vaikuttavaa silloin, kun toimintakyvyn ylläpidosta huolehditaan. Asiakkaan tarpeita myötäilevä yksilöllinen joustavuus lyhytaikaishoitoja räätälöitäessä on osoittautunut vaikuttavaksi.
Palveluasuminen
- Palvelutalot ja -asuminen ovat jatkuvasti muuntuvia käsitteistöjä, jotka koostuvat erilaisista tuetuista asumismuodoista, lähes normaalin kodin tyyppisistä asunnoista laitososastojen tapaisiin ryhmäasuntoihin. Palveluasuminen vastaa yleensä enemmän kotona asumista kuin vanhainkotiasuminen. Palveluasumista kutsutaan tehostetuksi silloin, kun apua on tarjolla ympäri vuorokauden kaikkina viikonpäivinä. Nimikkeistö tullee muuttumaan.
- Ympärivuorokautista hoitoa tarjoavien palvelutalojen asukasrakenne on hoidon kuormittavuuden kannalta lähes vanhainkotien kaltaista. Laitoshoidon merkittävästi vähentyessä tulevina vuosina valtaosa niistä pitkäaikaissairaista, jotka eivät enää selviydy arjestaan kotona, tulee vastaisuudessa asumaan palvelutaloissa.
- Palvelutaloja ei ole luokiteltu laitoshoidoksi, koska asukas vastaa periaatteessa itse kustannuksistaan, kuten lääkkeistä, siivouksesta, vuokrasta tai ruoasta. Hän voi anoa valtiolta ja/tai kunnalta tukea kustannusten kattamiseen.
- Palvelujen tarjonta vaihtelee. Palveluasumista harkittaessa on oleellista olla selvillä henkilöstön mitoituksesta, sairaanhoitajien määrästä ja osuudesta, kulunvalvonnasta sekä siitä, onko apua saatavilla ympärivuorokautisesti.
Vanhainkodit
- Vanhainkoteihin tullaan pitkäaikaispäätöksellä, mikä merkitsee maksuperusteen muuttumista päivämaksuksi. Tällöin hintaan tulisi kuulua vuokran ja ruoan lisäksi vaatetus ja terveydenhuollon palvelut. Kuitenkin joillain paikkakunnilla iäkkäät kustantavat esim. silmälääkärikäyntinsä itse. Pitkäaikaispäätös voidaan purkaa henkilön kuntoutuessa tai kotiutuessa.
- Koska vanhainkotihoito luokitellaan laitoshoidoksi, sen tarjonta tulee vanhuspalvelulain mukaan jatkossa vähenemään ja mahdollisesti lakkaamaan.
Terveyskeskussairaalat
- Terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaisosastoille joko tullaan pitkäaikaispäätöksellä tai päätös tehdään lyhyemmän hoitojakson aikana. Kuten vanhainkotiasuminenkin, pysyvä tai pitkäaikainen asuminen terveyskeskussairaalassa tullee jatkossa vähenemään ja loppunee seuraavien vuosien aikana.
- Terveyskeskussairaalat ovat suuntaamassa lyhytaikaisempaan diagnosoivampaan ja kuntouttavampaan toimintaan.
Pitkäaikaissairaan hoitopaikan valinta
- Pitkäaikaissairaan henkilön asuin- ja hoitopaikka määritetään yhteistyössä hänen kanssaan palvelutarpeen arvioinnin prosessissa. Tässä yhteydessä henkilön tarpeet kartoitetaan laaja-alaisesti arvioimalla fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky «Geriatrinen ja toimintakyvyn arviointi»1, sairauksien epävakaus, lääkitys sekä ennuste, ja nämä suhteutetaan tarjolla oleviin voimavaroihin.
- Tarjolla olevat resurssit ovat eri kunnissa erilaiset, ja hyvinvointialueiden palvelutarjonta on tätä kirjoitettaessa vasta suunnitteilla. Hoitopaikkaa valitsevien tulee olla selvillä tarjolla olevista voimavaroista suhteessa potilaan avun tarpeen kuormittavuuteen.
- Hoitopaikasta päättäminen on sosiaali- ja terveyspoliittinen päätös, joka tapahtuu alueen mahdollisuuksien mukaan hyödyntäen gerontologista ja geriatrista osaamista. Lääkärin tehtäväksi jää lausunnon kirjoittaminen silloin, kun hoitopaikan valinnasta vastaa pääasiallisesti sosiaalialan työntekijä tai työryhmä, jossa lääkärillä on konsultin rooli.
- Potilaan taloudelliset voimavarat voivat mahdollistaa yksilöllisiä ratkaisuja.
Geriatrisen arvion tavoitteet ja periaatteet
- Geriatrisen arvion ensisijainen päämäärä on pyrkiä diagnosoimaan, parantamaan ja kuntouttamaan toiminnanvajeen aiheuttanut sairaus. Jos tämä ei ole mahdollista, pyritään turvaamaan toimintakyky kompensoimalla toiminnanvajeen aiheuttama haitta. Vain jos tämäkään ei ole mahdollista, harkitaan avun tarjoamista kotiin ja vasta viime kädessä muuttoa kodista pois.
- Kokonaisvaltaisesta monialaisesta geriatrisesta arvioinnista ja sen perusteella laaditun hoito- ja kuntoutussuunnitelman toteuttamisesta on runsaasti vaikuttavuusnäyttöä niin kotona kuin laitoksessa asuvilla iäkkäillä henkilöillä «Comprehensive geriatric assessment (CGA) appears to increase the patient apos;s likelihood of being in their own home at up to 12 months.»B.
- Geriatrisen arvion tarkoituksena on selvittää, onko potilaalla
- sellaisia sairauksia tai tiloja, joiden parantaminen tai korjaaminen on mahdollista, ja jotka kohetessaan johtavat omatoimisuuden lisääntymiseen
- sairauksia tai tiloja, joiden pahenemista voidaan oleellisesti jarruttaa
- kuntoutumisen voimavaroja
- asuinympäristön esteellisyys tai apuvälineiden puute johtanut omatoimisuuden alenemiseen
- turvallisuus uhattuna sairauden, asuinympäristön esteellisyyden, pitkien välimatkojen tai kaltoin kohtelun vuoksi
- laitoshakuisuutta yksinäisyyden, ikävän tai pelokkuuden vuoksi
- taloudellisia voimavaroja
- henkisiä, hengellisiä tai sosiaalisiin suhteisiin liittyviä voimavaroja
- omia hoitopaikkaa koskevia toiveita.
Geriatrisen arvion suorittaminen
- Muodostetaan käsitys toiminnanvajeen lääketieteellisestä syystä ja tärkeimpien sairauksien ennusteesta. ”Kotona pärjäämättömyys” ei ole diagnoosi.
- Arvio käsittää kognitiivisen, psyykkisen ja somaattisen terveydentilan, toimintakyvyn sekä sosiaaliset elinolot. Arviota täydennetään tarvittavin laboratorio- ja kuvantamistutkimuksin.
- Arvioon kuuluu aiempiin asiapapereihin tutustuminen, potilaan ja/tai hänen edustajansa sekä potilasta hoitaneiden tahojen haastattelu.
- Kartoituksessa huomioidaan lääketieteellisen hoidon ja kuntoutuksen tarve sekä avun tarve arjesta selviytymisessä.
- Kotiin annettavien hoito- ja hoivapalvelujen määrä ja laatu punnitaan tarjolla olevia asumis- ja hoivapalveluja vasten. Kunnan sosiaali- ja terveyspoliittisia periaatepäätöksiä noudatetaan hoitopaikkoja jaettaessa.
Arviointiryhmä
- Ryhmän lääkärijäsenen on hyvä olla geriatri tai alaan perehtynyt muu erikoislääkäri.
- Toimintakyvyn kohentamisen ja ylläpidon sekä asunnonmuutostöiden ja apuvälineiden tarpeiden arviot suorittaa fysioterapeutti, toimintaterapeutti tai muu asiaan perehtynyt henkilö.
- Sosiaalityöntekijä etsii soveltuvat taloudelliset tukimuodot (esim. omaishoidontuki, kuljetuspalvelu, eläkkeensaajan hoitotuki sekä kunnan omat erityistuet) ja on perillä näihin liittyvästä lainsäädännöstä.
- Arviointiryhmä voi tarvittaessa konsultoida mitä tahansa muita tarpeellisia ammattiryhmiä, kuten esim. ortopedia, neurologia, hammaslääkäriä, ravitsemusterapeuttia, silmälääkäriä, jalkojenhoitajaa tai pappia.
- Arviointiryhmiä voi kunnassa olla yksi tai useampia kunnan koosta riippuen. Hyvinvointialueiden toimintatavat ovat tätä kirjoitettaessa suunnitteilla. Päätösten oikeudenmukaisuus ja yhdenmukaisuus varmistetaan käyttämällä toimintakyvyn ja avun tarpeen arvioimiseen päteviä ja luotettavia mittareita sekä yhteisesti sovittuja päätöksenteon kriteerejä.
- Arvio ja päätökset tehdään ripeästi ja yhteisymmärryksessä tutkittavan kanssa. Sosiaalialan lainsäädännön alaisista päätöksistä on valitusoikeus.
Mittareiden valinta
- Geriatrisen arvion tukena kannattaa käyttää mittareita ja asteikkoja, kullekin mitattavalle osa-alueelle omaansa (ks. myös «Geriatrinen ja toimintakyvyn arviointi»1). Mittareita valittaessa otetaan huomioon niiden pätevyys ja luotettavuus (validiteetti ja reliabiliteetti), käytön yleisyys kansallisesti ja kansainvälisesti, mittareiden yhteismitallisuus eri palvelurakenteen tasoilla, sekä herkkyys ja tarkkuus (sensitiivisyys ja spesifisisyys) mitattavaksi aiottujen ominaisuuksien suhteen.
- Mittarin käyttäjän täytyy tuntea mittarin asteikko ja sen ominaisuudet ja pitäytyä vain siinä käyttötarkoituksessa, johon mittari on rakennettu ja testattu.
- RAI-järjestelmän mittarit ovat lakisääteisesti käytössä säännöllistä pitkäaikaishoitoa edellytettäessä.
- Mittari on aina apuväline. Diagnostiset päätökset tekee lääkäri.
Fyysinen toimintakyky ja arjessa selviytyminen evd
- Toimintakyky arjessa suoriutumisen kannalta jaotellaan välinetoimintoihin ja päivittäisiin toimintoihin.
- Välinetoimintoja (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) ovat esim. talouden hoito, aterian valmistaminen ja ostoksilla käyminen, puhelimen käyttö sekä lääkkeiden otosta tai raha-asioista suoriutuminen.
- Hauraus-raihnausoireyhtymän edetessä avun tarve alkaa välinetoimintojen alueelta edeten päivittäisiin toimintoihin (Activities of Daily Living, ADL), joita ovat esim. hygieniasta ja kylpemisestä huolehtiminen, pukeutuminen, liikkuminen ja siirtyminen, syöminen sekä asennon vaihtaminen vuoteessa.
- Usein käytettyjä arjessa selviytymisen mittareita ovat esim. Barthel, FIM, Katz, RaVa sekä RAI-järjestelmään kuuluvat lukuisat ADL- ja IADL-mittarit «Geriatrinen ja toimintakyvyn arviointi»1.
- Muita erityisesti ikääntyneiden fyysisen toimintakyvyn mittaamiseen soveltuvia mittareita ja testejä ovat esim. puristusvoima, SPPB, lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö, Timed ”Up & Go” -testi sekä tuolilta nousutesti 5 tai 10 kertaa.
Kognitiivinen toimintakyky
- Käsitys tutkittavan kognitiosta kuluu aina geriatriseen arvioon, mutta erityisen tärkeä se on hoitopaikkaa valittaessa.
- Älyllistä toimintakykyä arvioidaan haastattelemalla ja havainnoimalla potilasta sekä käyttämällä apuvälineinä tarkoitukseen laadittuja testejä.
- Muistipulmien ja dementian varhaisvaiheiden arviointiin Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijaryhmä suosittaa amerikkalaisen CERAD-tehtäväsarjaa. MoCA-testi on käypä vaihtoehto.
- Aiemmin diagnosoidun älyllistä toiminnanvajetta aiheuttavan sairauden seurantaan on tarjolla useita sairauden asteen arvioimiseen kehitettyjä mittareita. Mittarit kuvaavat, millä aivojen osa-alueella ja miten vaikea-asteisena älyllinen toiminnanvaje esiintyy. Ongelman aiheuttaneen sairauden diagnosoi lääkäri.
- Usein käytettyjä kognition mittareita ovat esim. CDR, MMSE ja RAI-järjestelmään kuuluva CPS.
Psyykkinen toimintakyky
- Masennus on iäkkäiden yleisin psykiatrinen sairaus. Masennus voi esiintyä yksin, muihin sairauksiin liittyen tai epätyypillisenä. Lääkärin kannattaa käyttää masennuksen diagnosoinnissa tai hoitovasteen seurannassa erilaisia iäkkäille soveltuvia mittareita. Iäkkäältä itseltään kannattaa tiedustella suoraan masennuksesta.
- Usein käytettyjä masennusmittareita ovat GDS «Geriatrinen depressioasteikko (GDS)»1, Hamilton, Zung ja erityisesti dementoituvan masennukseen Cornell sekä RAI-järjestelmään kuuluva DRS «https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/palvelutarpeiden-arviointi-rai-jarjestelmalla/tietoa-rai-jarjestelmasta/rai-jarjestelman-mittareita»1.
- Harhaluuloisuus on iäkkäiden toiseksi yleisin psykiatrinen sairaus, joka voi esiintyä itsenäisesti tai yhtenä dementiasairauksien monista oireista.
- Käytösoireet esiintyvät useimmiten psykoottisten sairauksien «Psykoottinen iäkäs»2 ja oireiden ja/tai dementoivien sairauksien yhteydessä epätarkoituksenmukaisena tai epäasianmukaisena käyttäytymisenä. Arvioitava aistii, hahmottaa tai tulkitsee ympäristönsä ja kokemansa virheellisesti. Käytösoireet – erityisesti yöaikainen touhuilu tai aggressiivisuus – saattavat kuormittaa hoitavaa omaista tai potilaan ympäristöä tai asettaa hänen tai muiden turvallisuuden uhatuksi.
- Käytösoireiden arvioinnin apuna voi käyttää soveltuvia mittareita, kuten Cohen–Mansfieldin käytösoiremittari tai RAI-järjestelmään kuuluvat käytösoireiden mittarit «RAI-järjestelmän mittareita»1.
Hoidon tai hoivan kuormittavuus
- Hoidon ja hoivan kuormittavuutta on toistaiseksi arvioitu erilaisten hoitohenkilöstön työajan kohdentamista mittaavin mittarein. Eräs eniten tutkituista ja käytetyistä on RAI-järjestelmään kuuluva Resource Utilization Groups (RUG-III «RAI-järjestelmän mittareita»1), jonka asteikkoa on käytetty kymmeniä vuosia mm. Yhdysvalloissa, vanhainkotien ja pitkäaikaishoitoa tarjoavien laitosten maksujärjestelmän perustana. Hoidon kuormittavuutta voi määrittää myös toimintolaskelmien avulla.
- Oleellista on, että hoitopaikkaan hakeutuvalla ja hoitoa tarjoavalla taholla on yhteinen ymmärrys hoidon tarpeen ja tarjolla olevan hoidon vastaavuudesta. Hoitopaikkaa valittaessa hoidon kuormittavuuden mittareita käytetään arvioimaan, vastaako ehdolla olevan hoitopaikan henkilöstömitoitus potilaan avun ja hoivan tarvetta.
Terveydentila
- Terveydentilan epävakautta ilmaisevat päivystys- ja sairaalapalveluiden sekä terveydenhuollon ammattilaisten tiheä käyttö.
- Hoitopaikan valinnassa valmiutta lääketieteellisiin toimenpiteisiin ja valvontaan mitataan paremman indikaattorin puutteessa sairaanhoitajien prosentuaalisella osuudella henkilöstöstä ja lääkärin saatavuudella.
- Terveydentilan ylläpitoon liittyvällä sairaanhoidollisella osaamisella tarkoitetaan perustoimenpiteitä kuten verensokerien seurantaa, virtsakatetrin vaihtoa tai avanteen hoitoa. Perushoidolla tarkoitetaan avustamista päivittäisissä toiminnoissa.
- Potilaan terveydentilan vakautta voi arvioida RAI-järjestelmän CHESS-mittarilla «RAI-järjestelmän mittareita»1.
Sosiaalinen toimintakyky
- Sosiaalinen toimintakyky on suhteellinen suure, johon voivat vaikuttaa ulkoiset tekijät, kuten asunnon hissittömyys tai pihavalaistuksen puute, ja sisäiset tekijät, kuten muistin heikkous ja eksyily tai haluttomuus kanssakäymiseen.
- Sosiaalinen toimintakyky alkaa kaveta fyysisten, psyykkisten tai kognitiivisten toiminnanvajeiden seurauksena. Vetäytyvyys sosiaalisista toiminnoista ja entisistä harrastuksista luopuminen saattaa ilmetä sekä ongelmavyyhdin seurauksena että sen ensioireena.
- Sosiaalisen elämän kartoittaminen voi johtaa diagnosoitavien sairauksien ja/tai kärsimyksen lähteille, jonka lisäksi hoitopaikan valinnassa sosiaalisen elämän mahdollistaminen on eräs arvioitavista osa-alueista.
Kirjallisuutta
- Colombo F, et al. Help Wanted? Providing and paying for long-term care. OECD Publishing 2011 «https://www.oecd.org/health/health-systems/help-wanted-9789264097759-en.htm»2.
- Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 2012/980 «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2012/20120980»3
- Noro A, Alastalo H. Vanhuspalvelulain 980/2012 toimeenpanon seuranta. Tilanne ennen lain voimaantuloa vuonna 2013
- Noro, A, Alastalo, H, Finne-Soveri, H, Mäkelä, M. Kotihoidon toimintamallit ja henkilöstö vuonna 2014 - Vanhuspalvelulain toimeenpanon seurantatutkimus. Tutkimuksesta tiiviisti 2, helmikuu 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-440-3»4.
- Finne-Soveri H. Tarpeisiin vastaamalla laatua vanhuspalveluihin. Kirjassa: Heikkilä R, Mäkelä M ( toim.). Onnistuminen – RAI-vertailukehittäminen 15 vuotta Suomessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 9/2015, s. 24–41 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-478-6»5.
- Finne-Soveri H, Pohjola L, Keränen J, Raivio K. Pysyvästi aktivoivaan arkeen.InnoKusti-hanke 2007–2010 ja miten sitten kävi. Terveyden ja
hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 30/2014 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-363-5»6
- Iäkkäiden henkilöiden toimintakyvyn mittaaminen palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä. Toimia-tietokanta «https://www.terveysportti.fi/apps/dtk/tmi»7
- Ikääntyneiden palvelujen RAI-vertailukehittäminen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) «https://thl.fi/fi/web/ikaantyminen/palvelutarpeiden-arviointi-rai-jarjestelmalla»8
