Takaisin Tulosta

Psykoottinen iäkäs

Lääkärin käsikirja
29.1.2024 • Viimeisin muutos 29.1.2024
Tiina Talaslahti

Keskeistä

  • Psykoosisairaus, kuten skitsofrenia tai harhaluuloisuushäiriö, on voinut puhjeta jo nuoruudessa.
  • Jos skitsofrenia alkaa vasta keski-iässä tai myöhemmin, käytetään nimikkeitä ’myöhään alkava skitsofrenia’ tai ’hyvin myöhään alkava skitsofreniaa muistuttava psykoosi’.
  • Psykoosioireita voi esiintyä myös monien elimellisten ja psyykkisten sairaustilojen yhteydessä.
    • Depressio, mania ja delirium
    • Metaboliset ja endokriiniset häiriöt
    • Neurologiset sairaudet
      • Muistisairaudet
      • Keskushermostoinfektiot
    • Lääkeaineet, myrkytystilat ja lääkkeiden yliannokset
  • Psykoosilääkitystä aloitettaessa haetaan pienin mahdollinen vaikuttava annos haittavaikutusten välttämiseksi.

Yleisyys

  • Skitsofrenian esiintyvyys iäkkäillä on n. 1 %. Kaikista skitsofreniadiagnoosin saavista potilaista alle 3 % sairastuu yli 60-vuotiaana (hyvin myöhään alkava skitsofreniaa muistuttava psykoosi, very-late-onset schizophrenia-like psychosis, VLOSLP).
  • Harhaluuloisuutta on n. 6 %:lla ja varsinainen harhaluuloisuushäiriö 0.5 %:lla.
  • Sekavuustiloissa ja muistisairauksissa psykoosityyppisiä oireita on 30–50 %:lla.

Oirekuva

  • Ks. myös taulukko «Psykoosin erotusdiagnostiset vaihtoehdot iäkkäällä»1.
  • Skitsofreniassa «Skitsofrenia»1 psykoosioireet ovat usein pitkäkestoisia. Harhaluulot ovat kummallisia ja moninaisia. Aistiharhat ovat tavallisimmin potilaan toimintaa kommentoivia tai keskenään keskustelevia kuuloharhoja. Skitsofreenisen ajatushäiriön lisäksi iäkäs potilas voi käyttäytyä oudosti, ja hänen tunne-elämänsä voi vaikuttaa latistuneelta.
    • Yli 60-vuotiaana sairastuneilla tavallisia ovat lisäksi näkö-, kosketus- ja hajuharha-aistimukset. Vainoharhaisuus on voimakasta. Ns. läpäisyharhoja, joissa eläimiä, ihmisiä tai ainetta tulee seinien ja katon läpi, on n. 40 %:lla.
  • Harhaluuloisuushäiriössä ajatusmaailma on vääristynyt «Harhaluuloisuushäiriö»2 «DynaMed Plus»E. Asianomainen on vakuuttunut uskomustensa paikkansapitävyydestä. Harhaluulot voivat ohjata toimintaa. Henkilö eristäytyy ja saattaa riitaantua ympäristön kanssa. Tyypillisiä ovat varastamis- ja häiritsemisharhaluulot. Myös kuuloharhoja voi olla, mutta ne eivät hallitse oirekuvaa.
  • Psykoottisessa masennuksessa on usein epärealistisia ajatuskulkuja ja syyllisyyden kokemista sekä outoja omiin elintoimintoihin liittyviä harhaluuloja esim. suoliston toimimattomuudesta «DynaMed Plus»E.
  • Kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön «Kaksisuuntainen mielialahäiriö»3 liittyvässä maanisessa psykoosissa mieliala on kohonnut tai ärtyisä. Käyttäytyminen on kontrolloimatonta ja ylivirittynyttä.
  • Muistisairauksissa oirekuvien sisältönä ovat tavallisimmin varastamisharhaluulot ja näköharhat. Myös mustasukkaisuusharhaluuloja voi ilmetä. Väärintunnistamiset ovat tavallisia. Psykoosioireet ovat kestoltaan usein ohimeneviä.

Kliininen tutkimus

  • Oireiden alku ja kulku: milloin, miksi ja kuka alkoi kiinnittää huomiota psykoosioireisiin?
  • Aiemmat psykoosisairaudet ja psykiatrinen hoitohistoria
  • Elimelliset sairaudet ja niihin käytössä olevat lääkkeet, nykyiset elimelliset oireet
  • Asumisolosuhteissa tai ihmissuhteissa tapahtuneet merkittävät muutokset
  • Potilaan kuvausta kokemastaan on hyvä mahdollisuuksien mukaan täydentää kuulemalla omaisten tai potilasta hoitavien henkilöiden käsityksiä tilanteesta. Iäkkäät ihmiset eivät aina kerro kiusallisiksi kokemiaan asioita vieraille, mutta heitä lähellä olevat ihmiset kuulevat kokemuksista.
  • Objektiivinen arvio: esim. voisiko kyseessä todella olla varkaus tai muu todellinen tapahtuma? Voisiko kyseessä olla jopa kaltoinkohtelu? Mikä on asian merkitys?
  • Miksi juuri nyt tarvitaan arvio? Mitä uutta tilanteessa on?
  • Erotusdiagnostiset tutkimukset ovat tarpeen erityisesti ensipsykoosissa.
  • Psykoosin erotusdiagnostiset vaihtoehdot iäkkäällä potilaalla: ks. taulukko «Psykoosin erotusdiagnostiset vaihtoehdot iäkkäällä»1.
Taulukko 1. Psykoosin erotusdiagnostiset vaihtoehdot iäkkäällä
ErotusdiagnoosiPiirteet
DeliriumÄkillisesti alkanut oireilu, johon liittyy desorientaatiota ja sekavuutta
Elimellinen psykoosiElimellisiä oireita (erityisesti neurologiset, endokrinologiset ja metaboliset) psykoosin ohella
LääkevaikutusLääkehoito aloitettu tai lääkitystä lisätty edeltävästi
MuistisairausMuistin huononeminen ja laaja-alainen suorituskyvyn heikkeneminen
SkitsofreniaPitkä psyykkisen sairastamisen historia, hajanainen puhe, outo käytös
HarhaluuloisuushäiriöKapea-alainen, johdonmukainen harhaluulojärjestelmä
Kohtalaisen toimintakykyinen, ei merkittävää muistin heikkoutta
Myöhään alkava skitsofreniaa muistuttava psykoosiMonimuotoisia psykoosioireita
DepressioMasennusta, toivottomuutta, alistuneisuutta ja usein somaattisia harhaluuloja
Korkean iän maniaIlotonta vauhdikkuutta ja paranoidista syyttelyä, ärtyisyyttä
Epäluuloinen persoonallisuusPitkäaikainen alttius epäluuloisuuteen ja varautuneisuus, ei selvää todellisuudentajun pettämistä
Ei psykiatrista diagnoosiaIäkäs viihtyy yksin, suhtautuu karttelevasti ympäristöön, ei mainittavia ongelmia ympäristön kanssa, kuitenkin huolehtii itsestään

Status

  • Onko iäkäs potilas tavoitettavissa kontaktiin? Voiko tilanteesta keskustella?
  • Mielensisältö: mitä potilas ajattelee, miten päättelee, pystyykö lainkaan kyseenalaistamaan kertomaansa?
  • Haastattelussa voi esim. kysyä, miten potilas on havainnut tai päätellyt kertomansa epärealistisen asian. Samalla voi yrittää tarjota vaihtoehtoisia selityksiä potilaan kertomalle.
  • Kokeeko potilas itsensä uhatuksi?
  • Kognitiivisten toimintojen, muistin ja havainnointikyvyn arviointi
  • Mieliala: onko potilas masentunut vai vauhdikas, pelokas, ahdistunut, puolustautuva tai aggressiivinen? Onko hänellä itsemurha-ajatuksia «Itsemurhavaarassa oleva potilas»5?
  • Toimintakyky ja sen muutokset
  • Somaattinen tila
    • Johtuuko psykoosi aikaisemmin diagnosoidusta somaattisesta sairaudesta tai sen lääkehoidosta?
    • Onko potilaalla akuutteja tai hoitamattomia somaattisia sairauksia?

Psykososiaalisen tilanteen ja hoidon tarpeen arvioiminen

  • Kykeneekö potilas huolehtimaan tarkoituksenmukaisesti itsestään ja onko hän yhteistyökykyinen?
    • Tuskaisuus, pelokkuus, lamaannus, kiihtymys
    • Hoitamattomuus, likaisuus, nälkiintyminen, kodin asuttavuus
  • Viitteet alkoholin tai lääkkeiden väärinkäytöstä (B-PEth, S-CDT)
  • Saatavilla oleva tuki ja sen vastaanottaminen
    • Omaiset tai naapurit (arvio jaksamisesta)
    • Kotiapu, kotisairaanhoito tms.
  • Potilaaseen itseensä ja muihin kohdistuvan vaaran arvio
    • Voimakkaasti epäluuloinen, itsensä uhatuksi kokeva tai mustasukkainen henkilö voi olla vaaraksi itselleen tai muille.
    • Psykoottiseen depressioon voi liittyä näköalattomuuden tai epärealististen syyllisyysajatusten vuoksi itsetuhoisuutta «Itsemurhavaarassa oleva potilas»5.

Hoito

Välittömät hoitotavoitteet

  • Akuutin kriisin selvittäminen ja välittömän hoidon turvaaminen
  • Somaattisen tilan optimointi; mahdollisesti psykoottisen oireen taustasyynä olevan elimellisen sairauden hoito ja lääkityksen arvio
  • Ahdistuneisuuden ja uhattuna olemisen tunteen lievittäminen
  • Potilaan ollessa vaarallinen itselleen tai ympäristölleen turvaudutaan tarvittaessa tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon «Tahdosta riippumaton hoito»6.

Pitkäaikaiset hoitotavoitteet

  • Psyykkisen kärsimyksen vähentäminen, potilaan luottamuksen ja hoitoon sitoutumisen saavuttaminen, eristäytyneisyyden purkaminen
    • Psykoottisia oireita ei kannata suoraan todeta sairaudeksi. Harhat ja harhaluulot ovat ikääntyneelle totta. Usein kannattaa etsiä kunniallisia perääntymisteitä.
  • Somaattisten oireiden lievitystä kannattaa käyttää hoitosuhteen rakentamisessa. Lisäksi potilasta tuetaan somaattisten sairauksien hyvään hoitoon. Tavoitteena on kohtuullinen oireiden sieto, jos mahdollista.
  • Perheen tukeminen ja ympäristön valistaminen
    • Jos iäkkään perheyhteisöön kuuluu alaikäisiä, on hyvä selvittää, toivovatko näiden vanhemmat tukea siihen, miten isovanhemman oireilusta puhutaan lasten kanssa.
  • Tukitoimien ja ohjauksen tarjoaminen, arkisen selviytymisen korostaminen «DynaMed Plus»E
    • Opastetaan ja tuetaan potilasta valitsemaan itsensä ja ympäristön kannalta siedettäviä toimintamalleja.

Lääkehoito

  • Lääkehoidon aloittamista olisi hyvä lykätä siihen asti, että kliininen diagnoosi alkaa selkeytyä, ellei potilaan tila edellytä nopeaa lääkehoidon aloitusta.
  • Lääkkeen valinta perustuu yksilölliseen arvioon, jossa huomioidaan psykoosioireen syynä oleva psykiatrinen tai elimellinen sairaus. Lääkehoidon valintaan vaikuttavat myös muut somaattiset sairaudet ja niiden hoitoon käytössä olevat lääkkeet.
  • Iäkkäiden harhaluuloisuus- ja skitsofreniatyyppisissä psykooseissa peruslääkkeinä käytetään psykoosilääkkeitä.
  • Lääkettä aloitettaessa haetaan pienin mahdollinen vaikuttava annos haittavaikutusten välttämiseksi. Iäkkäänä sairastuneiden lääkeannokset saattavat olla jopa vain neljäsosa tai puolet työikäisten lääkeannoksista.
  • Monet nuorina sairastuneet iäkkäät psykoosipotilaat ovat käyttäneet suuria annoksia psykoosilääkkeitä vuosien ajan. Lääkeannoksia on usein aihetta pienentää iän karttuessa.
  • Pitkäaikaisissa psykoosisairauksissa klotsapiinin (50–400 mg/vrk) on todettu olevan tehokkain psykoosilääke, mutta sen käyttöön liittyy rajoituksia, kuten säännölliset verikoekontrollit. Tämän vuoksi lääkkeen määrääminen psykoosisairauksissa on rajattu psykiatrian erikoislääkäreille sekä klotsapiinihoitoon perehtyneille lääkäreille.
  • Muita skitsofreniassa ja harhaluuloisuushäiriössä käytettäviä psykoosilääkkeitä ovat mm. risperidoni (viitteellinen hoitoannos 1–4 mg/vrk), ketiapiini (50–400 mg/vrk), olantsapiini (5–10 mg/vrk) ja aripipratsoli (5–15 mg/vrk).
    • Tehoissa ei ole todettu merkittäviä eroja.
    • Pitkävaikutteinen psykoosilääkeruiske voi olla käyttökelpoinen sellaiselle psykoosisairaalle iäkkäälle, joka puutteellisen sairaudentunnon vuoksi lopettaa herkästi lääkityksensä.
  • Muistisairauspotilaan psykoosioiretta hoidettaessa on oltava erityisen tarkka lääkityksen indikaation arvioinnissa. Psykoosilääkitystä käytetään vain vaikeiden psykoosioireiden hoidossa. Lääkehoito on ensisijaisesti suunniteltava määräaikaiseksi, esim. enintään 3–4 kk:n ajaksi, vastetta on seurattava tiiviisti ja annostelu on varovaista.
    • Risperidonia käytetään 0.25–2 mg/vrk.
    • Muita mahdollisia psykoosilääkkeitä ovat aripipratsoli 2.5–10 mg/vrk, ketiapiini 25–150 mg/vrk ja olantsapiini 2.5–10 mg/vrk, mutta näillä ei ole virallista käyttöaihetta muistisairauksiin liittyvien neuropsykiatristen oireiden hoidossa.
    • Muistisairauspotilaan hoidossa ei voi käyttää pitkävaikutteisia psykoosilääkeruiskeita.
  • Iäkkäillä käytetään psykoosien hoidossa ensisijaisesti toisen polven psykoosilääkkeitä (risperidoni, ketiapiini, olantsapiini ja aripipratsoli), koska niillä esiintyy keskimäärin vähemmän haittavaikutuksia kuin perinteisillä psykoosilääkkeillä.
    • Perinteinen haloperidoli (0.5–2 mg/vrk tai 2.5 mg × 1–2 i.m.) voi tarvittaessa rauhoittaa nopeasti potilaan kiihtymystä.
    • Muita mahdollisia lyhytvaikutteisia lääkeruiskeita akuuttitilanteissa käytettäviksi (lähinnä psykiatrisessa hoidossa) ovat olantsapiini 5–10 mg i.m. ja aripipratsoli 5.25–9.75 mg i.m.
  • Erityisen huomioitavia psykoosilääkkeiden haittavaikutuksia ovat ekstrapyramidaalioireet (jäykkyys, motorinen hidastuneisuus ja tardiivi dyskinesia), liiallinen sedaatio, hypotonia, QTc-ajan piteneminen, kaatumisriskin lisääntyminen ja antikolinergiset vaikutukset, jotka ilmenevät myös kognitiivisten kykyjen heikkenemisenä. Ei-toivottava painonnousu voi olla joskus ongelma myös iäkkäillä potilailla.
  • Psykoosilääkkeitä käytettäessä on muistettava niihin todennäköisesti liittyvä lievästi lisääntynyt aivohalvauksen ja kuoleman vaara muistisairailla. Riski on annos- ja käyttöaikariippuvainen.
  • Jos psykoosioireet johtuvat masennuksesta, hoitona on masennuslääke psykoosilääkkeen kanssa käytettynä ja mahdollisena lisänä psykiatrinen sähköhoito (electroconvulsive therapy, ECT) «DynaMed Plus»E.

Hoito- ja seurantapaikka

  • Terveyskeskuksen vastaanotto tai vuodeosasto
  • Koti: kotisairaanhoidon lääkärin, kotihoidon työntekijän, mielenterveysyksikön tai vanhuspsykiatrian poliklinikan työntekijän kotikäynnit
  • Päiväsairaala
  • Psykiatrinen sairaala: vaikeaoireiset ja -hoitoiset vanhukset akuuttitilanteissa
  • Psykogeriatriset hoitokodit ja vanhusten palvelu- ja hoitokotien psykogeriatriset yksiköt

Milloin konsultoin psykiatria?

  • Diagnoosi on epäselvä.
  • Sairaalahoidon tai tahdosta riippumattoman hoidon tarvetta arvioidaan.
  • Lääkehoidossa on ongelmia.
  • Pitkäaikaista hoitosuunnitelmaa tarkistettaessa

Kirjallisuutta

  1. Alanen H-M, Järventausta K, Talaslahti T, Leinonen E. Psyykenlääkkeet voivat aiheuttaa ongelmia ikäihmiselle. SIC!-verkkolehti 2013 «https://www.terveysportti.fi/apps/laake/selaus/sic00047/artikkeli»1.
  2. González-Rodríguez A, Seeman MV, Izquierdo E, ym. Delusional Disorder in Old Age: A Hypothesis-Driven Review of Recent Work Focusing on Epidemiology, Clinical Aspects, and Outcomes. Int J Environ Res Public Health 2022;19(13) «PMID: 35805570»PubMed
  3. Koponen H, Leinonen E, Isohanni M. Vanhusten psykoosit ja niiden hoito. Suom Lääkäril 2015;70(13):883–8 «Vanhusten psykoosit ja niiden hoito (13/2015)»7
  4. Shobassy A. Elderly Bipolar Disorder. Curr Psychiatry Rep 2021;23(2):5 «PMID: 33404961»PubMed
  5. Howard R, Rabins PV, Seeman MV, ym. Late-onset schizophrenia and very-late-onset schizophrenia-like psychosis: an international consensus. The International Late-Onset Schizophrenia Group. Am J Psychiatry 2000;157(2):172-8 «PMID: 10671383»PubMed
  6. Cummings J, Pinto LC, Cruz M, ym. Criteria for Psychosis in Major and Mild Neurocognitive Disorders: International Psychogeriatric Association (IPA) Consensus Clinical and Research Definition. Am J Geriatr Psychiatry 2020;28(12):1256-1269 «PMID: 32958332»PubMed