Takaisin Tulosta

Itsemurhavaarassa oleva potilas

Lääkärin käsikirja
27.1.2025 • Viimeisin muutos 27.1.2025
Hannele Heilä

Keskeistä

  • Itsemurha on usein pitkän prosessin päätös, elämän aikana kertyvien riskitekijöiden, suojaavien tekijöiden puutteen ja lopulta laukaisevien tekijöiden seurausta.
  • Taustalla on lähes aina (yli 90 %:lla) psykiatrista sairastavuutta, tavallisimmin mielialahäiriöitä ja päihdeongelmia.
  • Itsemurhia voidaan ehkäistä arvioimalla lyhyen ja pidemmän aikavälin itsemurhavaaraa riskiryhmiin kuuluvilla sekä tehostamalla psyykkisten häiriöiden hoitoa ja järjestämällä psykososiaalista tukea itsemurhavaarassa olevalle.
  • Masentuneen potilaan mahdolliset itsetuhoiset ajatukset ja käytös on aina kartoitettava.
  • Jos potilaalla on itsetuhoajatuksia, selvitä itsemurha-aikomuksen aste (suunnitelmat, ajankohta).
  • Järjestä itsemurhavaarassa olevan hoito riittävän suojaavaksi äläkä kirjoita hänelle suuria lääkemääriä yhdellä kertaa.

Esiintyvyys

  • Itsemurha-ajatukset ovat ohimenevinä melko yleisiä (n. 10 % suomalaisaikuisista).
  • Itsensä viiltely ja muu itsemurha-aikeisiin viittaava käyttäytyminen on melko tavallista nuorilla (5–9 %). Jos tähän liittyy voimakas halu kuolla, on itsemurhavaara suurentunut.
  • Itsemurhaa on yrittänyt n. 1–5 % väestöstä. Yritykset ovat nuorilla aikuisilla yleisempiä kuin varttuneemmilla, ja yli puolet niistä tapahtuu päihtyneenä.
  • Nuorten tekemien itsemurhien osuus kaikista itsemurhista on ollut nousussa 2000-luvulla.

Riskitekijät

Itsemurhavaaraa nostavia tekijöitä pitkällä aikavälillä

  • Sosiaaliset riskitekijät (miessukupuoli, yksin eläminen, pienituloisuus, työttömyys)
  • Lähisukulaisen tai ystävän (riskitekijä erityisesti nuorella) itsemurha
  • Aikaisempi itsetuhoinen käytös, itsemurha-ajatukset
  • Psykiatrinen sairastavuus (mielialahäiriöt, päihderiippuvuus, epävakaa ja antisosiaalinen persoonallisuushäiriö, psykoosit)
  • Fyysinen vaikea sairaus, kivut
  • Geneettinen tai suvussa kulkeva alttius
  • Taipumus impulsiivis-aggressiiviseen käyttäytymiseen
  • Miehillä lapsuudenaikainen vaikea psyykkinen oireilu (ahdistus, käytösoireilu)

Välitön tai lähitulevaisuuden itsemurhavaara

  • Itsemurhayritys viimeksi kuluneen vuoden aikana
  • Kielteiset elämäntapahtumat; erityisesti erot, menetykset, voimakasta häpeää tai syyllisyyttä aiheuttavat tapahtumat, erityisesti nuorilla riidat ja pettymykset laukaisevia tekijöitä itsetuhoisen käyttäytymisen taustalla «Itsemurhavaara nuoruusiässä»1.
  • Psykologisia riskitekijöitä: toivottomuus, negatiiviset odotukset elämältä, yleinen elämään tyytymättömyys, impulsiivisuus
  • Vaikeaoireinen psykiatrinen sairaus
    • Psykiatriseen sairaalahoitoon ohjattaessa, sairaalahoidon alussa ja ensimmäisen kuukauden aikana uloskirjoituksen jälkeen itsemurhariski on hyvin korkea.
    • Depressio
      • Psykoottinen depressio, syyllisyydentunteet, nihilistiset ajatukset, somaattiset harhaluulot
      • Agitaatio, ahdistuneisuus, paniikkikohtaukset
    • Kaksisuuntainen mielialahäiriö
      • Sekamuotoiset oirejaksot
    • Skitsofrenia
      • Sairauden alkuvuodet
      • Lukuisat sairaalahoidot, vaikea sairaus
    • Päihteiden hallitsematon käyttö (erityisesti nuoret)

Itsetuhoisuuden selvittäminen ja arvio

  • Itsetuhoinen käyttäytyminen tulee ottaa aktiivisesti puheeksi, ja siihen tulee aina puuttua.
  • Itsetuhoisuus ei ole sairaus, vaan käyttäytymisen muoto, joka liittyy usein psykiatriseen sairastavuuteen. Sitä voidaan parhaiten ymmärtää psykososiaalisen kokonaistilanteen kautta.
  • Kuolemantoiveista ja itsetuhoajatuksista on luontevaa ja tärkeää kysyä kokonaistilanteen selvittämisen yhteydessä.
    • 40–60 % Suomessa v. 1987–88 itsemurhan tehneistä haki lääkärin apua viimeisen elinkuukautensa, 18 % jopa viimeisen elinpäivänsä aikana terveyteen liittyvien huolien vuoksi, mutta vain harva kertoi oma-aloitteisesti itsemurha-ajatuksistaan.
    • Ajatuksista kannattaa kysyä, kun potilas tuo esiin negatiivisia tunteita ja kokemuksia fyysiseen sairastamiseen tai esim. kipuun liittyen.
  • Mahdollisia kysymyksiä
    • Kuinka pärjäät fyysisten vaivojesi kanssa? Kuinka jaksat eteenpäin?
    • Edetään tarpeen mukaan kysymys kysymykseltä: Oletko koskaan ajatellut, ettei elämä ole elämisen arvoista? Haluaisitko kuolla? Onko sinulla itsemurha-ajatuksia? Oletko suunnitellut itsemurhaa? Millä tavoin? Mikä on estänyt itsemurhan tekemisen? jne.
    • Tarkenna itsetuhoajatuksia kysymällä niiden sisällöstä, mahdollisesta itsemurhasuunnitelmasta, aikataulusta.
  • Itsetuhoajatusten ja -aikomusten kartoittamiseen käytettyjä kyselylomakkeita

Itsemurhaa yrittäneen arvio ja hoito

  • Lääkäri arvioi itsemurhaa yrittäneen potilaan somaattisen ja psykiatrisen ensihoidon tarpeen ja kiireellisyyden.
  • Itsemurhayrityksen tausta ja syyt selvitetään avoimien kysymysten avulla. Aina kysytään, onko potilaalla ollut aiempia itsemurhayrityksiä, liittyikö itsemurhayritykseen halu kuolla ja millainen oli yrityksessä käytetyn menetelmän hengenvaarallisuus. Itsetuhoisuuden selvittämisessä voidaan käyttää apuna myös edellä mainittuja lomakkeita.
  • Itsemurhaa yrittäneen potilaan psykiatrinen arvio tulee tehdä psykiatrian erikoislääkärin tai psykiatriaan perehtyneen lääkärin johdolla. Itsemurhaa yrittänyt nuori kuuluu aina erikoissairaanhoidon arvioon.
  • Konsultoi psykiatrista erikoissairaanhoitoa ja tee sen perusteella lähete akuuttihoitoon, jos
    • potilaalla on itsetuhoisuutta (ajatuksia, yrityksiä) liittyen psykiatriseen häiriöön
    • itsetuhoisella potilaalla (ajatukset, yritykset) ei ole sosiaalista verkostoa.
  • Psykiatrinen sairaalahoito on usein tarpeen, kun itsetuhoinen potilas
    • ei pysty hallitsemaan itsetuhoimpulssejaan, ja hänellä on
      • psykoottisia ajatuksia
      • käytöksen impulsiivisuutta
      • päihteiden ajoittaista hallitsematonta käyttöä
      • voimakas itsetuhopyrkimys
    • on avoimen psykoottinen
    • on hyvin tuskainen tai kiihtynyt tai syvästi toivoton
    • peittelee tai kieltää itsemurha-aikomuksensa (esim. suunnitellun itsemurhayrityksen jälkeen).
  • Tarkkailulähetteen (M1-lähete «Tahdosta riippumaton hoito»2) tekemiseen riittää epäily mielisairaudesta ja itsetuhovaarasta; nuoren kohdalla riittää epäily vaikeasta mielenterveyden häiriöstä.
  • Informoi omaisia sairaalaan lähettämisestä, ellei potilas sitä ehdottomasti kiellä.
  • Akuutin itsetuhoisuuden hoidossa on todettu olevan hyötyä sairaalassa toteutettavasta ECT- tai ketamiinihoidosta.
  • Sairaalahoidon jälkeen itsemurhaa yrittäneen potilaan avohoidon kontaktin tulee toteutua tiiviinä ensimmäisten kuukausien aikana.
  • Pelkän avohoidon arvioidaan olevan sairaalahoitoa hyödyllisempää pitkäaikaisesta itsetuhoisuudesta kärsivälle potilaalle, kun itsemurhayritykset eivät ole olleet vaikea-asteisia ja potilaalla on ajankohtaisesti toimiva psykiatrinen avohoitokontakti ja sosiaalista tukea.
  • Jos psykiatriseen hoitoon ohjaaminen ei riittävän psykiatrisen arvioinnin perusteella ole tarpeen itsetuhoyrityksen jälkeen, potilaan tulee saada ohjeet siitä, minne ja miten hän voi olla yhteydessä, jos itsetuhoajatukset kuitenkin aktivoituvat.
  • Puhelimitse toteutettavasta seurannasta saattaa olla hyötyä itsemurhayrityksen jälkeen osana hoitoa.
  • Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT, CBT) tavanomaisen hoidon lisänä pienentää itsemurhayrityksen uusimisen riskiä.
  • Itsetuhoisen tai itsemurhaa yrittäneen potilaan hoitoon on kehitetty erilaisia psykoterapiamenetelmiä. Tutkimusjulkaisuja on erityisesti dialektisen ja kognitiivisten suuntausten piirissä. Tarjolla on myös lyhytterapiainterventioita (mm. Linity-malli).

Psykologinen hoito-ote evd

  • Selvitä, miksi potilas haluaisi kuolla (paha olo, elämän vaikeudet?) läpikäymällä itsemurhayritykseen liittynyt tapahtumasarja hänen kanssaan. Tämä auttaa potilasta ymmärtämään itsetuhoisuuden kehittymistä ja luomaan yksilöllisen turvasuunnitelman mahdollisia uusia kriisitilanteita varten.
  • Toivottomuuden tunteen lievittäminen on tärkeää. Korosta kuoleman peruuttamattomuutta ja sitä, ettei se ole ratkaisukeino ongelmiin tai pahaan oloon.
  • Liitä itsemurha-ajatukset pahaan oloon: masennukseen liittyy usein toivottomuuden tunnetta ja kuolemantoiveita, jotka lievittyvät masennusoireiden helpottaessa.
  • Kerro, kuinka ja missä ajassa esim. lääkehoito helpottaa pahaa oloa.
  • Kartoita itsemurhalta suojaavia tekijöitä potilaan elämässä: esim. omaiset ja mahdollisen itsemurhan vaikutus omaisten elämään.

Hoidossa huomioitavaa

  • Psykoosi- ja masennuslääkkeiden vaikutus ilmenee vasta muutaman viikon kuluessa hoidon aloittamisesta. Bentsodiatsepiinit lievittävät ahdistuneisuutta nopeasti.
  • Kun masennuksesta kärsivän oireet lievittyvät, myös itsetuhoinen ajattelu vähenee ja itsetuhoisuuden riski pienenee. Joskus masennuslääkehoidon aloittaminen saattaa lisätä itsetuhoisia ajatuksia, ja tiivis lääkehoidon seuranta on alkuvaiheessa tarpeen.
  • Kirjoita vain pieniä lääkemääriä kerrallaan.
  • Tarjoa mahdollisuus yhteydenottoon ja kriisiapuun vuorokauden eri aikoihin.
  • Selvitä, onko potilaan kotona erityisiä välineitä itsemurhan tekemiseen (muut lääkkeet, ase).
  • Kartoita potilaan sosiaalista verkostoa (tukihenkilö) ja pyri luomaan terveydenhuoltoon turvaverkko ja toimintasuunnitelma hätätilanteita varten. Perheen mukaan ottaminen itsetuhoisen käyttäytymisen arvioon ja hoitoon parantaa ennustetta. Potilaalle voidaan tehdä turvasuunnitelma (suomeksi «Itsemurhan ehkäisyn turvasuunnitelma»3, ruotsiksi «Självmordsförhindrande skyddsplan »4 tai englanniksi «Suicide prevention safety plan»5).
  • Tue potilaan päihteettömyyttä, koska päihteet altistavat itsetuhoiselle käyttäytymiselle.
  • Itsemurhaa yrittäneen potilaan hoitoon sitouttamiseen tarvitaan aktiivista, potilasta tavoittelevaa hoito-otetta. On tärkeää pitää yhteyttä potilaaseen ja antaa hänelle lupa yhteydenottoon aktiivihoidon päättymisen jälkeenkin. Potilaan kanssa voidaan sopia esim. 3 kk:n jaksosta, jonka aikana hän voi ottaa yhteyttä hoitoyksikköön ilman uutta lähetettä, mikäli vointi uudelleen notkahtaa.

Itsemurhien ehkäisy (pidemmän aikavälin itsemurhavaara)

  • Ehkäisyssä tärkeintä on psykiatrisen perussairauden asianmukainen hoito. Jopa 80 %:lla itsemurhan tehneistä on psykiatrisen häiriön hoito ollut riittämätöntä.
    • Seurantatutkimuksissa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon käytetyllä litiumilla ja skitsofrenian hoidossa käytetyllä klotsapiinilla vaikuttaa olevan itsetuhoisuutta alentavaa vaikutusta.
  • Perusterveydenhuollon koulutusohjelmista on tutkimusnäyttöä: depression tunnistaminen ja asianmukainen hoito yleislääkärin vastaanotolla vähensi itsemurhakuolleisuutta alueellisesti seuranta-aikana.

Kirjallisuutta

  1. Mann JJ, Michel CA, Auerbach RP. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Focus (Am Psychiatr Publ) 2023;21(2):182-196 «PMID: 37201140»PubMed
  2. Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, MIELI Suomen Mielenterveys ry:n, Suomen Psykiatriyhdistyksen, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2020 (viitattu 7.1.2025). Saatavilla internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi50122»6
  3. Temes CM, Frankenburg FR, Fitzmaurice GM ym. Deaths by Suicide and Other Causes Among Patients With Borderline Personality Disorder and Personality-Disordered Comparison Subjects Over 24 Years of Prospective Follow-Up. J Clin Psychiatry 2019;80 «PMID: 30688417»PubMed
  4. Gysin-Maillart A, Schwab S, Soravia L ym. A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide: A 24-months Follow-Up Randomized Controlled Study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLoS Med 2016;13(3):e1001968. «PMID: 26930055»PubMed
  5. Ribeiro JD, Franklin JC, Fox KR, ym. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psychol Med 2016;46(2):225-36 «PMID: 26370729»PubMed
  6. Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ, ym. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150(6):935-40 «PMID: 8494072»PubMed
  7. Beck AT, Schuyler D, Herman I. Development of suicidal intent scales. Kirjassa: Beck AT, Resnik HLP, Lettieri DJ (toim.). The prediction of suicide. Philadelphia: Charles Press 1974, s. 45-56.