Skitsofrenia

Keskeistä

• Potilas, jolla epäillään skitsofreniaa, tulisi saada psykiatrisen erikoissairaanhoidon piiriin mahdollisimman pian, mielellään jo ennen ensimmäistä psykoosijaksoa.
• Hoidon tavoitteena on oireiden poistaminen tai niiden lievittäminen, uusien psykoosijaksojen ehkäisy sekä psykososiaalisen toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen.
• Hoito koostuu lääkehoidosta sekä siihen yhdistetyistä psykososiaalista hoitomuodoista. Alkuvaiheen jälkeen hoitoa annetaan ensisijaisesti avohoidossa. Pitkäaikaishoidossa on tärkeää potilaan aktiivinen hoitoon sitouttaminen, somaattinen terveydenhuolto ja joustavat palvelut kriisitilanteissa.
• Skitsofreniapotilaiden kuolleisuus on normaaliväestöä korkeampi. Ylikuolleisuus johtuu nuorilla potilailla pääosin itsemurhista ja vanhemmilla potilailla sydän- ja verisuonisairauksista sekä metabolisista ja hengityselinsairauksista.

Etiologia

• Skitsofrenian synty voidaan ymmärtää stressi–alttiusmallin pohjalta. Sen mukaan alttius on perinnöllistä ja/tai varhaiskehityksen aikana syntynyttä ja sairaus puhkeaa psykososiaalisten ja/tai toksisten (esim. kannabis) stressitekijöiden seurauksena.
• Perimä on tärkein altistava tekijä, mutta vain pienellä osalla skitsofreniaan sairastuneista on lähisuvussaan skitsofreniaa. Myös sikiöaikaisen kehityksen häiriöt, synnytyskomplikaatiot, lapsuuden traumat ja maahanmuuttajatausta voivat lisätä skitsofrenian riskiä.

Epidemiologia

• Skitsofrenia alkaa yleensä nuorella aikuisiällä, miehillä aikaisemmin kuin naisilla. Se on myös yleisempi miehillä kuin naisilla (1.4:1).
• Skitsofrenian vuosittainen ilmaantuvuus on n. 2 sairastunutta 1 000 asukasta kohti ja esiintyvyys n. 0.5–1.5 % väestöstä.
• Suomessa on n. 55 000–65 000 skitsofreniapotilasta.

Diagnoosi

• Taudinmääritys, jonka suorittaa psykiatrian erikoislääkäri käyttäen hyväksi moniammatillista työryhmää, käsittää kliinisen haastattelun, perhehaastattelun, somaattisen tutkimuksen ja psykologisen, mieluiten neuropsykologisen, tutkimuksen.
• Alkuarvioon sisältyy myös potilaan sosiaalisen ja ammatillisen toimintakyvyn arvio sekä hänen lastensa tilanteen arvio.
• Diagnoosi perustuu skitsofrenialle tyypillisten oireiden vähintään kuukauden mittaiseen kestoon ja toimintakyvyn heikkenemiseen.
• Somaattisella tutkimuksella ja laboratoriokokein suljetaan pois psykoottista oirekuvaa aiheuttavat somaattiset sairaudet (mm. neurologiset ja endokrinologiset, ks. «Psyykkisten oireiden somaattisia syitä»2) sekä päihteiden käytöstä johtuva psykoosi.

Oireet

• Skitsofreniapotilailla esiintyy positiivisia ja negatiivisia oireita sekä kognitiivisia puutosoireita.
• Skitsofreniaan liittyy usein myös masennusta ja ahdistuneisuutta.
• Akuuttivaiheessa ilmenee lähes aina aistiharhoja, harhaluuloja ja hajanaisuutta.
• Sekä akuutissa vaiheessa että välittömästi psykoosista toipumisen jälkeen skitsofreniapotilas voi olla itsetuhoinen.
• Skitsofreniaan liittyy lähes poikkeuksetta ihmissuhteista vetäytymistä sekä opiskelu-, työ- ja toimintakyvyn heikkenemistä.

Hoidon perusteet evd

• Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkään jatkuva hoitosuhde on skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi.
• Skitsofreniapotilaan hoidon tulee olla potilaslähtöistä, hänen yksilölliset tarpeensa huomioon ottavaa. Hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi kykenemätön ottamaan siihen kantaa.
• Hoidon perustana on kirjallinen hoitosuunnitelma, joka on syytä määrävälein tarkistaa.
• Skitsofreniapotilaan hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on poistaa oireet tai lievittää niitä, estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeusastetta sekä parantaa psykososiaalista työ- ja toimintakykyä sekä elämänlaatua.
• Hoito annetaan ensisijaisesti avohoidossa «Acute day hospitals appear to be as effective as inpatient care in treating acutely ill psychiatric patients.»B, ja siihen pyritään ottamaan mukaan myös potilaan perhe ja hänen muu lähiverkostonsa.
• Skitsofrenian hoidossa tulee varautua kriisitilanteisiin, joissa potilas esim. sairastuu somaattisesti tai jättäytyy suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä. Näissä tilanteissa tarvitaan aktiivisuutta ja tiivistä potilaan tukemista.
• Psykoosilääkehoito vähentää merkittävästi akuutin psykoosin oireita, uusia sairausjaksoja ja kuolleisuutta.
• Psykososiaalisten hoitomuotojen yhdistäminen lääkehoitoon lievittää potilaan oireita, parantaa hänen psykososiaalista toimintakykyään ja estää uusia psykoosijaksoja ja sairaalahoitoja «Intensive case management (ICM) appears to reduce hospitalisation, increase retention in care and improve social functioning in severe mental illness compared to standard care, although its effect on mental state and quality of life remains unclear. However, its benefit on top of a less formal non-ICM approach appears not to be clear.»B «Music therapy combined with standard care may help people with schizophrenia to improve their global state, mental state, social functioning and quality of life over the short- to medium-term.»C.
• Somaattisen terveyden huomioiminen tutkimuksissa, hoidossa ja seurannassa kuuluu oleellisesti skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon.

Lääkehoito evd

Muu hoito

Hoidon porrastus

• Työnjako perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä määräytyy paikallisten olojen ja valmiuksien pohjalta.
• Ensimmäistä kertaa hoitoon tuleva skitsofreniapotilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon.
• Huonossa hoitotasapainossa oleva skitsofreniapotilas kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin. Hyvässä hoitotasapainossa olevan potilaan hoito voidaan hyvin toteuttaa perusterveydenhuollossa tarvittaessa psykiatria konsultoiden.
• Klotsapiinihoito «Klotsapiinihoito»3 aloitetaan erikoissairaanhoidossa. Jatkohoito ja siihen liittyvä veren neutrofiilien seuranta voi tapahtua perusterveydenhuollossa.

Ennuste

• Skitsofrenia on vakava ja pitkäaikainen sairaus.
• Yli puolet skitsofreniaan sairastuneista toipuu suhteellisen hyvin, mutta n. kymmenesosa potilaista tarvitsee toisten apua selviytyäkseen päivittäisistä toiminnoista.
• Sairauden kulku on usein vaihteleva: potilas on toistuvasti psykoottinen, mutta psykoosien väliaikoina hän voi olla lähes oireeton.
• Skitsofreniapotilaiden ikävakioitu kuolleisuus on 2–3-kertainen normaaliväestöön verrattuna. Pääosa skitsofreniapotilaiden ylikuolleisuudesta johtuu yleissairauksista, kuten sydän- ja verisuonisairauksista sekä metabolisista ja hengityselinsairauksista.
• Nuorissa ikäryhmissä normaaliväestöä suurempi kuolleisuus johtuu pääasiassa itsemurhista; skitsofreniapotilaista 5 % tekee itsemurhan.
• Kuolleisuus on suurinta potilailla, jotka eivät käytä psykoosilääkkeitä. Myös bentsodiatsepiinien pitkäaikainen käyttö lisää kuolleisuutta.

Hoidon tuloksellisuuden seuranta

• Skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon kuuluu hänen hoitosuunnitelmansa mukaisten hoitojen toteutumisen sekä hänen kliinisen ja toiminnallisen tilansa muutosten seuranta.