Hyponatremia
Lääkärin käsikirja
28.4.2023 • Viimeisin muutos 28.4.2023
Keskeistä
- Hyponatremian vakavuuden arviointi perustuu sekä oireisiin että plasman natriumpitoisuuteen.
- P-Na tutkitaan jokaiselta huonokuntoiselta potilaalta. Hyponatremiassa plasman natriumpitoisuus on alle 135 mmol/l, vaikea-asteisessa taudissa alle 120 mmol/l.
- Jotta voidaan arvioida oireita ja hoidon komplikaatioiden kehittymisen riskiä, pyritään erottamaan nopeasti (< 48 t:ssa) kehittynyt selvästi oireinen akuutti hyponatremia ja hitaasti useiden päivien, viikkojen tai jopa kuukausien aikana ilmenevä krooninen hyponatremia. Jos tilan kestoa ei voida päätellä, suhtaudutaan hyponatremiaan kroonisena.
- Akuutti hyponatremia ilmenee etenevinä keskushermosto-oireina (sekavuus, oksentelu, kouristelu, tajuttomuus), kun taas kroonisen hyponatremian oireet voivat olla hyvin vähäisiä ja yleisluonteisia (mm. väsymys, kaatuilu, kävelyvaikeudet, lihasheikkous, suonenveto, huomiokyvyn heikentyminen).
- Hoidon kiireellisyyden määräävät aina potilaan oireet sekä hyponatremian aste ja kesto.
- Yleisimmin hyponatremia on hitaasti kehittynyt ja vähäoireinen, jolloin hoidoksi riittää nesterajoitus ja Na-pitoisuuden liian nopean suurenemisen esto.
- Tavallisimmin hyponatremia on seurausta elimistöön kertyneestä vedestä, joka laimentaa solunulkoisen nesteen ja plasman natriumpitoisuutta. Ilmiön syynä ovat tilat tai lääkkeet, jotka lisäävät antidiureettisen hormonin (ADH) eritystä tai muuten estävät vesidiureesia (epäasianmukainen antidiureesi -oireyhtymä, SIAD).
- Kortisolin puutteen mahdollisuus kannattaa pitää mielessä.
- Natriumin puute ei suinkaan ole yleinen hyponatremian syy, mutta se on kliinisesti melko helppo tunnistaa.
Oireet
- Ilmaantumisnopeus ja vaikeusaste määräävät oirekirjon. Huomioi mahdollinen kroonisen hyponatremian akuutti syventyminen (acute-on-chronic).
- Äkillinen nopeasti kehittynyt hyponatremia (vesimyrkytys) voi aiheuttaa täysin terveen henkilön kouristelun ja tajuttomuuden.
- Hitaasti kehittynyt hyponatremia voi olla yllättävän vähäoireinen.
- Väsymys
- Outo olo
- Voimattomuus
- Tasapainovaikeudet
- Pahoinvointi
- Hidastuneisuus
- Huomiokyvyn heikentyminen
- Kroonisen hyponatremian neurologiset oireet ilmaantuvat pääsääntöisesti vasta, kun plasman natriumpitoisuus pienenee < 120 mmol:iin/l.
- Uneliaisuus
- Päänsärky
- Sekavuus
- Kouristelu
- Tajuttomuus
Syyt ja selvittely
- Hyperglykemiaan tai iatrogeeniseen mannitolin antoon liittyy iso- tai hypertoninen hyponatremia, joka korjaantuu näiden efektiivisten osmoolien erittymisen tai metaboloitumisen myötä.
- Muiden hyponatremiatilojen yhteydessä P-Osmol on alentunut eli kyseessä on hypotoninen hyponatremia. Sen alatyyppeinä ovat laimentumishyponatremia, natriumin puute ja turvotustiloihin liittyvät hyponatremiat.
- P-Na:n pitoisuus laimentuu, jos veden saanti on suurempaa kuin sen menetys (vettä kertyy elimistöön ilman turvotuksia, ja se on valtaosin solujen sisällä); tavallisin hyponatremian mekanismi (vihjeitä: normaali verenpaine, ei suolan nälkää eikä turvotuksia ja normaali kaulalaskimopaine tai lievät hypervolemian löydökset).
- Pahoinvointi ja kipu yhdistyneenä runsaaseen nesteytykseen
- Tiatsididiureetit
- Puhdas glukokortikoidien puute ja vaikea hypotyreoosi (erittäin harvinainen)
- Lääkkeet, jotka lisäävät ADH:n eritystä tai voimistavat sen vaikutusta (esim. SSRI-lääkkeet, trisykliset masennuslääkkeet, opioidit, epilepsialääkkeet, metoklopramidi)
- Kasvaimiin (esim. keuhkojen pienisolusyöpä), keskushermoston sairauksiin (mm. enkefaliitti, kallovammat, SAV) tai keuhkosairauksiin (pneumonia, tuberkuloosi, positiivinen painehengitys) liittyvä antidiureettisen hormonin epätarkoituksenmukaisen erityksen oireyhtymä (SIADH).
- Anoreksia, delirium tremens, psykoosi, akuutti porfyria
- Pitkäkestoinen rasitus (maraton)
- Polydipsia, ylinesteytys helteen tai fyysisen rasituksen yhteydessä
- Vesiperäruiskeet, virtsarakon huuhtelu TURP:n yhteydessä
- Natriumin puute
- Lisääntynyt menetys suolikanavasta (oksentelu, ripuli) tai laajan palovamman vuoksi
- Lisääntynyt menetys virtsaan, esim. Addisonin tauti (mineralokortikoidien puute), munuaissairaus, diureetit, aivoperäinen suolanhukkaoireyhtymä (cerebral salt wasting syndrome, CSWS)
- Vähentynyt saanti johtuen poikkeuksellisen vähäsuolaisesta ruokavaliosta tai runsaasta oluen käytöstä pääasiallisena ravitsemuksena
- Turvotustiloihin liittyvä hyponatremia
Diagnoosi ja erotusdiagnoosi
- Onko potilas kuivunut vai eu-/hypervoleeminen?
- Nestetasapainon, hemodynamiikan ja painon tarkka seuranta
- Onko viitteitä suolan puutteesta?
- Suolan nälkä, matala verenpaine, ortostaattinen hypotensio, Addison-potilaan pigmentaatio
- Onko todettu sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi tai nefroosi?
- Onko havaittavissa turvotuksia, kohonnut kaulalaskimopaine, askites tai matala verenpaine johtuen tehollisesta pienestä plasmavolyymista?
- Onko kliinisesti viitteitä
- glukokortikoidien puutteesta (laihtuminen, ruokahaluttomuus, voimattomuus, väsymys)
- syvästä hypotyreoosista?
- Käyttääkö potilas diureetteja (muista yhdistelmävalmisteet) tai muita, veden poistumaa estäviä lääkkeitä (ks. edellä)?
- Mitkä ovat potilaan juomistottumukset?
- Hyponatremian syyt voidaan luokitella kertavirtsanäytteestä määritetyn virtsan osmolaliteetin ja natriumpitoisuuden sekä kliinisten löydösten (verenpaine, turvotukset) perusteella; ks. Akuuttihoito-oppaan kaavio «Hyponatremian diagnostiikkakaavio»1. Kaaviossa esitetyt raja-arvot ovat suuntaa antavia.
- Hyponatremian hoidolla on neljä päätavoitetta:
- estää plasman natriumpitoisuuden pieneneminen
- vähentää/korjata hyponatremian oireita
- pienentää intrakraniaalista painetta aivoherniaation riskissä olevilla
- välttää liian nopeaa plasman natriumpitoisuuden korjaantumista (ja siten osmoottisen demyelinaation riski).
- Oireet sekä hyponatremian vaikeusaste ja sen kesto määräävät hoidon kiireellisyyden. Ks. myös «Hyponatremia»5.
- Hypokalemian hoito ja hyponatremiaa pahentavien lääkkeiden välttäminen tulee muistaa.
- Hoidon tavoitteena on P-Na:n suureneminen 5 mmol/l/24 t, paitsi vaikeiden oireiden perusteella enintään 8 mmol/l/24 t, kunnes P-Na on > 130 mmol/l (ja yleensä aktiivinen hyponatremian hoito voidaan lopettaa). Hyperakuutin hyponatremian korjausvauhti voi ylittää tämän.
- Jos oireet eivät korjaudu, kun P-Na on suurentunut 5 mmol/l tai P-Na on 130 mmol/l, oireille on etsittävä muuta syytä.
- Nopea alkuhoito hypertonisella keittosuolalla on perusteltua vakavien oireiden vuoksi, jos potilas kouristelee tai tajunnan taso on selvästi alentunut aivopöhön merkkinä.
- Aloitetaan hypertoninen 3-prosenttinen keittosuola infuusiona 150 ml/20 min tai kerta-annoksina.
- 3-prosenttinen keittosuolaliuos valmistetaan lisäämällä 0.9 NaCl 100 ml pulloon 10 ml natriumkloridikonsentraattia (235 mg/ml NaCl, jossa on 4 mmol/ml natriumia).
- Valmis liuos sisältää natriumia 29.5 mg/ml; vahvuus on n. 3 %.
- P-Na mitataan infuusion jälkeen ja sitten tunneittain. Infuusio toistetaan tarvittaessa, kunnes P-Na on noussut 5 mmol/l lähtötilanteesta tai vaikeat oireet väistyvät.
- Infuusio lopetetaan heti, jos P-Na on suurentunut yllä kuvattujen rajojen mukaisesti tai oireet väistyvät tai virtsaneritys lisääntyy huomattavasti. Tavoite on jarruttaa P-Na-pitoisuuden suurenemista tasolle enintään 8 mmol/l/24 t.
- Seurataan diureesia; suurentuminen tasolle > 100 ml/t ennakoi negatiivista nestetasapainoa ja natriumpitoisuuden liian nopeaa suurenemista.
- Liian nopeaan korjaukseen voi liittyä aivojen osmoottinen myeliinivaurio, johon ei ole spesifistä hoitoa. Tälle altistavat erityisesti alkoholismi, hypokalemia, aliravitsemus ja hypoksemia. Plasman natriumpitoisuutta pyritään oireiden yhteydessä pienentämään hallitusti.
- Hypovoleemisen hyponatremian hoitona infusoidaan NaCl 0.9 % -liuosta yksilöllisen tilannearvion mukaan.
- Lieväoireisen tai kroonisen eu- ja hypervoleemisen hyponatremian hoito toteutetaan perussyyn mukaan kiireettömänä.
- Hyponatremiaa aiheuttava lääkehoito lopetetaan.
- Turvotustiloihin liittyvässä hyponatremiassa hoito kohdistuu perussairauteen (sydämen vajaatoiminta, maksakirroosi ja nefroottinen oireyhtymä).
- Lievää (P-Na ≥ 130 mmol/l) ja oireetonta lääkkeen (esim. epilepsialääke) aiheuttamaa hyponatremiaa ei yleensä tarvitse hoitaa, kunhan potilasta on neuvottu välttämään runsasta ja äkillisesti hyponatremiaa syventävää juomista.
- Harvinaisessa syvässä hypotyreoosissa tyroksiinihoito korjaa hyponatremian.
- Runsaan juomisen tai SIADH:n aiheuttamassa hyponatremiassa hoitona on perussairauden hoito ja vesirajoitus (alkuun < 800–1 000 ml/vrk). Myös osmoottisesti aktiivisen urean käytöstä p.o. annoksella 0.25–0.50 g/kg/vrk on ollut hyötyä. Hoitovaihtoehtona on myös furosemidi yhdistettynä ruokasuolalisään suun kautta.
- SIADH-oireyhtymän ja turvotustiloihin (esim. sydämen vajaatoiminta) liittyvän hyponatremian hoidossa ADH:n antagonistin (tolvaptaani, alkuannos 3.25–7.5 mg/vrk) asema ja indikaatiot ovat vakiintumatta. Hoitoa aloitettaessa nesterajoitus lopetetaan. Demeklosykliinin tai litiumin käyttö ei ole suositeltavaa.
- Hoitotavasta riippumatta on natriumpitoisuuden liian nopeaa suurenemista (P-Na suurenee yli 8 mmol/l/vrk) tarvittaessa korjattava hypotonisia liuoksia infusoimalla; esim. G5-infuusio edellisen tunnin diureesia vastaavalla nopeudella. Myös desmopressiiniä (esim. 0.1–1 µg:n kerta-annos i.v.) on valvontaosastolla käytetty tässä tarkoituksessa, joskin tieto hoidon hyödystä ja lääkkeen optimaalisesta annostuksesta toistaiseksi puuttuu.
Kirjallisuutta
- Selänne J, Koistinen H. Hyponatremia päivystäjän päänsärkynä. Duodecim 2022;138(22):2003–10. «Hyponatremia päivystäjän päänsärkynä (22/2022)»6
- Baek SH, Jo YH, Ahn S ym. Risk of Overcorrection in Rapid Intermittent Bolus vs Slow Continuous Infusion Therapies of Hypertonic Saline for Patients With Symptomatic Hyponatremia: The SALSA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2021;181(1):81-92. «PMID: 33104189»PubMed
- Sterns RH. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. «https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-hyponatremia-in-adults»1 (viitattu 4.7.2021).
- Workeneh BT, Jhaveri KD, Rondon-Berrios H. Hyponatremia in the cancer patient. Kidney Int 2020;98(4):870-882. «PMID: 32497528»PubMed
- Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte Disturbances in Patients with Chronic Alcohol-Use Disorder. N Engl J Med 2017;377(14):1368-1377. «PMID: 28976856»PubMed
- Sterns RH. Disorders of plasma sodium – causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015;372(1):55-65. «PMID: 25551526»PubMed
- Sane T. Vesitalouden karikoita. Duodecim 2015;131:1145–52 «Vesitalouden karikoita (12/2015)»7
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B ym. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170(3):G1-47. «PMID: 24569125»PubMed
- Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A ym. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med 2010;123(7):652-7. «PMID: 20609688»PubMed
