Gynekologiset laskeumat

Keskeistä

• Oireita aiheuttavat laskeumamuutokset voidaan hoitaa konservatiivisesti tai kirurgisesti.
• Oireita voidaan usein helpottaa konservatiivisella hoidolla.
• Oireetonta tai hyvin vähäoireista laskeumaa ei tarvitse hoitaa.
• Potilaan informointi vaivan hyvänlaatuisuudesta on tärkeää.

Määritelmä

• Laskeumat ovat synnytyskanavaan ja siitä ulos pullistuvia muutoksia, ns. gynekologisia tyriä. Lantionpohjan pettäessä ne työntyvät pois paikaltaan. Pullistuma voi olla
  • emättimen etuseinämässä (kystoseele)
  • emättimen takaseinässä (rektoseele) tai
  • emättimen keskiosassa (kohdun tai kohdunpoiston jälkeen emättimen pohjan laskeuma tai enteroseele).
• Usein potilaalla on em. laskeumien yhdistelmä. Gynekologiseen laskeumaan saattaa liittyä myös rektumprolapsi «Peräpukamat»2.

Vaikeusaste

• Laskeuman vaikeusasteen määrittämistä varten on kehitetty useita eri menetelmiä.
• Suositeltavin tapa on kuvata laskeuman asema suhteessa emättimen ulkosuuhun: 2 cm emättimen sisäpuolella oleva esim. kohdun napukka saa arvon –2 ja 1 cm:n emättimen ulkopuolelle tuleva saa arvon +1. Laskeuman aste määritetään erikseen emättimen etu- ja takaseinälle sekä keskiosalle.

Yleisyys

• Arviolta joka viides gynekologisista syistä tehty leikkaus liittyy lantionpohjan laskeumamuutosten korjaamiseen. Kohdunlaskeuman prevalenssin on todettu joissakin tutkimuksissa olevan n. 15 %, mutta oireisten osuus on huomattavasti pienempi. Naisen elinikäinen riski joutua laskeumaleikkaukseen on Suomessa n. 13 %.

Etiologia

• Ikääntyminen altistaa laskeumille. Valtaosa todetaankin postmenopausaalisilla naisilla.
• Estrogeenierityksen väheneminen vaihdevuosi-iässä heikentää sidekudosten, limakalvojen ja lihasten verenkiertoa ja kuntoa, jolloin niiden kyky pitää synnytinelimiä paikallaan heikkenee.
• Täysiaikainen raskaus lisää synnytystavasta riippumatta laskeuman kehittymisen riskiä.
• Tukikudokset ja/tai lantionpohjan hermotus voivat vaurioitua synnytyksen yhteydessä (pihti-, imukuppi- ja syöksysynnytys).
• Myös monisikiöraskaus voi ylivenyttää lantionpohjaa, samoin raskas työ, krooninen yskä, ummetus, askites ja lantionpohjan isot kasvaimet.
• N. 5 %:lla laskeuma aiheutuu lantionpohjan sidekudosrakenteen synnynnäisestä heikkoudesta, joka aiheuttaa joskus kohdun laskeuman jopa varsin nuorille synnyttämättömille naisille.
• Vatsaontelon painetta nostavat tekijät, kuten ylipaino, krooniset keuhkosairaudet ja fyysisesti hyvin raskas työ, altistavat laskeumalle.

Oireet

• Alkuvaiheessa alavatsalla on pullistuman tai painon tunnetta, joka pahenee iltaa kohti ja helpottaa potilaan mentyä makuulle.
• Hoitoon hakeudutaan usein silloin, kun pullistuma tuntuu tai näkyy emättimestä ulos. Tässä vaiheessa potilaalla on yleensä myös muita oireita. Tyypillisimpiä ovat vaikeudet rakon tyhjentämisessä. Lisäksi potilaalla voi olla yhdyntävaikeuksia ja suolen tyhjentämisvaikeuksia.
• Ponnistusvirtsankarkailu ei ole laskeuman tyyppioire, ei myöskään kipu.

Diagnoosi

• Laskeuman eri tyypit ja niiden vaikeusaste arvioidaan sekä levossa että ponnistuksessa gynekologisessa tutkimusasennossa. Virtsarakon ja peräsuolen tulisi olla tyhjiä.
• Inspektiossa voidaan nähdä matala perineum ja selvä pullistuman ulostulo introitukseen tai siitä ulos.
• Rektovaginaalisesti tunnustellen voidaan todeta rektoseelen aiheuttava defekti tukikudoksessa emättimen takaosan ja peräsuolen välissä.
• Potilaan ponnistaessa arvioidaan laskeuman vaikeusaste suhteessa emättimen ulkosuuhun.
• Erotusdiagnostisesti suljetaan pois laskeuman kaltaiset pullistumat emättimessä, kuten virtsaputken divertikkeli, synnynnäiset emättimeen työntyvät Gartnerin tiehyen kystat «Hyvänlaatuiset gynekologiset muutokset ja kasvaimet»3, joidenkin pahanlaatuisten prosessien etäpesäkkeet tai harvinaiset alueelle työntyvät suolityrät.

Hoito

Ensiapu

• Prolapsi reponoidaan komplikaatioiden (esim. virtsaumpi) estämiseksi ja pidetään emätintuella (laskeumarengas tai -kuutio) emättimen sisäpuolella.
• Rakko tyhjennetään katetroimalla. Jos virtsaumpi pitkittyy, voidaan asettaa suprapubinen kystostooma tai kestokatetri.
• Laskeumarengasta tai -kuutiota pitäessään potilaan tulee käyttää vähintään kahdesti viikossa estrogeenipitoista emätinsalvaa tai -puikkoja.
• Jos potilaan oireet helpottuvat eikä haittavaikutuksia todeta, voidaan konservatiivista hoitoa jatkaa leikkauksen sijasta.