Naisen virtsainkontinenssi

Keskeistä

• Tärkeintä on erottaa ponnistusinkontinenssi muista inkontinenssityypeistä, joiden taustalla voi olla myös muita hoidettavia gynekologisia, urologisia tai neurologisia sairauksia.
• Painonhallinta, lantionpohjan lihaskunnon ylläpito, tupakoimattomuus, ummetuksen hoito ja fyysinen aktiivisuus ehkäisevät virtsankarkailua.
• Lantionpohjan ohjattua lihasharjoittelua käytetään lievän ja keskivaikean ponnistusvirtsankarkailun hoidossa.
• Vaikeassa ponnistusvirtsankarkailussa tulevat kyseeseen vähän kajoavat nauhaleikkaukset.
• Pakkovirtsankarkailua voidaan hoitaa elintapamuutoksilla ja lääkkeillä, joiden teho arvioidaan aluksi 1–3 kuukauden kuluessa ja sen jälkeen vuosittain.
• Emättimeen annosteltava paikallinen estrogeenihoito lievittää pakkovirtsankarkailun oireita postmenopausaalisilla naisilla.

Inkontinenssityypit

• Ponnistusinkontinenssissa virtsaa karkaa fyysisessä rasituksessa tai ponnistuksissa (esim. yskäisy tai aivastus).
• Pakkoinkontinenssissa (urge) virtsaa karkaa äkillisen virtsaamispakon aikana tai heti pakontunteen jälkeen. Se on tyypillinen ikääntyvillä menopaussin ohittaneilla naisilla sekä nuorilla. Detrusorlihas on hyperaktiivinen ja hypersensitiivinen.
  • Yliaktiivinen virtsarakko (overactive bladder, OAB) on kiistanalainen oireyhtymä, jossa katsotaan esiintyvän eri yhdistelminä virtsapakkoa ja tihentynyttä virtsaamistarvetta (> 8 virtsaamiskertaa/vrk) tai nokturiaa (> 2 virtsaamiskertaa/yö).
• Sekamuotoinen inkontinenssi on edellisten yhdistelmä. Se on yleisin yli 70-vuotiailla.
• Ylivuotoinkontinenssissa virtsan karkaaminen liittyy virtsarakon akuuttiin tai krooniseen tyhjenemishäiriöön eli virtsaretentioon.

Epidemiologia

• Ks. «Gynekologiset laskeumat»1.
• Esiintyvyys aikuisilla naisilla vaihtelee eri tutkimuksissa välillä 5–58 % (mediaani 28 %). Jopa yli puolet salaa vaivansa.
• Koettua elämänlaadun heikentymistä aiheuttavan virtsainkontinenssin yleisyys väestössä on keskimäärin 6–7 %.
• Esiintyvyys lisääntyy iän myötä: 25–60-vuotiailla suomalaisnaisilla se on 20 % ja yli 70-vuotiailla 59 %.

Etiologia

• Ponnistusinkontinenssin taustalla on virtsaputkea ympäröivien tukirakenteiden tai virtsaputken sulkijamekanismin heikkous. Sitä edistävät mm. ylipaino (BMI > 25), raskaus ja synnytykset sekä runsas tupakointi. Myös synnynnäinen sidekudosheikkous voi aiheuttaa ponnistusinkontinenssia.
• Pakkoinkontinenssin taustalla on tahaton rakkolihaksen supistelu, joka voi olla
  • neurogeeninen (MS-tauti, muistisairaudet, aivoverenkierron häiriöt, Parkinsonin tauti, diabetes)
  • ei-neurogeeninen (akuutti tai toistuva virtsatietulehdus, virtsatietulehdusten jälkivaivat, kasvain, rakon seinämän sairaus, rakkokivi, paikallisen estrogeenin puute postmenopaussissa, rakon nopea täyttyminen, diureetit, kohdunpoistoleikkaus)
  • idiopaattinen; n. 80 %:lla syy tuntematon.
• Ylivuotoinkontinenssin taustalla on joko heikentynyt virtsaamisheijaste (esim. neurogeeninen syy, leikkauksen jälkitila, lääkehoidon haittavaikutus) tai mekaaninen este (kasvain, laskeuma).

Tutkimukset

Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet

• Makroskooppinen hematuria tai epäily virtsarakon sairaudesta (virtsaamisvaikeus, karkailuun liittyvä kipu)
• Retentio yli 300 ml
• Oireinen laskeuma (ks. «Gynekologiset laskeumat»1)
• Lantion alueen kasvain
• Neurologinen ongelma
• Haittaava aiemmin leikattu inkontinenssi
• Fisteliepäily
• Hoitoon reagoimaton pakkoinkontinenssi
• Vaikea ponnistusinkontinenssi, tai jos fysioterapiasta ei riittävästi apua
• Erotusdiagnostinen ongelma

Konservatiivinen hoito evd

• Elintapamuutoksilla voidaan helpottaa sekä pakko- että ponnistusinkontinenssia.
  • Laihdutus (5–10 %) vähentää karkaamisongelmia ja parantaa elämänlaatua «Weight loss is effective for urinary incontinence in overweight and obese women.»A↑↑.
  • Nesterajoitus runsaasti nesteitä nauttiville (yleensä 1.5–2 l/vrk on riittävä nestemäärä)
  • Vältetään mahdollisesti ärsyttäviä juomia (kahvi, tee, kofeiini, alkoholi ja hiilihappopitoiset juomat).
  • Ummetuksen hoito
  • Tupakoimattomuus
• Lantionpohjan lihasten harjoittelu «Virtsankarkailu - harjoitteluohje»4 «Lantionpohjan lihasten harjoitteluohje»3
  • Ohjattu pitkäjänteinen ja säännöllinen 2–6 kk:n lihasharjoittelu on tehokas hoito ponnistusvirtsankarkailussa ja mahdollisesti myös muissa inkontinenssityypeissä «Pelvic floor muscle training is effective for women with stress, urge, or mixed incontinence compared with no treatment, placebo, or inactive control treatments.»A↑↑. Jatkossa ylläpitoharjoittelu 2–3 kertaa viikossa «Virtsankarkailu - harjoitteluohje»4.
  • Myös synnytyksen jälkeisessä virtsankarkailussa lihasharjoittelu kannattaa «Pelvic floor muscle training (PFMT) appears to be effective as well for prevention of urinary incontinence in late pregnancy and postpartum as for treatment of urinary incontinence in postpartum compared to usual care or no treatment. PFMT may not be effective for faecal incontinence postpartum.»B↑↑.
  • Jos ohjatulla harjoittelulla ei saada tuloksia 2 kk:ssa, ohjaa asiaan perehtyneelle fysioterapeutille biopalauteavusteiseen harjoitteluun «Biofeedback may be effective in addition to pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence.»C↑.
• Pakkoinkontinenssin fysioterapiassa käytetään lisäksi säärihermon tai häpyhermon sähköstimulaatiota rakkolihaksen supistelun rauhoittamiseksi sekä virtsarakon koulutusta (tietoinen virtsausvälien pidentäminen) «Virtsarakon kouluttaminen, potilasohje»4 «Bladder training may be effective in reducing episodes of incontinence and improving quality of life in women with overactive bladder and urinary incontinence.»C↑.

Kirurginen hoito evd

• Ponnistusinkontinenssissa leikkaushoito tulee kyseeseen urogynekologiaan perehtyneen erikoislääkärin harkinnan mukaan.
  • Mini-invasiiviset ns. nauhaleikkaukset ovat tehokkaita «Mid-urethral sling operations are effective and as effective as traditional suburethral slings, and appear to be more effective than colposuspension for stress urinary incontinence in women in the short term but with less postoperative complications.»A↑↑ paikallispuudutuksessa tehtäviä toimenpiteitä.
    • Retropubisesti tehtävässä TVT-leikkauksessa (ns. tension free vaginal tape) asetetaan verkkomainen polypropyleeninauha virtsaputken keskiosan alle «Mid-urethral sling operations are effective and as effective as traditional suburethral slings, and appear to be more effective than colposuspension for stress urinary incontinence in women in the short term but with less postoperative complications.»A↑↑.
    • Obturator-kuopan kautta tehtävissä leikkauksissa (TOT, TVT-O) verkkonauha viedään emättimen puolelta reiden tyveen tai päinvastoin «Mid-urethral sling operations are effective and as effective as traditional suburethral slings, and appear to be more effective than colposuspension for stress urinary incontinence in women in the short term but with less postoperative complications.»A↑↑.
    • Jälkitarkastus vain tarvittaessa
    • Puhtaassa ponnistusinkontinenssissa pitkäaikaiset tulokset ovat hyviä.
      • Seurantatutkimuksessa oli 17 v:n kuluttua TVT-leikkauksesta 84 % naisista objektiivisesti ja 79 % subjektiivisesti parantuneita.
    • Sekatyyppisessä inkontinenssissa tulokset ovat huonommat.
  • Injektiohoidot
    • Polikliinisessä toimenpiteessä virtsaputken ympärille ruiskutetaan paikallispuudutuksessa vesipohjaista polyakrylamidihydrogeeliä (Bulkamid ^®) «»?.
    • Injektiohoito sopii erityisesti korkean riskin potilaille ja uusiutuneen ponnistusinkontinenssi hoitoon, mutta myös primaarisen ponnistusvirtsankarkailun hoitoon. 
    • Injektiohoito on turvallisempi mutta teholtaan heikompi kuin nauhaleikkaus «Periurethral injection of established manufactured bulking agents may result in subjective and objective short- term improvement of symptomatic stress urinary incontinence in women . However, bulking agents may be less effective than surgery.»C↑
• Pakkoinkontinenssi
  • Puhtaassa pakkoinkontinenssissa ei leikkauksesta ole apua. Vaikeissa, muille hoidoille reagoimattomissa tapauksissa on lupaavia tuloksia saatu virtsarakon seinämään ruiskutetulla botuliinitoksiinilla.
    • Hoito voidaan tehdä polikliinisesti puuduttamalla ensin rakon sisäisellä lidokaiiniliuoksella ja sen jälkeen ruiskuttamalla lääke rakkotähystimen läpi viedyllä endoskooppisella neulalla.
    • Botuliini A:n ruiskutus palauttaa pidätyskyvyn n. 50 %:lla, ja hoidon teho kestää n. 6 kk «Intravesical botulinum toxin appears to be effective for urgency urinary incontinence or for overactive bladder symptoms, and may be as effective as sacral neuromodulation. However, the effect of botulinum toxin lasts only 6 months.»B↑.
  • Sakraalisten hermojuurien neuromodulaatio
  • Rakon laajennusleikkaus tai virtsa-avanneleikkaus voivat tulla kyseeseen ääritapauksissa.
• Sekamuotoisessa inkontinenssissa hoito valitaan voimakkaimmin oireilevan inkontinenssityypin mukaan.

Apuvälineet

• Emättimeen asetettavat tamponit estävät virtsan karkailua lyhytaikaisen fyysisen ponnistelun yhteydessä.
• Siteet, vaipat ja vuodesuojat estävät vuotamisen. Pysyvässä ja vaikeassa inkontinenssissa potilaalla on mahdollisuus saada apuvälineitä ja hoitotarvikkeita, kuten siteitä tai vaippoja, kunnalta (perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta tehty hoitotarvikelähete). Asiantunteva hoitaja vastaa hankinnoista ja ohjauksesta.