Takaisin Tulosta

Lapsen äkillisen välikorvatulehduksen hoito ja seuranta

Lääkärin käsikirja

27.3.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan

Paula Tähtinen ja Johanna Nokso-Koivisto

Keskeistä
Hoito evd
Erikoissairaanhoitoon lähettäminen
Kirjallisuutta

Keskeistä

Hoidon perusta on huolellinen diagnostiikka (ks. Välikorvatulehduksen diagnostiikka: määritelmät ja tutkiminen «Välikorvatulehduksen diagnostiikka: määritelmät ja tutkiminen»1). Epäilyjä ei tule hoitaa mikrobilääkkeillä.
Hoito on aina yksilöllinen: välikorvatulehdus paranee usein ilman mikrobilääkettä «In children with acute otitis media (AOM), antibiotic treatment reduces pain at 2 to 3 days compared with placebo, but in high-income countries most children settle spontaneously without complications. Antibiotics appear to be most useful in children under two years of age with bilateral AOM, or with both AOM and otorrhoea.»A, mutta lääke voi nopeuttaa lapsen voinnin (kuume ja korvakipu) paranemista.

Hoito evd

Kipulääkettä kannattaa antaa aina.
- Pienen lapsen kivun arviointi on vaikeaa.
- Parasetamolin (15–20 mg/kg × 4/vrk, enintään 60 mg/kg/vrk, vastasyntyneestä lähtien) lisäksi
  - ibuprofeenia (10 mg/kg × 3/vrk ≥ 3 kk:n ikäiselle) tai
  - naprokseenia (5 mg/kg × 2/vrk ≥ 12 kk:n ikäiselle).
- Tarvittaessa puuduttavat korvatipat (sinkokaiini, käsikauppalääke)
Mikrobilääkkeen aloitus tulee harkita yksilöllisesti.
- Huomioi lapsen vointi, lääkkeiden haittavaikutukset (ripuli ja resistenssin yleistyminen) ja perheen toiveet.
- Mikrobilääke tulee aloittaa, jos tärykalvo on puhjennut (spontaani perforaatio) tai tärykalvo pullottaa voimakkaasti (kuvat «»1 «»2).
  - Puhjenneen tärykalvon kautta tulleesta eritteestä otetaan bakteeriviljelynäyte ja tarkennetaan mikrobilääkitys tuloksen mukaan.
- Mikrobilääke nopeuttaa kuumeen ja korvakivun häviämistä.
- Mikrobilääkehoidon vaikutuksesta eritteen kestoon on ristiriitaista tutkimustietoa.
Jos mikrobilääke aloitetaan
- Ensisijainen lääke on amoksisilliini 40 mg/kg/vrk tai amoksisilliini-klavulaanihappo 40 mg/5.7 mg/kg/vrk, kumpikin jaettuna 2 annokseen/vrk.
- Amoksisilliini-klavulaanihappo tehoaa myös beetalaktamaasia tuottaviin bakteerehin (Moraxella catarrhalis ja osa Haemophilus influenzae -kannoista).
- Tupla-annos amoksisilliinia tehoaa herkkyydeltään alentuneisiin pneumokokkeihin.
- Jos lääkitys ei onnistu suun kautta esim. oksentelun vuoksi, voidaan käyttää i.m. keftriaksonia 50 mg/kg/vrk 1–3 vrk:n ajan.
- Penisilliiniallergisilla vaihtoehto on esim. sulfa-trimetopriimi 25 mg/8 mg/kg/vrk jaettuna 2 annokseen tai jokin makrolidi.
  - Sulfaa ei kuitenkaan saa käyttää spontaanin perforaation hoidossa, koska sulfa ei tehoa Streptococcus pyogenes -bakteeriin, joka aiheuttaa eniten komplikaatioita.
  - Makrolideilla ei ole lainkaan tehoa Haemophilus influenzae -bakteeriin.
- Mikrobilääkekuurin kesto on yleensä 5–7 vrk.
Jos mikrobilääkehoitoa ei aloiteta
- Uusintatutkimusta ei tarvita rutiininomaisesti. Se on tarpeen, jos vanhemmilla on huoli lapsen voinnista tai oirekuva on muuttunut.
- Ns. viivästetty mikrobilääkekuuri «Delayed prescribing for non-severe acute otitis media results in avoidance of antibiotics in more than half of the cases, with only slightly more symptoms compared with immediate prescribing.»A (tehdään resepti valmiiksi, mutta kehotetaan aloittamaan lääke vain, jos lapsi ei ole selkeästi parempi 2–3 vrk:n päästä) on vaihtoehto.
  - Näin voidaan vähentää käytettyjen mikrobilääkkeiden määrää, koska osa lapsista paranee ilman sitä.
  - Lääkehoidon viivästyminen ei heikennä hoidon tehoa, mutta odotusaika voi pidentää lapsen oireilua keskimäärin 1–2 vrk:lla.
Tärykalvon puhkaisu (parasenteesi) ei auta paranemista.
- Joskus tarpeellinen tulehduksen etiologian selvittämiseksi tai jos kipu on poikkeuksellisen voimakas eikä helpota tehokkaalla kipulääkityksellä

Taulukko 1. Eri mikrobilääkkeiden teho kuhunkin äkillisen välikorvatulehduksen aiheuttajabakteeriin on ilmaistu +++/++/+/–. Huomioi mikrobilääkevalinnassa tehon lisäksi haitat ja komplikaatioriski. Taulukkoa voi näyttää myös vanhemmille heidän kanssaan keskustellessa.
	Haittoja	Streptococcus pneumoniae Yleinen, aiheuttaa komplikaatioita	Haemophilus influenzae Yleinen, voi aiheuttaa komplikaatioita	Moraxella catarrhalis Yleinen, ei aiheuta komplikaatioita	Streptococcus pyogenes Harvinainen, aiheuttaa komplikaatioita
Amoksisilliini	Vähän	+++	++	–	+++
Amoksisilliini-klavulaanihappo	Paljon	+++	+++	+++	+++
Sulfa-trimetopriimi	Paljon	++	++	+++	–
Makrolidit	Kohtalaisesti	++	–	+++	++

Seuranta

Rutiininomaista jälkitarkastusta ei enää suositella.
Mahdollisen jälkitarkastuksen tarkoitus on seurata, ettei välikorvan eritteisyys pitkity.
Äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen on normaalia, että välikorvassa on eritettä jopa viikkojen ajan «After acute otitis effusion is found in the middle ear for several weeks but disappears sooner when treated with antibiotics compared to placebo, at least in some children.»A.
- Erite voi aiheuttaa lievän kuulonaleneman, joka paranee, kun erite häviää välikorvasta. Muuta haittaa eritteestä ei yleensä ole.
Jälkitarkastuksen tarvetta ja ajoitusta harkitaan yksilöllisesti.
- Jälkitarkastus kannattaa tehdä 1–2 kk:n kuluttua, jos
  - taustalla on toistuvia välikorvatulehduksia
  - < 1-vuotiaalla lapsella on molemminpuolinen välikorvatulehdus
  - kielen kehitys on merkittävästi viivästynyt
  - lapsella on aiemmin todettu kuulovika tai
  - taustalla on perussairaus, joka voi lisätä riskiä välikorvaeritteen pitkittymiseen (esim. Downin oireyhtymä, suulakihalkio, keskikasvojen hypoplasia).
Jälkitarkastus voidaan harkinnan mukaan suorittaa pelkällä tympanometrialla «Tympanometria»2.
Jos eritettä on ollut välikorvassa yli 3 kk, lapsi lähetetään korvalääkärille arvioon.

Erikoissairaanhoitoon lähettäminen

Komplikaatio tai sen epäily (esim. kartiolisäketulehdus, kasvohalvaus): päivystyslähete korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoissairaanhoitoon
Harkitse lähetettä erikoissairaanhoitoon alla mainituissa tilanteissa.
- Oireinen tulehdus jatkuu yhtäjaksoisesti toissijaisesta mikrobilääkkeestä huolimatta (kiireellinen lähete).
- Välikorvatulehdukset toistuvat tiheästi (tulehduksia vähintään 4 kpl 6 kk:n aikana tai vähintään 5 kpl 12 kk:n aikana; kiireetön lähete); ks. Toistuvat äkilliset välikorvatulehdukset ja niiden ehkäisy «Toistuvat äkilliset välikorvatulehdukset ja niiden ehkäisy»3.
- Korvasta tulee toistuvasti märkävuotoa tärykalvoputken tai -puhkeaman kautta.
- Märkävuoto korvasta jatkuu asianmukaisesta hoidosta huolimatta yli viikon ajan.
- Välikorvassa on eritettä yli 3 kk:n ajan (kiireetön lähete); ks. Pitkittynyt välikorvaerite (liimakorva) «Pitkittynyt välikorvaerite (liimakorva)»4.
- Lapsella on ennestään merkittävä kuulovika (kiireellisyysluokka harkinnan mukaan).
- Lapsi on < 3 kk:n ikäinen (kiireellisyysluokka harkinnan mukaan).

Kirjallisuutta

Ruohola A, Laine MK, Tähtinen PA. Effect of Antimicrobial Treatment on the Resolution of Middle-Ear Effusion After Acute Otitis Media. J Pediatric Infect Dis Soc 2018;7(1):64-70. «PMID: 28340091»PubMed
Tähtinen PA, Laine MK, Ruohola A. Prognostic Factors for Treatment Failure in Acute Otitis Media. Pediatrics 2017;140:e20170072. «PMID: 28790141»PubMed
Uitti JM, Tähtinen PA, Laine MK ym. Close Follow-up in Children With Acute Otitis Media Initially Managed Without Antimicrobials. JAMA Pediatr 2016;170(11):1107-1108. «PMID: 27599067»PubMed
Tapiainen T, Kujala T, Renko M ym. Effect of antimicrobial treatment of acute otitis media on the daily disappearance of middle ear effusion: a placebo-controlled trial. JAMA Pediatr 2014;168(7):635-41. «PMID: 24797294»PubMed
Tähtinen PA, Laine MK, Ruuskanen O ym. Delayed versus immediate antimicrobial treatment for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2012;31(12):1227-32. «PMID: 22760531»PubMed
Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P et al. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011;364(2):116-26. «PMID: 21226577»PubMed
Hoberman A, Paradise JL, Rockette HE et al. Treatment of acute otitis media in children under 2 years of age. N Engl J Med 2011;364(2):105-15. «PMID: 21226576»PubMed
Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991 Apr;87(4):466-74. «PMID: 2011422»PubMed