Rikliga menstruationsblödningar
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Runsaat kuukautisvuodot «Runsaat kuukautisvuodot»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Var tredje kvinna upplever att menstruationsblödningen är riklig i något skede av sitt liv. Lämplig vård och uppföljning förbättrar avsevärt livskvaliteten.
- Diagnosen grundar sig på anamnesen samt bedömning av blödningsmängden och besvär blödningen orsakar. Se intervju- och undersökningsblanketten «gvr00045b.pdf»1 och patientversionen på finska «Runsaiden kuukautisten hyvä hoito parantaa naisen elämänlaatua»2 och svenska «Mensblödning – god behandling av riklig blödning förbättrar livskvaliteten»3.
- För att utreda livmoderrelaterade och systemiska orsaker görs vid behov laboratorieundersökningar och en transvaginal ultraljudsundersökning. Ett prov tas även på livmoderns slemhinna (se flödesschema «gvr00045a.pdf»2).
- För en anemisk kvinna ska man genast inleda järnsubstitution.
- Om inte tranexamsyra, antiinflammatoriska läkemedel, kombinationspreventivmedel eller en hormonspiral, eller kombinationer av dessa, effektivt minskar blödningen hänvisas patienten till specialistsjukvården.
Avgränsning av ämnet
- I denna rekommendation ges anvisningar för undersökning och vård av kvinnor som med jämna mellanrum har rikliga menstruationsblödningar.
Definitioner
- Primärt rikliga menstruationer har varit rikliga sedan de började och sekundärt rikliga menstruationer har ökat betydligt jämfört med tidigare.
- En subjektivt riklig menstruationsblödning är en regelbunden, återkommande menstruationsblödning som upplevs som riklig och som stör livskvaliteten.
- En objektivt riklig menstruationsblödning är en regelbunden, återkommande riklig blödning som under en menstruationscykel överstiger 80 ml «Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L ym. Menstrual bl...»1, «Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagi...»2. Se frågeformuläret för rikliga menstruationsblödningar «gvr00045b.pdf»1.
- Mer information om definitionerna och mätmetoderna för menstruationsblödning finns i tilläggsmaterialet «Runsaan vuodon määritelmä ja mittausmenetelmät»1.
Mål
- Syftet med rekommendationen är att effektivisera och förenhetliga diagnostiken och behandlingen av rikliga menstruationsblödningar samt förtydliga nivåstruktureringen av vården.
Målgrupper
- Rekommendationen är avsedd för yrkesutbildade inom hälso- och sjukvården som vårdar patienter med rikliga menstruationsblödningar samt för beslutsfattare inom hälso- och sjukvården.
Prevalens
- Upp till en tredjedel av 15–50-åriga kvinnor upplever att menstruationen är riklig i något livsskede «Garry R, Fountain J, Mason S ym. The eVALuate stud...»3, «Luoto RK, R. Raitanen, J. Vuorma, S. ym. Naisten t...»4. Se tilläggsmaterialet «Runsaiden kuukautisvuotojen esiintyvyys»2.
- Ungefär 50 000 finländska kvinnor i åldern 25–55 år upplever årligen att de behöver undersökas eller behandlas för rikliga menstruationsblödningar «Luoto RK, R. Raitanen, J. Vuorma, S. ym. Naisten t...»4.
- Cirka 20 % av menstruerande kvinnor har järnbrist i något skede av sin fertila ålder «Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousima...»5.
- År 2006 utfördes över hälften av hysterektomierna på grund av rikliga blödningar eller
myom «Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J ym. Ten years of ...»6.
- Antalet hysterektomier i Finland presenteras i bild «Kohdunpoistojen määrä Suomessa»1. År 2002 utfördes 10 286 hysterektomier i Finland och år 2016 totalt 5 870.
Riskfaktorer och etiologi
- Orsaker till rikliga menstruationsblödningar presenteras i «Orsaker till riklig menstruationsblödning...»1.
- I över hälften av fallen kan orsaken till riklig blödning inte utredas «Rees M. Menorrhagia. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;2...»7, «Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or proge...»8 och blödningen kallas essentiellt riklig.
- Hos cirka hälften av de kvinnor som undersöks på grund av rikliga menstruationsblödningar
konstateras i en ultraljudsundersökning eller endoskopi av livmodern ett avvikande
fynd i livmoderslemhinnan eller muskelskiktet «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9, «Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient...»10, «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of ...»11.
- De vanligaste avvikelserna i ultraljudsundersökningen är myom, polyper och adenomyos.
- Vid endoskopi av livmodern är submukösa myom det vanligaste avvikande lokala fyndet hos kvinnor under 40 år. Polyper är däremot vanligare hos kvinnor över 40 år «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9, «Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient...»10, «Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of ...»11.
- En blödningsstörning som orsakas av polyper är oftast en oregelbunden mellanblödning. Enbart borttagning av polypen minskar uppenbarligen inte mängden regelbundna rikliga menstruationsblödningar «Pelkkä endometriumpolyypin poisto ei välttämättä vähennä säännöllistä runsasta kuukautisvuotoa merkittävästi.»B.
- Sannolikheten för cancer i borttagna polyper är hos premenopausala kvinnor under 0,5 % «Savelli L, De Iaco P, Santini D ym. Histopathologi...»12, «Litta P, Di Giuseppe J, Moriconi L ym. Predictors ...»13, «Uglietti A, Mazzei C, Deminico N ym. Endometrial p...»14.
- Von Willebrands sjukdom upptäcks hos 5–20 % av kvinnor som har uppsökt vård på grund av rikliga menstruationsblödningar. Ju yngre kvinna, desto vanligare är fyndet. Upp till 25–33 % av tonåringar konstateras ha sjukdomen «Edlund M, Blombäck M, von Schoultz B ym. On the va...»15, «Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of...»16, «Miller CH, Philipp CS, Stein SF ym. The spectrum o...»17, «Shankar M, Lee CA, Sabin CA ym. von Willebrand dis...»18, «Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA ym. Bleeding diso...»19, «Knol HM, Mulder AB, Bogchelman DH ym. The prevalen...»20.
- - Förekomsten av cancer i livmoderslemhinnan hos kvinnor med riklig menstruation är
under 0,5 % «Lisääntymisikäisillä Runsaisiin kuukautisiin liittyvä kohdunlimakalvosyöpä todetaan alle 0,5 %:lla.»B.
- Risken för cancer i livmoderslemhinnan verkar dock öka hos kvinnor över 45 år och kvinnor med ett viktindex på över 30 kg/m2 «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Wise MR, Jordan V, Lagas A ym. Obesity and endomet...»55, «Pennant ME, Mehta R, Moody P ym. Premenopausal abn...»56.
- Nedsatt sköldkörtelfunktion kan vara förknippad med riklig menstruationsblödning «Hypothyroidism may be associated with regular heavy menstrual bleeding.»C.
Orsaker till riklig menstruationsblödning | Observationer, referenser |
---|---|
Avvikelser i livmodern | |
Myom | Särskilt submukösa och intramurala myom som tränger in i livmoderhålan «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9 |
Polyper | vanligen bifynd Orsakar vanligtvis oregelbundna mellanblödningar Enbart borttagning av polypen hjälper uppenbarligen inte för regelbundna rikliga menstruationsblödningar «De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysterosc...»9, «Pelkkä endometriumpolyypin poisto ei välttämättä vähennä säännöllistä runsasta kuukautisvuotoa merkittävästi.»B. |
Cancer och endometriehyperplasi | Särskilt hos kvinnor över 45 år och kvinnor med BMI > 30 kg/m2 «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22 |
Adenomyos | Orsakar vanligen smärtsamma rikliga menstruationer «Naftalin J, Hoo W, Pateman K ym. Is adenomyosis as...»23, «Munro MG, Critchley HO, Broder MS ym. FIGO classif...»24 |
Infektion | Orsakar vanligen oregelbundna blödningar Provtagning av könssjukdomar rekommenderas (se God medicinsk praxis-rekommendationen Seksitaudit «Seksitaudit»4 (på finska); Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner «Könssjukdomar, sexuellt överförda infektioner»5 (på svenska). |
Systemiska orsaker | |
Fetma | Riklig fettvävnad ökar östrogenproduktionen «Hahn KA, Wise LA, Riis AH ym. Correlates of menstr...»25. |
Koagulationsstörningar | |
Perimenopausala tiden | Blödningarna kan dessutom vara oregelbundna «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Menorrhagia--a...»26. |
Hypotyreos | Kan minska vWF-koncentrationen i blodomloppet «Akande EO. Plasma concentration of gonadotrophins,...»27, «Acharya N, Acharya S, Shukla S ym. Gonadotropin le...»28, «Moragianni VA, Somkuti SG. Profound hypothyroidism...»29, «Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T ym. Disturbanc...»30 |
Rökning | Rökning ökar aktiviteten hos cytokrom P450 och påskyndar därmed bland annat nedbrytningen av östradiol, vilket leder till olika rubbningar i menstruationscykeln och menstruationen «Hahn KA, Wise LA, Riis AH ym. Correlates of menstr...»25, «Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobac...»31, «Brown S, Vessey M, Stratton I. The influence of me...»32, «Liu Y, Gold EB, Lasley BL ym. Factors affecting me...»33. |
Kronisk hjärt-, lever- eller njursjukdom | Påverkar koagulationsfaktorerna i blodet |
Vårdrelaterade orsaker | |
Kopparspiral | Ökar blödningsmängden med ca 50–70 % «Milsom I, Andersson K, Jonasson K ym. The influenc...»34 |
Medicinering | Warfarin, direkta antikoagulanter, aspirin, NSAID, SSRI och omega-3 (alla via koagulationssystemets effekter «Lassila R. Henkilökohtainen tiedonanto. 2017...»35) |
Essentiell riklig menstruation utan påvisad orsak |
Diagnostik
Anamnes
- Det är viktigt att utreda
- gynekologiska grunduppgifter
- uppgift om blödningen alltid har varit riklig eller förändrats under den senaste tiden
- använda läkemedel (särskilt läkemedel som påverkar blodets koagulation, hormonpreparat)
- konstaterade sjukdomar.
- Menstruationsblödningarnas riklighet kan utredas till exempel genom följande frågor:
- Tränger blödningen igenom menstruationsskydden inom en timme?
- Blir kläderna eller lakanen nerblodade?
- Stör blödningen väsentligt arbetet eller fritidsaktiviteterna?
- Finns det andra symtom som tyder på blödningsbenägenhet, såsom blåmärken eller näsblod?
- Har man konstaterat blödningsbenägenhet i den närmaste släkten? (Se förfrågan om blödningssymtom på HUS enhet för koagulationsstörningar «https://huslab.fi/laskurit/vuoto/index.html»1).
- Intervjuformuläret som utarbetats till hjälp för anamnesen presenteras i det elektroniska bakgrundsmaterialet (se frågeformuläret för rikliga menstruationsblödningar «gvr00045b.pdf»1).
- Kvinnans egen uppskattning av blödningsmängden (antalet menstruationsskydd och koagel)
ger en inexakt beskrivning av blödningsmängden «Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to th...»36.
- Endast mindre än hälften av de kvinnor som undersökts på grund av rikliga blödningar har objektivt mätt en riklig blödning på över 80 ml «Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagi...»2, «Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to th...»36, «Higham JM, Shaw RW. Clinical associations with obj...»37.
- Vid behov kan ett bildtest utföras (se formuläret för bedömning av menstruationsblödningsmängden «hoi50033c.pdf»3).
- 185 poäng i bildtestet motsvarar en blödning på ca 80 ml «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visua...»38, «Hald K, Lieng M. Assessment of periodic blood loss...»39, «Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA ym. Pictorial ...»40.
Basundersökningar
- Man gör en gynekologisk undersökning till alla.
- Om det i den bimanuella palpationen konstateras något klart avvikande ska en transvaginal ultraljudsundersökning göras antingen inom primärvården eller specialistvården.
- I spekulumundersökningen kan man konstatera avvikelser i slidans slemhinna eller livmoderhalsen samt inflammatoriskt sekret.
- Lilla blodbilden och trombocyter (PVK+T) undersöks hos samtliga. Hos kvinnor med anemi
undersöks dessutom ferritin eller transferrinreceptorn (P-Ferrit eller P-TfR) «Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousima...»5, «Sinisalo M, Collin P. Raudanpuuteanemian syyt ja d...»41. Se artikeln Raudanpuuteanemia i Läkarens handbok «»1 (kräver användarrätt).
- Mikrocytisk anemi tyder på järnbrist. Den vanligaste orsaken till järnbristanemi hos kvinnor i fertil ålder är rikliga menstruationer.
- Järnbristen konstateras genom bestämning av koncentrationen av antingen ferritin eller
lösliga transferrinreceptorn. Ferritin är ett protein i akut fas som ökar felkällorna
i tolkningen av värdet.
- Ett lågt ferritinvärde innebär järnbrist.
- Ett förhöjt TfR-värde innebär järnbrist.
- Undersökningar av blödningsbenägenheten görs (se frågeformuläret för rikliga menstruationsblödningar
«gvr00045b.pdf»1), om
- resultatet i förfrågan om blödningssymtom «https://huslab.fi/laskurit/vuoto/index.html»1 är minst 5 poäng
- första gradens släktingar (egna föräldrar, syskon, barn) har blödningssjukdom
- patienten har upprepade näs- eller tandköttsblödningar, benägenhet för blåmärken eller långvariga eller avvikande blödningar efter en operation, förlossning eller tandingrepp.
- Undersökningar vid misstanke om blödningsbenägenhet «Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of...»16, «James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R ym. Von Willeb...»42, «Vuori-Holopainen E, Mäkipernaa A, Tiitinen A. Nuor...»43:
- Om det finns specifik blödningssjukdom i släkten ska undersökningarna riktas mot den.
- till exempel von Willebrands sjukdom: P-FVIII och P-VWFakt (dvs. VWFRco)
- Blödningsbenägenheten (P-Vuotot) utreds från plasma.
- Om det finns specifik blödningssjukdom i släkten ska undersökningarna riktas mot den.
- S-TSH och enligt övervägande S-T4v undersöks om patienten har symtom som tyder på hypotyreos.
- Infektionsprover (klamydia och gonorré) tas vid behov. Papa-provet tas om kvinnan är över 25 år men inte har genomgått masscreening eller om det har gått över 5 år sedan föregående Papa-undersökning.
Fortsatta gynekologiska undersökningar
Transvaginal ultraljudsundersökning
- En transvaginal ultraljudsundersökning är den primära tilläggsundersökningen. Vid behov kan ultraljudsundersökningen göras ovanpå bukväggen eller via ändtarmen.
- Genom undersökningen kan man konstatera strukturella avvikelser i livmodermuskeln och livmoderslemhinnan.
- Strukturen och tjockleken på livmoderns slemhinna varierar enligt menstruationscykeln. Detta beskrivs i tilläggsmaterialet «Kohdun limakalvon fysiologiset muutokset kuukautiskierron aikana»3.
- I den transvaginala ultraljudsundersökningen blir nästan en tredjedel av endometriumpolyper och myom under slemhinnan oupptäckta hos premenopausala kvinnor «Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta lähes kolmannes endometriumpolyypeistä ja limakalvonalaisista myoomista.»A. Ultraljudsundersökningens noggrannhet i fråga om polyper och submukösa myom kan förbättras genom en sonohysterografi, dvs. genom att injicera koksaltlösning i livmoderhålan. Största delen av förändringarna (95 %) hittas med denna metod «de Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW ym. Saline cont...»44, «La Sala GB, Blasi I, Gallinelli A ym. Diagnostic a...»45, «Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A ym. Diagnostic a...»46, «Bittencourt CA, Dos Santos Simões R, Bernardo WM y...»47, «Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY ym. Imaging for...»48.
- Om fyndet i livmoderslemhinnan efter ultraljudsundersökningen och injektionen med koksaltlösning fortfarande är ospecifikt eller om man vill ha ett riktat prov från slemhinnan görs en endoskopi av livmodern.
- Diagnostiken av adenomyos med transvaginal ultraljudsundersökning är fortfarande delvis oetablerad och diagnostiska kriterier varierar. I skickliga händer kan dock även 2D-undersökningen ge upp till 92 % känslighet och 88 % noggrannhet «Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J ym. Transvaginal...»49.
Prov från livmoderslemhinnan
- Prov från livmoderslemhinnan kan tas inom primärvården.
- Med slemhinneprov (lymfprov) får man en histologisk diagnos för att utesluta hyperplasi
och cancer.
- Med ett lymfprov får man ett lika representativt histologiskt prov som med skrapning «Imunäytteellä saadaan yhtä edustava histologinen näyte kuin kaavinnalla.»A.
- Polyper och myom kan inte diagnostiseras genom lymfprov eller skrapning «Imunäytteellä tai kaavinnalla ei voi diagnosoida polyyppeja ja myoomia.»A.
- Av kvinnor över 45 år rekommenderas ett slemhinneprov, om
- slemhinnan är tjockare än normalt eller patienten har riskfaktorer för hyperplasi
eller karcinom «Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation...»21, «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Dueholm M, Forman A, Jensen ML ym. Transvaginal so...»50, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The acc...»51, «Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial c...»52, «Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS ym. Diabetes mel...»53:
- mellanblödningar
- fetma
- diabetes
- blodtryckssjukdom
- metabolt syndrom
- släktbelastning.
- slemhinnan är tjockare än normalt eller patienten har riskfaktorer för hyperplasi
eller karcinom «Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation...»21, «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Dueholm M, Forman A, Jensen ML ym. Transvaginal so...»50, «Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The acc...»51, «Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial c...»52, «Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS ym. Diabetes mel...»53:
- Om BMI är ≥ 30 kg/m2 eller vikten > 90 kg, kan slemhinneprovet efter övervägande också tas av kvinnor
under 45 år «Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation...»21, «Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity a...»22, «Guraslan H, Dogan K, Kaya C ym. Could body mass in...»54.
- Risken för atypisk hyperplasi och cancer är 7-faldig hos kvinnor med BMI över 30 kg/m2, jämfört med kvinnor med BMI under 30 kg/m2 «Guraslan H, Dogan K, Kaya C ym. Could body mass in...»54.
- Fetma ökar risken för cancer avsevärt. Om BMI är ≥ 30 kg/m2, är risken fem gånger större än hos kvinnor med normal vikt. På motsvarande sätt om BMI är ≥ 40 kg/m2, är risken 20 gånger större «Wise MR, Jordan V, Lagas A ym. Obesity and endomet...»55.
- Hos kvinnor med regelbunden riklig menstruation är cancerrisken dock liten (0,11 %) jämfört med kvinnor med oregelbundna mellanblödningar (0,52 %) «Pennant ME, Mehta R, Moody P ym. Premenopausal abn...»56.
Behandling
Behandling av anemi och järnbrist
- Kvinnor med rikliga blödningar kan i genomsnitt förlora upp till 5–6 gånger mer järn per menstruationscykel jämfört med kvinnor med normal menstruation (0,9 mg vs. 5,2 mg) «Napolitano M, Dolce A, Celenza G ym. Iron-dependen...»57.
- Hos kvinnor med anemi kan livskvaliteten förbättras mer än hos icke-anemiska kvinnor efter behandling av rikliga blödningar. Utan järnbehandling kan det kan ta ett år att korrigera anemin och upp till 5 år att korrigera ferritinkoncentrationerna «Peuranpää P, Heliövaara-Peippo S, Fraser I ym. Eff...»58.
- Järnmedicineringen ska inledas omedelbart för att behandla anemin.
- Järnsubstitution «Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousima...»5:
- Järn tas oralt 100–200 mg en gång per dag eller varannan dag.
- B-Hb normaliseras vanligen inom 2–4 månader. Vårdresponsen ska kontrolleras med mätning av lilla blodbilden.
- Efter normaliseringen av Hb-värdet fortsätter järnsubstitutionen ytterligare 2–3 månader för att fylla lagren.
- Järnintagning ska senare tryggas med normal diet.
- Parenteral järnbehandling kan behövas om järn som tas via munnen inte är tillräcklig eller den orsakar betydande biverkningar.
- Hemoglobinkoncentrationen bör vara normal före eventuell kirurgisk behandling, eftersom redan en lindrig anemi ökar risken för operationskomplikationer. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Leikkausta edeltävä arviointi, evidensöversikt «Preoperatiivinen anemia ilmeisesti lisää postoperatiivista sairastavuutta ja kuolleisuutta, erityisesti sydänsairailla potilailla.»A (på finska).
- Om hemoglobinkoncentrationen hos en kvinna med rikliga menstruationer är < 120 g/l, är sannolikheten ca 70 % att menstruationsblödningen överstiger 80 ml per menstruationscykel. Om värdet däremot är > 120 g/l, är sannolikheten ca 18 % «Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visua...»38.
Läkemedelsbehandlingar
- Om behandling av anemi, se ovan.
Antiinflammatoriska medel
- Antiinflammatoriska medel minskar menstruationsblödningen med 10–50 % «NSAIDs are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo but are less effective than either tranexamic acid, danazol, or the levonorgestrel releasing intrauterine system.»A↑↑.
- Största delen av undersökningarna har gjorts med mefenamsyra (500 mg x 3 / dygn) eller naproxen (startdos 500 mg, därefter 250 mg x 3–4 / dygn).
- Utifrån verkningsmekanismen är det skäl att anta att alla preparat i denna grupp minskar mängden av menstruationsblödning när de används med de doser som är avsedda för smärtbehandling.
- Inga separata undersökningar har gjorts om COX-2-selektiva antiinflammatoriska läkemedel vid behandling av rikliga menstruationer.
- Antiinflammatoriska läkemedel används med rekommenderad dos under rikliga blödningsdagar.
- Antiinflammatoriska läkemedel minskar effektivt även menstruationssmärtor «NSAIDs are effective in primary dysmenorrhoea compared to placebo.»A.
- Blödningsbenägenhet är inte en absolut kontraindikation för NSAID, men det är bra att beakta att blödningssymtomen eventuellt ökar och att i första hand använda COX-2-selektiva preparat för patienter med blödningsbenägenhet «Luotettavaa tutkimusnäyttöä tulehduskipulääkkeiden käytöstä runsaita kuukautisvuotoja potevilla naisilla, joilla on perinnöllinen vuototauti, ei ole, mutta ainakin Cox-2-tulehduskipulääkkeitä (syklo-oksigenaasin selektiivisiä inhibiittoreita) he voivat käyttää.»D.
Fibrinolyshämmare
- Tranexamsyra (dosen 1–1,5 g x 3) minskar menstruationsblödningen med 20–60 % hos hälften av kvinnor som får behandling «Tranexamic acid is effective in heavy menstrual bleeding reducing blood loss up to 50 per cent compared with placebo and appears to be more effective than other medical therapies (NSAIDs, progestagens, and ethamsylate) but less effective than levonorgestrel intrauterine system.»A↑↑, «Ray S, Ray A. Non-surgical interventions for treat...»59, «Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd ym. Nonsurgic...»60.
- Tranexamsyra används med rekommenderad dos under rikliga blödningsdagar.
- I epidemiologiska befolkningsundersökningar har inga tromboemboliska effekter påvisats «Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranex...»61, «Rydin E, Lundberg PO. Letter: Tranexamic acid and ...»62, «Rybo G. Tranexamic acid therapy effective treatme...»63, «Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics ...»64. Faktorer som påverkar trombosrisken, såsom övervikt, ska dock beaktas vid regelbunden användning av läkemedlet.
Kombinationspreventivmedel
- Kombinationspreventivmedel minskar menstruationsblödningen med 35–70 % «Combined oral contraceptives are effective for heavy menstrual bleeding compared with placebo.»A↑↑.
- Skillnaderna mellan olika preparat har inte undersökts.
- Utöver detta har kombinationspreventivmedel följande effekter (se God medicinsk praxis-rekommendationen
Raskauden ehkäisy, taulukko 8: Raskauden ehkäisyssä käytettävien menetelmien terveysvaikutuksia
«Raskauden ehkäisy»6 (på finska); Antikonception - Förhindra oönskad graviditet, tabell 8: Hälsoeffekter
av preventivmetoder i alfabetisk ordning «Antikonception - Förhindra oönskad graviditet»7 (på svenska))
- förebygger effektivt graviditet
- minskar menstruationssmärtor
- kan minska premenstruala symtom.
- Användningen av kombinationspreventivmedel under långa perioder (2–12 cykler utan pauser eller perioder med placebopiller) minskar antalet blödningsdagar, men inga undersökningar har gjorts om användningen under långa perioder vid behandling av rikliga menstruationsblödningar. Användningen under långa perioder påverkar inte den preventiva effekten och är inte förknippad med fler biverkningar än användningen under korta cykler «Combined oral contraceptives taken continuously for more than 28 days are similar to traditional cyclic oral contraceptives as judged by bleeding, discontinuation rates, and reported satisfaction.»A.
- När man börjar användningen av kombinationspreventivmedel bör man komman ihåg kontraindikationerna (se WHOs rapport "Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use" «http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf»2). Se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskauden ehkäisy, taulukko 2: Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden vasta-aiheet «Raskauden ehkäisy»6 (på finska); Antikonception - Förhindra oönskad graviditet, tabell 2: Kontraindikationer för kombinationspreparat «Antikonception - Förhindra oönskad graviditet»7 (på svenska).
Hormonspiral
- En hormonspiral som innehåller 52 mg levonorgestrel (frigör 20 ug/24 h), minskar blödningen
med 70–95 % och förbättrar livskvaliteten avsevärt «Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG IUS) is effective for heavy menstrual bleeding reducing menstrual blood loss by 80-95 percentage. LNG IUS is more effective than drug therapy, and appears to be as effective as endometrial ablation.»A↑↑, «A levonorgestrel-releasing intrauterine system (52-mg LNG-IUS) is effective and cost-effective in improving health-related quality of life for heavy menstrual bleeding. LNG-IUS appears to be as effective as hysterectomy with lower costs in 9 to 10 year follow-up .»A.
- Det finns inga undersökningar om effekten av hormonspiraler som innehåller 13,5 mg och 19,5 mg levonorgestrel vid behandling av rikliga menstruationsblödningar.
- Hormonspiralen kan sättas in inom primärvården.
- Utöver detta har hormonspiralen följande effekter (se God medicinsk praxis-rekommendationen
Raskauden ehkäisy, taulukko 8: Raskauden ehkäisyssä käytettävien menetelmien terveysvaikutuksia
«Raskauden ehkäisy»6 (på finska); Antikonception - Förhindra oönskad graviditet, tabell 8: Hälsoeffekter
av preventivmetoder i alfabetisk ordning «Antikonception - Förhindra oönskad graviditet»7 (på svenska))
- förebygger effektivt graviditet «Levonorgestrel intrauterine system (LNG-20 IUS) and copper IUD are highly effective for contraception. The risk of unwanted pregnancy is lower with LNG-20 compared to copper IUD.»A
- minskar menstruationssmärtor och endometriossymtom «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Mansour MM, D. The effectiveness of the levonorges...»66, «Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestre...»67
- kan minska premenstruala symtom «Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestre...»67.
- Hormonspiralen kan sättas in (se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskauden ehkäisy
«Raskauden ehkäisy»6 (på finska); Antikonception - Förhindra oönskad graviditet «Antikonception - Förhindra oönskad graviditet»7 (på svenska)).
- för kvinnor i alla åldrar, även tonåringar
- för kvinnor som inte fött barn «Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T ym. Clinical p...»68
- för kvinnor som fött barn, oberoende av förlossningssättet
- utan föregående gynekologisk ultraljudsundersökning
- för kvinnor med myom «Progestogen-releasing intrauterine system (LNG-IUS) may reduce menstrual blood loss in premenopausal women with uterine fibroids.»C↑
- för kvinnor som inte kan använda kombinationspreventivmedel till exempel på grund av trombosbenägenhet.
- Biverkningar av hormonspiral kan vara
- lindrig risk för livmoderperforation och infektion vid insättning «Veldhuis HM, Vos AG, Lagro-Janssen AL. Complicatio...»69, «Van Houdenhoven K, van Kaam KJ, van Grootheest AC ...»70
- oregelbundna mellanblödningar särskilt under de första användningsmånaderna «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heikinheimo O, Inki P, Schmelter T ym. Bleeding pa...»71, «Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-rele...»72, «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery ver...»73
- hormonella biverkningar (ömhet och svullnad i brösten, illamående, fet hud) särskilt under det första året «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery ver...»73
- funktionella (självförsvinnande) äggstockscystor särskilt under det första användningsåret «Inki P, Hurskainen R, Palo P ym. Comparison of ova...»74, «Nahum GG, Kaunitz AM, Rosen K ym. Ovarian cysts: p...»75.
- Forskningsevidensen om hormonspiralbehandlingens inverkan på humöret är knappa och
behandlingens effekter är individuella.
- Ångesten och depressionen minskar ofta när blödningen minskar «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Qu...»76, «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Quality of ...»77.
- Behandling med hormonspiral torde inte påverka terapeutiska balansen för affektiva störningar «Pagano HP, Zapata LB, Berry-Bibee EN ym. Safety of...»78.
- Behandling med hormonspiral torde inte påverka sexuella funktioner «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Qu...»76, «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Quality of ...»77, «Enzlin P, Weyers S, Janssens D ym. Sexual function...»79.
- Om kontraindikationer vid behandling med hormonspiral se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskauden ehkäisy, taulukko 3: Progestiiniehkäisyn ja kuparikierukan vasta-aiheet «Raskauden ehkäisy»6 (på finska); Antikonception - Förhindra oönskad graviditet, tabell 3: Kontraindikationer för preventivmedel som innehåller enbart progestin och för kopparspiral «Antikonception - Förhindra oönskad graviditet»7 (på svenska).
- Hormonspiralen är mer kostnadseffektiv än kirurgiska behandlingar «Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery ver...»73, «Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesteron...»80, även om en del kvinnor senare behöver kirurgisk behandling «A levonorgestrel-releasing intrauterine system (52-mg LNG-IUS) is effective and cost-effective in improving health-related quality of life for heavy menstrual bleeding. LNG-IUS appears to be as effective as hysterectomy with lower costs in 9 to 10 year follow-up .»A, «Spencer JC, Louie M, Moulder JK ym. Cost-effective...»81.
- Om rikliga menstruationer leder till betydande anemi (t.ex. Hb < 115) sätts en progestinspiral (ett preparat som innehåller 52 mg levonorgestrel) in som behandling av sjukdomen inom primärvården och betalas av kommunen.
Progestin (oralt)
- Hormonspiralen minskar blödningen effektivare än orala progestinpreparat «Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesteron...»80.
- Oralt progestin under menstruationscykelns 5–26 dagar minskar effektivt menstruationsblödningen, men på grund av sina biverkningar (t.ex. huvudvärk, spänning i brösten, svullnad, humörsvängningar) lämpar den sig endast för kortvarig behandling «Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA ym. Rando...»82, «Goshtasebi A, Moukhah S, Gandevani SB. Treatment o...»83.
- Cykliskt progestin som tas i slutet av cykeln rekommenderas inte för behandling av regelbunden riklig menstruationsblödning när cykeln är kortare än 35 dagar, eftersom det inte avsevärt minskar riklig menstruationsblödning «Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesteron...»80 utan kan till och med öka den «Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd ym. Nonsurgic...»60.
- Progestinpreparat avsedda för prevention av graviditet har inte undersökts för behandling av rikliga menstruationer «Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral den...»84. Enligt preventionsundersökningar kan de dock minska blödningen. Se God medicinsk praxis-rekommendationen Raskauden ehkäisy «Raskauden ehkäisy»6 (på finska); Antikonception - Förhindra oönskad graviditet «Antikonception - Förhindra oönskad graviditet»7 (på svenska).
Kirurgisk behandling
Destruktion av livmoderslemhinnan
- Destruktion av livmoderslemhinnan är inte den primära behandlingen för rikliga menstruationsblödningar, men den kan övervägas för patienter för vilka det inte finns andra lämpliga behandlingsformer eller som har stora operationsrisker.
- Ingreppet minskar mängden av menstruationsblödning hos mer än 80 % av patienterna «Endometriumin tuhoaminen vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää. Komplikaatioita on 2.»A.
- Ingreppet försvagar på ett signifikant sätt fertiliteten och bör inte göras för kvinnor
som vill bevara sin fertilitet.
- Det finns dock en möjlighet till graviditet och därför man ska beakta behovet av att förhindra graviditet. Vid graviditeter efter ingreppet har risken för fastsittande moderkaka och för tidig förlossning ökat «Raskauden mahdollisuus kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeen on pieni. Raskauden ehkäisy on kuitenkin tärkeätä, koska kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeisiin raskauksiin liittyy normaalia enemmän vakavia komplikaatioita, kuten ennenaikaista synnytystä ja istukan kiinnittymishäiriöitä.»C.
- En förutsättning för ingreppet är att livmodern inte är betydligt förstorad, att livmodern inte har submukösa myom och att patienten inte har menstruationssmärtor.
- Det finns inga skillnader mellan de använda metoderna vad gäller behandlingsresultat eller patienternas tillfredsställelse, men andra generationens metoder, särskilt bipolär radiovågsenergi, är snabbare, kan genomföras polikliniskt och har färre komplikationer «Toisen sukupolven endometriumablaatiotekniikat ovat parempia kuin hysteroskooppinen endometriumin resektio. Toisen sukupolven tekniikoista radioaaltoenergia vaikuttaa paremmalta kuin lämpöpallohoito.»A.
- Livmoderslemhinnan behöver inte förtunnas före ingreppet «Tan YH, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinn...»85.
- Efter destruktion av livmoderslemhinnan behöver upp till närmare 40 % av patienterna en upprepad ablation, skrapning eller hysterektomi «Endometriumin tuhoamisen jälkeen uusintatoimenpiteen riski on jopa 38 %. Endometriumin syövän riski näyttäisi olevan normaaliväestöä pienempi endometriumablaation jälkeen.»B.
- Risken för endometriumcancer är liten efter ingreppet «Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A, ym. Hys...»86, «Singh M, Hosni MM, Jones SE. Is endometrial ablati...»87, «Soini T, Rantanen M, Paavonen J ym. Long-term Foll...»88.
- Patienterna är nöjdare med en hysterektomi än en destruktion av livmoderslemhinnan vid behandling av rikliga menstruationsblödningar «Potilaat ovat tyytyväisempiä kohdunpoistoon (hysterektomia) kuin kohdun limakalvon (endometrium) tuhoamishoitoihin säännöllisten runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa.»A.
- En kirurgisk destruktion av livmoderslemhinnan minskar blödningen under en 2 års uppföljning
mer än en läkemedelsbehandling (hormonspiral, cykliskt progesteron, kombinationspreventivmedel,
tranexamsyra eller antiinflammatoriska läkemedel), men under en 5-års-period jämnas
skillnaderna ut «Runsaiden säännöllisten kuukautisvuotojen hoidossa kohdun limakalvon tuhoaminen kirurgisesti on lääkitystä (hormonikierukka, syklinen progesteroni, yhdistelmäehkäisypillerit, traneksaamihappo, NSAID-lääkitys) tehokkaampaa 2 vuoden seurannassa, mutta pidemmässä seurannassa erot tasoittuvat erityisesti hormonikierukkaryhmässä. Elämänlaadussa ei ole eroja.»A.
- I fråga om livskvaliteten har behandlingarna inte haft någon skillnad inom en uppföljning på ett år. När uppföljningstiden blir längre ökar den kirurgiska behandlingen hos de kvinnor som inledningsvis hade läkemedelsbehandling.
Behandlingsalternativ för rikliga menstruationer orsakade av myom
Ulipristal
- Ulipristalacetat är en selektiv progesteronreceptormodulator som kännetecknas av en vävnadsspecifik antagonistisk effekt på progesteron.
- Ulipristalacetat ska inte ordineras till patienter med leversjukdom. Levervärdena
ska kontrolleras före och efter varje vårdperiod och följas upp under behandlingen
och efter den.
- Behandling med ulipristal har rapporterats medföra en allvarlig risk för leversjukdom som leder till behov av levertransplantation «...»173.
- Ulipristal kan endast användas för patienter som inte lämpar sig för kirurgisk behandling
«...»173.
- Innan behandlingen inleds bör man diskutera behandlingsalternativen med patienten och hen måste inse risken för leversjukdom.
- Behandlingsdosen är 5 mg en gång per dag. Behandlingen inleds inom 1–7 dagar efter menstruationens början och fortsätter i 3 månader, varefter en paus på 1 månad hålls för att undvika förtjockning av livmoderslemhinnan.
- Under behandlingen har de flesta patienter ingen blödning, men under pausmånaden kommer en uttömningsblödning.
- När menstruationen efter uttömningsblödningen börjar inleds en ny 3 månaders behandling «Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualize...»89.
- Effekt och biverkningar:
- Under en tremånadersperiod var upp till 73 % av patienterna blödningsfria och hos ca 90 % var blödningarna under kontroll «Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualize...»89, «Donnez J, Hudecek R, Donnez O ym. Efficacy and saf...»90, «Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F ym. Ulipristal ...»92, «Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P ym. Ulipristal ...»93.
- Under två på varandra följande tremånadersperioder var 62 % av patienterna blödningsfria och hos mer än 80 % var blödningarna under kontroll «Donnez J, Hudecek R, Donnez O ym. Efficacy and saf...»90, «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»91.
- Även myomstorleken minskar under behandlingen «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»91, «Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F ym. Ulipristal ...»92, «Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P ym. Ulipristal ...»93.
- De vanligaste biverkningarna är huvudvärk, buksmärta, blödningsstörningar och vallningar «Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualize...»89, «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»91.
Hysteroskopisk resektion av myom under livmoderslemhinnan
- 70–90 % av patienterna är nöjda med behandlingen «Hysteroskooppinen submukoottisen myooman poisto ilmeisesti vähentää vuotoa 70–90 %:lla potilaista 2–5 vuoden seurannassa, jos mittarina käytetään tarvetta uusintaleikkaukselle.»B.
- 5–30 % av patienterna behöver ett nytt kirurgiskt ingrepp inom 3 år.
- Stor storlek av livmodern, ett stort antal myom och deras läge i huvudsakligen (över 50 %) i livmodermuskeln ökar sannolikheten för ett nytt ingrepp «Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term t...»91, «Fernandez H, Kadoch O, Capella-Allouc S ym. [Hyste...»94, «Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervica...»95, «Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopi...»96, «Hart R, Molnár BG, Magos A. Long term follow up of...»97, «Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term res...»98.
- Det torde inte finnas någon skillnad mellan hysteroskopiska tekniker i behandlingsresultaten för myompatienter. Hysteroskopiska morcellatorer verkar förkorta ingreppstiden och eventuellt bidra till att avlägsna förändringarna mera fullständigt «Hysteroskooppisten tekniikoiden välillä ei liene eroa naisilla, joilla on runsaat säännölliset kuukautisvuodot sekä kohdun limakalvon alainen myooma. Hysteroskooppiset morsellaattorit vaikuttavat lyhentävän toimenpideaikaa ja mahdollisesti auttavat poistamaan muutokset täydellisemmin.»C.
- 1–3 % av de hysteroskopiska ingreppen är förenade med komplikationer, av vilka
de vanligaste är
- blödning
- livmoderperforation med eventuell skada på tarm eller blåsa
- vid användning av glycin absorption och retention av sköljvätskan i livmodern i kroppen «Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K ym. Complica...»99.
- infektion (hos 0,6–1,3 % av patienterna)
- sammanväxningar i livmodern «Touboul C, Fernandez H, Deffieux X ym. Uterine syn...»100 eller hematometra «Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevent...»101 som framkommer som senkomplikationer.
- Efter resektion av myom kvarstår möjligheten för normal graviditet «Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopi...»96, «Phillips DR, Nathanson HG, Meltzer SM ym. Transcer...»102.
- Vid behandling av stora submukösa myom ska andra behandlingsalternativ för myom övervägas.
- Mer information om hysteroskopisk behandling finns i tilläggsmaterialet «Kohdun limakalvonalaisten myoomien ja polyyppien kirurginen hoito»4.
Myomenukleation
- Myomenukleation övervägs om andra behandlingsalternativ för myom inte kommer i fråga och patienten inte vill ha en hysterektomi.
- Myomenukleation bör göras laparoskopiskt eftersom den minskar operationskomplikationerna
och påskyndar patienternas återhämtning «Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW ym. Minimal...»103.
- Laparotomi behövs om myomet är mycket stort eller det finns ett stort antal myom att avlägsna.
- Avlägsnandet av myom minskar menstruationsblödningen hos > 90 % av patienterna vid kort uppföljning, men inom 5 år ökar blödningen igen hos upp till hälften av patienterna. Mindre än en femtedel av patienterna behöver ett nytt ingrepp «Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after...»104, «Tinelli A, Hurst BS, Hudelist G ym. Laparoscopic m...»105.
Livmoderartärembolisering
- Vid embolisering tilltäpps de stigande livmoderartärerna med små partiklar, vilket leder till att myomet nekrotiseras och krymper «Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Non-surgical man...»106, «Marshburn PB, Matthews ML, Hurst BS. Uterine arter...»107, «Suvanto E, Hurksainen R. Kohtumyoomien hoito. Suom...»108.
- Återhämtningen efter en embolisering är snabbare än vid en hysterektomi eller myomenukleation, men den medför fler lindriga komplikationer «Uterine artery embolization (UAE) and myomectomy are effective for symptomatic uterine fibroids. However, uterine artery embolization has higher reintervention rates.»A.
- Emboliseringsbehandlingen kan minska blödnings- och trycksymtomen med 60–90 % «Hippeläinen M, Hurskainen R, Mäkinen E, Isojärvi J...»109.
- En biverkning kan vara att menopausen börjar tidigare «Suvanto E, Hurksainen R. Kohtumyoomien hoito. Suom...»108, «Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ ym. Loss of...»110.
- Embolisering av livmoderartärerna rekommenderas i allmänhet inte om patienten har önskemål om graviditet «Goldberg J, Pereira L, Berghella V ym. Pregnancy o...»111, «Pron G, Mocarski E, Bennett J ym. Pregnancy after ...»112, «Mara M, Maskova J, Fucikova Z ym. Midterm clinical...»113.
Fokuserat ultraljud med hög energi (high intensity focused ultrasound, HIFU)
- En MRI-styrd fokuserad ultraljudsbehandling är ett godkänt behandlingsalternativ för myom i USA (FDA) och Europa (CE), där myomvävnaden förstörs fullständigt icke-invasivt med hjälp av fokuserat ultraljud «Blanco Sequeiros RJ, K. Komar, G. Koskinen, S. . S...»114.
- HIFU har använts för behandling av myom i över 10 år. I Finland har den första MRI-HIFU-apparaten använts sedan maj 2016 på Åucs.
- HIFU-behandlingen minskar patientens myomsymtom och förbättrar avsevärt patientens livskvalitet under en uppföljning på ett år «Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS ym. Magnetic reso...»115.
- Efter MRI-HIFU-behandling av myom behöver 12 % av patienterna i en uppföljning på 2 år ett nytt ingrepp på grund av myom «Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P ym. MRI predictors o...»116.
Hysterektomi
- En hysterektomi blir aktuell om de övriga behandlingarna inte har haft effekt eller om de inte kan användas.
- Hysterektomin avslutar menstruationsblödningarna och förbättrar patienternas livskvalitet «Surgery, especially hysterectomy, is more effective than medical treatment in reducing heavy menstrual bleeding at one year. Surgery and levonorgestrel-releasing intrauterine device are both effective in improving quality of life.»A↑↑.
- Efter hysterektomin minskar smärtorna «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Qu...»76, «Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G ym. Endomet...»117, «Darwish M, Atlantis E, Mohamed-Taysir T. Psycholog...»118, depressionen och ångesten «Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical ou...»65, «Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P ym. Levonor...»119, «Sculpher MJ, Bryan S, Dwyer N ym. An economic eval...»120.
- Hysterektomin har uppenbarligen ingen negativ inverkan på det sexuella livet hos kvinnor som lider av rikliga menstruationer «Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G ym. Endomet...»117, «Halmesmäki K, Hurskainen R, Teperi J ym. The effec...»121, «Matteson KA, Abed H, Wheeler TL 2nd ym. A systemat...»122.
- Särskilt en vaginal hysterektomi medför ökad risk för ansträngningsinkontinens och framfall «Forsgren C, Lundholm C, Johansson AL ym. Vaginal h...»123, «Lykke R, Blaakær J, Ottesen B ym. Pelvic organ pro...»124, «Kudish BI, Shveiky D, Gutman RE ym. Hysterectomy a...»125.
- Allvarliga operationskomplikationer förekommer sällan, men lindriga komplikationer har förekommit i 12–22 % av hysterektomifallen i Finland «Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J ym. Ten years of ...»6, «Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J ym. FINHYST, a pr...»126. Se tilläggsmaterialet «Kohdunpoiston komplikaatioita»5.
- Hysterektomin kan försämra äggstockarnas funktion och tidigarelägga klimakteriesymtomen «Moorman PG, Myers ER, Schildkraut JM ym. Effect of...»127, «Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA ym. The associati...»128.
Kombination av behandlingar
- Olika behandlingar kan kombineras eftersom deras verkningsmekanismer är olika. Till exempel kombinationspreventivmedel eller en hormonspiral kan kombineras med tranexamsyra eller antiinflammatoriska läkemedel.
Nivåstrukturerad vård
- Diagnosen och behandlingen av rikliga menstruationsblödningar inleds inom öppenvården och primärvården.
- Vid valet av behandlingsalternativ tillsammans med patienten kan alternativtabellen «Runsaat kuukautisvuodot: hoitovaihtoehdot»6 användas som hjälp.
- Om inte hormonspiral, tranexamsyra, antiinflammatoriska läkemedel eller kombinationspreventivmedel, eller kombinationer av dessa, effektivt minskar blödningen, hänvisas patienten till en specialistläkare för bedömning.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Gynekologförening rf
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Runsaat kuukautisvuodot»1 (på finska)
Översättare: Lingsoft Language Services Oy
Granskning av översättningen: Tanja Eriksson
Litteratur
Rikliga menstruationsblödningar. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Gynekologförening rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»3
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L ym. Menstrual blood loss--a population study. Variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51 «PMID: 5922481»PubMed
- Warner PE, Critchley HO, Lumsden MA ym. Menorrhagia II: is the 80-mL blood loss criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet Gynecol 2004;190:1224-9 «PMID: 15167822»PubMed
- Garry R, Fountain J, Mason S ym. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004;328:129 «PMID: 14711749»PubMed
- Luoto RK, R. Raitanen, J. Vuorma, S. ym. Naisten terveys-kuukautiset, raskauskomplikaatiot, ehkäisy, hormonikorvaushoidot ja lapsettomuus FINRISKI 2002 tutkimuksessa. Taulukkoraportti. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 18/2003, Helsinki; 2004.
- Nousiainen T. Raudanpuuteanemia. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S ym. (toim.) Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim; 2017,12., uudistettu painos
- Mäkinen J, Brummer T, Jalkanen J ym. Ten years of progress--improved hysterectomy outcomes in Finland 1996-2006: a longitudinal observation study. BMJ Open 2013;3:e003169 «PMID: 24165027»PubMed
- Rees M. Menorrhagia. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294(6574):759-62
- Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002126 «PMID: 16235297»PubMed
- De Angelis C, Carnevale A, Santoro G ym. Hysteroscopic findings in women with menorrhagia. J Minim Invasive Gynecol 2013;20:209-14 «PMID: 23295199»PubMed
- Nagele F, O'Connor H, Davies A ym. 2500 Outpatient diagnostic hysteroscopies. Obstet Gynecol 1996;88:87-92 «PMID: 8684769»PubMed
- Vercellini P, Cortesi I, Oldani S ym. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12:1768-71 «PMID: 9308809»PubMed
- Savelli L, De Iaco P, Santini D ym. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol 2003;188:927-31 «PMID: 12712087»PubMed
- Litta P, Di Giuseppe J, Moriconi L ym. Predictors of malignancy in endometrial polyps: a multi-institutional cohort study. Eur J Gynaecol Oncol 2014;35:382-6 «PMID: 25118478»PubMed
- Uglietti A, Mazzei C, Deminico N ym. Endometrial polyps detected at ultrasound and rate of malignancy. Arch Gynecol Obstet 2014;289:839-43 «PMID: 24091484»PubMed
- Edlund M, Blombäck M, von Schoultz B ym. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol 1996;53:234-8 «PMID: 8948660»PubMed
- Kadir RA, Economides DL, Sabin CA ym. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351:485-9 «PMID: 9482440»PubMed
- Miller CH, Philipp CS, Stein SF ym. The spectrum of haemostatic characteristics of women with unexplained menorrhagia. Haemophilia 2011;17:e223-9 «PMID: 21040234»PubMed
- Shankar M, Lee CA, Sabin CA ym. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG 2004;111:734-40 «PMID: 15198765»PubMed
- Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA ym. Bleeding disorders: A common cause of menorrhagia in adolescents. J Pediatr 2001;138:856-61 «PMID: 11391329»PubMed
- Knol HM, Mulder AB, Bogchelman DH ym. The prevalence of underlying bleeding disorders in patients with heavy menstrual bleeding with and without gynecologic abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2013;209:202.e1-7 «PMID: 23727521»PubMed
- Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M ym. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999;181:525-9 «PMID: 10486458»PubMed
- Kalliala I, Markozannes G, Gunter MJ ym. Obesity and gynaecological and obstetric conditions: umbrella review of the literature. BMJ 2017;359:j4511 «PMID: 29074629»PubMed
- Naftalin J, Hoo W, Pateman K ym. Is adenomyosis associated with menorrhagia? Hum Reprod 2014;29:473-9 «PMID: 24408315»PubMed
- Munro MG, Critchley HO, Broder MS ym. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3-13 «PMID: 21345435»PubMed
- Hahn KA, Wise LA, Riis AH ym. Correlates of menstrual cycle characteristics among nulliparous Danish women. Clin Epidemiol 2013;5:311-9 «PMID: 23983490»PubMed
- Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. Menorrhagia--a search for epidemiological risk markers. Maturitas 1997;28:19-25 «PMID: 9391991»PubMed
- Akande EO. Plasma concentration of gonadotrophins, oestrogen and progesterone in hypothyroid women. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:552-6 «PMID: 1148139»PubMed
- Acharya N, Acharya S, Shukla S ym. Gonadotropin levels in hypothyroid women of reproductive age group. J Obstet Gynaecol India 2011;61:550-3 «PMID: 23024528»PubMed
- Moragianni VA, Somkuti SG. Profound hypothyroidism-induced acute menorrhagia resulting in life-threatening anemia. Obstet Gynecol 2007;110:515-7 «PMID: 17666648»PubMed
- Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T ym. Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:655-9 «PMID: 10468932»PubMed
- Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet 1999;36:425-38 «PMID: 10427467»PubMed
- Brown S, Vessey M, Stratton I. The influence of method of contraception and cigarette smoking on menstrual patterns. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:905-10 «PMID: 3191064»PubMed
- Liu Y, Gold EB, Lasley BL ym. Factors affecting menstrual cycle characteristics. Am J Epidemiol 2004;160:131-40 «PMID: 15234934»PubMed
- Milsom I, Andersson K, Jonasson K ym. The influence of the Gyne-T 380S IUD on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1995;52:175-9 «PMID: 7587189»PubMed
- Lassila R. Henkilökohtainen tiedonanto. 2017
- Fraser IS. Menorrhagia--a pragmatic approach to the understanding of causes and the need for investigations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101 Suppl 11:3-7 «PMID: 8043558»PubMed
- Higham JM, Shaw RW. Clinical associations with objective menstrual blood volume. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:73-6 «PMID: 10192489»PubMed
- Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995;85:977-82 «PMID: 7770270»PubMed
- Hald K, Lieng M. Assessment of periodic blood loss: interindividual and intraindividual variations of pictorial blood loss assessment chart registrations. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:662-8 «PMID: 24469275»PubMed
- Zakherah MS, Sayed GH, El-Nashar SA ym. Pictorial blood loss assessment chart in the evaluation of heavy menstrual bleeding: diagnostic accuracy compared to alkaline hematin. Gynecol Obstet Invest 2011;71:281-4 «PMID: 21228538»PubMed
- Sinisalo M, Collin P. Raudanpuuteanemian syyt ja diagnostiikka. Suom Lääkäril 2016;37:2251-54
- James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R ym. Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: consensus on diagnosis and management from an international expert panel. Am J Obstet Gynecol 2009;201:12.e1-8 «PMID: 19481722»PubMed
- Vuori-Holopainen E, Mäkipernaa A, Tiitinen A. Nuoren runsaat kuukautiset - normaalia vai merkki sairaudesta? Duodecim 2013;129:2613-20
- de Kroon CD, de Bock GH, Dieben SW ym. Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2003;110:938-47 «PMID: 14550365»PubMed
- La Sala GB, Blasi I, Gallinelli A ym. Diagnostic accuracy of sonohysterography and transvaginal sonography as compared with hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol 2011;63:421-7 «PMID: 21926951»PubMed
- Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A ym. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses. Hum Reprod Update 2015;21:262-74 «PMID: 25505226»PubMed
- Bittencourt CA, Dos Santos Simões R, Bernardo WM ym. Accuracy of saline contrast sonohysterography in detection of endometrial polyps and submucosal leiomyomas in women of reproductive age with abnormal uterine bleeding: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2017;50:32-39 «PMID: 27862503»PubMed
- Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY ym. Imaging for Polyps and Leiomyomas in Women With Abnormal Uterine Bleeding: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2016;128:1425-1436 «PMID: 27824761»PubMed
- Andres MP, Borrelli GM, Ribeiro J ym. Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Adenomyosis: Systematic Review and Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol 2018;25:257-264 «PMID: 28864044»PubMed
- Dueholm M, Forman A, Jensen ML ym. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:54-61 «PMID: 11489227»PubMed
- Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE ym. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996;87:345-9 «PMID: 8598952»PubMed
- Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:341-54 «PMID: 11476557»PubMed
- Friberg E, Orsini N, Mantzoros CS ym. Diabetes mellitus and risk of endometrial cancer: a meta-analysis. Diabetologia 2007;50:1365-74 «PMID: 17476474»PubMed
- Guraslan H, Dogan K, Kaya C ym. Could body mass index be an indicator for endometrial biopsy in premenopausal women with heavy menstrual bleeding? Arch Gynecol Obstet 2016;294:395-402 «PMID: 26895636»PubMed
- Wise MR, Jordan V, Lagas A ym. Obesity and endometrial hyperplasia and cancer in premenopausal women: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2016;214:689.e1-689.e17 «PMID: 26829507»PubMed
- Pennant ME, Mehta R, Moody P ym. Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer. BJOG 2017;124:404-411 «PMID: 27766759»PubMed
- Napolitano M, Dolce A, Celenza G ym. Iron-dependent erythropoiesis in women with excessive menstrual blood losses and women with normal menses. Ann Hematol 2014;93:557-63 «PMID: 24048634»PubMed
- Peuranpää P, Heliövaara-Peippo S, Fraser I ym. Effects of anemia and iron deficiency on quality of life in women with heavy menstrual bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2014;93:654-60 «PMID: 24912842»PubMed
- Ray S, Ray A. Non-surgical interventions for treating heavy menstrual bleeding (menorrhagia) in women with bleeding disorders. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010338 «PMID: 25426776»PubMed
- Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd ym. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013;121:632-43 «PMID: 23635628»PubMed
- Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb Haemost 1993;70:238-40 «PMID: 8236125»PubMed
- Rydin E, Lundberg PO. Letter: Tranexamic acid and intracranial thrombosis. Lancet 1976;2:49 «PMID: 59118»PubMed
- Rybo G. Tranexamic acid therapy effective treatment in heavy menstrual bleeding: Clinical updata on safety.Ther Adv 1991;4:1-8
- Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249 «PMID: 10796518»PubMed
- Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004;291:1456-63 «PMID: 15039412»PubMed
- Mansour MM, D. The effectiveness of the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of dysmenorrhea in a district clinic for abnormal uterine bleeding. Br J Obstet Gynacol 1998;105:S323
- Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:614-6 «PMID: 9166207»PubMed
- Suhonen S, Haukkamaa M, Jakobsson T ym. Clinical performance of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and oral contraceptives in young nulliparous women: a comparative study. Contraception 2004;69:407-12 «PMID: 15105064»PubMed
- Veldhuis HM, Vos AG, Lagro-Janssen AL. Complications of the intrauterine device in nulliparous and parous women. Eur J Gen Pract 2004;10:82-7 «PMID: 15534571»PubMed
- Van Houdenhoven K, van Kaam KJ, van Grootheest AC ym. Uterine perforation in women using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2006;73:257-60 «PMID: 16472566»PubMed
- Heikinheimo O, Inki P, Schmelter T ym. Bleeding pattern and user satisfaction in second consecutive levonorgestrel-releasing intrauterine system users: results of a prospective 5-year study. Hum Reprod 2014;29:1182-8 «PMID: 24682613»PubMed
- Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49:56-72 «PMID: 8137626»PubMed
- Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2016;1:CD003855 «PMID: 26820670»PubMed
- Inki P, Hurskainen R, Palo P ym. Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:381-5 «PMID: 12383322»PubMed
- Nahum GG, Kaunitz AM, Rosen K ym. Ovarian cysts: presence and persistence with use of a 13.5mg levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 2015;91:412-7 «PMID: 25661510»PubMed
- Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ym. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1-535.e14 «PMID: 23999423»PubMed
- Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P ym. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;357:273-7 «PMID: 11214131»PubMed
- Pagano HP, Zapata LB, Berry-Bibee EN ym. Safety of hormonal contraception and intrauterine devices among women with depressive and bipolar disorders: a systematic review. Contraception 2016;94:641-649 «PMID: 27364100»PubMed
- Enzlin P, Weyers S, Janssens D ym. Sexual functioning in women using levonorgestrel-releasing intrauterine systems as compared to copper intrauterine devices. J Sex Med 2012;9:1065-73 «PMID: 21492401»PubMed
- Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR ym. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD002126 «PMID: 25924648»PubMed
- Spencer JC, Louie M, Moulder JK ym. Cost-effectiveness of treatments for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 2017;217:574.e1-574.e9 «PMID: 28754438»PubMed
- Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA ym. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:592-8 «PMID: 9647148»PubMed
- Goshtasebi A, Moukhah S, Gandevani SB. Treatment of heavy menstrual bleeding of endometrial origin: randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and tranexamic acid. Arch Gynecol Obstet 2013;288:1055-60 «PMID: 23595582»PubMed
- Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM ym. Bone mineral density in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Obstet Gynecol 1999;93:233-8 «PMID: 9932562»PubMed
- Tan YH, Lethaby A. Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD010241 «PMID: 24234875»PubMed
- Bhattacharya S, Middleton LJ, Tsourapas A, ym. Hysterectomy, endometrial ablation and Mirena(R) for heavy menstrual bleeding: a systematic review of clinical effectiveness and cost-effectiveness analysis. Health technology assessment (Winchester, England) 2011;15(19):iii-xvi, 1-252
- Singh M, Hosni MM, Jones SE. Is endometrial ablation protective against endometrial cancer? A retrospective observational study. Arch Gynecol Obstet 2016;293:1033-7 «PMID: 26498760»PubMed
- Soini T, Rantanen M, Paavonen J ym. Long-term Follow-up After Endometrial Ablation in Finland: Cancer Risks and Later Hysterectomies. Obstet Gynecol 2017;130:554-560 «PMID: 28796675»PubMed
- Barlow DH, Lumsden MA, Fauser BC ym. Individualized vaginal bleeding experience of women with uterine fibroids in the PEARL I randomized controlled trial comparing the effects of ulipristal acetate or placebo. Hum Reprod 2014;29:480-9 «PMID: 24457604»PubMed
- Donnez J, Hudecek R, Donnez O ym. Efficacy and safety of repeated use of ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil Steril 2015;103:519-27.e3 «PMID: 25542821»PubMed
- Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J ym. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate ?. Fertil Steril 2014;101:1565-73.e1-18 «PMID: 24630081»PubMed
- Donnez J, Tomaszewski J, Vázquez F ym. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366:421-32 «PMID: 22296076»PubMed
- Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P ym. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012;366:409-20 «PMID: 22296075»PubMed
- Fernandez H, Kadoch O, Capella-Allouc S ym. [Hysteroscopic resection of submucous myomas: long term results]. Ann Chir 2001;126:58-64 «PMID: 11255973»PubMed
- Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol 1993;82:736-40 «PMID: 8414318»PubMed
- Vercellini P, Zàina B, Yaylayan L ym. Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7 «PMID: 10472856»PubMed
- Hart R, Molnár BG, Magos A. Long term follow up of hysteroscopic myomectomy assessed by survival analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:700-5 «PMID: 10428527»PubMed
- Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8 «PMID: 10912978»PubMed
- Jansen FW, Vredevoogd CB, van Ulzen K ym. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266-70 «PMID: 10908775»PubMed
- Touboul C, Fernandez H, Deffieux X ym. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril 2009;92:1690-3 «PMID: 18937941»PubMed
- Bradley LD. Complications in hysteroscopy: prevention, treatment and legal risk. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:409-15 «PMID: 12151831»PubMed
- Phillips DR, Nathanson HG, Meltzer SM ym. Transcervical electrosurgical resection of submucous leiomyomas for chronic menorrhagia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:147-53 «PMID: 9050549»PubMed
- Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW ym. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2014;10:CD004638 «PMID: 25331441»PubMed
- Hanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy. Obstet Gynecol 2005;105:877-81 «PMID: 15802421»PubMed
- Tinelli A, Hurst BS, Hudelist G ym. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports. Hum Reprod 2012;27:427-35 «PMID: 22095838»PubMed
- Tropeano G, Amoroso S, Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids. Hum Reprod Update 2008;14:259-74 «PMID: 18344356»PubMed
- Marshburn PB, Matthews ML, Hurst BS. Uterine artery embolization as a treatment option for uterine myomas. Obstet Gynecol Clin North Am 2006;33:125-44 «PMID: 16504811»PubMed
- Suvanto E, Hurksainen R. Kohtumyoomien hoito. Suom Lääkäril 2015;70; 2941-4
- Hippeläinen M, Hurskainen R, Mäkinen E, Isojärvi J, Sihvo S. Kohtuvaltimoiden embolisaatio - vaihtoehto oireisten myoomien hoitoon. Suom Lääkäril 2011; 65:265-72
- Hehenkamp WJ, Volkers NA, Broekmans FJ ym. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a randomized comparison with hysterectomy. Hum Reprod 2007;22:1996-2005 «PMID: 17582145»PubMed
- Goldberg J, Pereira L, Berghella V ym. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 2004;191:18-21 «PMID: 15295339»PubMed
- Pron G, Mocarski E, Bennett J ym. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: the Ontario multicenter trial. Obstet Gynecol 2005;105:67-76 «PMID: 15625144»PubMed
- Mara M, Maskova J, Fucikova Z ym. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31:73-85 «PMID: 17943348»PubMed
- Blanco Sequeiros RJ, K. Komar, G. Koskinen, S. . Suurienergiainen kohdennettu ultraääni (HIFU) kasvainten hoidossa. Duodecim 2017;133:143-9
- Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS ym. Magnetic resonance-guided focused ultrasound myomectomy: safety, efficacy, subsequent fertility and quality-of-life improvements, a systematic review. Reprod Sci 2014;21:465-76 «PMID: 23868442»PubMed
- Mindjuk I, Trumm CG, Herzog P ym. MRI predictors of clinical success in MR-guided focused ultrasound (MRgFUS) treatments of uterine fibroids: results from a single centre. Eur Radiol 2015;25:1317-28 «PMID: 25510445»PubMed
- Crosignani PG, Vercellini P, Apolone G ym. Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for menorrhagia: long-term clinical and quality-of-life outcomes. Am J Obstet Gynecol 1997;177:95-101 «PMID: 9240590»PubMed
- Darwish M, Atlantis E, Mohamed-Taysir T. Psychological outcomes after hysterectomy for benign conditions: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;174:5-19 «PMID: 24398028»PubMed
- Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P ym. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997;90:257-63 «PMID: 9241305»PubMed
- Sculpher MJ, Bryan S, Dwyer N ym. An economic evaluation of transcervical endometrial resection versus abdominal hysterectomy for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:244-52 «PMID: 8476830»PubMed
- Halmesmäki K, Hurskainen R, Teperi J ym. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on sexual functioning among women with menorrhagia: a 5-year randomised controlled trial. BJOG 2007;114:563-8 «PMID: 17439564»PubMed
- Matteson KA, Abed H, Wheeler TL 2nd ym. A systematic review comparing hysterectomy with less-invasive treatments for abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol 2012;19:13-28 «PMID: 22078015»PubMed
- Forsgren C, Lundholm C, Johansson AL ym. Vaginal hysterectomy and risk of pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence surgery. Int Urogynecol J 2012;23:43-8 «PMID: 21850508»PubMed
- Lykke R, Blaakær J, Ottesen B ym. Pelvic organ prolapse (POP) surgery among Danish women hysterectomized for benign conditions: age at hysterectomy, age at subsequent POP operation, and risk of POP after hysterectomy. Int Urogynecol J 2015;26:527-32 «PMID: 25182152»PubMed
- Kudish BI, Shveiky D, Gutman RE ym. Hysterectomy and urinary incontinence in postmenopausal women. Int Urogynecol J 2014;25:1523-31 «PMID: 24964761»PubMed
- Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J ym. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod 2011;26:1741-51 «PMID: 21540244»PubMed
- Moorman PG, Myers ER, Schildkraut JM ym. Effect of hysterectomy with ovarian preservation on ovarian function. Obstet Gynecol 2011;118:1271-9 «PMID: 22067716»PubMed
- Farquhar CM, Sadler L, Harvey SA ym. The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. BJOG 2005;112:956-62 «PMID: 15957999»PubMed
- Bettocchi S, Ceci O, Vicino M ym. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril 2001;75:803-5 «PMID: 11287038»PubMed
- Cook JR, Seman EI. Pregnancy following endometrial ablation: case history and literature review. Obstet Gynecol Surv 2003;58:551-6 «PMID: 12886166»PubMed
- Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R ym. Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 2012;344:e2564 «PMID: 22529302»PubMed
- Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S ym. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14:101-19 «PMID: 18063608»PubMed
- Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA ym. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000;89:1765-72 «PMID: 11042572»PubMed
- Edelman AB, Gallo MF, Jensen JT ym. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004695 «PMID: 16034942»PubMed
- Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA ym. Long-term results of hysteroscopic myomectomy for abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 1999;93:743-8 «PMID: 10912978»PubMed
- Epstein E, Ramirez A, Skoog L ym. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1131-6 «PMID: 11846711»PubMed
- Farquhar C, Brown J. Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD000154 «PMID: 19821266»PubMed
- Fergusson RJ, Lethaby A, Shepperd S ym. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;11:CD000329 «PMID: 24288154»PubMed
- Fothergill DJ, Brown VA, Hill AS. Histological sampling of the endometrium--a comparison between formal curettage and the Pipelle sampler. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:779-80 «PMID: 1308108»PubMed
- Fraser IS, Jensen J, Schaefers M ym. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception 2012;86:96-101 «PMID: 22240178»PubMed
- Freeman EW, Lukes A, VanDrie D ym. A dose-response study of a novel, oral tranexamic formulation for heavy menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 2011;205:319.e1-7 «PMID: 21777897»PubMed
- French R, Van Vliet H, Cowan F ym. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD001776 «PMID: 15266453»PubMed
- Gervaise A, de Tayrac R, Fernandez H. Contraceptive information after endometrial ablation. Fertil Steril 2005;84:1746-7 «PMID: 16359981»PubMed
- GOLDSMITH RE, STURGIS SH, LERMAN J ym. The menstrual pattern in thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 1952;12:846-55 «PMID: 14938422»PubMed
- Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA ym. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005073 «PMID: 16437515»PubMed
- Health Quality Ontario. Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System (52 mg) for Idiopathic Heavy Menstrual Bleeding: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser 2016;16:1-119 «PMID: 27990196»PubMed
- Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS ym. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation 2008;117:478-84 «PMID: 18172032»PubMed
- Kuzel D, Bartosova L, Rezabek K ym. Successful pregnancy after thermal balloon endometrial ablation followed by in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril 2010;93:1006.e11-3 «PMID: 19939364»PubMed
- Laberge PY. Serious and deadly complications from pregnancy after endometrial ablation: two case reports and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37:609-13 «PMID: 18602767»PubMed
- Leichtle SW, Mouawad NJ, Lampman R ym. Does preoperative anemia adversely affect colon and rectal surgery outcomes? J Am Coll Surg 2011;212:187-94 «PMID: 21276532»PubMed
- Lethaby A, Augood C, Duckitt K ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000400 «PMID: 17943741»PubMed
- Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249 «PMID: 10796518»PubMed
- Lethaby A, Penninx J, Hickey M ym. Endometrial resection and ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD001501 «PMID: 23990373»PubMed
- Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD002126 «PMID: 16235297»PubMed
- Lieng M, Istre O, Sandvik L ym. Clinical effectiveness of transcervical polyp resection in women with endometrial polyps: randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2010;17:351-7 «PMID: 20417427»PubMed
- Lo JS, Pickersgill A. Pregnancy after endometrial ablation: English literature review and case report. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:88-91 «PMID: 16527708»PubMed
- Lukes AS, Moore KA, Muse KN ym. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116:865-75 «PMID: 20859150»PubMed
- Maheux-Lacroix S, Li F, Laberge PY ym. Imaging for Polyps and Leiomyomas in Women With Abnormal Uterine Bleeding: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2016;128:1425-1436 «PMID: 27824761»PubMed
- Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD003855 «PMID: 16625593»PubMed
- Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD001751 «PMID: 14583938»PubMed
- McNicholas C, Swor E, Wan L ym. Prolonged use of the etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device: 2 years beyond Food and Drug Administration-approved duration. Am J Obstet Gynecol 2017;216:586.e1-586.e6 «PMID: 28147241»PubMed
- Musallam KM, Tamim HM, Richards T ym. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011;378:1396-407 «PMID: 21982521»PubMed
- O'neil-Callahan M, Peipert JF, Zhao Q ym. Twenty-four-month continuation of reversible contraception. Obstet Gynecol 2013;122:1083-91 «PMID: 24104781»PubMed
- Rovio PH, Helin R, Heinonen PK. Long-term outcome of hysteroscopic endometrial resection with or without myomectomy in patients with menorrhagia. Arch Gynecol Obstet 2009;279:159-63 «PMID: 18548262»PubMed
- Saager L, Turan A, Reynolds LF ym. The association between preoperative anemia and 30-day mortality and morbidity in noncardiac surgical patients. Anesth Analg 2013;117:909-15 «PMID: 23492966»PubMed
- Sangkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M ym. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD008994 «PMID: 23450594»PubMed
- SCOTT JC Jr, MUSSEY E. MENSTRUAL PATTERNS IN MYXEDEMA. Am J Obstet Gynecol 1964;90:161-5 «PMID: 14215872»PubMed
- Shazly SA, Laughlin-Tommaso SK, Breitkopf DM ym. Hysteroscopic Morcellation Versus Resection for the Treatment of Uterine Cavitary Lesions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 2016;23:867-77 «PMID: 27164165»PubMed
- Tahir MM, Bigrigg MA, Browning JJ ym. A randomised controlled trial comparing transvaginal ultrasound, outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy with inpatient hysteroscopy and curettage. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:1259-64 «PMID: 10609719»PubMed
- van Dijk MM, van Hanegem N, de Lange ME ym. Treatment of Women With an Endometrial Polyp and Heavy Menstrual Bleeding: A Levonorgestrel-Releasing Intrauterine Device or Hysteroscopic Polypectomy? J Minim Invasive Gynecol 2015;22:1153-62 «PMID: 26151760»PubMed
- Varma R, Soneja H, Clark TJ ym. Hysteroscopic myomectomy for menorrhagia using Versascope bipolar system: efficacy and prognostic factors at a minimum of one year follow up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142:154-9 «PMID: 19036492»PubMed
- Winner B, Peipert JF, Zhao Q ym. Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med 2012;366:1998-2007 «PMID: 22621627»PubMed
- European Medicines Agency. Ulipristal acetate for uterine fibroids: EMA recommends restricting use. EMA/24778/2021. Saatavilla: https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/ulipristal-acetate-5mg-medicinal-products-article-31-referral-ulipristal-acetate-uterine-fibroids_en.pdf