Belastningssjukdomar i handen och underarmen

God medicinsk praxis | Publicerad: 03.06.2025 Skriv ut
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Företagsläkarförening

Belastningssjukdomar i handen och underarmen

God medicinsk praxis rekommendationer
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Företagsläkarförening
3.6.2025

Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1

Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.

Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.

Centrala rekommendationer

  • Belastningssjukdomar i handen och underarmen är vanliga och deras långtidsprognos är god. Det är vanligt att sjukdomarna återkommer, men endast en liten del av fallen blir kroniska.
  • Patienthandledningen har en central roll i vården och rehabiliteringen.
  • Det centrala budskapet i patienthandledningen är att uppmuntra patienten att använda den övre extremiteten på normalt sätt i vardagen, att behärska den totala belastningsmängden och att träna självständigt med gradvis ökande träningsmängd, -längd och -intensitet.
  • Se anvisningarna för träning vid senbesvär «hoi50055e.pdf»1 och anvisningen för egenvård «hoi50055a.pdf»2. Se illustrerade patientanvisningar och videor om träning vid lateral tendinopati (pdf «hoi50055b.pdf»3, video «Harjoitteet kyynärpään ulkosyrjän jännevaivoihin (lateraalinen tendinopatia) (video)»1), medial tendinopati (pdf «hoi50055c.pdf»4, video «Harjoitteet kyynärpään sisäsyrjän jännevaivoihin (mediaalinen tendinopatia) (video)»2) samt en video om allmän styrketräning av överkroppen «Ylävartalon yleinen voimaharjoittelu (video)»3.
  • Se anvisningen för egenvård vid karpaltunnelsyndrom «hoi50055f.pdf»5 och illustrerade anvisningar och videor om träning vid karpaltunnelsyndrom (pdf «hoi50055d.pdf»6, video «Harjoitteet rannekanavaoireyhtymään (video)»4) samt en video om allmän styrketräning av överkroppen «Ylävartalon yleinen voimaharjoittelu (video)»3.
  • I långvariga och återkommande fall är vården och rehabiliteringen multiprofessionell (minst en fysioterapeut och läkare deltar) och aktörerna ska stöda de grundläggande principerna för vården och rehabiliteringen.
  • I vården är det viktigt att beakta aggregeringen av riskfaktorer relaterade till arbetet, till individuella egenskaper och till fritiden och att söka instrument för att minska dessa riskfaktorer.
    • De viktigaste belastningsriskfaktorerna är användningen av fysisk kraft, repetitiva arbetsrörelser och flexion i handleden.
    • Rökning är den viktigaste påverkningsbara individuella riskfaktorn.
  • Det primära alternativet för läkemedelsbehandling av smärta är topikala antiinflammatoriska analgetika.
  • Injektionsbehandlingar rekommenderas inte som förstahandsbehandling av tendinopati i armbågen.
  • Vid stenoserande tenosynovit (de Quervain och triggerfinger) är den primära behandlingen injektionsbehandling med kortikosteroider efter att belastningen minskats. Om konservativ behandling inte ger resultat, övervägs operativ behandling.
  • Vid karpaltunnelsyndrom är spjälning under natten den primära behandlingen. Vid karpaltunnelsyndrom kan injektionsbehandling med kortikosteroider övervägas, särskilt hos gravida. Operationsbehandling övervägs om den konservativa behandlingen inte ger resultat eller om patienten har kraftiga eller progredierande symtom.
  • Om läkaren med patientens tillstånd kan vara i kontakt med patientens närmaste chef, kan man med hjälp av arbetsarrangemang och stöd av en företagsfysioterapeut minska den nedgång i arbetets produktivitet som patienten upplever i samband med belastningssjukdomar i övre extremiteten.
  • Genom interventioner som syftar till att stöda återgången till arbetet (praktik, beteendeterapi, arbetsarrangemang) kan man i någon mån påskynda återgången till arbetet och minska sjukfrånvaron.
  • Med hjälp av partiell sjukledighet kan man påskynda återgången till arbetet och minska sjukfrånvaron vid sjukdomar i stöd- och rörelseorganen.

Avgränsning av ämnet

  • I rekommendationen behandlas profylax, diagnostik, behandling och rehabilitering av belastningssjukdomar i armbågen, underarmen, handleden och handen.
  • I rekommendationen behandlas inte sjukdomar i axeln eller idrottsskador i övre extremiteten.
  • Belastningsförändringar i skelettet, artros, de flesta nervinklämningar i övre extremiteten (såsom armbågsnervens kubitalsyndrom) och vibrationsskada ingår inte heller i rekommendationen och nämns endast i samband med differentialdiagnostiken.

Målsättning

  • Målsättningen med rekommendationen är att
    • minska incidensen av belastningssjukdomar i övre extremiteten samt minska de olägenheter och den arbetsoförmåga de orsakar genom att effektivisera profylax, diagnostik, vård och rehabilitering av dessa sjukdomar
    • harmonisera diagnostiken och behandlingen av belastningssjukdomar i övre extremiteten
    • identifiera och korrekt diagnostisera yrkessjukdomar och arbetsrelaterade sjukdomar vid belastningssjukdomar i övre extremiteten.

Målgrupper

  • Rekommendationens målgrupper är
    • den personal inom företagshälsovården, primärvården och specialsjukvården som deltar i förebyggandet, behandlingen och rehabiliteringen av belastningssjukdomar i övre extremiteten, samt försäkringsläkare
    • arbetarskyddspersonalen (företrädare för arbetsgivaren och personalen) samt arbetsgivarna.

Definitioner

  • Med belastningssjukdomar i övre extremiteten avses smärttillstånd i underarmen, handleden och handen, vilka ofta är relaterade till belastning. Många individuella faktorer förutom belastning påverkar också sjukdomsutvecklingen och -förloppet vid dessa sjukdomar. Mekanismerna för uppkomsten av belastningssjukdomar i övre extremiteten är endast delvis kända «Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome: patho...»1, «Struijs PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ ym. Conser...»2.
  • Seninflammationer i handen och underarmen:
    • Tendinopati innebär degenerationsrelaterade symtom från senorna.
    • Senskideinflammation (tenosynovit) innebär ödem, hypertrofi eller fibros i senskidan eller den omgivande bindväven. Senans rörelse inuti senskidan kan försvåras varvid stenoserande tenovaginit uppstår.
    • Peritendinit, dvs. inflammation i senans intilliggande vävnad, är en inflammation i den bindväv som omger senskidan eller i muskel-senfogarna i områden utan senskida.
    • Insertionstendinit är en inflammation i senans fästpunkt.
  • Diagnoser på belastningssjukdomar i handen och underarmen har sammanställts i tabell «Belastningssjukdomar i handen och underarmen...»1.
Tabell 1. Belastningssjukdomar i handen och underarmen
Belastningssjukdom Beskrivning ICD-10-koder ICD-11-kod* Observationer
*Källa ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version: 02/2022), https://icd.who.int/browse11/l-m/en «https://icd.who.int/browse11/l-m/en»1. Hänvisning 10.3.2022.
Triggerfinger «A1»2 Stenoserande tenovaginit i fingrets böjsena. M65.3 Triggerfinger FB40.4 Trigger finger
De Quervains senskideinflammation «A1»2 Stenoserande tenovaginit i tummens långa abduktor och korta extensor M65.4 Radial handledssynovit FB40.5 Radial styloid tenosynovitis
Lateral och medial tendinopati i armbågen «A2»3 Smärttillstånd i samband med ansträngning vid senfästet i överarmsbenet, «Scott A, Squier K, Alfredson H ym. ICON 2019: Inte...»3 M77.1 Lateral epikondylit
M77.0 Medial epikondylit		 FB55.1 Lateral epicondylitis of elbow
FB55.0 Medial epicondylitis of elbow		 Benämningen senbesvär har också använts. Lateral epikondylit kallas därtill ofta för tennisarmbåge och medial epikondylit för golfarmbåge.
Karpaltunnelsyndrom «A3»4 Inklämning av medianusnerven i handleden, där det typiska symtomet är domningar i fingrarna I–IV G56.0 Karpaltunnelsyndrom 8C10.0 Carpal tunnel syndrom Ibland används förkortningen CTS.
Lokal (ospecificerad) smärta i handen eller underarmen «A4»5 Belastningsrelaterat smärttillstånd i handen och underarmen som inte uppfyller kriterierna för ovan nämnda specificerade sjukdomar M79.6
Smärtor i extremitet		 FB56.4 Pain in upper limb

Förekomst

Riskfaktorer

Arbetsrelaterade riskfaktorer

Tabell 2. Sambandet mellan fysiska belastningsfaktorer och belastningssjukdomar i handen och underarmen.
Belastningsfaktor Seninflammationer i handleden och handen Tendinopati i armbågen Karpaltunnelsyndrom
++ = starkt samband har konstaterats i flera undersökningar.
+ = sambandet har konstaterats i flera undersökningar.
+/- = sambandet är osäkert eller undersökningsresultaten är motstridiga.
– = samband har inte kunnat påvisas.
? = sambandet har inte undersökts tillräckligt.
Användning av fysisk styrka + ++ ++
Upprepade arbetsrörelser + ++ +
Handledens ställning, kraft- eller pincettgrepp + ++ +
Positioner som avviker från över- och underarmens mittposition ++ (lateral)
Tunga (> 4,5 kg) lyft ++ (lateral)
Vibrationer som riktas mot handen ? ? ++
Kombinationer av belastningsfaktorer ++ ++ ++

Individuella riskfaktorer

Profylax

  • Det finns ingen evidens för att någon enskild faktor skulle förklara eller förutspå utvecklingen av belastningssjukdomar i handen och underarmen. På grund av de många olika bakgrundsfaktorerna är det svårt att påverka incidensen av dessa sjukdomar. Det lönar sig dock att försöka påverka identifierade riskfaktorer för att om möjligt minska incidensen.
  • Det är viktigt att beakta aggregationen av flera individuella riskfaktorer (relaterade till arbete och livsstil) och att söka metoder för att minska dem.

Minskning av arbetsrelaterade risker

  • Arbetarskyddslagen förpliktar arbetsgivaren att sörja för arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet «Linkit lakeihin»7.
  • Vid förebyggandet av belastningssjukdomar är målet att minska riskerna genom att påverka arbetsbelastningen. Arbetsbelastningen kan påverkas bland annat genom att minska repetitiva arbetsrörelser och rörelser som kräver fysisk styrka i handen samt att se till att andra riskfaktorer i arbetet är måttliga (se mer information «Työssä esiintyvät kuormitustekijät ja yläraajan rasitussairaudet»5).
  • Styrketräning kan hjälpa till att förebygga och minska belastningssymtom i övre extremiteten hos arbetstagare som har ett fysiskt belastande arbete «Rasotto C, Bergamin M, Sieverdes JC ym. A tailored...»34, «Sundstrup E, Seeberg KGV, Bengtsen E ym. A Systema...»35.
  • Vi rekommenderar att ergonomi- och utbildningsinterventioner för arbetstagare riktas till anställda med symtom.
  • Företagshälsovårdens verksamhetsformer i förebyggandet av belastningssjukdomar är arbetsplatsutredningar och åtgärdsrekommendationer som ges utgående från dem, information till arbetstagare och arbetsgivare, rådgivning och vägledning samt uppföljning av arbetstagarnas hälsotillstånd och åtgärder som vidtas på arbetsplatserna i samband med insjuknande.
    • För att minska riskerna i anslutning till arbetet kan man i arbetsplatsutredningarna ta ställning till möjligheterna att anpassa arbetet samt till fysiska, kognitiva och organisatoriska sätt att organisera arbetet (till exempel arbetsrotation, minskad tvångstakt, pauser i arbetet, planering av arbetsstationen, hjälpmedel eller arbetsredskap som lämpar sig individuellt).
    • Enligt lagen om företagshälsovård kan en arbetstagare begära en utredning av arbetsbelastningen av företagshälsovården om hen har en motiverad anledning att misstänka att risker eller men för hälsan till följd av arbetet beror på en för stor belastning.
  • Finlands lagar och författningar stöder åtgärder för att förbättra de fysiska belastningsfaktorerna och ergonomin på arbetsplatserna «Linkit lakeihin»7.
  • Vid hälsokontroller som görs av företagshälsovården kan företagshälsovården rekommendera att arbetet anpassas till arbetstagarens hälsotillstånd. För personer som tidigare fått en belastningsskada övervägs alternativ till det arbete som belastar handen och underarmen, för att undvika att besväret återkommer. Mer information «Työperäisyyden arviointi käden ja kyynärvarren rasitussairauksissa»8.
  • Om möjligt ska nya arbetstagare småningom vänjas vid repetitivt arbete. Genom att välja och använda verktyg på ett ändamålsenligt sätt och med tillräckliga pauser kan man minska belastningen på handen och underarmen (se mer information «»9.

Minskning av den individuella risken

Diagnostik

  • Här presenteras de grundläggande principerna för diagnostik av belastningssjukdomar i handen och underarmen. Diagnostiken behandlas dessutom i avsnitten om respektive sjukdom.
  • Diagnosen belastningssjukdomar i handen och underarmen grundar sig i första hand på anamnes, patientens beskrivning av symtomen, identifiering av individuella och yttre orsaker och kliniska fynd.
    • I den inledande intervjun strävar man efter att utöver kartläggningen av arbetsbeskrivningen få en heltäckande bild av symtombilden samt de riskfaktorer som påverkar patientens situation, såsom levnadsvanor, allmänt hälsotillstånd och den totala fysiska aktiviteten.
    • Det är också bra att utreda hur symtomen påverkar patientens liv, vilken uppfattning patienten själv har om orsaken till smärtan och vad som oroar patienten.
  • Den kliniska undersökningen görs genom inspektion, palpation och kliniska test.
  • Vid undersökning av den övre extremiteten fäster man uppmärksamhet vid följande:
    • blodcirkulation: färg- eller temperaturskillnader
    • nervsystem: muskelatrofi, känselstörningar, resultat av kliniska test, senreflexer
    • leder: svullnad, artros, synoviter
    • sen- och muskelstrukturer: resultat från isometriska test med motstånd, greppstyrka.
  • I anamnesen och den kliniska undersökningen fästs också uppmärksamhet vid eventuella andra, allvarliga eller specifika bakomliggande orsaker:
    • infektioner
    • akuta eller gamla skador
    • ischemi, till exempel posttraumatisk ischemi i övre extremiteten
    • allvarliga neurologiska orsaker, till exempel ALS eller MS-sjukdom
    • artrit vid artros
    • reumatiska sjukdomar
    • cervikalt nervrotssymtom
    • toraxapertursyndrom (TOS)
    • andra smärttillstånd, till exempel mångformigt lokalt smärtsyndrom (Complex Regional Pain Syndrome, CRPS), där den utlösande faktorn i allmänhet är en skada eller operation.
  • Det är skäl att utreda de psykosociala faktorerna som påverkar återhämtningsprognosen, såsom rädsla-undvikande-beteende och förväntningarna på rehabiliteringen «Steinmann S, Pfeifer CG, Brochhausen C ym. Spectru...»38. Vid bedömningen av de psykosociala faktorernas roll kan enkätverktyg vara till nytta. Den korta enkäten Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), se «Lyhyt Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire -kysely (ÖMPSQ)»1.

Bilddiagnostiska undersökningar

Principer för vård och rehabilitering

Principer för patienthandledning

  • Syftet med patienthandledningen är att stöda patienten att hantera den totala belastningen och att förbinda sig till självständig träning, eftersom de utgör grunden för behandling och rehabilitering av belastningssjukdomar i handen och underarmen.
  • Patienthandledningen pågår under hela förloppet av vårdrelationen. Med hjälp av handledningen stöds patientens upplevda förmåga, engagemang i egenvården, vårdföljsamhet, rehabiliteringens kontinuitet (regelbundet genomförande under den överenskomna tiden) och det interaktiva samarbetet mellan vårdpersonalen och patienten.
  • Huvudprinciperna för patienthandledning av smärtpatienter beskrivs i God medicinsk praxis-rekommendationen för Smärta «Smärta»4, «Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkärise...»43, «Sayampanathan AA, Basha M, Mitra AK. Risk factors ...»7.
  • Även om de grundläggande principerna för hantering av den totala belastningen och träning är enhetliga i behandlingen av belastningssjukdomar i handen och underarmen, fastställs rehabiliteringens innehåll enligt diagnosen, symtombilden och individuella faktorer.
    • Beaktande av den individuella livssituationen (t.ex. stress, depression), diskussion om problemen och stödjande av livsstilsförändringar är en viktig del av patienthandledningen «Mallows A, Debenham J, Walker T ym. Association of...»45.
    • I vård- och rehabiliteringsplanen beaktas patientens allmänna hälsa, ålder, kön, förväntningar, mål och faktorer som påverkar genomförandet av träningen i praktiken (såsom träningsbakgrund, tidigare erfarenheter och en meningsfull träningsform för patienten).
  • Rädsla för ökad smärta och bestående skada samt smärtkatastrofiering och överförsiktighet då det gäller smärtupplevelsen inverkar på huruvida personen undviker fysisk aktivitet och rörelse.
  • Patienten kan göras mer positivt inställd till att träna genom att identifiera individuella hinder (såsom beredskap för förändringar samt patientens föreställningar, attityder och erfarenheter gällande träning), genom information samt genom att ställa upp mål tillsammans med patienten och planera uppföljningen «Babatunde FO, MacDermid JC, MacIntyre N. A therapi...»46, «Jordan JL, Holden MA, Mason EE ym. Interventions t...»47.

Uppföljning av vård och rehabilitering

  • Det är viktigt att följa upp vårdens och rehabiliteringens effekt och att dokumentera detta i patientjournalen.
  • Vid behov ska man komma överens om uppföljningsfrekvensen och vem som ansvarar för uppföljningen (läkare, fysioterapeut, skötare).
    • Uppföljningsfrekvensen påverkas av hur svårt patientens utgångsläge är, i vilken mån funktionsförmågan förändrats under uppföljningen, patientens förmåga att klara sig i arbetet samt individuella faktorer, såsom patientens oro.
    • Det behövs oftast inte några mottagningsbesök för rutinmässig uppföljning, och det är skäl att komma överens med patienten om i vilka situationer patienten ska ta kontakt på nytt.
    • Uppföljningen kan genomföras till exempel som besök, telefonsamtal eller i form av meddelanden via patientdatasystemet. Det är viktigt att växelverkan mellan patienten och vårdpersonalen sker med lämpliga metoder för patienten och att det råder samförstånd om vårdplanen.
  • Vid eventuella uppföljningsbesök utreds följande:
    • symtom: smärtstyrka (Numeric Rating Scale, NRS / Visual Analogue Scale, VAS)
    • emotionell funktionsförmåga (t.ex. förmåga att klara av smärta, coping)
    • fysisk funktionsförmåga (funktionsnedsättning)
    • arbetsförmåga och faktorer i anslutning till arbetet (eventuella arbetsarrangemang och genomförandet av dem samt en bedömning av nödvändig längd på behovet av arbetsarrangemang)
    • behandlingsföljsamhet, till exempel:
      • genomförande av egenvård (t.ex. mängd, frekvens, utmaningar, tid reserverad för återhämtning)
      • medicineringens effekt (effekt och biverkningar)
      • ändringar i vården eller vårdplanen
      • eventuella biverkningar av behandlingen.
  • I uppföljningen bör man beakta att
    • skyddsreaktioner och motoriska förändringar i anslutning till smärta kan vara till nytta under en kort tid, men att de är skadliga på lång sikt «Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a...»48.
    • när smärtsituationen eller den totala belastningen förändras ska också träningens kvalitet och intensitet ändras.
  • Om behandlingen inte har framskridit enligt den planerade anvisningen, övervägs orsaken till detta tillsammans med patienten.
  • Det går inte alltid att ställa en specifik diagnos, men symtomen kan behandlas enligt allmänna principer och ofta preciseras diagnosen under uppföljningen.

Tendinopati i armbågen

(M77.1 Lateral epikondylit eller M77.0 Medial epikondylit)

Diagnos

  • Typisk symtombild:
    • Tendinopati i armbågen förekommer både i lateral- och medialepikondylen «Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H ym. Prevalen...»10.
    • Smärta som lokaliseras till en epikondyl är typisk vid tendinopati i armbågen och förekommer särskilt i samband med kraftgrepp då underarmen hålls rak.

Klinisk undersökning och test

  • Isometrisk testning med motstånd görs med armbågsleden utsträckt så att man motverkar handledens sträckning (armbågens laterala tendinopati) och böjning (armbågens mediala tendinopati) «Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C ym. The Southam...»49. Smärta vid senfästet utgör ett positivt fynd.
  • Även mätning av greppstyrkan då armbågsleden hålls rak och böjd samt smärta i samband med kraftgrepp kan användas som diagnostiska test för mätning av funktionsförmågan. Häntheten påverkar greppstyrkan och det är vanligt med en skillnad på 10 % i greppstyrkan mellan sidorna. Å andra sidan är bilateral omfattande muskelsvaghet vanlig vid lateral tendinopati i armbågen «Heales LJ, Bout N, Dines B ym. An Investigation of...»50.

Diagnostiska kriterier

Differentialdiagnostik

  • I differentialdiagnostiken ska man beakta
    • skador i armbågsleden och följdtillstånd av dem
    • artros i armbågsleden
    • inklämning av armbågsnerven
    • proximala skulderrelaterade orsaker och orsaker i anslutning till halsryggradens nervrötter, till exempel diskprolaps och rotkanalstenos
    • inklämningstillstånd i den djupa motoriska grenen av radialisnerven (Frohses syndrom) «Stanley J. Radial tunnel syndrome: a surgeon's per...»53, som kan vara förknippat med extensionssvaghet i fingrarna
    • kroniskt kompartmentsyndrom
    • toraxapertursyndrom (TOS).
  • Elektroneuromyografi (ENMG) och magnetundersökning är ibland nödvändiga i differentialdiagnostiken.

Vård och rehabilitering

Kirurgisk behandling

Senskideinflammationer i handleden och handen

(M65.3 Triggerfinger, M65.4 Radial handledssynovit (de Quervains sjukdom))

Diagnos

  • Typisk symtombild:
    • I den inflammerade senan förekommer lokal smärta och ibland även svullnad.
    • Rörelse i handleden och/eller fingrarna förvärrar smärtan.
    • Vid triggerfinger förekommer smärtsamma knäppningar eller låsningar vid fingrets sträck- och böjrörelse.
    • Symtomen är som värst på morgonen och blir lindrigare då handen används.

Klinisk undersökning och test

  • Senskideinflammationer undersöks med isometrisk testning med motstånd där man motverkar den sjuka senans rörelser (t.ex. handledens flexorer, extensorer eller tumsenan).
  • Triggerfinger undersöks genom att be patienten sträcka ut och böja sina fingrar och genom att palpera böjsenan i A1-annularligamentet (pulley) (volart vid MCP-leden), som ofta ömmar vid palpation och där kan det finnas en knöl. Senknölen orsakar en knäpp när den går under det ringformade ligamentets kant.
    • Vid de Quervains senskideinflammation lokaliseras smärtan till området för processus styloideus radii. Resultatet av Finkelsteins test «Wong SM, Hui AC, Tong PY ym. Treatment of lateral ...»61 är positivt om smärtan provoceras i trakten av processus styloideus radii när handleden vänds i ulnardeviation så att tummen är böjd inne i knytnäven. Testet görs på båda händerna samtidigt och i testet jämförs skillnaden mellan sidorna.
    • Även vid peritendinit är symtomen smärta och rörelseömhet och som fynd påträffas ofta fusiform (spolformad) svullnad i underarmen i området för sen-muskelfogen. En form av peritendinit är peritendinit i underarmen (s.k. intersektionssyndrom) «Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C ym. Finkelstein's tes...»62 på dorsalsidan av strålbenet, där tummens långa sträckarmuskel och handledens sträckarmuskler korsar varandra. Peritendinit konstateras genom palpation. Ibland hörs också ett knastrande ljud från senan.

Diagnostiska kriterier

Differentialdiagnostik

  • Artros i handleden och tummen (CMC 1-leden) är vanliga orsaker till handledssmärta. Artros i tumbasen eller karpometakarpalleden kan undersökas med grindingtest «Pantukosit S, Petchkrua W, Stiens SA. Intersection...»63: Tumbasen trycks mot handleden och roteras på samma sätt som en mortelstöt. Smärta eller rasslande ljud är positiva fynd «Pantukosit S, Petchkrua W, Stiens SA. Intersection...»63.
  • Lunatummalaci (Kienböcks sjukdom) orsakar smärta och svullnad i handleden särskilt hos män som utför tungt arbete.
  • Ett låst triggerfinger kan förväxlas med Dupuytrens sjukdom eller med en posttraumatisk kontraktur.
  • Sensymtomen kan vara orsakade av reumatoid artrit och andra inflammatoriska ledsjukdomar.
  • Ibland är röntgen-, ultraljuds- eller magnetundersökning nödvändiga vid differentialdiagnostiken.

Behandling

Bild 1.

Napsusormen ruiskehoidon tekniikka. Esimerkkinä yksi napsusormen ruiskehoidon tekniikoista. Potilas pitää sormien kärki- ja keskinivelet koukistettuina ja rystynivelet yliojennuksessa. Neula (25 G) pistetään loivassa kulmassa kämmenpuolelta koukistajajänteen läheisyyteen (A). Potilasta kehotetaan suoristamaan sormet, jolloin varmistetaan, että neula ei ole jänteen sisällä (B). Lääke (esim. metyyliprednisoloni ja 0,5–1-prosenttinen lidokaiini yhteensä 0,5–1 ml) ruiskutetaan vastuksetta koukistajajänteen läheisyyteen, ei jänteeseen.

Kuvan lähde: Ryhänen J. Napsusormi ja muut käden jännetuppitulehdukset. Duodecim 2007;123:539-48

© Aikakauskirja Duodecim. Julkaistaan Aikakauskirja Duodecimin luvalla.

Kirurgisk behandling

Karpaltunnelsyndrom

(G56.0 Karpaltunnelsyndrom)

Diagnos

  • Diagnosen karpaltunnelsyndrom är klinisk och grundar sig på symtom och typiska fynd samt vid behov på ENMG-undersökning. Vid misstanke om yrkessjukdom är objektiva fynd, såsom avvikande ENMG, nödvändiga för diagnostiken.
  • Typisk symtombild:
    • Patienten har domningar och känselstörningar i medianusnervens innervationsområde (tumme, pekfinger, långfinger och ringfingrets radiala sida) «D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examinat...»66.
    • Symtomen förvärras ofta på natten och de kan lindras genom att skaka handen (flick-tecknet).
    • Det kan också förekomma värk i handområdet, särskilt i tenarområdet och handen kan kännas klumpig och svag.
    • Känselstörningar kan följas av störningar i muskelfunktionen, svaghet i tummens abduktion och pincettgrepp samt tenaratrofi.
    • Finmotoriska funktioner kan försämras. Det kan till exempel vara svårt att knäppa kläder.
    • Symtomen kan vara ospecifika och kännas mer omfattande i övre extremiteten och de kan pågå i flera år utan objektiva kliniska fynd.
  • Inom diagnostiken är det viktigt att identifiera karpaltunnelsyndrom som kräver operationsbehandling och som kännetecknas av intensiva och framskridande symtom samt motorisk svaghet i tummen (särskilt svaghet i tummens korta abduktor). Ett obehandlat, långt framskridet karpaltunnelsyndrom kan leda till bestående muskelatrofi och känselbortfall i medianusområdet.

Klinisk undersökning och test

  • Den viktigaste ledtråden är domningar eller känselstörningar i handen under natten. Nedsatt smärtkänsla i medianusnervens innervationsområde och nedsatt abduktion i tummen verkar vara de vanligaste symtomen och fynden på karpaltunnelsyndrom «D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examinat...»66. Se bilden Medianusnervens känselområde «Keskihermon tuntoalue»2.
    • Smärtkänslan kan testas till exempel genom lätt nypning. Känselnedsättning kan testas till exempel med förmågan att uppfatta skillnaden mellan två olika beröringspunkter.
  • För identifiering av karpaltunnelsyndrom finns också kliniska test som beskrivs i tabell «Kliniska test för karpaltunnelsyndrom...»3.
    • I diagnostiken kan man också använda observation av muskelatrofi i tummens tenarområde.
    • Positiva fynd i alla dessa tyder på karpaltunnelsyndrom, men negativa fynd är vanliga och utesluter inte karpaltunnelsyndrom.
    • Testerna verkar i sig vara inexakta i diagnostiken av karpaltunnelsyndrom, men mer användbara i kombination med andra test.
Tabell 3. Kliniska test för karpaltunnelsyndrom
Test Genomförande Tolkning
Positiva fynd i alla dessa tyder på karpaltunnelsyndrom, men negativa fynd är vanliga och utesluter inte karpaltunnelsyndrom.
Tetros medianuskompressionstest Patientens handled är i 60 graders flexion och tummen används för att trycka på handledskanalen. Symtom uppkommer under 20–60 sekunder. Stickningar eller domningar på huden i medianusnervens innervationsområde
Phalens test Vid 90 graders flexion trycks handryggarna mot varandra i 20–60 sekunder. Stickningar eller domningar på huden i medianusnervens innervationsområde
Tinel-test Knacka med fingret eller en liten reflexhammare på medianusnerven vid karpaltunneln. Elstötskänningar i fingrarna
Tummens abduktionskraft Patienten ombeds placera handflatorna mot varandra och lyfta tummarna mot näsan.
Test av tummens abduktionskraft.		 Tummens abduktionskraft har försämrats särskilt vid långt framskridet karpaltunnelsyndrom
Bild 2.

Keskihermon (n. medianus) hermottama tuntoalue.

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Diagnostiska kriterier

Differentialdiagnostik

  • Domningssymtom i handen kan också vara förknippade med nervrotssymtom och diskbråck i halsryggraden, vilket är sällsynt hos personer under 40 år. Nervrotssymtom i halsryggraden kan visa sig i form av domningar i handen när den strålande smärtan har gått över.
    • Ofta behandlas karpaltunnelsyndrom felaktigt som nervrotssymtom i halsryggen. Differentialdiagnostiken kräver särskilt noggrann anamnes och eventuella bilddiagnostiska undersökningar.
  • I differentialdiagnostiken ska man också beakta andra inklämningstillstånd i övre extremiteten (t.ex. inklämningar i armbågsnerven), toraxapertursyndrom (TOS), artros, smärttillstånd i axeln, tendinopati i armbågen, polyneuropati och tumörer.
  • I sällsynta fall är medianusnerven i kläm även i övre delen av underarmen (lacertussyndrom, superficialis-pronatorsyndom).

Neurofysiologiska undersökningar

  • ENMG är en möjlig tilläggsundersökning i diagnostiken av karpaltunnelsyndrom.
  • ENMG är användbar
    • särskilt vid fastställandet av nivån och svårighetsgraden på nervinklämning i en perifer nerv, och med hjälp av den kan man förutse sannolikheten för spontan återhämtning i nerven och till exempel återhämtningstiden efter operation
    • i situationer där kirurgisk behandling övervägs
    • i situationer där det finns grunder för misstanke om yrkessjukdom.
  • I medianusnervens lokala kompressionsläge visar ENMG en myelinskada där den motoriska distala latensen har förlängts och den sensoriska ledningshastigheten har blivit långsammare lokalt.
  • Vid en lokal nervskada visar ENMG en axonskada där den motoriska responsen har dämpats och den sensoriska responsen har dämpats eller saknas. I nål-EMG konstateras fynd tydande på motorisk axonskada i tenar.
  • Resultatet av ENMG leder inte ensamt till ett operationsbeslut. I ENMG kan det av olika orsaker också förekomma felaktiga positiva fynd. Felaktiga negativa fynd är mycket sällsynta.
  • För screening av enbart karpaltunnelsyndrom har man utvecklat instrument för mätning av nervledningshastigheten, och dessa kan användas på mottagningen «Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW. De Quervain's di...»67. Utrustningen lämpar sig främst för uppföljning av hur karpaltunnelsyndromet framskrider eller för uppföljning av vårdresponsen. Inom diagnostiken är instrumentens betydelse tvivelaktig, eftersom de inte lämpar sig för den differentialdiagnostik som behövs som stöd för den kliniska diagnosen – i stället behövs en sedvanlig ENMG-undersökning «ENG-vieritesti saattaa antaa samansuuntaisia tuloksia kuin ENMG-tutkimus potilailla, joilla on tyypillisen rannekanavaoireyhtymän oireet ja löydökset.»C. Metoderna har inte evaluerats i primärvårdsmaterial.

Behandling

Kirurgisk behandling

  • Operationsbehandling verkar främja återhämtningen bättre än handledsstödande spjälningsbehandling eller en injektion med kortikosteroider «Rannekanavan leikkaushoito näyttää edistävän toipumista paremmin kuin rannetta tukeva lastahoito tai kortikosteroidiruiske.»B hos patienter som kliniskt eller på basis av neurografi misstänks ha karpaltunnelsyndrom «Miller TT, Shapiro MA, Schultz E ym. Comparison of...»77.
    • De vanligaste biverkningarna i samband med kirurgisk behandling är sårkomplikationer samt smärta och hypertrofi i ärrvävnaden.
    • Efter endoskopiskt frigörande av utrymmet i karpaltunneln kan patienten återgå till arbetet snabbare än efter en öppen operation.
    • Enligt en liten kohortstudie är operationsbehandling under lokalbedövning i ett ingreppsrum (Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet, WALANT) behagligare för patienten än operationsbehandling med intravenös lokalanestesi «Ayhan E, Akaslan F. Patients' Perspective on Carpa...»78.
  • Operationsbehandling är motiverad vid långvariga symtom och i synnerhet om symtomen är progressiva eller kraftiga, om det uppkommer tenaratrofi hos patienten och om det i ENMG konstateras ett tydligt fynd som tyder på myelinförlust eller axonskada.
  • Läkningen av axonskador ska påskyndas genom operationsbehandling. Ett undantag är övergående och lindriga symtom i samband med graviditet eller ansträngning.

Lokal smärta i handen eller underarmen (ospecifika smärttillstånd)

Lokal smärta i handen eller underarmen (ospecifik) (M79.6)

  • I övre extremiteten förekommer lokala smärttillstånd där de diagnostiska kriterierna för specifika belastningssjukdomar eller andra sjukdomar inte uppfylls.
  • De kan till exempel bero på skada, muskelsträckning eller ansträngning.
  • Det kan också vara fråga om ospecifik kronisk smärta som är förknippad med sensitisering av det centrala nervsystemet.

Diagnos

  • Typisk symtombild:
    • Typiskt för lokala smärttillstånd är palpationsömhet på andra ställen än i senorna eller deras fästpunkter samt smärta i muskelområdena och inte i senfästpunkterna vid test med motstånd.

Klinisk undersökning och test

  • Diagnosen grundar sig på att utesluta specifika smärttillstånd.
  • Med hjälp av en klinisk undersökning utesluts också andra specifika tillstånd, såsom infektioner (t.ex. erysipelas) och neurologiska avvikelser. Eventuella allvarliga orsaker ska särskilt beaktas.

Behandling

  • Vid behandling av lokala smärtor är principerna desamma som vid behandling av specifika tillstånd: patienthandledning, kontroll av den totala belastningen, självständig träning, upprätthållande av funktionsförmågan och trygg smärtbehandling «Smärta»4 enligt behov. Se även principerna för vård och rehabilitering «A6»7 och patientanvisningen för egenvård «hoi50055a.pdf»2. Om man genom att ändra den fysiska belastningen tydligt kan lindra symtomet, tyder det på att mekaniska faktorer kan utgöra en del av problemet «Tarnanen S & Holopainen R (toim.). Harjoittelu ja ...»79.
  • Vid rehabilitering av ospecifika smärttillstånd kan ökad fysisk aktivitet (inkl. aerobisk träning) och styrketräning ha betydelse för att minska smärtan, förbättra arbets- och funktionsförmågan samt för att öka belastningstoleransen tack vare systemiska och psykosociala verkningsmekanismer «Tarnanen S & Holopainen R (toim.). Harjoittelu ja ...»79.

Prognos för belastningssjukdomar i handen och underarmen

Stöd för fortsatt arbete och för återgång till arbetet

Yrkessjukdomsdiagnostik

  • En förutsättning för att en sjukdom ska kunna ersättas som yrkessjukdom är allmänt accepterade medicinska forskningsevidens på att en viss exponering kan orsaka en viss sjukdom. För det andra förutsätts att den insjuknade arbetstagaren i sitt arbete kan anses ha utsatts för denna exponering i sådan utsträckning att den orsakat sjukdomen i fråga.
  • Till de belastningssjukdomar i handen och underarmen som ersätts enligt yrkessjukdomslagen hör tendinit, epikondylit och karpaltunnelsyndrom. Ersättning för yrkessjukdom förutsätter att belastningssjukdomen i handen och underarmen sannolikt och huvudsakligen beror på belastningsfaktorer i arbetet.
  • Om det inte är fråga om en yrkessjukdom kan det likväl vara fråga om en annan arbetsrelaterad sjukdom, om arbetet har bidragit till uppkomsten av sjukdomen. Alla sjukdomar som påverkar förmågan att klara sig i arbetet eller som förvärras av arbetet är arbetsrelaterade sjukdomar.
  • Vid seninflammationer och tendinopati i armbågen är villkoren för yrkessjukdomsersättning följande:
    • i arbetet ingår upprepade, ensidiga eller för arbetstagaren ovana arbetsrörelser
    • arbetet kräver användning av fysisk styrka
    • symtomen har uppkommit relativt snabbt efter att arbetet inletts eller arbetsbeskrivningen ändrats
      • kroniska smärttillstånd ersätts i regel inte
    • ovana arbetsuppgifter (nytt arbete, nya arbetsredskap, nya arbetssätt eller återgång till arbetet efter en paus) stöder yrkessjukdomsdiagnosen.
  • Vid karpaltunnelsyndrom förutsätter ersättning för yrkessjukdom att arbetet under en lång tid har innehållit upprepade arbetsrörelser i
    • lägen som avviker från handledens mittläge och
    • att handledens belastats genom användning av stor greppstyrka.
    • Dessutom har det förutsatts att
      • exponeringen har pågått i minst ett halvt år och
      • det belastande arbetets andel täcker en betydande del av arbetsdagen.
  • Enbart en typisk sjukdomsbild för karpaltunnelsyndrom räcker inte, utan beslutet om yrkessjukdom kräver att diagnosen bekräftas med ENMG eller operation. Förekomsten av symtom i båda handlederna påverkar inte ersättningsstatus.
  • Vid karpaltunnelsyndrom har positiva ersättningsbeslut fattats om arbetstagaren har arbetat som köttstyckare, plåtslagare, murare eller i arbete med högt tempo inom förpackningsbranschen eller industrin, men ersättningsstatus är beroende av arbetsbeskrivningen. Däremot har kontors- eller städarbetare, frisörer eller fysioterapeuter i allmänhet inte beviljats yrkessjukdomsersättning på grund av karpaltunnelsyndrom.
  • Skadeförsäkringsbolagen kan ersätta motiverade och nödvändiga kostnader för läkarundersökningar som uppkommer vid misstanke om yrkessjukdom samt kostnader för inhämtande av uppgifter om arbetsförhållandet. Misstanken om yrkessjukdom ska grunda sig på en typisk sjukdomsbild och kännedom om arbetsförhållandena och belastningsfaktorerna. Innan undersökningarna av yrkessjukdomar inleds är det skäl att kontrollera försäkringsbolagets betalningsförbindelse.
  • Efter att en yrkessjukdom konstaterats kan man till exempel ersätta nödvändig sjukvård, medicinsk och yrkesinriktad rehabilitering samt utbetala dagpenning.

Nivåstrukturering inom yrkessjukdomsdiagnostiken

  • De vanligaste belastningssjukdomarna undersöks inom företagshälsovården och primärvården:
    • tenosynoviter, tendinopatier i armbågen och karpaltunnelsyndrom.
  • På sjukhusens arbetsmedicinska, handkirurgiska, ortopediska, fysiatriska eller reumatologiska polikliniker undersöks
    • belastningssjukdomar som orsakar diagnostiska problem
    • gränsfall och eventuella nya yrkessjukdomar (andra än tenosynovit, tendinopati i armbågen och karpaltunnelsyndrom).

Nödvändiga utredningar

  • E-utlåtande eller kopia av anteckningen i patientjournalen, vilka innehåller nödvändiga uppgifter för olycksfallsförsäkringsbolaget. Det rekommenderas att utlåtandet görs av den egna företagsläkaren, som känner till arbetet.
  • Uppgifter som behövs för ett E-utlåtande eller för en anteckning i patientjournalen som ersätter ett E-utlåtande är
    • uppgifter om sjukdomen (även diagnos med användning av ICD-10-koden),
    • utredning, bedömning och beskrivning av belastningen på övre extremiteten och symtomen på arbetsbelastning (se mer information «Työperäisyyden arviointi käden ja kyynärvarren rasitussairauksissa»8)
    • utlåtanden om genomförda undersökningar, till exempel ENMG vid karpaltunnelsyndrom
    • yrke, arbetsgivare och försäkringsbolag, om de är kända.
    • I utredningen är det skäl att särskilja den försäkrades egen berättelse och läkarens observationer.
  • Försäkringsbolaget begär ofta därtill följande uppgifter:
    • arbetsgivarens utredning om arbetet och arbetsrörelserna och en tillhörande ergonomisk utredning som gjorts inom företagshälsovården
    • den skadades egen utredning om arbetsrörelserna, arbetsbeskrivning (bl.a. frekvensen upprepade rörelser i arbetet, den kraft som används, nödvändiga grepp, press- och rotationsrörelser).
  • Misstankar om yrkessjukdom ska anmälas till regionförvaltningsverket «https://tyosuojelu.fi/sv/arendehantering-och-kontaktinformation/-tillstand-och-anmalning/yrkessjukdom»4.
  • Mer information om konstaterande av yrkessjukdomar och ersättningar fås från försäkringsbolaget eller Olycksfallsförsäkringscentralen «https://www.tvk.fi/sv/ersattning/yrkessjukdom/»5.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Företagsläkarförening

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet»1 (på finska)

Översättare: Lingsoft Language Services Oy

Granskning av översättningen: Peter Nyberg

Litteratur

Belastningssjukdomar i handen och underarmen. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Finlands Företagsläkarförening. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2025 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»6

Ansvarsbegränsning

God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.

Litteratur

  1. Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol 2002;113:1373-81 «PMID: 12169318»PubMed
  2. Struijs PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ ym. Conservative treatment of lateral epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical trial. Am J Sports Med 2004;32:462-9 «PMID: 14977675»PubMed
  3. Scott A, Squier K, Alfredson H ym. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med 2020;54:260-262 «PMID: 31399426»PubMed
  4. Pourmemari MH, Heliövaara M, Viikari-Juntura E ym. Carpal tunnel release: Lifetime prevalence, annual incidence, and risk factors. Muscle Nerve 2018;58:497-502 «PMID: 29665085»PubMed
  5. Ferry S, Hannaford P, Warskyj M ym. Carpal tunnel syndrome: a nested case-control study of risk factors in women. Am J Epidemiol 2000;151:566-74 «PMID: 10733038»PubMed
  6. Martínez-Aparicio C, Jääskeläinen SK, Puksa L ym. Constitutional risk factors for focal neuropathies in patients referred for electromyography. Eur J Neurol 2020;27:529-535 «PMID: 31692180»PubMed 
  7. Sayampanathan AA, Basha M, Mitra AK. Risk factors of lateral epicondylitis: A meta-analysis. Surgeon 2020;18:122-128 «PMID: 31543312»PubMed
  8. Hulkkonen S, Auvinen J, Miettunen J ym. Smoking as risk factor for carpal tunnel syndrome: A birth cohort study. Muscle Nerve 2019;60:299-304 «PMID: 31271456»PubMed
  9. Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I ym. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum 2004;51:642-51 «PMID: 15334439»PubMed
  10. Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H ym. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065-74 «PMID: 16968862»PubMed
  11. Perkiö-Mäkelä M & Hirvonen M. Työ ja terveys -haastattelututkimus 2012. Verkkodokumentti. Työterveyslaitos, Helsinki 2013. Http://www.ttl.fi/tyojaterveys (16.5.2013).
  12. Seidel DH, Ditchen DM, Hoehne-Hückstädt UM ym. Quantitative Measures of Physical Risk Factors Associated with Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Elbow: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health 2019;16: «PMID: 30621312»PubMed
  13. Kozak A, Schedlbauer G, Wirth T ym. Association between work-related biomechanical risk factors and the occurrence of carpal tunnel syndrome: an overview of systematic reviews and a meta-analysis of current research. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:231 «PMID: 26323649»PubMed
  14. Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 7.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  15. Shiri R, Pourmemari MH, Falah-Hassani K ym. The effect of excess body mass on the risk of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis of 58 studies. Obes Rev 2015;16:1094-104 «PMID: 26395787»PubMed
  16. Hulkkonen S, Shiri R, Auvinen J ym. Risk factors of hospitalization for carpal tunnel syndrome among the general working population. Scand J Work Environ Health 2020;46:43-49 «PMID: 31168633»PubMed
  17. Pourmemari MH, Viikari-Juntura E, Shiri R. Smoking and carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Muscle Nerve 2014;49:345-50 «PMID: 23761223»PubMed
  18. Pourmemari MH, Shiri R. Diabetes as a risk factor for carpal tunnel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2016;33:10-6 «PMID: 26173490»PubMed
  19. Spahn G, Wollny J, Hartmann B ym. [Metaanalysis for the evaluation of risk factors for carpal tunnel syndrome (CTS) Part II. Occupational risk factors]. Z Orthop Unfall 2012;150:516-24 «PMID: 23076750»PubMed 
  20. Rydberg M, Zimmerman M, Gottsäter A ym. Diabetes mellitus as a risk factor for compression neuropathy: a longitudinal cohort study from southern Sweden. BMJ Open Diabetes Res Care 2020;8: «PMID: 32299900»PubMed
  21. Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC ym. Risk factors in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 2004;29:315-20 «PMID: 15234492»PubMed
  22. Shiri R. Arthritis as a risk factor for carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Scand J Rheumatol 2016;45:339-46 «PMID: 27022991»PubMed
  23. Harris-Adamson C, Eisen EA, Dale AM ym. Personal and workplace psychosocial risk factors for carpal tunnel syndrome: a pooled study cohort. Occup Environ Med 2013;70:529-37 «PMID: 23645610»PubMed
  24. Garg A, Kapellusch J, Hegmann K ym. The Strain Index (SI) and Threshold Limit Value (TLV) for Hand Activity Level (HAL): risk of carpal tunnel syndrome (CTS) in a prospective cohort. Ergonomics 2012;55:396-414 «PMID: 22397385»PubMed
  25. Otoshi K, Takegami M, Sekiguchi M ym. Chronic hyperglycemia increases the risk of lateral epicondylitis: the Locomotive Syndrome and Health Outcome in Aizu Cohort Study (LOHAS). Springerplus 2015;4:407 «PMID: 26266078»PubMed
  26. Garg A, Kapellusch JM, Hegmann KT ym. The strain index and TLV for HAL: risk of lateral epicondylitis in a prospective cohort. Am J Ind Med 2014;57:286-302 «PMID: 24243166»PubMed
  27. Herquelot E, Bodin J, Roquelaure Y ym. Work-related risk factors for lateral epicondylitis and other cause of elbow pain in the working population. Am J Ind Med 2013;56:400-9 «PMID: 23152138»PubMed
  28. Rio E, Moseley L, Purdam C ym. The pain of tendinopathy: physiological or pathophysiological? Sports Med 2014;44:9-23 «PMID: 24027089»PubMed
  29. Mallows A, Debenham J, Walker T ym. Association of psychological variables and outcome in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med 2017;51:743-748 «PMID: 27852585»PubMed
  30. Gray RG, Gottlieb NL. Hand flexor tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Prevalence, distribution, and associated rheumatic features. Arthritis Rheum 1977;20:1003-8 «PMID: 871301»PubMed
  31. Wiberg A, Smillie RW, Dupré S ym. Replication of epidemiological associations of carpal tunnel syndrome in a UK population-based cohort of over 400,000 people. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2022;75:1034-1040 «PMID: 34916160»PubMed
  32. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Elbow flexor and extensor muscle weakness in lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2012;46:449-53 «PMID: 21708935»PubMed
  33. Arampatzis A, Mersmann F, Bohm S. Individualized Muscle-Tendon Assessment and Training. Front Physiol 2020;11:723 «PMID: 32670094»PubMed  
  34. Rasotto C, Bergamin M, Sieverdes JC ym. A tailored workplace exercise program for women at risk for neck and upper limb musculoskeletal disorders: a randomized controlled trial. J Occup Environ Med 2015;57:178-83 «PMID: 25654519»PubMed
  35. Sundstrup E, Seeberg KGV, Bengtsen E ym. A Systematic Review of Workplace Interventions to Rehabilitate Musculoskeletal Disorders Among Employees with Physical Demanding Work. J Occup Rehabil 2020;30:588-612 «PMID: 32219688»PubMed
  36. SFS-EN 1005-3. Koneturvallisuus. Ihmisen fyysinen suorituskyky. Osa 3: Koneen käytön suositellut voimarajat. Safety of machinery. Human physical performance. Part 3: Recommended force limits for machinery operation. Suomen Standardoimisliitto SFS, Helsinki. 2002. (Kielinä suomi ja englanti)
  37. Goodson JT, DeBerard MS, Wheeler AJ ym. Occupational and biopsychosocial risk factors for carpal tunnel syndrome. J Occup Environ Med 2014;56:965-72 «PMID: 25046324»PubMed
  38. Steinmann S, Pfeifer CG, Brochhausen C ym. Spectrum of Tendon Pathologies: Triggers, Trails and End-State. Int J Mol Sci 2020;21: «PMID: 32013018»PubMed
  39. Wilson D. Ultrasound assessment of carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004;59:909. PMID: 15451350 PubMed.
  40. Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1216-25 «PMID: 12810936»PubMed
  41. Gerritsen AA, Korthals-de Bos IB, Laboyrie PM ym. Splinting for carpal tunnel syndrome: prognostic indicators of success. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1342-4 «PMID: 12933954»PubMed
  42. Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf A ym. Conservative interventions for treating work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD008742 «PMID: 24338903»PubMed
  43. Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu 7.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  44. Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Verkostovaliokunnan asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2019 (viitattu 7.4.2022). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
  45. Mallows A, Debenham J, Walker T ym. Association of psychological variables and outcome in tendinopathy: a systematic review. Br J Sports Med 2017;51:743-748 «PMID: 27852585»PubMed
  46. Babatunde FO, MacDermid JC, MacIntyre N. A therapist-focused knowledge translation intervention for improving patient adherence in musculoskeletal physiotherapy practice. Arch Physiother 2017;7:1 «PMID: 29340196»PubMed
  47. Jordan JL, Holden MA, Mason EE ym. Interventions to improve adherence to exercise for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005956 «PMID: 20091582»PubMed
  48. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain 2011;152:S90-S98 «PMID: 21087823»PubMed
  49. Palmer K, Walker-Bone K, Linaker C ym. The Southampton examination schedule for the diagnosis of musculoskeletal disorders of the upper limb. Ann Rheum Dis 2000;59:5-11 «PMID: 10627419»PubMed
  50. Heales LJ, Bout N, Dines B ym. An Investigation of Maximal Strength of the Upper Limb Bilaterally in Individuals With Lateral Elbow Tendinopathy: A Systematic Review With Meta-Analysis. Phys Ther 2021;101: «PMID: 34636922»PubMed
  51. Van Eerd D, Beaton D, Cole D ym. Classification systems for upper-limb musculoskeletal disorders in workers: a review of the literature. J Clin Epidemiol 2003;56:925-36 «PMID: 14568622»PubMed
  52. Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M ym. Diagnostic accuracy of examination tests for lateral elbow tendinopathy (LET) - A systematic review. J Hand Ther 2021;: «PMID: 33814224»PubMed
  53. Stanley J. Radial tunnel syndrome: a surgeon's perspective. J Hand Ther 2006;19:180-4. PMID:16713865 PubMed.
  54. Chen Z, Baker NA. Effectiveness of eccentric strengthening in the treatment of lateral elbow tendinopathy: A systematic review with meta-analysis. J Hand Ther 2021;34:18-28 «PMID: 32284219»PubMed
  55. Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis of exercise intervention studies on healthy adults. Sports Med Open 2015;1:7 «PMID: 27747846»PubMed
  56. Shahabi S, Bagheri Lankarani K, Heydari ST ym. The effects of counterforce brace on pain in subjects with lateral elbow tendinopathy: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Prosthet Orthot Int 2020;44:341-354 «PMID: 32635812»PubMed
  57. Heales LJ, McClintock SR, Maynard S ym. Evaluating the immediate effect of forearm and wrist orthoses on pain and function in individuals with lateral elbow tendinopathy: A systematic review. Musculoskelet Sci Pract 2020;47:102147 «PMID: 32452393»PubMed
  58. Karanasios S, Tsamasiotis GK, Michopoulos K ym. Clinical effectiveness of shockwave therapy in lateral elbow tendinopathy: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2021;35:1383-1398 «PMID: 33813913»PubMed
  59. Hüseyin Ünver H, Bakilan F, Berkan Tasçioglu F ym. Comparing the efficacy of continuous and pulsed ultrasound therapies in patients with lateral epicondylitis: A double-blind, randomized, placebo-controlled study. Turk J Phys Med Rehabil 2021;67:99-106 «PMID: 33948550»PubMed
  60. Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J ym. Topical nitric oxide application in the treatment of chronic extensor tendinosis at the elbow: a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. Am J Sports Med 2003;31:915-20 «PMID: 14623657»PubMed
  61. Wong SM, Hui AC, Tong PY ym. Treatment of lateral epicondylitis with botulinum toxin: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2005;143:793-7 «PMID: 16330790»PubMed
  62. Kutsumi K, Amadio PC, Zhao C ym. Finkelstein's test: a biomechanical analysis. J Hand Surg Am 2005;30:130-5 «PMID: 15680568»PubMed
  63. Pantukosit S, Petchkrua W, Stiens SA. Intersection syndrome in Buriram Hospital: a 4-yr prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:656-61 «PMID: 11523968»PubMed
  64. Forman TA, Forman SK, Rose NE. A clinical approach to diagnosing wrist pain. Am Fam Physician 2005;72:1753-8 «PMID: 16300037»PubMed
  65. Jappe U. Allergy to heparins and anticoagulants with a similar pharmacological profile: an update. Blood Coagul Fibrinolysis 2006;17:605-13 «PMID: 17102645»PubMed
  66. D'Arcy CA, McGee S. The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-7 «PMID: 10865306»PubMed
  67. Harvey FJ, Harvey PM, Horsley MW. De Quervain's disease: surgical or nonsurgical treatment. J Hand Surg Am 1990;15:83-7 PubMed
  68. Healy A, Farmer S, Pandyan A ym. A systematic review of randomised controlled trials assessing effectiveness of prosthetic and orthotic interventions. PLoS One 2018;13:e0192094 «PMID: 29538382»PubMed
  69. Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D ym. Splinting for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;:CD010003 «PMID: 22786532»PubMed
  70. O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003219 «PMID: 12535461»PubMed
  71. David WS, Chaudhry V, Dubin AH ym. Literature review: nervepace digital electroneurometer in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2003;27:378-85 «PMID: 12635127»PubMed
  72. Brininger TL, Rogers JC, Holm MB ym. Efficacy of a fabricated customized splint and tendon and nerve gliding exercises for the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1429-35 «PMID: 17964883»PubMed
  73. Green S, Buchbinder R, Barnsley L ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD003686 «PMID: 12076503»PubMed
  74. Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD001554 «PMID: 17443508»PubMed
  75. Verdugo RJ, Salinas RA, Castillo JL ym. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD001552 «PMID: 18843618»PubMed
  76. Scholten RJ, Gerritsen AA, Uitdehaag BM ym. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003905 «PMID: 15495070»PubMed
  77. Miller TT, Shapiro MA, Schultz E ym. Comparison of sonography and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound 2002;30:193-202 «PMID: 11981928»PubMed
  78. Ayhan E, Akaslan F. Patients' Perspective on Carpal Tunnel Release with WALANT or Intravenous Regional Anesthesia. Plast Reconstr Surg 2020;145:1197-1203 «PMID: 32332539»PubMed 
  79. Tarnanen S & Holopainen R (toim.). Harjoittelu ja TULE-terveys. Julkaisu 5/2022. VK-kustannus.
  80. Ikonen J, Lähdeoja T, Ardern CL ym. Persistent Tennis Elbow Symptoms Have Little Prognostic Value: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2022;480:647-660 «PMID: 34874323»PubMed
  81. Boyd KU, Gan BS, Ross DC ym. Outcomes in carpal tunnel syndrome: symptom severity, conservative management and progression to surgery. Clin Invest Med 2005;28:254-60 «PMID: 16265997»PubMed
  82. Burton CL, Chesterton LS, Chen Y ym. Clinical Course and Prognostic Factors in Conservatively Managed Carpal Tunnel Syndrome: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil 2016;97:836-852.e1 «PMID: 26440776»PubMed
Artikelns ID: gvr00112 (050.055)
© 2025 Finska Läkarföreningen Duodecim

A

Paikallinen kortikosteroidiruiske rannekanavaoireyhtymän hoidossa

Paikallinen kortikosteroidiruiske verrattuna lumeruiskeeseen tai yölastaan vähentää lyhytaikaisessa seurannassa (0–3 kuukautta) rannekanavaoireyhtymän oireita, mutta pitkäaikaisessa seurannassa (> 6 kuukautta) vaste katoaa.

B

Effectiveness of botulinum toxin injection in chronic lateral tendinopathy

Botulinum toxin injection seems to be more effective in reducing pain for patients with lateral tendinopathy (symptoms at least for 3 months) up to 4 months compared with saline injection. Botulinum toxin injection reduces grip strength temporarily.

B

Ergonomiainterventiot käden ja kyynärvarren rasitussairauksien ehkäisyssä

Oireettomilla työntekijöillä työpaikalla toteutettavilla ergonomia- ja koulutusinterventioilla ei ilmeisesti voida vähentää käden ja kyynärvarren rasitussairauksien esiintyvyyttä.

B

Kirurgia rannekanavaoireyhtymän hoidossa

Rannekanavan leikkaushoito näyttää edistävän toipumista paremmin kuin rannetta tukeva lastahoito tai kortikosteroidiruiske.

B

Lastoitus rannekanavaoireyhtymän hoidossa

Ranteen yölastahoito verrattuna siihen, ettei hoitoa anneta, näyttää lievittävän rannekanavaoireyhtymästä aiheutuvaa puutumista ja kipua.

B

Lääkärin yhteydenpito esimieheen ja fysioterapeutin työpaikkainterventio käden ja kyynärvarren rasitussairauksissa

Hoitavan lääkärin yhteydenpito esimieheen sekä fysioterapeutin työpaikkainterventio ilmeisesti vähentävät potilaan kokemaa työn tuottavuuden heikentymistä käden ja kyynärvarren rasitussairauksissa.

B

Osasairausvapaa työhön paluun tukena tuki- ja liikuntaelinsairauksissa

Osasairausvapaan avulla voidaan ilmeisesti nopeuttaa työhön paluuta ja vähentää tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyviä sairauspoissaoloja.

B

Paikallinen kortikosteroidiruiske de Quervainin jännetuppitulehduksen hoidossa

Paikallinen kortikosteroidiruiske näyttää lievittävän kipua paremmin kuin lumehoito de Quervainin jännetuppitulehduksessa 1–2 viikon seurannassa.

B

Paikallisesti käytettyjen tulehduskipulääkkeiden (NSAID) hyöty kyynärpään tendinopatiaan liittyvän kivun hoidossa

Paikallinen tulehduskipulääke (NSAID) ilmeisesti lievittää kyynärpään tendinopatiaan liittyvää kipua lyhytaikaisessa seurannassa paremmin kuin paikallinen lumevalmiste (vähintään tyydyttävä vaste 73 % vs. 49 %), ja hoidon haitat jäävät vähäisiksi.

B

Platelet‐rich plasma (PRP) injection therapy for lateral elbow pain

The effectiveness of platelet-rich plasma (PRP) injection therapy for lateral elbow pain and function impairment seems to be equal to the effectiveness of saline or local anesthetic injection both in short and long term.

B

Psykososiaaliset tekijät rannekanavaoireyhtymän taustalla ja työhönpaluussa

Psykologiset tekijät, kuten masennus ja ahdistuneisuus, ja sosiaaliset tekijät, kuten suhteet työpaikalla ja matalat tulot, sekä sosiaalivakuutuksen korvauksiin liittyvät seikat ilmeisesti pidentävät poissaoloa työstä rannekanavaoireyhtymän leikkauksen jälkeen.

B

Tehostettu hoito-ohjelma (potilasohjaus, aktiivisuuden tukeminen, suunnitelmalliset hoitokäytännöt työhön paluun tukemiseksi) tuki- ja liikuntaelinsairauksissa

Tehostettu hoito-ohjelma (potilasohjaus, aktiivisuuden tukeminen, suunnitelmalliset hoitokäytännöt työhön paluun tukemiseksi) näyttää vähentävän työkyvyttömyyspäiviä, pitkäaikaista työkyvyttömyyttä sekä kustannuksia tuki- ja liikuntaelinsairauksien hoidossa.

B

Työhön paluu rannekanavaleikkauksen jälkeen

Oirekuvan vakavuus, työn fyysinen raskaus, potilaan odotukset sairausloman pituudesta sekä psykologiset tekijät, kuten ahdistuneisuus, ja korvauksiin liittyvät asiat saattavat viivästyttää työhön paluuta rannekanavaleikkauksen jälkeen.

B

Työhön paluuta tukevat interventiot tuki- ja liikuntaelinsairauksissa

Työhön paluun tukemiseen tähtäävillä toimenpiteillä (liikuntaharjoitteet, käyttäytymisterapia ja työpaikalla tehtävät järjestelyt) voidaan ilmeisesti vähän nopeuttaa työhön paluuta ja vähentää tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyviä sairauspoissaoloja.

C

Corticosteroid injection therapy in patients with lateral tendinopathy: effectiveness compared to physiotherapy

Corticosteroid injection therapy may decrease pain score, increase global improvement and pain-free grip strength in short-term (≤ 6 weeks) but not in long-term follow up in patients with lateral tendinopathy when compared to physiotherapy.

C

Corticosteroid injection therapy in patients with lateral tendinopathy: effectiveness compared to placebo

Corticosteroid injection therapy may decrease pain [mean difference approximately 31 (23, 40)], increase global improvement [relative risk in different studies from 0.11 (0.04, 0.33) to 0.36 (0.18, 0.71)] and increase pain-free grip strength [mean difference approx. 33 (22, 42)] in short-term (≤ 6 weeks) but not in intermediate or long-term follow up in patients with lateral tendinopathy when compared to placebo.

C

Effectiveness of acupuncture in patients with lateral tendinopathy

Acupuncture might have small positive effects on pain intensity, pain-related disability, and strength (mean differences - 0.66, -0.51 and 0.36), compared with sham, placebo or another control intervention. However, electroacupuncture showed no significant effects on these outcomes.

C

ENG-vieritestilaitteen herkkyys ja spesifisyys ENMG-tutkimukseen nähden

ENG-vieritesti saattaa antaa samansuuntaisia tuloksia kuin ENMG-tutkimus potilailla, joilla on tyypillisen rannekanavaoireyhtymän oireet ja löydökset.

C

Ergonomiset interventiot käden ja kyynärvarren rasitussairauksien hoidossa

Ergonomiset interventiot saattavat lievittää käden ja kyynärvarren rasitussairauksien aiheuttamaa kipua pitkäaikaisessa seurannassa, mutta niillä ei näytä olevan vaikutusta työ- ja toimintakykyyn.

C

Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in treatment of lateral tendinopathy

Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) may present no clinically relevant benefit in treating lateral tendinopathy compared with sham or control treatment in pain intensity, grip strength, and elbow disability at short-term (< 3 months) and seems to have no clinically relevant benefit in terms of pain relief in mid-term follow-up (up to 1 year).

C

Kirurgia konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttaman kivun hoidossa

Kirurgisella interventiolla ei liene vaikuttavuutta konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kyynärpään lateraalisen tendinopatian aiheuttamaan kipuun.

C

Kirurgia napsusormen hoidossa

Kirurginen toimenpide saattaa vähentää 6–12 kuukauden seurannassa napsusormen uusiutumisriskiä kortikosteroidiruiskeeseen verrattuna.

C

Liikeharjoittelu (asteittain nouseva voimaharjoittelu) pitkittyneen kyynärpään tendinopatian hoidossa

Aktiivinen harjoitteluinterventio saattaa vähentää kipua pitkittyneen kyynärpään tendinopatian hoidossa.

C

Neuraalikudoksen liikkuvuusharjoittelu rannekanavaoireyhtymän hoidossa

Lieväoireisen rannekanavaoireyhtymän hoidossa neuraalikudoksen liikkuvuusharjoittelu muihin hoitotoimenpiteisiin yhdistettynä (yölastoitus, lääkitys, potilasohjaus ja kotiharjoittelu) sekä neuraalikudosmobilisoinnin yhdistelmä saattavat vähäisesti lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä.

C

Paikallinen kortikosteroidiruiske napsusormen hoidossa

Paikallinen kortikosteroidiruiske saattaa johtaa oireettomuuteen napsusormen hoidossa useammin kuin pelkkä puudutehoito 4 kuukauden seurannassa, mutta ruiskeen teho on epäselvä pitkäaikaisseurannassa. Kortikosteroidiruiskeen pistäminen jännetupen sisään ei lievitä oireita tehokkaammin kuin jännetupen ulkopuolelle pistettynä.

C

Suun kautta otetut tulehduskipulääkkeet (NSAID) kyynärpään tendinopatiaan liittyvän kivun hoidossa

Suun kautta otetut tulehduskipulääkkeet (NSAID) saattavat lyhytaikaisesti lievittää kyynärpään tendinopatiaan liittyvää kipua, mutta tulokset ovat ristiriitaisia ja mahasuolikanavan haittavaikutukset lienevät yleisiä.

C

Toiminnalliset tuet kyynärpään lateraalisen tendinopatian hoidossa

Epikondyliittituella saattaa olla välitön puristusotteisiin liittyvää kipua vähentävä vaikutus lyhyellä aikavälillä kyynärpään tendinopatian hoidossa. Rannetuella ei liene vaikutusta puristusotteisiin liittyvään kipuun.

C

Ultraääni pitkittyneen kyynärpään tendinopatian hoidossa

Ultraäänihoito saattaa vähentää oireita pitkittyneessä kyynärpään tendinopatiassa. Hoitovaikutus on varsin pieni, eivätkä tutkimustulokset ole täysin yhdenmukaisia.

Keskihermon tuntoalue
Napsusormen ruiskehoidon tekniikka
Kontakta oss