Keskeinen sanoma

Tavoitteet

• Antaa yhteinen suositus lasten ja aikuisten hoidosta ja tehostaa pitkittyneiden epileptisten kohtauksien hoitoa.
• Kuvata toimiva hoitoketju ensihoidosta teho-osastolle.

Kohderyhmät

• Lasten ja aikuisten pitkittyneiden epileptisten kohtausten välittömään ensihoitoon ja kuljetukseen osallistuvat työntekijät ja perusterveydenhuollon henkilökunta sekä status epilepticusta erikoissairaanhoidossa hoitavat lääkärit ja muut työntekijät.

Aiheen rajaus

• Vastasyntyneiden (alle kuukauden ikäisten) kohtausoireet on rajattu tämän suosituksen ulkopuolelle, koska niiden etiologia, tyypit, diagnostiikka ja ennuste ovat oleellisesti erilaiset kuin muissa ikäryhmissä.

Määritelmät

• Epileptinen kohtaus on poikkeavan purkauksellisen aivosähkötoiminnan seurauksena ilmenevä ohimenevä aivotoiminnan häiriö «Gastaut H. Dictionary of epilepsy. Part 1: definitions. Geneva: WHO, 1973»1.
• Epilepsia on taipumus saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman erityisiä altistavia tekijöitä.
• Status epilepticus on tila, jossa epileptinen kohtaus kestää yli 30 minuuttia tai kohtaukset toistuvat niin tiheästi, että potilas ei toivu niiden välillä.
• Yli viisi minuuttia kestänyttä pitkittynyttä epileptistä kohtausta pidetään uhkaavana status epilepticuksena, johon tulee suhtautua hoidon kannalta kuten status epilepticukseen.
• Kun kyseessä on vaikeahoitoinen epilepsia, voidaan tarvittaessa yhdessä hoitavan lääkärin kanssa sopia yksilöllisesti myös muista kriteereistä, joiden perusteella potilaan tilannetta pidetään uhkaavana status epilepticuksena.

Ilmaantuvuus

• Ensihoitojärjestelmän aktivointiin johtavia, pitkittyneitä tai odottamattomissa tilanteissa ilmeneviä kouristuskohtauksia ilmaantuu Suomessa noin neljä tapausta tuhatta henkilöä kohti vuodessa. Näistä osa on jo loppunut ensihoitajien saapuessa paikalle.
• Sairaalahoitoon johtavan status epilepticuksen vuosittainen ilmaantuvuus on noin 0.2 / 1 000 «Sairaalahoitoon johtavan status epilepticuksen ilmaantuvuus lienee noin 20 per 100 000 asukasta vuodessa.»C, ja se on suurimmillaan lapsuusiässä ja ikääntyneillä.
• Eri tutkimusten mukaan 30–60 %:lla status epilepticus -potilaista on aiemmin diagnosoitu epilepsia «DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR ym. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:1029-35»2.

Pitkittyneen epileptisen kohtauksen ennuste

• Valtaosa epileptisistä kohtauksista on lyhyitä (1–4 minuuttia) «Valtaosa epileptisistä kohtauksista kestänee 1¿4 minuuttia.»C ja loppuu ilman erityistoimenpiteitä.
• Epileptisen kohtauksen kestettyä yli viisi minuuttia riski status epilepticuksen kehittymiseen on merkittävä «Epileptisen kohtauksen kestettyä yli 5 minuuttia riski status epilepticuksen kehittymiseen lienee merkittävä.»C.
• Status epilepticuksen kestettyä yli 30 minuuttia kuolleisuus lisääntyy «Kuolleisuus alkanee lisääntyä, kun status epilepticus on kestänyt yli 30 minuuttia.»C.
• Kuolleisuus status epilepticukseen näyttäisi olevan 30 päivän aikana kohtauksen loppumisen jälkeen keskimäärin 20 % «Kuolleisuus status epilepticukseen 30 päivän kuluessa lienee noin 20 %.»C.
  • Kuolleisuus lienee lapsilla (0–3 %) merkittävästi pienempi kuin aikuisilla «Kuolleisuus status epilepticukseen lienee pienempi lapsilla kuin aikuisilla.»C ja suurin ikääntyneillä (38 %) «DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR ym. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996;46:1029-35»2.
• Status epilepticuksesta toipuneilla on todettu vaihteleva määrä jälkioireita (neurologisia löydöksiä, kognitiivisia häiriöitä, aivoatrofiaa ja epilepsiaa).
  • Usein on kuitenkin vaikeaa tai mahdotonta erottaa, mitkä jälkioireista ovat seurausta status epilepticuksesta ja mitkä liittyvät status epilepticuksen aiheuttaneeseen etiologiseen tekijään.

Etiologia

• Etiologiasta riippumatta status epilepticuksen oireenmukainen hoito annetaan samojen periaatteiden mukaisesti.
• Etiologian selvittämiseen ja etiologian mukaiseen hoitoon on syytä paneutua, sillä potilaan iän lisäksi status epilepticuksen ennusteeseen vaikuttaa merkittävästi etiologia, joka on erilainen lapsilla ja aikuisilla «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in children: aetiology, treatment, and outcome. Dev Med Child Neurol 1997;39:652-8»3, «DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:316-25»4.
  • Aikuisilla yleisimmät syyt ovat epilepsian huono hoitotasapaino (pienet lääkeainepitoisuudet), aiemmat neurologiset sairaudet ja akuutit symptomaattiset syyt, kuten aivoverenkierron häiriöt ja vakavat rytmihäiriöt (kammiotakykardia ja -värinä), jotka voivat anoksian kautta laukaista pitkittyneen kouristuskohtauksen «DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995;12:316-25»4).
  • Lapsilla yleisimmät syyt ovat kuume, aiemmat neurologiset sairaudet ja keskushermostoinfektiot «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in children: aetiology, treatment, and outcome. Dev Med Child Neurol 1997;39:652-8»3, ks. hoitokaavio «Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio; ajat kohtauksen alusta»1
    
    .

Status epilepticuksen tyypit

• Status epilepticuksen luokittelu Kansainvälisen epilepsiaseuran (ILAE) suosituksen mukaisesti on esitetty osoitteessa «http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/»1.

Hoidon tavoite

• Hoidon ensisijaisena tavoitteena on kliinisten kohtausoireiden ja aivojen poikkeavan sähköisen purkaustoiminnan mahdollisimman nopea lopettaminen (taulukko «Status epilepticuksen hoidon tavoitteet.»1).

• Status epilepticuksen mahdollisimman nopea ja tehokas hoito on tärkeää, sillä kouristuksellisen status epilepticuksen kestettyä yli 30 minuuttia elimistön (kuten aivosolujen) vauriot alkavat olla korjaantumattomia ja kuolleisuus lisääntyy.
  • Status epilepticuksen hoidon viivästyminen lisännee kuolleisuutta «Status epilepticuksen hoidon viivästyminen lisännee kuolleisuutta.»C.

Epilepsiakohtausten ensiapu

• Epilepsialiitto on julkaissut asiantuntijoiden laatimat ohjeet epilepsiaa sairastavan ensiavusta «Epilepsiakohtauksen ensiapu»1, internet-linkki «http://www.epilepsia.fi/»2.
• Ohjeet kattavat tavanomaisen kohtauksen ensiavun ja neuvovat, milloin tulee ottaa yhteyttä ensihoitojärjestelmään.
• Epilepsiapotilaalle, jolla on riski pitkittyneeseen epileptiseen kohtaukseen, voidaan määrätä ensiapulääkkeeksi bukkaalista midatsolaamia tai rektaalista diatsepaamia.
  • Näiden lääkkeiden käyttö edellyttää omaisen tai avustajan informointia ja ohjausta.
• Ensiapulääkettä annetaan heti, kun kohtauksen todetaan kestävän normaalia pidempään tai uusiutuvan.
• Bukkaalinen midatsolaami on ilmeisesti tehokas pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa «Bukkaalinen midatsolaami on ilmeisesti teholtaan suonensisäisen diatsepaamin veroinen ja rektaalista diatsepaamia tehokkaampi pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa.»B.
  • Bukkaalisen midatsolaamin suositeltava annos on 0.25 mg/kg (enintään 10 mg).
  • Ensihoidossa voidaan käyttää bukkaalisesti suonensisäistä valmistemuotoa, mutta varsinkin toistuvampaan käyttöön omaisille ja hoitokoteihin on mahdollista määrätä erityisluvalla saatavaa bukkaaliseen hoitoon tarkoitettua valmistetta. Tutkimukset bukkaalisen hoidon tehosta on tehty suonensisäisellä valmisteella ja tutkimustieto bukkaalisen valmisteen tehosta ja turvallisuudesta puuttuu. Jäljempänä oleva annostaulukko «Bukkaalisen midatsolaamin annos painon mukaan ensiapulääkkeenä pitkittyneen epileptisen kohtauksen hoidossa. »2 koskee molempia midatsolaamimuotoja.
• Rektaalinen diatsepaami on tehokas sarjakohtausten keskeyttämisessä ja kohtauksien uusiutumisen ehkäisyssä «Rektaalinen diatsepaami keskeyttää sarjakohtaukset ja ehkäisee kohtauksien uusiutumista lumelääkkeeseen verrattuna sekä aikuisilla että lapsilla.»A.
• Rektaalisen diatsepaamin suositeltava annos alle 15 kg painaville on 5 mg (0.5 mg/kg) ja muille 10 mg.

Yhteydenotto ensihoitojärjestelmään

• Epilepsiapotilaan kohtauksen kestäessä yli viisi minuuttia, toistuessa ilman tajunnan korjaantumista tai pitkittyessä yli hoitavan lääkärin kanssa sovitun ajan tulee soittaa hätäkeskuksen numeroon 112.
• Julkisella paikalla tapahtuvan tai tuntemattomasta syystä johtuvan tajuttomuus-kouristuskohtauksen yhteydessä silminnäkijän tulee soittaa heti numeroon 112.
  • Näissä tilanteissa hätäkeskuksen tulee arvioida tilanne Hätäkeskuslaitoksen valtakunnallisen riskinarvion mukaan ja lähettää paikalle tarkoituksenmukaisin ensihoitoyksikkö. Lääkäriyksikön käytöstä annetaan paikalliset ohjeet.
• Jos soittaja tietää, että kouristelevalla potilaalla on epilepsia ja on nähnyt aikaisemmin tämän kouristelevan, voi hälytyspäivystäjä antaa ohjeeksi potilaan vammautumisen ehkäisemisen ja jos mahdollista opastaa soittajaa antamaan potilaan kotikäyttöön tarkoitettua ensiapulääkettä (rektaalista diatsepaamia tai bukkaalista midatsolaamia), mikäli tätä ei vielä ole tehty.
• Päivystyksellinen poliklinikka-arvio on aina aiheellinen ensimmäisen kouristelukohtauksen jälkeen riippumatta potilaan voinnista kohtauksen jälkeen.
  • Päivystävä lääkäri arvioi tällöin, suoritetaanko tarvittavat jatkotutkimukset päivystysluonteisina vai myöhemmin kiireellisinä polikliinisesti.

Kouristelevan potilaan ensihoito

• Jos potilas kouristelee edelleen ensihoitohenkilöstön saapuessa paikalle:
  • hoito aloitetaan peruselintoimintojen arvioimisella ja turvaamisella
  • aloitetaan lisähapen anto maskilla
  • hengityksen avustamiseen tulee varautua kouristuksen pitkittyessä tai
  • kouristuksen lauettua kouristelun loputtua potilas asetetaan kylkiasentoon varmistaen samalla hengityksen riittävyys
  • suoniyhteys avataan mahdollisimman nopeasti, ja samalla otetaan verinäyte veren glukoosipitoisuuden mittausta varten
  • infuusionesteeksi sopii fysiologinen keittosuolaliuos tai Ringerin tyyppiset liuokset.

Ensivaiheen lääkehoito sairaalassa ja muualla

• Status epilepticus -potilaan hoidon, tutkimusten ja lääkityksen ajoitus on esitetty oheisessa hoitokaaviossa «Tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevän status epilepticuksen hoitokaavio; ajat kohtauksen alusta»1
  
  .
• Ellei suoniyhteyttä saada nopeasti avattua, voidaan hoito aloittaa rektaalisella diatsepaamilla tai bukkaalisella midatsolaamilla «Bukkaalinen midatsolaami on ilmeisesti teholtaan suonensisäisen diatsepaamin veroinen ja rektaalista diatsepaamia tehokkaampi pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa.»B.
  • Rektaalisen diatsepaamin suositettava annos on:
    • aikuisille ja yli 15 kg:n painoisille lapsille 10 mg,
    • alle 15 kg:n painoisille lapsille 5 mg (0.5 mg/kg).
  • anto voidaan toistaa kerran.
• Bukkaalisen midatsolaamin suositettava annos on 0.25 mg/kg, enintään 10 mg, ks. myös annostaulukko «Bukkaalisen midatsolaamin annos painon mukaan ensiapulääkkeenä pitkittyneen epileptisen kohtauksen hoidossa. »2.
• Suoniyhteyden avaamisen jälkeen lääkevaihtoehdot ovat:
• diatsepaami
  • aikuisille ja yli 40 kg:n painoisille lapsille 10 mg laskimoon
  • alle 40 kg:n painoisille lapsille 0.3 mg/kg (enintään 10 mg) laskimoon
• loratsepaami
  • aikuisille ja yli 40 kg:n painoisille lapsille 4 mg laskimoon
  • alle 40 kg:n painoisille lapsille 0.1 mg/kg (enintään 4 mg) laskimoon
• Molempien lääkeaineiden vaikutukset alkavat 2–3 minuutissa, mutta diatsepaamin vaikutus kestää vain 15–30 minuuttia, kun taas loratsepaamin vaikutus kestää 12–24 tuntia.
• Loratsepaamin anto voidaan toistaa kerran; diatsepaamin lyhyemmän vaikutusajan vuoksi sen anto voidaan joutua uusimaan useamman kerran (enimmäisannos aikuisilla 30–50 mg, lapsilla 1 mg/kg)
• Loratsepaami ja diatsepaami ovat ilmeisesti tehokkaita ensivaiheen lääkkeinä «Sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa sekä loratsepaami että diatsepaami ovat ilmeisesti tehokkaita ja turvallisia ensilinjan lääkkeitä kouristavan aikuispotilaan hoidossa lumelääkkeeseen verrattuna.»B, eikä niiden vaikutuksessa liene kliinisesti merkittävää eroa «Loratsepaami ja diatsepaami suonensisäisesti annettuna lienevät yhtä tehokkaita status epilepticuksen ensivaiheen lääkkeenä sekä aikuisilla että lapsilla.»C.
• Loratsepaami on erityislupavalmiste.
• Sairaalassa selvitetään välittömien hoitotoimien jälkeen anamneesia ja arvioidaan potilaan yleis- ja neurologinen tila.
  • Anamneesissa tärkeitä seikkoja ovat muun muassa mahdollinen tiedossa oleva epilepsia, muut sairaudet, vammat ja huumaavien tai päihdyttävien aineiden käyttö.
  • Kliinisessä tutkimuksessa etsitään paikallisia neurologisia löydöksiä ja viitteitä etiologisista tekijöistä, kuten infektiosta tai traumoista.

Hoitovasteen arviointi ensimmäisen vaiheen lääkityksen jälkeen

• Jos kohtaukset eivät lopu tai ne uusiutuvat ensivaiheen lääkityksen jälkeen, aloitetaan toisen vaiheen lääkehoito.
  • Kaikissa tapauksissa tulee arvioida kohtausten uusiutumisen riski.
  • Jos riski on suuri, potilas tarvitsee ensivaiheen lääkitystä pidempivaikutteisen lääkehoidon.
    • Tässä hoidossa annetaan kyllästysannos toisen vaiheen lääkettä (fosfenytoiinia tai fenobarbitaalia) suoneen.
• Tavallisilla suun kautta annettavilla epilepsialääkkeillä ei tavoitepitoisuuksia saavuteta riittävän nopeasti «Swadron SP, Rudis MI, Azimian K, Beringer P, Fort D, Orlinsky M. A comparison of phenytoin-loading techniques in the emergency department. Acad Emerg Med 2004;11:244-52»7.
• Jos potilas on saanut saman vuorokauden aikana kolme yleistynyttä tajuttomuus-kouristuskohtausta, on tilanteeseen suhtauduttava samoin kuin uhkaavaan status epilepticukseen
  • Epilepsialääkitys kannattaa yleensä aloittaa antamalla kyllästysannos toisen vaiheen lääkettä ellei potilaan epilepsian vaikeahoitoisuuden vuoksi ole häntä hoitavan lääkärin kanssa muuta sovittu.

Toisen vaiheen lääkehoito sairaalassa

• Toisen vaiheen lääkehoito ei saa viivästyttää anestesian aloittamista.
• Toisen vaiheen lääkitys toteutetaan yleensä yhdellä lääkeaineella.
  • Fosfenytoiini tai fenobarbitaali on yleensä ensisijainen vaihtoehto ja toissijainen valproaatti tai levetirasetaami.
• Aikuisilla toisen vaiheen lääke on ensisijaisesti fosfenytoiini (aihiolääke, joka muuttuu elimistössä fenytoiiniksi noin 20 minuutissa).
  • Fosfenytoiinia suositellaan annettavaksi kyllästysannos 18 mg FE/kg (FE = fenytoiiniekvivalentti) laskimoinfuusiona nopeudella 150 mg FE / min.
  • Lapsille ja iäkkäille voidaan turvallisuussyistä antaa pienempi, viranomaisten hyväksymä annos 15 mg FE/kg.
  • Laskimoinfuusiota varten fosfenytoiini laimennetaan 0.9-prosenttiseen natriumkloridi-infuusionesteeseen (25 mg FE/ml).
  • Laimennuksesta kannattaa tehdä ohje päivystyspoliklinikkaa varten (valmisteyhteenvedosta löytyy laimennusohje kyllästysannokselle 15 mg FE/kg).
  • Fosfenytoiinin kyllästysannoksella 18 mg FE/kg, joka annetaan laskimoinfuusiona nopeudella 150 mg FE/min, saavutettaneen riittävän pitkään (yli 24 tuntia) hoitoalueella säilyvä lääkeainepitoisuus «Status epilepticuksessa fenytoiinin suonensisäisellä kyllästysannoksella 18 mg/kg plasman fenytoiinipitoisuus pysynee hoitoalueella 24 tunnin ajan lähes kaikilla potilaista, kun taas kyllästysannoksella 15 mg/kg fenytoiinipitoisuus pysynee vain osalla potilaista hoitoalueella.»C. Annokset on alun perin määritetty käyttäen fenytoiinia, mutta fosfenytoiinilla ilmeisesti saavutetaan ekvivalentilla annoksella ja nopeudella fenytoiinin lailla hoitopitoisuus status epilepticuksessa «Fosfenytoiinilla ilmeisesti saavutetaan ekvivalentilla annoksella ja nopeudella fenytoiinin lailla hoitopitoisuus status epilepticuksessa.»B.
• Lapsille voidaan antaa fosfenytoiinin sijasta fenobarbitaalia toisen vaiheen lääkkeenä.
  • Fenobarbitaalia suositellaan annettavaksi 15 mg/kg (enintään 500 mg) hitaana laskimoinfuusiona (30 mg/min, enintään 100 mg/min). Tällä annoksella saavutettaneen riittävän pitkään (yli 24 tuntia) hoitoalueella säilyvä lääkeainepitoisuus «Fenobarbitaalin kyllästysannos lapsilla status epilepticuksen hoidossa suonensisäisesti annettuna lienee 15 mg/kg, jolla sen pitoisuus pysynee hoitoalueella 24 tunnin ajan.»C.
• Valproaattia «Valproaatti lienee yhtä tehokas kuin fenytoiini status epilepticuksen hoidossa.»C voidaan antaa fosfenytoiinin sijasta toisen vaiheen lääkkeenä potilaille, joille fenytoiini ei sovi (esim. yliherkkyys tai fosfenytoiinin vakavien haittavaikutuksien riski). Myös potilaille, joilla on käytössä valproaattilääkitys tai jotka sairastavat etenevää myoklonusepilepsiaa tai joilla on myokloninen tai poissaolostatus, voidaan antaa suoneen valproaattia fosfenytoiinin sijasta. Valproaatin käyttöä tulee välttää epäiltäessä mitokondriosairauksia tai synnynnäisiä aineenvaihduntasairauksia monielinvaurion riskin vuoksi «Valproaattiin saattaa liittyä vakavan haittavaikutuksen riski, joka on suurimmillaan alle 2-vuotiailla.»C, «Bryant AE 3rd, Dreifuss FE. Valproic acid hepatic fatalities. III. U.S. experience since 1986. Neurology 1996;46:465-9»8.
• Status epilepticus ei ole valproaatin virallisesti hyväksytty käyttöaihe.
  • Laskimoon annettavan valproaatin kyllästysannos lienee 15–20 mg/kg, ja se annetaan infuusionopeudella 3 mg/kg/min (tai 200 mg/min) «Valproaatin kyllästysannos lienee noin 15¿20 mg/kg ja infuusionopeus noin 3 mg/kg/min (tai 200 mg/min).»C.
  • Valproaattia voidaan antaa injektionesteenä tai laimennettuna 0.9-prosenttiseen natriumkloridi-infuusionesteeseen.
  • Kyllästysannoksen jälkeen aikuisille voidaan antaa ylläpitohoidossa alkuun 3.5 mg/kg kuuden tunnin välein ja lapsille 7.5 mg/kg yhtä pitkin välein «Dutta S, Cloyd JC, Granneman GR, Collins SD. Oral/intravenous maintenance dosing of valproate following intravenous loading: a simulation. Epilepsy Res 2003;53:29-38»9.
  • Jos käytössä on maksaentsyymejä indusoivia lääkkeitä, saattaa sekä valproaatin kyllästysannoksen «Tarvittava valproaatin kyllästysannos saattaa olla jopa 40 mg/kg, jos käytössä on maksaentsyymejä indusoivia lääkkeitä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D että ylläpitoannoksen tarve olla selvästi normaalia suurempi, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu.
• Jos sekä fosfenytoiini että valproaatti eivät sovi potilaalle esimerkiksi maksavaurion tai vaikeiden lääkeaineinteraktioiden vuoksi, voidaan toisen vaiheen lääkkeenä käyttää levetirasetaamia, vaikka status epilepticus ei ole levetirasetaamin virallisesti hyväksytty käyttöaihe ja kokemusta status epilepticuksen hoidosta tällä lääkkeellä on vähän «Levetirasetaami lienee turvallinen status epilepticuksen hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä tehosta on vähän.»D.
  • Laskimoon annettavan levetirasetaamin kyllästysannos lienee noin 20 mg/kg (aikuiselle enintään 2 000 mg), ja sen voi antaa 5−15 minuutin kuluessa «Ramael S, Daoust A, Otoul C, Toublanc N, Troenaru M, Lu ZS, Stockis A. Levetiracetam intravenous infusion: a randomized, placebo-controlled safety and pharmacokinetic study. Epilepsia 2006;47:1128-35»10.
  • Ylläpitoannosta (40 mg/kg/vrk, enintään 4 000mg/vrk) jatketaan kahdesti vuorokaudessa antaen
  • Levetirasetaami tulee sekoittaa 100 millilitraan 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta, laktatoitua Ringerin liuosta, tai 5-prosenttista dekstroosiliuosta.
• Kaikkien toisen vaiheen lääkkeiden annon aikana ja sen jälkeen on potilaan peruselintoimintoja seurattava.

Toisen vaiheen lääkehoito muualla kuin sairaalassa

• Jos potilas kouristelee diatsepaamin tai loratsepaamin tai molempien toistetun annon jälkeen muualla kuin sairaalassa ja paikalle saadaan yksikkö, johon kuuluu anestesiakoulutuksen saanut ensihoitolääkäri, voidaan aloittaa anestesia tiopentaalilla, midatsolaamilla tai aikuispotilaalle propofolilla kuljetuksen ajaksi.
  • Luotettava näyttö anesteettien käytöstä toisen vaiheen lääkityksenä puuttuu «Propofoli saattaa lopettaa status epilepticuksen tehokkaasti, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Ensisijaisesti potilaalle olisi pyrittävä antamaan fosfenytoiinin kyllästysannos heti tai viimeistään sairaalaan saavuttua.
  • Fosfenytoiinin käyttö muualla kuin sairaalassa ei usein ole mahdollista lääkkeen huonon säilyvyyden vuoksi.
  • Sairaalaan tultua arvioidaan jatkoanestesian tarve.
  • Propofolianestesiaa ei tule käyttää alle 16-vuotiailla lapsilla, koska siihen saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (metabolinen asidoosi, rabdomyolyysi) «Lapsilla propofolin käyttöön erilaisilla annoksilla saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu. Asidoosi, ketogeneesi tai metabolinen oireyhtymä voivat altistaa oireyhtymälle.»D, «Lääkeviranomaisten suositukset propofolin käytöstä lapsilla»2.
  • Lyhytaikainen, muualla kuin sairaalassa aloitettu propofolianestesia, jota ei jatketa sairaalassa, suositellaan lopettavaksi hitaasti.
• Propofoli voi lisätä kohtausaktiivisuutta anestesian aloitus- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Propofoli saattaa lisätä kohtausaktiviteettia anestesian induktio- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Hoitovasteen arviointi toisen vaiheen lääkityksen jälkeen

• Aikuispotilaista ensimmäisen vaiheen lääkkeisiin reagoi 31 % ja toisen vaiheen lääkehoitoon 37 %, ja 31 % status epilepticuksista kestää lääkehoidoista huolimatta yli 60 minuuttia «Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch Neurol 2002;59:205-10»11.
  • Alkuhoitoon huonosti reagoivassa status epilepticuksessa kuolleisuus on suuri ja vain pieni osa potilasta toipuu kohtausta edeltäneelle toiminnalliselle tasolle «Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors, and impact on outcome. Arch Neurol 2002;59:205-10»11, «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:146-53»12.
• Kohtauksen loppumisen varmistuminen ilman EEG-tutkimusta edellyttää motoristen oireiden loppumisen lisäksi tajunnan palautumista ainakin osittain (potilas alkaa reagoida puhutteluun).
  • Ellei näin käy 30 minuutin kuluessa motoristen oireiden loppumisesta, on EEG:llä varmistettava, että myös jatkuva sähköinen purkausaktiivisuus (sähköinen status epilepticus) on loppunut «Privitera MD, Strawsburg RH. Electroencephalographic monitoring in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 1994;12:1089-100»6, «Treiman DM, Meyers PD, Walton NY ym. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339:7»13.
• Sairaalassa on tärkeää selvittää status epilepticuksen syy myös tilanteissa, joissa tajuttomuus-kouristuskohtauksena ilmenevä status epilepticus lakkaa toisen vaiheen lääkityksen avulla. Syyn selvittämisen jälkeen keskitytään etiologian mukaiseen hoitoon tilan uusimisen ehkäisemiseksi.

EEG-tutkimus

• Päivystys-EEG:tä tarvitaan status epilepticuksen diagnoosin ja tyypin sekä hoidon tehon varmistamiseksi «Privitera MD, Strawsburg RH. Electroencephalographic monitoring in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 1994;12:1089-100»6.
  • Osaa status epilepticuksista ei ole mahdollista diagnosoida pelkkien kliinisten oireiden perusteella.
    • Teho-osastolla tajunnan epäselvän vaihtelun takia hoidettavista potilaista jopa 10–40 %:lla on todettu diagnosoimaton status epilepticus «Privitera MD, Strawsburg RH. Electroencephalographic monitoring in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 1994;12:1089-100»6, «Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG ym. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology 2000;54:340-5»14.
  • Noin kymmenesosalla potilaista, joiden katsotaan sairastavan status epilepticusta, ei kyseessä olekaan tämä tila, vaan oireisto on psykogeeninen, niin sanottu pseudostatus «Treiman DM, Meyers PD, Walton NY ym. A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med 1998;339:7»13.
    • Tällaisen potilaan diagnosointi onnistuu vain EEG:n avulla, ja näin vältytään aiheettomalta tehohoidolta.
    • Pelkän kliinisen tilanteen perusteella pseudostatuksen diagnoosin tekeminen ja tehohoidon antamatta jättäminen on käytännössä mahdotonta, kun potilas kouristelee.
  • Yli kymmenesosalla potilaista sähköinen purkausaktiivisuus aivoissa jatkuu, vaikka kliiniset kohtausoireet loppuvat «DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR ym. Persistent nonconvulsive status epilepticus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;39:833-40»15.
  • EEG-seuranta mahdollistaa anestesian syvyyden arvioinnin ja helpottaa sitä «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:146-53»12, «Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R, Kaukainen E, Mervaala E, Ruokonen E. High-dose thiopental in the treatment of refractory status epilepticus in intensive care unit. Neurology 2002;59:1249-51»16
  • Paikallisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ilmenevän ja poissaolokohtauksina ilmenevän status epilepticuksen erottaminen toisistaan on vaikeaa ilman EEG:tä.
    • Erottamisella on merkitystä hoidon kannalta, sillä käytettävät lääkkeet ja kohtausten ennusteet ovat erilaiset.
• EEG-tutkimus voidaan suorittaa joko täydellisenä, vähintään 12-kanavaisena tai suppeana 2–8-kanavaisena seurantatutkimuksena. Status epilepticuksen diagnostiikassa olisi suositeltavaa tehdä täydellinen tutkimus. Hoitovasteen ja erityisesti anestesian syvyyden seurannassa voidaan käyttää myös suppeaa tutkimusta.
• EEG-tutkimuksella voidaan selvittää, onko kyseessä status epilepticus ja tehoaako hoito, sekä useimmiten tyydyttävästi vastata kysymykseen status epilepticuksen tyypistä erotusdiagnostisissa ongelmatapauksissa.
• Täydellistä päivystys-EEG-rekisteröintiä ei kaikissa tilanteissa ja hoitopaikoissa ole saatavissa, mutta sen puute ei saa viivästyttää hoitoa, kun kliiniset oireet viittaavat status epilepticukseen.

Status epilepticuksen tyypin vaikutus toisen vaiheen lääkityksen valintaan

• Poissaolo (absence) kohtauksina ilmenevän status epilepticuksen ensilinjan lääkkeinä käytetään suonensisäisiä bentsodiatsepiineja tavalliseen tapaan annettuina. Poissaolo (absence) kohtaukset voivat provosoitua fenytoiinin ja fenobarbitaalin kaltaisista lääkkeistä «Genton P, Gelisse P, Thomas P, Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology 2000;55:1106-9»17, «Panayiotopoulos CP. Typical absence seizures and their treatment. Arch Dis Child 1999;81:351-5»18, «Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5-17»19, ja sen vuoksi toisen linjan lääkkeeksi sopii paremmin valproaatti.
  • Kolmannen linjan lääkkeitä ei yleensä tarvita, mutta kohtaustyypin mukaista peruslääkitystä on syytä tehostaa heti status epilepticuksen jälkeen.
• Myoklonisina kohtauksina ilmenevä status epilepticus hoidetaan ensisijaisesti suonensisäisellä bentsodiatsepiinilla. Myoklonisissa kohtauksissa voidaan antaa diatsepaamin ja loratsepaamin lisäksi myös klonatsepaamia suoneen aikuisille 0.5–1 mg ja lapsille 0.05–0.1 mg/kg, enintään 1 mg.
• Myös myokloniset kohtaukset myoklonusepilepsioissa saattavat provosoitua fenytoiinin annon jälkeen «Genton P, Gelisse P, Thomas P, Dravet C. Do carbamazepine and phenytoin aggravate juvenile myoclonic epilepsy? Neurology 2000;55:1106-9»17, «Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Epilepsia 1998;39:5-17»19, minkä takia fenytoiinin käyttöä ei suositella myoklonisessa status epilepticuksessa.
• Paikallisina tajunnanhämärtymiskohtauksina ja paikallisina kohtauksina ilman tajunnan muutosta ilmenevä status epilepticus hoidetaan kuten tajuttomuus-kouristuskohtauksina ilmenevä tautimuoto.

Jatkohoito ja kolmannen vaiheen hoito sairaalassa

• Jos status epilepticus jatkuu, potilas tarvitsee hoitopaikan, jossa verenkierron invasiivinen seuranta ja ventilaattorihoito voidaan toteuttaa.
• Myös status epilepticuksen etiologian selvitys ja syynmukainen hoito ovat ensiarvoisen tärkeitä (esimerkiksi aivovamma, aivoverenkierron häiriö tai enkefaliitti).
  • Aivojen kuvantaminen ja keskushermostoinfektioiden selvittelyt.
• Hoitoon reagoimattoman status epilepticuksen diagnoosi täytyy arvioida uudelleen: onko kyseessä todellakin toonis-klooninen status epilepticus vai voisiko kyseessä olla (esimerkiksi hapenpuutteen aiheuttama) myoklonus tai vaikean aivovaurion aiheuttama voimistunut lihastonus (niin sanottu deserebraatiorigiditeetti).
• Anestesiaa syvennetään, kunnes kouristukset loppuvat. Sen jälkeen pyritään seuraamaan anestesian syvyyttä jatkuvan EEG-rekisteröinnin avulla.
• Riittävän syvä anestesia lienee tehokas aikuisten status epilepticuksen hoidossa, olipa lääkityksenä tiopentaali, propofoli tai midatsolaami, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Riittävän syvä anestesia (purkausvaimentuma EEG:ssä) lopettanee kohtauksen tehokkaasti status epilepticuksessa aikuisilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Lapsilla vaihtoehdot ovat tiopentaali ja midatsolaami. Propofolianestesiaa ei tule käyttää alle 16-vuotiaiden status epilepticuksen hoidossa, koska siihen saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (metabolinen asidoosi, alentunut sydänlihaksen supistuvuus, rabdomyolyysi) «Lapsilla propofolin käyttöön erilaisilla annoksilla saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu. Asidoosi, ketogeneesi tai metabolinen oireyhtymä voivat altistaa oireyhtymälle.»D, «Lääkeviranomaisten suositukset propofolin käytöstä lapsilla»2.
  • Myös aikuisilla tehohoitopotilailla propofolin pitkäaikaiskäyttöön suurina annoksina saattaa liittyä vakavia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Aikuisilla tehohoitopotilailla propofolin käyttöön suurilla annoksilla saattaa liittyä vakavia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu.»D, «Lääkeviranomaisten suositukset propofolin käytöstä tehohoitosedaatiossa aikuisilla»3. Aivovamma lienee propofoli-infuusio-oireyhtymän riskitekijä, mutta luotettava näyttö puuttuu «Vasile B, Rasulo F, Candiani A, Latronico N. The pathophysiology of propofol infusion syndrome: a simple name for a complex syndrome. Intensive Care Med 2003;29:1417-25»20.
  • Propofolia käytettäessä on syytä seurata merkkejä verenkiertovajauksesta, laktaattiasidoosista tai rabdomyolyysista.
• Ensisijaisena tavoitteena anestesian syvyyden suhteen on purkauksellisen aktiivisuuden loppuminen aivosähkökäyrässä ja toissijaisena EEG:llä osoitettava purskevaimentuma.
  • Status epilepticus saattaa laueta barbituraatilla niissäkin tilanteissa, joissa se ei laukea pysyvästi propofolilla tai midatsolaamilla «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:146-53»12.
• Anestesiaa jatketaan status epilepticuksen laukeamisen jälkeen 12 tuntia, minkä jälkeen propofolin anto lopetetaan hitaasti, esimerkiksi 6–12 tunnin aikana EEG:tä seuraten, sillä lopetusvaiheessa epileptiset kohtaukset saattavat ilmaantua uudelleen «Propofoli saattaa lisätä kohtausaktiviteettia anestesian induktio- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Tiopentaalin ja midatsolaamin käytön asteittainen lopettaminen ei ole tarpeen, koska nämä lääkkeet kumuloituvat pitkän anestesian aikana elimistöön ja niiden poistuminen elimistöstä on hidasta «Turcant A, Delhumeau A, Premel-Cabic A ym. Thiopenthal pharmacokinetics under conditions of long-term infusion. Anesthesiology 1985;63:50-4»21.
• Jos status epilepticus uusiutuu, syvennetään anestesiaa, kunnes saavutetaan purskevaimentuma EEG:ssä, ja anestesiaa jatketaan uudelleen vähintään 12 tuntia.

Jälkihoito

• Kun status on lauennut, on varmistettava riittävän pitkä parenteraalinen epilepsialääkitys antamalla fosfenytoiinia viimeistään 24 tunnin kuluttua kyllästysannoksesta, ja sen jälkeen seurataan fenytoiinipitoisuuksia (pitoisuudet suositellaan pidettäväksi viitealueen ylärajoilla), kunnes voidaan antaa oraalisia epilepsialääkkeitä tehokkaina ylläpitoannoksina.
• Suonensisäistä valproaattia saaneilla potilailla jatketaan valproaatin antoa sen pitoisuuksia seuraten. Samoin jatketaan levetirasetaamilääkitystä ylläpitoannoksilla, mutta pitoisuusmittauksia sen osalta ei ole käytettävissä.
• Uusi suonensisäinen epilepsialääke lakosamidi voidaan myös tarvittaessa liittää lääkitykseen «Biton V, Rosenfeld WE, Whitesides J, Fountain NB, Vaiciene N, Rudd GD. Intravenous lacosamide as replacement for oral lacosamide in patients with partial-onset seizures. Epilepsia 2008;49:418-24»22.
• Oraaliset epilepsialääkkeet annetaan tarvittaessa nenä-mahaletkun kautta ennen anestesian lopettamista.
• Potilaan käyttämien epilepsialääkkeiden ja statuksen hoitoon käytettyjen lääkkeiden lisäksi voidaan tarvittaessa tehostaa epilepsialääkitystä antamalla nenä-mahaletkuun topiramaattia, joka on tehokas kaikissa kohtaustyypeissä ja jonka annosta voidaan suurentaa nopeasti ylläpitotasolle ilman merkittävää idiosynkraattisten reaktioiden lisääntynyttä vaaraa «Deckers CL, Knoester PD, de Haan GJ ym. Selection criteria for the clinical use of the newer antiepileptic drugs. CNS Drugs 2003;17:405-21»23.
• Status epilepticuksen jälkeen on syytä tehostaa pitkäaikaisesti epilepsiapotilaan peruslääkitystä uusien pitkittyneiden kohtausten estämiseksi ja epilepsian paremman hoitotasapainon takaamiseksi.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Pitkittynyt epileptinen kohtaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot «Pitkittynyt epileptinen kohtaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4

Puheenjohtaja:

Reetta Kälviäinen, dosentti, osastonylilääkäri; KYS:n neurologian klinikka

Jäsenet:

Kai Eriksson, dosentti, ylilääkäri; TAYS:n lastenneurologian yksikkö

Olli Häppölä, dosentti; HYKS:n neurologian klinikka

Tapani Keränen, dosentti, osastonylilääkäri; TAYS:n neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö

Jouni Kurola, LT, yleislääketieteen sekä anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Anna-Leena Kuusela, LT, apulaisylilääkäri; TAYS:n lastenklinikka

Tanja Laukkala (Käypä hoito -toimittaja), psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen Keskus

Esko Ruokonen, ylilääkäri; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Tapani Salmi, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS, Meilahden sairaala, kliinisen neurofysiologian osasto

Asiantuntijat:

Päivi Hirsso, LT, avoterveydenhuollon ylilääkäri, Oulun kaupunki

Matti Kotila, LL, osastonylilääkäri, kardiologi; Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri