Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Parkinsonin tauti

Käypä hoito

10.9.2010

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Parkinsonin tauti»1 ja englanniksi «Parkinson´s disease»2
Potilaalle suomeksi «Parkinsonin tauti»3

Keskeinen sisältö

Parkinsonin taudin diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliiniseen tutkimukseen.
Parantavaa tai taudin etenemisen varmasti estävää hoitoa ei tunneta.
Oireita lievittävän hoidon ja kuntoutuksen tarve arvioidaan taudin aiheuttaman toiminnallisen haitan perusteella.
Nuorempien (yleensä alle 75-vuotiaiden) ja muutoin hyväkuntoisten potilaiden oireita lievittävä hoito suositellaan aloitettavaksi dopamiiniagonistilla tai monoamiinioksidaasi B:n (MAO-B) estäjällä.
Diagnoosin varmistumisen jälkeen hoito voidaan aloittaa MAO-B:n estäjällä ennen toiminnallisen haitan kehittymistä.
Hoito voidaan aloittaa suoraan levodopalla, kun potilas on iäkkäämpi tai monisairas tai hänellä esiintyy kognitiivisia tai psyykkisiä oireita.
Ennen pitkää kaikki potilaat tarvitsevat levodopahoitoa.
Taudin edetessä lähes jokaiselle potilaalle ilmaantuu motorisia tilanvaihteluita ja tahattomia liikkeitä sekä usein myös ei-motorisia oireita, kuten autonomisia, psyykkisiä ja kognitiivisia häiriöitä.
Edenneen taudin hoidossa levodopan ohella hyödyllisiä ovat dopamiiniagonistit ja katekolioksimetyylitransferaasin (COMT) estäjät ja mahdollisesti myös MAO-B:n estäjät.
Kirurgisella hoidolla (aivojen syvien osien stimulaatio) ja duodenaalisella levodopainfuusiolla voidaan auttaa potilaita, joilla esiintyy asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta vaikeita tilanvaihteluita ja lääkityksen aiheuttamia häiritseviä tahattomia liikkeitä.
Kuntoutuksen tulee kohdistua toimintakyvyn kannalta keskeisiin ongelmiin, se tulee toteuttaa vaikuttavaksi osoitetulla menetelmällä, ja sitä pitää antaa realistisesti asetetun tavoitteen saavuttamiseksi riittävä määrä.

Tavoitteet

Tämän suosituksen tavoitteena on
- esittää näyttöön perustuva suositus hoidon aiheista, hoitomenetelmien valinnasta, lääkkeiden käytöstä ja kuntoutuksesta
- yhtenäistää hoitokäytäntöjä.

Kohderyhmät

Suositus on tarkoitettu Parkinson-potilaita hoitaville perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkäreille sekä muulle hoitohenkilöstölle.

Määritelmä ja oireet

Parkinsonin tauti on etenevä neurologinen sairaus, jonka motoriset oireet johtuvat substantia nigran dopamiinihermosolujen tuhoutumisesta ja siten striatumiin kulkevan dopamiiniradan toiminnan häiriintymisestä. Hermosoluja tuhoutuu myös laajemmin aivorungossa, autonomisessa hermostossa sekä subkortikaalisissa ja kortikaalisissa rakenteissa aiheuttaen taudin ei-motoriset oireet.
Oireet
- Taudin keskeisinä kliinisinä liikeoireina esiintyy hypokinesiaa, rigiditeettiä ja lepovapinaa. Lisäksi esiintyy asennon muutoksia.
- Ei-motorisista oireista tavallisimmat ovat hajuaistin heikkeneminen, depressio, autonomisen hermoston häiriöt ja kognitiiviset muutokset.
- Liikeoireet alkavat yleensä epäsymmetrisesti ja etenevät hitaasti. Tavallisin havaittu alkuoire on käden tai sormien lepovapina.
Parkinsonin taudin kaltaisia liikeoireita (parkinsonismi) esiintyy myös muissa sairauksissa ja käytettäessä dopamiinireseptoreita salpaavia lääkkeitä (psykoosilääkkeet), jotka heikentävät nigrostriataalista dopamiinivälitteistä säätelyä.
Oireiden eteneminen
- Liikeoireiden tavallista nopeampaa etenemistä ja vajaakuntoisuuden kehittymistä ennustavat korkea ikä taudin alussa, hypokineettis-rigidi taudinkuva ilman vapinaa, heikentynyt tasapaino, kävelyvaikeus ja huono vaste levodopaan «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the Amer»1, «Post B, Merkus MP, de Haan RJ ym. Prognostic factors for the progression of Parkinson's disease: a systematic review. Mov Disord 2007;22:1839-51; quiz 1988 »2.
- Taudin kesto yksilöllisesti riippuu potilaan iästä ja taudin ominaisuuksista.
- Tautiin liittyy edelleenkin odotettavissa olevan eliniän lyhentymistä verrattuna samanikäiseen muuhun väestöön «Ishihara LS, Cheesbrough A, Brayne C ym. Estimated life expectancy of Parkinson's patients compared with the UK population. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1304-9 »3.
- Korkea ikä taudin alussa, kävelyvaikeus, tasapainon epävakaus, kognitiiviset oireet ja hallusinaatiot ennustavat lisääntynyttä kuolleisuutta «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the Amer»1, «Lo RY, Tanner CM, Albers KB ym. Clinical features in early Parkinson disease and survival. Arch Neurol 2009;66:1353-8 »4.

Esiintyvyys

Parkinsonin tautia esiintyy maailmanlaajuisesti.
Esiintyvyys on valkoihoisissa väestöissä 100–180/100 000 ja ilmaantuvuus 10–15/100 000/v «Zhang ZX, Román GC. Worldwide occurrence of Parkinson's disease: an updated review. Neuroepidemiology 1993;12:195-208 »5. Lounais-Suomessa esiintyvyys oli vuonna 1992 166/100 000 ja ilmaantuvuus 15/100 000/v «Kuopio AM, Marttila RJ, Helenius H ym. Changing epidemiology of Parkinson's disease in southwestern Finland. Neurology 1999;52:302-8 »6.
Sairastumisriski lisääntyy 50. ikävuoden jälkeen, ja yli 70-vuotiaista Parkinsonin tautia sairastaa noin 1 % «Marttila RJ. Epidemiology. Kirjassa: Handbook of Parkinson´s disease. Koller WC (toim.), New York: Dekker M 1992:35-57»7.
Sairastumisriskissä ei ole todettu selvää sukupuolieroa, mutta viime aikoina miesten sairastuvuus näyttää suurentuneen naisiin verrattuna «Kuopio AM, Marttila RJ, Helenius H ym. Changing epidemiology of Parkinson's disease in southwestern Finland. Neurology 1999;52:302-8 »6, «Tandberg E, Larsen JP, Nessler EG ym. The epidemiology of Parkinson's disease in the county of Rogaland, Norway. Mov Disord 1995;10:541-9 »8, «Sutcliffe RL, Meara JR. Parkinson's disease epidemiology in the Northampton District, England, 1992. Acta Neurol Scand 1995;92:443-50 »9, «Fall PA, Axelson O, Fredriksson M ym. Age-standardized incidence and prevalence of Parkinson's disease in a Swedish community. J Clin Epidemiol 1996;49:637-41 »10.

Riskitekijät ja ehkäisy

Pieni osa Parkinsonin taudista on perinnöllistä. Nykyään tunnetaan seitsemään eri geenivirheeseen liittyvä Parkinsonin tauti ja lisäksi useita tautiin yhdistyviä geenilokuksia «Gasser T. Mendelian forms of Parkinson's disease. Biochim Biophys Acta 2009;1792:587-96 »11. Geenivirheiden yleisyyttä Suomessa ei tunneta.
Kiistattomia ympäristön riskitekijöitä ei ole todettu. Riski on kuitenkin pienempi tupakoivilla ja kahvia juovilla «Parkinsonin taudin riski on pienempi tupakoivilla ja kahvia juovilla henkilöillä.»A.
Tiedossa ei ole taudin ehkäisykeinoja.
Käyttökelpoisia seulontamenetelmiä ei ole.

Diagnostiikka

Diagnoosi perustuu kliiniseen neurologiseen tutkimukseen, jossa on osoitettava vähintään kaksi taudin keskeistä oiretta ja toisaalta suljettava pois epätyypilliset löydökset.
- Diagnostisten kriteerien käyttöä suositellaan.
- United Kingdom Parkinson´s Disease Society Brain Bank -kriteereillä «United Kingdom Parkinson´S Disease Society Brain Bank -kriteerit»1 saavutetaan ilmeisesti 90 %:n diagnostinen tarkkuus «United Kingdom Parkinson´s Disease Society Brain Bank -kriteereitä käyttämällä päästään ilmeisesti 90 % diagnostiseen tarkkuuteen Parkinsonin taudissa.»B.
- Symmetriset liikeoireet, vapinan puuttuminen, varhain ilmaantuvat autonomiset oireet ja varhainen kaatuilu viittaavat muuhun parkinsonismiin.
Aivojen kuvantamistutkimusten perusteella ei voida tehdä Parkinsonin taudin diagnoosia, mutta näitä tutkimuksia voidaan käyttää apuna parkinsonismia aiheuttavien tilojen erotusdiagnostiikassa «Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2003:1-4 »12.
Aivojen dopamiiniaineenvaihduntaa kuvaavilla menetelmillä (yksifotoniemissiotomografia eli SPECT ja positroniemissiotomografia eli PET) voidaan varmistaa epäselvää diagnoosia ja toisaalta helpottaa erotusdiagnoosia muun parkinsonismin ja essentiaalisen vapinan suhteen. Dopamiinitransportterisitoutumisen kuvaajana kliinisessä käytössä on lähes yksinomaan SPECT «Vlaar AM, de Nijs T, Kessels AG ym. Diagnostic value of 123I-ioflupane and 123I-iodobenzamide SPECT scans in 248 patients with parkinsonian syndromes. Eur Neurol 2008;59:258-66 »13.
Levodopatestiä voidaan käyttää apuna erotusdiagnostiikassa muun parkinsonismin suhteen «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the Amer»1.
Hajuaistin heikentymistä todetaan jo Parkinsonin taudin varhaisvaiheessa. Hajuaistin testauksella voidaan täydentää erotusdiagnoosia etenevän supranukleaarisen pareesiin ja monisysteemiatrofian suhteen «Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the Amer»1.
Keskeinen erotusdiagnostiikka kohdistuu muihin parkinsonismin muotoihin, joita ovat
- psykoosilääkkeiden aiheuttama lääkeparkinsonismi
- vaskulaarinen parkinsonismi
- monisysteemiatrofia (MSA)
- etenevä supranukleaarinen pareesi (PSP)
- kortikobasaalinen degeneraatio
- Lewyn kappale-tauti.
Virheellisten Parkinsonin taudin diagnoosien osuudeksi on todettu 15–26 % «Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How valid is the clinical diagnosis of Parkinson's disease in the community? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:529-34 »14, «Meara J, Bhowmick BK, Hobson P. Accuracy of diagnosis in patients with presumed Parkinson's disease. Age Ageing 1999;28:99-102 »15. Tavallisin virhediagnoosin syy on essentiaalinen vapina, joka on yleisin vapinamuoto (ks. Lääkärin tietokantojen artikkeli Parkinsonin tauti «Parkinsonin tauti»4).
Liikehäiriöihin perehtyneet neurologit saavuttavat jopa 98 %:n osuvuuden Parkinsonin taudin diagnoosissa verrattuna neuropatologiseen diagnoosiin «Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y ym. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002;125:861-70 »16.

Hoito

Hoidon tavoitteet

Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan iän, yleiskunnon, kognitiivisen tilan, muiden samanaikaisten sairauksien, asumisolosuhteiden sekä työhön ja päivittäisiin toimintoihin liittyvien yksilöllisten tarpeiden mukaan. Lääkityksen valinnassa yhtenä tavoitteena on levodopan käyttöön liittyvien motoristen komplikaatioiden lykkääminen.
Sairauden kaikissa vaiheissa päähuomio tulee kiinnittää toimintakykyyn eikä yksittäisiin kliinisiin ilmentymiin.
Tavoitteiden toteutumisen seurannassa on muistettava, että taudin ei-motoriset ilmentymät ovat toiminnallisen kokonaisuuden ja elämänlaadun kannalta merkittäviä.
Myös läheisen tai huoltajan kuuleminen on tarpeen sekä tavoitteita määritettäessä että hoitotulosta arvioitaessa varsinkin pitkälle edenneessä taudissa.
Tavoitteet tulee kirjata, jotta ne ovat kaikkien hoitoon osallistuvien tiedossa.
Oirepäiväkirja on hyödyksi tilanvaihteluiden seurannassa. Yksityiskohtaisessa arvioinnissa voidaan käyttää tautikohtaisia mittareita, joita ovat Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) «Fahn S, Elton RL, Members of the UPDRS Development Committee. UPDRS: Unified Parkinson's Disease Rating Scale. Kirjassa: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M (toim.). Recent developments in Parki»17 (kognitio, päivittäiset toiminnat, motoriikka, lääkityksen haitat), Movement Disorder Society-Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) «Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR ym. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov D»18 ja Non-Motor Symptoms Scale (NMSS) (ei-motoriset ilmentymät) «Chaudhuri KR, Martinez-Martin P. Quantitation of non-motor symptoms in Parkinson's disease. Eur J Neurol 2008;15:2-7 »19. UPDRS-asteikon suomenkielinen versio on ladattavissa Suomen Parkinson-liiton sivulta «http://www.parkinson.fi/sairausryhm%C3%A4t/parkinsonin-tauti/updrs»1.

Lääkehoito

Parantavaa hoitoa ei tunneta «Hart RG, Pearce LA, Ravina BM ym. Neuroprotection trials in Parkinson's disease: systematic review. Mov Disord 2009;24:647-54 »20.
Toistaiseksi ei ole osoitettu minkään lääkkeen estävän varmasti taudin etenemistä.
Rasagiliini saattaa hidastaa taudin motoristen oireiden etenemistä «Rasagiliini lievittää oireita varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A.
Useilla eri lääkeaineilla on osoitettu olevan Parkinsonin taudin oireita lievittäviä vaikutuksia.
Näistä Suomessa käytössä ovat
- levodopa (liitettynä dekarboksylaasin estäjään)
- dopamiiniagonistit bromokriptiini, kabergoliini, pramipeksoli, ropiniroli ja rotigotiini
- MAO-B:n estäjät rasagiliini ja selegiliini
- COMT:n estäjät entakaponi ja tolkaponi
- antikolinergi biperideeni
- amantadiini.
Parkinson-potilailla on usein myös muita sairauksia ja lääkityksiä. Tällöin lääkeaineiden yhteisvaikutusten mahdollisuus tulee huomioida «Keskeiset Parkinsonin taudin lääkkeiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa»2.

Varhaisvaiheen lääkehoidon aloitus

Hoito voidaan aloittaa etenkin nuoremmilla potilailla (yleensä alle 75-vuotiailla) MAO-B:n estäjällä heti diagnoosin varmistuttua, vaikka oireet eivät vielä aiheuta toiminnallista haittaa (kuva «Käytännön suositus hoidon aloittamisesta»1
).
Hoidon aloittaminen on aina aiheellista, kun Parkinsonin taudin oireista on potilaalle merkittävää haittaa.
Merkittävä haitta vaihtelee potilaskohtaisesti sen mukaan,
- mitkä ovat pääasialliset oireet ja mikä on niiden voimakkuus
- ovatko oireet hallitsevalla vai ei-hallitsevalla puolella
- onko potilas työssä käyvä vai eläkkeellä
- mikä on potilaan ammatti ja
- mitä harrastuksia hänellä on.
Lääkkeen valintaan vaikuttavat
- potilaan ikä
- muut sairaudet
- muut lääkkeet
- kognitiivinen tila ja
- se, voidaanko lääkkeellä estää levodopan käyttöön liittyvien motoristen komplikaatioiden syntyä tai lykätä niitä.
Useiden hoitosuositusten «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 »21, «Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S23-37»22, «Stowe RL, Ives NJ, Clarke C ym. Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006564 »23, «Bonuccelli U. Comparing dopamine agonists in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol 2003;16:S13-9 »24, «Millä lääkkeellä aloitan Parkinsonin taudin hoidon? (5/04)»5 mukaan nuorempien (yleensä alle 75-vuotiaiden) ja muutoin hyväkuntoisten potilaiden oireita lievittävä hoito tulee aloittaa MAO-B:n estäjällä tai dopamiiniagonistilla (kuva «Käytännön suositus hoidon aloittamisesta»1
). Ergotjohdoksiin liittyvien haittojen vuoksi suositellaan käytettäväksi ensisijaisesti muita johdoksia.
Hoito suositellaan aloitettavaksi levodopalla, kun potilas on iäkkäämpi tai monisairas tai hänellä esiintyy kognitiivisia oireita (kuva «Käytännön suositus hoidon aloittamisesta»1
).
Antikolinergin tai amantadiinin käyttö on aiheellista vain harvoin eikä niitä tule käyttää ensisijaislääkkeinä.

Dopamiiniagonistit

Pramipeksoli «Pramipeksolilla on oireita lievittävää tehoa varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A, ropiniroli «Ropinirolilla on oireita lievittävää teho varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A, rotigotiini «Rotigotiinilla on oireita lievittävää tehoa varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A ja bromokriptiini «Bromokriptiini saattaa lievittää oireita varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»C lievittävät varhaisvaiheen potilaiden motorisia oireita. Näyttö kabergoliinin tehosta on riittämätön «Kabergoliinilla yksinään saattaa olla oireita lievittävä teho Parkinson-potilailla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Dopamiiniagonistien motorisia oireita lievittävä teho on heikompi kuin levodopan «Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Parkinson Study Group. JAMA 2000;284:1931-8 »25, «Holloway RG, Shoulson I, Fahn S ym. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004;61:1044-53 »26, «Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD ym. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group. N Engl J »27, «van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003634 »28.
Dopamiiniagonistien välisistä mahdollisista tehoeroista ei ole riittävästi näyttöä «Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2003:1-4 »12, «Bonuccelli U. Comparing dopamine agonists in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol 2003;16:S13-9 »24.
Levodopan aiheuttamien motoristen komplikaatioiden ilmaantumista voidaan viivästyttää aloittamalla lääkehoito pramipeksolilla «Pramipeksoli ilmeisesti viivästyttää levodopan komplikaatioiden syntyä varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»B, ropinirolilla «Ropiniroli ilmeisesti viivästyttää levodopan aiheuttamien dyskinesioiden ilmaantumista varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»B, bromokriptiinilla «Bromokriptiini saattaa viivästyttää levodopan motoristen komplikaatioiden ilmaantumista varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»C tai kabergoliinilla «Kabergoliini ilmeisesti viivästyttää levodopan motoristen komplikaatioiden ilmaantumista Parkinsonin taudissa.»B.
Dopamiiniagonistin teho yksinään käytettynä on rajallinen ja hoitoon on ennen pitkää liitettävä levodopa.
- Esimerkiksi pramipeksolia koskeneessa pitkäaikaistutkimuksessa 47 % hoidon aloittaneista potilaista tuli toimeen pelkällä pramipeksolilla kahden vuoden kuluttua ja 28 % neljän vuoden kuluttua «Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Parkinson Study Group. JAMA 2000;284:1931-8 »25, «Holloway RG, Shoulson I, Fahn S ym. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004;61:1044-53 »26.
- Ropinirolia käyttäneillä vastaava osuus oli viiden vuoden kuluttua 34 % «Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD ym. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group. N Engl J »27.
Ei ole riittävää näyttöä siitä, että dopamiiniagonisti yhdistettynä levodopaan lievittäisi varhaisvaiheen oireita tehokkaammin kuin levodopa yksinään «Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2003:1-4 »12, «van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003634 »28. Dopamiiniagonistin ja levodopan yhdistelmässä voidaan kuitenkin levodopan annos pitää pienempänä saman tehon saavuttamiseksi.
Dopamiiniagonistihoito on aloitettava annosta hitaasti suurentaen haittavaikutusten välttämiseksi.
Dopamiiniagonistien tavallisimmat haitat monoterapiassa ovat ortostaattinen hypotensio, pahoinvointi, huimaus, alaraajaturvotus, uneliaisuus, unihäiriöt, ummetus ja heikotus. Haitat esiintyvät erityisesti hoidon alussa.
Impulssikontrollin häiriöitä (yleisimmin peliriippuvuus ja hyperseksuaalisuus) esiintyy 4–14 %:lla Parkinson-potilaista «Voon V, Hassan K, Zurowski M ym. Prospective prevalence of pathologic gambling and medication association in Parkinson disease. Neurology 2006;66:1750-2 »29, «Weintraub D, Siderowf AD, Potenza MN ym. Association of dopamine agonist use with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch Neurol 2006;63:969-73 »30, «Mamikonyan E, Siderowf AD, Duda JE ym. Long-term follow-up of impulse control disorders in Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:75-80 »31, «Weintraub D, Koester J, Potenza MN ym. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010;67:589-95 »32.
- Riski on suurempi dopamiiniagonisteja käyttävillä verrattuna muita Parkinson-lääkkeitä käyttäviin. Eri dopamiiniagonistien välillä ei ole eroja «Weintraub D, Siderowf AD, Potenza MN ym. Association of dopamine agonist use with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch Neurol 2006;63:969-73 »30, «Mamikonyan E, Siderowf AD, Duda JE ym. Long-term follow-up of impulse control disorders in Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:75-80 »31, «Weintraub D, Koester J, Potenza MN ym. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010;67:589-95 »32.
Ergotjohdokset (bromokriptiini ja kabergoliini) voivat aiheuttaa pleuriittia ja keuhko- tai retroperitoneaalifibroosia. Pramipeksolilla ja ropinirolilla ei ole varmuudella havaittu näitä haittoja.
Ergotjohdosten käyttöön liittyy sydämen keskivaikeiden ja vaikeiden läppävikojen suurentunut riski normaaliväestöön nähden. Muita dopamiiniagonisteja käytettäessä ei eroa ole «Simonis G, Fuhrmann JT, Strasser RH. Meta-analysis of heart valve abnormalities in Parkinson's disease patients treated with dopamine agonists. Mov Disord 2007;22:1936-42 »33, «Steiger M, Jost W, Grandas F ym. Risk of valvular heart disease associated with the use of dopamine agonists in Parkinson's disease: a systematic review. J Neural Transm 2009;116:179-91 »34.
Kabergoliinia tulee käyttää vain toissijaiseen hoitoon, kun potilas ei siedä muita kuin ergotjohdoksia tai hoito muilla lääkkeillä on epäonnistunut.

Levodopa

Levodopa yhdistettynä dopadekarboksylaasin estäjään (benseratsidiin tai karbidopaan) on tehokkain Parkinsonin taudin oireita lievittävistä lääkehoidoista «Levodopa on tehokas Parkinsonin taudin symptomaattisessa hoidossa.»A.
- Aiheesta on tehty vain yksi nykyvaatimukset täyttävä lumekontrolloitu tutkimus «Levodopa on tehokas Parkinsonin taudin symptomaattisessa hoidossa.»A.
- Levodopaa on kuitenkin käytetty useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa vertailuaineena muita Parkinsonin taudin lääkkeitä tutkittaessa, ja se on ollut valtaosassa tehokkaampi.
- Yli 30 vuoden kliininen käyttö on lisäksi vahvistanut sen tehokkaaksi.
- Tavanomaisesti imeytyvät ja depotvalmisteet ovat yhtä tehokkaita «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 »21, «Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S23-37»22, «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 »35.
Levodopavalmisteet lievittävät tehokkaammin oireita kuin dopamiiniagonistit, antikolinergit tai amantadiini «Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S23-37»22.
Levodopalääkityksen tavallisimmat haitat ovat
- alkuvaiheessa pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja huimaus
- pitkäaikaishoidossa (yleensä 3–5 vuoden kuluttua) motoriset komplikaatiot (erityisesti nuoremmilla potilailla) ja psyykkiset oireet.
Levodopan käyttöä puoltavat hyvä teho ja suhteellisen vähäiset haittavaikutukset motorisia komplikaatioita lukuun ottamatta.
Varsinkin iäkkäämmille potilaille lääkityksen aloitus levodopalla on aiheellista, koska heillä motoristen komplikaatioiden kehittymisen riski on vähäisempi ja levodopan muut haitat ovat useimmiten hallittavissa annoksen muutoksilla.

MAO-B:n estäjät

MAO-B:n estäjät soveltuvat varhaisvaiheen potilaille, mutta niiden oireita lievittävä teho on vähäinen ja kestoltaan rajallinen «Selegiliinillä on ilmeisesti lievä oireita lievittävä teho Parkinsonin taudissa.»B, «Rasagiliini lievittää oireita varhaisvaiheen Parkinson-potilailla.»A.
Selegiliinillä voidaan lykätä levodopalääkityksen aloittamisen tarvetta varhaisvaiheen potilailla 4–11 kuukautta «MAO-B inhibitors for the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S38-44 »36, «Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase type B inhibitors in early Parkinson's disease: meta-analysis of 17 randomised trials involving 3525 patients. BMJ 2004;329:593 »37, «Selegiliinillä on ilmeisesti lievä oireita lievittävä teho Parkinsonin taudissa.»B.
Selegiliiniin yhdistämällä levodopa-annos voidaan pitää pienempänä «MAO-B inhibitors for the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S38-44 »36, «Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase type B inhibitors in early Parkinson's disease: meta-analysis of 17 randomised trials involving 3525 patients. BMJ 2004;329:593 »37.
Näyttöön perustuvan katsauksen mukaan selegiliini viivästyttää tilanvaihteluiden ja jähmettymisen muttei dyskinesioiden ilmaantumista «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 »35, «Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase type B inhibitors in early Parkinson's disease: meta-analysis of 17 randomised trials involving 3525 patients. BMJ 2004;329:593 »37.
Rasagiliinin vaikutuksesta levodopalääkityksen aloittamistarpeen lykkääntymiseen ei ole tutkimusnäyttöä.
- Eräässä aineistossa vuoden käytön jälkeen noin 70 % potilaista ei tarvinnut vielä levodopaa «Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 2004;61:561-6 »38.
- Rasagiliinin vaikutuksesta levodopan motoristen komplikaatioiden syntyyn ei ole toistaiseksi tutkimustietoa «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 »35.
Varhaisvaiheen lääketutkimuksissa selegiliiniin liittyi lumeeseen verrattuna useammin pahoinvointia, päänsärkyä, rytmihäiriötuntemuksia sekä unettomuutta «Chen JJ, Fernandez HH. Community and long-term care management of Parkinson's disease in the elderly: focus on monoamine oxidase type B inhibitors. Drugs Aging 2007;24:663-80 »39.
Kliinisissä tutkimuksissa tavallisimmat rasagiliiniin liittyneet haitat ovat olleet infektiot, päänsärky, vammat ja huimaus. Oireiden yleisyydessä ei kuitenkaan ole ollut eroa lumelääkitykseen nähden.

Antikolinergit

Antikolinergisten lääkkeiden tehoa ja turvallisuutta ei ole tutkittu nykyvaatimusten mukaisesti «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 »21, «Anticholinergic therapies in the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S7-12 »40, «Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J ym. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003735 »41. Näillä lääkkeillä saattaa olla heikohko oireita lievittävä teho «Antikolinergeillä saattaa olla lievä oireita lievittävä teho Parkinsonin taudissa.»C.
Antikolinergit saattavat tehota paremmin vapinaan kuin hypokinesiaan tai jäykkyyteen, mutta varma näyttö tästä puuttuu «Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J ym. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003735 »41. Ei ole tietoa siitä, vaikuttavatko antikolinergiset yhdisteet levodopan motoristen komplikaatioiden syntyyn «Anticholinergic therapies in the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S7-12 »40.
Biperideeniä on mahdollista käyttää yksin tai lisälääkkeenä erityistapauksissa, esimerkiksi hoidettaessa nuorehkoa potilasta, joka kärsii hankalasta vapinasta.
Antikolinergien tavallisimmat haittavaikutukset ovat suun kuivuminen, akkommodaatiohäiriöt, ummetus, hypotensio sekä erityisesti iäkkäillä potilailla muistihäiriöt, sekavuus ja hallusinaatiot.
Prostatahyperplasiapotilailla voi esiintyä virtsaamisvaikeuksia ja joskus virtsaumpi.
Antikolinergit ovat vasta-aiheisia hoitamattomassa ahdaskulmaglaukoomassa.

Amantadiini

Amantadiinilla yksin tai lisälääkkeenä saattaa olla lievä oireita lievittävä teho «Amantadiinilla saattaa olla lievä oireita lievittävä teho Parkinson-potilailla.»C. Teho voi heiketä osalla potilaista muutamien viikkojen käytön jälkeen «Factor SA, Molho ES. Transient benefit of amantadine in Parkinson's disease: the facts about the myth. Mov Disord 1999;14:515-7 »42. Ei ole tutkimusnäyttöä siitä, estääkö amantadiini levodopan komplikaatioiden syntyä «Amantadine and other antiglutamate agents: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S13-22 »43.
Amantadiini voi aiheuttaa suun kuivumista, virtsaretentiota, nilkkojen turvotusta, livedo reticularis -oireen (ihon sinipunainen verkkokuvioitus) sekä kognitiivisia ja psyykkisiä häiriöitä.
Amantadiinia on mahdollista käyttää varhaisvaiheen hoidossa, mutta tavallisesti sen teho on riittämätön tai lyhytaikainen. Nykyisin amantadiinia käytetään lähinnä dyskinesioiden hoidossa.

Muut hoitomuodot

Transkraniaalisesta magneettistimulaatiosta (TMS) ei ole todettu olevan pitkäaikaista hyötyä Parkinsonin taudin hoidossa «Korkeataajuinen toisto-transkraniaalinen magneettistimulaatio (rTMS) saattaa lievittää lyhytkestoisesti Parkinsonin taudin motorisia oireita. Matalataajuisesta rTMS:sta ei liene apua Parkinsonin taudin hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Lääkehoito taudin edetessä

Optimaalisella alkuvaiheen lääkityksellä tullaan yleensä toimeen ilman suurempia muutoksia jopa muutamia vuosia.
Tauti kuitenkin etenee, ja hoitovasteen heikkenemisen merkkinä
- yksittäinen lääkeannos ei enää vaikuta totutussa määrin
- lääkeannoksen vaikutus lyhenee, viivästyy tai jää tulematta
- Parkinson-oireita alkaa ilmetä yöaikaan
- unen oireita lievittävä vaikutus heikkenee ja
- fyysinen ja psyykkinen rasitus korostavat oireita.
Jos lääkeannoksen lisäys ei riitä korjaamaan tilannetta, siirrytään käyttämään dopaminergisten lääkkeiden yhdistelmiä «Fahn S, Elton RL, Members of the UPDRS Development Committee. UPDRS: Unified Parkinson's Disease Rating Scale. Kirjassa: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M (toim.). Recent developments in Parki»17, «Fahn S, Ford B. Medical treatment of Parkinson's disease and its complications. Kirjassa: Neurological therapeutics: principles and practice. Noseworthy JH (toim). Informa Healthcare, Oxon, 2006, 2766»44, «Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology 2009;72:S1-136 »45. Alkuvaiheen lääkevalinnoista riippumatta käytännössä kaikki potilaat tarvitsevat aikanaan levodopahoitoa.
Termit "on" ja "off" kuvastavat tilanteita, joissa lääke vaikuttaa tai ei vaikuta.

Motoriset komplikaatiot

Taudista itsestään ja sen lääkehoidosta johtuvat motoriset komplikaatiot, kuten lääkevaikutuksen voimakkuuden ja ennustettavuuden heikkeneminen, toimintakyvyn vaihtelut ja tahattomat liikkeet (dyskinesiat), ovat tyypillisiä Parkinsonin taudin pidemmälle edenneessä vaiheessa «Parkinsonin taudin edenneen vaiheen ongelmat»3, «Fox SH, Lang AE. Levodopa-related motor complications--phenomenology. Mov Disord 2008;23:S509-14 »46.
Motoristen komplikaatioiden laadun määrittämisessä ja hoitotuloksen arvioinnissa potilaan tai läheisen pitämä oirepäiväkirja on hyödyksi.
Motorisia komplikaatioita kehittyy 20–50 %:lle levodopalla hoidetuista potilaista viidessä vuodessa ja 50–90 %:lle kymmenessä vuodessa «Fahn S. The spectrum of levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S2-9; discussion S9-11 »47, «Olanow CW, Obeso JA. Preventing levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S167-76; discussion S176-8 »48. Lisäksi niitä kehittyy käytännössä kaikille nuorille potilaille «Fahn S, Ford B. Medical treatment of Parkinson's disease and its complications. Kirjassa: Neurological therapeutics: principles and practice. Noseworthy JH (toim). Informa Healthcare, Oxon, 2006, 2766»44, «Quinn N, Critchley P, Marsden CD. Young onset Parkinson's disease. Mov Disord 1987;2:73-91 »49. Myös suuret annokset lisäävät komplikaatioriskiä «Fahn S. The spectrum of levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S2-9; discussion S9-11 »47.
Levodopahoidon motorisia komplikaatioita voidaan viivästyttää aloittamalla hoito dopamiiniagonistilla.
Motoristen komplikaatioiden syitä ovat neuronien levodopapitoisuuden alituinen vaihtelu lääkeannoksen mukaan sekä soludegeneraatiomuutokset «Parkinsonin taudin edenneen vaiheen ongelmat»3. Yhdessä nämä johtavat dopamiinireseptoreiden etenevään herkkyyteen plasman levodopapitoisuuden muutoksille «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:S1-S88 »51, «Obeso JA, Rodriguez-Oroz M, Marin C ym. The origin of motor fluctuations in Parkinson's disease: importance of dopaminergic innervation and basal ganglia circuits. Neurology 2004;62:S17-30 »52. Tämän takia hoidossa tulisi alusta alkaen pyrkiä mahdollisimman tasaiseen ja jatkuvaan dopaminergiseen stimulaatioon «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 »21, «LeWitt P, Nyholm D. New developments in levodopa therapy. Neurology 2004;62:S9-16»53, «Stocchi F, Olanow CW. Continuous dopaminergic stimulation in early and advanced Parkinson's disease. Neurology 2004;62:S56-63 »54.
Depotmuotoiset levodopavalmisteet eivät ilmeisesti vähennä motoristen komplikaatioiden kehittymisriskiä «Parkinsonin taudin motorisia komplikaatioita kehittyy levodopan depotvalmisteella hoidettaessa ilmeisesti samassa määrin kuin standardivalmisteella.»B.
Potilaalla voi esiintyä sekä lääkeannoksesta riippuvia että siitä riippumattomia motorisia komplikaatioita. Ongelmallista on, että osassa kehoa saattaa ilmetä Parkinson-oireita ja toisaalla samanaikaisesti tahattomia liikkeitä.

Motoristen komplikaatioiden hoito

Annosvasteen hiipuminen (wearing off)

Annosvasteen hiipumisella tarkoitetaan Parkinson-oireiden ilmaantumista levodopa-annoksen vaikutuksen heikennyttyä ennen seuraavaa annosta. Lääkeannoksen vaikutusaika on tällöin yleensä lyhentynyt alle neljään tuntiin. Tämä on tavallisinta vuosia kestäneessä hoidossa, mutta sitä esiintyy myös lyhytkestoisen ja pieniannoksisen levodopahoidon jälkeen «Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S23-37»22, «Impact of deprenyl and tocopherol treatment on Parkinson's disease in DATATOP patients requiring levodopa. Parkinson Study Group. Ann Neurol 1996;39:37-45 »55.
Hoitokäytännöksi on muodostunut levodopan ottovälien lyhentäminen ja kerta-annosten pienentäminen «Fahn S, Ford B. Medical treatment of Parkinson's disease and its complications. Kirjassa: Neurological therapeutics: principles and practice. Noseworthy JH (toim). Informa Healthcare, Oxon, 2006, 2766»44, «Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology 2009;72:S1-136 »45, «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:S1-S88 »51, «Stocchi F, Tagliati M, Olanow CW. Treatment of levodopa-induced motor complications. Mov Disord 2008;23:S599-612 »56, mutta kontrolloituja tutkimuksia menettelystä ei ole. Levodopa-annosten otto tulee ajoittaa potilaan päivärytmin mukaan «Parkinsonin taudin edenneen vaiheen ongelmat»3. Aterioinnin ja fyysisten aktiviteettien päiväkohtainen ajoittuminen tulee huomioida siten, että levodopa-annosten ajankohta on optimoitu. Ravinnon valkuaisrajoitus ja levodopan ottaminen noin 45 minuuttia ennen tai jälkeen aterian parantavat imeytymistä ja siten lääkevastetta «Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology 2009;72:S1-136 »45, «Stocchi F, Tagliati M, Olanow CW. Treatment of levodopa-induced motor complications. Mov Disord 2008;23:S599-612 »56.
Levodopan standardi- ja depotvalmisteiden välillä ei ilmeisesti ole eroa annosvasteen hiipumisen kannalta «Levodopan standardi- ja depotvalmisteiden välillä ei ilmeisesti ole eroa quot;wearing off quot;-ilmiön hoidossa Parkinsonin taudissa.»B. Vaihdettaessa standardivalmiste depotvalmisteeseen kerta-annosta voidaan joutua suurentamaan 20–30 % «Hutton JT, Morris JL, Bush DF ym. Multicenter controlled study of Sinemet CR vs Sinemet (25/100) in advanced Parkinson's disease. Neurology 1989;39:67-72; discussion 72-3 »57, «Pahwa R, Busenbark K, Huber SJ ym. Clinical experience with controlled-release carbidopa/levodopa in Parkinson's disease. Neurology 1993;43:677-81 »58. Lisäksi saattaa ilmaantua tahattomia liikkeitä ja lääkevasteen ennustettavuus voi entisestään huonontua «Olanow CW, Obeso JA. Preventing levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S167-76; discussion S176-8 »48, «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:S1-S88 »51.
Dopamiiniagonistien pidempää vaikutusta levodopaan verrattuna käytetään hyväksi lääkevasteen vaihteluiden lieventämisessä ja toimintakyvyn tasoittamisessa.
Päivittäistä "off"-aikaa voidaan lyhentää ja levodopan vuorokausiannosta pienentää sekä ei-ergottyyppisillä «Ei-ergot dopamiiniagonistit ovat tehokkaita motoristen komplikaatioiden hoidossa Parkinsonin taudissa.»A että ergottyyppisillä «Ergot-tyyppiset dopamiiniagonistit ovat ilmeisesti tehokkaita motoristen komplikaatioiden hoidossa Parkinsonin taudissa.»B dopamiiniagonisteilla. Ei-ergottyyppiset lääkkeet ovat ensisijainen valinta ergotjohdosten haittavaikutusten takia. Dopamiiniagonistien välillä ei ole osoitettu tehoeroja «Evidence Report. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Agency for Healthcare Research and Quality Publication No. 03-E040. 2003. www.ncbi.nlm.nih.gov/b»59, mutta haittavaikutuserojen takia vaihto toiseen voi olla hyödyksi.
COMT:n estäjä entakaponin lisäys levodopahoitoon pidentää päivittäistä "on"-aikaa, lyhentää "off"-aikaa, ja levodopan annoksen pienentäminen voi olla mahdollista «Entakaponilla voidaan tasoittaa levodopahoitoon liittyviä motorisia komplikaatioita Parkinsonin taudissa.»A. Tutkimusnäyttöä ei kuitenkaan ole kuutta kuukautta pidemmistä hoidoista. Jos entakaponi aiheuttaa tai pahentaa tahattomia liikkeitä, levodopa-annosta pienennetään. Annosta joudutaankin usein pienentämään 15–30 % «Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:S1-S88 »51, varsinkin jos on käytetty depotmuotoa. Annosvasteen hiipumisen ehkäisystä entakaponilla ei ole näyttöä.
Toinen COMT:n estäjä tolkaponi on tehokas motoristen tilanvaihteluiden tasoittaja. Se lisää päivittäistä "on"-aikaa ja lyhentää "off"-aikaa noin kahdella tunnilla «COMT inhibitors: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S45-51 »60 ja on ilmeisesti entakaponia tehokkaampi «Tolkaponi on ilmeisesti tehokas motoristen tilanvaihteluiden hoidossa Parkinsonin taudissa.»B. Maksavauriovaaran takia sen käyttöön liittyy kuitenkin erityismääräyksiä.
Rasagiliini lisättynä aiempaan levodopalääkitykseen vähentää tilanvaihtelupotilaan päivittäistä "off"-aikaa ja lisää sekä kokonais-"on"-aikaa että "on"-aikaa ilman merkittäviä tahattomia liikkeitä, kutakin noin tunnilla päivässä «Rasagiliini lyhentää #x201D;off #x201D;- aikaa ja pidentää #x201D;on #x201D;-aikaa levodopahoidetuilla Parkinson-potilailla, joilla on tilanvaihteluja.»A. Näyttö rajoittuu enintään kuuden kuukauden hoitoihin.
Selegiliinistä saattaa olla hyötyä motoristen komplikaatioiden hoidossa «Selegiliini viivästyttää levodopahoitoon liittyvien motoristen tilanvaihteluiden mutta ei dyskinesioiden ilmaantumista Parkinson-potilailla.»A, «Selegiliinistä saattaa olla hyötyä Parkinsonin taudin motoristen komplikaatioiden hoidossa.»C. Alkuhoito selegiliinillä ei ehkäise levodopan aiheuttamia motorisia komplikaatioita «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 »35.
Duodenaalinen levodopahoito (perkutaanisen endoskooppisen gastrostooman (PEG) ja infuusiopumpun avulla annettava levodopa-karbidopa-geeli) saattaa olla hyödyksi tilanvaihteluiden ja dyskinesioiden hoidossa pitkälle edenneen taudin tilanteissa, joissa ei ole muuten päästy tyydyttävään tulokseen «Duodenaalinen levodopahoito saattaa olla hyödyksi Parkinsonin taudin tilanvaihteluiden hoidossa.»C.
- Hoitoa koskeva tutkimusnäyttö perustuu pääosin avoimiin, pienillä potilasmäärillä tehtyihin ja seuranta-ajaltaan lyhyisiin tutkimuksiin.
- Hoidon ehtona pidetään selkeää näyttöä siitä, että potilas hyötyy levodopasta.
- Lisäksi potilaalla tai hänen huoltajallaan on oltava riittävät fyysiset, kognitiiviset ja psyykkiset edellytykset huolehtia lääkkeen annosta ja infuusiolaitteiston toiminnasta sekä haittavaikutusten – etenkin mahasuolikanavan komplikaatioiden – huomioimisesta.
- Hoito voidaan toteuttaa vain asiaan perehtyneessä yksikössä.
Tutkimusnäytön rajallisuuden takia duodenaalista levodopahoitoa voidaan pitää lähinnä vaihtoehtona sähköstimulaatiohoidolle pitkälle edenneen taudin motorisissa komplikaatioissa, joita ei saada hallittua tavanomaisin lääkityksin.
Vaikeiden "off"-vaiheiden hoidoksi voi tulla kyseeseen erityisluvalla saatavissa oleva, ihon alle annettava apomorfiini «Apomorfiini on ilmeisesti tehokas vaikeiden quot;off-vaiheiden quot; hoidossa Parkinsonin taudissa.»B. Apomorfiinia on käytetty erityisesti nopeiden "on-off"-vaihteluiden hoidossa «Swope DM. Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease. Neurology 2004;62:S27-31 »61, «Dewey RB Jr, Hutton JT, LeWitt PA ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001;58:1385-92 »62, «Antonini A, Tolosa E. Apomorphine and levodopa infusion therapies for advanced Parkinson's disease: selection criteria and patient management. Expert Rev Neurother 2009;9:859-67 »63.
Kaikkiaan annosvasteen hiipumisen ja "off"-vaiheiden hoidossa tutkimusnäyttöä on dopamiiniagonistien sekä COMT:n ja MAO-B:n estäjien hyödystä ja poikkeuksellisen vaikeissa tapauksissa duodenaalisesta levodopahoidosta, apomorfiinista sekä sähköstimulaatiohoidosta «Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 »21, «Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 »35, «Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology 2009;72:S1-136 »45, «Management of Parkinson's disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002;17:S1-166 »50.

Parkinsonin taudin erityiskysymyksiä

Kivut

Kipuja arvioidaan esiintyvän noin puolella potilaista «Waseem S, Gwinn-Hardy K. Pain in Parkinson's disease. Common yet seldom recognized symptom is treatable. Postgrad Med 2001;110:33-4, 39-40, 46 »84.
Useimmiten kivut liittyvät lisääntyneeseen lihasjäykkyyteen tai dystoniaan, harvemmin muihin dyskinesioihin.
Kivut paikantuvat vartaloon tai raajojen tyviosiin, tyypillisimmin hartia-olkavarsiseutuun.
Kontrolloituja tutkimuksia kipujen hoidosta ei ole.
Kipujen hoitona on useimmiten lääkityksen tasapainotus.
Tulehduskipulääkkeistä on vain vähän hyötyä.

Nielemisvaikeudet

Nielemisvaikeus eli dysfagia on joskus varsin ongelmallinen ja voi johtaa aspiraatioon.
Nielemisvaikeuksiin liittyvät ruokatorven peristaltiikan häviäminen ja joskus ruokatorven spasmit «Castell JA, Johnston BT, Colcher A ym. Manometric abnormalities of the oesophagus in patients with Parkinson's disease. Neurogastroenterol Motil 2001;13:361-4 »85.
Parkinson-lääkkeet eivät lievitä nielemisvaikeuksia «Edwards L, Quigley EM, Hofman R ym. Gastrointestinal symptoms in Parkinson disease: 18-month follow-up study. Mov Disord 1993;8:83-6 »86.
Lee Silverman-terapia saattaa parantaa nielemisessä tarvittavaa suun ja kielen motoriikkaa «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C, «El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:31-6 »87.
Ruokailua voidaan helpottaa sosemaisella ruoalla ja nestemäisten ruokien saostusaineilla.
Erittäin vaikeissa tapauksissa potilaalle voidaan tehdä mahalaukkuavanne (PEG).

Syljen valuminen

Syljen valumista esiintyy jopa 78 %:lla Parkinson-potilaista.
Se aiheutuu pääasiassa nielemisvaikeudesta.
Syljen valumista on vähennetty antikolinergisesti vaikuttavilla lääkkeillä, mutta tästä ei ole kontrolloituja tutkimuksia.
Lumekontrolloidussa tutkimuksessa osoitettiin, että botuliini-injektiot sylkirauhasiin vähentävät merkitsevästi syljen valumista «Racette BA, Good L, Sagitto S ym. Botulinum toxin B reduces sialorrhea in parkinsonism. Mov Disord 2003;18:1059-61 »88.
Metronomilla tahdistettu nielemisen tehostus voi vähentää syljen valumista «Marks L, Turner K, O'Sullivan J ym. Drooling in Parkinson's disease: a novel speech and language therapy intervention. Int J Lang Commun Disord 2001;36:S282-7 »89.
Purukumin pureskelu parantaa nielemistä ja saattaa siten vähentää syljen valumista «South AR, Somers SM, Jog MS. Gum chewing improves swallow frequency and latency in Parkinson patients: a preliminary study. Neurology 2010;74:1198-202 »90.

Ummetus

Ummetusta on hoidettu monin tavoin. Kontrolloitujen tutkimusten mukaan eri hoitomenetelmien vaikutus on epävarma «Coggrave M, Wiesel PH, Norton C. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002115 »91.
Kuiduista «Astarloa R, Mena MA, Sánchez V ym. Clinical and pharmacokinetic effects of a diet rich in insoluble fiber on Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 1992;15:375-80 »92 ja makrogolista «Eichhorn TE, Oertel WH. Macrogol 3350/electrolyte improves constipation in Parkinson's disease and multiple system atrophy. Mov Disord 2001;16:1176-7 »93 on kuvattu olevan apua.
Hoidossa suositellaan noudatettavan yleisiä ummetuksen hoito-ohjeita.
Parkinson-lääkityksen aloittaminen ei paranna ummetusta «Edwards L, Quigley EM, Hofman R ym. Gastrointestinal symptoms in Parkinson disease: 18-month follow-up study. Mov Disord 1993;8:83-6 »86.
Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden lopetus saattaa lievittää ummetusta.

Virtsaamisvaivat

Nokturia eli yöllinen virtsaustarve on yleisin ja usein ensimmäinen virtsaamisvaiva Parkinsonin taudissa.
Virtsaamisvaivat korreloivat taudin kestoon ja vaikeusasteeseen.
Muiden syiden pois sulkemiseksi ja sopivan hoidon suunnittelemiseksi urologin tai gynekologin konsultaatio on aiheellinen.
Virtsatietulehdukset on hoidettava pikaisesti.
Levodopan käyttö saattaa helpottaa rakon toimintahäiriötä. Toisaalta se voi pahentaa virtsauspakkoa lisäämällä virtsarakon seinämälihaksen yliaktiivisuutta ja samanaikaisesti pienentämällä rakon kapasiteettia «Uchiyama T, Sakakibara R, Hattori T ym. Short-term effect of a single levodopa dose on micturition disturbance in Parkinson's disease patients with the wearing-off phenomenon. Mov Disord 2003;18:573-8»94.
Antikolinergit ja desmopressiini «Suchowersky O, Furtado S, Rohs G. Beneficial effect of intranasal desmopressin for nocturnal polyuria in Parkinson's disease. Mov Disord 1995;10:337-40 »95 saattavat vähentää yöllistä virtsaamisen tarvetta. Antikolinergit voivat toisaalta aiheuttaa virtsaumpea.

Erektiohäiriöt

Sildenafiili 50 mg:n kerta-annoksena on auttanut noin 85 %:a potilaista ilman merkittäviä haittavaikutuksia «Raffaele R, Vecchio I, Giammusso B ym. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson's disease. Eur Urol 2002»96. Myös alprostadiilista on ollut hyötyä «Basson R. Sex and idiopathic Parkinson's disease. Adv Neurol 2001;86:295-300 »97.
Jos potilaalla esiintyy merkittävää asentohypotensiota, ei erektiolääkkeitä tule käyttää.
Priapismia tavataan dopamiiniagonistien harvinaisena haittavaikutuksena, ja dopamiiniagonistit saattavat parantaa erektiota.

Seksuaalisuus

Seksuaalisuuden häiriöt ovat erektiohäiriöitä laajempi ongelma «Basson R. Sex and idiopathic Parkinson's disease. Adv Neurol 2001;86:295-300 »97. Potilas voi kokea, että
- hän on sairas, epäseksuaalinen
- hän ei kykene yhdyntään, elleivät lääkkeet vaikuta
- vapina, syljen valuminen tms. häiritsee
- hän väsyy nopeasti
- inkontinenssi haittaa (naiset).
Parkinson-lääkkeiden – erityisesti dopamiiniagonistien – käyttöön liittyy joskus hyperseksuaalisuutta «Uitti RJ, Tanner CM, Rajput AH ym. Hypersexuality with antiparkinsonian therapy. Clin Neuropharmacol 1989;12:375-83 »98 sekä miehillä että naisilla.

Ortostaattinen hypotensio

Ortostaattista hypotensiota esiintyy sekä alkuvaiheen että pidemmälle edenneessä Parkinsonin taudissa.
Oireisto johtuu todennäköisesti sekä sentraalisesta että perifeerisestä autonomisen hermoston toimintahäiriöstä.
Kaikki Parkinsonin taudin lääkkeet, MAO-B:n estäjät, dopamiiniagonistit ja levodopa, voivat altistaa hypotensiolle. Selegiliini heikentää autonomisen hermoston sympaattista vastetta «Turkka J, Suominen K, Tolonen U ym. Selegiline diminishes cardiovascular autonomic responses in Parkinson's disease. Neurology 1997;48:662-7 »99. Myös muut potilaan käyttämät ortostatismia pahentavat lääkkeet on syytä huomioida.
Oireisen asentohypotension helpottamiseksi on aiheellista lopettaa ensin selegiliinin käyttö. Vasopressoreita (kofeiini, etilefriini) voidaan kokeilla, mutta niillä saatava hyöty on usein rajallinen.
Mineralokortikoidista (fludrokortisoni), desmopressiinista ja midodriinista saattaa olla apua. Desmopressiini voi aiheuttaa hyponatremiaa. Kontrolloituja tutkimuksia näiden vaikutuksista Parkinsonin taudissa ei ole «Senard JM, Brefel-Courbon C, Rascol O ym. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease: pathophysiology and management. Drugs Aging 2001;18:495-505 »100.
Suolan lisäys ravintoon ja useiden pienten aterioiden nauttiminen päivittäin saattaa lievittää hypotensiota.

Depressio

Depressiota esiintyy ainakin 35 %:lla Parkinson-potilaista, ja vajaalla 20 %:lla on vakava masennus «Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE ym. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:183-9; quiz 313 »101.
Depressio heikentää sekä potilaan että omaisten elämänlaatua.
Masennuslääkkeillä saattaa olla ainakin lyhytaikaista tehoa Parkinsonin tautiin liittyvässä depressiossa «Masennuslääkkeet saattavat helpottaa Parkinson-potilaiden masennusta.»C.
Uudet masennuslääkkeet ovat Parkinson-potilailla paremmin siedettyjä kuin trisykliset masennuslääkkeet «Weintraub D, Morales KH, Moberg PJ ym. Antidepressant studies in Parkinson's disease: a review and meta-analysis. Mov Disord 2005;20:1161-9 »102.
Pramipeksolihoito on vähentänyt depressiota Parkinson-potilailla «Reichmann H, Brecht MH, Köster J ym. Pramipexole in routine clinical practice: a prospective observational trial in Parkinson's disease. CNS Drugs 2003;17:965-73 »103.
Serotoniinin takaisinoton estäjät, erityisesti fluoksetiini, voivat pahentaa Parkinsonin taudin oireita «Leo RJ. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1996;57:449-54 »104.
Kontrolloituja tutkimuksia sähköhoidon tehosta ei ole. Hoidon riskit saattavat olla suurempia kuin muilla potilailla «de Carle AJ, Kohn R. Electroconvulsive therapy and falls in the elderly. J ECT 2000;16:252-7 »105, koska Parkinson-potilaiden kaatumistaipumus voi lisääntyä.
Kirkasvalohoito saattaa parantaa mielialaa «Paus S, Schmitz-Hübsch T, Wüllner U ym. Bright light therapy in Parkinson's disease: a pilot study. Mov Disord 2007;22:1495-8 »106.

Ahdistuneisuus

Ahdistuneisuus on tavallisinta potilailla, joilla esiintyy "off"-vaiheita mutta sitä voi esiintyä muutoinkin. Usein se liittyy samanaikaiseen masennukseen.
Ahdistuneisuus voi pahentaa kaikkia taudin motorisia oireita ja häiritä unta «Pal PK, Calne S, Samii A ym. A review of normal sleep and its disturbances in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 1999;5:1-17 »107.
Hoitona ovat Parkinson-lääkityksen tasapainotus, supportiivinen suhtautuminen ja tarvittaessa ahdistuslääkkeet.

Hallusinaatiot ja psykoosi

Näkö- ja kuulohallusinaatioita sekä harhaluuloja esiintyy 20–44 %:lla Parkinson-potilaista «Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010;289:12-7 »108.
- Tavallisimpia ovat näköhallusinaatiot. Ne ovat useimmiten ihmishahmoja (tuttuja tai tuntemattomia), ilmaantuvat äkillisesti ja varsinkin hämärässä, ovat lyhytkestoisia eivätkä tavallisesti ole uhkaavia «Rabey JM. Hallucinations and psychosis in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:S105-10 »109.
Hallusinaatioiden ilmaantumista voivat edeltää voimakkaasti todentuntuiset unet.
Osa potilaista käsittää, että kyseessä ovat harha-aistimukset, mutta osalla on psykoottistasoinen häiriö.
Hallusinaatioiden riskitekijöitä ovat Parkinsonin taudin pitkä kesto ja pitkälle edenneet motoriset oireet, kognitiiviset häiriöt, vaikea unihäiriö ja näköhäiriöiden osalta myös näkökyvyn heikkous «Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010;289:12-7 »108.
Kliinisten kokemusten perusteella dopaminerginen lääkitys on yhteydessä hallusinaatioihin ja muihin psykoottisiin oireisiin.
- Erityisesti dopamiiniagonistit voivat aiheuttaa hallusinaatioita «Stowe RL, Ives NJ, Clarke C ym. Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006564 »23, «Baker WL, Silver D, White CM ym. Dopamine agonists in the treatment of early Parkinson's disease: a meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:287-94 »110.
Hallusinaatio- ja psykoosioireita pyritään helpottamaan ensisijaisesti muuttamalla Parkinson-lääkitystä seuraavassa järjestyksessä.
- Lopetetaan ensiksi antikolinergin tai amantadiinin käyttö.
- Pienennetään dopamiiniagonistin annosta ja mikäli tämä ei auta, lopetetaan kyseinen lääkitys.
- Lopetetaan MAO-B:n estäjän tai COMT:n estäjän tai molempien käyttö.
- Pienennetään levodopan annosta.
Mikäli oireet eivät reagoi riittävästi Parkinson-lääkityksen muuttamiseen tai Parkinson-oireet lisääntyvät, tulee harkita antipsykoottista lääkitystä.
- Tavanomaiset psykoosilääkkeet, kuten fentiatsidit ja butyrofenonit, ovat dopamiiniantagonisteja eikä niitä tule käyttää, koska ne pahentavat Parkinsonin taudin oireita.
- Klotsapiini lievittää Parkinsonin tautiin liittyviä psykoottisia oireita eikä pahenna motorisia oireita «Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treating dopamimetic psychosis in Parkinson's disease: structured review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:165-71 »111.
- Avoimissa tutkimuksissa on saatu myönteisiä kokemuksia ketiapiinista, mutta kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä sen tehosta ei ole. Ketiapiinin ei ole todettu käytetyillä annoksilla pahentavan motorisia oireita «Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treating dopamimetic psychosis in Parkinson's disease: structured review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:165-71 »111.
- Olantsapiinilla ei ole osoitettu tehoa Parkinsonin tautiin liittyvässä psykoosissa. Koska se voi lisäksi pahentaa motorisia oireita, sitä ei tule käyttää Parkinson-potilailla «Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treating dopamimetic psychosis in Parkinson's disease: structured review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:165-71 »111.

Dementia

Parkinsonin taudissa etenevien tiedonkäsittelyoireiden esiintyvyys on 4–6 kertaa suurempi kuin normaaliväestössä. Kognitiivisia oireita ilmenee 60–70 %:lla potilaista.
Parkinsonin taudin dementian (PTD) esiintyvyys on vaihdellut välillä 22–48 % «de Lau LM, Schipper CM, Hofman A ym. Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005;62:1265-9 »112, «Hobson P, Meara J. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson's disease in the United Kingdom. Mov Disord 2004;19:1043-9 »113. Yhteensä 13 tutkimuksesta tehdyn meta-analyysin mukaan PTD:n esiintyvyys on ollut 31.5 % «Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005;20:1255-63 »114.
PTD:n diagnostiset kriteerit ovat
- Parkinsonin taudin diagnoosi ja aikaisintaan vuoden kuluttua diagnoosista kehittyvä dementia
- tiedonkäsittelyn oireet: tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen sekä visuospatiaalisten ja muistitoimintojen heikentyminen
- käytösoireet: aloitekyvyn heikentyminen, persoonallisuuden muutos, näköharhat, harhaluulot sekä liiallinen päiväaikainen väsymys.
PTD:n oirekuva poikkeaa Alzheimerin taudin dementiasta: muistivaikeudet ovat vähäisempiä ja kohdistuvat enemmän mieleen palautukseen kuin mieleen painamiseen. Lisäksi erityishäiriöt, kuten afasia, apraksia tai agnosia, ovat harvinaisia.
PTD:lle altistavat korkea ikä, vaikea hidasliikkeinen parkinsonismi, pystyasennon epävarmuus, kävelyvaikeus ja varhain ilmenevät muistioireet (ks. Käypä hoito -suositus Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito «Muistisairaudet»6).
PTD-potilailla antikolinergisten lääkkeiden käytön lopetus on aiheellista, koska niiden aiheuttamat kognitiiviset haitat voivat olla merkittäviä.
Lääkehoidon teho PTD:ssä on osoitettu ainoastaan asetyylikoliiniesteraasin (AKE) estäjä rivastigmiinin osalta «Rivastigmiini ilmeisesti lievittää oireita Parkinsonin tautiin liittyvässä dementiassa.»B.
Rivastigmiini lievitti 24 viikkoa kestäneessä tutkimuksessa PTD-potilaiden kognitiivisia oireita ja paransi suoriutumista päivittäisissä toimissa, mutta kliinisesti merkittävä paraneminen todettiin vain pienellä osalla potilaita «Emre M, Aarsland D, Albanese A ym. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004;351:2509-18 »115.
Muista AKE:n estäjistä donepetsiilista «Aarsland D, Laake K, Larsen JP ym. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson's disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708-12 »116, galantamiinista «Aarsland D, Hutchinson M, Larsen JP. Cognitive, psychiatric and motor response to galantamine in Parkinson's disease with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:937-41 »117 ja memantiinista «Leroi I, Overshott R, Byrne EJ ym. Randomized controlled trial of memantine in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2009;24:1217-21 »118 PTD:n hoidossa on riittämättömästi tietoa.
Käytettäessä AKE:n estäjiä PTD:n hoidossa
- tavallisimmat haittavaikutukset ovat pahoinvointi ja oksentelu
- Parkinson-oireet, tavallisimmin vapina, voivat lisääntyä
- lääkityksen keskeytyminen on melko yleistä; rivastigmiinia koskevassa tutkimuksessa lääkkeen käytön keskeytti aktiiviryhmässä 27 % ja lumeryhmässä 18 %, pääosin haittavaikutusten vuoksi «Rivastigmiini ilmeisesti lievittää oireita Parkinsonin tautiin liittyvässä dementiassa.»B.

Uupumus (fatigue)

Poikkeavaa väsymystä voi ilmetä jo ennen motorisia oireita ja se lisääntyy usein sairauden edetessä «Alves G, Wentzel-Larsen T, Larsen JP. Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinson disease? Neurology 2004;63:1908-11 »119. Subjektiivinen uupumus voi olla henkistä tai fyysistä tai molempia. Tutkimusten mukaan sitä esiintyy 35–56 %:lla Parkinson-potilaista; tapauksista 30–40 %:ssa uupumus ei liity depressioon tai uneliaisuuteen.
Uupumus voi ilmetä myös tavallista nopeampana väsyvyytenä niin fyysisessä kuin kognitiivisessa ponnistelussa. Fyysistä väsyvyyttä voidaan mitata objektiivisesti lihasvoiman heikkenemisen perusteella pitkäkestoisessa ponnistelussa. Kognitiivista väsyvyyttä tutkitaan yleensä reaktioajan mittauksilla pitkäkestoista tarkkaavuutta vaativissa tehtävissä «Lou JS. Physical and mental fatigue in Parkinson's disease: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging 2009;26:195-208 »120.
Fyysistä väsyvyyttä voidaan parantaa levodopahoidolla «Lou JS, Kearns G, Benice T ym. Levodopa improves physical fatigue in Parkinson's disease: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Mov Disord 2003;18:1108-14 »121, «Schifitto G, Friedman JH, Oakes D ym. Fatigue in levodopa-naive subjects with Parkinson disease. Neurology 2008;71:481-5 »122. Myös modafiniililla on havaittu väsyvyyttä vähentävä vaikutus sorminaputustestissä, mutta subjektiiviseen uupumukseen siitä ei ole todettu olevan apua «Lou JS, Dimitrova DM, Park BS ym. Using modafinil to treat fatigue in Parkinson disease: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Clin Neuropharmacol 2009;32:305-10 »123.
Amantadiinia lääkeyhdistelmässään käyttävillä on havaittu esiintyvän vähemmän subjektiivista uupumusta «Martinez-Martin P, Catalan MJ, Benito-Leon J ym. Impact of fatigue in Parkinson's disease: the Fatigue Impact Scale for Daily Use (D-FIS). Qual Life Res 2006;15:597-606 »124. Yksittäisissä tutkimuksissa metyylifenidaatin on havaittu vähentävän sekä subjektiivista uupumusta «Mendonça DA, Menezes K, Jog MS. Methylphenidate improves fatigue scores in Parkinson disease: a randomized controlled trial. Mov Disord 2007;22:2070-6 »125 että uneliaisuutta «Devos D, Krystkowiak P, Clement F ym. Improvement of gait by chronic, high doses of methylphenidate in patients with advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:470-5 »126.
Hoidon vaikutuksesta kognitiiviseen väsyvyyteen ei ole tutkimuksia.

Uneliaisuus

Parkinsonin tautiin liittyy useiden vireyttä ylläpitävien hermoverkkojen toiminnan heikentymistä. Poikkeavaa päiväaikaista uneliaisuutta esiintyy lähes puolella potilaista «Ondo WG, Dat Vuong K, Khan H ym. Daytime sleepiness and other sleep disorders in Parkinson's disease. Neurology 2001;57:1392-6 »127, «Hobson DE, Lang AE, Martin WR ym. Excessive daytime sleepiness and sudden-onset sleep in Parkinson disease: a survey by the Canadian Movement Disorders Group. JAMA 2002;287:455-63 »128 ja tahatonta nukahtelua 1–4 %:lla «Arnulf I, Leu-Semenescu S. Sleepiness in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:S101-4 »129.
Parkinson-potilailla modafiniilin vaikutuksesta subjektiiviseen uneliaisuuteen (Epworth Sleepiness Scale, ESS) on saatu ristiriitaisia tuloksia «Kumar R. Approved and investigational uses of modafinil : an evidence-based review. Drugs 2008;68:1803-39 »130. Mitattaessa päiväaikaista vireyttä nukahtamisherkkyyden (multiple sleep latency test, MSLT) tai hereillä pysymisen (maintenance of wakefulness test, MWT) perusteella sillä ei ole todettu vaikutusta «Ondo WG, Fayle R, Atassi F ym. Modafinil for daytime somnolence in Parkinson's disease: double blind, placebo controlled parallel trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1636-9 »131, «Högl B, Saletu M, Brandauer E ym. Modafinil for the treatment of daytime sleepiness in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, crossover, placebo-controlled polygraphic trial. Sleep 2002;25:9»132.
Uneliaisuus voi liittyä lääkitykseen. Parkinson-lääkkeiden haittavaikutuksena on kuvattu äkillistä päiväaikaista nukahtamista «Schlesinger I, Ravin PD. Dopamine agonists induce episodes of irresistible daytime sleepiness. Eur Neurol 2003;49:30-3 »133, «Contin M, Provini F, Martinelli P ym. Excessive daytime sleepiness and levodopa in Parkinson's disease: polygraphic, placebo-controlled monitoring. Clin Neuropharmacol 2003;26:115-8 »134, «Bares M, Kanovský P, Rektor I. Excessive daytime sleepiness and 'sleep attacks' induced by entacapone. Fundam Clin Pharmacol 2003;17:113-6 »135. Tällaista uneliaisuutta voidaan hoitaa lääkitystä vähentämällä tai muuttamalla.
Uneliaisuus saattaa johtua myös häiriintyneestä tai liian vähäisestä yöunesta, jolloin hoito kohdistetaan unihäiriöön.

Unihäiriöt

Huonounisuutta esiintyy 50–80 %:lla Parkinson-potilaista «Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The nighttime problems of Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1988;11:512-9 »136. Se johtuu tavallisimmin
- tihentyneestä yöllisestä virtsaamistarpeesta
- vuoteessa kääntymisen vaikeudesta
- sairauteen liittyvistä lihaskouristuksista «Scott B, Borgman A, Engler H ym. Gender differences in Parkinson's disease symptom profile. Acta Neurol Scand 2000;102:37-43 »137
- levottomat jalat -oireistosta
- Parkinson-oireiden pahenemisesta yöllä lääkkeiden vaikutuksen vähetessä (akinesia, dystonia, selkäkivut)
- liiallisesta dopaminergisesta stimulaatiosta, joka voi aiheuttaa vilkasta unennäköä, yöllistä levottomuutta, sekavuutta tai hallusinaatioita
- uniapneasta
- sairauteen liittyvästä vilkeunen aikaisesta käyttäytymishäiriöstä (15–59 %:lla) «De Cock VC, Vidailhet M, Arnulf I. Sleep disturbances in patients with parkinsonism. Nat Clin Pract Neurol 2008;4:254-66 »138, «Eisensehr I, v Lindeiner H, Jäger M ym. REM sleep behavior disorder in sleep-disordered patients with versus without Parkinson's disease: is there a need for polysomnography? J Neurol Sci 2001;186:7-1»139, «Postuma RB, Gagnon JF, Vendette M ym. Manifestations of Parkinson disease differ in association with REM sleep behavior disorder. Mov Disord 2008;23:1665-72 »140
- tuskaisuudesta tai depressiosta
- unissa puhumisesta tai unissa kävelystä, joita esiintyy joillakin potilailla.
Yöllisten Parkinson-oireiden ilmaantumista voi vähentää nukkumaan mennessä otettu levodopan depotvalmiste «Pahwa R, Busenbark K, Huber SJ ym. Clinical experience with controlled-release carbidopa/levodopa in Parkinson's disease. Neurology 1993;43:677-81 »58, «Jansen EN, Meerwaldtt JD. Madopar HBS in nocturnal symptoms of Parkinson's disease. Adv Neurol 1990;53:527-31 »141.
Pitkävaikutteinen levodopa vähentää yöllistä akinesiaa mutta yöllinen heräily ei merkitsevästi vähene «Stocchi F, Barbato L, Nordera G ym. Sleep disorders in Parkinson's disease. J Neurol 1998;245:S15-8 »142.
Sängyssä kääntymistä voidaan helpottaa liukulakanalla.
Selegiliinin käyttöön liittyy joskus univaikeuksia, jolloin lääkkeen käyttö on syytä lopettaa.
REM-uneen liittyvään käyttäytymishäiriöön saattavat auttaa levodopa «Tan A, Salgado M, Fahn S. Rapid eye movement sleep behavior disorder preceding Parkinson's disease with therapeutic response to levodopa. Mov Disord 1996;11:214-6 »143 ja klonatsepaami, joka sopii pienin annoksin myös dementiapotilaille «Fernandez HH, Wu CK, Ott BR. Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies. Expert Opin Pharmacother 2003;4:2027-37 »144.
Depression vaikutus yöunen laatuun on vähäisempi kuin sairauden vaikeusasteen, lääkityksen tai iän «Menza MA, Rosen RC. Sleep in Parkinson's disease. The role of depression and anxiety. Psychosomatics 1995;36:262-6 »145.
Unilaboratoriotutkimuksista saattaa olla hyötyä vaikeista unihäiriöistä kärsiville «Eisensehr I, v Lindeiner H, Jäger M ym. REM sleep behavior disorder in sleep-disordered patients with versus without Parkinson's disease: is there a need for polysomnography? J Neurol Sci 2001;186:7-1»139.
Nukahtamislääkkeitä, kuten tsopiklonia ja tsolpideemia, voidaan käyttää tilapäisesti nukahtamisvaikeuksissa.
Melatoniinin tehosta unettomuuteen tai päiväaikaiseen väsymykseen ei ole riittävää näyttöä «Dowling GA, Mastick J, Colling E ym. Melatonin for sleep disturbances in Parkinson's disease. Sleep Med 2005;6:459-66 »146.

Pahanlaatuinen oireyhtymä

Parkinsonin taudissa voi ilmetä pahanlaatuisen neuroleptisyndrooman tapainen harvinainen tila. Sen oireita ovat kuume, lihasjäykkyys, tajunnan häiriintyminen ja erilaiset autonomisen hermoston häiriöt (esimerkiksi takykardia, hikoilu, verenpaineen muutokset, hypoventilaatio) ja aina seerumin suurentunut kreatiinikinaasipitoisuus «Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E ym. Malignant syndrome in Parkinson's disease: concept and review of the literature. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:S3-9 »147.
Tilaa saattavat vaikeuttaa keuhkokuume, munuaisten toiminnan heikkeneminen rabdomyolyysin (myoglobinemian) seurauksena ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia.
Syyt «Takubo H, Harada T, Hashimoto T ym. A collaborative study on the malignant syndrome in Parkinson's disease and related disorders. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:S31-41 »148
- Parkinson-lääkkeiden äkillinen lopettaminen tai vähentäminen
- leikkauksen jälkitila (Parkinson-lääkitys ollut keskeytettynä)
- vaikeat "off"-tilat
- infektio
- dehydraatio tai kuuma sää
- hyponatremia
Ehkäisy
- Jos dopaminerginen lääkitys joudutaan lopettamaan, se tulisi tehdä asteittain.
- Ennen leikkausta levodopan käyttöä tulee jatkaa mahdollisimman pitkään ja hoito on aloitettava uudelleen mahdollisimman aikaisin.
Hoito
- Parkinson-lääkityksen tehostaminen (levodopa, dopamiiniagonisti)
- nesteytys
- yleishoito

Parkinsonin taudin leikkaushoito

Kaikki Parkinsonin taudin leikkaushoidot kohdistuvat aivojen keskialueisiin. Kohde paikannetaan tarkasti ns. stereotaksiatekniikalla.
Parkinsonin taudissa käytettäviä leikkaustoimenpiteitä ovat
- aivojen tyvitumakkeisiin kohdistuvat irreversiibelit ablaatiotoimenpiteet: stereotaktinen talamotomia «Selby G. Stereotactic surgery for the relief of Parkinson's disease. 2. An analysis of the results in a series of 303 patients (413 operations). J Neurol Sci 1967;5:343-75 »149, «Lenz FA, Normand SL, Kwan HC ym. Statistical prediction of the optimal site for thalamotomy in parkinsonian tremor. Mov Disord 1995;10:318-28 »150, «Talamotomia ja Parkinsonin tauti»4 ja pallidotomia «Pallidotomia ja Parkinsonin tauti»5.
  - Nämä menetelmät ovat menettäneet merkitystään ensisijaisina kirurgisina toimenpiteinä haittavaikutustensa takia.
- aivojen syvien osien sähköstimulaatiohoito (deep brain stimulation, DBS) «Siegfried J, Lippitz B. Chronic electrical stimulation of the VL-VPL complex and of the pallidum in the treatment of movement disorders: personal experience since 1982. Stereotact Funct Neurosurg 1994»151, «Benabid AL, Pollak P, Louveau A ym. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol 1987;50:344-6 »152, «Globus palliduksen tai subtalaamisen tumakkeen stimulaatio lievittää vuosia useita Parkinsonin taudin oireita.»A.
- kokeellisiksi hoidoiksi luokiteltavat aivokudossiirrot «Lindvall O. Neural transplantation in Parkinson's disease. Kirjassa: Dunnett SB, Björklund A (toim.) Functional neural transplantation. New York: Raven Press, 1994;103-37»153, «Krack P, Benazzouz A, Pollak P ym. Treatment of tremor in Parkinson's disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord 1998;13:907-14 »154.
Sekä ablaatiotoimenpiteet että stimulaatiot kohdistuvat talamuksen nucleus ventralis intermediukseen (Vim) «Benabid AL, Pollak P, Gao D ym. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. J Neurosurg 1996;84:203-14 »155, «Ohye C, Narabayashi H. Physiological study of presumed ventralis intermedius neurons in the human thalamus. J Neurosurg 1979;50:290-7 »156, globus palliduksen sisäsegmenttiin (GPi) «Siegfried J, Lippitz B. Chronic electrical stimulation of the VL-VPL complex and of the pallidum in the treatment of movement disorders: personal experience since 1982. Stereotact Funct Neurosurg 1994»151, «Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Leksell's posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson's disease. J Neurosurg 1992;76:53-61 »157 tai subtalaamiseen tumakkeeseen (STN) «Gill SS, Heywood P. Bilateral dorsolateral subthalamotomy for advanced Parkinson's disease. Lancet 1997;350:1224 »158, «Limousin P, Pollak P, Benazzouz A ym. Effect of parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995;345:91-5 »159. Kirurgisten toimenpiteiden tarkoituksena on korjata dopaminergisen solukon kadosta aiheutuva välittäjäaineiden epätasapaino ja siten normaalistaa hermovälitystä.

Talamotomia ja talamusstimulaatio

Talamotomia ei sovellu käytettäväksi yksinään Parkinsonin taudin hoitoon. Se ei estä Parkinsonin taudin etenemistä tai motoristen komplikaatioiden ilmaantumista.
Toispuolinen talamotomia on ilmeisesti käyttökelpoinen käden vapinan hoidossa «Toispuoleinen talamotomia on ilmeisesti käyttökelpoinen käden vapinan hoitoon.»B.
Toispuolista vapinaa voidaan lievittää menestyksellisesti useiden vuosien ajan myös talamuksen sähköstimulaatiolla «Toispuoleinen talamuksen sähköstimulaatio ilmeisesti lievittää vapinaa.»B.

Pallidotomia

Pallidotomiaa on käytetty hoitona potilailla, joilla on pitkälle edennyt Parkinsonin tauti ja motorisia komplikaatioita.
Se ei estä sairauden etenemistä eikä yksinään käytettynä sovellu Parkinsonin taudin hoitoon.
Toispuolinen pallidotomia todennäköisesti lievittää vastakkaisen kehonpuoliskon vapinaa, jäykkyyttä ja akinesiaa «Pallidotomia ja Parkinsonin tauti»5, mutta sen tehosta kävelyvaikeuksiin tai lääkkeiden aiheuttamaan dyskinesiaan ei ole riittävää näyttöä.
Molemminpuolisesta pallidotomiasta ei ole riittävää näyttöä minkään käyttöaiheen osalta.

Pallidumin tai subtalaamisen tumakkeen sähköstimulaatio

Sekä GPi:n että STN:n molemminpuolisen pitkäaikaisen stimulaation on osoitettu johtavan motoriikan merkitsevään paranemiseen niillä Parkinson-potilailla, joiden tila ei enää kohennu lääkitystä muuttamalla «Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. N Engl J Med 2001;345:9»160.
Tutkimustietoa on vasta niukasti lääkityksen ja stimulaatiohoidon yhteen sovittamisesta «Krack P, Fraix V, Mendes A ym. Postoperative management of subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S188-97 »161, mutta käytännön ohjeita on kohtalaisen runsaasti leikkauksenjälkeiseen seurantaan «Deuschl G, Herzog J, Kleiner-Fisman G ym. Deep brain stimulation: postoperative issues. Mov Disord 2006;21:S219-37 »162 ja stimulaatioarvojen valintaan «Volkmann J, Moro E, Pahwa R. Basic algorithms for the programming of deep brain stimulation in Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21:S284-9 »163.
Pallidumstimulaation jälkeen lääkehoidon tarve pysyy ennallaan, kun taas STN-stimulaation jälkeen lääkitystä on joissakin tutkimuksissa pystytty vuoden aikana vähentämään 25–50 % «Thobois S, Corvaisier S, Mertens P ym. The timing of antiparkinsonian treatment reduction after subthalamic nucleus stimulation. Eur Neurol 2003;49:59-63 »164. Tämän vuoksi molemminpuolinen STN-DBS on pallidumstimulaatiota suositeltavampi hoito «Globus palliduksen tai subtalaamisen tumakkeen stimulaatio lievittää vuosia useita Parkinsonin taudin oireita.»A.
STN-DBS:n vaikutusten on osoitettu säilyvän ainakin viiden vuoden ajan «Krack P, Batir A, Van Blercom N ym. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003;349:1925-34 »165.
Sen hyötynä on todettu myös masennusoireiden lievittymistä. Haittoina ovat puheen sujuvuuden heikentyminen ja lievät, useimmiten ohimenevät muutokset kognitiivisissa toiminnoissa «DBS-hoidon vaikutukset neuropsykologiseen suoriutumiseen ovat ilmeisesti vähäisiä.»B.
Globus palliduksen tai subtalaamisen tumakkeen stimulaation on osoitettu lievittävän useita Parkinsonin taudin oireita vuosien ajan «Globus palliduksen tai subtalaamisen tumakkeen stimulaatio lievittää vuosia useita Parkinsonin taudin oireita.»A.
Stimulaatiohoidon tehosta taudin etenemisen estäjänä tai sen soveltumisesta Parkinsonin taudin hoidoksi yksinään ei ole näyttöä.
Stimulaatiohoitoon voi liittyä vakavia komplikaatioita ja hankalia haittavaikutuksia, kuten aivoverenvuoto, laitteiston infektoituminen sekä puheen ja kävelyn vaikeutuminen «Freeman TB, Olanow CW, Hauser RA ym. Bilateral fetal nigral transplantation into the postcommissural putamen in Parkinson's disease. Ann Neurol 1995;38:379-88 »166.

Kirurgisen hoidon aiheet

Todennäköisimmin kirurgisesta hoidosta hyötyvät idiopaattista Parkinsonin tautia sairastavat alle 70-vuotiaat, muutoin suhteellisen terveet ja kognitiivisesti hyväkuntoiset potilaat, jotka edelleen hyötyvät levodopasta.
Talamotomia «Toispuoleinen talamotomia on ilmeisesti käyttökelpoinen käden vapinan hoitoon.»B tai talamusstimulaatio «Toispuoleinen talamuksen sähköstimulaatio ilmeisesti lievittää vapinaa.»B voivat vielä nykyisinkin tulla kyseeseen pelkästään toispuolisesta vapinasta kärsiville potilaille, mutta selvästi käyttökelpoisin on DBS-hoito «Globus palliduksen tai subtalaamisen tumakkeen stimulaatio lievittää vuosia useita Parkinsonin taudin oireita.»A.
Kirurgiseen hoitoon on syytä lähettää ne potilaat, joilla esiintyy asianmukaisesta lääkehoidosta huolimatta päivittäisiä tilanvaihteluja ja lääkityksen aiheuttamia häiritseviä tahattomia liikkeitä tai lääkeresistenttiä vapinaa. Erityisryhmän muodostavat ne potilaat, jotka eivät siedä oireiden lievitykseen tarvittavia lääkeannoksia.
Kirurgiseen hoitoon eivät sovellu vaikeaa yleistautia sairastavat. Vasta-aiheita ovat myös vaikea hoitamaton hypertensio, aktiivinen infektio, syöpä, keskeytymätöntä antikoagulaatiohoitoa vaativat sairaudet, vähintään keskivaikea dementia sekä hoitamaton depressio tai psykoosi.
Potilaat, joiden hallitsevina oireina ovat jähmettyminen, tasapainohäiriöt, kävelyvaikeudet, kaatuilu tai puhevaikeudet, eivät todennäköisesti hyödy kirurgisista hoidoista.
Kirurgisen hoidon tarpeen arvioi potilasta hoitava neurologi, joka tekee potilasvalinnan ja vastaa myös leikkauksenjälkeisestä pitkäaikaisseurannasta, DBS:n osalta stimulaattorin säätämisestä ja lääkehoidoista. Lopullisen leikkauspäätöksen tekee neurokirurgi.
Leikkausharkintaan valikoituu nykyisin vähintään keskivaikeaa Parkinsonin tautia yli kymmenen vuotta sairastaneita, jotka edustavat muutamaa prosenttia kaikista Parkinson-potilaista. Varhaisempaa, jo noin seitsemän vuoden kuluttua oireiden alusta annettavaa DBS-hoitoa puoltaa yksi pienehkö (20 potilasta) kontrolloitu, 18 kuukauden seurannan sisältänyt tutkimus. Siinä kirurgisen hoidon saaneet potilaat säilyivät motoriikaltaan merkitsevästi parempikuntoisina ja tarvitsivat selvästi vähemmän lääkkeitä kuin optimaalista lääkehoitoa saaneet «Schüpbach WM, Maltête D, Houeto JL ym. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease: a randomized, controlled trial. Neurology 2007;68:267-71 »167.
Parkinson-potilaan leikkaushoitoon ohjaamisesta on käytettävissä melko tuore suomalainen katsausartikkeli «Haapaniemi T, Erola T, Heikkinen E. Milloin Parkinsonin tautiin harkitaan leikkaushoitoa? Suom Lääkäril 2007;5:395-400»168.

Tutkimukset leikkausarviota tehtäessä

Pään magneettikuvaus. Jos todetaan merkittävää aivoatrofiaa tai runsaasti vaskulaarisia muutoksia erityisesti tyvitumakkeissa, potilas ei sovellu leikkaushoitoon.
Levodopatesti. Yleensä edellytyksenä positiivinen vaste levodopatestissä (paitsi lääkeresistentissä lepovapinassa).
- Kokeen suoritus: Aamulla potilaalle annetaan 12 tunnin lääketauon jälkeen lyhytvaikutteista liukenevaa levodopaa annos, joka on noin puolitoista kertaa normaali aamuannos. UPDRS-pisteet ennen levodopa-annosta ja 60 minuuttia sen jälkeen arvioidaan. UPDRS:n motorisessa osiossa 25–50 %:n suuruinen pistemäärän vähenemä tulkitaan positiiviseksi vasteeksi. Mitä parempi vaste, sitä enemmän potilas voi hyötyä stimulaatiohoidosta «Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S ym. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson's disease. Brain 2002;125:575-83 »169.
Neuropsykologinen testaus keskivaikean tai vaikean dementian pois sulkemiseksi
Tarvittaessa psykiatrin konsultaatio

Leikkaushoito ja sen jälkeinen seuranta

Parkinsonin taudin kirurginen hoito on Suomessa keskittynyt OYS:aan ja HUS:iin. Myös TAYS on loppuvuodesta 2009 aloittanut DBS-asennukset.
Tarvittaessa voidaan konsultoida em. sairaaloita ennen potilaan lähettämistä DBS-hoitoon.
Hoito on nykyisin lähes poikkeuksetta molemminpuolinen STN-stimulaatio. Mikäli vapina on johto-oireena, voidaan harkita VIM-stimulaatiota. VIM-DBS ei kuitenkaan yleensä vaikuta muihin Parkinson-oireisiin.
DBS-säätöjä tehdään erityisesti ensimmäisten kuukausien aikana toimenpiteen jälkeen. Tällöin haetaan optimiasetukset ja säädetään lääkitys. Seuranta vaihtelee potilas- ja sairaalakohtaisesti.
Stimulaatiogeneraattorin virtalähde tyhjenee tavallisesti 3–5 vuodessa, minkä jälkeen on asennettava uusi virtalähde neurokirurgian klinikassa. Nykyisin on käytettävissä myös ladattavia stimulaattoreita, jotka kestävät jopa yhdeksän vuotta.
Hiljattain on ilmestynyt Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoitoa käsittelevä suomenkielinen katsausartikkeli «Heikkinen E, Erola T, Tuominen J ym. Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito. Duodecim 2004;120:789-96 »170, «Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito (7/04)»7, sekä väitöskirja «Erola T. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. A clinical study. Väitöskirja 2006. Acta Univ Ouluensis, Medica, ISSN 1796-2234. http://herkules.oulu.fi/isbn95142807»172 ja suomalaisten STN-DBS-tulosten esittely «Erola T, Karinen P, Heikkinen E ym. Bilateral subthalamic nucleus stimulation improves health-related quality of life in Parkinsonian patients. Parkinsonism Relat Disord 2005;11:89-94 »171.

Kuntoutus

Kuntoutuksen tulisi kohdistua toimintakyvyn kannalta keskeiseen ongelmaan. Se tulisi toteuttaa kyseisen toiminnan harjoittamiseen parhaiten soveltuvalla menetelmällä, ja sitä pitäisi antaa riittävä määrä toivotun tavoitteen saavuttamiseksi.
Kuntoutus suunnitellaan alkututkimuksen perusteella siten, että kuntoutuja ja omainen voivat sitoutua sen toteuttamiseen.
Etenevässä taudissa kuntoutuksen tulos ei ole pysyvä. Täsmällisempää tietoa kaivataan vielä kuntoutustulosten saavuttamiseksi tarvittavan harjoittelun määrästä ja erityisesti tuloksen säilymisen edellyttämästä kertauksesta tai oman harjoittelun määrästä.
Ammatillisen kuntoutuksen tarve on aiheellista huomioida, kun potilas on työiässä.

Fysioterapia, toimintaterapia ja neuropsykologinen kuntoutus

Aiempien tutkimusten perusteella on arvioitu, että fysioterapiasta saattaa olla apua Parkinsonin taudin oireisiin, mutta luotettava näyttö siitä on puuttunut «Fysioterapiasta saattaa olla apua Parkinsonin taudin oireisiin, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
Fysioterapia voidaan toteuttaa vastaanotolla, kotona tai sairaalassa «Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson's disease. J Rehabil Med 2001;33:266-72 »173. Kotiharjoittelu saattaa parantaa Parkinsonin-potilaiden selviytymistä kotona «Kotiharjoittelu saattaa parantaa Parkinson-potilaiden kotona selviytymistä.»C.
- Tulos on paras lievemmissä tautimuodoissa «Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. Prediction of outcome of physiotherapy in advanced Parkinson's disease. Clin Rehabil 2002;16:886-93 »174.
- Iäkkäät, toimintakyvyltään huonommat ja kognitiivisesti heikentyneet potilaat tarvitsevat nopeammin kertausta «Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. Prediction of outcome of physiotherapy in advanced Parkinson's disease. Clin Rehabil 2002;16:886-93 »174.
Parkinson-potilaan kävelyä ja toimintakykyä voidaan parantaa yhdistämällä lääkehoitoon kuntoutus «Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG ym. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:626-32 »175.
Parkinson-potilaan kävelyä on mahdollista parantaa useilla menetelmillä.
- Kävelymattoharjoittelu saattaa parantaa kävelynopeutta «Kävelymattoharjoittelu saattaa parantaa kävelynopeutta Parkinson-potilaalla.»C, ja siitä saattaa olla apua myös jähmettymisestä kärsiville, kun se yhdistetään vihjeiden käyttöön «Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D ym. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson's disease with freezing: a comparison between two physical therapy protocols using visual and audito»176.
Päivittäisistä toimista selviytymistä voidaan pyrkiä helpottamaan kuntoutuksella, apuvälineillä ja asumisolosuhteisiin kohdistuvilla toimenpiteillä.
- Fysioterapeutin ja toimintaterapeutin suorittamasta apuvälineiden tarpeen arvioinnista ja käytön opetuksesta lienee hyötyä.
- Toimintaterapian käyttö on Parkinsonin taudissa vielä vähäistä ja tutkimustieto sen hyödystä riittämätöntä «Dixon L, Duncan D, Johnson P ym. Occupational therapy for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD002813 »177.
- Kognitiivisten strategioiden käyttö saattaa helpottaa monimutkaisempia motorisia suorituksia «Kognitiivisten strategioiden käyttö saattaa helpottaa monimutkaisempien motoristen suoritusten toteuttamista Parkinsonin taudissa.»C.
- Erilaisilla liikuntamuodoilla voidaan parantaa Parkinson-potilaan fyysistä suorituskykyä. Tanssi saattaa kohentaa liikekontrollia ja tasapainoa «Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson's disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med 2009;41:475-81 »178, «Tasapaino saattaa parantua harjoittelulla Parkinson-potilaalla, mutta kuntoutuksen merkityksestä kaatumisten ehkäisyssä ei ole riittävää näyttöä.»C. Nivelten liikkuvuutta ja lihasvoimaa lisäävät harjoitukset saattavat helpottaa päivittäisistä toimista suoriutumista «Erilaisilla liikuntamuodoilla saatetaan parantaa Parkinson-potilaan fyysistä suoriutumista.»C.
- Monipuolisesti toteutetulla musiikkiterapialla voi olla vaikutusta päivittäisten toimintojen sujuvuuteen mutta kokemukset siitä ovat vähäiset «Pacchetti C, Aglieri R, Mancini F ym. Active music therapy and Parkinson's disease: methods. Funct Neurol 1998;13:57-67 »179, «Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R ym. Active music therapy in Parkinson's disease: an integrative method for motor and emotional rehabilitation. Psychosom Med 2000;62:386-93 »180.
Parkinson-potilaita kannustetaan liikkumaan säännöllisesti. Liikunnan harrastaminen saattaa vähentää tautiin liittyvää ylikuolleisuutta «Kuroda K, Tatara K, Takatorige T ym. Effect of physical exercise on mortality in patients with Parkinson's disease. Acta Neurol Scand 1992;86:55-9 »181.
Fysioterapian toteutuksesta on julkaistu arviointeja ja ohjeistoja «Jöbges EM, Spittler-Schneiders H, Renner CI ym. Clinical relevance of rehabilitation programs for patients with idiopathic Parkinson syndrome. II: Symptom-specific therapeutic approaches. Parkinsonism»182, «Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ ym. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson's disease with recommendations for practice and research. Mov Disord 2007;22:451-60; quiz 600 »183 sekä suomenkielinen kuntoutusmalli, joka on saatavissa Parkinson-liiton Internet-sivuilta «http://www.parkinson.fi/node/122»2.
Kuntoutuksessa ja tukitoimenpiteissä omaishoitajan huomioiminen parantaa todennäköisesti potilaan selviytymistä kotona. Omaishoitajiin kohdistuvia tutkimuksia on vielä vähän. Kognitiivinen käyttäytymisterapia on parantanut elämänlaatua «Secker DL, Brown RG. Cognitive behavioural therapy (CBT) for carers of patients with Parkinson's disease: a preliminary randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:491-7 »184.
Neuropsykologisesta kuntoutuksesta Parkinsonin taudissa on vähän kokemusta ja tutkimusnäyttö puuttuu.

Puheterapia

Äänen voimakkuuden heikkeneminen on yleinen mutta huonosti tiedostettu oire Parkinsonin taudissa.
Lee Silverman -ääniterapia saattaa parantaa äänenvoimakkuutta ja laatua tehokkaammin kuin pelkkä hengityksen harjoittaminen, ja tulos on mitattavissa vielä kahden vuoden kuluttua «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C. Tällä terapiamuodolla saattaa olla vaikutusta myös ilmeikkyyden parantumiseen «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C. Se parantanee myös nielemistä suun ja kielen tyven motoriikan parantuessa «Lee Silverman Voice Therapy- ääniterapia (LSVT®) saattaa parantaa äänen voimakkuutta paremmin kuin pelkkä hengitysfunktion harjoittaminen Parkinson-potilailla.»C.
Äänihieronnan (voice massage) hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä.
Nielemisvaikeuksien arvioinnissa ja hoidossa puheterapeutin asiantuntemuksesta voi olla apua.

Perusterveydenhuollon osuus diagnostiikassa ja seurannassa

Diagnoosi, hoidon tarpeen arviointi, hoidon valinta ja hoitovasteen arviointi kuuluvat ensisijaisesti neurologian erikoislääkärille «Hietaharju A, Keränen T, Honkaniemi J ym. Parkinson-potilaan hoitoketju Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Suom Lääkäril 2002;10:1149-52»185, «Parkinson-potilaan hoitoketju Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (10/02)»8.
Hoidon onnistumisen kannalta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välinen joustava tiedonkulku on tärkeää. Sen toteuttamiseksi suositellaan alueellisten hoitoketjujen rakentamista.
Vakaassa hoitotasapainossa olevien potilaiden seuranta voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa esimerkiksi kuuden kuukauden välein tai muun paikallisen hoitomallin mukaisesti «Hietaharju A, Keränen T, Honkaniemi J ym. Parkinson-potilaan hoitoketju Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Suom Lääkäril 2002;10:1149-52»185, «Parkinson-potilaan hoitoketju Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (10/02)»8.
Potilaiden kokonaistilannetta, toimintakykyä, lääkitystä ja kuntoutustarvetta tulisi kuitenkin arvioida vähintään kerran vuodessa.
Jos terveyskeskuslääkärin seurannassa olevan potilaan oireet etenevät nopeasti tai hänelle ilmaantuu taudin pitkäaikaisongelmia, on konsultoitava neurologista erikoissairaanhoitoa.
Potilaan muuta lääkehoitoa arvioitaessa on huomioitava
- lääkkeiden yhteisvaikutukset «Jost WH, Brück C. Drug interactions in the treatment of Parkinson's disease. J Neurol 2002;249:III/24-9 »186, «Keskeiset Parkinsonin taudin lääkkeiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa»2
- antikolinergisten lääkeaineiden haittavaikutukset
- asentohypotensiota pahentavien lääkkeiden välttäminen «Jost WH, Brück C. Drug interactions in the treatment of Parkinson's disease. J Neurol 2002;249:III/24-9 »186
- että ei tule käyttää proklooriperatsiinia, metoklopramidia tai muita antipsykoottisia lääkeaineita (lukuun ottamatta klotsapiinia tai ketiapiinia).
Potilaan toimintakyvyn tai kognition heikentyessä on arvioitava ajokyky sekä kotihoidon, apuvälineiden ja muiden tukipalvelujen sekä eläkkeensaajan hoitotuen tai omaishoidon tuen tarve.

Laitospotilaiden hoito

Noin neljäsosa potilaista joutuu laitoshoitoon kymmenen vuoden kuluessa sairastumisesta «Hely MA, Morris JG, Traficante R ym. The sydney multicentre study of Parkinson's disease: progression and mortality at 10 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:300-7 »187, «Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E ym. Predictors of nursing home placement in Parkinson's disease: a population-based, prospective study. J Am Geriatr Soc 2000;48:938-42 »188.
Laitoshoitoon joutumisen riskitekijöitä ovat hallusinaatiot, vaikeat motoriset häiriöt, vaikeudet päivittäisissä toimissa ja kognitiiviset häiriöt «Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for nursing home placement in advanced Parkinson's disease. Neurology 1993;43:2227-9 »189, «Mitchell SL, Kiely DK, Kiel DP ym. The epidemiology, clinical characteristics, and natural history of older nursing home residents with a diagnosis of Parkinson's disease. J Am Geriatr Soc 1996;44:394»190, «Parashos SA, Maraganore DM, O'Brien PC ym. Medical services utilization and prognosis in Parkinson disease: a population-based study. Mayo Clin Proc 2002;77:918-25 »191.
Laitoshoidossa olevien Parkinson-potilaiden kuolleisuus saattaa olla suurempi kuin muiden laitospotilaiden «Parashos SA, Maraganore DM, O'Brien PC ym. Medical services utilization and prognosis in Parkinson disease: a population-based study. Mayo Clin Proc 2002;77:918-25 »191.
Parkinsonin taudin takia vuodepotilaaksi joutuneiden lääkehoidosta ei ole tutkimuksia.
Lääkkeiden teho taudin loppuvaiheessa on heikko ja lääkkeet aiheuttavat herkästi haittavaikutuksia.
Loppuvaiheen lääke on levodopa niin kauan kuin siitä on hyötyä «Stacy M. Managing late complications of Parkinson's disease. Med Clin North Am 1999;83:469-81, vii »192.
Haittavaikutusten – ennen kaikkea hallusinaatioiden – takia voidaan joidenkin muiden lääkkeiden käyttö joutua lopettamaan.
Kokonaislääkitys on syytä tarkastaa riittävän usein etenkin iäkkäiltä Parkinson-potilailta, joille lääkkeet aiheuttavat herkästi haittavaikutuksia, kuten hypotensiota, kaatuilua ja väsymystä.
Seuraavien lääkkeiden käyttö suositellaan lopetettavaksi asteittain:
- antikolinergit
- amantadiini
- MAO-B:n estäjät
- dopamiiniagonistit.
Myös laitospotilaiden hoidossa on kiinnitettävä huomiota kaatumistapaturmien ehkäisyyn sekä toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpitämiseen.

Palliatiivinen hoito

Pitkälle edennyttä Parkinsonin tautia sairastavat hyötyvät palliatiivisesta hoidosta, johon kuuluu fyysisten ja psyykkisten oireiden hyvän hoidon lisäksi sosiaalinen ja hengellinen tuki.
Potilaan kanssa on hyvä keskustella hoitoon liittyvistä toiveista jo siinä vaiheessa, kun hän pystyy vielä ilmaisemaan oman tahtonsa. Hoitotahto on kirjattava esimerkiksi sairauskertomukseen niin, että se on helposti huomioitavissa hoitopäätöksiä tehtäessä.
Ks. Käypä hoito -suositus Kuolevan potilaan oireiden hoito «Kuolevan potilaan oireiden hoito»9.

Potilasinformaatio

Ohjaus hoidon oikeaan toteutukseen, tieto apuvälineistä ja sosiaalisen tuen muodoista sekä muiden samaa sairautta potevien tapaaminen hyödyttävät todennäköisesti potilaita ja omaisia.
Potilaille annettu tieto sairaudesta, lääkkeiden käytöstä ja liikunnasta on vähentänyt päivittäisen levodopalääkityksen määrää ja taudin oireita ja lisännyt liikunnan harrastusta «Montgomery EB Jr, Lieberman A, Singh G ym. Patient education and health promotion can be effective in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. PROPATH Advisory Board. Am J Med 1994;97:429-3»193.
Parkinson-hoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, puheterapeutit, neuropsykologit, sosiaalityöntekijät ja kuntoutusohjaajat voivat antaa yksilöllistä ohjausta potilaalle ja hänen läheisilleen.
Ohjausta on mahdollista toteuttaa keskitetysti ensitieto- ja sopeutumisvalmennuskursseilla.
Potilasjärjestö Suomen Parkinson-liitto ry julkaisee myös Parkinson postia -nimistä lehteä. Internet-sivuilta «http://www.parkinson.fi/»3 löytyy tietoa taudista ja kuntoutuksesta sekä potilasoppaita ja tietoa alueyhdistysten toiminnasta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologisen yhdistyksen asettama työryhmä

~~Parkinsonin tauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot «Parkinsonin tauti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»6~~

Puheenjohtaja:

Reijo Marttila, neurologian emeritus professori; Turun yliopisto

Kokoava kirjoittaja:

Sari Atula, LT, neurologian erikoislääkäri; HYKS:n neurologian klinikka ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Jäsenet:

Esa Heikkinen, professori, osastonylilääkäri; OYS:n neurokirurgian klinikka

Marja-Riitta Jaakkola, LL, erikoislääkäri, vastaava ylilääkäri; Mikkelin kaupunki, vanhusten palvelut

Pekka Jousilahti, tutkimusprofessori, Käypä hoito -toimittaja; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Tapani Keränen, kliinisen farmakologian ja lääkehoidon professori; Itä-Suomen yliopisto

Kirsti Martikainen, LT, neurologian erikoislääkäri; Suomen Parkinson-liitto ja Suomen Parkinson-säätiö

Eero Pekkonen, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n neurologian klinikka

Kyösti Sotaniemi, dosentti, osastonylilääkäri; OYS:n neurologian klinikka

Sidonnaisuudet
Sari Atula: Toistuvia luentoja lääkealan yrityksen koulutuksissa (Bayer Oy). Ulkomaan kongressimatka lääkealan yrityksen rahoittamana (Merck-Serono Oy).
Esa Heikkinen: Osallistunut ulkomaisiin koulutustilaisuuksiin terveydenhuollon välinevalmistajan kustantamana (Medtronic).
Marja-Riitta Jaakkola: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten rahoittamana (Novartis, Mundipharma, Lundbeck).
Pekka Jousilahti: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot
Tapani Keränen: Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin ja niiden suunnitteluun kutsuttuna luennoitsijana (GlaxoSmithKline, Oy H Lundbeck Ab, UCB Pharma, Pfizer, Ori-on Pharma). Toiminut lääkealan yritysten asiantuntijana (GlaxoSmithKline, Oy H Lundbeck Ab, UCB Pharma). Tehnyt eri yhtiöille lääketutkimusta korvausta vastaan (Eisai, Novartis, Janssen-Cilag, Pfizer, Johnson&Johnson PRD). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten rahoituksella (Eisai, Orion Pharma, Pfizer, UCB Pharma, GlaxoSmithKline).
Kirsi Martikainen: Toistuvia luentoja eri terveydenhuollon yritysten koulutuksissa (Lundbeck, Orionpharma, GlaxoSmithKline). Osallistunut lääkealan yrityksen koulutusten suunnitteluun (Boehringer-Ingelheim). Ulkomaan kongressimatka lääkealan yrityksen rahoittamana (Solvey Pharma).
Reijo Marttila: Toistuvia luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa (Allergan Norden, GlaxoSmithKline Oy, Orion OYJ, UCB Pharma Oy, Oy H.Lundbeck Ab). Osallistunut lääkealan yrityksen koulutuksen suunnitteluun (Orion Oyj). Toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (Orion Oyj).
Eero Pekkonen: Toistuvia luentoja lääkealan yritysten järjestämissä koulutuksissa (Orion, Boehringer-Ingelheim, Lundbeck, Solvay, Medtronic). Ulkomaan kongressimatkoja lääkealan yritysten rahoittamana (GSK, Solvay, Medtronic). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yritykselle (Solvay). Päätutkijana lääkealan yrityksen rahoittamassa kliinisessä tutkimuksessa (Solvay). Laatii artikkeleita Neuroexpertti-lehteen, jota toimittaa lääkealan yritys (Boehringer-Ingelheim). Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijalääkäri.
Kyösti Sotaniemi: Osallistunut lääkealan yrityksen koulutustilaisuuden suunnitteluun ja toiminut luennoitsijana (Allergan). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen rahoittamana (Orion Pharma).

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J ym. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:968-75 «PMID: 16606907»PubMed
Post B, Merkus MP, de Haan RJ ym. Prognostic factors for the progression of Parkinson's disease: a systematic review. Mov Disord 2007;22:1839-51; quiz 1988 «PMID: 17595026»PubMed
Ishihara LS, Cheesbrough A, Brayne C ym. Estimated life expectancy of Parkinson's patients compared with the UK population. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1304-9 «PMID: 17400591»PubMed
Lo RY, Tanner CM, Albers KB ym. Clinical features in early Parkinson disease and survival. Arch Neurol 2009;66:1353-8 «PMID: 19901166»PubMed
Zhang ZX, Román GC. Worldwide occurrence of Parkinson's disease: an updated review. Neuroepidemiology 1993;12:195-208 «PMID: 8272179»PubMed
Kuopio AM, Marttila RJ, Helenius H ym. Changing epidemiology of Parkinson's disease in southwestern Finland. Neurology 1999;52:302-8 «PMID: 9932948»PubMed
Marttila RJ. Epidemiology. Kirjassa: Handbook of Parkinson´s disease. Koller WC (toim.), New York: Dekker M 1992:35-57
Tandberg E, Larsen JP, Nessler EG ym. The epidemiology of Parkinson's disease in the county of Rogaland, Norway. Mov Disord 1995;10:541-9 «PMID: 8552103»PubMed
Sutcliffe RL, Meara JR. Parkinson's disease epidemiology in the Northampton District, England, 1992. Acta Neurol Scand 1995;92:443-50 «PMID: 8750108»PubMed
Fall PA, Axelson O, Fredriksson M ym. Age-standardized incidence and prevalence of Parkinson's disease in a Swedish community. J Clin Epidemiol 1996;49:637-41 «PMID: 8656224»PubMed
Gasser T. Mendelian forms of Parkinson's disease. Biochim Biophys Acta 2009;1792:587-96 «PMID: 19168133»PubMed
Levine CB, Fahrbach KR, Siderowf AD ym. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2003:1-4 «PMID: 12841131»PubMed
Vlaar AM, de Nijs T, Kessels AG ym. Diagnostic value of 123I-ioflupane and 123I-iodobenzamide SPECT scans in 248 patients with parkinsonian syndromes. Eur Neurol 2008;59:258-66 «PMID: 18264015»PubMed
Schrag A, Ben-Shlomo Y, Quinn N. How valid is the clinical diagnosis of Parkinson's disease in the community? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:529-34 «PMID: 12397145»PubMed
Meara J, Bhowmick BK, Hobson P. Accuracy of diagnosis in patients with presumed Parkinson's disease. Age Ageing 1999;28:99-102 «PMID: 10350403»PubMed
Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y ym. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002;125:861-70 «PMID: 11912118»PubMed
Fahn S, Elton RL, Members of the UPDRS Development Committee. UPDRS: Unified Parkinson's Disease Rating Scale. Kirjassa: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, Goldstein M (toim.). Recent developments in Parkinson's disease, Florham Park, NJ: Macmillan Health Care Information 1987,153-63
Goetz CG, Tilley BC, Shaftman SR ym. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord 2008;23:2129-70 «PMID: 19025984»PubMed
Chaudhuri KR, Martinez-Martin P. Quantitation of non-motor symptoms in Parkinson's disease. Eur J Neurol 2008;15:2-7 «PMID: 18702736»PubMed
Hart RG, Pearce LA, Ravina BM ym. Neuroprotection trials in Parkinson's disease: systematic review. Mov Disord 2009;24:647-54 «PMID: 19117366»PubMed
Rascol O, Goetz C, Koller W ym. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002;359:1589-98 «PMID: 12047983»PubMed
Levodopa: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S23-37
Stowe RL, Ives NJ, Clarke C ym. Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD006564 «PMID: 18425954»PubMed
Bonuccelli U. Comparing dopamine agonists in Parkinson's disease. Curr Opin Neurol 2003;16:S13-9 «PMID: 15180133»PubMed
Parkinson Study Group. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: A randomized controlled trial. Parkinson Study Group. JAMA 2000;284:1931-8 «PMID: 11035889»PubMed
Holloway RG, Shoulson I, Fahn S ym. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004;61:1044-53 «PMID: 15262734»PubMed
Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD ym. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group. N Engl J Med 2000;342:1484-91 «PMID: 10816186»PubMed
van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocriptine/levodopa combined versus levodopa alone for early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003634 «PMID: 17943795»PubMed
Voon V, Hassan K, Zurowski M ym. Prospective prevalence of pathologic gambling and medication association in Parkinson disease. Neurology 2006;66:1750-2 «PMID: 16769956»PubMed
Weintraub D, Siderowf AD, Potenza MN ym. Association of dopamine agonist use with impulse control disorders in Parkinson disease. Arch Neurol 2006;63:969-73 «PMID: 16831966»PubMed
Mamikonyan E, Siderowf AD, Duda JE ym. Long-term follow-up of impulse control disorders in Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:75-80 «PMID: 17960796»PubMed
Weintraub D, Koester J, Potenza MN ym. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010;67:589-95 «PMID: 20457959»PubMed
Simonis G, Fuhrmann JT, Strasser RH. Meta-analysis of heart valve abnormalities in Parkinson's disease patients treated with dopamine agonists. Mov Disord 2007;22:1936-42 «PMID: 17659636»PubMed
Steiger M, Jost W, Grandas F ym. Risk of valvular heart disease associated with the use of dopamine agonists in Parkinson's disease: a systematic review. J Neural Transm 2009;116:179-91 «PMID: 19142570»PubMed
Goetz CG, Poewe W, Rascol O ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord 2005;20:523-39 «PMID: 15818599»PubMed
MAO-B inhibitors for the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S38-44 «PMID: 12211138»PubMed
Ives NJ, Stowe RL, Marro J ym. Monoamine oxidase type B inhibitors in early Parkinson's disease: meta-analysis of 17 randomised trials involving 3525 patients. BMJ 2004;329:593 «PMID: 15310558»PubMed
Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 2004;61:561-6 «PMID: 15096406»PubMed
Chen JJ, Fernandez HH. Community and long-term care management of Parkinson's disease in the elderly: focus on monoamine oxidase type B inhibitors. Drugs Aging 2007;24:663-80 «PMID: 17702535»PubMed
Anticholinergic therapies in the treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S7-12 «PMID: 12211135»PubMed
Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J ym. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003735 «PMID: 12804486»PubMed
Factor SA, Molho ES. Transient benefit of amantadine in Parkinson's disease: the facts about the myth. Mov Disord 1999;14:515-7 «PMID: 10348482»PubMed
Amantadine and other antiglutamate agents: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S13-22 «PMID: 12211136»PubMed
Fahn S, Ford B. Medical treatment of Parkinson's disease and its complications. Kirjassa: Neurological therapeutics: principles and practice. Noseworthy JH (toim). Informa Healthcare, Oxon, 2006, 2766-802
Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology 2009;72:S1-136 «PMID: 19470958»PubMed
Fox SH, Lang AE. Levodopa-related motor complications--phenomenology. Mov Disord 2008;23:S509-14 «PMID: 18781677»PubMed
Fahn S. The spectrum of levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S2-9; discussion S9-11 «PMID: 10762127»PubMed
Olanow CW, Obeso JA. Preventing levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol 2000;47:S167-76; discussion S176-8 «PMID: 10762145»PubMed
Quinn N, Critchley P, Marsden CD. Young onset Parkinson's disease. Mov Disord 1987;2:73-91 «PMID: 3504266»PubMed
Management of Parkinson's disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002;17:S1-166 «PMID: 12211134»PubMed
Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson's disease (2001): treatment guidelines. Neurology 2001;56:S1-S88 «PMID: 11402154»PubMed
Obeso JA, Rodriguez-Oroz M, Marin C ym. The origin of motor fluctuations in Parkinson's disease: importance of dopaminergic innervation and basal ganglia circuits. Neurology 2004;62:S17-30 «PMID: 14718677»PubMed
LeWitt P, Nyholm D. New developments in levodopa therapy. Neurology 2004;62:S9-16
Stocchi F, Olanow CW. Continuous dopaminergic stimulation in early and advanced Parkinson's disease. Neurology 2004;62:S56-63 «PMID: 14718681»PubMed
Impact of deprenyl and tocopherol treatment on Parkinson's disease in DATATOP patients requiring levodopa. Parkinson Study Group. Ann Neurol 1996;39:37-45 «PMID: 8572664»PubMed
Stocchi F, Tagliati M, Olanow CW. Treatment of levodopa-induced motor complications. Mov Disord 2008;23:S599-612 «PMID: 18781681»PubMed
Hutton JT, Morris JL, Bush DF ym. Multicenter controlled study of Sinemet CR vs Sinemet (25/100) in advanced Parkinson's disease. Neurology 1989;39:67-72; discussion 72-3 «PMID: 2685652»PubMed
Pahwa R, Busenbark K, Huber SJ ym. Clinical experience with controlled-release carbidopa/levodopa in Parkinson's disease. Neurology 1993;43:677-81 «PMID: 8469321»PubMed
Evidence Report. Diagnosis and treatment of Parkinson's disease: a systematic review of the literature. Agency for Healthcare Research and Quality Publication No. 03-E040. 2003. www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=erta57
COMT inhibitors: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S45-51 «PMID: 12211139»PubMed
Swope DM. Rapid treatment of "wearing off" in Parkinson's disease. Neurology 2004;62:S27-31 «PMID: 15037669»PubMed
Dewey RB Jr, Hutton JT, LeWitt PA ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of subcutaneously injected apomorphine for parkinsonian off-state events. Arch Neurol 2001;58:1385-92 «PMID: 11559309»PubMed
Antonini A, Tolosa E. Apomorphine and levodopa infusion therapies for advanced Parkinson's disease: selection criteria and patient management. Expert Rev Neurother 2009;9:859-67 «PMID: 19496689»PubMed
Marras C, Lang A, Krahn M ym. Quality of life in early Parkinson's disease: impact of dyskinesias and motor fluctuations. Mov Disord 2004;19:22-8 «PMID: 14743356»PubMed
Entacapone improves motor fluctuations in levodopa-treated Parkinson's disease patients. Parkinson Study Group. Ann Neurol 1997;42:747-55 «PMID: 9392574»PubMed
Thomas A, Iacono D, Luciano AL ym. Duration of amantadine benefit on dyskinesia of severe Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:141-3 «PMID: 14707325»PubMed
Stocchi F, Rascol O, Kieburtz K ym. Initiating levodopa/carbidopa therapy with and without entacapone in early Parkinson disease: the STRIDE-PD study. Ann Neurol 2010;68:18-27 «PMID: 20582993»PubMed
Pacchetti C, Albani G, Martignoni E ym. "Off" painful dystonia in Parkinson's disease treated with botulinum toxin. Mov Disord 1995;10:333-6 «PMID: 7651452»PubMed
Sheffield JK, Jankovic J. Botulinum toxin in the treatment of tremors, dystonias, sialorrhea and other symptoms associated with Parkinson's disease. Expert Rev Neurother 2007;7:637-47 «PMID: 17563247»PubMed
Factor SA, Jennings DL, Molho ES ym. The natural history of the syndrome of primary progressive freezing gait. Arch Neurol 2002;59:1778-83 «PMID: 12433266»PubMed
Giladi N, McDermott MP, Fahn S ym. Freezing of gait in PD: prospective assessment in the DATATOP cohort. Neurology 2001;56:1712-21 «PMID: 11425939»PubMed
Shoulson I, Oakes D, Fahn S ym. Impact of sustained deprenyl (selegiline) in levodopa-treated Parkinson's disease: a randomized placebo-controlled extension of the deprenyl and tocopherol antioxidative therapy of parkinsonism trial. Ann Neurol 2002;51:604-12 «PMID: 12112107»PubMed
Fahn S. The freezing phenomenon in parkinsonism. Adv Neurol 1995;67:53-63 «PMID: 8848982»PubMed
Parkinson Study Group. Dopamine transporter brain imaging to assess the effects of pramipexole vs levodopa on Parkinson disease progression. JAMA 2002;287:1653-61 «PMID: 11926889»PubMed
Rascol O, Brooks DJ, Melamed E ym. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson's disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lancet 2005;365:947-54 «PMID: 15766996»PubMed
Schaafsma JD, Balash Y, Gurevich T ym. Characterization of freezing of gait subtypes and the response of each to levodopa in Parkinson's disease. Eur J Neurol 2003;10:391-8 «PMID: 12823491»PubMed
Bloem BR, Hausdorff JM, Visser JE ym. Falls and freezing of gait in Parkinson's disease: a review of two interconnected, episodic phenomena. Mov Disord 2004;19:871-84 «PMID: 15300651»PubMed
Matinolli M, Korpelainen JT, Korpelainen R ym. Postural sway and falls in Parkinson's disease: a regression approach. Mov Disord 2007;22:1927-35 «PMID: 17595043»PubMed
Wood BH, Bilclough JA, Bowron A ym. Incidence and prediction of falls in Parkinson's disease: a prospective multidisciplinary study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:721-5 «PMID: 12023412»PubMed
Jankovic J. Pathophysiology and clinical assessment of parkinsonian symptoms and signs. Kirjassa: Handbook of Parkinson´s disease. Koller WC (toim.), New York: Dekker M 2003:71-107
Adkin AL, Frank JS, Jog MS. Fear of falling and postural control in Parkinson's disease. Mov Disord 2003;18:496-502 «PMID: 12722162»PubMed
Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC ym. WITHDRAWN: Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD000340 «PMID: 19370556»PubMed
Protas EJ, Mitchell K, Williams A ym. Gait and step training to reduce falls in Parkinson's disease. NeuroRehabilitation 2005;20:183-90 «PMID: 16340099»PubMed
Waseem S, Gwinn-Hardy K. Pain in Parkinson's disease. Common yet seldom recognized symptom is treatable. Postgrad Med 2001;110:33-4, 39-40, 46 «PMID: 11787406»PubMed
Castell JA, Johnston BT, Colcher A ym. Manometric abnormalities of the oesophagus in patients with Parkinson's disease. Neurogastroenterol Motil 2001;13:361-4 «PMID: 11576395»PubMed
Edwards L, Quigley EM, Hofman R ym. Gastrointestinal symptoms in Parkinson disease: 18-month follow-up study. Mov Disord 1993;8:83-6 «PMID: 8093549»PubMed
El Sharkawi A, Ramig L, Logemann JA ym. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:31-6 «PMID: 11784821»PubMed
Racette BA, Good L, Sagitto S ym. Botulinum toxin B reduces sialorrhea in parkinsonism. Mov Disord 2003;18:1059-61 «PMID: 14502678»PubMed
Marks L, Turner K, O'Sullivan J ym. Drooling in Parkinson's disease: a novel speech and language therapy intervention. Int J Lang Commun Disord 2001;36:S282-7 «PMID: 11340797»PubMed
South AR, Somers SM, Jog MS. Gum chewing improves swallow frequency and latency in Parkinson patients: a preliminary study. Neurology 2010;74:1198-202 «PMID: 20385891»PubMed
Coggrave M, Wiesel PH, Norton C. Management of faecal incontinence and constipation in adults with central neurological diseases. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002115 «PMID: 16625555»PubMed
Astarloa R, Mena MA, Sánchez V ym. Clinical and pharmacokinetic effects of a diet rich in insoluble fiber on Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 1992;15:375-80 «PMID: 1330307»PubMed
Eichhorn TE, Oertel WH. Macrogol 3350/electrolyte improves constipation in Parkinson's disease and multiple system atrophy. Mov Disord 2001;16:1176-7 «PMID: 11748757»PubMed
Uchiyama T, Sakakibara R, Hattori T ym. Short-term effect of a single levodopa dose on micturition disturbance in Parkinson's disease patients with the wearing-off phenomenon. Mov Disord 2003;18:573-8 «PMID: 12722172»PubMed
Suchowersky O, Furtado S, Rohs G. Beneficial effect of intranasal desmopressin for nocturnal polyuria in Parkinson's disease. Mov Disord 1995;10:337-40 «PMID: 7651453»PubMed
Raffaele R, Vecchio I, Giammusso B ym. Efficacy and safety of fixed-dose oral sildenafil in the treatment of sexual dysfunction in depressed patients with idiopathic Parkinson's disease. Eur Urol 2002;41:382-6 «PMID: 12074807»PubMed
Basson R. Sex and idiopathic Parkinson's disease. Adv Neurol 2001;86:295-300 «PMID: 11553989»PubMed
Uitti RJ, Tanner CM, Rajput AH ym. Hypersexuality with antiparkinsonian therapy. Clin Neuropharmacol 1989;12:375-83 «PMID: 2575449»PubMed
Turkka J, Suominen K, Tolonen U ym. Selegiline diminishes cardiovascular autonomic responses in Parkinson's disease. Neurology 1997;48:662-7 «PMID: 9065544»PubMed
Senard JM, Brefel-Courbon C, Rascol O ym. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease: pathophysiology and management. Drugs Aging 2001;18:495-505 «PMID: 11482743»PubMed
Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE ym. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:183-9; quiz 313 «PMID: 17987654»PubMed
Weintraub D, Morales KH, Moberg PJ ym. Antidepressant studies in Parkinson's disease: a review and meta-analysis. Mov Disord 2005;20:1161-9 «PMID: 15954137»PubMed
Reichmann H, Brecht MH, Köster J ym. Pramipexole in routine clinical practice: a prospective observational trial in Parkinson's disease. CNS Drugs 2003;17:965-73 «PMID: 14533946»PubMed
Leo RJ. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1996;57:449-54 «PMID: 8909330»PubMed
de Carle AJ, Kohn R. Electroconvulsive therapy and falls in the elderly. J ECT 2000;16:252-7 «PMID: 11005046»PubMed
Paus S, Schmitz-Hübsch T, Wüllner U ym. Bright light therapy in Parkinson's disease: a pilot study. Mov Disord 2007;22:1495-8 «PMID: 17516492»PubMed
Pal PK, Calne S, Samii A ym. A review of normal sleep and its disturbances in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 1999;5:1-17 «PMID: 18591114»PubMed
Fénelon G, Alves G. Epidemiology of psychosis in Parkinson's disease. J Neurol Sci 2010;289:12-7 «PMID: 19740486»PubMed
Rabey JM. Hallucinations and psychosis in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:S105-10 «PMID: 20123547»PubMed
Baker WL, Silver D, White CM ym. Dopamine agonists in the treatment of early Parkinson's disease: a meta-analysis. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:287-94 «PMID: 18774743»PubMed
Frieling H, Hillemacher T, Ziegenbein M ym. Treating dopamimetic psychosis in Parkinson's disease: structured review and meta-analysis. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:165-71 «PMID: 17070675»PubMed
de Lau LM, Schipper CM, Hofman A ym. Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005;62:1265-9 «PMID: 16087767»PubMed
Hobson P, Meara J. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson's disease in the United Kingdom. Mov Disord 2004;19:1043-9 «PMID: 15372593»PubMed
Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005;20:1255-63 «PMID: 16041803»PubMed
Emre M, Aarsland D, Albanese A ym. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson's disease. N Engl J Med 2004;351:2509-18 «PMID: 15590953»PubMed
Aarsland D, Laake K, Larsen JP ym. Donepezil for cognitive impairment in Parkinson's disease: a randomised controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:708-12 «PMID: 12023410»PubMed
Aarsland D, Hutchinson M, Larsen JP. Cognitive, psychiatric and motor response to galantamine in Parkinson's disease with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2003;18:937-41 «PMID: 14533126»PubMed
Leroi I, Overshott R, Byrne EJ ym. Randomized controlled trial of memantine in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2009;24:1217-21 «PMID: 19370737»PubMed
Alves G, Wentzel-Larsen T, Larsen JP. Is fatigue an independent and persistent symptom in patients with Parkinson disease? Neurology 2004;63:1908-11 «PMID: 15557510»PubMed
Lou JS. Physical and mental fatigue in Parkinson's disease: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging 2009;26:195-208 «PMID: 19358616»PubMed
Lou JS, Kearns G, Benice T ym. Levodopa improves physical fatigue in Parkinson's disease: a double-blind, placebo-controlled, crossover study. Mov Disord 2003;18:1108-14 «PMID: 14534913»PubMed
Schifitto G, Friedman JH, Oakes D ym. Fatigue in levodopa-naive subjects with Parkinson disease. Neurology 2008;71:481-5 «PMID: 18695158»PubMed
Lou JS, Dimitrova DM, Park BS ym. Using modafinil to treat fatigue in Parkinson disease: a double-blind, placebo-controlled pilot study. Clin Neuropharmacol 2009;32:305-10 «PMID: 19620846»PubMed
Martinez-Martin P, Catalan MJ, Benito-Leon J ym. Impact of fatigue in Parkinson's disease: the Fatigue Impact Scale for Daily Use (D-FIS). Qual Life Res 2006;15:597-606 «PMID: 16688493»PubMed
Mendonça DA, Menezes K, Jog MS. Methylphenidate improves fatigue scores in Parkinson disease: a randomized controlled trial. Mov Disord 2007;22:2070-6 «PMID: 17674415»PubMed
Devos D, Krystkowiak P, Clement F ym. Improvement of gait by chronic, high doses of methylphenidate in patients with advanced Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:470-5 «PMID: 17098845»PubMed
Ondo WG, Dat Vuong K, Khan H ym. Daytime sleepiness and other sleep disorders in Parkinson's disease. Neurology 2001;57:1392-6 «PMID: 11673578»PubMed
Hobson DE, Lang AE, Martin WR ym. Excessive daytime sleepiness and sudden-onset sleep in Parkinson disease: a survey by the Canadian Movement Disorders Group. JAMA 2002;287:455-63 «PMID: 11798367»PubMed
Arnulf I, Leu-Semenescu S. Sleepiness in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2009;15:S101-4 «PMID: 20082966»PubMed
Kumar R. Approved and investigational uses of modafinil : an evidence-based review. Drugs 2008;68:1803-39 «PMID: 18729534»PubMed
Ondo WG, Fayle R, Atassi F ym. Modafinil for daytime somnolence in Parkinson's disease: double blind, placebo controlled parallel trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1636-9 «PMID: 16291885»PubMed
Högl B, Saletu M, Brandauer E ym. Modafinil for the treatment of daytime sleepiness in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, crossover, placebo-controlled polygraphic trial. Sleep 2002;25:905-9 «PMID: 12489899»PubMed
Schlesinger I, Ravin PD. Dopamine agonists induce episodes of irresistible daytime sleepiness. Eur Neurol 2003;49:30-3 «PMID: 12464715»PubMed
Contin M, Provini F, Martinelli P ym. Excessive daytime sleepiness and levodopa in Parkinson's disease: polygraphic, placebo-controlled monitoring. Clin Neuropharmacol 2003;26:115-8 «PMID: 12782912»PubMed
Bares M, Kanovský P, Rektor I. Excessive daytime sleepiness and 'sleep attacks' induced by entacapone. Fundam Clin Pharmacol 2003;17:113-6 «PMID: 12588637»PubMed
Lees AJ, Blackburn NA, Campbell VL. The nighttime problems of Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1988;11:512-9 «PMID: 3233589»PubMed
Scott B, Borgman A, Engler H ym. Gender differences in Parkinson's disease symptom profile. Acta Neurol Scand 2000;102:37-43 «PMID: 10893061»PubMed
De Cock VC, Vidailhet M, Arnulf I. Sleep disturbances in patients with parkinsonism. Nat Clin Pract Neurol 2008;4:254-66 «PMID: 18398415»PubMed
Eisensehr I, v Lindeiner H, Jäger M ym. REM sleep behavior disorder in sleep-disordered patients with versus without Parkinson's disease: is there a need for polysomnography? J Neurol Sci 2001;186:7-11 «PMID: 11412865»PubMed
Postuma RB, Gagnon JF, Vendette M ym. Manifestations of Parkinson disease differ in association with REM sleep behavior disorder. Mov Disord 2008;23:1665-72 «PMID: 18709686»PubMed
Jansen EN, Meerwaldtt JD. Madopar HBS in nocturnal symptoms of Parkinson's disease. Adv Neurol 1990;53:527-31 «PMID: 2239493»PubMed
Stocchi F, Barbato L, Nordera G ym. Sleep disorders in Parkinson's disease. J Neurol 1998;245:S15-8 «PMID: 9617717»PubMed
Tan A, Salgado M, Fahn S. Rapid eye movement sleep behavior disorder preceding Parkinson's disease with therapeutic response to levodopa. Mov Disord 1996;11:214-6 «PMID: 8684394»PubMed
Fernandez HH, Wu CK, Ott BR. Pharmacotherapy of dementia with Lewy bodies. Expert Opin Pharmacother 2003;4:2027-37 «PMID: 14596656»PubMed
Menza MA, Rosen RC. Sleep in Parkinson's disease. The role of depression and anxiety. Psychosomatics 1995;36:262-6 «PMID: 7638313»PubMed
Dowling GA, Mastick J, Colling E ym. Melatonin for sleep disturbances in Parkinson's disease. Sleep Med 2005;6:459-66 «PMID: 16084125»PubMed
Mizuno Y, Takubo H, Mizuta E ym. Malignant syndrome in Parkinson's disease: concept and review of the literature. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:S3-9 «PMID: 12735909»PubMed
Takubo H, Harada T, Hashimoto T ym. A collaborative study on the malignant syndrome in Parkinson's disease and related disorders. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:S31-41 «PMID: 12735913»PubMed
Selby G. Stereotactic surgery for the relief of Parkinson's disease. 2. An analysis of the results in a series of 303 patients (413 operations). J Neurol Sci 1967;5:343-75 «PMID: 4862131»PubMed
Lenz FA, Normand SL, Kwan HC ym. Statistical prediction of the optimal site for thalamotomy in parkinsonian tremor. Mov Disord 1995;10:318-28 «PMID: 7651450»PubMed
Siegfried J, Lippitz B. Chronic electrical stimulation of the VL-VPL complex and of the pallidum in the treatment of movement disorders: personal experience since 1982. Stereotact Funct Neurosurg 1994;62:71-5 «PMID: 7631091»PubMed
Benabid AL, Pollak P, Louveau A ym. Combined (thalamotomy and stimulation) stereotactic surgery of the VIM thalamic nucleus for bilateral Parkinson disease. Appl Neurophysiol 1987;50:344-6 «PMID: 3329873»PubMed
Lindvall O. Neural transplantation in Parkinson's disease. Kirjassa: Dunnett SB, Björklund A (toim.) Functional neural transplantation. New York: Raven Press, 1994;103-37
Krack P, Benazzouz A, Pollak P ym. Treatment of tremor in Parkinson's disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord 1998;13:907-14 «PMID: 9827614»PubMed
Benabid AL, Pollak P, Gao D ym. Chronic electrical stimulation of the ventralis intermedius nucleus of the thalamus as a treatment of movement disorders. J Neurosurg 1996;84:203-14 «PMID: 8592222»PubMed
Ohye C, Narabayashi H. Physiological study of presumed ventralis intermedius neurons in the human thalamus. J Neurosurg 1979;50:290-7 «PMID: 370349»PubMed
Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Leksell's posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson's disease. J Neurosurg 1992;76:53-61 «PMID: 1727169»PubMed
Gill SS, Heywood P. Bilateral dorsolateral subthalamotomy for advanced Parkinson's disease. Lancet 1997;350:1224 «PMID: 9652569»PubMed
Limousin P, Pollak P, Benazzouz A ym. Effect of parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995;345:91-5 «PMID: 7815888»PubMed
Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. N Engl J Med 2001;345:956-63
Krack P, Fraix V, Mendes A ym. Postoperative management of subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S188-97 «PMID: 11948776»PubMed
Deuschl G, Herzog J, Kleiner-Fisman G ym. Deep brain stimulation: postoperative issues. Mov Disord 2006;21:S219-37 «PMID: 16810719»PubMed
Volkmann J, Moro E, Pahwa R. Basic algorithms for the programming of deep brain stimulation in Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21:S284-9 «PMID: 16810675»PubMed
Thobois S, Corvaisier S, Mertens P ym. The timing of antiparkinsonian treatment reduction after subthalamic nucleus stimulation. Eur Neurol 2003;49:59-63 «PMID: 12464720»PubMed
Krack P, Batir A, Van Blercom N ym. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003;349:1925-34 «PMID: 14614167»PubMed
Freeman TB, Olanow CW, Hauser RA ym. Bilateral fetal nigral transplantation into the postcommissural putamen in Parkinson's disease. Ann Neurol 1995;38:379-88 «PMID: 7668823»PubMed
Schüpbach WM, Maltête D, Houeto JL ym. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease: a randomized, controlled trial. Neurology 2007;68:267-71 «PMID: 17151341»PubMed
Haapaniemi T, Erola T, Heikkinen E. Milloin Parkinsonin tautiin harkitaan leikkaushoitoa? Suom Lääkäril 2007;5:395-400
Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S ym. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson's disease. Brain 2002;125:575-83 «PMID: 11872614»PubMed
Heikkinen E, Erola T, Tuominen J ym. Parkinsonin taudin sähköstimulaatiohoito. Duodecim 2004;120:789-96 «PMID: 15154298»PubMed
Erola T, Karinen P, Heikkinen E ym. Bilateral subthalamic nucleus stimulation improves health-related quality of life in Parkinsonian patients. Parkinsonism Relat Disord 2005;11:89-94 «PMID: 15734666»PubMed
Erola T. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. A clinical study. Väitöskirja 2006. Acta Univ Ouluensis, Medica, ISSN 1796-2234. http://herkules.oulu.fi/isbn9514280709/
Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. The effect of a home physiotherapy program for persons with Parkinson's disease. J Rehabil Med 2001;33:266-72 «PMID: 11766956»PubMed
Nieuwboer A, De Weerdt W, Dom R ym. Prediction of outcome of physiotherapy in advanced Parkinson's disease. Clin Rehabil 2002;16:886-93 «PMID: 12501951»PubMed
Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG ym. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:626-32 «PMID: 15827910»PubMed
Frazzitta G, Maestri R, Uccellini D ym. Rehabilitation treatment of gait in patients with Parkinson's disease with freezing: a comparison between two physical therapy protocols using visual and auditory cues with or without treadmill training. Mov Disord 2009;24:1139-43 «PMID: 19370729»PubMed
Dixon L, Duncan D, Johnson P ym. Occupational therapy for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD002813 «PMID: 17636709»PubMed
Hackney ME, Earhart GM. Effects of dance on movement control in Parkinson's disease: a comparison of Argentine tango and American ballroom. J Rehabil Med 2009;41:475-81 «PMID: 19479161»PubMed
Pacchetti C, Aglieri R, Mancini F ym. Active music therapy and Parkinson's disease: methods. Funct Neurol 1998;13:57-67 «PMID: 9584875»PubMed
Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R ym. Active music therapy in Parkinson's disease: an integrative method for motor and emotional rehabilitation. Psychosom Med 2000;62:386-93 «PMID: 10845352»PubMed
Kuroda K, Tatara K, Takatorige T ym. Effect of physical exercise on mortality in patients with Parkinson's disease. Acta Neurol Scand 1992;86:55-9 «PMID: 1519475»PubMed
Jöbges EM, Spittler-Schneiders H, Renner CI ym. Clinical relevance of rehabilitation programs for patients with idiopathic Parkinson syndrome. II: Symptom-specific therapeutic approaches. Parkinsonism Relat Disord 2007;13:203-13 «PMID: 17055766»PubMed
Keus SH, Bloem BR, Hendriks EJ ym. Evidence-based analysis of physical therapy in Parkinson's disease with recommendations for practice and research. Mov Disord 2007;22:451-60; quiz 600 «PMID: 17133526»PubMed
Secker DL, Brown RG. Cognitive behavioural therapy (CBT) for carers of patients with Parkinson's disease: a preliminary randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:491-7 «PMID: 15774433»PubMed
Hietaharju A, Keränen T, Honkaniemi J ym. Parkinson-potilaan hoitoketju Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Suom Lääkäril 2002;10:1149-52
Jost WH, Brück C. Drug interactions in the treatment of Parkinson's disease. J Neurol 2002;249:III/24-9 «PMID: 12522568»PubMed
Hely MA, Morris JG, Traficante R ym. The sydney multicentre study of Parkinson's disease: progression and mortality at 10 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:300-7 «PMID: 10449550»PubMed
Aarsland D, Larsen JP, Tandberg E ym. Predictors of nursing home placement in Parkinson's disease: a population-based, prospective study. J Am Geriatr Soc 2000;48:938-42 «PMID: 10968298»PubMed
Goetz CG, Stebbins GT. Risk factors for nursing home placement in advanced Parkinson's disease. Neurology 1993;43:2227-9 «PMID: 8232934»PubMed
Mitchell SL, Kiely DK, Kiel DP ym. The epidemiology, clinical characteristics, and natural history of older nursing home residents with a diagnosis of Parkinson's disease. J Am Geriatr Soc 1996;44:394-9 «PMID: 8636583»PubMed
Parashos SA, Maraganore DM, O'Brien PC ym. Medical services utilization and prognosis in Parkinson disease: a population-based study. Mayo Clin Proc 2002;77:918-25 «PMID: 12233925»PubMed
Stacy M. Managing late complications of Parkinson's disease. Med Clin North Am 1999;83:469-81, vii «PMID: 10093588»PubMed
Montgomery EB Jr, Lieberman A, Singh G ym. Patient education and health promotion can be effective in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. PROPATH Advisory Board. Am J Med 1994;97:429-35 «PMID: 7977431»PubMed
Adler CH, Sethi KD, Hauser RA ym. Ropinirole for the treatment of early Parkinson's disease. The Ropinirole Study Group. Neurology 1997;49:393-9 «PMID: 9270567»PubMed
Antonini A, Isaias I, Canesi M ym. Duodenal levodopa infusion for advanced Parkinson’s disease: 12-month treatment outcome. Mov Disord 2007;22:1145-9
Ashburn A, Fazakarley L, Ballinger C ym. A randomised controlled trial of a home based exercise programme to reduce the risk of falling among people with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:678-84 «PMID: 17119004»PubMed
Assessment report for Sifrol. EMEA/703892/2009
Bracco F, Battaglia A, Chouza C ym. The long-acting dopamine receptor agonist cabergoline in early Parkinson's disease: final results of a 5-year, double-blind, levodopa-controlled study. CNS Drugs 2004;18:733-46 «PMID: 15330687»PubMed
Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle performance in early Parkinson's disease. Phys Ther 1998;78:566-76 «PMID: 9626269»PubMed
Brooks DJ, Abbott RJ, Lees AJ ym. A placebo-controlled evaluation of ropinirole, a novel D2 agonist, as sole dopaminergic therapy in Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1998;21:101-7 «PMID: 9579296»PubMed
Brooks DJ, Sagar H, UK-Irish Entacapone Study Group. Entacapone is beneficial in both fluctuating and non-fluctuating patients with Parkinson's disease: a randomised, placebo controlled, double blind, six month study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1071-9 «PMID: 12876237»PubMed
Burn D, Emre M, McKeith I ym. Effects of rivastigmine in patients with and without visual hallucinations in dementia associated with Parkinson's disease. Mov Disord 2006;21:1899-907 «PMID: 16960863»PubMed
Caglar AT, Gurses HN, Mutluay FK ym. Effects of home exercises on motor performance in patients with Parkinson's disease. Clin Rehabil 2005;19:870-7 «PMID: 16323386»PubMed
Cakit BD, Saracoglu M, Genc H ym. The effects of incremental speed-dependent treadmill training on postural instability and fear of falling in Parkinson's disease. Clin Rehabil 2007;21:698-705 «PMID: 17846069»PubMed
Canning CG, Sherrington C, Lord SR ym. Exercise therapy for prevention of falls in people with Parkinson's disease: a protocol for a randomised controlled trial and economic evaluation. BMC Neurol 2009;9:4 «PMID: 19161631»PubMed
Crosby NJ, Deane KH, Clarke CE. Amantadine for dyskinesia in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD003467 «PMID: 12804468»PubMed
DA agonists -- ergot derivatives: bromocriptine: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S53-67 «PMID: 12211141»PubMed
DA agonists -- non-ergot derivatives: pramipexole: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S93-7 «PMID: 12211148»PubMed
DA agonists -- ergot derivatives: cabergoline: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S68-71 «PMID: 12211142»PubMed
DA agonists -- non-ergot derivatives: ropinirole: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S98-102 «PMID: 12211149»PubMed
DA agonists -- ergot derivatives: pergolide: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S79-82 «PMID: 12211145»PubMed
DA agonists -- non-ergot derivatives: apomorphine: management of Parkinson's disease. Mov Disord 2002;17:S83-9 «PMID: 12211146»PubMed
da Silva-Júnior FP, Braga-Neto P, Sueli Monte F ym. Amantadine reduces the duration of levodopa-induced dyskinesia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Parkinsonism Relat Disord 2005;11:449-52 «PMID: 16154788»PubMed
Deane KH, Jones D, Ellis-Hill C ym. A comparison of physiotherapy techniques for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002815 «PMID: 11279765»PubMed
Deane KH, Spieker S, Clarke CE. Catechol-O-methyltransferase inhibitors for levodopa-induced complications in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004554 «PMID: 15495119»PubMed
Deane KH, Whurr R, Playford ED ym. Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002812 «PMID: 11406044»PubMed
Deane KH, Jones D, Playford ED ym. Physiotherapy for patients with Parkinson's Disease: a comparison of techniques. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD002817 «PMID: 11687029»PubMed
Deane KH, Whurr R, Playford ED ym. Speech and language therapy for dysarthria in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002812 «PMID: 11406044»PubMed
Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P ym. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2006;355:896-908 «PMID: 16943402»PubMed
Devos D, Dujardin K, Poirot I ym. Comparison of desipramine and citalopram treatments for depression in Parkinson's disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Mov Disord 2008;23:850-7 «PMID: 18311826»PubMed
Duma CM, Jacques DB, Kopyov OV ym. Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor: a five-year experience. J Neurosurg 1998;88:1044-9 «PMID: 9609299»PubMed
Elahi B, Elahi B, Chen R. Effect of transcranial magnetic stimulation on Parkinson motor function--systematic review of controlled clinical trials. Mov Disord 2009;24:357-63 «PMID: 18972549»PubMed
Fahn S, Oakes D, Shoulson I ym. Levodopa and the progression of Parkinson's disease. N Engl J Med 2004;351:2498-508 «PMID: 15590952»PubMed
Fox MW, Ahlskog JE, Kelly PJ. Stereotactic ventrolateralis thalamotomy for medically refractory tremor in post-levodopa era Parkinson's disease patients. J Neurosurg 1991;75:723-30 «PMID: 1919694»PubMed
Shabnam GN, Th C, Kho D ym. Therapies for depression in Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD003465 «PMID: 12917968»PubMed
Giladi N, Boroojerdi B, Korczyn AD ym. Rotigotine transdermal patch in early Parkinson's disease: a randomized, double-blind, controlled study versus placebo and ropinirole. Mov Disord 2007;22:2398-404 «PMID: 17935234»PubMed
Giller CA, Dewey RB, Ginsburg MI ym. Stereotactic pallidotomy and thalamotomy using individual variations of anatomic landmarks for localization. Neurosurgery 1998;42:56-62; discussion 62-5 «PMID: 9442504»PubMed
Goetz CG, Koller WC, Poew W ym. Management of Parkinson’s disease: an evidence-based review. Mov Disord 2002;17:S1-166
Goetz CG, Koller WC, Poewe W ym. Management of Parkinson's disease: An evidence-based review. Surgical treatment for Parkinson's disease: deep brain surgery. Mov Disord 2002;17:S128-47
Goodwin VA, Richards SH, Taylor RS ym. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinson's disease: a systematic review and meta-analysis. Mov Disord 2008;23:631-40 «PMID: 18181210»PubMed
Hamada M, Ugawa Y, Tsuji S ym. High-frequency rTMS over the supplementary motor area for treatment of Parkinson's disease. Mov Disord 2008;23:1524-31 «PMID: 18548577»PubMed
Hariz MI, Krack P, Alesch F ym. Multicentre European study of thalamic stimulation for parkinsonian tremor: a 6 year follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:694-9 «PMID: 17898034»PubMed
Hernán MA, Takkouche B, Caamaño-Isorna F ym. A meta-analysis of coffee drinking, cigarette smoking, and the risk of Parkinson's disease. Ann Neurol 2002;52:276-84 «PMID: 12205639»PubMed
Hirsch MA, Toole T, Maitland CG ym. The effects of balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1109-17 «PMID: 12917847»PubMed
Honig H, Antonini A, Martinez-Martin P ym. Intrajejunal levodopa infusion in Parkinson's disease: a pilot multicenter study of effects on nonmotor symptoms and quality of life. Mov Disord 2009;24:1468-74 «PMID: 19425079»PubMed
Hubble JP, Koller WC, Cutler NR ym. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 1995;18:338-47 «PMID: 8665547»PubMed
Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis of Lewy body Parkinson's disease. Neurology 2001;57:1497-9 «PMID: 11673599»PubMed
Jankovic J, Cardoso F, Grossman RG ym. Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor. Neurosurgery 1995;37:680-6; discussion 686-7 «PMID: 8559296»PubMed
Jankovic J, Watts RL, Martin W ym. Transdermal rotigotine: double-blind, placebo-controlled trial in Parkinson disease. Arch Neurol 2007;64:676-82 «PMID: 17502466»PubMed
Kamsma YPT, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of compensatory strategies for impaired gross motor skills in patients with Parkinson’s disease. Physiother Theory Pract 1995,11:209-29
Koller W, Pahwa R, Busenbark K ym. High-frequency unilateral thalamic stimulation in the treatment of essential and parkinsonian tremor. Ann Neurol 1997;42:292-9 «PMID: 9307249»PubMed
Korczyn AD, Brunt ER, Larsen JP ym. A 3-year randomized trial of ropinirole and bromocriptine in early Parkinson's disease. The 053 Study Group. Neurology 1999;53:364-70 «PMID: 10430427»PubMed
Kurth MC, Tetrud JW, Tanner CM ym. Double-blind, placebo-controlled, crossover study of duodenal infusion of levodopa/carbidopa in Parkinson's disease patients with 'on-off' fluctuations. Neurology 1993;43:1698-703 «PMID: 8414015»PubMed
Lees AJ. Evidence-based efficacy comparion of tolcapone and entacapone as adjunctive therapy in Parkinson’s disease. CNS Neurosci Ther 2008;14:83-93
LeWitt PA, Lyons KE, Pahwa R ym. Advanced Parkinson disease treated with rotigotine transdermal system: PREFER Study. Neurology 2007;68:1262-7 «PMID: 17438216»PubMed
Limousin P, Krack P, Pollak P ym. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 1998;339:1105-11 «PMID: 9770557»PubMed
Macleod AD, Counsell CE, Ives N ym. Monoamine oxidase B inhibitors for early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004898 «PMID: 16034956»PubMed
Mehrholz J, Friis R, Kugler J ym. Treadmill training for patients with Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007830 «PMID: 20091652»PubMed
Menza M, Dobkin RD, Marin H ym. A controlled trial of antidepressants in patients with Parkinson disease and depression. Neurology 2009;72:886-92 «PMID: 19092112»PubMed
Morris ME, Iansek R, Kirkwood B. A randomized controlled trial of movement strategies compared with exercise for people with Parkinson's disease. Mov Disord 2009;24:64-71 «PMID: 18942100»PubMed
Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L ym. Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson's disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:134-40 «PMID: 17229744»PubMed
Nijhawan SR, Banks SJ, Aziz TZ ym. Changes in cognition and health-related quality of life with unilateral thalamotomy for Parkinsonian tremor. J Clin Neurosci 2009;16:44-50 «PMID: 19019683»PubMed
Nyholm D, Askmark H, Gomes-Trolin C ym. Optimizing levodopa pharmacokinetics: intestinal infusion versus oral sustained-release tablets. Clin Neuropharmacol 2003;26:156-63 «PMID: 12782919»PubMed
Nyholm D, Lewander T, Johansson A ym. Enteral levodopa/carbidopa infusion in advanced Parkinson disease: long-term exposure. Clin Neuropharmacol 2008;31:63-73 «PMID: 18382177»PubMed
Nyholm D, Nilsson Remahl AI, Dizdar N ym. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson disease. Neurology 2005;64:216-23 «PMID: 15668416»PubMed
Okabe S, Ugawa Y, Kanazawa I ym. 0.2-Hz repetitive transcranial magnetic stimulation has no add-on effects as compared to a realistic sham stimulation in Parkinson's disease. Mov Disord 2003;18:382-8 «PMID: 12671943»PubMed
Olanow CW, Brin MF, Obeso JA. The role of deep brain stimulation as a surgical treatment for Parkinson's disease. Neurology 2000;55:S60-6 «PMID: 11188977»PubMed
Olanow CW, Rascol O, Hauser R ym. A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease. N Engl J Med 2009;361:1268-78 «PMID: 19776408»PubMed
Onofrj M, Thomas A, Iacono D ym. Switch-over from tolcapone to entacapone in severe Parkinson's disease patients. Eur Neurol 2001;46:11-6 «PMID: 11455177»PubMed
Pahwa R, Stacy MA, Factor SA ym. Ropinirole 24-hour prolonged release: randomized, controlled study in advanced Parkinson disease. Neurology 2007;68:1108-15 «PMID: 17404192»PubMed
Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol 2005;62:241-8 «PMID: 15710852»PubMed
Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol 2002;59:1937-43 «PMID: 12470183»PubMed
Parkinson Study Group. A controlled trial of rotigotine monotherapy in early Parkinson's disease. Arch Neurol 2003;60:1721-8 «PMID: 14676046»PubMed
Safety and efficacy of pramipexole in early Parkinson disease. A randomized dose-ranging study. Parkinson Study Group. JAMA 1997;278:125-30 «PMID: 9214527»PubMed
Poewe W and EXPRESS Study Group. Long-term benefits of rivastigmine in dementia associated with Parkinson's disease: An open-label extension study. Neurology 2005;64:P02
Poewe WH, Rascol O, Quinn N ym. Efficacy of pramipexole and transdermal rotigotine in advanced Parkinson's disease: a double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2007;6:513-20 «PMID: 17509486»PubMed
Pollak P, Benabid AL, Limousin P ym. Chronic intracerebral stimulation in Parkinson's disease. Adv Neurol 1997;74:213-20 «PMID: 9348416»PubMed
Qutubuddin AA, Cifu DX, Armistead-Jehle P ym. A comparison of computerized dynamic posturography therapy to standard balance physical therapy in individuals with Parkinson's disease: a pilot study. NeuroRehabilitation 2007;22:261-5 «PMID: 17971615»PubMed
Ramig LO, Sapir S, Countryman S ym. Intensive voice treatment (LSVT) for patients with Parkinson's disease: a 2 year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:493-8 «PMID: 11561033»PubMed
Rascol O, Brooks DJ, Brunt ER ym. Ropinirole in the treatment of early Parkinson's disease: a 6-month interim report of a 5-year levodopa-controlled study. 056 Study Group. Mov Disord 1998;13:39-45 «PMID: 9452324»PubMed
Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM ym. A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000;342:461-8 «PMID: 10675426»PubMed
Shannon KM, Bennett JP Jr, Friedman JH. Efficacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild to moderate Parkinson's disease. The Pramipexole Study Group. Neurology 1997;49:724-8 «PMID: 9305331»PubMed
Spielman JL, Borod JC, Ramig LO. The effects of intensive voice treatment on facial expressiveness in Parkinson disease: preliminary data. Cogn Behav Neurol 2003;16:177-88 «PMID: 14501539»PubMed
Staal-Schreinemachers AL, Wesseling H, Kamphuis DJ ym. Low-dose bromocriptine therapy in Parkinson's disease: double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1986;36:291-3 «PMID: 3511405»PubMed
Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Randomized controlled trial of the Alexander technique for idiopathic Parkinson's disease. Clin Rehabil 2002;16:695-708 «PMID: 12428818»PubMed
Talati R, Baker WL, Patel AA ym. Adding a dopamine agonist to preexisting levodopa therapy vs. levodopa therapy alone in advanced Parkinson's disease: a meta analysis. Int J Clin Pract 2009;63:613-23 «PMID: 19222614»PubMed
Tamir R, Dickstein R, Huberman M. Integration of motor imagery and physical practice in group treatment applied to subjects with Parkinson's disease. Neurorehabil Neural Repair 2007;21:68-75 «PMID: 17172556»PubMed
Tavella A, Bergamasco B, Bosticco E ym. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease: long-term follow-up. Neurol Sci 2002;23:S111-2 «PMID: 12548368»PubMed
Entacapone to Tolcapone Switch Study Investigators. Entacapone to tolcapone switch: Multicenter double-blind, randomized, active-controlled trial in advanced Parkinson's disease. Mov Disord 2007;22:14-9 «PMID: 17089403»PubMed
van Hilten JJ, Ramaker CC, Stowe R ym. Bromocriptine versus levodopa in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD002258 «PMID: 17943771»PubMed
Watts RL, Jankovic J, Waters C ym. Randomized, blind, controlled trial of transdermal rotigotine in early Parkinson disease. Neurology 2007;68:272-6 «PMID: 17202432»PubMed
Weaver FM, Follett K, Stern M ym. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:63-73 «PMID: 19126811»PubMed
Witt K, Daniels C, Reiff J ym. Neuropsychological and psychiatric changes after deep brain stimulation for Parkinson's disease: a randomised, multicentre study. Lancet Neurol 2008;7:605-14 «PMID: 18538636»PubMed
Woods SP, Fields JA, Tröster AI. Neuropsychological sequelae of subthalamic nucleus deep brain stimulation in Parkinson's disease: a critical review. Neuropsychol Rev 2002;12:111-26 «PMID: 12371602»PubMed

www.kaypahoito.fi