Diabetes

Käypä hoito
12.9.2013
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

Muut suositukset

Johdanto

  • Diabetes on eräs nopeimmin lisääntyvistä sairauksista Suomessa ja maailmassa.
  • Diabetesta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %. Sairastuneiden määrä voi ennusteen mukaan jopa kaksinkertaistua seuraavien 10–15 vuoden aikana. Vaikka diabeteksen hyperglykemian hoitoon on käytettävissä lukuisia lääkkeitä insuliinia myöten, millään niistä ei ole pystytty oleellisesti muuttamaan taudin kulkua.
  • Diabetes on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoon.
  • Todellisuudessa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes edustavat vain ääripäitä, ja niiden väliin mahtuu paljon tapauksia, joissa on molempien alaryhmien piirteitä. Etiologisia tutkimuksia käytetään hyvin harvoin diagnostiikan perustaksi, joten luokittelu on useimmiten varsin subjektiivinen.
  • Koska valitettavan usein ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alaryhmään, voi olla parempi käyttää diagnoosia "epävarma diabetestyyppi" kuin leimata potilas loppuiäkseen tiettyyn tyyppiin kuuluvaksi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja erityisesti sen korvattavuuden kannalta.

Aiheen rajaus

  • Tässä suosituksessa käsitellään aikuisten diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa ja hoitoa.
  • Alle 16-vuotiaiden diabeteksen hoidon erityispiirteitä ei käsitellä.

Kohderyhmä

  • Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.

Suosituksen keskeinen sanoma

  • Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hoitoon, elämänlaadun parantamiseen ja komplikaatioiden estoon.
  • Yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä kasvaa nopeasti.
  • Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consul»1.
  • Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
  • Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan taudinkuvansa tai etiologiansa perusteella jakaa alaryhmiin. Luokitus ei ole kaikilta osin selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin.
  • Jako alaryhmiin on sen verran epätarkka, ettei sitä nykyisin voida pitää esimerkiksi hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua taudin edetessä (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2 ja «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3). Tämän takia emme esitä erillisiä suosituksia tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen osalta.
  • Diabeteksen yleistyessä erot tyyppien 1 ja 2 diabeteksen välillä ovat pitkään kestäneessä taudissa hämärtymässä, joten tarkkaa luokitusta tärkeämpää on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon.
  • Nykyään diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %, ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien komplikaatioiden hoidosta. Kustannukset ovat kasvamassa nopeasti.
  • Hyperglykemian hoidon tärkeimpänä tavoitteena on
    • estää ketoasidoosi ja kuolema insuliininpuutosdiabeetikoilla
    • ehkäistä mikrovaskulaarikomplikaatioita (retinopatia, nefropatia, neuropatia).
  • Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon diabetestyyppi ja sairauden vaihe, hoidon komplikaatioiden (lähinnä hypoglykemia) riski, muut sairaudet ja potilaan odotettavissa oleva elinikä.
  • Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat diabeetikoiden tärkein kuoleman ja sairastavuuden syy. Niiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi) hoitoa terveellisten elämäntapojen ja lääkkeiden avulla.
  • Elämäntapahoito on aina keskeistä diabeteksen kokonaishoidossa ja erityisesti ehkäisyssä.

Määritelmät

Mikä diabetes on?

Diabeteksen epidemiologia

Diagnostiikka ja seulonta

  • Tavoitteena on löytää uudet diabeetikot varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa.

Diagnostiikka

Taulukko 1. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella.
WHO = Maailman terveysjärjestö
ADA = American Diabetes Association
IGT = heikentynyt glukoosinsieto
IFG = suurentunut paastoarvo
Mitattava suureNormaali IGTIFGDiabetes
Paastoarvo (mmol/l)
  1. ≤ 6,0 (WHO)
  2. ≤ 5,5 (ADA)
  1. 6,1–6,9 (WHO)
  2. 5,6–6,9 (ADA)
≥ 7,0
Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l)
  1. < 7,8
7,8–11,0  > 11,0
Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l)   > 11,0
HbA1c-pitoisuus(mmol/mol, %)≥ 48 mmol/mol, 6,5 %

Tyypin 2 diabeteksen seulonta

Ehkäisy

Tyypin 1 diabetes

Tyypin 2 diabetes

Hoidon tavoitteet ja seuranta

Taulukko 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta.
MittariTavoite Huomioitavaa
HbA1c (mmol/mol, %)alle 53 (7,0 %) ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet)
Paastoglukoosipitoisuus (mmol/l)alle 7omamittauksissa
Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin kaksi tuntia ateriasta) (mmol/l)alle 10omamittauksissa
LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l)alle 2,5kaikilla diabeetikoilla
 alle 1,8 tai ≥ 50 %:n vähenemä lähtöarvostadiabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä
Verenpaine (mmHg)alle 140/80  

Hoidon yleiset tavoitteet

Diabeteksen alkuhoidon erityispiirteitä

  • Arvioidaan insuliinipuutoksen mahdollisuus:
    • Huomioidaan voimakkaat oireet, erityisesti laihtuminen.
    • Testataan ketoaineiden esiintyminen
      • potilailta, joilla on voimakkaat oireet, merkittävä laihtuminen tai plasman glukoositaso yli 20 mmol/l diagnoosivaiheessa
      • ensisijaisesti veressä (pikamittarilla kapillaarinäytteestä tai laskimoverinäytteestä) ja toissijaisesti virtsassa.
      • Ketoaineita syntyy myös paastotilanteessa ilman diabetesta kun rasvaa poltetaan. Etenkin yöpaaston jälkeen virtsaan erittyy ketoaineita eikä tuloksen tulkinta ole yksiselitteistä.
  • Jos alle 16-vuotiaalla epäillään diabetesta, hänet pitää lähettää lastentautien yksikön päivystykseen.
  • Suuri HbA1c-pitoisuus viittaa pitkään kestäneeseen tautiin ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja insuliinin tarpeeseen.
    • Hyperglykemian korjautuessa insuliinin tarve vähenee huomattavasti.
      • Joskus jopa tyypin 1 diabeetikko tulee toimeen jonkin aikaa ilman insuliinia (remissiovaihe).
      • Hypoglykemian riskin vuoksi plasmanglukoosin omaseuranta on erittäin tärkeää.
      • Hypoglykemia hoidon alkuvaiheessa voi komplisoida hoitoa psyykkisen trauman kautta hyvin pitkään.
      • Helppo yhteys diabeteshoitajaan on tärkeä.
      • Insuliinihoito voidaan turvallisesti aloittaa polikliinisesti, jos hoidosta vastaa siihen perehtynyt yksikkö.

Seuranta

  • Hyvässä hoitotasapainossa olevia diabeetikoita tulee seurata 3–6 kuukauden välein vähintään HbA1c-mittauksin. Lievää diabetesta sairastavalle voisi riittää seuranta 6–12 kuukauden välein.
  • Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto ja potilaan ikä. Ellei hoitotasapainoa ole vielä saavutettu, suositellaan seurantaa 2–4 kuukauden välein tai tarvittaessa vielä tiheämmin.
  • Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus.
  • Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»5 ja nefropatian «Diabeettinen nefropatia»6 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»7 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.

Alkukartoitus

Arviokäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja)

  • Hoitoa tulee arvioida 3–6 kuukauden välein yksilöllisesti taulukossa «Diabeetikon arviokäynnin sisältö»3 kuvatulla tavalla.
    • Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai ongelmista, käyntien välejä tulee tihentää yksilöllisesti.
Taulukko 3. Diabeetikon arviokäynnin sisältö
Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH, jos potilaalla on hypoglykemioita tai 5 vuoden välein; keliakiavasta-aineet diagnoosivaiheessa kaikilta T1- diabeetikoilta ja seuranta 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myös myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsa-oireita tai anemia; B12-vitamiinipitoisuus 3–5 vuoden välein metformiinia käyttäviltä aikuisilta.
3–6 kuukauden väleinVuosittain 1–3 vuoden välein
omahoidon toteutuminen ja ongelmat, hoitoväsymyskreatiniinipitoisuus, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR)ALAT
HbA1cmikroalbuminurialipidit
hypoglykemiat (glukoositaso, jolla oireita), ketoasidoositjalkojen kuntosilmänpohjakuvaus
paino, liikunta, elintavathampaataikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyvyn muutokset
pistospaikatverenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu
jalkojen tutkiminen (riskijalat)PVK
P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä
ajoterveys

Silmänpohjakuvaus

  • Silmänpohjakuvaus tehdään tilanteen mukaan 1–3 vuoden välein. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»5 ja tämän suosituksen kohta Retinopatia «»2.

Hoidonohjaus

Sairauden toteamisvaihe

  • Sairauden toteamisvaihe on hoidonohjauksen kannalta tärkeä.
    • Pysyvän vakavan sairauden toteaminen saa usein aikaan psyykkisen reaktion, joka vaihtelee sokista masennukseen.
    • Alkuvaiheen ohjauksessa annetaan vain diabeteksen hoidossa tarvittavat välttämättömät perustiedot ja -taidot.

Jatko-ohjaus

Plasmanglukoosin omamittaukset

Taulukko 4. Plasmanglukoosin omamittaus ja mittausliuskojen tarve
TilanneTarkoitus MittausajankohdatTavoite glukoosipitoisuuden suhteenLiuskatarve / viikkoTarpeenkesto
Pitkäaikaiset tarpeet
Tyypin 1 diabetes tai tehostettu insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessaGlukoositasapainon muutoksen havaitseminenAteriaparimittaukset (ennen ateriaa ja kaksi tuntia aterian jälkeen)
Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä
Pysyy tasaisena yön aikana
56Pysyvä
Tyypin 2 diabetes ja perusinsuliini tai hypo-glykemialle altistava hoitomuotoGlukoositasapainon muutoksen havaitseminenAteriaparimittaukset
Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä
Pysyy tasaisena yön aikana
21Pysyvä
Tyypin 2 diabetes ja hoitomuoto, joka ei altista hypoglykemialleGlukoositasapainon muutoksen havaitseminenAteriaparimittaukset
Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä
Pysyy tasaisena yön aikana
10Pysyvä
Lisätarve
Poikkeuksellinen elämäntilanneHyper- tai hypoglykemian toteaminenAteriaparimittaukset
Liikunnan yhteydessä
Sairastuessa
Tasainen glukoosipitoisuus28, tarve yksilöllinennoin 4 viikkoa

Jatkuva glukoosinseuranta (CGM)

  • Jatkuvaan glukoosinseurantaan tarkoitetut laitteet mittaavat soluvälitilan glukoosipitoisuutta 10 sekunnin välein glukoosioksidaasientsyymin välityksellä.
    • Ihon alle laitettavan sensorin mittausjakso on 3–6 vuorokautta.
    • Laite kalibroidaan potilaan omamittauksilla, jotka joko syötetään laitteeseen tai siirtyvät siihen automattisesti, ja se vaatii glukoosimittauksen vähintään kahdesti vuorokaudessa.
    • Seurannasta saadaan suurin hyöty, jos laitteeseen syötetään tieto aterioiden hiilihydraattimääristä, otetuista insuliiniannoksista ja liikunnasta.
  • Käytössä on kahdenlaisia laitteita. Molemmat laitteet tallentavat mittaustulokset muistiin, ja niiden tuloksia voidaan tarkastella mittausjakson päätyttyä. Toisella laitteella mittaustuloksia voidaan tarkastella myös reaaliaikaisesti koko mittausjakson ajan.
    • Reaaliaikaiseen laitteeseen voi säätää hälytyksiä, jotka ilmoittavat esimerkiksi liian pienestä, liian suuresta, nopeasti suurenevasta tai nopeasti pienenevästä glukoosipitoisuudesta.
  • Glukoosinseurantalaitteen lukema poikkeaa verenglukoosimittarin antamasta plasman glukoosiarvosta eri tutkimuksissa 13–25 % «Wentholt IM, Hoekstra JB, Devries JH. Continuous glucose monitors: the long-awaited watch dogs? Diabetes Technol Ther 2007;9:399-409 »61. Kun verensokeri muuttuu nopeasti, poikkeama suurenee.
    • Hypoglykemiassa poikkeama voi olla jopa 38 %.
  • Jatkuvaa glukoosinseurantaa käytetään hoidon apuvälineenä lyhyen jakson ajan (3–6 vrk) tai pitkäaikaisessa käytössä kuukausien tai vuosien ajan.
  • Pitkäaikaisessa käytössä jatkuva reaaliaikainen glukoosinseuranta on yleensä yhdistetty insuliinipumppuun.
  • Pitkäaikainen käyttö on harvinaista, koska sen kustannukset ovat suuret.
    • Pitkäaikaisen käytön aiheita ovat vakavien hypoglykemioiden esiintyminen hoitomuutoksista huolimatta ja hypoglykemiaoireiden puuttuminen.
  • Lyhytaikaisen käytön aiheita ovat
    • yöaikaisen veren glukoosipitoisuuden vaihtelun selvittäminen
    • oireettomat hypoglykemiat tai hypoglykemian pelko
    • yöhypoglykemioiden selvittäminen
    • HbA1c:n ja omamittausten epäsuhta
    • diabeteksen hoito raskauden aikana tai siinä vaiheessa, kun raskautta suunnitellaan
    • huono hoitotasapaino ja vaihtelevat verenglukoosiarvot
    • runsaasti liikuntaa harrastavan diabeetikon insuliinihoidon optimointi
    • hoitomotivaation lisääminen nuorella, joka ei mittaa veren glukoosiarvojaan.
  • Jatkuvaa glukoosinseurantaa voidaan käyttää myös säännöllisesti 1–2 kertaa vuodessa tai ennen vastaanottokäyntiä hoidon arvioinnissa.
  • Vuonna 2008 Stakesin glukoosisensoroinnin HALO-arviointitutkimuksessa todettiin, että jatkuvatoiminen glukoosiseurantalaitteen käyttö pienentää diabeetikkojen keskimääräistä HbA1C-pitoisuutta merkitsevästi kahdessa tutkimuksessa seitsemästä «Pasternack I, Grahn R, Hovi S, Sadeharju K, Saha M, Talvitie T. Glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta diabeteksen hoidossa. Suom Lääkäril 2009;34:2263-8 »62.
    • Reaaliaikaisella näytöllä varustettu laite paransi merkitsevästi HbA1C-pitoisuutta potilaiden omahoidon tukena kolmessa tutkimuksessa kuudesta, kun tuloksia verrattiin tehostettuun verensokerin omaseurantaan.
    • Hypoglykemioihin tai elämänlaatuun laitteen käytöllä ei ollut vaikutusta.
    • Tutkimukset olivat pieniä ja lyhytkestoisia.

Ruokavalio

Energia

Proteiini

Rasva

Hiilihydraatit

Välimeren ja Itämeren ruokavaliot

Ruoan ja lääkityksen yhteensovittaminen

Muu lääkehoito

  • Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP-1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät aiheuta muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
  • Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti.
  • Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.

Alkoholinkäyttö

  • Suurkulutus on hyvä tunnistaa (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»13, kohta Riskirajat «Alkoholiongelmaisen hoito»13).
  • Alkoholi saattaa altistaa hypoglykemialle (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»13, taulukko 1 Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset «Alkoholiongelmaisen hoito»13).
  • Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma.
  • Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi.
  • Alkoholin kohtuukäyttö (naisilla yksi ja miehillä kaksi ravintola-annosta päivässä) on sallittua, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista.

Liikunta

Hyperglykemian hoito

Hyperglykemian hoidon valinta esitetään interaktiivisessa hoitokaaviossa. Avaa kaavio tästä linkistä «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/diabeteskaavio/varhainen_diabetes.html»2.

Kuva 1. Hyperglykemian hoidon valinta. Kuva interaktiivisesta kaaviosta.

Diabeteslääkkeet

Taulukko 5. Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia.
LääkeryhmäLääke Päiväannos (mg)OttokertojaKäyttöaiheYleisimmät haittavaikutukset
BiguaniditMetformiini500–3 000 2–3ensisijaislääke hyperglykemian hoitoonvatsavaivat, pahoinvointi
GliptiinitSitagliptiini50–1001 hyperglykemian hoitopäänsärky
Vildaglipitiini50–1001–2hyperglykemian hoitopahoinvointi
Saksagliptiini2,5–51hyperglykemian hoitopahoinvointi
Linagliptiini51 hyperglykemian hoitopahoinvointi
SulfonyyliureatGlibenklamidi3,5–10,52hyperglykemian hoito hypoglykemia
Glimepiridi1–61hyperglykemian hoito hypoglykemia
Glipitsidi2,5–201–3hyperglykemian hoito hypoglykemia
GliniditRepaglinidi0,5–16ateriataterian jälkeisen hyperglykemian hoitohypoglykemia
Nateglinidi60–360ateriataterian jälkeisen hyperglykemian hoito hypoglykemia
GLP-1-analogitLiraglutidi0,6–1,8 1hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikollaalkuvaiheen pahoinvointi
Eksenatidi5–10 µg2hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikollaalkuvaiheen pahoinvointi
Eksenatide (pitkävaikutteinen) 2 mgkerran viikossahyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikollaalkuvaiheen pahoinvointi
Liksisenatidi10–20 µg1aterian jälkeisen hyperglykemian hoito alkuvaiheen pahoinvointi
SGLT-2:n estäjätDapagliflotsiini10 mg1hyperglykemian hoito genitaali- ja virtsainfektiot
GlitatsonitPioglitatsoni15–451hyperglykemian hoitoturvotus, anemia

Metformiini

  • Metformiinia käsitellään tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Metformiini diabeteksen hoidossa»8.
  • Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi «Metformiinihoito tulisi aloittaa ensimmäiseksi lääkkeeksi tyypin 2 diabeteksessa.»B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa.
    • Myös ylipainoiset tyypin 1 diabeetikot saattavat hyötyä metformiinista.
  • Metformiini vaikuttaa pääasiassa siten, että se vähentää maksan glukoosintuotantoa.
  • Metformiini yksinään tai yhdistettynä DPP-4:n estäjiin, GLP-1-analogeihin, glitatsoniin tai SGLT-2:n estäjään ei aiheuta hypoglykemiaa.
  • Metformiinihoitoon ei indikaatioiden mukaisessa käytössä liity suurentunutta maitohappoasidoosin riskiä verrattuna mihin tahansa muuhun diabeteksen lääkehoitoon «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002967 »86. Metformiini ei metaboloidu elimistössä. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkohoholinkäytön yhteydessä sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille. Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat henkilöt, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet
  • Metformiini poistuu lähinnä munuaisten kautta, ja se on valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2), joskin sitä voidaan käyttää eGFR-tasoilla 30–60 ml/min/1,73 m2, jos annosta pienennetään.
    • Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
      • Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen.
  • Metformiini saattaa vähentää B12-vitamiinin imeytymistä ravinnosta.

DPP-4:n estäjät eli gliptiinit

  • Gliptiinit suurentavat elimistön tuottaman GLP-1:n pitoisuutta estämällä sitä luonnollisesti hajottavaa entsyymiä (DPP-4).
  • Suomessa ovat käytössä linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini.
  • Gliptiinit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä eli sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
  • Gliptiinit ovat tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä.
  • Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa.
  • Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.
  • Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä ja vildagliptiiniä voidaan käyttää pienennetyllä annoksella myös munuaisten vajaatoiminnassa.

Sulfonyyliureat

  • Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa solukalvon depolarisaation ja saa aikaan insuliinia sisältävien varastojyvästen siirtymisen solukalvolle ja insuliinin vapautumisen verenkiertoon.
  • Sulfonyyliureahoidon plasmanglukoosia vähentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä.
  • Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.
  • Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityistä syytä.
    • Jos hoito on kestänyt pitkään eikä siihen ole liittynyt ongelmia, sitä ei tarvitse vaihtaa.
  • Lisätietoa aiheesta on sähköisessä tausta-aineistossa «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»9.

Glinidit eli meglinitidit

  • Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä.
  • Suomessa ovat käytössä repaglinidi ja nateglinidi.
  • Glinidit otetaan aterian yhteydessä.
  • Glinidien vaikutus riippuu annoksesta.
  • Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä.
  • Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli kolme tuntia.
    • Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto.
  • Lisätietoa aiheesta on sähköisessä tausta-aineistossa «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»10.

GLP-1-analogit

  • GLP-1-analogit vaikuttavat GLP-1-reseptorin kautta, mutta niiden hajoaminen elimistössä on GLP-1-peptidiin verrattuna äärimmäisen hidasta eliminaatiolle kriittisten aminohappomuutosten takia.
  • Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset eksenatidi ja liraglutidi.
  • GLP-1-analogit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Lyhytvaikutteisten GLP-1-analogien teho aterianjälkeiseen glukoositason pienenemiseen on voimakkaampi kuin pitkävaikutteisten.
  • GLP-1-analogien hyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava.
  • GLP-1-analogien yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää annoskoon asteittaisella nostamisella varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta.
  • Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset.
  • GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
  • GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta.

SGLT-2:n estäjät

  • Dapagliflotsiini on ensimmäinen Suomessa tyypin 2 diabeteksen hoitoon hyväksytty selektiivinen natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT-2) estäjä. Ks. lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta «Dapagliflotsiini diabeteksen hoidossa»11.
  • Dapagliflotsiini lisää glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä vastaa 280 kcal/vrk:a).
  • Dapagliflotsiini pienentää sekä paasto- että aterianjälkeistä glukoosipitoisuutta, eikä se yksinään käytettynä aiheuta hypoglykemiataipumusta.
  • Dapagliflotsiini aiheuttaa painon laskua ja voi suurentaa LDL-kolesterolipitoisuutta.
  • Dapagliflotsiinia voidaan käyttää monoterapiana tai yhdistettynä muihin glukoosipitoisuutta pienentäviin lääkkeisiin, myös insuliiniin (pois luettuna pioglitatsoni; yhteiskäyttöä GLP-1-analogien kanssa ei ole tutkittu).
  • Dapagliflotsiini lisää virtsatie- ja genitaali-infektioiden määrää
  • Munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) dapagliflotsiini ei sovi käytettäväksi.
  • Pitkäaikaista kokemusta dapagliflotsiinin käytöstä ei ole.

Insuliiniherkisteet eli glitatsonit

  • Insuliiniherkisteiden päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille.
  • Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3–6 kuukauden päästä.
  • Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemiaa
  • Glitatsonit yleensä lisäävät elimistön nestemäärää. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti muutamassa päivässä.
    • Glitatsonilääkitystä pitäisi välttää, jos epäillään sydämen vajaatoimintaa.
  • Suomessa glitatsoneista on markkinoilla vain pioglitatsoni.
  • Glitatsoneihin on liitetty seuraavia haittavaikutuksia:
    • painonnousu
    • sydämen vajaatoiminnan paheneminen
    • nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa
    • luunmurtumariskin suureneminen naisilla
    • anemia
    • Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen
    • hieman suurentunut virtsarakkosyövän riski
    • makulaturvotus.

Insuliinihoito

Insuliiniannosten määritysperiaatteet

Perusinsuliinihoito (NPH-insuliinit ja pitkävaikutteiset insuliinianalogit)

  • Tavoitteena on saada plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo oikealle tasolle käyttämällä joko NPH- tai pitkävaikutteista insuliinia 1–2 kertaa päivässä.
  • Periaatteet:
    • Insuliiniannos säädetään plasmanglukoosin omamittausten perusteella (aamu ja ilta) niin, että glukoosipitoisuus pysyy samana yön aikana
    • Tyypin 2 diabeteksen perusinsuliinihoidossa insuliiniannosta suurennetaan parin päivän välein, kunnes aamun glukoosipitoisuus on alle 6–7 mmol/l.
    • Aterian jälkeisen glukoosin mittaaminen on tärkeää. Jos se on selvästi yli 10 mmol/l päivän suurimman aterian jälkeen, kannattaa harkita gliptiinin, GLP-1-analogin tai ateriainsuliinin käytön aloittamista
    • Jos glukoosipitoisuus kasvaa huomattavan suureksi myös muiden aterioiden jälkeen, niidenkin yhteydessä pitää harkita ateriainsuliinin antoa. Jos pitkävaikutteisen insuliinin tarve ylittää 0,5 yks/kg/vrk, tarvitaan usein perusinsuliinin lisäksi ateriainsuliinia.
    • Tavoitteena on, että hypoglykemia-alttiutta ei ilmaannu, vaikka jokin pääateria jäisi nauttimatta.
  • Liian suureen perusinsuliiniannokseen viittaavia merkkejä ovat
    • plasman glukoosipitoisuuden huomattava pieneneminen ja "iltatankkaus" (potilas ei uskalla mennä nukkumaan, jos glukoosiarvo on alle 6 mmol/l)
    • erityisesti NPH-iltainsuliinihoitoon mahdollisesti liittyvä yöllisten hypoglykemioiden riski
    • aterioita edeltävä hypoglykemia-alttius, aterioinnin pakkotahtisuus, välipalojen tarve ja painon nousu
    • liikunnan aikainen hypoglykemiataipumus, joka voi johtaa liikunnan välttämiseen.

Ateriainsuliinihoito (pikavaikutteiset insuliinianalogit)

  • Tavoitteena on pyrkiä estämään aterian aiheuttama plasman glukoosipitoisuuden kasvu ottamalla pikavaikutteista insuliinia aterioiden yhteydessä, yleensä aterian alkaessa.
  • Periaatteet:
    • Annoksen säätämisessä käytetään plasmanglukoosin omamittauksia ennen ateriaa ja kaksi tuntia sen jälkeen. Tavoitteena on, että plasman glukoosipitoisuus suurenee omamittauksissa enintään 2–3 mmol/l ateriaa edeltäviin mittauksiin nähden.
    • Ateriainsuliinin annos perustuu aterian sisältämään hiilihydraattimäärään, ja aterian plasman glukoosipitoisuutta suurentava vaikutus pyritään arvioimaan mahdollisimman tarkoin (ks. hiilihydraattien laskenta «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/ruoka/tietoa_elintarvikkeista/hiilihydraattitaulukko»12).
    • Toistuva korjaavien insuliiniannosten tarve viittaa riittämättömään perusinsulinisaatioon.

Sekoiteinsuliinihoito

  • Sekoiteinsuliinilla pyritään korvaamaan sekä perus- että ateriainsuliinia.
  • Sekoiteinsuliinihoitoa ei yleensä suositella tyypin 1 diabeteksessa, mutta erityistapauksissa se voi olla vaihtoehto (esim. kotisairaanhoidon potilas, joka ei itse pistä insuliinia)
  • Tyypin 2 diabeteksessa sekoiteinsuliini aterioiden yhteydessä 2–3 kertaa päivässä otettuna on tehokas ja turvallinen hoito, kun
    • ateriarytmi on säännöllinen
    • aterioiden hiilihydraattimäärä ei vaihtele suuresti päivästä toiseen
    • liikunnan plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus on selvästi huomioitu.

Insuliinipumppuhoito

Akuutit diabeteskomplikaatiot

Hypoglykemia

  • Hypoglykemiat jaotellaan vaikeutensa mukaan lieviin ja vakaviin (vakavissa tarvitaan toisen henkilön apua):
    • Lievät hypoglykemiat voivat toistuvina muokata elintapoja väärään suuntaan (varmuuden vuoksi syöminen, liikunnan välttäminen).
    • Vakavien hypoglykemioiden esiintyminen on pyrittävä estämään.
  • Diabeetikon hypoglykemian syynä on yleensä insuliinin liian suuri vaikutus.
  • Hypoglykemian oireita ovat autonomisen hermoston oireet (vapina, hikoilu ym.) ja neuroglykopeeniset oireet (mm. sekavuus, aggressiivisuus ja tajuttomuus).
  • Hypoglykemian oirekynnys voi alentua, ja oireet saattavat hävitä kokonaan.
    • Hypoglykemian esiintymistiheys korreloi oirekynnykseen: mitä useammin hypoglykemioita on, sitä pienemmällä veren glukoosipitoisuudella oireet ilmaantuvat.
    • Hypoglykemiaoireiden aistimiskynnyksen aleneminen tai häviäminen altistaa vakaville hypoglykemioille.
    • Jos hypoglykemian oireet häviävät tai potilaalla on vuoden aikana kaksi (ammattiautoilussa yksi) vakavaa hypoglykemiaa, potilas ei saa ajaa autoa (ks. kohta Ajo-oikeus «»4).
  • Huonossa hoitotasapainossa autonomisia hypoglykemiaoireita voi ilmaantua selkeästi suuremmilla plasman glukoosipitoisuuksilla (jopa 8–10 mmol/l).
  • Hypoglykemiaa saattavat aiheuttaa seuraavat diabeteslääkkeet:
    • kaikki insuliinivalmisteet
    • sulfonyyliureat
    • glinidit.
  • Hypoglykemiataipumuksen taustalta voi paljastua hypotyreoosi, hypokortisolismi tai alkoholin väärinkäyttö.
  • Hypoglykemian oireita ja syitä käsitellään tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Hypoglykemioiden jaottelu»13.
  • Hypoglykemian hoito kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa «Hypoglykemian hoito»14.

Hypoglykemiatuntemusten palauttaminen

Ketoasidoosi

  • Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
    • Joissakin erityisissä diabetestyypeissä ketoasidoosi saattaa kehittyä herkästi esimerkiksi infektion yhteydessä, vaikka normaalitilanteessa hoidoksi riittäisi tablettilääkitys.
  • Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti myös vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
  • Hyperglykemian aste ei välttämättä ole kovin korkea merkittävässä ketoasidoosissa, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l.
  • Aina tulisi pyrkiä selvittämään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
    • tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
    • insuliinihoidon laiminlyönti
    • insuliinivalmisteen pilaantuminen (denaturoituminen, jäätyminen)
    • tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (katetri irti tai tukossa, pumpun toimintahäiriö)
    • infektio tai muu akuutti sairaus
    • kortisonihoito.
  • Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa «Aikuisten ketoasidoosin hoito»16 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»13.

Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä (aikaisemmin nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma)

  • Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla.
  • Kyseessä saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire.
  • Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen.
  • Erilaisissa aineistoissa kuolleisuus hyperosmolaariseen hyperglykeeminen oireyhtymään on ollut 20–50 %.
  • Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l ja se saattaa olla jopa 100 mmol/l.
    • Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt.
  • Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle.
  • Potilaiden tarvitsemaa tehohoitoa käsitellään Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»13.

Dyslipidemia

Kohonnut verenpaine

Ateroskleroottiset valtimosairaudet

Sepelvaltimotauti

Aivohalvaus

Perifeerinen valtimotauti

Aterotromboottisten valtimotautien monitekijäinen ehkäisy

Nefropatia

Nefropatian diagnostiikka ja seulonta

  • Mikroalbuminuria on nefropatian varhaisin muoto. Se voi kehittyä noin 30–40 %:lle potilaista.
  • Osalle mikroalbuminuriapotilaista kehittyy seurannassa kliininen nefropatia.
  • Mikroalbuminuriaa seulotaan vuosittain.
  • Seulonta aloitetaan tyypin 1 diabeetikoille, kun tauti on kestänyt yli 5 vuotta, ja tyypin 2 diabeetikoille heti taudin toteamisen jälkeen. Alle 10-vuotiaiden lasten seulonta on tarpeetonta.
  • Seulontamenetelmänä käytetään albumiinin yökeräystä tai kertanäytteestä mitattua virtsan albumiini-kreatiniinisuhdetta.
  • Poikkeava löydös on varmistettava yövirtsan albumiinikeräyksen avulla.
  • Mikroalbuminuria, joka on sydän- ja verisuonitautien ja niiden aiheuttaman kuolleisuuden voimakas riskitekijä, johtaa ajan mittaan lisääntyvään kliiniseen proteinuriaan ja munuaisten vajaatoimintaan.
  • Mikroalbuminurian ja proteinurian tutkimisen ohella arvioidaan vuosittain laskennallinen glomerulusten suodattumisnopeus GFR (ks. eGFR-laskuri «GFR-laskuri»1).

Nefropatian ehkäisy ja hoito

  • Hypertension hoito on tärkeää.
    • ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä.
    • Yhdistelmissä mukaan otetaan ensin diureetit ja kalsiumkanavan salpaajat.
  • Hyperglykemian hoito on tärkeää.
  • Tupakoimattomuuteen on pyrittävä.

Nefropatian hoidon porrastus

  • Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio on aiheellinen, jos tehostetusta hoidosta huolimatta nefropatia etenee (albuminuria lisääntyy tai GFR pienenee) tai kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma. Erityisruokavalion (fosforirajoitus, proteiinin saannin kohtuullistaminen) tarve alkaa tavallisesti, kun laskennallinen GFR on alle 60 ml/min/1,73 m2. Tällöin tarvitaan ravitsemusterapeutin konsultaatiota.

Retinopatia

  • Aihetta on käsitelty tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»5.
  • Silmänpohjan verkkokalvon näkyviä muutoksia kutsutaan retinopatiaksi.
    • Retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan ja proliferatiiviseen retinopatiaan.
    • Taustaretinopatiamuutoksia ovat mikroaneurysmat, verkkokalvonsisäiset verenvuodot, verkkokalvon turvotus, lipidikertymät, verkkokalvon mikroinfarktit, niin sanottu intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA) ja laskimojen makkara- tai helminauhamaisuus.
    • Näköä uhkaavia muutoksia makulassa kutsutaan makulopatiaksi.
      • Tavallisin keskeistä näköä uhkaava muutos on makulaturvotus.

Retinopatian epidemiologia

Retinopatian riskitekijät

  • Retinopatialle altistavia tekijöitä on useita.
    • Hoidettavissa olevat riskitekijät ovat
      • plasman suuri glukoosipitoisuus
      • hypertensio
      • dyslipidemia
      • nefropatia
      • keskivartalolihavuus
      • anemia
      • tupakointi (vaikutuksesta retinopatiaan on ristiriitaista tietoa).
    • Ei-hoidettavissa olevat riskitekijät ovat
      • taudin pitkä kesto
      • retinopatian vaikeus lähtötilanteessa
      • perimä (osuus on avoin).

Retinopatian diagnostiikka ja seulonta

  • Jokaisen diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia säännöllisesti muutosten toteamiseksi.
  • Tehokkain seurantamenetelmä on silmänpohjien kuvaus (ks. Käypä hoito -suosituksen Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»5 kohta Seulonta ja seuranta «Diabeettinen retinopatia»5).
  • Kuvausväli määräytyy retinopatian asteen mukaan:
    • Tyypin 1 diabeetikoille kuvaus tehdään 10. ikävuoden jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita. Muutosten toteamisen jälkeen kuvaus tehdään vuosittain tai tiheämmin.
    • Tyypin 2 diabeetikoille kuvaus tehdään taudin diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein niin kauan kuin löydös on normaali. Jos todetaan vähän muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella), kuvaus tehdään kahden vuoden välein, ja jos muutoksia on enemmän, kuvaus tehdään vuosittain tai tiheämmin.
    • Raskaana oleville kuvaus tehdään heti raskauden alussa tai suunnitteluvaiheessa.
  • Kuvausten väliä arvioitaessa tulee huomioida yleinen riskitekijätaso ja hoidon muutokset.

Retinopatian hoito

Neuropatia

Neuropatian epidemiologia

Neuropatian riskitekijät

Neuropatian diagnostiikka

  • Jokaista diabeetikkoa seurattaessa tulee tarkkailla neuropatiaoireiden ilmaantumista.
  • Neuropatiaoireen tunnistaminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen ovat osa hoitoa, ja ne auttavat diabeetikkoa hallitsemaan oiretta.
  • Huolellisen anamneesin merkitys korostuu neuropatiaa selviteltäessä.
  • Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»161:
    • kosketustunnon tutkiminen 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätunnon tutkiminen 128 Hz:n ääniraudalla.
    • pinnetilojen rekisteröinti:
      • rannekanavaoire
      • nilkkakanavaoire
    • jalkojen virheasentojen selvittely (motorinen neuropatia):
      • vasaravarpaat
      • pes cavus
    • suolisto-oireiden rekisteröinti:
      • oksentelutaipumus, vetovaikeudet (gastropareesi)
      • ripuli (motiliteettihäiriöt)
      • labiili glukoositasapaino (voi viitata gastropareesiongelmaan)
    • huimaus ja ortostatismin tutkiminen
    • hypoglykemiaoireiden puute
    • erektiohäiriöt.
  • Jos oireiden taustalla epäillään neuropatiaa, muut syyt tulee seuraavin vähimmäistutkimuksin sulkea pois «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»161:
    • lasko (useat krooniset perussairaudet)
    • verenkuva (anemiaan liittyvä neuropatia)
    • tyreotropiini (TSH)
    • B12-vitamiini
    • folaatti
    • kreatiniini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia)
    • gamma-glutamyylitransferaasi (alkoholineuropatia)
  • Pinneoireet tutkitaan ENMG:llä.
  • Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettinen neuropatia voidaan katsoa oireiden syyksi.

Kivuliaan neuropatian hoito

Diabeettiset jalkaongelmat

Jalkaongelmien epidemiologiaa

Jalkahaavan patogeneesi ja riskitekijät

  • Diabeetikon jalkahaava ei ole ihon sairaus vaan oire kuormituksesta ja heikentyneestä kudosperfuusiostaja iskemiasta.
  • Neuropatia on keskeisin patofysiologinen tekijä.
    • Jalkojen asento- ja kuormitusvirheet aiheuttavat painealueille haavaumariskin.
    • Haavan laukaiseva tekijä on usein mekaaninen, esimerkiksi virheellisen jalkineen aiheuttama hiertymä.
  • Charcot'n neuro-osteoartropatia johtaa virheasentoihin, johon liittyy keskijalan deformaatiota ja usein hankalia haavaumia
  • Muita tärkeitä riskitekijöitä ovat diabeteksen pitkä kesto, näkövammaisuus, nefropatia, huono glukoositasapaino, miessukupuoli ja tupakointi.

Jalkahaavojen ehkäisy

Haavan hoidon periaatteet

  • Haavan hoito on kuvattu yksityiskohtaisesti Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»8.
  • Hoidon on suuntauduttava etiologian mukaan.
  • Haavan tehokas hoito aloitetaan heti haavan ilmaannuttua.
    • Pitkittyneen haavan paraneminen vaikeutuu.
  • Haavan hyvä hoito sisältää useita osa-alueita (ks. tarkemmin Käypä hoito -suosituksesta Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»8):
    • kevennyshoito
    • haavan puhdistus
    • infektion hoito
    • iskemian hoito
    • kivun hoito
    • riskitekijöiden hoito.
  • Hyperglykemian hoito on olennainen osa haavan hoitoa.
  • Haavan tuloksellinen hoito edellyttää useimmiten moniammatillista osaamista. Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin työpanos on keskeinen.
  • Koska haavan uusiutumisriski on suuri, potilas määritetään pysyvästi suuren haavariskin luokkaan ja hän tarvitsee pitkäaikaista seurantaa.

Iäkkäiden diabeteksen hoidossa huomioitavia asioita

  • Normaaliin vanhenemiseen liittyy monia glukoosimetabolian muutoksia, jotka lisäävät diabeteksen kehittymistä.
    • Merkittävin muutos on glukoosin hyväksikäytön heikkeneminen (insuliiniresistenssi).
    • Laihoilla iäkkäillä tärkein ongelma on insuliinin erityksen huonontuminen.

Hoitotavoitteet

  • Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla veren suuresta glukoosipitoisuudesta johtuvien oireiden puuttuminen.
  • Iäkkäillä myös potentiaalisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin.
  • Erityisesti silloin, kun potilaalla esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja glykemiatasoja on korjattava.
  • Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 »175, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 »176.
    • Hypoglykemioiden välttäminen on tärkeää.
  • Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin, ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
    • Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
    • HbA1c-pitoisuustavoite voi olla 7,5–8,5 %, jos hypoglykemiat ovat ongelma.
    • Verenpainetavoitteena voidaan pitää alle 140/80 mmHg:a.
  • Useita kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla yli 75-vuotiaalla diabeteksen hoidon tavoitteina ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
    • HbA1c-pitoisuustavoite on alle 8,5 %, plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon tavoite alle 10 mmol/l.
    • Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/85 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
  • Iäkkäät potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä iäkkäillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.

Lääkehoito

  • Laihoilla iäkkäillä käytetään gliptiinejä tai muita insuliinin eritystä lisääviä tabletteja (esim. glinidit) tai insuliinia.
    • Sulfonyyliureoihin, glinideihin ja insuliiniin liittyvä hypoglykemiariski on merkittävä.
  • Metformiinin käytöstä iäkkäillä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta kliininen käytäntö on osoittanut, että se on yleensä turvallista ja tehokasta, jos annos ei ole liian suuri.
  • Munuaisten vajaatoiminta tulee metformiinin käytön yhteydessä ottaa huomioon erityisesti ikääntyneillä.
    • Yli 70-vuotiailla potilailla suositellaan eGFR:n laskemista joko Cockroft–Gaultin tai MDRD-kaavalla. Munuaisten merkittävän vajaatoiminnan raja-arvo on 60 ml/min, jonka alapuolella metformiiniannos ei saa olla > 2gr/vrk.
    • Jos eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, metformiinia ei tule käyttää.
    • Jos eGFR on 30–60 ml/min/1,73 m2, metformiiniannosta tulee pienentää ja munuaisfunktiota tulee seurata riittävän tiheästi.
  • Gliptiinit ovat myös iäkkäillä turvallisia ja tehokkaita, eivätkä ne aiheuta hypoglykemian riskiä. Niitä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoiminnassa. Linagliptiinin annosta ei tarvitse muuttaa, mutta muiden annosta tulee pienentää.
  • GLP-1-analogeja voidaan käyttää myös ylipainoisilla iäkkäillä, joskin tutkimusnäyttö asiasta on vielä vähäistä
  • Pioglitatsonin käyttöön ei liity hypoglykemiariskiä.
    • Nesteretentiota on syytä varoa, jos potilaalla esiintyy sydämen vajaatoimintaa, ja painoa tulee seurata.
    • Pioglitatsonia ei tule käyttää, jos on todettu osteoporoosi.
  • Sulfonyyliureat ovat tehokkaita laihoilla vanhuksilla.
    • Annostelun määrityksessä tulee hypoglykemiariskin vuoksi olla varovainen ja pyrkiä käyttämään lyhytvaikutteisia valmisteita.
  • Insuliinihoito on tehokasta. Yleensä tulee välttää monimutkaisia hoitoja, mutta ne on otettava käyttöön, jos tavoitteita ei muuten saavuteta.
    • Hypoglykemiariski on huomioitava.
    • Insuliinit voivat anabolisen vaikutuksensa kautta parantaa lihasvoimaa.
    • Näön heikentyessä insuliiniruiskeiden ottaminen vaikeutuu.

Muita erityispiirteitä

  • Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu.
  • Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava.
  • Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki. Liikaa laihtumista on vältettävä. Ikääntyneiden optimaalinen BMI on 24–30 kg/m².

Raskaus ja diabetes

Raskausdiabetes

Diabeetikon raskaus

  • Raskauden suunnittelua ja raskaudenaikaista hoitoa käsitellään tarkemmin Diabetesliiton suosituksessa «http://www.diabetes.fi/files/2181/Raskaussuositus_netti.pdf»14.
  • Sekä tyypin 1 että 2 diabeetikot kuuluvat raskauden aikana erikoissairaanhoidon (äitiyspoliklinikoiden) seurantaan.
  • Fertiili-ikäisten diabeetikkojen raskauden ehkäisystä ja raskaussuunnitelmista tulee aktiivisesti kysyä ja keskustella seurantakäyntien yhteydessä ja diabeetikko tulee tarvittaessa ohjata erikoissairaanhoitoon.
  • Potilas tulee lähettää äitiyspoliklinikkaan mieluiten jo raskauden suunnitteluvaiheessa mutta viimeistään heti raskauden toteamisen jälkeen.
  • Raskautta ei suositella, jos naisella on vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) tai sepelvaltimotauti.
  • Raskauden suhteellisia vasta-aiheita ovat vaikea, näköä uhkaava hoitamaton retinopatia (vaikea taustaretinopatia eli preproliferatiivinen tai proliferatiivinen retinopatia tai makulaturvotus), keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2), autonominen neuropatia (erityisesti gastropareesi eli mahan tyhjenemishäiriö) ja munuaisensiirto.
  • Alkuraskauden hyvän glukoositasapainon merkitys on raskausennusteen kannalta keskeinen. Alkuraskauden huonoon glukoositasapainoon liittyy erityisesti suurentunut epämuodostumariski, joka suurenee portaattomasti HbA1c-pitoisuuden suurentumisen mukana. Raskautta edeltävän HbA1c-pitoisuuden tavoitetasosta ei ole yksimielistä suositusta. Glukoositasapainoa voidaan pitää riittävän hyvänä raskautta ajatellen, kun HbA1c-pitoisuus on alle 53 mmol/mol (7,0 %). Hypoglykemiariski tulee kuitenkin aina huomioida. Jos HbA1c-pitoisuus on yli 86 mmol/mol (10 %), raskauden ehkäisyä tulee jatkaa.
  • Silmänpohjien tila tulee tarkistaa raskautta suunniteltaessa tai viimeistään alkuraskaudessa.
  • Jos kohonnut verenpaine vaatii lääkitystä, labetaloli, kalsiumsalpaajat ja metoprololi ovat sopivia lääkkeitä. ACE:n estäjät ja AT2-reseptorin salpaajat suurentavat epämuodostumariskiä raskauden aikana, ja niiden käyttö on syytä lopettaa jo raskautta suunniteltaessa. Jos niiden käyttö on kuitenkin aiheellista munuaisten suojaamiseksi, ACE:n estäjä- tai ATR:n salpaajalääkitys vaihdetaan labetaloliin tai kalsiumsalpaajan viimeistään alkuraskauden aikana (ennen raskausviikkoa 6).
  • Imetyksen aikana verenpainelääkkeistä voidaan käyttää labetalolia, enalapriilia tai kaptopriilia.
  • Statiini- ja fibraattihoito lopetetaan raskauden ajaksi.
  • Foolihappolisää suositellaan kaikille diabeetikoilla ehkäisyn lopettamisesta lähtien 1 mg vuorokaudessa raskausviikon 12 loppuun saakka.
  • Raskauden suunnitteluvaiheessa tulee tarvittaessa korostaa tupakoinnin lopettamisen tärkeyttä ja järjestää ylipainoisille painonpudotukseen ohjaavaa ruokavalioneuvontaa.
  • Tyypin 2 diabeetikoille aloitetaan tarvittaessa insuliinihoito. Metformiinihoitoa voidaan jatkaa. Pioglitatsonia, gliptiinejä tai GLP-1-analogeja ei tule käyttää raskauden aikana.
  • Synnytyksen jälkeen äidille suositellaan tiheää verenglukoosin omaseurantaa imetyksen aiheuttaman hypoglykemiataipumuksen takia.

Diabetes ja suu 

Erityistilanteita

Metformiini ja varjoainetutkimukset

Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia

  • Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
  • Kerta-annoksena aamulla annettava kortisonihoito (prednisoni tai prednisoloni):
    • Hyperglykemia painottuu päivään ja iltapäivään (kortisonin vaikutusaikaan).
    • Usein plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on normaali tai pieni.
    • Plasman glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä. Kun kortisonihoito aloitetaan insuliinia käyttävälle diabeetikolle, plasman glukoosipitoisuuden seurantaa pitää tehostaa ja insuliiniannoksia suurentaa (jo insuliinia käyttävillä potilailla).
    • Kun kortisonihoito aloitetaan ruokavalio- tai tablettihoitoiselle diabeetikolle, plasman glukoosipitoisuus mitataan päivällisen jälkeen.
    • Jos päivällisen jälkeisen mittauksen tulos on yli 8–10, mittaus tehdään myös ennen lounasta, lounaan jälkeen ja ennen päivällistä ja tulosten perusteella joko aloitetaan insuliinihoito (yleensä) tai tehostetaan tablettihoitoa (vaikutus vaatimaton)
  • Ensisijaisesti suositellaan NPH-insuliinin tai sekoiteinsuliinin ottamista aamuisin tai lounaalla.
    • Insuliinivaikutus saadaan kohdistetuksi kortisonivaikutuksen ajankohtaan (puolesta päivästä alkuiltaan).
    • Iltainsuliiniin liittyy merkittävä hypoglykemian riski.
    • Ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
  • Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, sen annosta ei pidä suurentaa väliaikaisen kortisonihoidon aikana vaan tarvittaessa hoitoon lisätään aamuisin tai lounaalla otettava NPH-insuliini tai sekoiteinsuliini
  • Kortisoniannos (prednisoni, prednisoloni) kannattaa herkästi jakaa kahteen annokseen (aamu ja klo 16–18) monipistosinsuliinihoitoa saavilla potilailla ja aina potilailla, joilla on sekä tyypin 1 diabetes että hypokortisolismi. Muutoin potilailla on herkästi yöhypoglykemiaa. Aamulla voidaan antaa esimerkiksi kaksi kolmasosaa ja illalla yksi kolmasosa tarvittavasta kortisoniannoksesta.
    • Tällöin kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan kortisonihoidon alkaessa, aamun ja päivän annoksia enemmän kuin illan annoksia.

Diabetes ja ajokyky

Ajo-oikeus

  • Diabeetikoiden ajoterveysedellytyksistä säädettiin 1.12.2011 voimaan tulleessa ajoasetuksessa «http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/ajoterveys»16. Lisäksi 1.1.2013 tuli voimaan uusi ajokorttilaki, jossa säädetään muun muassa ajo-oikeuden voimassaolosta.
  • Uudet ajokortit myönnetään 15 vuodeksi (ryhmän 1 ajolupa R1) tai 5 vuodeksi (ryhmän 2 ajolupa, R2), 70 ikävuoteen asti. Sen jälkeen ajolupa on voimassa 5 vuotta (R1) tai 2 vuotta (R2) kerrallaan, ellei terveydentila aiemmin estä ajamista.
  • Diabetesta sairastavalla henkilöauton kuljettajalla tarkastusväli on korkeintaan 5 vuotta. Raskaassa ja ammattiliikenteessä diabeetikon tarkastusväli on korkeintaan 3 vuotta. Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita «http://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabetes-lehden_juttuarkisto/yleista_diabeteksesta/ajoterveyteen_vaikuttavat_monet_asiat_-_olenko_vaaraksi_liikenteessa.html»17.
  • Olennaista ajokyvyn kannalta on se, että potilas tunnistaa glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen (hypoglykemia) oireet itsellään ja pystyy reagoimaan tilanteeseen.
  • Diabeetikko ei saa ajaa, jos
    • hän ei tunnista normaalisti hypoglykemiaa tai
    • hänellä on ollut yksi (ryhmän 2 ajolupa) tai kaksi (ryhmän 1 ajolupa) toisen apua vaatinutta hypoglykemiaa vuoden sisällä.
  • Potilas määrätään suullisesti ajokieltoon ja ryhdytään hoitomuutoksiin ongelman poistamiseksi tai poliisille tehdään ilmoitus siitä, etteivät potilaan ajoterveyden vaatimukset toistaiseksi täyty, ja poliisi päättää ajo-oikeudesta (ellei ole oletettavaa, että ajokielto voidaan kumota myöhemmin). Suullinen ajokielto voi jatkua 1–2 vuotta. Sosiaali- ja terveysministeriö on päivittämässä sovellusohjettaan.
  • Henkilön tulee tiedostaa glukoosipitoisuuden riittävän seurannan merkitys ja glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen riskit. Käytännössä diabeetikon tulee osoittaa seuraavansa glukoosipitoisuutta ajotilanteissa.
  • Diabeetikon tulee täyttää myös muut ajoedellytykset (huomioitava näkökyky, sydän- ja verisuonisairaudet jne.).
  • Diabeetikon R1-ajoluvan terveysedellytykset täyttyvät, kun
    • hän käy säännöllisesti lääkärin tarkastuksessa ja ajoterveys arvioidaan ja arvio kirjataan 1–5 vuoden välein
    • hänellä ei ole ollut vakavaa hypoglykemiaa kahdesti edellisten 12 kuukauden aikana
    • mahdollisen yksittäisen vakavan hypoglykemian syy on selvitetty ja hoidonohjauksella ja hoitomuutoksin on pyritty ehkäisemään vakavan hypoglykemian uusiutuminen
    • hän tunnistaa glukoosipitoisuuden pienenemisen oireet
    • hän osoittaa ymmärtävänsä, millaisia riskejä liian pieni glukoosipitoisuus aiheuttaa ajoneuvon kuljettamisen ja liikenteessä toimimisen osalta
    • insuliinia tai muita hypoglykemiariskiä suurentavia lääkkeitä (sulfonyliureat, glinidit) käyttävä seuraa itse glukoosipitoisuuttaan hoitosuunnitelman mukaisesti
    • liian suuren glukoosipitoisuuden aiheuttamat ongelmat vireystilan ja ajokyvyn osalta on myös huomioitu
    • diabetekseen ei liity sairauksia, jotka olennaisesti heikentävät ajoterveyttä.
  • Diabeetikon R2-ajoluvan terveysedellytykset täyttyvät, kun hän käy säännöllisesti lääkärin tarkastuksessa ja ajoterveys arvioidaan ja arvio kirjataan 1–3 vuoden välein
    • hänellä ei ole ollut vakavaa hypoglykemiaa edellisten 12 kuukauden aikana
    • hän tunnistaa glukoosipitoisuuden pienenemisen oireet täysin
    • insuliinia tai muita hypoglykemiariskiä suurentavia lääkkeitä (sulfonyliureat, glinidit) käyttävä seuraa itse glukoosipitoisuuttaan vähintään kaksi kertaa päivässä ja ajotilanteisiin liittyen (ennen ajamista ja pidemmillä matkoilla 2–3 tunnin välein)
    • hän osoittaa ymmärtävänsä, millaisia riskejä liian pieni glukoosipitoisuus aiheuttaa ajoneuvon kuljettamisen ja liikenteessä toimimisen osalta
    • liian suuren glukoosipitoisuuden aiheuttamat ongelmat vireystilan ja ajokyvyn osalta on myös huomioitu
    • diabetekseen ei liity lisäsairauksia, jotka olennaisesti heikentävät ajoterveyttä (ks. lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta «Diabeetikon ajo-oikeus»19).

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä

Diabetes-suosituksen historiatiedot «Diabetes, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»20

Puheenjohtaja

Markku Laakso, akatemiaprofessori; Itä-Suomen yliopisto

Jäsenet

Leif Groop, endokrinologian professori, ylilääkäri; Lundin yliopisto

Bo Isomaa, dosentti; Folkhälsanin tutkimuskeskus, Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto

Päivi Juselius, diabeteshoitaja; Lohjan kaupungin terveyskeskus

Merja Laine, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteshoidon erityispätevyys; Vantaan terveyskeskus

Jaana Lindström, dosentti, tutkimuspäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Kirsi Pietiläinen, apulaisprofessori; Helsingin yliopisto ja HUS

Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri; Suomen Punainen Risti, Veripalvelu, Lääkärikeskus Mehiläinen ja HUS Lohjan sairaala, Käypä hoito -toimittaja

Juha Saltevo, dosentti, sisätautien- ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä

Mikko Syvänne, ylilääkäri, sisätautiopin dosentti, kardiologian erikoislääkäri; Suomen Sydänliitto ry

Tiinamaija Tuomi, dosentti, osastonylilääkäri; HUS

Asiantuntijat

Päivi Miettinen, dosentti, lastenendokrinologi; Lastenklinikka, HYKS

Marja Pöllänen, HLT, EHL, Käypä hoito -toimittaja; Lääkäriseura Duodecim, Turun yliopisto ja yksityisvastaanotto

Sidonnaisuudet

Leif Groop: Ei sidonnaisuuksia.

Bo Isomaa: Luentopalkkio (AstraZeneca OY, Boehringer Ingelheim Finland, MSD Finland, Novo Nordisk), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novo Nordisk)

Päivi Juselius: Asiantuntijapalkkio (Novo Nordisk Farma, Sanofi)

Markku Laakso: Asiantuntijapalkkio (Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis), Luentopalkkio (AstraZeneca, Eli Lilly, MSD)

Merja Laine: Asiantuntijapalkkio (BMS, Novartis, Sanofi), Luentopalkkio (AstraZeneca, Avire Oy, BMS, Boehringer-Ingelheim, Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk Frama Oy, Professio Finland, Sanofi), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Janssen). Ulkomaalaiset kongressit: Novartis, Novo Nordisk Farma Oy, Sanofi

Jaana Lindström: Apuraha (Diabetestutkimussäätiö, Juho Vainion säätiö), Luentopalkkio (Eli Lilly Finland), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novo Nordisk). Kansallisen Diabetesfoorumin ohjausryhmän jäsen THLn edustajana (ei palkkioita). EU-rahoitteisen ePREDICE-tutkimuksen (diabeteksen mikrovaskulaarikomplikaatioiden ehkäisy elintavoilla ja lääkehoidolla) ohjausryhmän jäsen ja elintapa-työpaketin vastuututkija (ei palkkioita).

Kirsi Pietiläinen: Apuraha (Novo Nordisk Foundation, Excellence Programme- apuraha), Luentopalkkio (Lilly, MSD, Novo Nordisk), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD)

Marja Puurunen: Luentopalkkio (Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim)

Juha Saltevo: Asiantuntijapalkkio (Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Novo-Nordisk, Sanofi, Sanofi), Luentopalkkio (BMS, MSD, Novo-Nordisk, Orion, Sanofi)

Mikko Syvänne: Asiantuntijapalkkio (Eli Lilly, MSD, Pfizer, Pfizer/BMS, Sanofi), Luentopalkkio (Abbott, Arcada AMK, Kansan raamattuseura, Laurea AMK, Novo Nordisk, Sanofi), Osakeomistus (Remote Analysis Oy), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Leiras, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi)

Tiinamaija Tuomi: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astra Zeneca, Novartis,Novonordisk, MSD), Suomen Diabetesliiton Lääkärineuvoston puheenjohtaja 2005–2011

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

  1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53 «PMID: 9686693»PubMed
  2. Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes 1999;48:150-7 «PMID: 9892237»PubMed
  3. Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1654-9 «PMID: 16478821»PubMed
  4. Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16 «PMID: 12173691»PubMed
  5. Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen haiman beetasolujen kehitys- ja toimintahäiriö.Duodecim 2012;218:1989-98 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10526»18
  6. Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munuaissairaus ja diabetes - alidiagnosoitu yksigeeninen kehityshäiriö. Duodecim 2012;218:1999-2006 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=10533»19
  7. Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational diabetes: a review of the current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125-36 «PMID: 17229329»PubMed
  8. Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82 «PMID: 8777986»PubMed
  9. Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. N Engl J Med 2001;344:1588-92 «PMID: 11372010»PubMed
  10. Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating mutations in the gene encoding the ATP-sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838-49 «PMID: 15115830»PubMed
  11. Hanna Huopio, Timo Otonkoski. Vastasyntyneen diabetes. Duodecim 2011;127:534-41 Katsaus «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99437»20
  12. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997;14 Suppl 5:S1-85 «PMID: 9450510»PubMed
  13. Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke. Suom Lääkäril 2006;3:163-8
  14. Kansaneläkelaitoksen rekisteri 31.12.2011
  15. Laakso M. Epidemiology and diagnosis of type 2 diabetes. Kirjassa: Textbook of type 2 diabetes. Goldstein BJ, Muller-Wielands D (toim.) Lontoo / New York 2003:1-12
  16. Männistö S, Laatikainen T, Vartiainen E. Suomalaisten lihavuus ennen ja nyt. FINRISKI 2012 –tutkimus 2012.
  17. Knip M, Åkerblom H. Hur nära är lösningen på diabetesgåtan? Finska Läkaresällskapetes Handlingar 2006;166:10-22
  18. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E ym. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000;23:1516-26 «PMID: 11023146»PubMed
  19. Hyöty H, Virtanen SM. Miksi tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on kasvanut Suomessa toisen maailmansodan jälkeen? Duodecim 2004;120:1147-55 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94269»21
  20. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61-9 «PMID: 12502659»PubMed
  21. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97 «PMID: 9203460»PubMed
  22. World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: World Health Organisation Department of Noncommunicable Disease Surveillance 1999:1-59
  23. Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capillary whole blood glucose and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002;62:159-66 «PMID: 12004932»PubMed
  24. Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparability of venous and capillary glucose measurements in blood. Diabet Med 2003;20:953-6 «PMID: 14632723»PubMed
  25. Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and therapeutic implications of relationships between fasting, 2-hour postchallenge plasma glucose and hemoglobin a1c values. Arch Intern Med 2004;164:1627-32 «PMID: 15302632»PubMed
  26. Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9 «PMID: 12627316»PubMed
  27. Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiveness analysis of different screening procedures for type 2 diabetes: the KORA Survey 2000. Diabetes Care 2004;27:2120-8 «PMID: 15333472»PubMed
  28. Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World Health Organization International Collaborative Study for islet cell antibodies. Diabetologia 2000;43:1282-92 «PMID: 11079747»PubMed
  29. Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residual insulin secretion in protecting against ketoacidosis in insulin-dependent diabetes. Br Med J 1979;2:1257-9 «PMID: 117878»PubMed
  30. Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-31 «PMID: 12610029»PubMed
  31. Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of and longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion preceding onset of type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:166-74 «PMID: 15616025»PubMed
  32. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4 «PMID: 12090978»PubMed
  33. Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal glucose tolerance--a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls. J Intern Med 2004;256:288-97 «PMID: 15367171»PubMed
  34. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A ym. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:1990-7 «PMID: 15541834»PubMed
  35. Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25:1880-90 «PMID: 15522466»PubMed
  36. Gray CS, Scott JF, French JM ym. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke. Age Ageing 2004;33:71-7 «PMID: 14695867»PubMed
  37. Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucose metabolism in patients with acute stroke and no previous diagnosis of diabetes mellitus. QJM 2005;98:871-8 «PMID: 16239309»PubMed
  38. Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes 2005;54:563-9 «PMID: 15677516»PubMed
  39. Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differential transmission of type 1 diabetes from diabetic fathers and mothers to their offspring. Diabetes 2006;55:1517-24 «PMID: 16644714»PubMed
  40. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9 «PMID: 17098085»PubMed
  41. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-93 «PMID: 23093136»PubMed
  42. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Carbohydrate intake and incidence of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Br J Nutr 2008;99:1107-16 «PMID: 17988431»PubMed
  43. Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013;97:584-96 «PMID: 23364021»PubMed
  44. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65 «PMID: 17502538»PubMed
  45. Malik VS, Popkin BM, Bray GA ym. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:2477-83 «PMID: 20693348»PubMed
  46. de Koning L, Fung TT, Liao X ym. Low-carbohydrate diet scores and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr 2011;93:844-50 «PMID: 21310828»PubMed
  47. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34:14-9 «PMID: 20929998»PubMed
  48. Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 «PMID: 22555213»PubMed
  49. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66 «PMID: 23264422»PubMed
  50. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A ym. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85 «PMID: 22449317»PubMed
  51. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K ym. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76 «PMID: 22449319»PubMed
  52. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009;32 Suppl 1:S13-61 «PMID: 19118286»PubMed
  53. International Diabetes Federation (IDF). Global guideline for type 2 diabetes. 2012. http://www.idf.org/ «http://www.idf.org/»6
  54. Steinsbekk A, Rygg LØ, Lisulo M ym. Group based diabetes self-management education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus. A systematic review with meta-analysis. BMC Health Serv Res 2012;12:213 «PMID: 22824531»PubMed
  55. Rickheim PL, Weaver TW, Flader JL ym. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care 2002;25:269-74 «PMID: 11815494»PubMed
  56. Garrett N, Hageman CM, Sibley SD ym. The effectiveness of an interactive small group diabetes intervention in improving knowledge, feeling of control, and behavior. Health Promot Pract 2005;6:320-8 «PMID: 16020626»PubMed
  57. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E ym. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2003;29:488-501 «PMID: 12854339»PubMed
  58. Forlani G, Zannoni C, Tarrini G ym. An empowerment-based educational program improves psychological well-being and health-related quality of life in Type 1 diabetes. J Endocrinol Invest 2006;29:405-12 «PMID: 16794363»PubMed
  59. Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2009
  60. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II ym. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005060 «PMID: 22258959»PubMed
  61. Wentholt IM, Hoekstra JB, Devries JH. Continuous glucose monitors: the long-awaited watch dogs? Diabetes Technol Ther 2007;9:399-409 «PMID: 17931048»PubMed
  62. Pasternack I, Grahn R, Hovi S, Sadeharju K, Saha M, Talvitie T. Glukoosipitoisuuden jatkuva seuranta diabeteksen hoidossa. Suom Lääkäril 2009;34:2263-8
  63. Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13 «PMID: 11874956»PubMed
  64. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94 «PMID: 15853122»PubMed
  65. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11-61 «PMID: 21193625»PubMed
  66. Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp 2011;26:1270-6 «PMID: 22411372»PubMed
  67. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-9 «PMID: 11317662»PubMed
  68. Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects of monounsaturated fatty acids on glycaemic control in patients with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 2011;58:290-6 «PMID: 21912106»PubMed
  69. Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term effectiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. Am J Med 2013;126:236-42, 242.e1-2 «PMID: 23410564»PubMed
  70. Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 «PMID: 23364002»PubMed
  71. Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited, yet again. Am J Clin Nutr 2013;97:453-4 «PMID: 23364020»PubMed
  72. Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid lowering-effect of a traditional Nigerian anti-diabetic infusion of Rauwolfia vomitoria foilage and Citrus aurantium fruit. J Ethnopharmacol 2006;104:379-86 «PMID: 16455217»PubMed
  73. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010;363:2102-13 «PMID: 21105792»PubMed
  74. Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med 2010;153:289-98 «PMID: 20820038»PubMed
  75. Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden. Am J Clin Nutr 2010;92:967-74 «PMID: 20826627»PubMed
  76. Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med 2007;261:366-74 «PMID: 17391111»PubMed
  77. Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr 2007;61:575-81 «PMID: 17136037»PubMed
  78. Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-81; quiz 313-4 «PMID: 17005596»PubMed
  79. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41 «PMID: 18635428»PubMed
  80. Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome -- a randomized study (SYSDIET). J Intern Med 2013;274:52-66 «PMID: 23398528»PubMed
  81. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002968 «PMID: 16855995»PubMed
  82. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  83. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  84. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  85. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  86. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002967 «PMID: 16437448»PubMed
  87. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89 «PMID: 16214598»PubMed
  88. Lahtela J. ym. Insuliinipumppu aikuisten tyypin 1 diabeteksen hoidossa. SLL 47/2012:3477-84
  89. Sane T, Tulokas T, Nikkanen P, Heikkilä P, Huttunen E, Niskanen L. Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona. Duodecim 2005;121:839-45 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94925»22
  90. Pickup JC, Kidd J, Burmiston S ym. Determinants of glycaemic control in type 1 diabetes during intensified therapy with multiple daily insulin injections or continuous subcutaneous insulin infusion: importance of blood glucose variability. Diabetes Metab Res Rev 2006;22:232-7 «PMID: 16389648»PubMed
  91. Retnakaran R, DeVries JH, Hanaire-Broutin H ym. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: modeling predicted benefits in relationship to baseline A1c. Diabetes Care 2005;28:1835-6 «PMID: 15983353»PubMed
  92. Pickup JC. Long-term use of continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Res Clin Pract 2006;74 (Suppl 2):S101-3
  93. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years: evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002;25:593-8 «PMID: 11874953»PubMed
  94. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002;324:705 «PMID: 11909787»PubMed
  95. Bode BW, Sabbah HT, Gross TM ym. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab Res Rev 2002;18 Suppl 1:S14-20 «PMID: 11921425»PubMed
  96. Roze S, Valentine WJ, Zakrzewska KE ym. Health-economic comparison of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injection for the treatment of Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med 2005;22:1239-45 «PMID: 16108855»PubMed
  97. Wilson DM, Buckingham BA, Kunselman EL ym. A two-center randomized controlled feasibility trial of insulin pump therapy in young children with diabetes. Diabetes Care 2005;28:15-9 «PMID: 15616227»PubMed
  98. Hanas R, Adolfsson P. Insulin pumps in pediatric routine care improve long-term metabolic control without increasing the risk of hypoglycemia. Pediatr Diabetes 2006;7:25-31 «PMID: 16489971»PubMed
  99. Fox LA, Buckloh LM, Smith SD ym. A randomized controlled trial of insulin pump therapy in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1277-81 «PMID: 15920039»PubMed
  100. DiMeglio LA, Pottorff TM, Boyd SR ym. A randomized, controlled study of insulin pump therapy in diabetic preschoolers. J Pediatr 2004;145:380-4 «PMID: 15343195»PubMed
  101. Slijper FM, De Beaufort CE, Bruining GJ ym. Psychological impact of continuous subcutaneous insulin infusion pump therapy in non-selected newly diagnosed insulin dependent (type 1) diabetic children: evaluation after two years of therapy. Diabete Metab 1990;16:273-7 «PMID: 2265733»PubMed
  102. Hanaire-Broutin H, Melki V, Bessières-Lacombe S ym. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens using insulin lispro in type 1 diabetic patients on intensified treatment: a randomized study. The Study Group for the Development of Pump Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2000;23:1232-5 «PMID: 10977011»PubMed
  103. Implementation of treatment protocols in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1995;18:361-76 «PMID: 7555480»PubMed
  104. Doyle EA, Weinzimer SA, Steffen AT ym. A randomized, prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8 «PMID: 15220227»PubMed
  105. Pozzilli P, Crinò A, Schiaffini R ym. A 2-year pilot trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus intensive insulin therapy in patients with newly diagnosed type 1 diabetes (IMDIAB 8). Diabetes Technol Ther 2003;5:965-74 «PMID: 14709198»PubMed
  106. Weintrob N, Benzaquen H, Galatzer A ym. Comparison of continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection regimens in children with type 1 diabetes: a randomized open crossover trial. Pediatrics 2003;112:559-64 «PMID: 12949284»PubMed
  107. Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16 «PMID: 12814710»PubMed
  108. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58 «PMID: 12686036»PubMed
  109. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96 «PMID: 15325833»PubMed
  110. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L ym. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25 «PMID: 18191683»PubMed
  111. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81 «PMID: 21067804»PubMed
  112. Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78 «PMID: 16214597»PubMed
  113. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504 «PMID: 15007110»PubMed
  114. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35 «PMID: 15755765»PubMed
  115. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45 «PMID: 16287954»PubMed
  116. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-6 «PMID: 16226163»PubMed
  117. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52 «PMID: 22231607»PubMed
  118. Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J ym. Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2009;32:1924-9 «PMID: 19794004»PubMed
  119. Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735-42 «PMID: 20167359»PubMed
  120. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P ym. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011;305:2556-64 «PMID: 21693744»PubMed
  121. Byrne CD, Wild SH. Increased risk of glucose intolerance and type 2 diabetes with statins. BMJ 2011;343:d5004 «PMID: 21824907»PubMed
  122. Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350 Suppl 1:SI20-3 «PMID: 9250279»PubMed
  123. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet 2001;357:905-10 «PMID: 11289345»PubMed
  124. Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61 «PMID: 16310551»PubMed
  125. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB ym. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74 «PMID: 20228404»PubMed
  126. Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added to ongoing statin therapy improves LDL-C goal attainment and lipid profile in patients with diabetes or metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res 2006;3:93-102 «PMID: 17058629»PubMed
  127. Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/simvastatin vs atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: the VYTAL study. Mayo Clin Proc 2006;81:1579-88 «PMID: 17165637»PubMed
  128. Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with simvastatin in thiazolidinedione-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2005;7:88-97 «PMID: 15642080»PubMed
  129. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
  130. Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
  131. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6 «PMID: 10030325»PubMed
  132. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645-52 «PMID: 9486993»PubMed
  133. Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603 «PMID: 9571349»PubMed
  134. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10 «PMID: 11937179»PubMed
  135. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine. 2. päivitys 27.11.2009, www.kaypahoito.fi
  136. Peppard PE, Young T, Palta M ym. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-84 «PMID: 10805822»PubMed
  137. Kaneko Y, Floras JS, Usui K ym. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233-41 «PMID: 12660387»PubMed
  138. Nilsson PM, Rööst M, Engström G ym. Incidence of diabetes in middle-aged men is related to sleep disturbances. Diabetes Care 2004;27:2464-9 «PMID: 15451917»PubMed
  139. Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo90284 »23
  140. Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999;100:988-98 «PMID: 10468531»PubMed
  141. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006;332:73-8 «PMID: 16371403»PubMed
  142. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34 «PMID: 9673301»PubMed
  143. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
  144. Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term effects of fenofibrate on carotid intima-media thickness and augmentation index in subjects with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2008;52:2190-7 «PMID: 19095138»PubMed
  145. Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 «PMID: 18927173»PubMed
  146. Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2013;3: «PMID: 23604419»PubMed
  147. Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Suom Lääkäril 2004;59:397-402
  148. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja–vaaran arviointi ja hoito. 28.4.2009. www.kaypahoito.fi
  149. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti. 11.1.2011. www.kaypahoito.fi
  150. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 «PMID: 12020339»PubMed
  151. Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
  152. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
  153. Hovind P, Tarnow L, Rossing P ym. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105 «PMID: 15096438»PubMed
  154. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE ym. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225-32 «PMID: 12472787»PubMed
  155. Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6 «PMID: 6367724»PubMed
  156. Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32 «PMID: 6367725»PubMed
  157. Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 «PMID: 9017034»PubMed
  158. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 «PMID: 9682700»PubMed
  159. Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 «PMID: 8488908»PubMed
  160. Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 «PMID: 9047089»PubMed
  161. Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43
  162. Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa II. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86
  163. Young RJ. The clinical features and management of diabetic neuropathy. Kirjassa: Textbook of diabetes 2. Pickup JC, Williams G (toim.) Turin: Blackwell Publishing 2003:51.1-51.22
  164. Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: Evidence based diabetes care. Gerstein HC, Haynes RB (toim.) Hamilton: BC Decker Inc 2001:466-87
  165. Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999;7:245-52
  166. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817-24 «PMID: 8469345»PubMed
  167. Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989;38:1456-61 «PMID: 2620781»PubMed
  168. Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990;131:633-43 «PMID: 2316495»PubMed
  169. Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1997;86:361-6 «PMID: 9174220»PubMed
  170. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:150-4 «PMID: 8458529»PubMed
  171. Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Kustannus Oy Duodecim
  172. Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokavaliohoidolla. Diabetes ja lääkäri 2002;6:16-9
  173. Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med 1995;12:770-6 «PMID: 8542736»PubMed
  174. International Consensus on the Diabetic Foot, the International Working Group on the Diabetic Foot, 1999, http://www.diabetic-foot-consensus.com/ «http://www.diabetic-foot-consensus.com/»24
  175. Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 «PMID: 16962849»PubMed
  176. Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 «PMID: 16639053»PubMed
  177. Tertti K, Ekblad U, Vahlberg T ym. Comparison of metformin and insulin in the treatment of gestational diabetes: a retrospective, case-control study. Rev Diabet Stud 2008;5:95-101 «PMID: 18795211»PubMed
  178. Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 «PMID: 18463376»PubMed
  179. Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in the treatment of pregnancies complicated by diabetes: drugs and devices. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:72-6 «PMID: 19097953»PubMed
  180. Nicholson W, Bolen S, Witkop CT ym. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:193-205 «PMID: 19104375»PubMed
  181. Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2 diabetes and oral health: a comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:27-34 «PMID: 10936666»PubMed
  182. Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on diabetes mellitus and related oral diseases. Oral Dis 2004;10:187-200 «PMID: 15196139»PubMed
  183. Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 2009;36:765-74 «PMID: 19622096»PubMed
  184. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21-31 «PMID: 22057194»PubMed
  185. Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1996;23:1060-7 «PMID: 8997648»PubMed
  186. Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182-92 «PMID: 12000341»PubMed
  187. Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000;27:567-71 «PMID: 10959782»PubMed
  188. Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-Bermejo M ym. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e722-9 «PMID: 21196866»PubMed
  189. Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of patients with diabetes mellitus in the dental office. Dent Clin North Am 2012;56:819-29 «PMID: 23017553»PubMed
  190. Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004714 «PMID: 20464734»PubMed
  191. Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:421-7 «PMID: 20103557»PubMed
  192. Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationship between caries and level of metabolic balance in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Caries Res 1997;31:13-18 «PMID: 8955988»PubMed
  193. Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental caries and salivary status in children with type 1 diabetes mellitus, related to the metabolic control of the disease. Eur J Oral Sci 2006;114:8-14 «PMID: 16460335»PubMed
  194. Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of coronal and root caries. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:183-94 «PMID: 11409677»PubMed
  195. Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk assessing to improve oral and systemic health outcomes. Aust Dent J 2012;57:114-22 «PMID: 22624749»PubMed
  196. Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries and adolescents with type 1 diabetes. Br Dent J 2010;208:E12 «PMID: 20339402»PubMed
  197. Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and salivary alterations in Type I Diabetes. J Clin Pediatr Dent 2011;36:181-4 «PMID: 22524081»PubMed
  198. Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associated risk factors and type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2011;17:152-7 «PMID: 22027069»PubMed
  199. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J 2011;44:610-25 «PMID: 21366627»PubMed
  200. López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. Periapical and endodontic status of type 2 diabetic patients in Catalonia, Spain: a cross-sectional study. J Endod 2011;37:598-601 «PMID: 21496655»PubMed
  201. Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym. Diabetes mellitus, periapical inflammation and endodontic treatment outcome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e356-61 «PMID: 22143698»PubMed
  202. Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabetes mellitus and the prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in an adult Brazilian population. J Endod 2012;38:297-300 «PMID: 22341063»PubMed
  203. Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:281-91 «PMID: 11552145»PubMed
  204. Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of clinical status and salivary conditions on xerostomia and oral health-related quality of life of adolescents with type 1 diabetes mellitus. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:62-9 «PMID: 21883355»PubMed
  205. Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal lesions in non oral habit diabetic patients and association of diabetes mellitus with oral precancerous lesions. Diabetes Res Clin Pract 2010;89:320-6 «PMID: 20488573»PubMed
  206. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:570-6 «PMID: 10807713»PubMed
  207. Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery of Candida dubliniensis and other Candida species from the oral cavity of subjects with periodontitis who had well-controlled and poorly controlled type 2 diabetes: a pilot study. Spec Care Dentist 2010;30:230-4 «PMID: 21044102»PubMed
  208. Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40 «PMID: 9655043»PubMed
  209. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7-16 «PMID: 15643744»PubMed
  210. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2003;134 Spec No:24S-33S «PMID: 18196670»PubMed
  211. Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use in diabetic dental patients. J Calif Dent Assoc 1999;27:611-8 «PMID: 10530114»PubMed
  212. Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes and risk for periodontal disease: a role for dental health awareness. J Clin Periodontol 2006;33:408-14 «PMID: 16677329»PubMed
  213. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 «PMID: 18539917»PubMed
  214. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 «PMID: 18539916»PubMed
  215. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2013. Diabetes Care 2013;36(Suppl 1):S11-S66
  216. Bianchi C, Miccoli R, Bonadonna RC ym. Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk: differences between HbA(1c) and oral glucose tolerance test for the diagnosis of glucose tolerance. Diabetes Care 2012;35:2607-12 «PMID: 22912427»PubMed
  217. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
  218. Control Group, Turnbull FM, Abraira C ym. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52:2288-98 «PMID: 19655124»PubMed
  219. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG ym. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443-51 «PMID: 16760444»PubMed
  220. Cummins E, Royle P, Snaith A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, xi-xvi, 1-181 «PMID: 20223123»PubMed
  221. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD ym. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16 «PMID: 15337732»PubMed
  222. Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39 «PMID: 19092145»PubMed
  223. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM ym. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy: intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Diabetes Care 1999;22:1479-86 «PMID: 10480512»PubMed
  224. Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L ym. Long-term recovery from unawareness, deficient counterregulation and lack of cognitive dysfunction during hypoglycaemia, following institution of rational, intensive insulin therapy in IDDM. Diabetologia 1994;37:1265-76 «PMID: 7895957»PubMed
  225. Fritsche A, Stefan N, Häring H ym. Avoidance of hypoglycemia restores hypoglycemia awareness by increasing beta-adrenergic sensitivity in type 1 diabetes. Ann Intern Med 2001;134:729-36 «PMID: 11329230»PubMed
  226. Garber AJ, Wahlen J, Wahl T ym. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The 1-2-3 study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66 «PMID: 16367883»PubMed
  227. Gilbert C, Valois M, Koren G. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to metformin: a meta-analysis. Fertil Steril 2006;86:658-63 «PMID: 16879826»PubMed
  228. Giraldez RR, Clare RM, Lopes RD ym. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am Heart J 2013;165:918-925.e2 «PMID: 23708162»PubMed
  229. Haak T, Tiengo A, Draeger E ym. Lower within-subject variability of fasting blood glucose and reduced weight gain with insulin detemir compared to NPH insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2005;7:56-64 «PMID: 15642076»PubMed
  230. Halimi S, Raskin P, Liebl A ym. Efficacy of biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes. Clin Ther 2005;27 Suppl B:S57-74 «PMID: 16519038»PubMed
  231. Hanas R, Lindgren F, Lindblad B. A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use. Pediatr Diabetes 2009;10:33-7 «PMID: 18761647»PubMed
  232. Herman WH, Ilag LL, Johnson SL ym. A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1568-73 «PMID: 15983302»PubMed
  233. Hermansen K, Davies M, Derezinski T ym. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1269-74 «PMID: 16732007»PubMed
  234. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
  235. Home P, Bartley P, Russell-Jones D ym. Insulin detemir offers improved glycemic control compared with NPH insulin in people with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2004;27:1081-7 «PMID: 15111525»PubMed
  236. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA ym. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43 «PMID: 17145742»PubMed
  237. Keskinen P, Korhonen S, Kupila A ym. First-phase insulin response in young healthy children at genetic and immunological risk for Type I diabetes. Diabetologia 2002;45:1639-48 «PMID: 12488953»PubMed
  238. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403 «PMID: 11832527»PubMed
  239. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:152-62 «PMID: 15649575»PubMed
  240. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992;15:820-5 «PMID: 1516498»PubMed
  241. LaGasse JM, Brantley MS, Leech NJ ym. Successful prospective prediction of type 1 diabetes in schoolchildren through multiple defined autoantibodies: an 8-year follow-up of the Washington State Diabetes Prediction Study. Diabetes Care 2002;25:505-11 «PMID: 11874938»PubMed
  242. Marjamäki L, Niinistö S, Kenward MG ym. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of advanced beta cell autoimmunity and type 1 diabetes in offspring. Diabetologia 2010;53:1599-607 «PMID: 20369220»PubMed
  243. Maruyama T, Shimada A, Kanatsuka A ym. Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report. Ann N Y Acad Sci 2003;1005:362-9 «PMID: 14679093»PubMed
  244. Matz K, Keresztes K, Tatschl C ym. Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients: an underrecognized problem. Diabetes Care 2006;29:792-7 «PMID: 16567817»PubMed
  245. Mrena S, Virtanen SM, Laippala P ym. Models for predicting type 1 diabetes in siblings of affected children. Diabetes Care 2006;29:662-7 «PMID: 16505523»PubMed
  246. Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA ym. Clinical risk associated with contrast angiography in metformin treated patients: a clinical review. Clin Radiol 1998;53:342-4 «PMID: 9630271»PubMed
  247. Niskanen LK, Tuomi T, Karjalainen J ym. GAD antibodies in NIDDM. Ten-year follow-up from the diagnosis. Diabetes Care 1995;18:1557-65 «PMID: 8722051»PubMed
  248. Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ ym. Increasing diabetes self-management education in community settings. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22:39-66 «PMID: 11985934»PubMed
  249. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E ym. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17 «PMID: 7587918»PubMed
  250. O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH ym. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 «PMID: 15172426»PubMed
  251. Oravilahti T, Kastarinen H, Enlund H, Jyrkkä J, Kiviniemi V, Kokki E. Glargin- ja detemirinsuliinin hoidollinen ja taloudellinen arvo tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoidossa NPH-insuliiniin verrattuna. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Fimea kehittää, arvioi ja informoi-julkaisusarja 2/2013. ISBN 978-952-5624-29-8(pdf)
  252. Palomäki A, Kovanen P. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122;1747-56 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo95880 »25
  253. Parra D, Legreid AM, Beckey NP ym. Metformin monitoring and change in serum creatinine levels in patients undergoing radiologic procedures involving administration of intravenous contrast media. Pharmacotherapy 2004;24:987-93 «PMID: 15338847»PubMed
  254. Porcellati F, Rossetti P, Pampanelli S ym. Better long-term glycaemic control with the basal insulin glargine as compared with NPH in patients with Type 1 diabetes mellitus given meal-time lispro insulin. Diabet Med 2004;21:1213-20 «PMID: 15498088»PubMed
  255. Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev 2006;82:23-8 «PMID: 16427219»PubMed
  256. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S ym. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-97 «PMID: 16391903»PubMed
  257. Raskin P, Allen E, Hollander P ym. Initiating insulin therapy in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5 «PMID: 15677776»PubMed
  258. Raskin P, Bode BW, Marks JB ym. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes: a randomized, parallel-group, 24-week study. Diabetes Care 2003;26:2598-603 «PMID: 12941725»PubMed
  259. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL ym. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. U.S. Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2000;23:639-43 «PMID: 10834423»PubMed
  260. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M ym. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:950-5 «PMID: 15793205»PubMed
  261. Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high-density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002;162:2597-604 «PMID: 12456232»PubMed
  262. Sands ML, Shetterly SM, Franklin GM ym. Incidence of distal symmetric (sensory) neuropathy in NIDDM. The San Luis Valley Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:322-9 «PMID: 9051381»PubMed
  263. Sever PS, Poulter NR, Dahlöf B ym. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005;28:1151-7 «PMID: 15855581»PubMed
  264. Shepherd J, Barter P, Carmena R ym. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:1220-6 «PMID: 16731999»PubMed
  265. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A ym. Short acting insulin analogues versus regular human insulin in patients with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD003287 «PMID: 16625575»PubMed
  266. Suarez GA, Clark VM, Norell JE ym. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:240-5 «PMID: 15654040»PubMed
  267. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE ym. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50 «PMID: 15673800»PubMed
  268. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med 1995;122:561-8 «PMID: 7887548»PubMed
  269. Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006296 «PMID: 19160276»PubMed
  270. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  271. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 «PMID: 11333990»PubMed
  272. Turner R, Stratton I, Horton V ym. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997;350:1288-93 «PMID: 9357409»PubMed
  273. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ 1995;310:83-8 «PMID: 7833731»PubMed
  274. Vague P, Selam JL, Skeie S ym. Insulin detemir is associated with more predictable glycemic control and reduced risk of hypoglycemia than NPH insulin in patients with type 1 diabetes on a basal-bolus regimen with premeal insulin aspart. Diabetes Care 2003;26:590-6 «PMID: 12610006»PubMed
  275. van de Poll-Franse LV, Valk GD, Renders CM ym. Longitudinal assessment of the development of diabetic polyneuropathy and associated risk factors. Diabet Med 2002;19:771-6 «PMID: 12207815»PubMed
  276. van 't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM ym. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61-6 «PMID: 19808928»PubMed
  277. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079-87 «PMID: 12663577»PubMed
  278. Wolever TM, Gibbs AL, Mehling C ym. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am J Clin Nutr 2008;87:114-25 «PMID: 18175744»PubMed
  279. Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M ym. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia 2006;49:442-51 «PMID: 16456680»PubMed