Mitä diabetes on?

• Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consul»1.
• Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta tai insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
• Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10:n koodi E10)
  • Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta. Tauti johtaa hoitamattomana happomyrkytykseen, koomaan tai kuolemaan. Tautia luonnehtii selkeä insuliininpuute, mutta insuliinin vaikutus on yleensä normaali.
  • Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa.
  • Tyypin 1 tapausten osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on noin 10–15 %.
• LADA (latent autoimmune diabetes in adults) (ICD-10:n koodi E10)
  • Diagnoosikriteerit eivät ole yksiselitteisiä, mutta LADAan viittaavat taudin alkaminen 35 ikävuoden jälkeen, GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä ja se, että potilas tulee toimeen ilman insuliinia ensimmäisten kuuden kuukauden ajan «Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes 1999;48:150-7»2, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1654-9»3.
  • Noin 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen 35 ikävuoden jälkeen, on GAD-vasta-aineita veressä. Tämän vuoksi niiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan.
  • Tauti muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin–mutta hitaammin kuin tyypissä 1.
• Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10:n koodi E11)
  • Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit.
  • Taudin tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai molemmat eli metabolinen oireyhtymä.
  • Myös tyypin 2 diabeteksessa perimällä ja ympäristötekijöillä on selvä osuus. Tautiin liittyy sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinintuotanto on tarpeeseen nähden vähentynyt. C-peptidin määritys ei auta hoidon valinnassa.
  • Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 tautia.
• MODY (maturity-onset diabetes in the young) (ICD-10:n koodi E13) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16»4
  • MODYlle on tyypillistä sairastuminen GAD-negatiiviseen diabetekseen alle 25 vuoden iässä useissa sukupolvissa. Raskausdiabetes on näissä suvuissa yleinen.
    • MODY-potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliurealle (MODY 3) ja heille kehittyy jo pienillä annoksilla hypoglykemia.
    • MODYn taustalla tunnetaan mutaatio ainakin kuudessa eri geenissä. Diagnoosi varmistetaan DNA-testillä (ks. Kuopion yliopisto, Diabeteksen ja sydänsairauksien tutkimusyksikkö «http://www.uku.fi/dhu»2).
    • MODYn osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 5 %.
• Sekundaaridiabetes (ICD-10:n koodi E13)
  • Diabetes voi myös syntyä seurauksena muista sairauksista ja tiloista, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Tällaisia ovat esimerkiksi haimatulehdus, haiman traumat tai poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä, feokromosytooma ja akromegalia.
• Raskausdiabetes (ICD-10:n koodi O24.4)
  • Jos diabetes todetaan ensimmäistä kertaa raskauden aikana, sitä kutsutaan raskausdiabetekseksi.
  • Tauti häviää raskauden jälkeen mutta voi myöhemmin ilmetä uudestaan.
  • Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasmanglukoosikriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta «Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational Diabetes: A Review of the Current Literature and Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125-36»5.
• Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10:n koodi E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82»6
  • Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon.
    • Periytyy vain äidiltä.
  • Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulohäiriö tai neurologisia oireita.
  • Diagnoosi perustuu DNA-testiin.
• Neonataalidiabetes (NDM) «Njolstad P, Sovik O, Cuesta-Munoz A ym. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. N Engl J Med 2001;344:1588-92»7, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating mutations in the gene encoding the ATP sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838-49»8
  • Jos diabetes todetaan ensimmäisinä elinkuukausina, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi.
  • NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10:n koodi E13) tai ohimenevä (P70.2).
  • Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan ainakin neljä (ks. Kuopion yliopisto, Diabeteksen ja sydänsairauksien tutkimusyksikkö «http://www.uku.fi/dhu»2).
• Diabeteksen alatyypit on kuvattu tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Diabeteksen alaryhmät»1.

Diagnostiikka

• Diabetes on alidiagnosoitu «DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61-9»17: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta.
• Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-gluk) määrittämistä «American Diabetes Association (ADA). Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97»18, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.»19.
  • Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1.13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi.
  • Verenglukoosinäyte otetaan yleensä laskimosta, koska sormenpäästä otettu kapillaariverinäyte ei ole yhtä luotettava.
• Koska kapillaari- ja laskimoveren korrelaatio ei aina ole riittävän hyvä, glukoosirasituskokeessa pitäisi pyrkiä käyttämään ainoastaan laskimonäytteitä «Stahl M, Brandslund I, Jorgensen LG ym. Can capillary whole blood and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002;62:159-»20, «Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparability of venous and capillary glucose measeurements in blood. Diabet Med 2003;20:953-6»21.
• Diagnoosi perustuu oireettomalla henkilöllä joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai glukoosirasituskokeen plasman glukoosin suurentuneeseen kahden tunnin arvoon (yli 11 mmol/l). Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoglukoosiin tai yksinomaan kahden tunnin suurentuneeseen arvoon.
  • Pelkällä plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksella löydetään vain osa diabetestapauksista, joten kahden tunnin glukoosirasituskoe tulee tehdä suuren riskin potilaalle «Oireettomalla henkilöllä diabetesdiagnoosin toteamiseksi tarvitaan sokerirasitus.»A.
    • Glukoosirasituskokeen yhden tunnin arvolla ei ole diagnostista merkitystä.
• Henkilöillä, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua myös satunnaiseen glukoosiarvoon yli 11 mmol/l «American Diabetes Association (ADA). Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97»18, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.»19 (taulukko «Diagnoosikriteerit laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden perusteella.»1, diabeteksen diagnostiikka).
• Suurentunut paastoarvo ja heikentynyt glukoosinsieto
  • Jos paastoarvo on 6.1–6.9 mmol/l, puhutaan plasman glukoosipitoisuuden suurentuneesta paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG).
  • Jos kahden tunnin arvo on 7.8 mmol/l–11 mmol/l, puhutaan heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT).
• Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan eri diagnostisia arvoja (ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes 2008 «Raskausdiabetes»7).
• HbA_1c-määrityksen herkkyys on riittämätön, jos diabeteksen diagnoosiin oikeuttava verenglukoosiarvo on pieni «Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and therapeutic implications of relationships between fasting, 2-hour postchallenge plasma glucose and hemoglobin a1c values. Arch Intern Med 2004;164:162»22, «Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9»23, «Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiveness analysis of different screening procedures for type 2 diabetes: the KORA Survey 2000. Diabetes Care 2004;27:2120-8»24, joten normaali HbA_1c ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta «Normaali HbA ei sulje pois alentunutta sokerinsietoa tai diabetesta.»A.
  • HbA_1c pitää kuitenkin aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty.
  • Suomessa eniten käytettyjen HbA_1c-määritysmenetelmien viitealue on 4–6 %.
  • Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain.
• GAD-vasta-aineet viittaavat autoimmuunidiabetekseen.
  • Negatiivinen GAD-löydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta. Erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-saarekesolu- ja IA2-vasta-aineita jopa yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita.
• GAD-vasta-aineet tulee määrittää «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C
  • Kaikilta oireisilta aikuispotilailta
  • Nuorilta aikuisilta, jos tyypin 1 ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma
  • Aikuisilta, jotka ajautuvat nopeasti (alle 1 vuoden sisällä) insuliinihoitoon
  • Normaalipainoisilta aikuisilta, joilla on muita autoimmuunitauteja.
  • Menetelmä voi vaihdella laboratorioittain «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World Health Organization International Collaborative Study for islet cell antibodies. Diabetologia 2000;43:1282-92»25.
• C-peptidiä käytetään insuliininerityksen mittarina.
• C-peptidin määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan.
  • Taudin alkuvaiheessa C-peptidiarvon tulkinta on vaikeaa.
    • Pieni C-peptidiarvo pitkään kestäneen hyperglykemian yhteydessä voi olla ohimenevä.
    • C-peptidiarvo voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa.
  • Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä niiden osoittaessa insuliinin puutetta tai insuliinin erityksen heikkenemistä.
  • C-peptidipitoisuus heijastaa luotettavasti haiman insuliinin tuotantoa, jos plasman glukoosipitoisuus on vähintään 6 mmol/l.
  • C-peptidipitoisuus alle 0.3 nmol/l voi altistaa ketoasidoosille «Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of recidual insulin secretion in protecting against ketoacidosis in insulin-dependent diabetes. Br Med J 1979;2:1257-9»26.
  • Menetelmä saattaa vaihdella laboratorioittain.

Tyypin 2 diabeteksen seulonta

• Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät
  • Ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus
  • Aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
  • Korkea ikä
  • Raskausdiabetes
  • Diabeteksen esiintyminen suvussa
  • Vähäinen fyysinen aktiivisuus
  • Kohonnut verenpaine
  • Valtimosairaus «Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:725-31»27, «Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of and longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion preceding onset of type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:166-74»28.
• Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, sydäninfarkti «Sokeriaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä sydäninfarktipotilailla.»B tai aivoinfarkti «Sokeriaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä aivoinfarktipotilailla.»C.
  • Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä kolme kuukautta akuutin infarktin jälkeen «Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4»29, «Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal glucose tolerance–a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls. J Intern Med 2004»30, «Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A, Terenz A, Ohrvik J, Ryden L. Newly detected abnormal glucose intolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;»31, «Bartnik M, Ryden L, Ferrari R ym. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 200»32, «Gray CS, Scott JF, French JM, Alberti KG, O´Connell JE. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke. Age Ageing 2004;33:71-7»33, «Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucose metabolism in patients with acute stroke and no previous diagnosis of diabetes mellitus. Q J Med 2005;98:871-8»34.
• Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä (ks. «http://www.diabetes.fi/testit/riskitesti/»3) «Lindstrom J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:725-31»27.
  • Vaihtoehtoisesti voidaan kartoittaa kuvassa «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»4
    
    esitetyt riskitekijät.
  • Suuntaamatonta seulontaa ei suositella.
  • Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta.
  • Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevat kokonaisresurssit huomioiden.
  • Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esimerkiksi raskausdiabeteksessa viiden vuoden riski on erittäin suuri).

Tyypin 1 diabetes

• Riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on 6.4 %, jos sisaruksella on tämä tauti «Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes 2005;54:563-9»35.
• Kun isällä on tyypin 1 diabetes, lapsen riski sairastua 20 vuoden ikään mennessä on 7.8 %. Kun äidillä on tämä tauti, vastaava riski on 5.3 % «Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differential transmission of type 1 diabetes from diabetic fathers and mothers to their offspring. Diabetes 2006;55:1517-24»36.
• Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä aineenvaihduntatutkimusten avulla «Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voitaneen ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä metabolisten tutkimusten avulla, mutta tästä on hyötyä vain riskiryhmillä.»B.
• Tyypin 1 diabetes ei ole nykytiedon valossa ehkäistävissä «Tyypin 1 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuksista»2.

Tyypin 2 diabetes

• Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kolminkertainen, jos sisaruksella on tämä tauti.
• Elintapamuutokset (painon lasku tarpeen mukaan, liikunnan lisääminen, vähän kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) ovat ensisijainen keino vähentää tyypin 2 diabeteksen riskiä
  • Henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai
  • Plasman glukoosipitoisuuden suuri paastoarvo «Elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoverensokeri.»A.
• Elintapamuutokset on kuvattu tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset»3.
• Lääkehoidoilla voidaan tehostaa elintapamuutosten vaikutusta edellä mainituissa ryhmissä:
  • Metformiinilla (0.5–1.7 g/vrk) «Metformiini ehkäisee annoksella 0.5 ¿ 1.7 g/vrk tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto ja hieman koholla oleva paastoglukoosi.»A
  • Akarboosilla (300 mg/vrk) «Akarboosi todennäköisesti ehkäisee annoksella 300 mg/vrk tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto ja hieman koholla oleva paastoglukoosi.»B
  • Orlistaatilla (360 mg/vrk) «Orlistaatti saattaa ehkäistä annoksella 360 mg/vrk tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto ja hieman koholla oleva paastoglukoosi.»C tai
  • Rosiglitatsonilla (8 mg/vrk) «Rosiglitatsoni ehkäisee annoksella 8 mg/vrk tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai hieman koholla oleva paastoglukoosi.»B.
• Lääkehoidon vaikutus häviää muutamassa viikossa, kun lääkkeen käyttö lopetetaan.
• Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, joskin sitä (metformiini) voidaan harkita suuren riskin henkilöille, joilla elintapamuutokset eivät toteudu riittävästi (minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ei ole diabeteksen ehkäisy).

Hoidon yleiset tavoitteet

• Hoidon tavoitteena on ehkäistä diabeteksen komplikaatioita ja taata potilaan oireettomuus sekä hyvä elämänlaatu. Kokonaisriskin arvioiminen on perustana yksilöllisten tavoitteiden asettamiselle.
• Hoidon tavoitteet määritetään aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa.
  • Yksilölliset tavoitteet voivat olla perustelluista syistä tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet. Erityisesti lapsilla HbA_1c-tavoite voi hypoglykemiariskin vuoksi olla aiheellista asettaa väljemmäksi.
  • Yksilölliset tavoitteet perusteluineen suositellaan kirjattavaksi sairauskertomukseen.
• Potilaalla tulee olla selkeät numeeriset tavoitteet.
• Glukoositasapaino:
  • Ruokavaliohoidossa HbA_1c alle 6 %;
    • Jos HbA_1c on yli 6 %, täytyy hoitoa tehostaa.
  • HbA_1c alle 6.5 % lääkehoidon aikana.
    • HbA_1c alle 7 %, jos esiintyy vakavia hypoglykemioita tai liikkumista haittaavaa hypoglykemiaa.
    • Insuliinihoidossa yleinen tavoitetaso on alle 7.0 %. Yksilöllinen tavoite voi olla tiukempi tai väljempi.
    • Jos käytetään lääkettä, johon ei liity hypoglykemiariskiä (metformiini, glitatsoni), HbA_1c-tavoite voi olla jopa alle 6.0 %.
  • Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa yleensä alle 6 mmol/l.
  • Aterianjälkeinen (kaksi tuntia) glukoosipitoisuus omamittauksissa yleensä alle 8 mmol/l.
• Lipidit
  • Kaikilla tyypin 2 diabeetikoilla ja niillä tyypin 1 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuria tai muita kardiovaskulaarisairauksien riskitekijöitä, LDL-kolesterolipitoisuus alle 2.5 mmol/l elintapamuutosten ja tarvittaessa statiinihoidon avulla «Tyypin 2 diabeetikoilla ja tyypin 1 diabeetikoilla, joilla on mikroalbuminuria, tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2.5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A.
  • Jos on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti, LDL-tavoite on alle 1.8 mmol/l statiinihoidon avulla «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1.8 mmol/l ja käyttämään statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa»B.
• Verenpaine
  • Verenpainearvo toistetusti yli 130/80 mmHg on hoidon aihe. Verenpainetason ylittäessä 140/90 tulisi lääkehoito aloittaa viiveettä.
  • Tavoite lääkehoidon aikana alle 130/80 mmHg; jos on todettu mikroalbuminuria, nefropatia tai merkittävä retinopatia, pyritään mahdollisuuksien mukaan tätäkin alhaisempaan verenpaineeseen.
• Ruokavalio
  • Tavoitteena ruokavalio, joka sisältää vähän kovaa rasvaa, kohtuullisesti pehmeää rasvaa, vähän suolaa ja runsaasti kuitua.
  • Ruoan, lääkityksen ja liikunnan yhteen sovittaminen on keskeistä.
• Painonhallinta (ks. Käypä hoito -suositus Aikuisten lihavuus «Aikuisten lihavuus»12)
  • Laihtumiselle yksilölliset tavoitteet.
  • Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon.
• Liikunta
  • Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa.
    • Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan vaikutusta.
    • Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta.
  • Diabeteslääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta.
  • Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»13.
• Tupakointi
  • Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot»14).
• Alkoholi
  • Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»15):
    • Alkoholi sisältää merkittävästi energiaa.
    • Alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista.
    • Runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.

Diabeteksen alkuhoidon erityispiirteitä

• Arvioidaan insuliinipuutoksen mahdollisuus:
  • Vahvat oireet, erityisesti laihtuminen
  • Ketoaineiden esiintyminen.
• Suuri HbA_1c-arvo viittaa pidempään kestäneeseen tautiin ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja insuliinin tarpeeseen (glukotoksisuus).
  • Hyperglykemian korjautuessa insuliinin tarve vähenee huomattavasti.
    • Joskus jopa tyypin 1 diabeetikko tulee toimeen jonkin aikaa ilman insuliinia (remissiovaihe).
    • Hypoglykemiavaaran vuoksi plasmanglukoosin omaseuranta on erittäin tärkeää.
    • Hypoglykemia hoidon alkuvaiheessa voi komplisoida hoitoa psyykkisen trauman kautta hyvin pitkään.
    • Helppo yhteys diabeteshoitajaan on tärkeä.
    • Insuliinihoito voidaan turvallisesti aloittaa polikliinisesti, jos hoidosta vastaa siihen perehtynyt yksikkö.

Seuranta

• Hyvässä hoitotasapainossa olevia diabeetikoita tulee seurata 3–6 kuukauden välein vähintään HbA_1c-mittauksin.
• Ellei hoitotasapainoa ole vielä saavutettu, suositellaan seurantaa 2–4 kuukauden välein, tarvittaessa vielä tiheämmin.
• Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus.
• Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»5 ja nefropatian «Diabeettinen nefropatia»6 sekä raskausdiabeteksen hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.

Alkukartoitus

• Alkukartoituksen sisältö on kuvattu sähköisessä tausta-aineistossa «Alkukartoitus»4.

Arviokäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja)

• Hoitoa tulee arvioida 3–6 kuukauden välein yksilöllisesti taulukossa «Diabeetikon arviokäynnin sisältö.»3 kuvatulla tavalla.
  • Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai ongelmista, tulee käyntien välejä tihentää yksilöllisesti.

Silmänpohjakuvaus

• 1–3 vuoden välein riippuen tilanteesta, ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»5 ja tämän suosituksen kohta Retinopatia.

Sairauden toteamisvaihe

• Sairauden toteamisvaihe on hoidonohjauksen kannalta tärkeä.
  • Pysyvän vakavan sairauden toteaminen saa useimmiten aikaan psyykkisen reaktion, joka vaihtelee sokista masennukseen.
  • Alkuvaiheen ohjauksessa annetaan vain diabeteksen hoidossa tarvittavat välttämättömät perustiedot ja -taidot.

Jatko-ohjaus

• Ohjaus on parhaimmillaan potilaslähtöistä, suunnitelmallista ja jatkuvaa.
• Hoito-ohjeet sovitetaan potilaan elämään eikä päinvastoin. Potilas itse päättää muutoksista, jotka hän näkee ohjauksen perusteella tarpeellisiksi. Potilaslähtöinen hoidonohjaus parantaa glukoositasapainoa, psykososiaalisia tekijöitä ja elämänlaatua «Forlani G, Zannoni C, Tarrini G, Melchionda N, Marchesini G. An empowerment-based educational program improves psychological well-being and health-related quality of life in Type 1 diabetes. J Endocri»42.
• Hoidonohjauksen toteutuksesta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»5.

Ruoan ja lääkityksen yhteensovittaminen

• Insuliinihoito
  • Insuliinihoidon suunnittelun lähtökohtana on diabeetikon ateria- ja päivärytmi.
  • Ateriainsuliiniannos määritetään aterian sisältämien hiilihydraattien mukaan.
  • Esimerkkejä ruokien hiilihydraattimääristä on esitetty Internet-osoitteessa «http://www.diabetes.fi/diabtiet/hoitsuos/tyyppi1/liite1.html»8.
• Tehostettu ruokavalio-ohjaus insuliiniannosten mukauttamiseksi aterioiden hiilihydraattimääriin näyttää parantavan HbA_1c-arvoa ja elämänlaatua tyypin 1 diabeetikoilla ilman, että hypoglykemioiden riski kasvaa «Pastors JG, Warshaw H, Daly A, Franz M, Kulkarni K. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13»43.
  • NPH-, detemir- tai glargiini-insuliini iltaisin tai aamuisin otettuna ei yleensä edellytä ateriarytmin tai ruoan määrän muuttamista.
• Tablettihoito
  • Metformiini ja insuliiniherkisteet eivät aiheuta muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
  • Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista tasaisesti päivän mittaan.
  • Glinidejä käytettäessä on tarpeen tietää aterian sisältämä hiilihydraattimäärä, ja lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.

Joitakin erityiskysymyksiä

• Tyypin 1 diabetesta sairastavilla naisilla bulimia on yleisempi kuin muulla väestöllä ja voi löytyä joskus huonon hoitotasapainon taustalta «Mannucci E, Rotella F, Ricca V ym. Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. J Endocrinol Invest 2005;28:417-9»44.

Oraaliset diabeteslääkkeet

• Oraalisten diabeteslääkkeiden annokset, käyttöaiheet ja yleisimmät haittavaikutukset on esitetty taulukossa «Oraalisten diabeteslääkkeiden ominaisuuksia.»5.

Metformiini

• Metformiinia on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Metformiini»10.
• Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi «Metformiinihoito tulisi aloittaa ensimmäiseksi lääkkeeksi tyypin 2 diabeteksessa.»B ja sen käyttöä aloitettavaksi diagnoosivaiheessa.
  • Myös ylipainoiset tyypin 1 diabeetikot saattavat hyötyä metformiinista.
• Metformiini vaikuttaa pääasiassa maksan glukoosintuotantoa vähentävästi.
• Metformiini yksinään tai yhdistettynä glitatsoniin ei aiheuta hypoglykemiaa.
• Metformiinihoitoon ei liity normaalissa käytössä suurentunutta maitohappoasidoosin riskiä verrattuna mihin tahansa muuhun hoitoon «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD002967»52 (abstrakti «»3, katsaus «Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus»4).
• Metformiini poistuu lähinnä munuaisten kautta, ja se on vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (glomerulusten suodattumisnopeus alle 60 ml/min).
  • Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
    • Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen.
• Metformiini saattaa vähentää B₁₂-vitamiinin imeytymistä ravinnosta.

DPP-4 estäjät eli gliptiinit

• Gliptiinit nostavat elimistön tuottaman GLP-1:n pitoisuutta estämällä sitä luonnollisesti hajottavaa entsyymiä (DPP-4).
• Gliptiinit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä eli sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
• Gliptiinit soveltuvat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa.
• Gliptiinien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä kokemusta.

Inkretiinimimeetit

• Inkretiinimimeetit vaikuttavat GLP-1-reseptorin kautta, mutta niiden hajoaminen elimistössä on GLP-1-peptidiin verrattuna äärimmäisen hidasta eliminaatiolle kriittisten aminohappomuutosten takia.
• Inkretiinimimeetiti parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä eli sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
• Inkretiinimimeettien käyttöön liittyy huomattava painonlasku.
• Inkretiinimimeettien yleisin sivuvaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan huomattavasti vähentää annoskoon asteittaisella nostamisella varsinaiseen hoitoannokseen.
• Inkretiinimimeetit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
• Inkretiinimimeetteihin on liitetty vakavan pankreatiitin riski, joka on kuitenkin erittäin harvinainen.
• Inkretiinimimeettien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä kokemusta.

Insuliinihoito

• Insuliinihoito on aiheellinen
  • Aina tyypin 1 diabeteksessa
  • Tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai jos esiintyy viitteitä insuliininpuutteesta.
• Insuliinihoito on aiheellinen jopa tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa.
• Insuliinintarpeen lisääntyminen voi olla väliaikaista ja johtua seuraavista asioista:
  • Hyperglykemia
  • Tulehdus
  • Muu akuutti sairaus
  • Ruumiillinen tai henkinen stressi
  • Raskaus
  • Kortisonihoito (ks. Erityistilanteet)
• Insuliinihoito voidaan toteuttaa seuraavilla tavoilla:
  • Perusinsuliinihoito, jossa pitkävaikutteista insuliinia (NPH-insuliinia tai pitkävaikutteista insuliinianalogia) otetaan 1–2 kertaa päivässä
  • Ns. iltainsuliinihoito kuuluu perusinsuliinihoitomalleihin
  • Ateriainsuliinihoito, jossa nopeavaikutteista insuliinianalogia otetaan aterioiden yhteydessä
  • Monipistoshoito eli perusinsuliinin ja ateriainsuliinin yhdistelmä
  • Sekoiteinsuliinihoito aterioiden yhteydessä
  • Insuliinipumppuhoito.
• Insuliinikorvaushoito on aina aiheellinen tyypin 1 diabeteksessa.
  • Yleisin periaate on perus- ja ateriainsuliinin käytön aloittaminen joko polikliinisesti tai osasto-olosuhteissa siten, että sopivia annoksia etsitään varovaisesti.
  • Erityistapauksissa ja lapsipotilailla (lapsipotilaiden hoitoa ei käsitellä tässä suosituksessa) täydellinen insuliinikorvaushoito voidaan toteuttaa myös sekoiteinsuliinivalmistein.
• Monipistoshoito on pitkälle edenneessä tyypin 2 diabeteksessa yhtä tehokas kuin tyypin 1 diabeteksessa.
• Pitkävaikutteisten insuliinianalogien ja NPH-insuliinien välillä ei ole tehoeroja hyvän glukoositasapainon saavuttamisessa «Uudet pitkävaikutteiset insuliinianalogit (glargiini ja detemir) ovat yhtä hyviä sokeritasapainon parantamisessa HbA:llä mitattuna verrattuna NPH-insuliiniin.»B.
• Pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini- ja detemirinsuliinilla) saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi tasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin käytettäessä NPH-insuliineja «Pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini ja detemir) saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi tasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla.»B.
• Uusia pitkävaikutteisia insuliinianalogeja (glargiini- ja detemirinsuliinia) käytettäessä tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy hieman vähemmän hypoglykemioita verrattuna NPH-insuliinin käyttöön «Uusilla pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini /detemir) on vähän vähemmän hypoglykemioita 2 tyypin diabeetikoilla verrattuna NPH-insuliiniin.»B.
• Pikainsuliinien käyttö joko perusbolus- tai sekoiteinsuliineissa johtaa parempaan tasapainoon kuin pitkävaikutteinen insuliinianalogi yhdistettynä tablettihoitoon tyypin 2 diabeteksessa «Pikainsuliinien käyttö joko basaali-bolus tai sekoiteinsuliineilla johtaa parempaan tasapainoon kuin basaali-insuliini + tabletit 2 tyypin diabeteksessa.»A.
• Painonnousu liittynee sekä hoitotasapainon paranemiseen (glukosurian ja glukoneogeneesin esto) että hypoglykemioiden esiintymiseen (aidot hypoglykemiat ja niiden pelko).

Hypoglykemia

• Hypoglykemiat jaotellaan vaikeusasteen mukaisesti lieviin ja vakaviin (vakavissa tarvitaan toisen henkilön apua):
  • Lievät hypoglykemiat voivat toistuvina muokata elintapoja väärään suuntaan.
  • Vakavien hypoglykemioiden esiintyminen on pyrittävä estämään.
• Diabeetikon hypoglykemian syynä on insuliinin liian suuri vaikutus.
• Hypoglykemian oireita ovat autonomisen hermoston ja neuroglykopeeniset oireet, kuten hikoilu, vapina, aggressiivisuus ja tajuttomuus.
• Hypoglykemian oirekynnys voi alentua ja oireet saattavat hävitäkin kokonaan.
  • Hypoglykemiaoireiden väheneminen tai häviäminen altistaa vakaville hypoglykemioille.
• Huonossa hoitotasapainossa autonomisia hypoglykemiaoireita voi ilmaantua selkeästi korkeammilla plasmanglukoositasoilla (jopa 8–10 mmol/l).
• Hypoglykemiaa saattavat aiheuttaa seuraavat diabeteslääkkeet:
  • Kaikki insuliinivalmisteet
  • Sulfonyyliureat
  • Glinidit.
• Hypoglykemiataipumuksen taustalta voi paljastua hypotyreoosi, hypokortisolismi tai alkoholin väärinkäyttö.
• Hypoglykemian oireita ja syitä on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Hypoglykemioiden jaottelu»15.
• Hypoglykemian hoito on kuvattu sähköisessä tausta-aineistossa «Hypoglykemian hoito»16.

Ketoasidoosi

• Ketoasidoosi viittaa aina absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
  • Joissakin erityisissä diabetestyypeissä ketoasidoosi saattaa kehittyä herkästi esimerkiksi infektion yhteydessä, vaikka normaalitilanteessa hoidoksi riittäisi tablettilääkitys.
• Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti myös vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
• Hyperglykemian aste ei välttämättä ole kovin korkea merkittävässä ketoasidoosissa, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l.
• Aina tulisi pyrkiä selvittämään ketoasidoosin laukaissut tekijä:
  • Tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
  • Insuliinihoidon laiminlyönti
  • Insuliinivalmisteen pilaantuminen (denaturoituminen, jäätyminen)
  • Tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (katetri irti tai tukossa, pumpun toimintahäiriö)
  • Infektio tai muu akuutti sairaus
  • Kortisonihoito.
• Ketoasidoosin hoito on kuvattu aikuisten osalta sähköisessä tausta-aineistossa «Aikuisten ketoasidoosin hoito»18 ja lasten osalta internet-sivustoilla «http://www.d4pro.com/diabetesguidelines/»12.

Nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma (NKHK)

• Nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla.
• Se saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire.
• Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen.
• Erilaisissa aineistoissa kuolleisuus non-ketoottiseen hyperosmolaariseen koomaan on ollut 20–50 %.
• Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l ja saattaa olla jopa 100 mmol/l.
  • Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti nonketoottiseen hyperosmolaariseen tilaan, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt.
• Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle.
• NKHK:n hoitoa on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Nonketoottisen hypersmolaarisen kooman (NKHK) hoito»19.

Sepelvaltimotauti

• Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on yleinen ja sen ennuste on huonompi kuin muilla «Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73»102 (ks. artikkeli «Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito (10/99)»20), «Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999;100:988-98»103, «Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006:332:73-8»104.
  • Sairastumisriski on 2–4-kertainen ei-diabeetikoihin verrattuna.
  • Tyypin 2 diabeetikoiden kuolinsyistä 85 % liittyy kardiovaskulaarisairauksiin.
• Tärkeimmät tavoitteet ovat sepelvaltimotaudin ehkäisy riskitekijöihin vaikuttamalla sekä akuutin sepelvaltimotautikohtauksen tehokas hoito ja sekundaaripreventio.
• Riski sairastua sydäninfarktiin on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka on aiemmin sairastanut infarktin «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with or without prior myocardial infarction. N »105.
  • Tyypin 1 diabeteksessa sepelvaltimotaudin riski muodostuu merkittäväksi, kun on kehittynyt mikroalbuminuria tai nefropatia.
  • Tyypin 2 diabeteksessa riski on suuri jo diabeteksen toteamisvaiheessa.
    • Tyypin 2 diabetesta edeltää vuosien tai vuosikymmenien aikana kiihtynyt ateroskleroosi.
  • Tavanomaiset riskitekijät (tupakointi, hyperkolesterolemia ja korkea verenpaine) ovat samat kuin ei-diabeetikoilla.
• Painopisteen tulee olla ehkäisyssä. Vaaratekijät ja niiden hoito tulee tarkastaa vuosittain:
  • Tupakointi
  • Lipidit
  • Verenpaine.
• ACE:n estäjä hyödyttänee kaikkia yli 55-vuotiaita diabeetikoita, joilla on vähintään yksi muu riskitekijä. MICRO-HOPE-tutkimuksessa ramipriili (10 mg/vrk) vähensi kokonaiskuolleisuutta 24 %, sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta 37 %, sydäninfarkteja 22 % ja aivohalvauksia 33 % verrattuna lumelääkkeeseen «Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-»106.
• Asetyylisalisyylihappoa (ASA, 100 mg/vrk) suositetaan
  • Kaikille tyypin 1 tai 2 diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus eikä vasta-aiheita
  • Retinopatia ei ole vasta-aihe «Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term effects of fenofibrate on carotid intima-media thickness and augmentation index in subjects with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2008;52:»84
  • Klopidogreeli tulee kyseeseen, ellei ASA sovi
  • Sepelvaltimotautikohtauksen, stentin asennuksen tai aivoverenkierron häiriön jälkeen diabeetikoiden antitromboottinen hoito toteutetaan kuten muillakin
• Ellei ole vasta-aiheita, ASAa 100 mg/vrk voidaan antaa myös ilman todettua valtimotautia.
  • Tyypin 1 tai 2 yli 40-vuotiaille diabeetikoille tai niille, joilla on myös muita valtimotaudin vaaratekijöitä, ei kuitenkaan alle 30-vuotiaille.
  • Kohonneen verenpaineen on oltava hallinnassa ASA-hoidon aikana.
• Lisätietoa ASAsta sähköisessä tausta-aineistossa «Asetyylisalisyylihapon (ASA) käyttö diabeetikoilla valtimotautien ehkäisyssä: primaaripreventiossa hyöty epävarma»20.
• Näyttö hyperglykemian tehostetun hoidon hyödystä sydäninfarktin estämisessä on toistaiseksi vähäinen «UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabe»48.
  • Metformiini estää mahdollisesti ylipainoisten tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuutta ja makrovaskulaarisairauksia «UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65»49.
  • Insuliiniherkiste pioglitatsoni ei ole vähentänyt kiistattomasti verisuonitautitapahtumia vakavan sydänsairauden saaneilla tyypin 2 diabeetikoilla «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Ev»53.
• Diabeteksen varhaisvaiheessa hyperglykemian tehokas hoito saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C.
• Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla potilailla hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta «Hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini pitkään tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta.»A.
• Suuren sepelvaltimotautiriskin vuoksi tutkimukset tulee käynnistää herkästi «Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Suom Lääkäril 2004;59:397-402»107 (ks. artikkeli «Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka (5/04)»21).
  • EKG tulee rekisteröidä aikuisilla vuosittain.
  • Diabeetikoilla esiintyy kivutonta sydänlihasiskemiaa, joten suorituskyvyn mahdollista heikkenemistä tulee seurata aktiivisesti.
    • Rasituskoeseulonnan hyödystä oireettomille potilaille ei ole näyttöä.
• Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla. Erityistä huolta on pidettävä siitä, että ennustetta parantavia hoitomuotoja hyödynnetään täysimittaisesti «Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73»102.
  • Vaaratekijät hoidetaan tehokkaasti.
  • Sydäninfarktin oireet voivat olla epätyypilliset.
  • Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä diabeetikko on suuren riskin potilas.
    • ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan samoja käytäntöjä kuin muillakin potilailla. Reperfuusiohoito (trombolyysi tai mieluummin primaarinen pallolaajennus, jos saatavilla) on erityisen tärkeä diabeetikoille.
    • Retinopatia ei ole trombolyysihoidon este.
    • Muussa akuutissa sepelvaltimokohtauksessa potilas pyritään ohjaamaan pikaiseen sepelvaltimokuvaukseen ja käytetään glykoproteiinireseptori IIb/IIIa:n salpaajaa ja klopidogreelia.
    • Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen hoitoa on käsitelty tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja – vaaran arviointi ja hoito»22, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»108.
  • Beetasalpaajaa ja ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa annetaan aina sydäninfarktin jälkeen ja sydämen vajaatoiminnassa.
  • Akuutisti sairailla (sydäninfarkti, aivoinfarkti, tehohoito) ja akuutin sairauden jälkeen tulee pyrkiä hyvään glukoositasapainoon. Aiheesta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Verenglukoosin tarkka hallinta akuuttien sairauksien yhteydessä parantaa ennustetta»21. Akuuttivaiheen hyperglykemian hoito glukoosi-insuliini-infuusion avulla on kuvattu Akuuttihoidon tietokannoissa «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=aho00130&p_hakusana=aho00130»13.

Aivohalvaus

• Iskeemisen aivohalvauksen riski on diabeetikoilla 2–4-kertainen muihin verrattuna.
• Aivohalvauksen ehkäisyn tehokkaita muotoja ovat
  • Kohonneen verenpaineen hoito
  • Statiinit
  • Mahdollisesti verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet
  • Eteisvärinässä antikoagulaatio
  • Uniapnean hoito
  • Aivoinfarktin hoitoa ja ehkäisyä on käsitelty tarkemmin Aivoinfarktin Käypä hoito -suosituksessa «Aivoinfarkti»23, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti. 15.10.2006. www.kaypahoito.fi»109.

Perifeerinen valtimotauti

• Diabetekseen liittyy selvästi suurentunut perifeerisen valtimotaudin riski, joka kohdistuu erityisesti alaraajoihin «Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81»110.
• Tupakoinnin merkitys riskitekijänä korostuu tyypin 2 diabeetikolla.

Aterotromboottisten valtimotautien monitekijäinen ehkäisy

• Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti makrovaskulaarisairauksia tyypin 2 diabeetikoilla.
• STENO 2 -tutkimuksessa «Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93»111, «Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91»112 tehostettu elintapaohjaus, verenpaineen, lipidien ja glukoosin pitoisuuden tehokas hallinta sekä rutiinimaisesti käytetty asetyylisalisyylihappo ja ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja vähensivät sydäninfarkteja, aivohalvauksia, amputaatioita ja revaskularisaatioita sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta alle puoleen verrattuna tavanomaiseen hoitoon.

Nefropatian diagnostiikka ja seulonta

• Mikroalbuminuria on nefropatian varhaisin muoto. Se voi kehittyä noin 30–40 %:lle potilaista.
• Osalle mikroalbuminuriapotilaista kehittyy seurannassa kliininen nefropatia.
• Mikroalbuminuriaa seulotaan vuosittain.
• Seulonta aloitetaan tyypin 1 diabeetikoille taudin kestettyä yli viisi vuotta ja tyypin 2 diabeetikoille heti taudin toteamisen jälkeen. Alle kymmenvuotiaiden lasten seulonta on tarpeetonta.
• Seulontamenetelmänä käytetään ajastettua albumiinin yökeräystä tai kerta-näytteestä mitattua virtsan albumiini-kreatiniinisuhdetta.
• Mikroalbuminuria, joka on sydän- ja verisuonitautien ja niiden aiheuttaman kuolleisuuden voimakas riskitekijä, johtaa ajan mittaan lisääntyvään kliiniseen proteinuriaan ja munuaisten vajaatoimintaan.
• Mikroalbuminurian ja proteinurian tutkimisen ohella arvioidaan vuosittain laskennallinen glomerulusten suodattumisnopeus GFR (GFR-laskuri «GFR-laskuri»1).

Nefropatian ehkäisy ja hoito

• Hypertension hoito on tärkeää.
  • ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia.
  • Yhdistelmissä mukaan otetaan ensin diureetit ja kalsiumkanavan salpaajat.
• Hyperglykemian hoito on tärkeää.
• Tupakoimattomuuteen on pyrittävä.

Nefropatian hoidon porrastus

• Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio on aiheellinen, jos
  • Laskennallinen GFR pienenee alle arvon 60 ml/min
  • Proteinuria lisääntyy progressiivisesti tai kehittyy nefroottinen oireyhtymä
  • Kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoidollinen ongelma.
• Erityisruokavalion (fosforirajoitus, proteiinin saannin kohtuullistaminen) tarve alkaa tavallisesti, kun laskennallinen GFR on alle 60 ml/min. Tällöin tarvitaan ravitsemusterapeutin konsultaatiota.

Retinopatian epidemiologia

• Diabeettinen retinopatia on yleisin retinopatian muoto maailmassa.
• Noin 50–90 %:lla diabeetikoista esiintyy retinopatiaa taudin kestettyä 15–20 vuotta «Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL (a). The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II: Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 ye»113, «Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL (b). The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more yea»114, «Henricsson M, Nilsson A, Groop L, Heijl A, Janzon L. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 199»115.
• Retinopatia ei välttämättä ole diabeteksen myöhäiskomplikaatio:
  • Se voi olla todettavissa jo tyypin 2 diabeteksen toteamisvaiheessa.
  • Sen esiintyvyys lisääntyy diabeteksen keston myötä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa.
  • Retinopatia on hyvin harvinainen – ja yleensä lievä – ennen murrosikää.
• Diabeettista makulopatiaa esiintyy 10–23 %:lla.

Retinopatian riskitekijät

• Retinopatialle altistavia tekijöitä on useita:
  • Hoidettavissa olevat:
    • Plasman suuri glukoosipitoisuus
    • Hypertensio
    • Dyslipidemia
    • Nefropatia
    • Keskivartalolihavuus
    • Anemia
    • Tupakointi (vaikutuksesta retinopatiaan on ristiriitaista tietoa)
  • Ei-hoidettavissa olevat riskitekijät:
    • Taudin pitkä kesto
    • Retinopatian vaikeusaste lähtötilanteessa
    • Perimä (osuus on avoin).

Retinopatian diagnostiikka ja seulonta

• Jokaisen diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia säännöllisesti muutosten toteamiseksi.
• Tehokkain seurantamenetelmä on silmänpohjien kuvaus (ks. Käypä hoito -suosituksen Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»5 kohta Seulonta ja seuranta «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50043#s8»14).
• Kuvausväli määräytyy retinopatian asteen mukaan:
  • Tyypin 1 diabeetikolla kymmenen ikävuoden jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita; muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin.
  • Tyypin 2 diabeetikolla diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein niin kauan kuin löydös on normaali; kahden vuoden välein, jos todetaan vähän muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella); jos muutoksia on enemmän, vuosittain tai tiheämmin.
  • Raskaana olevalla heti raskauden alussa tai suunnitteluvaiheessa.
• Kuvausten väliä arvioitaessa tulee huomioida yleinen vaaratekijätaso ja muutokset hoidossa.

Retinopatian hoito

• Ehkäisy on tärkein hoito.
  • Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun taudin etenemistä.
  • Glukoositasapainon nopea paraneminen «Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86, erratum in Arch Ophthalmol 1998;116:1469»116 ja siirtyminen suun kautta otettavasta lääkityksestä insuliinihoitoon «Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ, Dogra MR. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthlamol 1993;115:569-74»117, «Henricsson M, Nilsson A, Janzon L, Groop L. The effect of glycemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Med 1997;14:123-3»118 voi jouduttaa retinopatian etenemistä.
  • Retinopatian etenemistä hidastaa myös hyvä verenpainetaso.
• Spesifiset hoitomuodot on kuvattu Diabeettisen retinopatian Käypä hoito -suosituksessa «Diabeettinen retinopatia»5.

Neuropatian epidemiologia

• Diabeettinen polyneuropatia on yleisin neuropatian muoto maailmassa ja sitä esiintyy noin 30–50 %:lla diabeetikoista «Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999;7:245-52»123, «Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy»124, «Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989;38:1456-61»125, «Franklin GM, Kahn LB, Baxter J, Marshall JA, Hamman RF. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990;131:633-43»126.
• Polyneuropatia ei välttämättä ole diabeteksen myöhäiskomplikaatio, sillä neuropatia voi ilmaantua myös taudin toteamisvaiheessa «Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M, Brandt L, Berg U, Persson A. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1997;86:361-6»127.
• Suuressa aineistossa neuropatia havaittiin 28.5 %:lla tutkituista 6 487 diabeetikosta.
  • Neuropatia oli tavallisempi tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeetikoilla (32.1 % ja 22.7 %).
  • Neuropatian esiintyvyys lisääntyi iän mukana ja oli 20–29-vuotiailla 5 % (3.1–6.9 %) ja 70–79-vuotiailla 44.2 % (41.1–47.3 %).
  • Esiintyvyys lisääntyi myös diabeteksen keston myötä; se oli 20.8 %, kun diabetes oli kestänyt alle viisi vuotta, ja 36.8 %, kun kesto oli yli kymmenen vuotta «Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;3»128.

Neuropatian riskitekijät

• Neuropatialle altistavia tekijöitä on useita.
• Useimmat riskitekijät ovat hoidettavissa:
  • Veren suuri glukoosipitoisuus on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä sekä tyypin 1 «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 1 diabeetikoilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
  • Hyperglykemian ohella hypertensio, hyperlipidemia, lihavuus ja tupakointi saattavat lisätä diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella hypertonia, hyperlipidemia, obesiteetti ja tupakointi saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla.»C.
  • Hyperglykemian ohella pieni C-peptidipitoisuus, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella matala-C-peptidi, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla.»C.
  • Runsas alkoholinkäyttö.
  • B₁₂-vitamiinin ja folaatin puute.
• Muut riskitekijät ovat ikä, taudin pitkä kesto ja tyypin 2 diabeetikoilla insuliininpuute «Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy»124, «Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE ym. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50»129, «van de Poll-Franse LV, Valk GD, Renders CM, Heine RJ, Eijk JT. Longitudinal assessment of the development of diabetic polyneuropathy and associated risk factors. Diabet Med 2002;19:771-6»130.

Neuropatian diagnostiikka

• Jokaista diabeetikkoa seurattaessa tulee tarkkailla neuropatiaoireiden ilmaantumista.
• Neuropatiaoireen tunnistaminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen ovat osa hoitoa, ja ne auttavat diabeetikkoa hallitsemaan oiretta.
• Huolellisen anamneesin merkitys korostuu neuropatiaa selviteltäessä.
• Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»119:
  • Kosketustunnon tutkimus yksisäie-ENMG:llä
  • Pinnetilojen rekisteröinti
    • rannekanavaoire
    • nilkkakanavaoire
  • Jalkojen virheasentojen selvittely (motorinen neuropatia)
    • vasaravarpaat
    • pes cavus
  • Suolisto-oireiden rekisteröinti
    • oksentelutaipumus, vetovaikeudet (gastropareesi)
    • ripuli (motiliteettihäiriöt)
  • Huimaus ja ortostatismin tutkiminen
  • Hypoglykemiaoireiden puute
  • Erektiohäiriöt.
• Jos epäillään neuropatiaa oireiden taustalla, tulee seuraavin minimitutkimuksin sulkea muut syyt pois «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»119:
  • Lasko (useat krooniset perussairaudet)
  • Verenkuva (anemiaan liittyvä neuropatia)
  • Tyreotropiini (TSH)
  • B₁₂-vitamiini
  • Folaatti
  • Kreatiniini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia)
  • Gamma-glutamyylitransferaasi (alkoholineuropatia)
  • Pinneoireet tutkitaan ENMG:llä.
• Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettisen neuropatian voidaan katsoa olevan oireiden syy.

Neuropatian hoito

• Hyvä glukoositasapaino estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 «Hyvällä sokeritasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun neuropatian etenemistä tyypin 1 diabeetikoilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyvällä sokeritasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
• Tupakoinnin lopetuksen tukeminen.
• Enintään kohtuullinen alkoholinkäyttö ja neuropatiaoireiden ilmaantuessa käytön lopettaminen.
• Ilmaantuneen neuropatian hoitona mainittujen lisäksi
  • Fysioterapia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»119
  • Lääkehoito
    • kivun hoito: trisykliset masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet (gabapentiini, pregabaliini), SNRI-lääkkeet (duloksetiini, venlafaksiini) ja tramadoli «Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Kustannus Oy Duodecim»131.
    • suolisto-oireiden hoito: gastropareesissa rakenteeltaan muutettu ruoka «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokavaliohoidolla. Diabetes ja lääkäri 2002;6:16-9»132 (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidi ja erytromysiini; lisäksi huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon; ripulioireeseen loperamidi «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa II. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86»120
    • erektiohäiriöt: fosfodiesteraasi 5:n estäjät (PDE5) ja alprostadiili «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa II. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86»120
  • Haittaavien pinneoireiden hoito tarvittaessa kirurgisesti.
• Neuropatiaoireisiin kohdistetun lääkehoidon periaatteet:
  • Potilaan kanssa on sovittava hoitokokeilusta.
    • Potilas seuraa ja raportoi tehosta aikataulun mukaisesti.
    • Realistiset odotukset; lääke voi korjata oireita mutta ei itse neuropatiaa.
  • Aloitus pienillä annoksilla.
    • Annosten suurentaminen sovitun aikataulun mukaisesti.
    • Suurin annos sovittu potilaan kanssa.
    • Annoksen omasäätörajat.
  • Tehon tarkistamisajankohta on sovittu.
    • Tehoton lääkitys lopetetaan.
  • Kokeiluun yksi lääke kerrallaan.
  • Komplisoituneessa neuropatiakivussa yhdistelmähoito on usein tarpeellinen, jolloin erikoisyksikön konsultaatio voi olla aiheellinen.

Jalkaongelmien epidemiologiaa

• Diabeetikon riskiksi saada jalkahaava elinaikanaan on arvioitu 15–25 %.
• Diabeetikon ei-traumaattista amputaatiota edeltää 85 %:ssa tapauksista haava «Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD, Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med 1995;12:770-6»133.
• Diabeettisen jalkahaavan uusiutumisriski on kahden vuoden aikana jopa 50 %.
• Jalkaongelmat aiheuttavat merkittäviä kustannuksia terveydenhuollolle, ja ne ovat suurelta osin ehkäistävissä.

Jalkahaavan patogeneesi ja riskitekijät

• Diabeetikon jalkahaava ei ole ihon sairaus vaan oire kuormituksesta ja heikentyneestä kudosperfuusiosta.
• Neuropatia on keskeisin patofysiologinen tekijä.
  • Jalkojen asento- ja kuormitusvirheet aiheuttavat painealueille haavaumariskin.
  • Haavan laukaiseva tekijä on usein mekaaninen, esimerkiksi ahtaan jalkineen aiheuttama hiertymä.
• Muita tärkeitä riskitekijöitä ovat diabeteksen pitkä kesto, näkövammaisuus, nefropatia, huono glukoositasapaino, miessukupuoli ja tupakointi.

Jalkahaavojen ehkäisy

• Keskeiset toimenpiteet haavojen ehkäisyssä ovat säännöllinen jalkojen tutkiminen, riskiluokituksen käyttö (taulukko «Diabeetikon jalkojen riskiluokitus»5
  
  ), potilasohjaus, sopivien jalkineiden valinta ja painealueiden kevennys «International Consensus on the Diabetic Foot, the International Working Group on the Diabetic Foot, 1999, http://www.diabetic-foot-consensus.com/»134 (ks. «http://www.diabetic-foot-consensus.com/»15).

Haavan hoidon periaatteet

• Haavan hoito on kuvattu yksityiskohtaisesti Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»8.
• Hoidon on suuntauduttava etiologian mukaan.
• Haavan tehokas hoito aloitetaan heti haavan ilmaannuttua.
  • Pitkittyessään haavan sulkeutuminen vaikeutuu.
• Haavan hyvä hoito sisältää useita osa-alueita (tarkemmin hoitomuodot on kuvattu Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»8)
  • Kevennyshoito
  • Haavan puhdistus
  • Infektion hoito
  • Iskemian hoito
  • Kivun hoito
  • Riskitekijöiden hoito.
• Hyperglykemian hoito on olennainen osa haavan hoitoa.
• Haavan tuloksellinen hoito edellyttää useimmiten moniammatillista osaamista; keskeinen on jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin työpanos.
• Suuren uusiutumisriskin vuoksi parantunut haava aiheuttaa pysyvästi korkean riskiluokan ja pitkäaikaisen seurannan.

Hoitotavoitteet

• Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla suuresta glukoosipitoisuudesta johtuvien oireiden puuttuminen.
• Iäkkäillä myös potentiaalisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska lievinäkin ne voivat johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin.
• Erityisesti silloin, kun potilaalla esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja glykemiatasoja on korjattava ylöspäin.
• Ainakin alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempienkin, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja vaaratekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmillakin «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23»135, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40»136.
  • Hypoglykemioiden välttäminen on samalla muistettava.
• Hoidettaessa kohtalaisen tervettä 75 vuotta täyttänyttä, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin, ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
  • Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
  • HbA_1c-tavoite voi olla alle 8 %, jos hypoglykemiat ovat ongelma.
  • Verenpainetavoitteena voidaan pitää arvoa alle 140/80 mmHg.
• Useita kroonisia sairauksia (esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla 75 vuotta täyttäneellä diabeteksen hoidon tavoitteina ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
  • HbA_1c alle 8.5 %, plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo alle 10 mmol/l.
  • Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi alle 150/85 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
• Iäkkäät potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.

Lääkehoito

• Ylipainoisten iäkkäiden hoito pyritään toteuttamaan lääkkeillä, jotka parantavat insuliiniresistenssiä (metformiini ja glitatsonit).
• Laihoilla iäkkäillä käytetään insuliinin eritystä lisääviä tabletteja tai insuliinia.
  • Insuliinineritystä lisäävään tablettilääkitykseen liittyvä hypoglykemiariski on merkittävä.
• Metformiinin käytöstä iäkkäillä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta kliininen käytäntö on osoittanut sen olevan yleensä turvallista ja tehokasta.
  • Ei hypoglykemiariskiä.
• Munuaisten vajaatoiminta tulee metformiinin käytön yhteydessä huomioida.
  • Kun potilas on yli 70-vuotias, suositellaan GFR:n laskemista käyttäen joko Cockroft–Gaultin tai MDRD-kaavaa. Munuaisten merkittävän vajaatoiminnan raja-arvo on 60 ml/min.
  • Jos kreatiniiniarvo on yli 150 mmol/l, ei lääkettä tule käyttää.
  • Kreatiniiniarvoilla 130–150 mmol/l tulee annos määrittää varovasti.
• Glitatsonien käyttöön ei liity hypoglykemiariskiä ja nämä lääkkeet ovat iäkkäille potilaille turvallisia.
  • Nesteretentiota on syytä varoa, jos potilaalla esiintyy sydämen vajaatoimintaa, ja painoa tulee seurata.
• Sulfonyyliureat ovat tehokkaita laihoilla vanhuksilla.
  • Hypoglykemiariskin vuoksi annostelun määrityksessä tulee olla varovainen ja pyrkiä käyttämään lyhytvaikutteisia valmisteita.
  • Sulfonyyliureat voidaan yhdistää muihin lääkkeisiin.
• Insuliinihoito on tehokasta. Yleensä tulee välttää monimutkaisia hoitoja, mutta ne on otettava käyttöön, jos tavoitteita ei muuten saavuteta.
  • Hypoglykemiariski on huomioitava.
  • Insuliinit voivat anabolisen vaikutuksen kautta parantaa lihasvoimaa.
  • Näön heikentyessä insuliiniruiskeiden ottaminen vaikeutuu.

Muita erityispiirteitä

• Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu.
• Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava.
• Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki; liikaa laihtumista on vältettävä.

Raskausdiabetes

• Aihetta käsitellään tarkemmin Raskausdiabeteksen Käypä hoito -suosituksessa «Raskausdiabetes»7.
• Raskausdiabetes todetaan ensimmäisen kerran raskauden aikana.
• Suomessa raskausdiabetes esiintyy 4–8 %:ssa raskauksista.
• Raskausdiabeteksen vaaraa lisääviä tekijöitä ovat:
  • Ylipaino (painoindeksi yli 25 kg/m²) raskauden alussa
  • Yli 4 500 g painoisen lapsen synnyttäminen aiemmin
  • Yli 40-vuoden ikä
  • Makrosominen sikiö
  • Aiemmin todettu munasarjojen monirakkulatauti
  • Diabetes perheessä.
• Diagnoosi perustuu kahden tunnin glukoosirasituskokeeseen, joka tehdään pääsääntöisesti yleensä raskausviikoilla 26–28, lukuun ottamatta vähäisen riskin omaavia.
  • Suuren riskin potilailla rasituskoe tehdään jo 12–16 raskausviikolla (diabetes aiemmassa raskaudessa, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, painoindeksi raskauden alussa yli 35 kg/ m², kortikosteroidilääkitys). Mikäli on glukosuriaa tai diabeteksen oireita, sokerirasitus tehdään mahdollisimman pian.
• Plasman glukoosipitoisuus määritetään 0, 1 ja 2 tunnin näytteistä.
  • Patologiset raja-arvot ovat 5.3, 10.0 ja 8.6 mmol/l.
  • Diagnoosiin riittää yksikin patologinen arvo.
• Hoidon tavoitteena on glukoosiarvo alle 5.5 mmol/l ennen aterioita ja alle 7.8 mmol/l 1 tunti aterioiden jälkeen.
• Pääasiallinen hoito on ruokavalio, mutta jos tavoitearvot ylittyvät, aloitetaan insuliinihoito. Jos insuliinihoidon toteuttamisessa on vaikeuksia, voitaneen käyttää metformiinia, johon ei näyttäisi liittyvän haittavaikutuksia raskauden aikaisessa käytössä «Metformiinia voinee käyttää turvallisesti ainakin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.»B, «Tertti K, Ekblad U, Vahlberg T, Rönnemaa T. Comparison of metformin and insulin in the treatment of gestational diabetes: a retrospective, case-control study. Rev Diabet Stud 2008;5:95-101»137, «Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15»138.
• Tutkimustiedon lisääntymisestä huolimatta , asiantuntijoiden käsitykset oraalisten lääkkeiden käytöstä raskauden aikana ovat edelleen ristiriitaisia «Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in the treatment of pregnancies complicated by diabetes: drugs and devices. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:72-6»139, «Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, Neale D, Wilson L, Bass E. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 200»140.
• Raskausdiabetes on tyypin 2 diabeteksen tärkeä riskitekijä.
  • Synnytyksen jälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan selvittämiseksi sokerirasitus tehdään Insuliinihoitoisille raskausdiabeetikoille 3 kuukauden kuluessa synnytyksestä, muille vuoden kuluttua.
  • Säännöllinen seuranta tulee toteuttaa kuvan «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»4
    
    mukaisesti. Seurannassa pyritään tunnistamaan metabolisen oireyhtymän omaavat, jotka tarvitsevat erityishuomiota suurentuneen valtimotautiriskinsä takia.

Diabeetikon raskaus

Metformiini ja varjoainetutkimukset

• Metformiini ei metaboloidu elimistössä, ja sen eliminaatio tapahtuu täysin munuaisten kautta. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa sen kertyminen elimistöön voi altistaa maitohappoasidoosille.
• Röntgenvarjoaineiden käyttöön voi liittyä munuaisten akuutti vajaatoiminta, joka useimmiten on ohimenevä.
• Tämän vuoksi metformiinin käyttö tulee keskeyttää 24–48 tuntia ennen elektiivisiä varjoainetutkimuksia potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Taukoa tulee jatkaa, kunnes kreatiniiniarvo on palautunut tutkimusta edeltäneelle tasolle, yleensä 24–48 tuntia «Mikäli munuaisten toiminta on alentunutta, tulee metformiini tauottaa 24 ¿ 48 tuntia ennen varjoainetutkimusta ja taukoa jatkaa, kunnes munuaistoiminnan palautuminen on varmistettu.»D.
  • Kiireellisissä tapauksissa voidaan röntgentutkimus tehdä, vaikka metformiinin käyttöä ei ole aiemmin keskeytetty. Munuaisia voidaan tällöin suojata huolehtimalla riittävästä nesteytyksestä.
• Jos munuaisten toiminta on kreatiniiniarvon perusteella normaali, ei metformiinin käyttöä tarvitse keskeyttää ennen varjoainetutkimusta. Tutkimuksen jälkeen metformiinihoito voidaan aloittaa uudestaan, kun kreatiniinipitoisuus on todettu normaaliksi, yleensä 24–48 tunnin kuluttua «Potilailla, joilla munuaisten toiminta tiedetään normaaliksi, riittänee metformiinin tauottaminen varjoainetutkimuksen jälkeen seuraavaan kreatiniinikontrolliin saakka (24 ¿ 48 tunniksi).»D.

Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia

• Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä ja lisäävät maksan glukoosintuotantoa ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
• Kerta-annoksena annettavaan kortisonihoitoon liittyvälle hyperglykemialle tyypillisiä piirteitä ovat
  • Hyperglykemian painottuminen päivään ja iltapäivään
  • Usein normaali tai pieni plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo
  • Plasman glukoosipitoisuuden huomattava pieneneminen yöllä.
  • Kortisoniannoksen jakamista kahteen suositellaan.
• Ensisijaisesti suositellaan NPH-insuliinin tai sekoiteinsuliinin ottamista aamuisin.
  • Iltainsuliiniin liittyy merkittävä hypoglykemiavaara.
  • Ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
• Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, sen annosta ei pidä suurentaa väliaikaisen kortisonihoidon aikana, vaan tarvittaessa hoitoon lisätään aamuisin otettava NPH-insuliini.

Hyperglykemian hoito leikkausten yhteydessä

• Insuliinihoidon toteuttaminen leikkausten yhteydessä on kuvattu Internet-osoitteessa «http://www.diabetes.fi/diabtiet/hoitsuos/tyyppi1/luku9.html#hoito_tutkimusten»16.