Psoriaasi (iho ja nivelet)

Ihopsoriaasi

Diagnoosi

• Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella.
  • Ihokoepalasta on joskus hyötyä erotusdiagnostiikassa.
  • Ihokoepala otetaan keskeltä hoitamatonta läiskää (ks. lääkärin käsikirjan artikkeli «Ihokoepalan oton aiheet ja tekniikka»7).

Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka

• Ihopsoriaasin taudinkuvaa ja erotusdiagnostiikkaa kuvataan taulukossa «Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito»1.
• Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kynsissä.
• Ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pienestä läiskästä lähes koko ihon peittävään ihottumaan.
• Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon arkuutta.
• Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oireisten kausien vaihtelu.
• Psoriaasi voi ilmaantua ihon vauriokohtiin (Köbnerin ilmiö).

Vaikeusaste

• Psoriaasin vaikeusasteen arvioimisesta ei ole yhtenäisiä suosituksia.
• Vaikeusasteen arvioinnissa on huomioitava muun muassa
  • objektiivisesti todettavissa olevien iho-oireiden laajuus ja voimakkuus
  • subjektiivisten oireiden, kuten kutinan ja kivun, voimakkuus
  • taudin vaikutus potilaan elämään ja elämänlaatuun «Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995;132:236-44 »65, «Rapp SR, Feldman SR, Exum ML ym. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7 »66
  • aikaisempien hoitojen vaikuttavuus
  • niveloireet.
• Objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytettyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpsoriaasin mittaamiseen, ovat muun muassa
  • psoriaasin prosenttiosuus ihon pinta-alasta (body surface area, BSA)
    • Apukeinona voidaan käyttää likiarvoa 1 % = kämmenen ja sormien pinta-ala.
  • PASI (psoriasis area and severity index)
    • Pään, vartalon, ylä- ja alaraajojen alueilta arvioidaan erikseen ihottuman prosenttiosuus, läiskien punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon sijoitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0–72 (PASI-laskin «»3).
• Psoriaasiin ja muihin ihosairauksiin liittyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eniten Dermatology Life Quality Index (DLQI) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0–30 (Kyselyn ohjeet «»2, suomenkielinen kysely www «http://www.dermatology.org.uk/downloads/dlqifinnish.pdf»3).
• Ihopsoriaasia pidetään vaikeana, kun
  • ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta-alasta (BSA) on yli 10 tai
  • PASI on yli 10 ja
  • jommankumman lisäksi DLQI on suurempi kuin 10.
• Myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASI alle 10) psoriaasi voi olla vaikea
  • oireillessaan voimakkaana tai märkärakkulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa tai kasvoissa.
• Yleensä ihopsoriaasia pidetään vaikeana myös silloin, jos sen hallitsemiseen on jouduttu käyttämään systeemisiä lääkkeitä.
• Keskivaikean ja lievän ihopsoriaasin määritykseen ei ole käytettävissä yleisesti hyväksyttyjä raja-arvoja.

Hoito

• Ks. hoitoalgoritmi (kaavio «Ihopsoriaasin hoitomuodon valinta»1
  
  ) ja taulukko «Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito»1.
• Suppea-alaista ihopsoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta.

Taulukko 1. Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito

Päätyypit	Erotusdiagnostiikka	Hoito
Pisarapsoriaasi (psoriasis guttata)
Kuvat «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»2 , «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»3 , «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»4 , «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»5 ja «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»6 nuorilla ja streptokokin aiheuttaman nielutulehduksen jälkeen	Kuvakollaasi pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Esimerkkejä pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta huomioitavista ihottumista»7 pityriasis rosea pityriasis lichenoides chronica roseola (sekundaarisyfilis) punajäkälä	paikallishoito UV-valohoito (ei PUVA) tarvittaessa nielutulehduksen hoito
Läiskäpsoriaasi (psoriasis vulgaris)
Kuvat «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»8 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»9 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»10 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»11 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»12 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»13 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»14 ja «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»15 raajojen ojentajapinnat, polvet, kyynärpäät ja ristiselkä	Kuvakollaasi läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»16 läiskäekseema neurodermatiitti silsa krooninen sisä- tai ulkosyntyinen käsi- tai jalkapohjaekseema punajäkälä ihon T-solulymfooma pityriasis rubra pilaris	Lievä: paikallishoito Keskivaikea ja vaikea: paikallishoito UV-valohoito sisäinen lääkitys
Erityisalueiden psoriaasi
Taivepsoriaasi (psoriasis inversa, kuvat «Taivepsoriaasi eli psoriasis in versa»17 ja «Taivepsoriaasi kainalossa eli psoriasis in versa»18 )	Kuvakollaasi taivepsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Taivepsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»19 hiiva- ja bakteeri-infektion aiheuttama taivealueiden ihottuma seborrooinen ekseema Hailey–Haileyn tauti	paikallishoito (sisäinen lääkitys)
Päänahan psoriaasi (psoriasis capitis, kuvat «Päänahan psoriaasi»20 , «Päänahan psoriaasi»21 , «Päänahan psoriaasi»22 , «Päänahan psoriaasi»23 , «Päänahan psoriaasi»24 )	Kuvakollaasi päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikasta «Päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»25 seborrooinen ekseema silsa pemphigus foliaceus/erythematosus punahukka (DLE) kosketusallergia	paikallishoito sisäinen lääkitys
Kasvopsoriaasi (kuva «Otsan psoriaasi»26 )	Kuvakollaasi kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»27 seborrooninen ekseema ihon punahukka (DLE) kosketusallergia	paikallishoito UV-valohoito (ei PUVA) sisäinen lääkitys
Kämmenten ja jalkapohjien psoriaasi (kuvat «Jalkapohjien psoriaasi»28 , «Jalkapohjien psoriaasi»29 , «Jalkapohjien psoriaasi»30 , «Kämmenten psoriaasi»31 , «Kämmenten psoriaasi»32 , «Kämmenten psoriaasi»33 , «Kämmenten psoriaasi»34 , «Kämmenten psoriaasi»35 )	Kuvakollaasi kämmen- ja jalkapsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kämmen- ja jalkapohjapsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»36 ekseemat hyperkeratoosit punajäkälä kosketusallergiat	paikallishoito sisäinen lääkitys
Sukupuolielinten psoriaasi (kuva «Genitaalialueen psoriaasi»37 )	Erotusdiagnostiikka: punajäkälä hiiva- tai bakteeri-infektio seborrooinen ekseema	paikallishoito (sisäinen lääkitys)
Märkärakkulainen psoriaasi (psoriasis pustulosa)
Yleistynyt muoto harvinainen ja vakava yleensä kuumetta, leukosytoosia ja elektrolyyttihäiriöitä aiheuttava	akuutti generalisoitunut märkärakkulainen eksanteema (AGEP, lääkeainereaktio) ihoinfektio	vaatii sairaalahoitoa sisäinen lääkitys
Paikallinen muoto kämmenissä ja jalkapohjissa sormien ja varpaiden kärkijäsenissä Hallopeaun tauti (kuva «Sormien pustuloiva psoriaasi eli Acrodermatitis continua Hallopeau»38 )	palmoplantaarinen pustuloosi infektioekseema silsa	paikallishoito sisäinen lääkitys
Koko ihon psoriaasi (psoriasis erythrodermica)
Kuva «Erytroderminen psoriaasi»39 yli 75 % vartalon pinta-alasta ihottuman peitossa	seborrooinen ihottuma muut ekseemat ihon T-solulymfooma pityriasis rubra pilaris lääkeainereaktio	yleisoireisena vaatii sairaalahoitoa sisäinen lääkitys
Psoriaasin kynsimuutokset
Kuvat «Psoriaasin kynsimuutoksia»40 , «Psoriaasin kynsimuutoksia»41 , «Psoriaasin kynsimuutoksia»42 , «Psoriaasin kynsimuutoksia»43	silsa muut kynsideformaatiot Kuvakollaasi kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia kynsimuutoksia»44	ei hoitoa iho-oireisiin aloitettu systeemilääkitys

Paikallishoito

• Paikallishoito riittää valtaosalle potilaista.
• Lisäksi paikallishoitoa käytetään muiden hoitojen tukena laaja-alaisessa psoriaasissa.
• Lääkevoiteiden annosmäärät riippuvat hoidettavan ihoalueen laajuudesta «Lääkevoiteiden kulutus ihotautien hoidossa»2.
• Tervavalmisteita käytetään harvoin. Ks. lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta «Tervavalmisteet psoriaasin hoidossa»3.

Perusvoiteet

• Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää «Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4:771-88 »67.

Salisyylihappovoide

• Salisyylihappovoidetta käytetään paksuhilseisen psoriaasin kuorimiseen «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
  • Paksu hilsekerros estää lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa.
• Voide voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa.
• Voide imeytyy ihon läpi.
• Laaja-alaisen psoriaasin (yli 20 % ihon pinta-alasta) hoitoon voide ei sovi «Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999;38:16-24 »68.
• Voidetta ei tule käyttää välittömästi ennen valohoitoa «Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6 »69, «Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topical preparations on the erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis phototherapy. J Am Acad Dermatol 1995;32:469-71 »70.
  • Salisyylihappovoiden absorboi UV-säteitä.

Paikalliskortisonit

• Paikalliskortisonit soveltuvat useimpien psoriaasityyppien hoitoon.
• Vaikutus on anti-inflammatorinen «Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 1995;32:1025-30 »71.
• Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan:
  • ohuelle taivealueelle ja kasvoihin I–II luokan valmiste
  • paksuihin plakkimaisiin läiskiin III–IV luokan valmiste «Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64 »72.
• Hoitoaika:
  • ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) yhtäjaksoisesti 1–2 viikkoa
  • paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) 3–4 viikkoa
  • vahvoilla paikalliskortisoneilla asteittainen lopetus
• Paikalliskortisonit eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön «Paikalliset glukokortikoidit psoriaasin hoidossa»5.
  • Mahdollisena haittavaikutuksena on korjaantumaton ihoatrofia.
    • Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä.
    • Lyhytkin paikalliskortisonihoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi. Kollageenisynteesin korjaantumisaikaa ei tunneta luotettavasti «Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of collagen synthesis and mRNA by continuous and intermittent use of topical hydrocortisone in human skin. Br J Dermatol 2003;148:39-45 »73, «Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of human skin collagen synthesis after short-term topical corticosteroid treatment and comparison between young and old subjects. Br J Dermatol 1996;135»74.
• Paikalliskortisonit voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa, mikä on huomioitava erityisesti laaja-alaista ihottumaa, vanhuksia ja lapsia hoidettaessa ja käytettäessä vahvoja tai erityisen vahvoja kortisoneja
• Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja.

D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

• D-vitamiinijohdokset hillitsevät solunjakautumista ja edistävät solujen erilaistumista ihon okasolukerroksessa «Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in psoriasis vulgaris. Drugs 1992;43:415-29 »75.
• Paras hoitotapa on annostella D-vitamiinijohdokset kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet.
  • Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 6 viikkoa.
  • Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
• D-vitamiinijohdokset sopivat pitkäaikaiskäyttöön «Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term treatment of psoriasis with calcipotriol scalp solution and cream. Eur J Dermatol 2000;10:199-204 »76, «Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term use of topical calcipotriol in chronic plaque psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4 »77.
• Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus, ja se voi rajoittaa D-vitamiinijohdosten käyttöä herkillä ihoalueilla (taivealueet ja kasvot) «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 »78, «Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of mild-to-moderate psoriasis: results from an open-label study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005»79, «Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g(-1) ointment on chronic plaque»80.
• Liika-annostus saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa.
  • Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotriolia enintään 100 g viikossa ja kalsitriolia 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä «Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D analogues in psoriasis: effects on systemic calcium homeostasis. Br J Dermatol 1996;135:347-54 »81.
  • Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (fP-Pi, P-Ca, dU-Ca, P-AFOS) «Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calcium excretion during treatment of psoriasis with topical calcipotriol. Br J Dermatol 1993;129:411-4 »82.

Paikalliskortisonin ja kalsipotriolin yhdistelmä

• Yhdistelmä on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet käytettynä erikseen.»A.
• Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävässä yhdistelmävoiteessa ja -geelissä on mukana vahva paikalliskortisoni.
  • Atrofiaa aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin paikalliskortisoneihin «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattivoiteen atrofogeeniset ominaisuudet vastannevat beetametasonidipropionaattia. Pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ei ole pystytty osoittamaan.»C (ks. kohta Paikalliskortisonit «»3 ).
  • Neljän viikon käytön jälkeen siirrytään asteittain kortisonittomaan paikallishoitoon.

Ditranoli eli antraliini

• Ditranoli saattaa olla yhtä tehokas kuin kalsipotrioli psoriaasin hoidossa «Ditranoli ja kalsipotrioli ovat todennäköisesti yhtä tehokkaita psoriaasin paikallishoitoja poliklinikan avohoito-osastolla käytettynä vähintään 12 viikon pituisessa hoidossa. Molemmat hoidot vaikuttavat positiivisesti psoriaatikon elämänlaatuun.»C
  • erityisesti paksuläiskäisessä psorissa.
• Ditranoli voidaan sekoittaa perusvoiteeseen, vaseliiniin tai salisyylipastaan (erityisluvalla saatavissa myös kaupallisena valmisteena).
• Tavallisesti ditranolia ns. minuuttihoitona:
  • Voidetta hierotaan päivittäin 10–30 minuutiksi tarkasti psoriläiskiin ja pestään pois happamalla pesuaineella.
• Hoito voidaan yhdistää valohoitoihin «Ashton RE, Andre P, Lowe NJ ym. Anthralin: historical and current perspectives. J Am Acad Dermatol 1983;9:173-92 »83, «Vella Briffa D, Greaves MW, Warin AP ym. Relapse rate and long-term management of plaque psoriasis after treatment with photochemotherapy and dithranol. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:937-40 »84.
• Haittoina ovat ihon ärsyyntyminen ja tahraavuus sekä ihon ja hiusten värjääntyminen «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 »78.
• Ditranoli ei juuri imeydy iholta.
  • Systeemivaikutuksia ei ole kuvattu.

Erityisalueiden psoriaasin hoito

Hiuspohjan psoriaasin hoito

• Hiuspohjan psoriaasiin käytetään jaksoittain valmisteita, joissa on III–IV ryhmän kortisonia.
• Päänahan paksun hilseen irrottamiseen käytetään 5–10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä «Salisyylihappopitoinen voide psoriaasi-ihottuman hilseen pehmittämiseksi»4.
• Hiuspohjaa voidaan hoitaa myös ditranolivalmisteilla.
• Jaksottainen hilseshampoon käyttö on suositeltavaa Malassezia-sienen pitämiseksi poissa.

Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito

• Kasvot ja hiusraja:
  • ryhmän I–II paikalliskortisonit 1–2 viikon hoitojaksoina
  • kalsitriolivoide
    • Ihoärsytystä vähentää vuorottelu paikalliskortisonien kanssa.
  • paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi) näyttävät olevan tehokkaita «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B
    • Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe.
    • Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina.
    • Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan «Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998;134:1101-2 »85.
• Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin «Harth W, Caffier PP, Mayelzadeh B ym. Topical tacrolimus treatment for chronic dermatitis of the ear. Eur J Dermatol 2007;17:405-11 »86. Takrolimuusivoidetta ja paikalliskortisoneja voidaan käyttää jaksoittain, mutta tieteellinen näyttö asiasta puuttuu.
• Taivealueiden hilseetön psoriaasi:
  • Taivealueet hautuvat helposti rikki.
  • Mietoon tai keskivahvaan paikalliskortisoniin voidaan liittää antimikrobinen aine tai antimykootti «Rikkipitoinen ex tempore -valmiste taivepsoriaasin hoitoon»6.
  • Kalsineuriinin salpaajat tehoavat taivealueiden psoriaasiin «Paikalliset kalsineuriinin estäjät näyttävät tehoavan kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B.
• Kynsien psoriaasimuutoksiin ei ole tehokasta paikallishoitoa.
  • Alkavaan onykolyysiin ja kynsipedin liikasarveistumiin voi kokeilla vahvoja paikalliskortisoneja.
  • Kynsimuutokset voivat lievittyä systeemisten lääkehoitojen yhteydessä «Gümüsel M, Özdemir M, Mevlitoglu I ym. Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:108»87, «Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB ym. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007;57:1-27 »88, «Tosti A, Ricotti C, Romanelli P ym. Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis. Arch Dermatol 2009;145:269-71 »89. Pelkkiä kynsimuutoksia hoidetaan systeemisillä lääkkeellä kuitenkin vain harvinaisissa erityistapauksissa (esim. työkyvyn ylläpito).
  • Kynsisieni kannattaa sulkea pois sieniviljelyllä myös psoriaatikolta.
  • Potilas voi hyötyä terveydenhuollon ammattikoulutuksen saaneen jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin hoidosta.

UV-valohoidot

• Määritelmät:
  • Fototerapia: ultraviolettisäteitä (UV-säteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (UVB-hoidot ja SUP-hoito).
  • Fotokemoterapia (PUVA-hoidot): potilaan iho herkistetään ennen valotusta UVA-säteille sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä psoraleenilääkkeellä.
• Käyttöaiheet:
  • pisara- ja läiskäpsoriaasi (kuva «Esimerkkejä keskivaikeasta pisara- ja läiskäpsoriaasista»45
    
    )
• Vasta-aiheet:
  • ei ehdottomia vasta-aiheita
  • suhteelliset vasta-aiheet:
    • pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi
    • valoherkkyys (valoihottumat, punahukka)
    • aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät (mm. siklosporiini)
• Käyttöä rajoittavat
  • hoidon sitovuus
  • hoidon saatavuus ja matkat hoitoon
  • mahdollisesti lisääntynyt ihosyöpäriski.

Valohoitolaitteet ja laadunhallinta

• Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUP-laitteisiin (kaavio «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»46
  
  ).
• Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa viranomaisten antamia ohjeita. Ks. Fimean ja Valviran sivustot (www «http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/19694_julkaisut_4_2005_UV_julkaisu_verkko_v2-rd.pdf.pdf»6), (www «http://www.fimea.fi/ajankohtaista/uutiset/laiteturvallisuustiedotearkisto»7), (www «http://www.valvira.fi/tietopankki/julkaisut_ja_oppaat/terveydenhuollon_laitteet_ja_tarvikkeet»8).
• Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin.
  • Itsehoidosta ei ole säädöksiä.
• Potilaan saamaa kumulatiivista UV-annosta tulee seurata.
  • Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen.
  • Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot).
  • Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on kolme jaksoa.

UVB-hoidot

• Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL/01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm):
  • Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito:
    • Keskivaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista 20–30 hoitokerralla «Keskivaikea psoriaasi-ihottuma ilmeisesti paranee oireettomaksi kapeakaistaisella UVB-hoidolla noin 70 %:lla potilaista.»B.
    • Tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-PUVAan ei ole.
    • UV-säteille herkistävät lääkkeet eivät yleensä aiheuta ongelmia kapeakaistaisessa UVB-hoidossa, sillä sisäisten lääkkeiden valoherkistymä kohdistuu UVA-aallonpituuteen.
  • Hoidon toteutuksesta on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Psoriaasin valohoitojen toteutus»7:
    • Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot (Kapeakaista-UVB, annosteluohje «»4).
    • Suositeltavin antotaajuus on kolme kertaa viikossa «Kapeakaistaisen UVB-hoidon suositeltava antotiheys lienee kolme kertaa viikossa.»C.
  • Remissioaika hoidon jälkeen:
    • Eri tutkimusten mukaan kuuden kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12–35 % potilaista on vielä remissiossa «Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006;14»90.
  • Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema).
  • Ihosyöpäriskiä lisäävästä vaikutuksesta ei ole tietoa «Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF ym. Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008;159:931-5 »91.
    • Teoreettisen mallinnuksen perusteella 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVB-hoitoa saattaisi sopia hoitokertojen ylärajaksi «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97 »92, «Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:428-30 »93. Konsensusta asiasta ei kuitenkaan ole.
  • Kapeakaistainen UVB-hoito saattaa soveltua myös kotihoitoon, jos sopiva laite tulee markkinoille «Koek MB, Buskens E, van Weelden H ym. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). B»94, «Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H ym. Cost effectiveness of home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: economic evaluation of a randomised controlled trial (PLUTO study). BMJ 2010;340:c1490 »95.
  • UVB-hoidosta on potilasohje: «Psoriaasin UV311-hoito»8.
• Laajakaistainen UVB-hoito (TL/12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm):
  • Terveydenhuollonyksiköissä väistyvä hoito mutta kotikäytössä mahdollinen:
    • Psoriasisliitto vuokraa pienikokoisia UVB-laitteita.
    • Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä.
    • Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa «Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review,»96, «Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB phototherapy in an outpatient setting or at home: a pragmatic randomised single-blind trial designed to settle the discussion. The PLUTO study. BMC Med Res Met»97.

SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito)

• Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVB-säteilyn osuus on pieni.

PUVA-hoidot

• Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
  • Suomessa on käytössä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP) -kylpy-PUVA. Myös voide-PUVA on mahdollinen.
  • Jaksottaisella PUVA-hoidolla potilas voi pärjätä useita vuosia.
  • Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä, ja se edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä «Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psoralen photochemotherapy with lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383 »98.
  • Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei tunneta tarkoin «Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer incidence among Finnish psoriasis patients treated with 8-methoxypsoralen bath PUVA. J Am Acad Dermatol 1999;40:694-6 »99.
  • Hoidon toteutuksesta ks. sähköinen tausta-aineisto «Psoriaasin valohoitojen toteutus»7.
• Systeemiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
  • Suomessa systeemiseen herkistykseen perustuvia PUVA-hoitoja käytetään psoriaasiin vain erityistilanteissa
  • Käytettävä psoraleeni on 8-metoksipsoraleeni (8-MOP). Pitkäaikainen hoito lisää pysyvästi ihosyöpien, erityisesti okasolusyövän, riskiä «Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut ihon okasolusyövän riski, jonka tärkein riskitekijä on metoksaleeni-tabletti-PUVA-hoito.»A.
    • Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti «Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:127»100, «Stern RS, PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44:755-61 »101.
• Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi PUVA-hoitojen enimmäismääräksi suositellaan 200–250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »102, «Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA). A meta-analysis. Arch Dermatol 1998;134:1582-5 »103.

Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä

• Paikalliskortisonit:
  • Paikalliskortisonien käyttö lopetetaan asteittain valohoidon yhteydessä.
    • UV-valohoito aloitetaan usein paikalliskortisonihoidon tauottamiseksi.
    • Paikalliskortisonin yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai vähentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »102, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »104.
    • Remissioaika saattaa olla yhdistelmähoidon jälkeen lyhempi kuin pelkän UVB-hoidon «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »102, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »104.
• Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini):
  • Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito näyttää olevan tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B ja vähentää tarvittavaa UV-säteilyannosta.
  • Retinoidihoito saattaa olla valohoitojen kannalta suotuisa okasolusyövän riskiä vähentävä vaikutus, joka häviää lääkityksen lopettamisen jälkeen «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»C.
• Metotreksaatti:
  • Yhdistelmä tulee kyseeseen vain erityistilanteissa.
• Siklosporiini:
  • Siklosporiinihoitoa ei lisääntyneen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi tule yhdistää UV-valohoitoihin «Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresses p53-dependent repair DNA synthesis and apoptosis following ultraviolet-B irradiation. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:163-8 »105.
  • Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella siklosporiinihoitoa «Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120:211-6 »106, «Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358:1042-5 »107, «Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-many intertwined risk factors. Br J Dermatol 1999;141:1001-2 »108.
• Biologiset lääkkeet:
  • Tutkimusnäyttö on vähäistä.

Ilmastohoito

• Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa «Snellman E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124, 1993»109.
  • Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa neljän viikon ilmastohoitomatkan päättymisestä «Snellman E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124, 1993»109.
• Vasta-aiheena on siklosporiinihoito
• Aurinkopainotteisesta sopeutumisvalmennuksesta ks. sähköinen tausta-aineisto «Aurinkopainotteinen sopeutumisvalmennus ja psoriaasi»9.

Sisäiset lääkkeet

Ihopsoriaasin sisäinen hoito

• Ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri.
• Hyvään hoitotapaan kuuluu sisäisen lääkehoidon turvallisuuden ja tehon seuranta
  • Ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
• Ohjeet koskevat aikuispotilaita.
• Potilasohjeita sisäisten lääkkeiden käytöstä ihopsoriaasin hoidossa on koottu taustamateriaaliin «Potilasohjeita: sisäiset lääkkeet (metotreksaatti, siklosporiini, asitretiini) ihopsoriaasin hoidossa»10.
• Suomen reumatologisen yhdistyksen sivuille on koottu ohjeita infektioalttiuden arvioinnista (www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/infektioalttius.pdf»9), rokotuksista (www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/rokotus.pdf»10), hepatiitti B -viruksesta (www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/hbvreaktivaatio.pdf»11) ja latentista tuberkuloosista (www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/tuberkuloosireaktivaatio.pdf»12).

Tavanomaiset sisäiset lääkkeet

• Käyttöaiheet (kuva «Esimerkkejä keskivaikeasta ja vaikeasta läiskäpsoriaasista ja erytrodermisestä psoriaasista sekä kämmen-, jalkapohja- ja hiuspohjan psoriaasista»47
  
  ):
  • keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi
  • erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi
  • paikallishoitoon reagoimaton kämmen- tai jalkapohjapsoriaasi
  • vaikea hiuspohjan psoriaasi
• Hoitovasteen arvioinnista ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , »2.
• Asitretiini «Sbidian E, Maza A, Montaudié H ym. Efficacy and safety of oral retinoids in different psoriasis subtypes: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:28-33 »110 (taulukko «Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa »3):
  • Asitretiinia käytetään keskivaikean ja vaikean läiskäpsoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pustulaarisen psoriaasin hoidossa.
    • Nivelpsoriaasiin asitretiini ei tehoa.
  • Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 22–25 %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista kahdeksassa viikossa annoksella 10–50 mg «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 »111, mutta näyttö tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vähäinen «Tutkimusnäyttö asitretiinin tehosta näyttää olevan vähäinen.»C.
  • Läiskäpsoriaasissa asitretiinihoito yhdistetään usein UV-valohoitoon.
    • Kliininen kokemus tukee PUVA-yhdistelmähoidon paremmuutta pelkkään asitretiiniin nähden, mutta tutkimusnäyttöä tehon lisääntymisestä PUVA-hoitoon yhdistettäessä ei ole «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »102.
    • Yhdistelmähoito UVB-valon kanssa lisää tehoa pelkkään UV-valoon verrattuna. Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 60 %:lla kahdeksan viikon aikana «Ruzicka T, Sommerburg C, Braun-Falco O ym. Efficiency of acitretin in combination with UV-B in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6 »112.
  • Asitretiini ei heikennä immuunivastetta.
  • Okasolusyövän ilmaantuvuus saattaa vähentyä hoidon aikana «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»C.
  • Asitretiini sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoito voidaan tauottaa.
• Metotreksaatti (taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa»4):
  • Metotreksaattia käytetään keskivaikeassa ja vaikeassa psoriaasissa.
  • Jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi, metotreksaattihoito on ensisijainen hoito.
  • Läiskäpsoriaasissa hoito on tehokas «Metotreksaatti on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A.
    • Hyvä hoitovaste saavuteetaan noin 40–60 %:lla 15–20 mg:n viikkoannoksella 12 viikon hoidon aikana.
  • Metotreksaattihoito heikentää immuunivastetta.
  • Metotreksaatti sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoidon voi tauottaa.
  • Lääkityksen toteuttaminen vaatii poikkeuksellisen annostelunsa ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi erityistä huolellisuutta. Ks. www «http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/»13.
  • Lääke voidaan annostella myös ihon alle, mikä vähentää maha-suolikanavan haittavaikutuksia ja saattaa parantaa tehoa.
  • Äkillisessä infektiotilanteessa lääkitys keskeytetään.
  • Latentti tuberkuloosi ja hepatiitti B -infektio seulotaan tarvittaessa reumalääkäriyhdistyksen ohjeen mukaan (ks. www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/tuberkuloosireaktivaatio.pdf»12, www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/hbvreaktivaatio.pdf»11).
  • Vuosittaista kausi-influenssarokotusta suositellaan.
  • Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille. Muille ryhmille sitä suositellaan lääkärin harkinnan mukaan.
  • Metotreksaattia ei tarvitse tauottaa ennen rokotuksia (www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/infektioalttius.pdf»9).
• Siklosporiini (taulukko «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa »5):
  • Siklosporiinia käytetään vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai sopimattomia tai kun tarvitaan nopeaa vastetta.
  • Läiskäpsoriaasissa siklosporiini on tehokas «Siklosporiini on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A.
    • Hyvä hoitovaste voidaan saavuttaa 50–70 %:lla potilaista annoksella 3 mg/kg/vrk 8–16 viikon aikana.
  • Siklosporiini heikentää immuunivastetta.
  • Etenkin sellaisilla potilailla, joita on aiemmin hoidettu tabletti-PUVA:lla, siklosporiini lisää ihon okasolusyövän riskiä «Siklosporiini näyttää lisäävän ihon okasolusyövän riskiä psoriaasipotilailla.»B.
  • Pitkäaikaishoitoa (yli kaksi vuotta) pyritään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi «Ryan C, Amor KT, Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part II. J Am Acad Dermatol 2010;63:949-72; quiz 973-4 »113, «Munuaishaittavaikutusten riskiä lisää yli 2 vuotta kestänyt hoito ja #x2265; 5 mg/kg/vrk siklosporiiniannos.»A.
  • Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa.
  • Äkillisissä infektioissa lääkitys keskeytetään.
• Ihopsoriaasi uusii kaikkien sisäisten lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa «Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9 »114.
• Sisäisten lääkkeiden seurantakokeet ovat taulukoissa «Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa »3, «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa»4 ja «Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa »5.

Taulukko 2. Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä «Carlin CS, Feldman SR, Krueger JG ym. A 50% reduction in the Psoriasis Area and Severity Index (PASI 50) is a clinically significant endpoint in the assessment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50»115, «Gordon KB, Feldman SR, Koo JY ym. Definitions of measures of effect duration for psoriasis treatments. Arch Dermatol 2005;141:82-4 »116

	Lyhenne	Määritelmä
Riittämätön hoitovaste	<PASI50	PASI pienentynyt vähemmän kuin 50 % lähtötilanteesta
Kohtalainen hoitovaste	PASI50	PASI pienentynyt vähintään 50 % lähtötilanteesta
Hyvä hoitovaste	PASI75	PASI pienentynyt vähintään 75 % lähtötilanteesta
Erinomainen hoitovaste	PASI90	PASI pienentynyt vähintään 90 % lähtötilanteesta
Täydellinen hoitovaste	PASI100	PASI pienentynyt 100 % lähtötilanteesta = iho on oireeton
Relapsi		PASIn pienenemästä vähintään 50 % tullut takaisin
Relapsiaika		Aika hoidon päättymisestä relapsiin
Hoitovasteen kestoaika		Aika PASI-50-vasteen saavuttamisesta sen menettämiseen
Rebound	PASI+125	Vähintään 25 %:n pahenema lähtötilanteeseen verrattuna

Taulukko 3. Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Aloitusannos 10–25 mg/vrk Annosta suurennetaan tarvittaessa 2–4 viikon välein enintään määrään 50 mg/vrk «Sbidian E, Maza A, Montaudié H ym. Efficacy and safety of oral retinoids in different psoriasis subtypes: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:28-33 »110, «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 »111, «Berbis P, Geiger JM, Vaisse C ym. Benefit of progressively increasing doses during the initial treatment with acitretin in psoriasis. Dermatologica 1989;178:88-92 »117.
Haittavaikutukset	Sikiövauriot lääkityksen aikana ja kahden vuoden ajan käytön jälkeen Ihon ja limakalvojen kuivuminen Hiustenlähdön mahdollinen lisääntyminen Triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvojen mahdollinen suureneminen «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 »111, «Murray HE, Anhalt AW, Lessard R ym. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a Canadian open multicenter study. J Am Acad Dermatol 1991;24:598-602 »118, «Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA ym. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol 1999;41:584-8 »119 Hyperostoosista ei ole näyttöä.
Yhteisvaikutukset	A-vitamiini ja sen johdokset, tetrasykliini, metotreksaatti, fenytoiini
Vasta-aiheet	Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä). Lähteet: Pharmaca Fennica ja Raskaustietokanta. Tarkempaa ja päivitettyä tietoa: Lactbase.»16) Maksan tai munuaisten vakava vajaatoiminta
Hyödyllinen yhdistelmä	UV-valohoidot «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito näyttää olevan tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B
Turvakokeet ennen hoitoa ja hoidon aikana	Triglyseridit, ALAT (ja kolesteroli) ennen hoitoa, kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sen jälkeen 3–6 kuukauden välein Fertiili-ikäisillä raskauden sulkeminen pois ennen hoitoa Jos triglyseridiarvo on suurempi kuin 4 mmol/l tai ALAT-arvo suurempi kuin 2 x viitearvo, annosta on pienennettävä tai lääkitys lopetettava.

Taulukko 4. Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Yleensä tabletteina 7.5–25 mg kerran viikossa Aloitusannos 7.5–15 mg Annosta suurennetaan vasteen ja turvakokeiden perusteella 2–4 viikon välein Voidaan annostella ihonalaisena pistoksena, mikä vähentää maha-suolikanavan haittavaikutuksia ja saattaa parantaa tehoa Vanhuksille varovainen annostus Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta poikkeuksellisen annostelun ja haittavaikutusten vuoksi
Haittavaikutukset	Pahoinvointi ja ripuli. Luuytimen heikentynyt toiminta (sytopenia) - ei riipu annoksesta eikä hoidon kestosta - altistaa infektioille ja verenvuodolle «Kuitunen T, Malmström J, Palva E ym. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol 200»120, «Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 »121 - voi ilmetä stomatiittina Stomatiitti Maksan rasvoittuminen, maksan toksiset soluvauriot ja fibroosi: - Alkoholinkäyttö «Whiting-O'Keefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a meta-analysis. Am J Med 1991;90:711-6 »122, diabetes ja lihavuus lisäävät maksavaurion riskiä «Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and management of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: report from a consensus conference to evaluate current practice and identify key questi»124. Interstitiaalinen keuhkoreaktio Korkea ikä, hypoalbuminemia ja munuaisten toiminnan heikentyminen lisäävät haittavaikutuksia «Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 »121, «Kent PD, Luthra HS, Michet C Jr. Risk factors for methotrexate-induced abnormal laboratory monitoring results in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:1727-31 »123, «Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M ym. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case-control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Int»125.
Yhteisvaikutukset	Trimetopriimi, probenesidi, retinoidit Tulehduskipulääke ja protonipumpunestäjä tulisi ottaa eri aikaan vuorokaudesta kuin metotreksaatti (muuten käyttö sallittu).
Vasta-aiheet	Munuaisten, maksan tai luuytimen vajaatoiminta Merkittävä keuhkofibroosi ja merkittävästi heikentynyt keuhkojen toiminta Alkoholin liikakäyttö Raskaus ja imetys (ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä). Lähteet: Pharmaca Fennica ja Raskaustietokanta. Tarkempaa ja päivitettyä tietoa: Lactbase.»16)
Hyödyllinen yhdistelmä	Foolihappolisä 5 mg viikossa tai 1 mg/vrk vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja maha-suolikanavan oireita vähentämättä kuitenkaan lääkityksen tehoa «Foolihapposubstituutio 5 mg/vko tai 1 mg/vrk saattaa vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja gastrointestinaalioireita vähentämättä kuitenkaan metotreksaatin tehoa.»C
Turvakokeet	B-PVK+TKD, ALAT ja kreatiniini ennen hoitoa, sitten kahden viikon välein kahden kuukauden ajan ja sen jälkeen 2–3 kuukauden välein ja annoksen noston yhteydessä Seerumin albumiinipitoisuus tarvittaessa ennen hoidon alkua Keuhkojen röntgenkuvaus (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana), spirometria ja diffuusiokapasiteetti harkinnan mukaan ennen hoidon alkua ja pitkään jatkuvan hoidon aikana uudestaan harkinnan mukaan Prokollageeni III:n aminoterminaalinen propeptidi (PIIINP) ennen hoidon aloitusta ja 6–24 kuukauden välein harkinnan mukaan «Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and management of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: report from a consensus conference to evaluate current practice and identify key questi»126, «Montaudié H, Sbidian E, Paul C ym. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;2»127 Maksabiopsia harkinnan mukaan, jos epäillään maksavauriota. Kumulatiiviseen annokseen perustuvaa rutiinimaista biopsiaa ei suositella «Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P ym. Metotreksaatin aiheuttamat maksamuutokset. Duodecim 2005;121:2680-8 »128 (www «Metotreksaatin aiheuttamat maksamuutokset (24/05)»8), «Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and management of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: report from a consensus conference to evaluate current practice and identify key questi»126 Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan. Jos leukosyyttimäärä on alle 3.0 x 109/l, trombosyyttimäärä alle 100 x 109/l, tai ALAT yli 2 x viitearvon, lääkeannosta pienennetään tai lääkitys keskeytetään

Taulukko 5. Siklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Aloitusannos 2.5–5 mg/ kg/vrk joko yhtäjaksoisena hoitona tai ihopsoriaasissa myös toistuvina alle kolmen kuukauden kuureina
Haittavaikutukset	Päänsärky, kohonnut verenpaine, munuaisten huonontunut toiminta: munuaishaittavaikutusten riskiä lisäävät yli kaksi vuotta kestänyt hoito ja annos yli 5 mg/kg/vrk «Munuaishaittavaikutusten riskiä lisää yli 2 vuotta kestänyt hoito ja #x2265; 5 mg/kg/vrk siklosporiiniannos.»A Ienhyperplasia Karvoituksen lisääntyminen Lihaskrampit ja vapina
Yhteisvaikutukset	Tavallisia, aina tarkistettava ennen uuden lääkityksen aloitusta
Vasta-aiheet	Syöpä kymmenen viime vuoden aikana (keratinosyytti-ihosyöpä viiden viime vuoden aikana), epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, samanaikainen UV-valohoito Raskaus ja imetys, ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä). Lähteet: Pharmaca Fennica ja Raskaustietokanta. Tarkempaa ja päivitettyä tietoa: Lactbase.»16
Hyödyllinen yhdistelmä	Hypomagnesemiassa magnesiumlisä 200–250 mg/vrk
Turvakokeet	Kreatiniini ja verenpaine ennen hoitoa, hoidon alettua kahden viikon välein kahden kuukauden ajan ja sen jälkeen 2–3 kuukauden välein. PVK+t, ALAT, AFOS, kolesteroli, triglyseridit, magnesium ja kalium 2–3 kuukauden kohdalla. Seerumin kalium ja magnesium kuuden kuukauden välein. Jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta, annosta on pienennettävä, ja jos suurenema on yli 50 %, lääkitys on lopetettava. Jos verenpaine kohoaa eikä annoksen pienentäminen auta, lääkkeen käyttö keskeytetään tai tarvittaessa aloitetaan verenpainelääkitys (ensisijaisesti kalsiumin salpaaja) «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 »129. Raskauden aikana siklosporiinia voidaan käyttää vain, jos potilasta seurataan tiiviisti (verenpaineen nousun ja pre-eklampsian riski). Suun ja hampaiden hyvästä terveydestä on huolehdittava koko lääkityksen ajan.

Biologiset lääkkeet

• Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa kahteen ryhmään:
  • tuumorinekroositekijä alfan estäjät (TNF:n estäjät) (adalimumabi, etanersepti, golimumabi, infliksimabi)
  • interleukiini12/23:n estäjä (ustekinumabi).

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa

• Ellei toisin ole mainittu ohjeet koskevat myös ustekinumabia.
• Hoidon voi aloittaa ja sitä voi valvoa ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri.
  • Korvattavuus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa vaikeasta psoriaasista tai nivelpsoriaasista, jonka hoidossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää.
• Hoidon tavoiteasettelun, hoitotehon seurannan ja muutosten perustelun pohjaksi suositellaan eurooppalaisen konsensusryhmän algoritmia (ks. biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»48
  
  ), «Mrowietz U, Kragballe K, Reich K ym. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10 »130. Biologisille psoriaasilääkkeille yhteisiä vasta-aiheita ovat
  • raskaus
  • imetys
  • aktiiviset infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina)
  • demyelinisoiva sairaus (ei koske ustekinumabia)
  • aktiivinen pahanlaatuinen tauti
    • suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä
    • ei koske tyvisolusyöpää eikä hyväennusteista okasolusyöpää (läpimitaltaan alle 1 cm:n kokoinen ja hyvin erilaistunut)
  • sydämen vajaatoiminta (NYHA III – IV) (ei koske ustekinumabia)
  • yliherkkyys valmisteen ainesosille.
  • TNF:n estäjiä käytettäessä on suljettava pois latentin tuberkuloosin mahdollisuus (Latentin tuberkuloosin (LTBI:n) aktivoituminen tuberkuloosiksi reumataudin hoidon aikana www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/linkit.html»14).
    • Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkitys aloitetaan tuberkuloosin estolääkityksen suojassa infektio- tai keuhkolääkärin arvion jälkeen.
  • Muiden kroonisten infektioiden osalta toimitaan harkinnan mukaan (taulukot «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa»6, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa»7, «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa»8, «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa»9).
• Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan lääkäriin tai yksikköön tai erillisiin rokotuskeskuksiin paikallisen kapasiteetin mukaan
  • infektiotilanteissa
    • Akuutin infektion ajaksi hoito keskeytetään.
    • Ks. myös www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/infektioalttius.pdf»9.
  • rokotuksia (yleensä tai matkailua varten) suunniteltaessa
    • Ks. www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/rokotus.pdf»10 ja Kansanterveyslaitoksen rokotuskäsikirja www «http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/»15.
    • Eläviä rokotteita ei käytetä (esim. tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet).
    • Inaktivoidut rokotteet ovat sallittuja.
    • Normaalissa rokotusohjelmassa olevien rokotusten voimassaolon tarkistusta suositellaan ennen hoitojen aloitusta (mm. jäykkäkouristus, kurkkumätä- rokotukset).
    • Pneumokokkirokotusta suositellaan kaikille yli 65-vuotiaille ja muille hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.
    • Vuosittaista influenssarokotetta suositellaan.
  • kirurgisia toimenpiteitä suunniteltaessa
    • Suositellaan lääkityksen tauottamista vähintään yhdeksi viikoksi ennen toimenpidettä ja sen jälkeen.
    • Isoissa leikkauksissa ja pitkän puoliintumisajan lääkkeitä käytettäessä tauko voi olla pitempi «Repo H, Salonen JH, Leirisalo-Repo M. Nivelreuman biologisten lääkkeiden varjopuolena infektiot lisääntyvät. Suom Lääkäril 2009; 64: 697-705»131.
  • raskautta suunniteltaessa. Ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä). Lähteet: Pharmaca Fennica ja Raskaustietokanta. Tarkempaa ja päivitettyä tietoa: Lactbase.»16, «Julkunen H. Reumataudit ja raskaus. Suom Lääkäril 2004;59:41-6»132 (www «Reumataudit ja raskaus (1-2/04)»9).
• Hoitovaste arvioidaan ensimmäisen kerran 12–16 viikon hoidon jälkeen ja lääkkeen mukaan viimeistään 24 viikon kohdalla.
  • Ellei riittävää vastetta ole saavutettu, hoidon tehostamista on harkittava (kuva «Biologisen hoidon tavoitelähtöinen hoitostrategia»48
    
    ).
  • Mainitut biologiset hoidot voidaan vaihtaa toiseen ilman erityisiä taukoja.
• Suositukset lääkityksen seurannasta esitetään lääkekohtaisissa taulukoissa «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa»6, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa»7, «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa»8 ja «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa»9.
• Yhdistelmähoitoja ei ole riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa, mutta metotreksaatin yhdistäminen TNF:n estäjiin on tavallista nivelpsoriaasissa ja muissa reumataudeissa. Osalle potilaista kehittyy neutraloivia vasta-aineita infliksimabia, adalimumabia ja ustekinumabia kohtaan, joten yhdistäminen metotreksaattiin voi olla hyödyllistä «Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI ym. Extent and clinical consequences of antibody formation against adalimumab in patients with plaque psoriasis. Arch Dermatol 2010;146:127-32 »133, «Hoffmann JH, Hartmann M, Enk AH ym. Autoantibodies in psoriasis as predictors for loss of response and anti-infliximab antibody induction. Br J Dermatol 2011;165:1355-8 »134, «Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: results from the PHOENIX 1 trial through up to 3 years. Br J Dermatol 2012;166»135. Vasta-aineet johtavat lääkepitoisuuksien pienenemiseen ja usein hoitotehon heikkenemiseen mutteivät haittoihin (lukuun ottamatta infuusioreaktioita infliksimabihoidossa).
• Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen rekisteriin (tulossa). Rekisteri on jo toiminnassa nivelpsoriaasissa.

Taulukko 6. Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 80 mg ihon alle ja sen jälkeen 40 mg joka toinen viikko aloitusannoksen jälkeisestä viikosta lähtien Nivelpsoriaasissa 40 mg joka toinen viikko.
Haittavaikutukset	Haittavaikutukset tavallisia Ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com/linkit.html»14) Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan
Turvakokeet hoidon aikana	B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Taulukko 7. Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe		Huomioon otettavaa
Annos		50 mg kaksi kertaa viikossa ensimmäisen kolmen kuukauden ajan ja sen jälkeen 50 mg kerran viikossa ihon alle Nivelpsoriaasissa 50 mg kerran viikossa alusta alkaen
Haittavaikutukset		Tavallisia: ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia
Hyödyllinen yhdistelmä		Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa		Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com/linkit.html»14) Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittitutkimukset (HBsAg, HBcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana		B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein
Hoitovasteen seurantakokeet		Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Taulukko 8. Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos iho- ja nivelpsoriaasissa	3–5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 sekä sen jälkeen kahdeksan viikon välein Kliinisen tilanteen mukaan infuusioväliä- ja annosta voidaan muuttaa.
Haittavaikutukset	Infuusioreaktiot, anafylaksia, lisääntynyt infektioalttius, mahdollinen maksaentsyymiarvojen suureneminen
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com/linkit.html»14) Infektiopesäkkeiden kartoitus (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet (HBsAg, HBcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana	B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua ja sen jälkeen aina ennen seuraavaa infuusiota
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Taulukko 9. Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa

Aihe	Huomioon otettavaa
Annos ihopsoriaasissa	45 mg tai 90 mg (yli 100 kg:a painavalle) ihonalaisena pistoksena viikoilla 0 ja 4 ja sen jälkeen 12 viikon välein
Annos nivelpsoriaasissa
Haittavaikutukset	Ruiskutuskohtien ihoreaktiot Ylähengitystieinfektiot
Hyödyllinen yhdistelmä
Seulontakokeet ennen hoitoa	Latentin tuberkuloosin tutkiminen (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com/linkit.html»14) Infektiopesäkkeiden kartoitus (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) B-PVK+TKD, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittitutkimukset (HBsAg, HbcAb) harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla) Tuma- ja DNA-vasta-aineet harkinnan mukaan
Seurantakokeet hoidon aikana	B -PVK+TKD, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein

Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa

• Käyttöaiheet:
  • vaikea läiskäpsoriaasi (PASI tai BSA vähintään 10 ja DLQI vähintään 10) aikuisilla (etanersepti myös 6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla), joilla ei ole ilmaantunut vastetta muihin systeemisiin hoitoihin ja UV-valohoitoihin tai joille nämä hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti ja siklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla)
• Erityisiä käyttöaiheita ovat
  • vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi
  • erityisalueiden (esimerkiksi kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen.
• Biologista hoitoa tarvitsevilla potilailla on yleensä niin vaikea ihosairaus, että hoidon tarve on useimmilla pysyvä.
• Biologisen lääkehoidon aloituksen yhteydessä annetaan huolellinen ohjaus. Ks. «Biologisen pistoslääkkeen hoidon ohjaus»11 ja HUS:n reumayksikön Biologisen lääkehoidon alkukartoitus -lomake «»5.

Biologisiin hoitoihin liittyviä haittoja

• Infektioriskin lisääntyminen:
  • Infektioriski liittyy erityisesti TNF:n estäjiin. Se on suurin ensimmäisen puolen vuoden aikana mutta pysyy suurentuneena koko hoidon ajan.
  • Vakavien infektioiden riski on noin kaksinkertainen.
    • Riski on osoitettu TNF:n estäjähoidossa erityisesti reumaindikaatioissa «Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ ym. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effect»136.
    • Meta-analyysissä psoriaasipotilailla kaikkien infektioiden riski oli lisääntynyt noin puolen vuoden hoidossa vain hieman eikä vakavien infektioiden riski ollut lisääntynyt «Dommasch ED, Abuabara K, Shin DB ym. The risk of infection and malignancy with tumor necrosis factor antagonists in adults with psoriatic disease: a systematic review and meta-analysis of randomized c»137.
  • Kuume voi puuttua, ja oireet voivat olla tavallista lievemmät.
• Latentin tuberkuloosin aktivoituminen TNF:n estäjillä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana.
  • Kun käytetään asianmukaista seulontaa, riski on vähäinen.
• Ihon tyvi- ja okasolusyövät:
  • TNF:n estäjillä riski on mahdollisesti hieman suurentunut «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malignancies associated with tumour necrosis factor inhibitors in registries and prospective observational studies: a systematic review and meta-analysis. »138, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety of treatment with biologics for psoriasis in daily practice: 5-year data. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:283-91 »139. Riskiä voivat lisätä myös UV-valohoito ja muut aiemmat immunosupressiiviset hoidot.
• Muut syövät:
  • Vaikeaan psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomariski «Vaikeaan psoriaasiin näyttää liittyvän lievästi kohonnut lymfoomariski.»B TNF:n estäjähoito saattaa hieman suurentaa riskiä, mutta varmaa tutkimusnäyttöä ei ole «Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malignancies associated with tumour necrosis factor inhibitors in registries and prospective observational studies: a systematic review and meta-analysis. »138, «van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety of treatment with biologics for psoriasis in daily practice: 5-year data. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:283-91 »139.
  • Kiinteät kasvaimet eivät ole lisääntyneet.

Lääkevalmisteet

• Vertailu ihopsoriaasissa käytetyistä biologisista lääkkeistä on taulukossa « Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu»10.
• Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa»6):
  • Adalimumabi on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla.
    • Hyvän hoitovasteen saavuttaa 12–16 viikon hoidossa 53–80 % potilaista «Adalimumabilla saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lumehoitoon verrattuna.»A.
    • Lääke tehoaa useimmiten myös muille TNF:n salpaajille resistentteihin tapauksiin «Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A ym. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic arthritis: an open-label study in 30 patients previously treated with other biologics. J Am Acad Dermatol 2007;5»140, «Van Lümig PP, Lecluse LL, Driessen RJ ym. Switching from etanercept to adalimumab is effective and safe: results in 30 patients with psoriasis with primary failure, secondary failure or intolerance to»141, «Woolf RT, Smith CH, Robertson K ym. Switching to adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010;163:889-9»142, «Strober BE, Poulin Y, Kerdel FA ym. Switching to adalimumab for psoriasis patients with a suboptimal response to etanercept, methotrexate, or phototherapy: efficacy and safety results from an open-lab»143, «Ortonne JP, Chimenti S, Reich K ym. Efficacy and safety of adalimumab in patients with psoriasis previously treated with anti-tumour necrosis factor agents: subanalysis of BELIEVE. J Eur Acad Dermatol»144.
  • Hoidon lopetus tai keskeytys ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoitoa voidaan tarvittaessa tauottaa.
    • Tauti uusiutuu hoidon päätyttyä hitaasti usean kuukauden aikana «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy. Br J Dermatol»145.
    • Hoidon uudelleen aloitus lyhyen tauon jälkeen tehoaa aikaisempaan tapaan noin 70 %:ssa tapauksista, mutta jos relapsi on edennyt pitkälle, hoitoteho saattaa jäädä heikommaksi «Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy. Br J Dermatol»145.
  • Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin «Adalimumabilla 16 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain hoitoannoksen nostoa tai annosvälin tihentämistä tai yhdistelmähoitoa. Hoidosta poistuu vuosittain noin 5-15 % potilaista.»B mutta osa potilaista saattaa tarvita lisäksi muuta hoitoa (taulukko « Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu»10 Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu).
  • Adalimumabihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän «Thaçi D, Ortonne JP, Chimenti S ym. A phase IIIb, multicentre, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of adalimumab with and without calcipotriol/betamethasone t»146, «Bagel J. Adalimumab plus narrowband ultraviolet B light phototherapy for the treatment of moderate to severe psoriasis. J Drugs Dermatol 2011;10:366-71 »147, «Wolf P, Hofer A, Weger W ym. 311 nm ultraviolet B-accelerated response of psoriatic lesions in adalimumab-treated patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011;27:186-9 »148, «Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K ym. The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spo»149.
• Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa»7):
  • Etanersepti on tehokas lääke läiskäpsoriaasin induktiohoidossa aikuisilla sekä 6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla.
    • Hyvän hoitovasteen saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa 32–55 % ja 24 viikon hoidossa 56–71 % aikuispotilaista «Hyvän hoitovasteen etanerseptilla saavuttaa annoksesta riippuen 12 viikon hoidossa 32-55 % ja 24 viikon hoidossa 56-71 % potilaista.»A.
    • Hyvän hoitovasteen saavuttaa 12 viikon hoidossa 57 % ja 24 viikon hoidossa 65–69 % lapsipotilaista «Etanerseptilla ilmeisesti saavutetaan hyvä hoitoteho läiskäpsoriaasin induktiohoidossa lapsilla.»B.
    • Lääke soveltuu erityisesti potilaille, jotka saattavat tarvita hoidon tauottamista, sekä potilaille, joilla on aktiivinen nivelpsoriaasi
  • Kun hoito aloitetaan annoksella 50 mg kahdesti viikossa, suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään yhteen 50 mg:n annokseen kerran viikossa.
    • Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 »150.
    • Hoitovaste ilmenee hitaammin kuin monoklonaalisia vasta-aineita käytettäessä.
  • Hoidon lopetus tai keskeytys ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoitoa voidaan myös tarvittaessa tauottaa.
    • Hoidon uudelleen aloitus tauon jälkeen tehoaa lähes aikaisemman tavoin noin 80 %:lla «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 »151, «Moore A, Gordon KB, Kang S ym. A randomized, open-label trial of continuous versus interrupted etanercept therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:598-603 »152, «Ortonne JP, Griffiths C, Daudén E ym. Efficacy and safety of continuous versus paused etanercept treatment in patients with moderate-to-severe psoriasis over 54 weeks: the CRYSTEL study. Expert Rev De»153, «Ortonne JP, Taïeb A, Ormerod AD ym. Patients with moderate-to-severe psoriasis recapture clinical response during re-treatment with etanercept. Br J Dermatol 2009;161:1190-5 »154.
    • Tauti uusiutuu (relapsista ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , »2) hoidon päättymisen jälkeen noin kolmen kuukauden kuluttua «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 »151.
  • Pitkäaikaishoidossa hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti suurempaa hoitoannosta tai lisäksi muuta hoitoa «Etanerseptilla 24 viikon induktiohoidossa saavutettu hoitovaste säilyy kohtalaisen hyvin pitkäaikaishoidossa, mutta osa potilaista tarvitsee ajoittain tai jatkuvasti yhdistelmähoitoa tai hoitoannoksen nostoa. Hoidosta poistuu vuosittain noin 12-25 % potilaista.»B.
  • Etanerseptihoitoon voidaan yhdistää muita hoitoja, mutta tutkimustietoa aiheesta on toistaiseksi julkaistu vain vähän «Foley PA, Quirk C, Sullivan JR ym. Combining etanercept with traditional agents in the treatment of psoriasis: a review of the clinical evidence. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1135-43 »155.
    • Jos potilaalla on etanerseptihoitoa aloitettaessa ennestään käytössä metotreksaatti ilman riittävää hoitovastetta, etanerseptilla saadaan parempi teho jatkamalla metotreksaattihoitoa sen rinnalla «Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T ym. The combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate therapy. Acta »156.
• Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa»8):
  • Infliksimabihoito on suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästabiili, erytroderminen tai pustuloiva.
  • Ihopsoriaasin induktiohoidossa infliksimabi on tehokas.
    • Hyvä hoitovaste saavutetaan noin 80 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista «Infliksimabi on tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A.
    • Vaste on nopea: maksimivaste saavutetaan 10 viikossa.
  • Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A.
  • Hoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleen aloituksiin liittyy suurentunut anafylaksiariski sekä tehon heikkeneminen «Infliksimabihoitoa ei suositella tauotettavaksi, koska uudelleenaloituksiin näyttää liittyvän suurentunut anafylaksiariski sekä tehon heikkeneminen.»B. Uudelleen aloituksen yhteydessä suositellaan hitaampaa infuusiota ja mahdollisesti esilääkityksenä hydrokortisonia 100–200 mg suonensisäisesti tai metyyliprednisolonia 40 mg suonensisäisesti, parasetamolia 1 g ja antihistamiinia «Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR ym. Review and expert opinion on prevention and treatment of infliximab-related infusion reactions. Br J Dermatol 2008;159:527-36 »157.
• Ustekinumabi (taulukko «Ustekinumabilääkityksessä huomioon otettavaa»9):
  • Indikaationa on vain ihopsoriaasi.
  • Hoitovaste on läiskäpsoriaasissa hyvä annoksesta riippuen 66–76 %:lla potilaista 12 viikon hoidossa ja 70–79 %:lla potilaista 28 viikon hoidossa «Ustekinumabi on tehokas läiskäpsoriaasin hoidossa.»A.
  • Vaste on parhaimmillaan 24 viikon kohdalla «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, pla»158, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, place»159.
  • Hyvä hoitoteho jatkuu 3 vuoteen asti 63–72 %:lla potilaista «Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: results from the PHOENIX 1 trial through up to 3 years. Br J Dermatol 2012;166»135.
  • Vuoden rekisteriseurannassa ustekinumabia saaneet potilaat pysyivät samassa hoidossa useammin kuin adalimumabia tai etanerseptia saaneet potilaat «Clemmensen A, Spon M, Skov L ym. Responses to ustekinumab in the anti-TNF agent-naïve vs. anti-TNF agent-exposed patients with psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1037-40 »160.
  • Satunnaistetussa kontrolloidussa vertailututkimuksessa ustekinumabi oli tehokkaampi kuin etanersepti (50 mg x2/viikko) mutta hoitoaika oli vain 12 viikkoa «Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 »161.
  • Infektioriski vaikuttaa vähäisemmältä kuin TNF:n estäjillä «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, pla»158, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, place»159, «Gordon KB, Papp KA, Langley RG ym. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis (Part II of II): results from analyses of infections and malignancy from poo»162. Neljän vuoden seurannassa turvallisuudessa ei ole todettu oleellisia muutoksia «Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE ym. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis (Part I of II): results from analyses of general safety parameters from»163, «Reich K, Papp KA, Griffiths CE ym. An update on the long-term safety experience of ustekinumab: results from the psoriasis clinical development program with up to four years of follow-up. J Drugs Derm»164.
• Pitkäaikaisessa käytössä (yli 1 vuosi) eri biologisten lääkkeiden hoitovaste-erot tasoittuvat.
• Biologisten lääkkeiden käytöstä nivelpsoriaasissa ks. Nivelpsoriaasin hoito «»4.

Taulukko 10. Ihopsoriaasin biologisten lääkkeiden vertailu

Vastetulokset eivät perustu keskinäisiin vertailututkimuksiin. Infliksimabitutkimusten tulokset on analysoitu tiukasti ITT-periaatteella, samoin ustekinumabin 12 ja 24 viikon tulokset. Muissa on puuttuvien arvojen osalta käytetty LOCF-periaatetta tai muita modifikaatioita. *76 viikon tulos
Lääke	Adalimumabi	Etanersepti	Infliksimabi	Ustekinumabi
Tyyppi	humaani monoklonaalinen vasta-aine	fuusioproteiini liukoinen reseptori	kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine	humaani monoklonaalinen vasta-aine
Vaikutuskohde	TNF-α	TNF-α LT (TNF-β)	TNF-α	p40 (IL-12/IL-23)
Puoliintumisaika (mediaani, vrk)	14	3	9	21
Annos	alkuannos 80 mg, seuraavalta viikolta alkaen 40 mg joka toinen vko	50 mg viikossa tai alkuun ensimmäiset 12 viikkoa 50 mg kahdesti viikossa	5 mg/kg i.v. viikoilla 0, 2 ja 6, sen jälkeen 8 viikon välein	45 mg (yli 100 kg painaville 90 mg) viikoilla 0 ja 4, sitten 12 viikon välein
Hoitovasteen alku (vk)	1–2	4	1–2	4
PASI-75-vaste vk 10–16 (%)	53–80 «Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study.»165, «Menter A, Tyring SK, Gordon K ym. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58:106-15 »166, «Saurat JH, Stingl G, Dubertret L ym. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J»167	30–57 «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 »150, «Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 »161, «Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N ym. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:1627-32; discussion 1632 »169, «Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT ym. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003;349:2014-22 »170, «Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B ym. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010;340:c147 »171, «Strober BE, Crowley JJ, Yamauchi PS ym. Efficacy and safety results from a phase III, randomized controlled trial comparing the safety and efficacy of briakinumab with etanercept and placebo in patien»172, «van de Kerkhof PC, Segaert S, Lahfa M ym. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled»173, «Gottlieb AB, Leonardi C, Kerdel F ym. Efficacy and safety of briakinumab vs. etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165:652-60 »174	76–88 «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A	66–80 «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, pla»158, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, place»159, «Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 »161
PASI-75-vaste vk 24–28 (%)	64–70 «Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study.»165, «Menter A, Tyring SK, Gordon K ym. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58:106-15 »166	44–71 «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 »150, «Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N ym. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:1627-32; discussion 1632 »169, «Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT ym. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003;349:2014-22 »170, «Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B ym. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010;340:c147 »171, «van de Kerkhof PC, Segaert S, Lahfa M ym. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled»173 «Tyring S, Gordon KB, Poulin Y ym. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143:719-26 »175	76–82 «Infliksimabin hyvä hoitoteho säilyy hyvin puoleen vuoteen asti ja melko hyvin vuoteen asti.»A	70–79 «Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, pla»158, «Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, place»159
PASI-75-vaste vk 48–60 (%)	56–64 «Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study.»165, «Gordon K, Papp K, Poulin Y ym. Long-term efficacy and safety of adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis treated continuously over 3 years: results from an open-label extension study f»168	41–63 «Tyring S, Gordon KB, Poulin Y ym. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143:719-26 »175, «Papp K, Krueger GG, Jemec GB ym. Long-term, continuous dosing of etanercept in patients with plaque psoriasis. Exp Rev Dermatol 2011;6:361-73»176	54–61 «Infliksimabi on tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin induktiohoidossa.»A	61–72* «Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 »161
Hoidosta poistuvuus/v (%)	10–20	12–25	22–27	4–7
Vasta-aineet lääkettä kohtaan	Neutraloivia; heikentävät tehoa; eivät lisää riskejä	Neutraloimattomia; eivät vaikuta tehoon eivätkä turvallisuuteen	Neutraloivia; heikentävät tehoa ja lisäävät riskejä	Neutraloivia; heikentävät tehoa; eivät lisää riskejä

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

1. Mälkonen T, Suomela S. Mitä tiedämme psoriaasin tautimekanismeista? Duodecim 2011;127:1579-89 «PMID: 21995128»PubMed
2. Felson DT, Anderson JJ, Boers M ym. American College of Rheumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:727-35 «PMID: 7779114»PubMed
3. Lomholt G. Psoriasis. Prevalence, Spontaneous Course, and Genetics; a Census Study on the Prevalence of Skin Diseases on the Faroe Islands. GEC Gad, Copenhagen 1963
4. Hellgren L. Psoriasis. the Prevalence of Sex, Age and Occupational Groups in Total Populations in Sweden. Morphology, Inheritance and Association with other Skin and Rheumatic Diseases. Stockholm: Almquist & Wiksells, 1967
5. Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB ym. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol 2005;141:1537-41 «PMID: 16365254»PubMed
6. Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT ym. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2010;62:979-87 «PMID: 19962785»PubMed
7. Vogel SA, Yentzer B, Davis SA ym. Trends in pediatric psoriasis outpatient health care delivery in the United States. Arch Dermatol 2012;148:66-71 «PMID: 21931013»PubMed
8. Augustin M, Glaeske G, Radtke MA ym. Epidemiology and comorbidity of psoriasis in children. Br J Dermatol 2010;162:633-6 «PMID: 19922529»PubMed
9. Huerta C, Rivero E, Rodríguez LA. Incidence and risk factors for psoriasis in the general population. Arch Dermatol 2007;143:1559-65 «PMID: 18087008»PubMed
10. Icen M, Crowson CS, McEvoy MT ym. Trends in incidence of adult-onset psoriasis over three decades: a population-based study. J Am Acad Dermatol 2009;60:394-401 «PMID: 19231638»PubMed
11. Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 «PMID: 15737189»PubMed
12. Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ ym. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53:573 «PMID: 16198775»PubMed
13. Madland TM, Apalset EM, Johannessen AE ym. Prevalence, disease manifestations, and treatment of psoriatic arthritis in Western Norway. J Rheumatol 2005;32:1918-22 «PMID: 16206347»PubMed
14. Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Time trends in epidemiology and characteristics of psoriatic arthritis over 3 decades: a population-based study. J Rheumatol 2009;36:361-7 «PMID: 19208565»PubMed
15. Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35:1289-91 «PMID: 9010058»PubMed
16. Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of psoriatic arthritis: a systematic review. J Rheumatol 2008;35:1354-8 «PMID: 18464305»PubMed
17. Wilson FC, Icen M, Crowson CS ym. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009;61:233-9 «PMID: 19177544»PubMed
18. Prey S, Paul C, Bronsard V ym. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24 Suppl 2:31-5 «PMID: 20443998»PubMed
19. Christophers E, Barker JN, Griffiths CE ym. The risk of psoriatic arthritis remains constant following initial diagnosis of psoriasis among patients seen in European dermatology clinics. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:548-54 «PMID: 19874432»PubMed
20. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML ym. Psoriatic arthritis (PSA)--an analysis of 220 patients. Q J Med 1987;62:127-41 «PMID: 3659255»PubMed
21. Lewkowicz D, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004;17:364-75 «PMID: 15379771»PubMed
22. Danner S, Sordet C, Terzic J ym. Epidemiology of juvenile idiopathic arthritis in Alsace, France. J Rheumatol 2006;33:1377-81 «PMID: 16821272»PubMed
23. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13:450-6 «PMID: 4056119»PubMed
24. Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-42 «PMID: 9470911»PubMed
25. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA ym. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998;25:730-3 «PMID: 9558177»PubMed
26. Watson W, Cann HM, Farber EM ym. The genetics of psoriasis. Arch Dermatol 1972;105:197-207 «PMID: 5060862»PubMed
27. Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories]. Hautarzt 1982;33:214-7 «PMID: 7096085»PubMed
28. Asumalahti K, Saarialho-Kere U, Kere J. Miten psoriaasi syntyy – monitekijäisen taudin geenien jäljillä. Duodecim 2003;119:1517-22 «PMID: 14535024»PubMed
29. Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B ym. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study. Br J Dermatol 2003;149:530-4 «PMID: 14510985»PubMed
30. Seville RH. Stress and psoriasis: the importance of insight and empathy in prognosis. J Am Acad Dermatol 1989;20:97-100 «PMID: 2643644»PubMed
31. Naldi L, Peli L, Parazzini F ym. Family history of psoriasis, stressful life events, and recent infectious disease are risk factors for a first episode of acute guttate psoriasis: results of a case-control study. J Am Acad Dermatol 2001;44:433-8 «PMID: 11209111»PubMed
32. Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoking, body mass index, and stressful life events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. J Invest Dermatol 2005;125:61-7 «PMID: 15982303»PubMed
33. Setty AR, Curhan G, Choi HK. Obesity, waist circumference, weight change, and the risk of psoriasis in women: Nurses' Health Study II. Arch Intern Med 2007;167:1670-5 «PMID: 17698691»PubMed
34. Wolk K, Mallbris L, Larsson P ym. Excessive body weight and smoking associates with a high risk of onset of plaque psoriasis. Acta Derm Venereol 2009;89:492-7 «PMID: 19734975»PubMed
35. Li W, Han J, Choi HK ym. Smoking and risk of incident psoriasis among women and men in the United States: a combined analysis. Am J Epidemiol 2012;175:402-13 «PMID: 22247049»PubMed
36. Setty AR, Curhan G, Choi HK. Smoking and the risk of psoriasis in women: Nurses' Health Study II. Am J Med 2007;120:953-9 «PMID: 17976422»PubMed
37. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J ym. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle aged men? BMJ 1990;300:780-3 «PMID: 1969757»PubMed
38. Qureshi AA, Dominguez PL, Choi HK ym. Alcohol intake and risk of incident psoriasis in US women: a prospective study. Arch Dermatol 2010;146:1364-9 «PMID: 20713772»PubMed
39. Ockenfels HM. Trigger factors for psoriasis. Hautarzt 2003;54:215-23 «PMID: 12634989»PubMed
40. Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994;130:473-7 «PMID: 8186112»PubMed
41. Dika E, Varotti C, Bardazzi F ym. Drug-induced psoriasis: an evidence-based overview and the introduction of psoriatic drug eruption probability score. Cutan Ocul Toxicol 2006;25:1-11 «PMID: 16702050»PubMed
42. Harrison MJ, Dixon WG, Watson KD ym. Rates of new-onset psoriasis in patients with rheumatoid arthritis receiving anti-tumour necrosis factor alpha therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis 2009;68:209-15 «PMID: 18385277»PubMed
43. Shmidt E, Wetter DA, Ferguson SB ym. Psoriasis and palmoplantar pustulosis associated with tumor necrosis factor-a inhibitors: The Mayo Clinic experience, 1998 to 2010. J Am Acad Dermatol 2011 «PMID: 21752492»PubMed
44. Guerra I, Algaba A, Pérez-Calle JL ym. Induction of psoriasis with anti-TNF agents in patients with inflammatory bowel disease: A report of 21 cases. J Crohns Colitis 2012;6:518-23 «PMID: 22398059»PubMed
45. Brauchli YB, Jick SS, Curtin F ym. Association between beta-blockers, other antihypertensive drugs and psoriasis: population-based case-control study. Br J Dermatol 2008;158:1299-307 «PMID: 18410416»PubMed
46. Karason A, Love TJ, Gudbjornsson B. A strong heritability of psoriatic arthritis over four generations--the Reykjavik Psoriatic Arthritis Study. Rheumatology (Oxford) 2009;48:1424-8 «PMID: 19741010»PubMed
47. Li W, Han J, Qureshi AA. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women. Ann Rheum Dis 2012;71:804-8 «PMID: 22067198»PubMed
48. Eder L, Shanmugarajah S, Thavaneswaran A ym. The association between smoking and the development of psoriatic arthritis among psoriasis patients. Ann Rheum Dis 2012;71:219-24 «PMID: 21953342»PubMed
49. Neimann AL, Shin DB, Wang X ym. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35 «PMID: 17052489»PubMed
50. Mallbris L, Ritchlin CT, Ståhle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:355-63 «PMID: 16973109»PubMed
51. Husted JA, Thavaneswaran A, Chandran V ym. Cardiovascular and other comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a comparison with patients with psoriasis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011;63:1729-35 «PMID: 21905258»PubMed
52. McAleer MA, Mason DL, Cunningham S ym. Alcohol misuse in patients with psoriasis: identification and relationship to disease severity and psychological distress. Br J Dermatol 2011;164:1256-61 «PMID: 21457207»PubMed
53. Mehta NN, Azfar RS, Shin DB ym. Patients with severe psoriasis are at increased risk of cardiovascular mortality: cohort study using the General Practice Research Database. Eur Heart J 2010;31:1000-6 «PMID: 20037179»PubMed
54. Gelfand JM, Troxel AB, Lewis JD ym. The risk of mortality in patients with psoriasis: results from a population-based study. Arch Dermatol 2007;143:1493-9 «PMID: 18086997»PubMed
55. Abuabara K, Azfar RS, Shin DB ym. Cause-specific mortality in patients with severe psoriasis: a population-based cohort study in the U.K. Br J Dermatol 2010;163:586-92 «PMID: 20633008»PubMed
56. Cohen AD, Dreiher J, Birkenfeld S. Psoriasis associated with ulcerative colitis and Crohn's disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:561-5 «PMID: 19207663»PubMed
57. Ludvigsson JF, Lindelöf B, Zingone F ym. Psoriasis in a nationwide cohort study of patients with celiac disease. J Invest Dermatol 2011;131:2010-6 «PMID: 21654830»PubMed
58. Rehal B, Modjtahedi BS, Morse LS ym. Ocular psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011;65:1202-12 «PMID: 21550135»PubMed
59. Boffetta P, Gridley G, Lindelöf B. Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. J Invest Dermatol 2001;117:1531-7 «PMID: 11886519»PubMed
60. Brauchli YB, Jick SS, Miret M ym. Psoriasis and risk of incident cancer: an inception cohort study with a nested case-control analysis. J Invest Dermatol 2009;129:2604-12 «PMID: 19440219»PubMed
61. Chen YJ, Wu CY, Chen TJ ym. The risk of cancer in patients with psoriasis: a population-based cohort study in Taiwan. J Am Acad Dermatol 2011;65:84-91 «PMID: 21458106»PubMed
62. Schmitt J, Ford DE. Psoriasis is independently associated with psychiatric morbidity and adverse cardiovascular risk factors, but not with cardiovascular events in a population-based sample. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:885-92 «PMID: 20015170»PubMed
63. Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P ym. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol 2010;146:891-5 «PMID: 20713823»PubMed
64. Wilson JK, Al-Suwaidan SN, Krowchuk D ym. Treatment of psoriasis in children: is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatr Dermatol 2003;20:11-5 «PMID: 12558839»PubMed
65. Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995;132:236-44 «PMID: 7888360»PubMed
66. Rapp SR, Feldman SR, Exum ML ym. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7 «PMID: 10459113»PubMed
67. Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4:771-88 «PMID: 14572299»PubMed
68. Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999;38:16-24 «PMID: 10065604»PubMed
69. Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6 «PMID: 11872412»PubMed
70. Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topical preparations on the erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis phototherapy. J Am Acad Dermatol 1995;32:469-71 «PMID: 7868718»PubMed
71. Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 1995;32:1025-30 «PMID: 7751447»PubMed
72. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64 «PMID: 11952534»PubMed
73. Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of collagen synthesis and mRNA by continuous and intermittent use of topical hydrocortisone in human skin. Br J Dermatol 2003;148:39-45 «PMID: 12534592»PubMed
74. Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of human skin collagen synthesis after short-term topical corticosteroid treatment and comparison between young and old subjects. Br J Dermatol 1996;135:65-9 «PMID: 8776361»PubMed
75. Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in psoriasis vulgaris. Drugs 1992;43:415-29 «PMID: 1374321»PubMed
76. Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term treatment of psoriasis with calcipotriol scalp solution and cream. Eur J Dermatol 2000;10:199-204 «PMID: 10725818»PubMed
77. Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term use of topical calcipotriol in chronic plaque psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4 «PMID: 7949479»PubMed
78. Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 «PMID: 12639460»PubMed
79. Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of mild-to-moderate psoriasis: results from an open-label study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19 Suppl 3:11-3 «PMID: 16274406»PubMed
80. Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g(-1) ointment on chronic plaque psoriasis localized in facial, hairline, retroauricular or flexural areas. Br J Dermatol 2003;148:326-33 «PMID: 12588387»PubMed
81. Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D analogues in psoriasis: effects on systemic calcium homeostasis. Br J Dermatol 1996;135:347-54 «PMID: 8949424»PubMed
82. Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calcium excretion during treatment of psoriasis with topical calcipotriol. Br J Dermatol 1993;129:411-4 «PMID: 8217755»PubMed
83. Ashton RE, Andre P, Lowe NJ ym. Anthralin: historical and current perspectives. J Am Acad Dermatol 1983;9:173-92 «PMID: 6309924»PubMed
84. Vella Briffa D, Greaves MW, Warin AP ym. Relapse rate and long-term management of plaque psoriasis after treatment with photochemotherapy and dithranol. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:937-40 «PMID: 6781659»PubMed
85. Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998;134:1101-2 «PMID: 9762021»PubMed
86. Harth W, Caffier PP, Mayelzadeh B ym. Topical tacrolimus treatment for chronic dermatitis of the ear. Eur J Dermatol 2007;17:405-11 «PMID: 17673384»PubMed
87. Gümüsel M, Özdemir M, Mevlitoglu I ym. Evaluation of the efficacy of methotrexate and cyclosporine therapies on psoriatic nails: a one-blind, randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1080-4 «PMID: 21118309»PubMed
88. Jiaravuthisan MM, Sasseville D, Vender RB ym. Psoriasis of the nail: anatomy, pathology, clinical presentation, and a review of the literature on therapy. J Am Acad Dermatol 2007;57:1-27 «PMID: 17572277»PubMed
89. Tosti A, Ricotti C, Romanelli P ym. Evaluation of the efficacy of acitretin therapy for nail psoriasis. Arch Dermatol 2009;145:269-71 «PMID: 19289755»PubMed
90. Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006;142:836-42 «PMID: 16847198»PubMed
91. Hearn RM, Kerr AC, Rahim KF ym. Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2008;159:931-5 «PMID: 18834483»PubMed
92. Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97 «PMID: 15327535»PubMed
93. Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:428-30 «PMID: 12932263»PubMed
94. Koek MB, Buskens E, van Weelden H ym. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ 2009;338:b1542 «PMID: 19423623»PubMed
95. Koek MB, Sigurdsson V, van Weelden H ym. Cost effectiveness of home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: economic evaluation of a randomised controlled trial (PLUTO study). BMJ 2010;340:c1490 «PMID: 20406865»PubMed
96. Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review, a web search, and a questionnaire among dermatologists. Br J Dermatol 2006;154:701-11 «PMID: 16536814»PubMed
97. Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB phototherapy in an outpatient setting or at home: a pragmatic randomised single-blind trial designed to settle the discussion. The PLUTO study. BMC Med Res Methodol 2006;6:39 «PMID: 16882343»PubMed
98. Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psoralen photochemotherapy with lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383 «PMID: 11255360»PubMed
99. Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer incidence among Finnish psoriasis patients treated with 8-methoxypsoralen bath PUVA. J Am Acad Dermatol 1999;40:694-6 «PMID: 10321595»PubMed
100. Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1278-84 «PMID: 9731734»PubMed
101. Stern RS, PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44:755-61 «PMID: 11312420»PubMed
102. Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 «PMID: 11207450»PubMed
103. Stern RS, Lunder EJ. Risk of squamous cell carcinoma and methoxsalen (psoralen) and UV-A radiation (PUVA). A meta-analysis. Arch Dermatol 1998;134:1582-5 «PMID: 9875197»PubMed
104. Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 «PMID: 14988684»PubMed
105. Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresses p53-dependent repair DNA synthesis and apoptosis following ultraviolet-B irradiation. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:163-8 «PMID: 12390669»PubMed
106. Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120:211-6 «PMID: 12542524»PubMed
107. Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358:1042-5 «PMID: 11589933»PubMed
108. Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-many intertwined risk factors. Br J Dermatol 1999;141:1001-2 «PMID: 10606842»PubMed
109. Snellman E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124, 1993
110. Sbidian E, Maza A, Montaudié H ym. Efficacy and safety of oral retinoids in different psoriasis subtypes: a systematic literature review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:28-33 «PMID: 21388456»PubMed
111. Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 «PMID: 2971692»PubMed
112. Ruzicka T, Sommerburg C, Braun-Falco O ym. Efficiency of acitretin in combination with UV-B in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6 «PMID: 2138875»PubMed
113. Ryan C, Amor KT, Menter A. The use of cyclosporine in dermatology: part II. J Am Acad Dermatol 2010;63:949-72; quiz 973-4 «PMID: 21093660»PubMed
114. Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9 «PMID: 10411411»PubMed
115. Carlin CS, Feldman SR, Krueger JG ym. A 50% reduction in the Psoriasis Area and Severity Index (PASI 50) is a clinically significant endpoint in the assessment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:859-66 «PMID: 15153885»PubMed
116. Gordon KB, Feldman SR, Koo JY ym. Definitions of measures of effect duration for psoriasis treatments. Arch Dermatol 2005;141:82-4 «PMID: 15655149»PubMed
117. Berbis P, Geiger JM, Vaisse C ym. Benefit of progressively increasing doses during the initial treatment with acitretin in psoriasis. Dermatologica 1989;178:88-92 «PMID: 2522405»PubMed
118. Murray HE, Anhalt AW, Lessard R ym. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a Canadian open multicenter study. J Am Acad Dermatol 1991;24:598-602 «PMID: 1827800»PubMed
119. Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA ym. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol 1999;41:584-8 «PMID: 10495381»PubMed
120. Kuitunen T, Malmström J, Palva E ym. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol 2005;34:238-41 «PMID: 16134732»PubMed
121. Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 «PMID: 15901903»PubMed
122. Whiting-O'Keefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a meta-analysis. Am J Med 1991;90:711-6 «PMID: 1828327»PubMed
123. Kent PD, Luthra HS, Michet C Jr. Risk factors for methotrexate-induced abnormal laboratory monitoring results in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:1727-31 «PMID: 15338491»PubMed
124. Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and management of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: report from a consensus conference to evaluate current practice and identify key questions toward optimizing methotrexate use in the clinic. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:758-64 «PMID: 21198946»PubMed
125. Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M ym. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case-control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Intern Med 1997;127:356-64 «PMID: 9273826»PubMed
126. Barker J, Horn EJ, Lebwohl M ym. Assessment and management of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: report from a consensus conference to evaluate current practice and identify key questions toward optimizing methotrexate use in the clinic. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:758-64 «PMID: 21198946»PubMed
127. Montaudié H, Sbidian E, Paul C ym. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring of liver toxicity. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:12-8 «PMID: 21388454»PubMed
128. Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P ym. Metotreksaatin aiheuttamat maksamuutokset. Duodecim 2005;121:2680-8 «PMID: 16454249»PubMed
129. Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 «PMID: 15115441»PubMed
130. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K ym. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011;303:1-10 «PMID: 20857129»PubMed
131. Repo H, Salonen JH, Leirisalo-Repo M. Nivelreuman biologisten lääkkeiden varjopuolena infektiot lisääntyvät. Suom Lääkäril 2009; 64: 697-705
132. Julkunen H. Reumataudit ja raskaus. Suom Lääkäril 2004;59:41-6
133. Lecluse LL, Driessen RJ, Spuls PI ym. Extent and clinical consequences of antibody formation against adalimumab in patients with plaque psoriasis. Arch Dermatol 2010;146:127-32 «PMID: 20157022»PubMed
134. Hoffmann JH, Hartmann M, Enk AH ym. Autoantibodies in psoriasis as predictors for loss of response and anti-infliximab antibody induction. Br J Dermatol 2011;165:1355-8 «PMID: 21801160»PubMed
135. Kimball AB, Gordon KB, Fakharzadeh S ym. Long-term efficacy of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis: results from the PHOENIX 1 trial through up to 3 years. Br J Dermatol 2012;166:861-72 «PMID: 22356258»PubMed
136. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ ym. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA 2006;295:2275-85 «PMID: 16705109»PubMed
137. Dommasch ED, Abuabara K, Shin DB ym. The risk of infection and malignancy with tumor necrosis factor antagonists in adults with psoriatic disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol 2011;64:1035-50 «PMID: 21315483»PubMed
138. Mariette X, Matucci-Cerinic M, Pavelka K ym. Malignancies associated with tumour necrosis factor inhibitors in registries and prospective observational studies: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2011;70:1895-904 «PMID: 21885875»PubMed
139. van Lümig PP, Driessen RJ, Berends MA ym. Safety of treatment with biologics for psoriasis in daily practice: 5-year data. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26:283-91 «PMID: 21435026»PubMed
140. Papoutsaki M, Chimenti MS, Costanzo A ym. Adalimumab for severe psoriasis and psoriatic arthritis: an open-label study in 30 patients previously treated with other biologics. J Am Acad Dermatol 2007;57:269-75 «PMID: 17574299»PubMed
141. Van Lümig PP, Lecluse LL, Driessen RJ ym. Switching from etanercept to adalimumab is effective and safe: results in 30 patients with psoriasis with primary failure, secondary failure or intolerance to etanercept. Br J Dermatol 2010;163:838-46 «PMID: 20649798»PubMed
142. Woolf RT, Smith CH, Robertson K ym. Switching to adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis who have failed on etanercept: a retrospective case cohort study. Br J Dermatol 2010;163:889-92 «PMID: 20854408»PubMed
143. Strober BE, Poulin Y, Kerdel FA ym. Switching to adalimumab for psoriasis patients with a suboptimal response to etanercept, methotrexate, or phototherapy: efficacy and safety results from an open-label study. J Am Acad Dermatol 2011;64:671-81 «PMID: 21414495»PubMed
144. Ortonne JP, Chimenti S, Reich K ym. Efficacy and safety of adalimumab in patients with psoriasis previously treated with anti-tumour necrosis factor agents: subanalysis of BELIEVE. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1012-20 «PMID: 21214631»PubMed
145. Papp K, Crowley J, Ortonne JP ym. Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis: efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy. Br J Dermatol 2011;164:434-41 «PMID: 21083543»PubMed
146. Thaçi D, Ortonne JP, Chimenti S ym. A phase IIIb, multicentre, randomized, double-blind, vehicle-controlled study of the efficacy and safety of adalimumab with and without calcipotriol/betamethasone topical treatment in patients with moderate to severe psoriasis: the BELIEVE study. Br J Dermatol 2010;163:402-11 «PMID: 20377585»PubMed
147. Bagel J. Adalimumab plus narrowband ultraviolet B light phototherapy for the treatment of moderate to severe psoriasis. J Drugs Dermatol 2011;10:366-71 «PMID: 21455546»PubMed
148. Wolf P, Hofer A, Weger W ym. 311 nm ultraviolet B-accelerated response of psoriatic lesions in adalimumab-treated patients. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011;27:186-9 «PMID: 21729166»PubMed
149. Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K ym. The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a longitudinal, observational, multicenter study. Arthritis Rheum 2008;59:234-40 «PMID: 18240258»PubMed
150. Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 «PMID: 15948997»PubMed
151. Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 «PMID: 16467018»PubMed
152. Moore A, Gordon KB, Kang S ym. A randomized, open-label trial of continuous versus interrupted etanercept therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:598-603 «PMID: 17113190»PubMed
153. Ortonne JP, Griffiths C, Daudén E ym. Efficacy and safety of continuous versus paused etanercept treatment in patients with moderate-to-severe psoriasis over 54 weeks: the CRYSTEL study. Expert Rev Dermatol 2008;3:657-65
154. Ortonne JP, Taïeb A, Ormerod AD ym. Patients with moderate-to-severe psoriasis recapture clinical response during re-treatment with etanercept. Br J Dermatol 2009;161:1190-5 «PMID: 19566665»PubMed
155. Foley PA, Quirk C, Sullivan JR ym. Combining etanercept with traditional agents in the treatment of psoriasis: a review of the clinical evidence. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:1135-43 «PMID: 20337816»PubMed
156. Zachariae C, Mørk NJ, Reunala T ym. The combination of etanercept and methotrexate increases the effectiveness of treatment in active psoriasis despite inadequate effect of methotrexate therapy. Acta Derm Venereol 2008;88:495-501 «PMID: 18779890»PubMed
157. Lecluse LL, Piskin G, Mekkes JR ym. Review and expert opinion on prevention and treatment of infliximab-related infusion reactions. Br J Dermatol 2008;159:527-36 «PMID: 18627374»PubMed
158. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet 2008;371:1665-74 «PMID: 18486739»PubMed
159. Papp KA, Langley RG, Lebwohl M ym. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin-12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 52-week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 2). Lancet 2008;371:1675-84 «PMID: 18486740»PubMed
160. Clemmensen A, Spon M, Skov L ym. Responses to ustekinumab in the anti-TNF agent-naïve vs. anti-TNF agent-exposed patients with psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25:1037-40 «PMID: 21108668»PubMed
161. Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 «PMID: 16226614»PubMed
162. Gordon KB, Papp KA, Langley RG ym. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate to severe psoriasis (Part II of II): results from analyses of infections and malignancy from pooled phase II and III clinical trials. J Am Acad Dermatol 2012;66:742-51 «PMID: 21978572»PubMed
163. Lebwohl M, Leonardi C, Griffiths CE ym. Long-term safety experience of ustekinumab in patients with moderate-to-severe psoriasis (Part I of II): results from analyses of general safety parameters from pooled Phase 2 and 3 clinical trials. J Am Acad Dermatol 2012;66:731-41 «PMID: 21930328»PubMed
164. Reich K, Papp KA, Griffiths CE ym. An update on the long-term safety experience of ustekinumab: results from the psoriasis clinical development program with up to four years of follow-up. J Drugs Dermatol 2012;11:300-12 «PMID: 22395580»PubMed
165. Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2006;55:598-606 «PMID: 17010738»PubMed
166. Menter A, Tyring SK, Gordon K ym. Adalimumab therapy for moderate to severe psoriasis: A randomized, controlled phase III trial. J Am Acad Dermatol 2008;58:106-15 «PMID: 17936411»PubMed
167. Saurat JH, Stingl G, Dubertret L ym. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008;158:558-66 «PMID: 18047523»PubMed
168. Gordon K, Papp K, Poulin Y ym. Long-term efficacy and safety of adalimumab in patients with moderate to severe psoriasis treated continuously over 3 years: results from an open-label extension study for patients from REVEAL. J Am Acad Dermatol 2012;66:241-51 «PMID: 21752491»PubMed
169. Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N ym. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:1627-32; discussion 1632 «PMID: 14676082»PubMed
170. Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT ym. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003;349:2014-22 «PMID: 14627786»PubMed
171. Sterry W, Ortonne JP, Kirkham B ym. Comparison of two etanercept regimens for treatment of psoriasis and psoriatic arthritis: PRESTA randomised double blind multicentre trial. BMJ 2010;340:c147 «PMID: 20124563»PubMed
172. Strober BE, Crowley JJ, Yamauchi PS ym. Efficacy and safety results from a phase III, randomized controlled trial comparing the safety and efficacy of briakinumab with etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165:661-8 «PMID: 21574984»PubMed
173. van de Kerkhof PC, Segaert S, Lahfa M ym. Once weekly administration of etanercept 50 mg is efficacious and well tolerated in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial with open-label extension. Br J Dermatol 2008;159:1177-85 «PMID: 18673365»PubMed
174. Gottlieb AB, Leonardi C, Kerdel F ym. Efficacy and safety of briakinumab vs. etanercept and placebo in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2011;165:652-60 «PMID: 21574983»PubMed
175. Tyring S, Gordon KB, Poulin Y ym. Long-term safety and efficacy of 50 mg of etanercept twice weekly in patients with psoriasis. Arch Dermatol 2007;143:719-26 «PMID: 17576937»PubMed
176. Papp K, Krueger GG, Jemec GB ym. Long-term, continuous dosing of etanercept in patients with plaque psoriasis. Exp Rev Dermatol 2011;6:361-73
177. Gladman DD, Farewell V, Buskila D ym. Reliability of measurements of active and damaged joints in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17:62-4 «PMID: 2313676»PubMed
178. Oriente P, Biondi-Oriente C, Scarpa R. Psoriatic arthritis. Clinical manifestations. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:277-94 «PMID: 8076388»PubMed
179. Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Seronegative Spondyloarthropathies. J Rheumatol 1999;26:1752-6 «PMID: 10451073»PubMed
180. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I ym. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:291-6 «PMID: 11407082»PubMed
181. Bogliolo L, Alpini C, Caporali R ym. Antibodies to cyclic citrullinated peptides in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2005;32:511-5 «PMID: 15742445»PubMed
182. Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7:319-24 «PMID: 16045836»PubMed
183. Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical joint involvement in psoriasis: magnetic resonance imaging and X-ray findings. Acta Derm Venereol 1998;78:463-5 «PMID: 9833050»PubMed
184. Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improves psoriasis in patients with psoriatic arthritis: an in-depth analysis of data from the TOPAS study. Dermatology 2006;212:238-49 «PMID: 16549920»PubMed
185. Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK ym. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:1007-22 «PMID: 2878015»PubMed
186. Gladman DD, Blake R, Brubacher B ym. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19:1724-6 «PMID: 1491390»PubMed
187. Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol 1968;80:771-93 «PMID: 4236712»PubMed
188. Rook´s Textbook of Dermatology. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE (toim.). Blackwell Publishing 2004
189. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24 «PMID: 3358796»PubMed
190. Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007;56:476-88 «PMID: 17265483»PubMed
191. Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90 «PMID: 10972371»PubMed
192. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004;50:2264-72 «PMID: 15248226»PubMed
193. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-7 «PMID: 15677701»PubMed
194. Feletar M, Brockbank JE, Schentag CT ym. Treatment of refractory psoriatic arthritis with infliximab: a 12 month observational study of 16 patients. Ann Rheum Dis 2004;63:156-61 «PMID: 14722204»PubMed
195. Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D ym. The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-43 «PMID: 16439444»PubMed
196. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. Mosby. Third edition. Volume two. Psoriatic arthritis: clinical features. 2004:1241-52
197. Kane D, Stafford L, Bresnihan B ym. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1460-8 «PMID: 14523223»PubMed
198. Wong K, Gladman DD, Husted J ym. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum 1997;40:1868-72 «PMID: 9336423»PubMed
199. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:561-70 «PMID: 12362257»PubMed
200. Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: an update and clinical review. Int J Dermatol 2002;41:197-203 «PMID: 12031026»PubMed
201. Murase JE, Chan KK, Garite TJ ym. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol 2005;141:601-6 «PMID: 15897382»PubMed
202. Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol 2003;42:518-20 «PMID: 12839599»PubMed
203. Gudjonsson JE, Karason A, Runarsdottir EH ym. Distinct clinical differences between HLA-Cw*0602 positive and negative psoriasis patients--an analysis of 1019 HLA-C- and HLA-B-typed patients. J Invest Dermatol 2006;126:740-5 «PMID: 16439971»PubMed
204. Yang YW, Chen CS, Chen YH ym. Psoriasis and pregnancy outcomes: a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol 2011;64:71-7 «PMID: 20970879»PubMed
205. Mowad CM, Margolis DJ, Halpern AC ym. Hormonal influences on women with psoriasis. Cutis 1998;61:257-60 «PMID: 9608337»PubMed
206. Ostensen M. The effect of pregnancy on ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and juvenile rheumatoid arthritis. Am J Reprod Immunol 1992;28:235-7 «PMID: 1285888»PubMed
207. Bandoli G, Johnson DL, Jones KL ym. Potentially modifiable risk factors for adverse pregnancy outcomes in women with psoriasis. Br J Dermatol 2010;163:334-9 «PMID: 20545678»PubMed
208. Bae YS, Van Voorhees AS, Hsu S ym. Review of treatment options for psoriasis in pregnant or lactating women: From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2011;: «PMID: 22018758»PubMed
209. Chi CC, Kirtschig G, Aberer W ym. Evidence-based (S3) guideline on topical corticosteroids in pregnancy. Br J Dermatol 2011;165:943-52 «PMID: 21729030»PubMed
210. Chi CC, Mayon-White RT, Wojnarowska FT. Safety of topical corticosteroids in pregnancy: a population-based cohort study. J Invest Dermatol 2011;131:884-91 «PMID: 21191410»PubMed
211. Ostensen M, Förger F. Treatment with biologics of pregnant patients with rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2011;23:293-8 «PMID: 21346578»PubMed
212. Morris A, Rogers M, Fischer G ym. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001;18:188-98 «PMID: 11437997»PubMed
213. Varni JW, Globe DR, Gandra SR ym. Health-related quality of life of pediatric patients with moderate to severe plaque psoriasis: comparisons to four common chronic diseases. Eur J Pediatr 2012;171:485-92 «PMID: 21960290»PubMed
214. Siegfried EC. Neonatal skin and skin care. Dermatol Clin 1998;16:437-46 «PMID: 9704203»PubMed
215. Chiou YB, Blume-Peytavi U. Stratum corneum maturation. A review of neonatal skin function. Skin Pharmacol Physiol 2004;17:57-66 «PMID: 14976382»PubMed
216. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98; quiz 499-502 «PMID: 11568737»PubMed
217. Sticherling M, Augustin M, Boehncke WH, Christophers E, Domm S, Gollnick H, Reich K, Mrowietz U. Therapy of psoriasis in childhood and adolescence - a German expert consensus. J Dtsch Dermatol Ges. 2011 Oct;9(10):815-23. doi: 10.1111/j.1610-0387.2011.07668.x.
218. de Jager ME, de Jong EM, van de Kerkhof PC ym. Efficacy and safety of treatments for childhood psoriasis: a systematic literature review. J Am Acad Dermatol 2010;62:1013-30 «PMID: 19900732»PubMed
219. Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultraviolet B (UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006;31:196-9 «PMID: 16487089»PubMed
220. Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2003;20:71-7 «PMID: 12558852»PubMed
221. Ahlehoff O, Gislason GH, Charlot M ym. Psoriasis is associated with clinically significant cardiovascular risk: a Danish nationwide cohort study. J Intern Med 2011;270:147-57 «PMID: 21114692»PubMed
222. Atteno M, Peluso R, Costa L ym. Comparison of effectiveness and safety of infliximab, etanercept, and adalimumab in psoriatic arthritis patients who experienced an inadequate response to previous disease-modifying antirheumatic drugs. Clin Rheumatol 2010;29:399-403 «PMID: 20066450»PubMed
223. Augustin M, Reich K, Glaeske G ym. Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: Analysis of health insurance data in Germany. Acta Derm Venereol 2010;90:147-51 «PMID: 20169297»PubMed
224. Barker J, Hoffmann M, Wozel G ym. Efficacy and safety of infliximab vs. methotrexate in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of an open-label, active-controlled, randomized trial (RESTORE1). Br J Dermatol 2011;165:1109-17 «PMID: 21910713»PubMed
225. Bavinck JN, Tieben LM, Van der Woude FJ ym. Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal transplant recipients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 1995;13:1933-8 «PMID: 7636533»PubMed
226. Bissonnette R, Nigen S, Bolduc C. Efficacy and tolerability of topical tacrolimus ointment for the treatment of male genital psoriasis. J Cutan Med Surg 2008;12:230-4 «PMID: 18845092»PubMed
227. Brune A, Miller DW, Lin P ym. Tacrolimus ointment is effective for psoriasis on the face and intertriginous areas in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2007;24:76-80 «PMID: 17300658»PubMed
228. Cameron H, Dawe RS, Yule S ym. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8 «PMID: 12410709»PubMed
229. Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD ym. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001;357:1842-7 «PMID: 11410193»PubMed
230. Clegg DO, Reda DJ, Mejias E ym. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20 «PMID: 8961906»PubMed
231. Combe B, Goupille P, Kuntz JL ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996;35:664-8 «PMID: 8670601»PubMed
232. Darley CR, Cunliffe WJ, Green CM ym. Safety and efficacy of calcipotriol ointment (Dovonex) in treating children with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1996;135:390-3 «PMID: 8949431»PubMed
233. Dawe RS, Wainwright NJ, Cameron H ym. Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:833-9 «PMID: 9666830»PubMed
234. de Korte J, van der Valk PG, Sprangers MA ym. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy: quality-of-life outcomes of a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis in a day-care setting. Br J Dermatol 2008;158:375-81 «PMID: 18067483»PubMed
235. Douglas WS, Poulin Y, Decroix J ym. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002;82:131-5 «PMID: 12125943»PubMed
236. Driessen RJ, Boezeman JB, van de Kerkhof PC ym. Three-year registry data on biological treatment for psoriasis: the influence of patient characteristics on treatment outcome. Br J Dermatol 2009;160:670-5 «PMID: 19210502»PubMed
237. Ellis CN, Fradin MS, Messana JM ym. Cyclosporine for plaque-type psoriasis. Results of a multidose, double-blind trial. N Engl J Med 1991;324:277-84 «PMID: 1986287»PubMed
238. Farr M, Kitas GD, Waterhouse L ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990;29:46-9 «PMID: 1968355»PubMed
239. Feutren G, Mihatsch MJ. Risk factors for cyclosporine-induced nephropathy in patients with autoimmune diseases. International Kidney Biopsy Registry of Cyclosporine in Autoimmune Diseases. N Engl J Med 1992;326:1654-60 «PMID: 1588978»PubMed
240. Fleming C, Ganslandt C, Guenther L ym. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate gel compared with its active components in the same vehicle and the vehicle alone in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, parallel group, double-blind, exploratory study. Eur J Dermatol 2010;20:465-71 «PMID: 20413372»PubMed
241. Flytström I, Stenberg B, Svensson A ym. Methotrexate vs. ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008;158:116-21 «PMID: 17986302»PubMed
242. Freeman AK, Linowski GJ, Brady C ym. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 2003;48:564-8 «PMID: 12664020»PubMed
243. Frentz G, Olsen JH. Malignant tumours and psoriasis: a follow-up study. Br J Dermatol 1999;140:237-42 «PMID: 10233215»PubMed
244. Gelfand JM, Dommasch ED, Shin DB ym. The risk of stroke in patients with psoriasis. J Invest Dermatol 2009;129:2411-8 «PMID: 19458634»PubMed
245. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB ym. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006;296:1735-41 «PMID: 17032986»PubMed
246. Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL ym. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest Dermatol 2006;126:2194-201 «PMID: 16741509»PubMed
247. Glintborg B, Østergaard M, Dreyer L ym. Treatment response, drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor a therapy: results from the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum 2011;63:382-90 «PMID: 21279995»PubMed
248. Gniadecki R, Kragballe K, Dam TN ym. Comparison of drug survival rates for adalimumab, etanercept and infliximab in patients with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2011;164:1091-6 «PMID: 21219290»PubMed
249. Goldfarb MT, Ellis CN, Gupta AK ym. Acitretin improves psoriasis in a dose-dependent fashion. J Am Acad Dermatol 1988;18:655-62 «PMID: 2967310»PubMed
250. Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN ym. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32 «PMID: 10534635»PubMed
251. Gottlieb AB, Evans R, Li S ym. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51:534-42 «PMID: 15389187»PubMed
252. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M ym. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;51:731-8 «PMID: 15523351»PubMed
253. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P ym. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med 2010;362:118-28 «PMID: 20071701»PubMed
254. Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Läärä E ym. Psoriasis, its treatment, and cancer in a cohort of Finnish patients. J Invest Dermatol 2000;114:587-90 «PMID: 10692122»PubMed
255. Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65 «PMID: 12917302»PubMed
256. Iest J, Boer J. Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol 1989;120:665-70 «PMID: 2527051»PubMed
257. Jacobi A, Braeutigam M, Mahler V ym. Pimecrolimus 1% cream in the treatment of facial psoriasis: a 16-week open-label study. Dermatology 2008;216:133-6 «PMID: 18216475»PubMed
258. Kadakia KC, Barton DL, Loprinzi CL ym. Randomized controlled trial of acitretin versus placebo in patients at high-risk for basal cell or squamous cell carcinoma of the skin (North Central Cancer Treatment Group Study 969251). Cancer 2012;118:2128-37 «PMID: 21882176»PubMed
259. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D ym. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50:1939-50 «PMID: 15188371»PubMed
260. Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A ym. Infliximab maintains a high degree of clinical response in patients with active psoriatic arthritis through 1 year of treatment: results from the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2007;66:498-505 «PMID: 17114188»PubMed
261. Kavanaugh A, McInnes I, Mease P ym. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: Twenty-four-week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009;60:976-86 «PMID: 19333944»PubMed
262. Kirke SM, Lowder S, Lloyd JJ ym. A randomized comparison of selective broadband UVB and narrowband UVB in the treatment of psoriasis. J Invest Dermatol 2007;127:1641-6 «PMID: 17380117»PubMed
263. Kleinpenning MM, Smits T, Boezeman J ym. Narrowband ultraviolet B therapy in psoriasis: randomized double-blind comparison of high-dose and low-dose irradiation regimens. Br J Dermatol 2009;161:1351-6 «PMID: 19466961»PubMed
264. Kragballe K, Austad J, Barnes L ym. A 52-week randomized safety study of a calcipotriol/betamethasone dipropionate two-compound product (Dovobet/Daivobet/Taclonex) in the treatment of psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2006;154:1155-60 «PMID: 16704648»PubMed
265. Kragballe K, Hoffmann V, Ortonne JP ym. Efficacy and safety of calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation compared with calcipotriol scalp solution in the treatment of scalp psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2009;161:159-66 «PMID: 19416259»PubMed
266. Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H ym. Efficacy of once-daily treatment regimens with calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2004;150:1167-73 «PMID: 15214905»PubMed
267. Kreuter A, Sommer A, Hyun J ym. 1% pimecrolimus, 0.005% calcipotriol, and 0.1% betamethasone in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized controlled study. Arch Dermatol 2006;142:1138-43 «PMID: 16983001»PubMed
268. Laburte C, Grossman R, Abi-Rached J ym. Efficacy and safety of oral cyclosporin A (CyA; Sandimmun) for long-term treatment of chronic severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 1994;130:366-75 «PMID: 8148280»PubMed
269. Lacaille D, Stein HB, Raboud J ym. Longterm therapy of psoriatic arthritis: intramuscular gold or methotrexate? J Rheumatol 2000;27:1922-7 «PMID: 10955334»PubMed
270. Lassus A, Geiger JM, Nyblom M ym. Treatment of severe psoriasis with etretin (RO 10-1670). Br J Dermatol 1987;117:333-41 «PMID: 2890369»PubMed
271. Laws PM, Downs AM, Parslew R ym. Practical experience of ustekinumab in the treatment of psoriasis: experience from a multicentre, retrospective case cohort study across the U.K. and Ireland. Br J Dermatol 2012;166:189-95 «PMID: 21929536»PubMed
272. Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS ym. Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;51:723-30 «PMID: 15523350»PubMed
273. Leenutaphong V, Nimkulrat P, Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:202-6 «PMID: 11068858»PubMed
274. Liao YH, Chiu HC, Tseng YS ym. Comparison of cutaneous tolerance and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and tacrolimus 0.3 mg g(-1) ointment in chronic plaque psoriasis involving facial or genitofemoral areas: a double-blind, randomized controlled trial. Br J Dermatol 2007;157:1005-12 «PMID: 17935517»PubMed
275. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Tegner E ym. PUVA and cancer: a large-scale epidemiological study. Lancet 1991;338:91-3 «PMID: 1676477»PubMed
276. Luger TA, Cambazard F, Larsen FG ym. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis. Dermatology 2008;217:321-8 «PMID: 18787325»PubMed
277. Mahrle G, Schulze HJ, Färber L ym. Low-dose short-term cyclosporine versus etretinate in psoriasis: improvement of skin, nail, and joint involvement. J Am Acad Dermatol 1995;32:78-88 «PMID: 7822521»PubMed
278. Maza A, Montaudié H, Sbidian E ym. Oral cyclosporin in psoriasis: a systematic review on treatment modalities, risk of kidney toxicity and evidence for use in non-plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25 Suppl 2:19-27 «PMID: 21388455»PubMed
279. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT ym. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3279-89 «PMID: 16200601»PubMed
280. Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Continued inhibition of radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2 years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006;33:712-21 «PMID: 16463435»PubMed
281. Menter A, Feldman SR, Weinstein GD ym. A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:31.e1-15 «PMID: 17097378»PubMed
282. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2003;49:644-50 «PMID: 14512910»PubMed
283. Oranje AP, Marcoux D, Svensson A ym. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:203-8 «PMID: 9039169»PubMed
284. Paller AS, Siegfried EC, Langley RG ym. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008;358:241-51 «PMID: 18199863»PubMed
285. Papp KA, Guenther L, Boyden B ym. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-54 «PMID: 12522370»PubMed
286. Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R ym. Assessment of the long-term safety and effectiveness of etanercept for the treatment of psoriasis in an adult population. J Am Acad Dermatol 2012;66:e33-45 «PMID: 20850895»PubMed
287. Park SB, Suh DH, Youn JI. A pilot study to assess the safety and efficacy of topical calcipotriol treatment in childhood psoriasis. Pediatr Dermatol 1999;16:321-5 «PMID: 10469423»PubMed
288. Patrizi A, Neri I, Rizzoli L ym. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. Acta Derm Venereol 1999;79:477 «PMID: 10598768»PubMed
289. Prey S, Paul C. Effect of folic or folinic acid supplementation on methotrexate-associated safety and efficacy in inflammatory disease: a systematic review. Br J Dermatol 2009;160:622-8 «PMID: 18945303»PubMed
290. Rahman P, Gladman DD, Cook RJ ym. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis: a clinic experience. J Rheumatol 1998;25:1957-61 «PMID: 9779850»PubMed
291. Rallis E, Nasiopoulou A, Kouskoukis C ym. Successful treatment of genital and facial psoriasis with tacrolimus ointment 0.1%. Drugs Exp Clin Res 2005;31:141-5 «PMID: 16223203»PubMed
292. Reich K, Langley RG, Papp KA ym. A 52-week trial comparing briakinumab with methotrexate in patients with psoriasis. N Engl J Med 2011;365:1586-96 «PMID: 22029980»PubMed
293. Rodgers M, Epstein D, Bojke L ym. Etanercept, infliximab and adalimumab for the treatment of psoriatic arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2011;15:i-xxi, 1-329 «PMID: 21333232»PubMed
294. Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I ym. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28:2274-82 «PMID: 11669169»PubMed
295. Traulsen J, Hughes-Formella BJ. The atrophogenic potential and dermal tolerance of calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment compared with betamethasone dipropionate ointment. Dermatology 2003;207:166-72 «PMID: 12920367»PubMed
296. Tyring S, Gottlieb A, Papp K ym. Etanercept and clinical outcomes, fatigue, and depression in psoriasis: double-blind placebo-controlled randomised phase III trial. Lancet 2006;367:29-35 «PMID: 16399150»PubMed
297. van de Kerkhof PC, van der Valk PG, Swinkels OQ ym. A comparison of twice-daily calcipotriol ointment with once-daily short-contact dithranol cream therapy: a randomized controlled trial of supervised treatment of psoriasis vulgaris in a day-care setting. Br J Dermatol 2006;155:800-7 «PMID: 16965431»PubMed
298. van der Heijde D, Kavanaugh A, Gladman DD ym. Infliximab inhibits progression of radiographic damage in patients with active psoriatic arthritis through one year of treatment: Results from the induction and maintenance psoriatic arthritis clinical trial 2. Arthritis Rheum 2007;56:2698-707 «PMID: 17665424»PubMed
299. Van Lümig PP, Driessen RJ, Boezeman JB ym. Long-term efficacy of etanercept for psoriasis in daily practice. Br J Dermatol 2012;166:445-7 «PMID: 21910699»PubMed
300. Willkens RF, Williams HJ, Ward JR ym. Randomized, double-blind, placebo controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1984;27:376-81 «PMID: 6712754»PubMed
301. Virkki LM, Sumathikutty BC, Aarnio M ym. Biological therapy for psoriatic arthritis in clinical practice: outcomes up to 2 years. J Rheumatol 2010;37:2362-8 «PMID: 20716655»PubMed
302. Young EW, Ellis CN, Messana JM ym. A prospective study of renal structure and function in psoriasis patients treated with cyclosporin. Kidney Int 1994;46:1216-22 «PMID: 7861719»PubMed