Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Psoriaasi (iho ja nivelet)

Käypä hoito

1.3.2010

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

SUOSITUS ON PÄIVITETTÄVÄNÄ

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä suomeksi «Psoriaasi (iho ja nivelet)»1 ja englanniksi «Psoriasis and psoriatic arthritis»2
Potilaalle «Psoriaasi (iho- ja nivelpsoriaasi)»3

Keskeinen sisältö

Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen immunologinen tulehdustauti.
Iho- ja niveloireet ovat valtaosalla potilaista lieviä. Näkyvillä alueilla esiintyvä tai laaja-alainen ihopsoriaasi ja vaikea nivelpsoriaasi heikentävät elämänlaatua. Ahdistus ja masennus ovat usein vaarassa jäädä vaille huomiota.
Vaikka hoidolla ei psoriaasia voida parantaa, sen oireita on mahdollista lievittää. Hoidon tavoitteena on parantaa taudin heikentämää elämänlaatua, säilyttää työ- ja toimintakyky ja palauttaa nivelet oireettomiksi.
Psoriaasiin liittyvä diabeteksen, lihavuuden, dyslipidemian sekä sydän- ja verisuonitautien riski on huomioitava hoitoa suunniteltaessa. Potilasta tulee kannustaa terveisiin elämäntapoihin.
Suosituksessa esitellään psoriaasin hoidon yleisperiaatteet ja työnjako terveydenhuollon eri tasoilla. Hoito valitaan kuitenkin tapauskohtaisesti potilaan kokonaistilanne huomioiden.

Tavoite

Tavoitteena on
- yhdenmukaistaa näytön pohjalta iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikkaa ja hoitoja
- antaa suositus hoidon porrastuksesta perus- ja erikoissairaanhoitoon.

Kohderyhmä

Suositus on tarkoitettu kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille, jotka työssään hoitavat psoriaatikkoja.

Rajaus

Suosituksessa ei käsitellä pustulosis palmoplantarista. Lasten psoriaasista käsitellään vain ihopsoriaasia.

Määritelmät

Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, immunologinen tulehdustauti, jonka kliininen kuva ja vaikeusaste vaihtelevat «Psoriaasin patogeneesi»1.

Käytetyt lyhenteet

ACR = American College of Rheumatologyn suositus nivelreuman aktiivisuuden arvioimiseksi, käytetään nivelpsoriaasin biologisen lääkehoidon tehon määrittämisessä (www «http://www.rheumatology.org/publications/response/205070.asp»1)
BSA (body surface area) = ihottuman peitossa oleva ihoalue (%)
DLQI (dermatology life quality index) = psoriaasissa ja muissa ihotaudeissa terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina käytetty kysymyssarja (ks. kohta Ihopsoriaasin vaikeusaste)
PASI (psoriasis area and severity index) = ihopsoriaasin vaikeusasteen määrityksessä käytetty suure, jossa huomioidaan ihottuman laajuus (prosenttiosuus) pään, vartalon sekä ylä- ja alaraajojen alueilta erikseen arvioituna ja läiskien punoitus, paksuus ja hilseily (ks. kohta Ihopsoriaasin vaikeusaste)
PsA = psoriaasiartriitti, psoriaasiin liittyvä niveltauti
BASDAI, BASFI = elämänlaatumittareita spondylartropatioissa (www «http://www http://www.reumatologinenyhdistys.com»2)
HAQ = nivelreuman kaltaisessa taudissa käytetty elämänlaatumittari (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4).

Esiintyvyys

Ihopsoriaasia sairastaa Pohjoismaissa noin 1.5 – 2.8 % naisista ja 2.3 – 2.9 % miehistä «Lomholt G. Psoriasis. Prevalence, Spontaneous Course, and Genetics; a Census Study on the Prevalence of Skin Diseases on the Faroe Islands. GEC Gad, Copenhagen 1963»1, «Hellgren L. Psoriasis. the Prevalence of Sex, Age and Occupational Groups in Total Populations in Sweden. Morphology, Inheritance and Association with other Skin and Rheumatic Diseases. Stockholm: Alm»2, «Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB ym. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol 2005;141:1537-41 »3. Eurooppalaisissa tutkimuksissa esiintyvyys on ollut 1.2 – 1.5 % «Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB ym. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol 2005;141:1537-41 »3.
Psoriaasi voi puhjeta missä iässä tahansa.
Ihopsoriaasi on yleensä lievä.
- Vaikeaa psoriaasia sairastaa noin 3 – 5 % potilaista «Hellgren L. Psoriasis. the Prevalence of Sex, Age and Occupational Groups in Total Populations in Sweden. Morphology, Inheritance and Association with other Skin and Rheumatic Diseases. Stockholm: Alm»2, «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 »4.
Osalla ihopsoriaasipotilaista (11 – 30 %) on myös nivelpsoriaasi «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 »4, «Söderlin MK, Börjesson O, Kautiainen H ym. Annual incidence of inflammatory joint diseases in a population based study in southern Sweden. Ann Rheum Dis 2002;61:911-5 »5, «Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ ym. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53:573 »6.
- Alle 40-vuotiailla (tyypin I) psoriaasiin sairastuneilla nivelpsoriaasi ilmenee vasta vuosien jälkeen.
- Yli 40-vuotiaana (tyypin II) psoriaasiin sairastuneilla niveloireet alkavat usein varsin pian iho-oireiden ilmaantumisen jälkeen «Rahman P, Schentag CT, Gladman DD. Immunogenetic profile of patients with psoriatic arthritis varies according to the age at onset of psoriasis. Arthritis Rheum 1999;42:822-3 »7.
- Pienellä osalla niveloireet edeltävät iho-oireita «Gladman DD, Thavaneswaran A, Chandran V ym. Do patients with psoriatic arthritis who present early fare better than those presenting later in the disease? Ann Rheum Dis 2011;Sep 12. [Epub ahead of pri»8.
- Niveloireiden esiintymisestä lapsipsoriaatikoilla ei ole luotettavaa tutkimustietoa «Lewkowicz D, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004;17:364-75 »9.
  - Alle 10 % lasten kroonisista artriiteista on nivelpsoriaasia «Danner S, Sordet C, Terzic J ym. Epidemiology of juvenile idiopathic arthritis in Alsace, France. J Rheumatol 2006;33:1377-81 »10.
Naiset ja miehet sairastuvat nivelpsoriaasiin yhtä usein, mutta spondyloartropatia on miehillä yleisempi «Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35:1289-91 »11.

Riskitekijät

Alle 40 vuoden iässä puhkeavaan psoriaasiin liittyy usein vahva perinnöllinen alttius «Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13:450-6 »12, «Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-42 »13, «Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA ym. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998;25:730-3 »14, «Cox AJ, Watson W. Histological variations in lesions of psoriasis. Arch Dermatol 1972;106:503-6 »15, «Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories]. Hautarzt 1982;33:214-7 »16.
- Molempien vanhempien sairastaessa psoriaasia sitä esiintyy 41 – 65 %:lla lapsista «Lomholt G. Psoriasis. Prevalence, Spontaneous Course, and Genetics; a Census Study on the Prevalence of Skin Diseases on the Faroe Islands. GEC Gad, Copenhagen 1963»1, «Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-42 »13, «Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories]. Hautarzt 1982;33:214-7 »16.
- Toisen vanhemman sairastaessa psoriaasia sitä esiintyy 14 – 28 %:lla jälkeläisistä.
- Nivelpsoriaasipotilaista noin 30 %:lla esiintyy lähisuvussa psoriaasia «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 »4.
Useita alttiusgeenejä on paikannettu eri kromosomeihin «Asumalahti K, Saarialho-Kere U, Kere J. [The pathogenesis of psoriasis--investigating the genetics of a multifactorial disease]. Duodecim 2003;119:1517-22 »17 (www «Miten psoriaasi syntyy monitekijäisen taudin geenien jäljillä (16/03)»5).
- Perinnöllinen alttius liittyy kudostekijään HLA-Cw6 «Tiilikainen A, Lassus A, Karvonen J ym. Psoriasis and HLA-Cw6. Br J Dermatol 1980;102:179-84 »18.
Nivelpsoriaasia sairastavilla tavataan kudostyyppejä HLA-B7 ja -B27 enemmän kuin ihopsoriaasissa «Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA ym. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998;25:730-3 »14.
- Kudostekijä HLA-B27:n esiintyminen ei ole kuitenkaan yhtä yleistä kuin selkärankareumassa.
Tunnetuin laukaiseva tekijä pisarapsoriaasissa on Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheuttama nielutulehdus «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 »4, «Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B ym. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study. Br J Dermatol 2003;149:530-4 »19.
Runsas alkoholinkäyttö, infektiot (kuten hammastulehdukset ja HIV), tupakointi, stressi ja hypokalsemia voivat laukaista psoriaasin tai pahentaa sitä «Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 »4, «Ockenfels HM. [Trigger factors for psoriasis]. Hautarzt 2003;54:215-23 »20, «Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994;130:473-7 »21, «Stewart AF, Battaglini-Sabetta J, Millstone L. Hypocalcemia-induced pustular psoriasis of von Zumbusch. New experience with an old syndrome. Ann Intern Med 1984;100:677-80 »22, «Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoking, body mass index, and stressful life events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. J Invest Dermatol 2005;125:6»23, «Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J ym. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle aged men? BMJ 1990;300:780-3 »24.
Monet lääkkeet voivat laukaista psoriaasin tai pahentaa sitä «Dika E, Varotti C, Bardazzi F ym. Drug-induced psoriasis: an evidence-based overview and the introduction of psoriatic drug eruption probability score. Cutan Ocul Toxicol 2006;25:1-11 »25.
- Tunnettuja psoriaasin pahentajia ovat muun muassa litium ja klorokiini.
- Patogeneesikäsitykseen sopivia psoriaasin pahentajia ovat interferonit alfa ja gamma sekä imikimodi.
- Psoriaasia voivat pahentaa myös muun muassa beetasalpaajat, ACE:n estäjät, terbinafiini, tetrasykliinit ja tuumorinekroositekijä alfan estäjät «Kary S, Worm M, Audring H ym. New onset or exacerbation of psoriatic skin lesions in patients with definite rheumatoid arthritis receiving tumour necrosis factor alpha antagonists. Ann Rheum Dis 2006;»26.
Nivelpsoriaasin laukaisevana tekijänä saattaa olla infektio tai trauma «Scarpa R, Del Puente A, di Girolamo C ym. Interplay between environmental factors, articular involvement, and HLA-B27 in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1992;51:78-9 »27, «Thomssen H, Hoffmann B, Schank M ym. There is no disease-specific role for streptococci-responsive synovial T lymphocytes in the pathogenesis of psoriatic arthritis. Med Microbiol Immunol 2000;188:203»28, «Wang Q, Vasey FB, Mahfood JP ym. V2 regions of 16S ribosomal RNA used as a molecular marker for the species identification of streptococci in peripheral blood and synovial fluid from patients with pso»29.

Liitännäissairaudet

Vaikeaa ihopsoriaasia sairastavilla esiintyy muuhun väestöön verrattuna useammin ylipainoa, verenpainetautia, suurentuneita rasva-arvoja, diabetesta, sepelvaltimotautia ja tulehduksellista suolistosairautta (Crohnin tauti) «Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories]. Hautarzt 1982;33:214-7 »16, «Ho P, Bruce IN, Silman A ym. Evidence for common genetic control in pathways of inflammation for Crohn's disease and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:3596-602 »30, «Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB ym. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006;296:1735-41 »31, «Neimann AL, Shin DB, Wang X ym. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35 »32, «Mallbris L, Ritchlin CT, Ståhle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:355-63 »33, «Sommer DM, Jenisch S, Suchan M ym. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res 2006;298:321-8 »34, «Wolf N, Quaranta M, Prescott NJ ym. Psoriasis is associated with pleiotropic susceptibility loci identified in type II diabetes and Crohn disease. J Med Genet 2008;45:114-6 »238, «Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. The clustering of other chronic inflammatory diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 2005;129:827-36 »239.
Psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoomariski «Psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut lymfoomariski.»A.
Nivelpsoriaasia sairastavilla tulehduksellinen suolistosairaus (Crohnin tauti) on jonkin verran yleisempi kuin muulla väestöllä «Ho P, Bruce IN, Silman A ym. Evidence for common genetic control in pathways of inflammation for Crohn's disease and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:3596-602 »30.

Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet

Ihopsoriaasin hoidon tarkoituksena on lievittää oireita ja ylläpitää työkykyä.
- Ihopsoriaasiin ei ole parantavaa hoitoa.
- Se on hoidettunakin harvoin täysin oireeton «Wilson JK, Al-Suwaidan SN, Krowchuk D ym. Treatment of psoriasis in children: is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatr Dermatol 2003;20:11-5 »35.
- Potilaalle on hyvä selvittää, mitä hoidoilla voidaan saavuttaa.
Nivelpsoriaasissa tavoitteena ovat oireettomuus sekä työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen.
Hoitomuodon valintaan vaikuttavat
- ihottuman ja niveltulehduksen vaikeusaste
- potilaan mahdollisuudet toteuttaa hoito
- potilaan aikaisemmat kokemukset eri hoidoista
- potilaskohtaiset vasta-aiheet.
Muiden sairauksien ja riskitekijöiden ehkäisy ja hoito tulisi aloittaa jo ennen erikoissairaanhoidon konsultaatiota, keskeisinä
- metabolinen oireyhtymä, tupakointi ja alkoholin liikakäyttö
- infektiopesäkkeiden kartoitus ja hoito (erityisesti suun alueen).
Riittävä tieto sairaudesta ja sen hoidoista sekä hoitojen vaikutuksista ja käytännön toteutuksesta lisännee potilaan valmiuksia sopeutua sairauteensa.
- Potilasohjauksen vaikuttavuudesta ei ole toistaiseksi tutkimusnäyttöä.
- Kirjalliset potilasohjeet ovat saatavilla osoitteessa www.terveyskirjasto.fi (www «http://www.terveyskirjasto.fi/»3) ja www.psori.fi (www «http://www.psori.fi»4).
- Sopeutumisvalmennuskurssit, ks. sähköinen tausta-aineisto «Psoriaasia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit»2.
Kuntoutuksen vaikutuksesta psoriaatikon työkykyyn on niukasti tutkimusnäyttöä.

Ihopsoriaasi

Diagnoosi

Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteella.
- Ihokoepalasta on joskus hyötyä erotusdiagnostiikassa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Psoriaasin patogeneesi»1).
- Ihokoepala otetaan keskeltä hoitamatonta läiskää 4 – 6 mm:n läpimittaisella stanssilla «Kuivanen T, Jeskanen L, Autio P. Koepala ihosta – aiheet ja tekniikka. Suom Lääkäril 2004;59:765-7»36 (www «Koepala ihosta - aiheet ja tekniikka (8/04)»6).

Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka

Ihopsoriaasin taudinkuvaa ja erotusdiagnostiikkaa on kuvattu taulukossa «Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito.»1.
Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kynsissä.
Ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pienestä läiskästä lähes koko ihon peittävään muotoon.
Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon arkuutta.
Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oireilevien kausien vaihtelu.

Taulukko 1. Ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiagnostiikka ja hoito.
Päätyypit	Erotusdiagnostiikka	Hoito
Pisarapsoriaasi (psoriasis guttata)
Kuvat «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»1 , «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»2 , «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»3 , «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»4 ja «Pisarapsoriaasi eli psoriasis guttata»5 nuorilla ja streptokokin aiheuttaman nielutulehduksen jälkeen	Kuvakollaasi pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Esimerkkejä pisarapsoriaasin erotusdiagnostiikasta huomioitavista ihottumista»6 pityriasis rosea pityriasis lichenoides chronica roseola (sekundaarisyfilis) punajäkälä	paikallishoito UV-valohoito (ei PUVA) tarvittaessa nielutulehduksen hoito
Läiskäpsoriaasi (psoriasis vulgaris)
Kuvat «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»7 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»8 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»9 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»10 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»11 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»12 , «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»13 ja «Läiskäpsoriaasi eli psoriasis vulgaris»14 raajojen ojentajapinnat, polvet, kyynärpäät ja ristiselkä	Kuvakollaasi läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Läiskäpsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»15 läiskäekseema neurodermatiitti silsa krooninen sisä- tai ulkosyntyinen käsi- tai jalkapohjaekseema punajäkälä ihon T-solulymfooma pityriasis rubra pilaris	Lievä: paikallishoito Keskivaikea ja vaikea: paikallishoito UV-valohoito sisäinen lääkitys
Erityisalueiden psoriaasi
Taivepsoriaasi (psoriasis inversa, kuvat «Taivepsoriaasi eli psoriasis in versa»16 ja «Taivepsoriaasi kainalossa eli psoriasis in versa»17 )	Kuvakollaasi taivepsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Taivepsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»18 hiiva- ja bakteeri-infektion aiheuttama taivealueiden ihottuma seborrooinen ekseema Hailey–Haileyn tauti	paikallishoito (sisäinen lääkitys)
Päänahan psoriaasi (psoriasis capitis, kuvat «Päänahan psoriaasi»19 , «Päänahan psoriaasi»20 , «Päänahan psoriaasi»21 , «Päänahan psoriaasi»22 , «Päänahan psoriaasi»23 )	Kuvakollaasi päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikasta «Päänahan psoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»24 seborrooinen ekseema silsa pemphigus foliaceus/erythematosus punahukka (DLE) kosketusallergia	paikallishoito sisäinen lääkitys
Kasvopsoriaasi (kuva «Otsan psoriaasi»25 )	Kuvakollaasi kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kasvopsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»26 seborrooninen ekseema ihon punahukka (DLE) kosketusallergia	paikallishoito UV-valohoito (ei PUVA) sisäinen lääkitys
Kämmenten ja jalkapohjien psoriaasi (kuvat «Jalkapohjien psoriaasi»27 , «Jalkapohjien psoriaasi»28 , «Jalkapohjien psoriaasi»29 , «Kämmenten psoriaasi»30 , «Kämmenten psoriaasi»31 , «Kämmenten psoriaasi»32 , «Kämmenten psoriaasi»33 , «Kämmenten psoriaasi»34 )	Kuvakollaasi kämmen/jalkapsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kämmen- ja jalkapohjapsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia ihottumia»35 ekseemat hyperkeratoosit punajäkälä kosketusallergiat	paikallishoito sisäinen lääkitys
Sukupuolielinten psoriaasi (kuva «Genitaalialueen psoriaasi»36 )	Erotusdiagnostiikka: punajäkälä hiiva- tai bakteeri-infektio seborrooinen ekseema	paikallishoito (sisäinen lääkitys)
Märkärakkulainen psoriaasi (psoriasis pustulosa)
Yleistynyt muoto harvinainen ja vakava yleensä kuumetta, leukosytoosia ja elektrolyyttihäiriöitä	akuutti generalisoitunut märkärakkulainen eksanteema (AGEP, on lääkeainereaktio) ihoinfektio	kuuluu sairaalahoitoon sisäisen lääkitys
Paikallinen muoto kämmenissä ja jalkapohjissa sormien ja varpaiden kärkijäsenissä acrodermatitis continua Hallopeau (kuva «Sormien pustuloiva psoriaasi eli Acrodermatitis continua Hallopeau»37 )	palmoplantaarinen pustuloosi infektioekseema silsa	paikallishoito sisäinen lääkitys
Koko ihon psoriaasi (psoriasis erythrodermia)
Kuva «Erytroderminen psoriaasi»38 yli 75 % vartalon pinta-alasta ihottuman peitossa	seborrooinen ihottuma muut ekseemat ihon T-solulymfooma pityriasis rubra pilaris lääkeainereaktio	yleisoireisena sairaalahoito sisäinen lääkitys
Psoriaasin kynsimuutokset
Kuvat «Psoriaasin kynsimuutoksia»39 , «Psoriaasin kynsimuutoksia»40 , «Psoriaasin kynsimuutoksia»41 , «Psoriaasin kynsimuutoksia»42	silsa muut kynsideformaatiot Kuvakollaasi kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikasta «Kynsipsoriaasin erotusdiagnostiikassa huomioitavia kynsimuutoksia»43	ei hoitoa iho-oireisiin aloitettu systeemilääkitys

Vaikeusaste

Psoriaasin vaikeusasteen arvioimisesta ei ole olemassa yhtenäisiä suosituksia.
Vaikeusasteen arvioinnissa on huomioitava muun muassa
- objektiivisesti todettavissa olevien iho-oireiden laajuus ja voimakkuus
- subjektiivisten oireiden kuten kutinan ja kivun voimakkuus
- taudin vaikutus potilaan elämään ja elämänlaatuun «Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995;132:236-44 »37, «Rapp SR, Feldman SR, Exum ML ym. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7 »38
- aikaisempien hoitojen vaikuttavuus
- niveloireet.
Objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytettyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpsoriaasin mittaamiseen, ovat muun muassa
- psoriaasin prosenttiosuus ihon pinta-alasta (body surface area, BSA)
  - apukeinona voidaan käyttää likiarvoa 1 % = kämmenen ja sormien pinta-ala
- PASI (psoriasis area and severity index)
  - pään, vartalon, ylä- ja alaraajojen alueilta arvioidaan erikseen ihottuman prosenttiosuus, läiskien punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon sijoitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0 – 72 (PASI-laskin «»2).
Psoriaasin ja muiden ihotautien terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eniten Dermatology Life Quality Index (DLQI) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0 – 30 (elämänlaatukysely «»3, ks. myös «http://www.dermatology.org.uk/index.asp?portal/quality/dlqi.html»5).
Ihopsoriaasia pidetään vaikeana, kun
- ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta-alasta (BSA) on yli 10 tai
- PASI on yli 10 ja
- jommankumman lisäksi DLQI on suurempi kuin 10.
- Myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASI alle 10) psoriaasi voi olla vaikea
  - oireillessaan voimakkaana tai märkärakkulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa tai kasvoissa tai
  - jos siihen liittyy nivelpsoriaasi.
- Yleensä ihopsoriaasia pidetään vaikeana myös silloin, kun sen hyvää käytäntöä noudattavassa hoidossa on päädytty turvautumaan systeemisiin lääkkeisiin taikka vuodeosasto- tai PUVA-hoitoon.
Keskivaikean ja lievän ihopsoriaasin määritykseen ei ole käytettävissä yleisesti hyväksyttyjä raja-arvoja.

Hoito

Ks. hoitoalgoritmi (kaavio «Ihopsoriaasin hoitomuodon valinta»44
).
Lieväoireista psoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta.

Paikallishoito

Säännöllinen paikallishoito riittää valtaosalle potilaista.
Haittavaikutusriski on vähäinen «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 »39.
Käytetään myös muiden hoitojen tukena laaja-alaisessa psoriaasissa.
Lääkevoiteiden käyttömäärät riippuvat hoidettavan ihoalueen laajuudesta «Lääkevoiteiden kulutus ihotautien hoidossa»3.

Perusvoiteet

Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puhtaalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää «Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4:771-88 »40.

Salisyylihappovoide

Käytetään paksuhilseisen psoriaasi-ihottuman kuorimiseen «Ex tempore -voidereseptejä»4.
- Paksu hilsekerros estää muiden lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa.
Voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa.
Imeytyy ihon läpi.
Ei laaja-alaiseen psoriaasiin (yli 20 % ihon pinta-alasta) «Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999;38:16-24 »41.
Tekee emäksiset D-vitamiinijohdokset tehottomiksi.
- Ei tule käyttää yhtä aikaa D-vitamiinijohdosten kanssa «Patel B, Siskin S, Krazmien R ym. Compatibility of calcipotriene with other topical medications. J Am Acad Dermatol 1998;38:1010-1 »42.
Absorboi UV-säteitä.
- Ei käytetä juuri ennen valohoitoa «Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6 »43, «Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topical preparations on the erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis phototherapy. J Am Acad Dermatol 1995;32:469-71 »44.

Paikallisglukokortikoidit yksinään

Soveltuvat pienialaisen psoriaasin hoitoon.
Anti-inflammatorinen ja solunjakautumista hillitsevä vaikutus «Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 1995;32:1025-30 »45.
Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan:
- ohuelle taivealueelle ja kasvoihin I – II luokan valmiste
- paksuihin plakkimaisiin läiskiin III – IV luokan valmiste «Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64 »46.
Hoitoaika:
- ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) yhtäjaksoisesti 1 – 2 viikkoa
- paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojentajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) 3 – 4 viikkoa.
Eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön «Paikallisten glukokortikoidien haittavaikutukset»5.
- Voivat aiheuttaa korjaantumatonta ihoatrofiaa.
  - Ihon kollageenin puoliintumisaika on pitkä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä.
  - Lyhytkin paikallisglukokortikoidihoito vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi, eikä kollageenisynteesin korjaantumisaikaa tunneta luotettavasti «Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of collagen synthesis and mRNA by continuous and intermittent use of topical hydrocortisone in human skin. Br J Dermatol 2003;148:39-45 »47, «Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of human skin collagen synthesis after short-term topical corticosteroid treatment and comparison between young and old subjects. Br J Dermatol 1996;135»48.
- Pahentavat aknea.
- Lisäävät sieni- ja virusinfektioiden riskiä.
Voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa:
- huomioitava etenkin laaja-alaista ihottumaa, vanhuksia ja lapsia hoidettaessa
- riski suurin käytettäessä ryhmän IV valmisteita
- vahvoja paikallisglukokortikoideja käytettäessä hoito tulisi lopettaa asteittain (esimerkiksi käyttö joka toisena päivänä tai viikonloppuisin).
Oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja.
- Muut paikallishoidot hoidon tukena ovat tarpeellisia.

D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

Hillitsevät solunjakautumista ja edistävät solujen erilaistumista ihon okasolukerroksessa «Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in psoriasis vulgaris. Drugs 1992;43:415-29 »49.
Kalsipotrioli on yhtä tehokas paikallislääke kuin kalsitrioli, ditranoli, kivihiiliterva tai keskivahva paikallisglukokortikoidi «Kalsipotrioli tehoaa lievään ja keskivaikeaan psoriaasiin yhtä hyvin kuin muut tavanomaiset paikallishoidot.»A.
Käytetään mieluiten kahdesti päivässä, kunnes psoriaasiläiskät ovat parantuneet.
Sopivat pitkäaikaiskäyttöön «Kalsipotriolin teho näyttää säilyvän myös pitkäaikaiskäytössä.»C.
- Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 4 – 6 viikkoa.
- Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavaikutus ja voi rajoittaa käyttöä herkillä ihoalueilla «Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 »39.
Liika-annos saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa.
- Sopivat vain lievän ja keskivaikean psoriaasin hoitoon «Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D analogues in psoriasis: effects on systemic calcium homeostasis. Br J Dermatol 1996;135:347-54 »50.
- Ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotrioli enintään 100 g viikossa ja kalsitrioli 30 g/vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kalsiumaineenvaihdunnan häiriöitä «Suositusten mukainen D-vitamiinianalogien käyttö ei vaikuttane kalsiumaineenvaihduntaan.»B.
- Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (fP-Pi, P-Ca, dU-Ca, P-AFOS) «Kalsiumaineenvaihdunta voi häiriintyä, jos kalsipotriolia käytetään 100 g tai enemmän viikossa.»B.
Kalsitriolia voidaan kokeilla myös taivealueille ja kasvoihin, mutta ärsytysvaikutus on huomioitava «Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of mild-to-moderate psoriasis: results from an open-label study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005»51, «Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g(-1) ointment on chronic plaque»52.

Glukokortikoidin ja kalsipotriolin yhdistelmä

On tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai beetametasonidipropionaatti ainoana hoitona «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet erikseen käytettynä.»A.
Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävässä yhdistelmävoiteessa on mukana vahva paikallisglukokortikoidi.
- Käyttöön pätevät samat säännöt kuin muihin vahvoihin paikallisglukokortikoideihin (ks. kohta Paikallisglukokortikoidit yksinään) «Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattivoiteen atrofogeeniset ominaisuudet vastannevat beetametasonidipropionaattia eikä pitkäaikaiskäytön turvallisuutta ei ole pystytty osoittamaan.»C.
- Neljän viikon käytön jälkeen siirrytään glukokortikoidittomaan paikallishoitoon.

Erityisalueiden psoriaasin hoito

Hiuspohjan psoriaasin hoito

Päänahan hilseen irrottamiseen käytetään 5 – 10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä «Ex tempore -voidereseptejä»4.
Hilseen poiston jälkeen käytetään ryhmän III – IV glukokortikosteroidivalmisteita tai kalsipotriolilinimenttiä.
Hiuspohjaa voidaan hoitaa myös terva- tai ditranolivalmisteilla.

Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito

Kasvoissa ja hiusrajassa
- Ryhmän I – II paikallisglukokortikoidi 1 – 2 viikon hoitojaksoina.
- D-vitamiinijohdoksia voidaan kokeilla varovasti.
  - Ihoärsytystä vähentää vuorottelu paikallisglukokortikoidin kanssa.
- Paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takrolimuusi, pimekrolimuusi):
  - Saattavat tehota kasvoalueen psoriaasiin «Takrolimuusivoide saattaa tehota kasvojen ja taivealueiden psoriaasiin.»B, «Gribetz C, Ling M, Lebwohl M ym. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;51:731-8 »61.
  - Voidaan kokeilla, jos tavanomainen paikallishoito ei tehoa tai ärsyttää ihoa.
  - Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsineuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe.
  - Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoitus ja kutina.
  - Voivat aiheuttaa karvatuppitulehdusta ja aknea.
  - Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan «Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998;134:1101-2 »62.
Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin.
Taivealueiden hilseetön psoriaasi-ihottuma:
- hautuu helposti rikki
- paikallishoitoon liitetään jokin antimikrobinen aine, kuten lääkerikki hydrokortisoniin yhdistettynä «Rikkipitoinen ex tempore -valmiste taivepsoriaasin hoitoon»6.

UV-valohoidot

Määritelmät:
- Fototerapia: ultraviolettisäteitä (UV-säteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (UVB-hoidot ja SUP-hoito).
- Fotokemoterapia (PUVA-hoidot): potilaan iho herkistetään ennen valotusta UVA-säteille sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä psoraleenilääkkeellä «Lauharanta J. Photochemotherapy. Clin Dermatol 1997;15:769-80 »63.
Käyttöaiheet:
- keskivaikea pisara- ja läiskäpsoriaasi (kuva «Esimerkkejä keskivaikeasta pisara- ja läiskäpsoriaasista»45
  ).
Vasta-aiheet:
- ehdottomia vasta-aiheita ei ole.
- suhteelliset vasta-aiheet:
  - pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi
  - valoherkkyys (valoihottumat, punahukka)
  - aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät.
Käyttöä rajoittavat
- hoidon sitovuus
- hoidon mahdollinen vaikea saatavuus
- mahdollisesti lisääntynyt ihosyöpäriski.

Valohoitolaitteet ja laadunhallinta

Laitteen säteilijän UV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan UVB-, UVA- ja SUP-laitteisiin (kaavio «Eri valohoitolamppujen emittoiman UV-säteilyn aallonpituusspektrit»46
).
Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa Lääkelaitoksen antamia ohjeita, ks. Lääkelaitoksen sivustot «http://www.laakelaitos.fi/uploads/julkaisut/UV_julkaisu_verkko_v2-rd.pdf»6.
Ihosairauksien UV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka ovat perehtyneet valohoitoihin.
- Itsehoidosta ei ole säädöksiä.
Potilaan saamaa kumulatiivista UV-valoannosta tulee seurata.
- Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen UV-annos kirjataan sairauskertomukseen.
- Myös potilaan elinikäinen UV-rasitus kirjataan jaoteltuna PUVA-hoitoihin, UVB-hoitoihin ja luonnon UV-altistukseen (ilmastohoidot).
- Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on kolme jaksoa.

UVB-hoidot

Vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti.
- Vaimentavat immunologista tulehdusprosessia ihossa ja hidastavat psoriaasissa keratinosyyttien nopeutunutta solusykliä estämällä DNA-synteesiä «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97 »64, «Weichenthal M, Schwarz T. Phototherapy: how does UV work? Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005;21:260-6 »65.
UV-säteilyn psoriaasia parantava aallonpituusalue on UVB-alueella, mutta vaikutusspektristä ei ole tehty täsmällisiä tutkimuksia «Farr PM, Diffey BL. Action spectrum for healing of psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:52 »66.
Kapeakaistainen UVB-hoito (loisteputkityyppi TL-01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm):
- Aikuispotilaiden ensisijainen UV-valohoito.
  - Keskivaikea ihottuma paranee oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista «Keskivaikea psoriaasi-ihottuma saattaa parantua oireettomaksi noin 70 %:lla potilaista kapeakaistaisella UV-hoidolla.»C.
  - Saattaa olla läiskäpsoriaasin hoidossa laajakaistaista UVB:tä tehokkaampi «Plakkipsoriaasin hoidossa kapeakaistainen UVB-hoito saattaa olla laajakaistaista UVB:tä tehokkaampi, mutta tutkimusnäyttö on vähäinen.»C.
  - Näyttää vaikuttavan nopeammin ja tehokkaammin kuin trioksisaleeni-kylpy-PUVA «Kapeakaistainen UVB-hoito näyttää tehoavan psoriaasin hoidossa nopeammin ja tehokkaammin kuin trioksisaleeni-kylpy-PUVA, mutta remission kestossa ei ole eroa.»B.
  - Tutkimuksia tehosta verrattuna metoksaleeni-kylpy-PUVAan ei ole.
- Hoidon toteutus, ks. sähköinen tausta-aineisto «Valohoitojen toteutuksesta»7:
  - Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen valojaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot «»4.
  - Aloitusannos on yleensä 70 % punekynnyksestä «Wainwright NJ, Dawe RS, Ferguson J. Narrowband ultraviolet B (TL-01) phototherapy for psoriasis: which incremental regimen? Br J Dermatol 1998;139:410-4 »67, «Palmer RA, Aquilina S, Milligan PJ ym. Photoadaptation during narrowband ultraviolet-B therapy is independent of skin type: a study of 352 patients. J Invest Dermatol 2006;126:1256-63 »68, «Boztepe G, Akinci H, Sahin S ym. In search of an optimum dose escalation for narrowband UVB phototherapy: is it time to quit 20% increments? J Am Acad Dermatol 2006;55:269-71 »69.
  - Enintään 20 %:n annosnostolla saavutettaneen sama hoitovaste kuin suurentamalla annosta enemmän «Saattaa olla parasta käyttää maltillista UV-annostelua, joka ei aiheuta ihon punoitusta, ja korkeintaan 20 %:n annosnostoja.»C.
  - Suositeltava antotaajuus on kolme kertaa viikossa «Kapeakaistaisen UVB-hoidon suositeltava antotiheys on ilmeisesti kolme kertaa viikossa.»B.
  - Remissio saavutetaan yleensä 20 – 30 hoitokerran jälkeen «Palmer RA, Aquilina S, Milligan PJ ym. Photoadaptation during narrowband ultraviolet-B therapy is independent of skin type: a study of 352 patients. J Invest Dermatol 2006;126:1256-63 »68, «Boztepe G, Akinci H, Sahin S ym. In search of an optimum dose escalation for narrowband UVB phototherapy: is it time to quit 20% increments? J Am Acad Dermatol 2006;55:269-71 »69, «Cameron H, Dawe RS, Yule S ym. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8 »70, «Dawe RS, Wainwright NJ, Cameron H ym. Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:833-9 »71, «Dawe RS, Cameron H, Yule S ym. A randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis. Br J Dermatol 2003;148:1194-204 »72, «Leenutaphong V, Nimkulrat P, Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmun»73.
- Remissioaika hoidon jälkeen:
  - Eri tutkimusten mukaan kuuden kuukauden kuluttua hoidon loppumisesta 12 – 35 % potilaista on vielä remissiossa «Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006;14»74.
  - Remission kestossa kapeakaistaisen UVB-hoidon ja trioksisaleeni-kylpy-PUVA-hoidon jälkeen ei näytä olevan eroa «Kapeakaistainen UVB-hoito näyttää tehoavan psoriaasin hoidossa nopeammin ja tehokkaammin kuin trioksisaleeni-kylpy-PUVA, mutta remission kestossa ei ole eroa.»B.
  - Kapeakaistaisen ja laajakaistaisen UVB-hoidon jälkeen ihottumaoireet näyttävät palaavan yhtä nopeasti, mutta tutkimusnäyttö tästä on vähäinen «Bandow GD, Koo JY. Narrow-band ultraviolet B radiation: a review of the current literature. Int J Dermatol 2004;43:555-61 »75.
- Mahdollinen akuutti haittavaikutus on punekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (UV-eryteema).
  - Esiintyy kapeakaistaisen UVB-hoidon yhteydessä useammin kuin trioksisaleeni-kylpy-PUVA-hoidossa «Kapeakaistainen UVB-hoito näyttää tehoavan psoriaasin hoidossa nopeammin ja tehokkaammin kuin trioksisaleeni-kylpy-PUVA, mutta remission kestossa ei ole eroa.»B.
- Ihosyöpäriskiä lisäävästä vaikutuksesta ei ole tietoa «Hearn RMR, Dawe RS, Kerr A ym. Is there a skin cancer risk with narrowband ultraviolet B phototherapy? Preliminary data from the second phase of the Dundee follow-up study. Br J Dermatol 2006;155:866-»76.
  - 450 hoitokertaa kapeakaistaista UVB-hoitoa saattaisi teoreettisen mallinnuksen perusteella olla yläraja «Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97 »64, «Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:428-30 »77.
Laajakaistainen UVB-hoito (TL12, yli 275 nm; UV6, yli 285 nm)
- Molemmat lamput lähettävät myös UVA-alueen säteilyä.
- Ilmeisesti kapeakaistaista UVB-hoitoa heikkotehoisempi läiskäpsoriaasin hoidossa «Plakkipsoriaasin hoidossa kapeakaistainen UVB-hoito saattaa olla laajakaistaista UVB:tä tehokkaampi, mutta tutkimusnäyttö on vähäinen.»C.
- Mahdollinen ihosyöpäriskiä lisäävä vaikutus on vähäinen «Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. Int J Dermatol 2005;44:355-60 »78, «Lim JL, Stern RS. High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of non-melanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A-treated patients. J Invest Dermatol 2005;124:505-13 »79.
- Myös kotikäytössä.
  - Psoriasisliitto vuokraa pienikokoisia UVB-laitteita.
  - Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä.
  - Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa «Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review,»80, «Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB phototherapy in an outpatient setting or at home: a pragmatic randomised single-blind trial designed to settle the discussion. The PLUTO study. BMC Med Res Met»81.

SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito)

Spektrissä alle 10 % UVB-aallonpituusalueen säteilyä.
Teho psoriaasiin on vähäinen, koska UVB-säteilyn osuus on pieni.

PUVA-hoidot

Vaikutukset ovat antiproliferatiivisia, anti-inflammatorisia ja immunosuppressiivisia «Naldi L, Griffiths CE. Traditional therapies in the management of moderate to severe chronic plaque psoriasis: an assessment of the benefits and risks. Br J Dermatol 2005;152:597-615 »82.
Ulkoiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
- Suomessa on käytössä lähinnä kylpy-PUVA; myös voide-PUVA on mahdollinen.
- Käytetyt psoraleenit ovat trioksisaleeni ja 8-metoksipsoraleeni (8-MOP).
  - Trioksisaleenikylvyn valolle herkistävä vaikutus suositeltuna pitoisuutena on noin kymmenkertainen 8-MOP-kylpyherkistykseen verrattuna «Koulu LM, Jansén CT. Antipsoriatic, erythematogenic, and Langerhans cell marker depleting effect of bath-psoralens plus ultraviolet A treatment. Comparison of 8-methoxypsoralen and trimethylpsoralen p»83.
- Trioksisaleeni-kylpy-PUVAn teho on ilmeisesti hieman heikompi kuin kapeakaistaisen UVB:n «Kapeakaistainen UVB-hoito näyttää tehoavan psoriaasin hoidossa nopeammin ja tehokkaammin kuin trioksisaleeni-kylpy-PUVA, mutta remission kestossa ei ole eroa.»B, mutta yksittäisten potilaiden hoidossa vaste voi olla hyvä.
- Tutkimustietoa metoksaleeni-kylpy-PUVAn tehosta verrattuna UVB-hoitoihin tai trioksisaleeni-kylpy-PUVAan ei ole.
- Kylpy-PUVA-hoito ei ole riskitöntä ja edellyttää henkilökunnalta erityistä perehtyneisyyttä «Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psoralen photochemotherapy with lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383 »84.
- Kylpy-PUVA-hoitojen ei ole osoitettu lisäävän ihosyöpäriskiä. Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei kuitenkaan tarkoin tunneta «Hannuksela-Svahn A, Pääkkö P, Autio P ym. Expression of p53 protein before and after PUVA treatment in psoriasis. Acta Derm Venereol 1999;79:195-9 »85, «Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer incidence among Finnish psoriasis patients treated with 8-methoxypsoralen bath PUVA. J Am Acad Dermatol 1999;40:694-6 »86.
- Hoidon toteutus, ks. sähköinen tausta-aineisto «Valohoitojen toteutuksesta»7.
Systeemiseen herkistykseen perustuvat PUVA-hoidot:
- Käytetään Suomessa psoriaasiin vain erityistilanteissa
- Käytettävä psoraleeni on yleensä 8-metoksipsoraleeni (8-MOP).
- Pitkäaikainen hoito lisää pysyvästi ihosyöpien – erityisesti okasolusyövän – riskiä «Psoriaasiin liittyy lievästi kohonnut ihon okasolusyövän riski, jonka tärkein riskitekijä on metoksaleeni tabletti-PUVA-hoito.»A.
  - Riski on elinikäinen, joten hoitoa saaneiden iho on tarkastettava säännöllisesti «Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:127»87, «Stern RS, PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44:755-61 »88.
- Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi systeemisten PUVA-hoitojen enimmäismääräksi suositellaan 250:tä hoitokertaa tai kumulatiivista UVA-annosta 1 000 J/cm² «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89.

Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä

Kalsipotrioli- tai kalsitriolipaikallishoito:
- Yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaampi kuin D-vitamiinianalogi yksinään «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90.
- Näyttö yhdistelmähoidon tehosta pelkkään UV-valohoitoon verrattuna on ristiriitaista «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90.
- Yhdistelmähoidossa ihottuman paranemiseen tarvittava UV-säteilyn määrä saattaa olla vähäisempi kuin pelkässä valohoidossa «McBride SR, Walker P, Reynolds NJ. Optimizing the frequency of outpatient short-contact dithranol treatment used in combination with broadband ultraviolet B for psoriasis: a randomized, within-patient»91, «Ramsay CA, Schwartz BE, Lowson D ym. Calcipotriol cream combined with twice weekly broad-band UVB phototherapy: a safe, effective and UVB-sparing antipsoriatric combination treatment. The Canadian Cal»92, «Frappaz A, Thivolet J. Calcipotriol in combination with PUVA: a randomized double-blind placebo study in severe proriasis. Eur J Dermatol 1993;3:351-4»93.
- UV-säteily inaktivoi D-vitamiinijohdokset, jotka toimivat myös valosuodattimina «Youn JI, Park BS, Chung JH ym. Photoprotective effect of calcipotriol upon skin photoreaction to UVA and UVB. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997;13:109-14 »94, «Lebwohl M, Quijije J, Gilliard J ym. Topical calcitriol is degraded by ultraviolet light. J Invest Dermatol 2003;121:594-5 »95.
  - Voidetta tulee levittää iholle useita tunteja ennen valohoitoa tai sen jälkeen.
Glukokortikoidivoiteet:
- Paikallisglukokortikoidin käyttö voidaan yleensä lopettaa asteittain valohoidon yhteydessä.
  - UV-valohoito aloitetaan usein paikallisglukokortikoidihoidon tauottamiseksi.
  - Paikallisglukokortikoidin yhdistäminen UVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoitotulosta tai vähentävän tarvittavaa UV-säteilyannosta «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90.
  - Remissioaika saattaa olla lyhyempi yhdistelmähoidon jälkeen verrattuna pelkkään UVB-hoitoon «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90.
- Paikallisglukokortikoidin ja PUVA:n yhdistelmän – erityisesti nykyisin käytössä olevan kylpy-PUVAn – tehosta pelkkään PUVA-hoitoon verrattuna ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90.
  - Yhdistelmähoito saattaa kuitenkin nopeuttaa vasteen saavuttamista ja vähentää tarvittavaa UV-säteilyannosta, mutta tutkimusnäyttöä on vähän.
  - Luotettava näyttö yhdistelmähoidon vaikutuksesta remissioaikaan puuttuu «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90.
Ditranoli ja kivihiiliterva:
- Ditranoli yhdistettynä UV-valohoitoon saattaa kliinisen kokemuksen perusteella nopeuttaa ihottuman paranemista pelkkään UV-valohoitoon verrattuna, mutta luotettava tutkimusnäyttö tästä on vähäinen «Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 »89, «Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 »90, «McBride SR, Walker P, Reynolds NJ. Optimizing the frequency of outpatient short-contact dithranol treatment used in combination with broadband ultraviolet B for psoriasis: a randomized, within-patient»91.
- UVB:n ja tervan yhdistelmällä ihottuma parantunee nopeammin kuin pelkällä tervalla «Tervan teho psoriaasin paikallishoidossa saattaa parantua UV-valohoitoon yhdistettynä.»D.
  - Remissioaikoja ei ole luotettavasti vertailtu.
- Luotettavia tutkimuksia tervan yhdistämisestä PUVA-hoitoon ei ole.
Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini):
- Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito lienee tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B ja vähentää tarvittavaa UV-säteilyannosta.
- Retinoideilla on valohoidon kannalta suotuisa, ihosyöpien kehittymistä hidastava vaikutus «Levine N. Role of retinoids in skin cancer treatment and prevention. J Am Acad Dermatol 1998;39:S62-6 »96.
  - Retinoidihoito saattaa vähentää okasolusyövän riskiä paljon systeemi-PUVA-hoitoja saaneilla potilailla retinoidihoidon ajan, mutta lääkityksen lopettamisen jälkeen suoja häviää «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»B.
Metotreksaatti:
- Yhdistelmä tulee kyseeseen vain erityistilanteissa.
- Metotreksaatin virheellinen annostelu aiheuttaa vuosittain kuolemantapauksia.
Syklosporiini:
- Ei tule yhdistää UV-valohoitoihin lisääntyneen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi «Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresses p53-dependent repair DNA synthesis and apoptosis following ultraviolet-B irradiation. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:163-8 »97.
- Paljon UV-valohoitoja saaneille ei suositella syklosporiinihoitoa «Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120:211-6 »98, «Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358:1042-5 »99, «Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-many intertwined risk factors. Br J Dermatol 1999;141:1001-2 »100.
Biologiset lääkkeet:
- Tutkimusnäyttö on vähäistä.

Ilmastohoito

Ilmastohoito vastaa teholtaan UVB-valohoitoa «Snellman E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124, 1993»101.
- Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa ilmastohoitomatkan päättymisestä «Snellman E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124, 1993»101.
Hoidon toteutus, ks. «Ilmastohoito»8.

Sisäiset lääkkeet

Ihopsoriaasin sisäinen hoito

Ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri.
Ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
Ohjeet koskevat aikuispotilaita.

Tavanomaiset sisäiset lääkkeet

Käyttöaiheet (kuva «Esimerkkejä keskivaikeasta ja vaikeasta läiskäpsoriaasista ja erytrodermisestä psoriaasista sekä kämmen-, jalkapohja- ja hiuspohjan psoriaasista»47
):
- keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi
- erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi
- paikallishoitoon reagoimaton kämmen- tai jalkapohjapsoriaasi
- vaikea hiuspohjan psoriaasi.
Hoitovasteen arviointi, ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , .»2.
Asitretiini (taulukko «Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa.»3):
- Käytetään keskivaikean ja vaikean läiskäpsoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien paksuhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pustulaarisen psoriaasin hoidossa.
  - Ei tehoa nivelpsoriaasiin.
- PASI-75 voidaan saavuttaa 22 – 25 %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista kahdeksassa viikossa annoksella 10 – 50 mg «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 »102, mutta näyttö tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vähäinen «Tutkimusnäyttö asitretiinin tehosta lumelääkkeeseen verrattuna on vähäinen.»C.
- Yhdistetään läiskäpsoriaasissa usein UV-valohoitoon.
  - Kliininen kokemus tukee PUVA-yhdistelmähoidon paremmuutta pelkkään asitretiiniin nähden, mutta tutkimusnäyttöä tehon lisääntymisestä PUVA-hoitoon yhdistettäessä ei ole «Yhdistelmähoito lienee vain hieman pelkkää PUVA-hoitoa tehokkaampi psoriaasin hoidossa.»B.
  - Yhdistelmähoito UVB-valon kanssa lisää tehoa pelkkään UV-valoon verrattuna «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito lienee tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B. PASI-75 voidaan saavuttaa 60 %:lla kahdeksan viikon aikana «Ruzicka T, Sommerburg C, Braun-Falco O ym. Efficiency of acitretin in combination with UV-B in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6 »103.
- Ei heikennä immuunivastetta.
- Saattaa vähentää ihon okasolusyövän ilmaantuvuutta hoidon aikana «Asitretiini saattaa vähentää ihon okasolusyövän riskiä hoidon aikana.»B.
- Sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoito voidaan tauottaa.
Metotreksaatti (taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa.»4)
- Käytetään keskivaikeassa ja vaikeassa psoriaasissa.
- Ensisijainen hoito, jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi.
- Tehokas hoito läiskäpsoriaasissa «Metotreksaatti on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»B.
  - PASI-75 voidaan saavuttaa 64 %:lla ja PASI-90 40 %:lla potilaista 15 – 22.5 mg:n viikkoannoksella 12 viikon hoidon aikana «Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65 »104.
- Heikentää immuunivastetta.
- Käyttöön liittyvä ihon okasolusyövän riski lienee vähäinen «Metotreksaattiin liittyvä ihosyöpäriski lienee pieni.»C.
- Sopii pitkäaikaishoitoon ja hoidon voi tauottaa.
- Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta sen poikkeuksellisen annostelun ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi. Ks. myös www «http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alerts-and-directives/alerts/»7.
Syklosporiini (taulukko «Syklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa.»5)
- Käytetään vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai sopimattomia tai kun tarvitaan nopeaa vastetta.
- Tehokas hoito läiskäpsoriaasissa «Syklosporiini on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.»A.
  - PASI-75 voidaan saavuttaa 71 %:lla ja PASI-90 33 %:lla potilaista annoksella 3 – 5 mg/kg 12 viikon aikana «Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65 »104.
- Heikentää immuunivastetta.
- Lisää ihon okasolusyövän riskiä etenkin aiemmin tabletti-PUVAlla hoidetuilla «Syklosporiini lisännee ihon okasolusyövän riskiä psoriaasipotilailla.»B.
- Pitkäaikaishoitoa (yli kaksi vuotta) pyritään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 »105.
- Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa.
Ihopsoriaasi uusii kaikkien sisäisten lääkkeiden käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa «Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9 »106.
Sisäisten lääkkeiden seurantakokeiden laadusta ja tiheydestä (taulukot «Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa.»3, «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa.»4 ja «Syklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa.»5) ei ole olemassa satunnaistettuja tutkimuksia.
- Seuranta räätälöidään tarvittaessa potilaskohtaisesti.

Taulukko 2. Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä «Carlin CS, Feldman SR, Krueger JG ym. A 50% reduction in the Psoriasis Area and Severity Index (PASI 50) is a clinically significant endpoint in the assessment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50»157, «Gordon KB, Feldman SR, Koo JY ym. Definitions of measures of effect duration for psoriasis treatments. Arch Dermatol 2005;141:82-4 »158.
	Lyhenne	Määritelmä
Riittämätön hoitovaste	PASI < 50	PASI pienentynyt vähemmän kuin 50 % lähtötilanteesta
Kohtalainen hoitovaste	PASI-50	PASI pienentynyt vähintään 50 % lähtötilanteesta
Hyvä hoitovaste	PASI-75	PASI pienentynyt vähintään 75 % lähtötilanteesta
Erinomainen hoitovaste	PASI-90	PASI pienentynyt vähintään 90 % lähtötilanteesta
Täydellinen hoitovaste	PASI-100	PASI pienentynyt 100 % lähtötilanteesta = iho on oireeton
Relapsi		PASIn pienenemästä vähintään 50 % tullut takaisin
Relapsiaika		Aika hoidon päättymisestä relapsiin
Hoitovasteen kestoaika		Aika PASI-50-vasteen saavuttamisesta sen menettämiseen
Rebound	PASI+125	vähintään 25 %:n pahenema lähtötilanteeseen verrattuna

Taulukko 3. Asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	Aloitus 10 – 25 mg/vrk, annosta suurennetaan tarvittaessa 2 – 4 viikon välein enintään määrään 50 mg/vrk «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 »102, «Berbis P, Geiger JM, Vaisse C ym. Benefit of progressively increasing doses during the initial treatment with acitretin in psoriasis. Dermatologica 1989;178:88-92 »148
Haittavaikutukset	Aiheuttaa sikiövaurioita lääkityksen aikana ja kahden vuoden ajan käytön jälkeen Iho ja limakalvot kuivuvat, hiustenlähtö voi lisääntyä Voi suurentaa triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvoja «Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 »102, «Murray HE, Anhalt AW, Lessard R ym. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a Canadian open multicenter study. J Am Acad Dermatol 1991;24:598-602 »149, «Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA ym. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol 1999;41:584-8 »150 Hyperostoosista ei ole näyttöä «Asitretiinin käyttö ei lisänne luuston hyperostoosin riskiä, mutta tutkimusnäyttöä siitä on vähän.»C
Yhteisvaikutukset	A-vitamiini ja sen johdokset, tetrasykliini, metotreksaatti
Vasta-aiheet	Raskaus ja imetys, ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14 Maksan tai munuaisten vakava vajaatoiminta
Hyödyllinen yhdistelmä	UV-valohoidot «Asitretiinin ja UVB-valon yhdistelmähoito lienee tehokkaampi kuin pelkkä UVB-valohoito.»B.
Turvakokeet ennen hoitoa ja hoidon aikana	Triglyseridit, ALAT (ja kolesteroli) ennen hoitoa, kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sitten 3 – 6 kuukauden välein Fertiili-ikäisillä raskauden poissulku ennen hoitoa Jos triglyseridiarvo on suurempi kuin 4 mmol/l tai ALAT-arvo suurempi kuin 2 x viitearvo, on annosta vähennettävä tai lääkitys lopetettava

Taulukko 4. Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	Yleensä tabletteina 7.5 – 25 mg kerran viikossa Aloitusannos 7.5 – 10 mg Voidaan ruiskuttaa myös ihon alle tai lihakseen Vanhuksille varovainen annos Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta sen poikkeuksellisen annostelun ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi
Haittavaikutukset	Pahoinvointi ja ripuli. Luuytimen heikentynyt toiminta (sytopenia) - ei riipu annoksesta eikä hoidon kestosta - altistaa infektioille ja verenvuodolle «Kuitunen T, Malmström J, Palva E ym. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol 200»151, «Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 »152 - stomatiitti voi olla ensioire Stomatiitti Maksan rasvoittuminen, maksan toksiset soluvauriot ja fibroosi - alkoholinkäyttö lisää maksavaurion riskiä «Whiting-O'Keefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a meta-analysis. Am J Med 1991;90:711-6 »153 Interstitiaalinen keuhkoreaktio Korkea ikä, hypoalbuminemia ja munuaisten toiminnan heikentyminen lisäävät haittavaikutuksia «Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 »152, «Kent PD, Luthra HS, Michet C Jr. Risk factors for methotrexate-induced abnormal laboratory monitoring results in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:1727-31 »154, «Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M ym. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case-control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Int»155
Yhteisvaikutukset	Trimetopriimi, probenesidi, retinoidit Tulehduskipulääkkeiden ottamista eri aikaan vuorokaudesta kuin metotreksaatti suositellaan (muuten käyttö sallittu)
Vasta-aiheet	Munuaisten, maksan tai luuytimen vajaatoiminta Merkittävä keuhkofibroosi ja merkittävästi heikentynyt keuhkojen toiminta Alkoholin liikakäyttö Raskaus, imetys ja lapsen siittäminen, ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14
Hyödyllinen yhdistelmä	Foolihappolisä 1 mg/vrk tai 5 mg viikossa vähentää metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja maha-suolikanavan oireita vähentämättä kuitenkaan lääkityksen tehoa «Foolihapposubstituutio 1 mg/pv tai 5 mg/vko vähentänee metotreksaatin aiheuttamaa maksatoksisuutta ja gastrointestinaalioireita vähentämättä kuitenkaan metotreksaatin tehoa.»C
Turvakokeet	Täydellinen verenkuva, ALAT ja AFOS ennen hoitoa, hoidon alettua kahden viikon välein kahden kuukauden ajan, sitten 2 – 3 kuukauden välein Seerumin kreatiniinipitoisuus ennen hoitoa ja kuuden kuukauden välein Prokollageeni III:n aminoterminaalinen propeptidi (PIIINP) 6 – 24 kuukauden välein harkinnan mukaan Seerumin albumiinipitoisuus tarvittaessa ennen hoidon alkua Keuhkojen röntgenkuvaus ennen hoidon alkua (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana) Maksabiopsia harkinnan mukaan, jos epäillään maksavauriota. Kumulatiiviseen annokseen perustuvaa rutiinimaista biopsiaa ei suositella «Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P ym. [Liver damage in methotrexate-treated patients. When liver biopsy is necessary in the follow-up?]. Duodecim 2005;121:2680-8 »156 (www «Metotreksaatin aiheuttamat maksamuutokset (24/05)»7) Jos leukosyyttimäärä on alle 3.0 x 10⁹/l, trombosyyttimäärä alle 100 x 10⁹/l, tai ALAT yli 2 x viitearvon, lääkeannosta pienennetään tai lääkitys keskeytetään

Taulukko 5. Syklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	Aloitus 2.5 – 5 mg/ kg/vrk joko yhtäjaksoisena hoitona tai ihopsoriaasissa myös toistuvina alle kolmen kuukauden kuureina
Haittavaikutukset	Päänsärky, kohonnut verenpaine, munuaisten huonontunut toiminta: munuaishaittavaikutusten riskiä lisäävät yli kaksi vuotta kestänyt hoito ja annos yli 5 mg/kg/vrk «Munuaishaittavaikutusten riskiä lisää yli 2 vuotta kestänyt hoito ja #8805; 5mg/kg/vrk syklosporiiniannos.»B Ienhyperplasia Karvoituksen lisääntyminen Lihaskrampit ja vapina
Yhteisvaikutukset	Tavallisia, aina tarkistettava ennen uuden lääkityksen aloitusta
Vasta-aiheet	Syöpä kymmenen viime vuoden aikana (keratinosyytti-ihosyöpä viiden viime vuoden aikana), epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, samanaikainen UV-valohoito Raskaus ja imetys, ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14
Hyödyllinen yhdistelmä	-
Turvakokeet	Kreatiniini ja verenpaine ennen hoitoa, hoidon alettua kahden viikon välein kahden kuukauden ajan, sitten 2 – 3 kuukauden välein Seerumin kalium kuuden kuukauden välein, seerumin magnesium tarvittaessa Jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta, on annosta pienennettävä; jos suurenema on yli 50 %, on lääkitys lopetettava Jos verenpaine kohoaa ja annoksen vähentäminen ei auta, lääkkeen käyttö keskeytetään tai aloitetaan tarvittaessa verenpainelääkitys (ensisijaisesti kalsiumin salpaaja) «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 »105 Raskauden aikana voidaan käyttää vain potilasta tiiviisti seuraten (verenpaineen nousun ja pre-eklampsian riski)

Biologiset lääkkeet

Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa kahteen ryhmään:
- Tuumorinekroositekijä alfan estäjät (etanersepti, infliksimabi, adalimumabi)
- T-lymfosyytteihin vaikuttavat lääkkeet (efalitsumabi).

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa

Hoidon voi aloittaa ja sitä voi valvoa ihotautien tai reumasairauksien erikoislääkäri.
- Korvattavuus edellyttää erillistä SvB-lausuntoa vaikeasta psoriaasista, jonka hoidossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoilla ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää.
Biologisille psoriaasilääkkeille yhteisiä vasta-aiheita ovat
- raskaus
- imetys
- aktiiviset infektiot (hammasinfektiot mukaan luettuina)
- demyelinisoiva sairaus (ei koske efalitsumabia)
- aktiivinen pahanlaatuinen tauti
  - suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä
- sydämen vajaatoiminta (NYHA III – IV) (ei koske efalitsumabia)
- yliherkkyys valmisteen ainesosille.
- Tuumorinekroositekijä alfan estäjää käytettäessä on suljettava pois latentin tuberkuloosin mahdollisuus.
  - Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkityksen aloitus tuberkuloosin estolääkityksen suojassa.
- Muut krooniset infektiot harkinnan mukaan (taulukot «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»6, «Efalitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»7, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.»8 ja «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa.»9).
Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyttä hoidosta vastaavaan lääkäriin
- infektiotilanteissa
  - lievässä infektiossa lääkitystä ei tarvitse tauottaa infektion hoidon ajaksi
  - jos potilaalla on muu lisäriskiä aiheuttava sairaus (esimerkiksi diabetes), lääkitys tauotetaan infektion hoidon ajaksi lievässäkin infektiossa
  - vakavassa infektiossa lääkitys tauotetaan infektion hoidon ajaksi ja aloitetaan uudelleen vasta erikoislääkärin konsultaation jälkeen
  - ks. myös «http://www.reumatologinenyhdistys.com/infektioalttius.pdf»8.
- suunniteltaessa rokotuksia
  - ei rokotuksia elävillä rokotteilla (esimerkiksi tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otettavat lavantauti- ja poliorokotteet)
  - inaktivoidut rokotteet sallittu
  - jäykkäkouristus, kurkkumätä-, pneumokokki- ja influenssarokotuksia suositellaan (rokotus mielellään ennen hoitojen aloitusta)
  - ks. myös «http://www.reumatologinenyhdistys.com/rokotus.pdf»9 ja Kansanterveyslaitoksen rokotuskäsikirja «http://www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/»10
- suunniteltaessa ulkomaanmatkoja
  - ks. rokotteet
- suunniteltaessa kirurgisia toimenpiteitä
  - lääkitys tauotettava
  - tauon pituus, ks. «Karjalainen A, Leirisalo-Repo M, Möttönen T. Milloin valitaan biologinen hoito reumasairauteen? Suom Lääkäril 2005;60:1925-30»107 (www «Milloin valitaan biologinen hoito reumasairauteen? (17/05)»8)
- raskautta suunniteltaessa, ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14, «Julkunen H. Reumataudit ja raskaus. Suom Lääkäril 2004;59:41-6»108 (www «Reumataudit ja raskaus (1-2/04)»9).
Hoitovaste arvioidaan 12 viikon hoidon jälkeen.
- Ellei riittävää vastetta (ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , .»2) ole saavutettu, on hoitolinja arvioitava uudelleen.
- Jos tehoa ei saavuteta 24 viikon kuluessa, on hoitoa vaihdettava.
Suositukset lääkityksen seurannasta on esitetty lääkekohtaisissa taulukoissa «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»6, «Efalitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»7, «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.»8 ja «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa.»9.
Yhdistelmähoitoja ei ole vielä riittävästi tutkittu ihopsoriaasissa, mutta metotreksaatin yhdistäminen tuumorinekroositekijä alfan estäjiin on tavallista reumassa ja nivelpsoriaasissa.
Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen rekisteriin (tulossa).

Taulukko 6. Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	Ihopsoriaasissa aloitusannos 80 mg, sen jälkeen 40 mg joka toinen viikko alkaen viikko aloitusannoksen jälkeen. Nivelpsoriaasissa annos 40 mg joka toinen viikko. Annostelu ihon alle.
Haittavaikutukset	Tavallisia ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia
Yhteisvaikutukset	Ei ole tutkittu
Hyödyllinen yhdistelmä	Nivelpsoriaasissa metotreksaattiyhdistelmä on yleisesti käytössä, ihopsoriaasin osalta ei tutkimuksia
Seulontatutkimukset ennen hoitoa	Keuhkojen röntgenkuvaus, Mantoux 2 TU (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com»11) Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus(bakteeriviljely naisilla), tuma- ja DNA-vasta-aineet
Turvakokeet hoidon aikana	Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Taulukko 7. Efalitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	Alkuannos 0.7 mg/kg, sitten kerran viikossa 1 mg/kg ihon alle
Haittavaikutukset	Tavallisia influenssan kaltainen oireyhtymä 2 – 3 ensimmäisen ruiskeen jälkeen kutiava ohimenevä papulainen ihoreaktio aiemmin terveillä alueilla noin 4 – 10 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta psoriaasin paheneminen, erityisesti hoitoon alun perin reagoimattomissa tai epästabiileissa tapauksissa
Yhteisvaikutukset	Ei ole tutkittu
Hyödyllinen yhdistelmä	Ei ole tutkittu
Seulontatutkimukset ennen hoidon alkua	Keuhkojen röntgenkuvaus, Mantoux 2 TU (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com»11) Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla), tuma- ja DNA-vasta-aineet
Turvakokeet hoidon aikana	Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein

Taulukko 8. Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe		Huomattavaa
Annos		25 mg kaksi kertaa viikossa tai 50 mg kerran viikossa ihon alle (ihopsoriaasissa tarvittaessa 50 mg kaksi kertaa viikossa)
Haittavaikutukset		Tavallisia ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia
Yhteisvaikutukset
Hyödyllinen yhdistelmä		Nivelpsoriaasissa metotreksaattiyhdistelmä on yleisesti käytössä, ihopsoriaasin osalta ei tutkimuksia
Seulontakokeet ennen hoitoa		Keuhkojen röntgenkuvaus, Mantoux 2 TU (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com»11) Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla), tuma- ja DNA-vasta-aineet
Seurantakokeet hoidon aikana		Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein
Hoitovasteen seurantakokeet		Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Taulukko 9. Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos ihopsoriaasissa	3 – 5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 sekä sen jälkeen kahdeksan viikon välein
Annostelu nivelpsoriaasissa	3 – 5 mg/kg infuusiona yllä mainituilla viikoilla Antoa voidaan mahdollisesti harventaa, kun remissio on saavutettu (yli kahdeksan viikon annosvälit)
Haittavaikutukset	Infuusioreaktiot, anafylaksia, mahdollinen maksaentsyymiarvojen suureneminen
Yhteisvaikutukset
Hyödyllinen yhdistelmä	Nivelpsoriaasissa metotreksaattiyhdistelmä on yleisesti käytössä, ihopsoriaasin osalta tutkimuksia ei ole julkaistu
Seulontakokeet ennen hoitoa	Keuhkojen röntgenkuvaus, Mantoux 2 TU (ks. Reumatologisen yhdistyksen sivustot «http://www.reumatologinenyhdistys.com»11) Infektiopesäkkeet kartoitettava (ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan Lasko, CRP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla), tuma- ja DNA-vasta-aineet
Seurantakokeet hoidon aikana	Perusverenkuva + trombosyytit, ALAT, AFOS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden kuluttua, sen jälkeen aina ennen seuraavaa infuusiota
Hoitovasteen seurantakokeet	Nivelpsoriaasia hoidettaessa CRP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan

Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa

Käyttöaiheet:
- keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi aikuisilla, joilla ei ole ilmaantunut vastetta (taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , .»2) muihin systeemisiin hoitoihin tai joille nämä hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti ja syklosporiini yleisesti käytetyillä hoitoannoksilla).
Erityisiä käyttöaiheita ovat
- vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi
- erityisalueiden (esimerkiksi kasvot tai kämmenet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkenemiseen (DLQI yli 10).
Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»6)
- Hyvä teho läiskäpsoriaasissa 12 viikon hoidossa (PASI-75 53 %:lla, kun annoksena on ollut 40 mg joka toinen viikko, tai 80 %:lla, kun annoksena on ollut 40 mg kerran viikossa) «Adalimumabilla saavutetaan läiskäpsoriaasin 12 viikon hoidossa hyvä tulos (PASI-75) annoksesta riippuen 53 %:ssa (40 mg joka toinen viikko) tai 80 %:ssa (40 mg kerran viikossa) tapauksista.»B.
- Hoitoa jatkettaessa vaste on säilynyt 60 viikkoon asti «Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study.»109.
- Käyttökokemusta ihopsoriaasin hoidossa Suomessa ei vielä ole.
Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.»8)
- Tehokas lääke ihopsoriaasissa.
  - Hyvä teho (PASI-75) kroonisessa läiskäpsoriaasissa annoksella 25 mg kahdesti viikossa 33 %:lla ja annoksella 50 mg kahdesti viikossa 49 %:lla «Etanerseptin annoksella 25 mg kahdesti viikossa saavutetaan 12 viikon hoidossa kohtalainen / hyvä / erinomainen vaste (ks. suosituksen taulukko etanersepti) noin 62 / 33 / 11 %:ssa tapauksista.»A.
- Aloitettaessa hoito annoksella 50 mg kahdesti viikossa suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään 25 mg:aan kahdesti viikossa.
  - Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä «Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 »110.
- Teho ilmenee melko hitaasti.
  - Pitkäaikaisessa hoidossa (yli 12 viikkoa) teho saattaa vielä parantua «Etanerseptin annoksella 50 mg kahdesti viikossa saavutetaan 12 viikon hoidossa kohtalainen / hyvä / erinomainen vaste (ks. suosituksen taulukko etanersepti) noin 76 / 49 / 21 %:ssa tapauksista.»A.
- Hoidon lopetus tai keskeytys ei johda ihopsoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoitoa voidaan myös tarvittaessa tauottaa (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.»8).
- Tauti uusiutuu (relapsi, ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , .»2) hoidon päätyttyä noin kolmen kuukauden kuluttua «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 »111.
- Hoidon uudelleen aloitus tauon jälkeen tehoaa aikaisemman tavoin «Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 »111.
Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa.»9)
- Suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästabiili, erytroderminen tai pustuloiva.
- Tehokas ihopsoriaasissa.
  - Hyvä teho (PASI-75) noin 80 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista «Infliksimabi on erittäin tehokas ja nopeavaikutteinen vaikean läiskäpsoriaasin hoidossa.»A.
- Pitkäaikaisessa hoidossa vaste saattaa osalla potilaista heikentyä, varsinkin yksinään käytettäessä «Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 »112.
- Kolmanneksella potilaista hyvä vaste on säilynyt vielä kuusi kuukautta hoidon päättymisen jälkeen «Gottlieb AB, Evans R, Li S ym. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51:534-42 »113, mutta tutkimusnäyttö on vielä vähäistä.
- Jatkuva, kahdeksan viikon välein annettava hoito on tehokkaampi kuin jaksoittainen hoito «Infliksimabi lienee tehokkaampi psoriaasin hoito säännöllisesti kuin tarvittaessa annettuna.»B.
Efalitsumabi (taulukko «Efalitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»7)
- Ei ole Suomessa käytössä tällä hetkellä.
- Hyvä teho (PASI-75) 27 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista «Efalitsumabilla saavutetaan 12 viikon hoidossa kohtalainen / hyvä / erinomainen vaste (ks. suosituksen taulukko efalitsumabi) noin 55 / 27 / 4 %:ssa tapauksista.»A.
- Ei sovi niveloireisen psoriaasin hoitoon.
- Ei suositella epästabiilia psoriaasia sairastaville.
- Teho ilmenee melko hitaasti, jopa vasta kolmen kuukauden käytön jälkeen «Efalitsumabihoidon teho saattaa parantua 12 viikon hoidon jälkeen edelleen.»C, «Sterry W, Stingl G, Langley RG ym. Clinical Experience Acquired with Raptiva (CLEAR) trial in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results from extended treatment in an international, Ph»114.
- Hoidon tehoa pitkäaikaiskäytössä ei ole vielä riittävästi tutkittu «Efalitsumabihoidon teho saattaa säilyä pitkäaikaishoidossa, mutta tutkimusnäyttö on vielä vähäinen.»D.
- Tauti uusiutuu (relapsi, ks. taulukko «Ihopsoriaasin hoitovasteeseen liittyviä määritelmiä , .»2) hyvän vasteen saavuttaneilla keskimäärin kahden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä «Woolacott N, Hawkins N, Mason A ym. Etanercept and efalizumab for the treatment of psoriasis: a systematic review. Health Technol Assess 2006;10:1-233, i-iv »115.
- Hoidon uusiminen tauon jälkeen näyttää tehoavan aikaisemman hoidon tavoin «Sterry W, Stingl G, Langley RG ym. Clinical Experience Acquired with Raptiva (CLEAR) trial in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results from extended treatment in an international, Ph»114.
- Efalitsumabihoitoon tai sen lopettamiseen liittyy taudin pahenemisen riski erityisesti potilailla, joille vastetta ei ilmaannu «Efalitsumabihoitoon tai sen lopettamiseen saattaa liittyä taudin pahenemisriski.»C.
  - Hoidon aloitus ja lopetus tulee tehdä hallitusti yhdessä toisen sisäisen lääkkeen käytön kanssa.
- Hoidon turvallisuus pitkäaikaisessa hoidossa (27 kuukautta) näyttää säilyvän samanlaisena kuin 12 viikon hoidossa «Woolacott N, Hawkins N, Mason A ym. Etanercept and efalizumab for the treatment of psoriasis: a systematic review. Health Technol Assess 2006;10:1-233, i-iv »115, mutta tutkimusnäyttö tästä on vielä niukkaa.
Biologisten lääkkeiden käyttö nivelpsoriaasissa, ks. Nivelpsoriaasin hoito.

Nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasin diagnoosi

Nivelpsoriaasin diagnoosi on pääasiassa kliininen.
Nivelpsoriaasia on luokiteltu useita eri kriteereitä käyttäen.
- Uusin luokittelukriteeristö on Caspar (Classification criteria for psoriatic Arthritis).
- Se ei ole kuitenkaan diagnostinen kriteeristö vaan soveltuu erityisesti kliinisiin tutkimuksiin «CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis) -kriteerit»9.
- Elämänlaadun ja toimintakyvyn arviointi psoriaasiartriitissa ei ole vakiintunut, mutta suositeltavia mittareita ovat spondyloartropatioissa muun muassa BASDAI ja BASFI (ks. www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/»12) ja nivelreuman kaltaisessa taudissa HAQ (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4, «Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. 26.4.2003. www.kaypahoito.fi»237).
Nivelpsoriaasia tulee epäillä aina, jos niveltulehdus ja psoriaasi-ihottuma esiintyvät samanaikaisesti.
- Pienellä osalla potilaista iho-oireet ilmaantuvat niveloireiden jälkeen.
- Psoriaasi-ihottuman puuttuessa diagnostiikassa antavat vihjeitä
  - psoriaasille tyypilliset kynsimuutokset
  - taudin epäsymmetrisyys
  - makkarasormien ja -varpaiden esiintyminen.
- Psoriaasi ei sulje pois muiden nivelsairauksien mahdollisuutta.
Nivelpsoriaasissa oireena voi esiintyä «Gladman DD, Farewell V, Buskila D ym. Reliability of measurements of active and damaged joints in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17:62-4 »116, «Oriente P, Biondi-Oriente C, Scarpa R. Psoriatic arthritis. Clinical manifestations. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:277-94 »117, «Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. Department of Veterans Affairs Cooperative Stud»118, «Cantini F, Salvarani C, Olivieri I ym. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:291-6 »119
- nivelten arkuutta ja aamujäykkyyttä
- muutaman nivelen epäsymmetrisiä niveltulehduksia
- sormien ja varpaiden kärkinivelten tulehdusta (kuvat «Varpaiden niveltulehdukset psoriartriitissa»48
  , «Varpaiden niveltulehdukset psoriartriitissa»49
  , «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset psoriartriitissa»50
  , «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset psoriartriitissa»51
  , «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja kynsimuutokset psoriartriitissa»52
  , «Sormien kärkijäsenten niveltulehdukset ja lievät kynsimuutokset psoriartriitissa»53
  , «Sormien kärkinivelten tulehdukset ja kynsimuutokset»54
  ja «Sormien kärkinivelten tulehdukset ja kynsimuutokset»55
  )
  - liittyy usein kynsimuutoksiin
- nivelreuman kaltaista moniniveltulehdusta
- spondyliittia tai epäsymmetristä sakroiliittia
- entesiittejä (luukalvon tulehdusta)
  - tyypillisiä ovat akillesjänteiden kiinnityskohdan tulehdukset ja jalkapohjien plantaarifaskiitti
- daktyliittejä (makkaramaisesti turvonneet yksittäiset sormet tai varpaat) (kuvat «Vaikea psoriartriitin makkaramainen turvotus sormessa»56
  ja «Makkaramainen turvotus varpaassa psoriartriittipotilaalla»57
  )
- harvoin mutiloivaa (luita syövyttävää) tulehdusta.
- raajan pitting-turvotusta toispuolisena (kuva «Käden pitting-turvotus vaikeaa psoriartriittia sairastavalla potilaalla»58
  ).

Laboratorio- ja kuvantamislöydökset

Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä nivelpsoriaasin diagnostiikassa.
- Lasko ja CRP-pitoisuus voivat olla normaaleja tai suurentuneita.
- Yleensä potilailla ei esiinny veressä reumatekijää.
  - Osalla esiintyy reumatekijää kuten muussakin väestössä «Gladman DD, Thavaneswaran A, Chandran V ym. Do patients with psoriatic arthritis who present early fare better than those presenting later in the disease? Ann Rheum Dis 2011;Sep 12. [Epub ahead of pri»8.
  - Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy pienellä osalla «Bogliolo L, Alpini C, Caporali R ym. Antibodies to cyclic citrullinated peptides in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2005;32:511-5 »120.
Natiiviröntgenkuvaus
- Käytetään diagnostiikassa ja hoidon seurannassa.
- Radiologisia muutoksia ovat
  - nivelten eroosiot (kuvat «Kapeneminen ja uudisluun kasvu isovarpaan kärkinivelessä psoriartriittipotilaalla»59
    ja «Nivelten eroosioita vaikeaa psoriartriittia sairastavalla potilaalla»60
    )
  - nivelraon kaventumat (kuva «Oikeassa jalassa 3–5 varpaissa pencil-in-cup-muutoksia psoriartriittipotilaalla»61
    )
  - luukalvon tulehdukset (kuva «Luukalvontulehdus (periostiitti) varpaassa psoriartriittipotilaalla»62
    )
  - uudisluun muodostuminen (kuvat «Uudisluun muodostuminen psoriartriitissa»63
    ja «Uudisluun muodostuminen psoriartriitissa»64
    )
  - nivelten täydellinen luutuminen (kuva «Kakkossormen keskinivelessä ja vaikeita niveldestruktioita psoripotilaalla»65
    )
  - "pencil-in-cup" -muutokset pienissä nivelissä (kuva «Kapeneminen ja uudisluun kasvu isovarpaan kärkinivelessä psoriartriittipotilaalla»59
    )
  - mutiloivia (osteolyyttisiä) muutoksia vaikeassa niveltulehduksessa (kuva «Nivelten eroosioita vaikeaa psoriartriittia sairastavalla potilaalla»60
    )
  - toispuolinen sakroiliitti (kuva «Toispuoleinen sakroiliitti magneettikuvassa psoriartriittipotilaalla»66
    )
  - karkeat syndesmofyytit nikamien välillä (kuva «Karkeat syndesmofyytit psoriartriittipotilaalla»67
    ).
  - Röntgenmuutokset esiintyvät usein epäsymmetrisesti, ja samalla potilaalla voidaan todeta kaikkia näitä muutoksia samanaikaisesti.
Nivelten kaikututkimus:
- Osoittaa niveltulehdusten lisäksi jännetulehdukset ja entesiitit «Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7:319-24 »121
- Löydösten yhtenevät kansainväliset kriteerit puuttuvat.
- Vaatii tekijältä perehtyneisyyttä.
- Ei ole yksinään diagnostinen nivelpsoriaasissa.
Magneettitutkimus
- Tulee jättää reumatologian erikoislääkärin harkittavaksi.
- Vaatii tulkitsijalta erityistä perehtyneisyyttä.
- Osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikaisemmin kuin tavanomainen röntgenkuva «Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical joint involvement in psoriasis: magnetic resonance imaging and X-ray findings. Acta Derm Venereol 1998;78:463-5 »122.
- Ei sovellu vielä nivelmuutosten etenemisen seurantaan.
Tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset
- ovat harvoin tarpeen nivelpsoriaasin diagnostiikassa.

Nivelpsoriaasin vaikeusaste

Ks. taulukko «Nivelpsoriaasin vaikeusasteen määritys.»10.
Niveloireiden vaikeusasteen luokittelu:
- Lievä nivelpsoriaasi:
  - nivelkipu, entesiitti, yksittäinen artriitti, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
  - yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt artriitti, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
  - selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti, ei liikerajoitusta eikä radiologisia muutoksia tai etenemistä.
- Keskivaikea nivelpsoriaasi:
  - monen nivelen artriitti, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
  - yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt artriitti, selvä radiologinen eteneminen
  - rangan spondyliitti tai sakroiliitti, liikerajoitus, radiologinen eteneminen.
- Vaikea nivelpsoriaasi:
  - monen nivelen artriitti, selvä radiologinen eteneminen
  - rangan spondyliitti tai sakroiliitti ja liikerajoitus, selvä radiologinen eteneminen.

Taulukko 10. Nivelpsoriaasin vaikeusasteen määritys.
Oire tai löydös	Ei radiologisia muutoksia tai niiden etenemistä	Selvä radiologinen eteneminen
¹⁾Niveltulehduksen vaikeusaste
Nivelkipu, entesiitti, yksittäinen niveltulehdus	Lievä nivelpsoriaasi
Yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt niveltulehdus ¹⁾	Lievä nivelpsoriaasi	Keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi
Monen nivelen niveltulehdus	Keskivaikea nivelpsoriaasi	Vaikea nivelpsoriaasi
Selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti	+ ei liikerajoitusta = lievä nivelpsoriaasi	+ liikerajoitus = keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi (riippuu etenemisvauhdista)

Nivelpsoriaasin hoito

Hoidon valinnan ratkaisevat tulehtuneitten nivelten lukumäärä sekä lääkärin ja potilaan yleisarvio oireiden vaikeudesta (taulukko «Nivelpsoriaasin hoidon portaat (työryhmän suositus). Nivelpsoriaasin hoitoa suunniteltaessa psoriaasi-ihottuman vaikeusaste huomioidaan, jolloin herkemmin aloitetaan metotreksaatti tai vaikeassa taudi»13).
Hoidon tavoitteena ovat potilaan oireettomuus sekä työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen.

Tulehduskipulääkkeet

Tavallisin oireenmukainen lääkitys nivelpsoriaasissa.
Käyttö ja haittavaikutukset, ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4, «Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. 26.4.2003. www.kaypahoito.fi»237.

Varsinaiset reumalääkkeet

Kelvollisia hoitotutkimuksia on tehty vähän.
- Vanhoissa tutkimuksissa hoitovasteen arviointi on vaihdellut, eikä tutkimuksissa ole käytetty nykyisiä hoitovasteen arvioinnin kriteereitä.
- Varsinaisten reumalääkkeiden tehosta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä.
Lääkehoidon toteuttamisen periaatteita on käsitelty Nivelreuman Käypä hoito -suosituksessa «Nivelreuma»4, «Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. 26.4.2003. www.kaypahoito.fi»237 ja Reumatologisen yhdistyksen Internet-sivuilla (www «http://www.reumatologinenyhdistys.com/linkit.html»13, kohta Ohjeita).
Metotreksaatti (taulukko «Metotreksaattilääkityksessä huomioon otettavaa.»4)
- Kliinisen kokemuksen perusteella tehokas lääke, mutta tutkimusnäyttö siitä on vähäinen «Metotreksaatti saattaa olla tehokas nivelpsoriaasissa.»C.
  - Tehoaa myös psoriaasi-ihottumaan (ks. Ihopsoriaasin hoito, Tavanomaiset sisäiset lääkkeet).
Sulfasalatsiini (taulukko «Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavaa.»11)
- Heikkotehoinen nivelpsoriaasin hoidossa «Sulfasalatsiini saattaa olla lumelääkettä tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa, mutta tutkimusnäyttö siitä on vähäistä.»C.
  - Soveltuu käytettäväksi, kun esimerkiksi metotreksaatti on vasta-aiheinen (esimerkiksi raskaus tai sen suunnittelu).
  - Ei tehoa psoriaasi-ihottumaan.
Leflunomidi (taulukko «Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavaa.»12)
- Yksittäistapauksissa käyttökelpoinen lääke nivelpsoriaasiin «Leflunomidi saattaa olla tehokas ja turvallinen hoitovaihtoehto nivelpsoriaasissa.»C.
  - Tutkimusnäyttö tehosta ihopsoriaasiin on vielä vähäinen «Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improves psoriasis in patients with psoriatic arthritis: an in-depth analysis of data from the TOPAS study. Dermatology 2006;212:238-49 »123.
- Pitkävaikutteisesti teratogeeninen lääke.
- Raskautta suunnitellessa sekä naisten että miesten tulee lopettaa leflunomidin käyttö kaksi vuotta aikaisemmin tai toteuttaa leflunomidin nopeutettu poisto käyttämällä kolestyramiinia tai lääkehiiltä.
- Poistolääkityksen jälkeen tulee vielä tehdä kaksi pitoisuuden määritystä plasmasta.
Syklosporiini (taulukko «Syklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa.»5)
- Sulfasalatsiinia ja tulehduskipulääkkeitä tehokkaampi nivelpsoriaasissa «Syklosporiini on todennäköisesti sulfasalatsiinia ja NSAID-lääkkeitä tehokkaampi nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
- Soveltuu huonosti pitkäaikaishoitoon (yli kaksi vuotta) «Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 »105.
Kultasuolat
- Kliinisen kokemuksen perusteella teho on vähäinen.
- Kultalääkeruiskeilla on saatu lievitettyä nivelpsoriaasipotilaiden kipua ja teho on parempi kuin auranofiinin «Pistettävä kultahoito saattaa olla tehokkaampi kuin tablettikulta nivelpsoriaasin hoidossa, mutta tutkimusnäyttö on hyvin vähäistä.»D.
- Auranofiini vastaa teholtaan tulehduskipulääkettä «Auranofiinin teho ei eronne merkittävästi tulehduskipulääkkeen tehosta nivelpsoriaasin hoidossa.»C.
Hydroksiklorokiini
- Annos 5 mg/kg/vrk suun kautta.
- Ei seurantakokeiden tarvetta.
- Teho on vähäinen «Näyttö klorokiinin tehosta nivelpsoriaasin hoidossa on vähäinen.»D.
- Käytetään lähinnä yhdistelmänä metotreksaatin kanssa.
- Saattaa pahentaa ihopsoriaasia, mutta luotettava tutkimustieto tästä puuttuu «Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK ym. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:1007-22 »124, «Gladman DD, Blake R, Brubacher B ym. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19:1724-6 »125.
Glukokortikoidit
- Käytetään tarvittaessa paikallisesti niveliin ruiskutettuna.
  - Verkkokurssi ruiskehoidosta tulossa vuonna 2008.
- Systeemisen glukokortikoidilääkityksen lopettaminen saattaa pahentaa ihopsoriaasia «Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol 1968;80:771-93 »126, «Rook´s Textbook of Dermatology. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE (toim.). Blackwell Publishing 2004»127.
- Glukokortikoidihoidon haittavaikutukset, ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4, «Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. 26.4.2003. www.kaypahoito.fi»237.

Taulukko 11. Sulfasalatsiinilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	Aloitus 500 mg × 2, kuukauden kuluessa 1 g × 2
Haittavaikutukset	Tavalliset: vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua ohimenevä oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset: vaikea yliherkkyysihottuma, vakavat verenkuvamuutokset
Yhteisvaikutukset	-
Vasta-aiheet	-
Hyödyllinen yhdistelmä	Foolihappo raskauden aikana Metotreksaatti
Turvakokeet	Hemoglobiini, leukosyytit + erittely, trombosyytit, virtsan proteiini joka toinen viikko kahden kuukauden ajan, sen jälkeen kerran kolmessa kuukaudessa

Taulukko 12. Leflunomidilääkityksessä huomioon otettavaa.
Aihe	Huomattavaa
Annos	20 mg/vrk
Haittavaikutukset	Verenpaineen nousu, ihottumat, päänsärky, ripuli, pahoinvointi, hiustenlähtö, maksa-arvojen muutokset, verisolujen väheneminen
Yhteisvaikutukset	Muut samanaikaisesti käytettävät maksa- ja luuydintoksiset lääkkeet
Vasta-aiheet	Allergia kyseiselle lääkkeelle, raskaus tai sen suunnittelu, imetys, vaikea infektio, maksan toimintahäiriö, vaikea immuunijärjestelmän puutostila, merkittävä luuytimen toimintahäiriö, keskivaikea tai vaikea munuaisten toimintahäiriö. Raskaus, imetys tai lapsen siittäminen, ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14.
Hyödyllinen yhdistelmä	-
Turvakokeet	Täydellinen verenkuva, ALAT, AFOS ja verenpaine tarkistetaan ennen hoitoa hoidon alettua kahden viikon välein kolmen kuukauden ajan sitten kerran kuukaudessa kolmen kuukauden ajan tämän jälkeen kahden kuukauden välein Keuhkojen röntgenkuvaus ennen hoidon alkua (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana)

Biologiset lääkkeet

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä kohdassa Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa.
Nivelpsoriaasiin käytettäviä ovat adalimumabi, infliksimabi ja etanersepti.
Käyttöaihe:
- nivelpsoriaasi, jonka hoidossa ei ole ilmaantunut riittävää vastetta varsinaisiin reumalääkkeisiin, kuten metotreksaattiin.
Adalimumabin, etanerseptin ja infliksimabin välisiä vertailututkimuksia ei ole tehty.
Biologisia lääkkeitä ei ole tutkimuksissa verrattu varsinaisiin reumalääkkeisiin.
Hoitovasteen arvioinnissa tulisi käyttää riittävän pitkää seuranta-aikaa (kuusi kuukautta) ja kliinisesti merkittävää paranemistulosta (ACR70).
- Useissa tutkimuksissa hoitovasteen kriteeriksi on kuitenkin asetettu vain ACR20 tai ACR50, mikä tulee huomioida tuloksia tarkisteltaessa.
- ACR-luokitus ei kuitenkaan huomio daktyliittien, entesiittien tai spondyliittien vastetta hoitoon.
- Kliinisessä työssä hoitoa voidaan jatkaa, jos ACR50-vaste saavutetaan.
- ACR-hoitovasteluokitus, ks. «Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24 »128.
Adalimumabi (taulukko «Adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa.»6)
- Tehokas nivelpsoriaasissa «Adalimumabi on tehokas hoito nivelpsoriaasipotilailla, joiden tauti on keskivaikea tai vaikea.»A.
  - ACR70-vaste on saavutettu 30 %:lla hoidetuista 48 viikon hoidon jälkeen «Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2»129.
Etanersepti (taulukko «Etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.»8)
- Tehokas nivelpsoriaasissa «Etanersepti vähentää nivelpsoriaasin tulehdusaktiviteettia.»A.
  - ACR70-vaste on saavutettu 23 %:lla hoidetuista viikolla 48 «Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90 »130, «Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004;50:2264-72 »131.
- Kahden vuoden seurannassa teho on säilynyt sekä kliinisesti että radiologisesti «Etanersepti vähentää nivelpsoriaasin tulehdusaktiviteettia.»A.
Infliksimabi (taulukko «Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa.»9)
- Tehokas nivelpsoriaasissa «Infliksimabi tehoaa hyvin nivelpsoriaasin tulehdukseen.»A.
  - ACR70-vaste on ilmaantunut 22 %:lle 54 viikon hoidon jälkeen «Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-7 »132.
  - Kliinisen kokemuksen mukaan vaste on hyvä entesiiteissä ja spondylartropatioissa.
- Tehokas myös hoitoresistenssissä mutiloivassa nivelpsoriaasissa «Infliksimabi on tehokas myös mutiloivaa nivelpsoriaasia sairastavalla potilaalla.»B.

Kirurginen hoito

Kuten nivelreumassa (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma «Nivelreuma»4, «Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. 26.4.2003. www.kaypahoito.fi»237).

Taulukko 13. Nivelpsoriaasin hoidon portaat (työryhmän suositus). Nivelpsoriaasin hoitoa suunniteltaessa psoriaasi-ihottuman vaikeusaste huomioidaan, jolloin herkemmin aloitetaan metotreksaatti tai vaikeassa taudissa biologinen lääke.
Oire tai löydös	Lääkevaihtoehto
	I	II	III	IV	V
Biologinen lääke, jos todetaan radiologista etenemistä Ei pitkäaikaiskäyttöön
Nivelkipu, entesiitti, yksittäinen artriitti	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset glukokortikoidiruiskeet niveleen
+ ihottuma	ihopsoriaasin hoitosuosituksen mukaan
Yhden tai muutaman nivelen artriitti	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset glukokortikoidiruiskeet niveleen	Metotreksaatti	Sulfasalatsiini ¹⁾	Leflunomidi	Syklosporiini ²⁾
+ vaikea ihottuma	Metotreksaatti	Biologinen lääke
Monen nivelen artriitti	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset glukokortikoidiruiskeet niveleen	Metotreksaatti	Sulfasalatsiini	Leflunomidi	Syklosporiini ²⁾
+ vaikea ihottuma	Metotreksaatti	Biologinen lääke
Monen nivelen artriitti, jossa nopea radiologinen eteneminen	Tulehduskipulääke, kipulääke, paikalliset glukokortikoidiruiskeet niveleen	Metotreksaatti	Biologinen lääke, jos ei vastetta 6 kk:ssa	Sulfasalatsiini	Leflunomidi
Spondyliitti ja sakroiliitti	Tulehduskipulääke, paikalliset glukokortikoidiruiskeet niveleen	Sulfasalatsiini / Metotreksaatti	Biologinen lääke, jos ei vastetta 6 kk:ssa	Sulfasalatsiini / Metotreksaatti
+ vaikea ihottuma	Metotreksaatti	Biologinen lääke

Nivelpsoriaasin ennuste

Ennustetta ja kuolleisuutta on tutkittu vain vähän «Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. Mosby. Third edition. Volume two. Psoriatic arthritis: clinical features. 2004:1241-52»133.
- Tuoreessa taudissa reumalääkkeillä hoidetuista potilaista noin puolelle on kehittynyt nivelten röntgenmuutoksia kahden vuoden kuluessa «Kane D, Stafford L, Bresnihan B ym. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1460-8 »134
- Kuolleisuus on sairaala-aineistoissa suurentunut muuhun väestöön verrattuna, mutta varsinaiset väestötutkimukset asiasta puuttuvat «Wong K, Gladman DD, Husted J ym. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum 1997;40:1868-72 »135.
Ennustetta huonontavat
- moniniveltulehdus (polyartriitti)
- suurentuneet veren tulehdusarvot
- etenevät radiologiset muutokset.

Erityistapaukset

Raskaana olevien hoito

Hedelmällisessä iässä olevien naisten psoriaasin hoidossa tulee aina ottaa huomioon raskauden mahdollisuus «Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:561-70 »136, «Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: an update and clinical review. Int J Dermatol 2002;41:197-203 »137.
Raskauden aikana ihopsoriaasi lievittyy 30 – 50 %:lla potilaista «Murase JE, Chan KK, Garite TJ ym. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol 2005;141:601-6 »138, «Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol 2003;42:518-20 »139.
- Hormonivälitteinen immuunijärjestelmä heikkenee ja sopeutuu raskauteen; sukupuolihormonien muutos vaikuttaa tulehdusta välittäviin kemokiineihin ja sytokiineihin «Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:561-70 »136, «Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol 2003;42:518-20 »139, «Mowad CM, Margolis DJ, Halpern AC ym. Hormonal influences on women with psoriasis. Cutis 1998;61:257-60 »140.
- Psoriaasi voi pienellä osalla potilaista myös vaikeutua raskauden aikana.
- Synnytyksen jälkeen psoriaasi saattaa vaikeutua.
Raskaus ei vaikuta nivelpsoriaasin kulkuun.
Iho- tai nivelpsoriaasi ei vaikuttane merkittävästi raskauden kulkuun, mutta luotettavaa tutkimustietoa ei juuri ole «Ben-David G, Sheiner E, Hallak M ym. Pregnancy outcome in women with psoriasis. J Reprod Med 2008;53:183-7 »240, «Reed SD, Vollan TA, Svec MA. Pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis in Washington State. Matern Child Health J 2006;10:361-6 »241.
Raskaudenaikaisen psoriaasin hoidosta ei ole tehty kontrolloituja kliinisiä kokeita.
Monet psoriaasiin käytettävät lääkkeet ovat vasta-aiheisia raskauden, imetyksen tai lapsen siittämisen aikana (taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14).
Lievän psoriaasin hoidossa voidaan käyttää mietoja tai keskivahvoja paikallisglukokortikoideja.
- Lääkevoiteen imeytymiseen iholta vaikuttavat hoidettu pinta-ala ja ihottuman vaikeusaste sekä käyttöaika.
- Ditranolin paikallinen, pienialainen ja lyhytaikainen käyttö raskauden aikana on katsottu turvalliseksi.
Keskivaikeassa ihopsoriaasissa ensisijainen hoito raskauden aikana on UVB.
Vaikea, sisäistä lääkitystä vaativa ihopsoriaasi ja nivelpsoriaasi hoidetaan aina erikoissairaanhoidossa.
- Erikoissairaanhoidon konsultaatioon tulee lähettää jo ennen raskautta ne nivelpsoriaasipotilaat, jotka käyttävät sisäisiä lääkkeitä.
- Sisäisiä lääkkeitä käytettäessä raskauden mahdollisuus tulee ottaa huomioon lääkitystä suunniteltaessa myös miespotilailla (varoajat ks. taulukko «Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).»14).
- Tarvittaessa konsultoidaan Teratologista tietopalvelua, ks. «http://www.hus.fi»14.
- Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana sisäisiä lääkkeitä on vältettävä.
- Parasetamolia lukuunottamatta tulehduskipulääkkeitä tulee välttää juuri ennen hedelmöitystä ja raskauden ensimmäisen ja viimeisen kolmanneksen aikana.
- Sulfasalatsiini saattaa heikentää siittiöiden liikkuvuutta, mutta se ei ole teratogeeninen.
Asitretiini, metotreksaatti ja leflunomidi ovat aina vasta-aiheisia «Malm Heli, Vähäkangas Kirsi, Enkovaara Anna-Liisa, Pelkonen Olavi. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Lääkelaitoksen julkaisuja 2008»242.
Erityistapauksissa (märkärakkulainen tai muu erittäin vaikea psoriaasin muoto) voidaan harkita syklosporiinia tai sisäistä kortikosteroidia «Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:561-70 »136.
Syklosporiinia käytettäessä tulee potilasta seurata tiiviisti verenpaineen nousun ja pre-eklampsian varalta.
Biologisten lääkkeiden käyttöä raskauden aikana ei suositella «Karjalainen A, Leirisalo-Repo M, Möttönen T. Milloin valitaan biologinen hoito reumasairauteen? Suom Lääkäril 2005;60:1925-30»107, «Chakravarty EF, Sanchez-Yamamoto D, Bush TM. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcom»141.
Lisätietoa sisäisten lääkkeiden käytöstä raskauden aikana, ks. (www «http://www.psoriasis.org/about/psoriasis/pregnancy/treatment/table.php»15).

Taulukko 14. Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).
Hoito	Raskaus	Imetys	Lapsen siittäminen
Huom. Ohjeet koskevat ko. lääkkeitä nimenomaan iho- ja nivelpsoriaasia hoidettaessa. Muiden tautien kohdalla ohjeistus voi poiketa tästä.
Paikallisglukokortikoidi	sallittu	sallittu	sallittu
D3-analogit	ei suositella	ei suositella	sallittu
Ditranoli	suppea-alainen käyttö sallittu	ei tietoa	sallittu
Tatsaroteeni	kielletty	kielletty	sallittu
Asitretiini	kielletty (2 vuotta)	kielletty	sallittu
Metotreksaatti	kielletty (3 kk)	kielletty	kielletty (6 kk)
Siklosporiini	sallittu erityistapauksissa (käyttö raskauden aikana sallittu vain potilasta tiiviisti seuraten)	kielletty	sallittu
Efalitsumabi	kielletty (ei tiedetä)	kielletty	ei tietoa
Etanersepti	kielletty (2 viikkoa)	kielletty	ei tietoa
Infliksimabi	kielletty (6 kk)	kielletty	ei tietoa
Adalimumabi	kielletty (5 kk)	kielletty	ei tietoa
Leflunomidi	kielletty (2 vuotta) poistamismenetelmä, ks. suosituksen kohta Varsinaiset reumalääkkeet	kielletty	kielletty (2 vuotta)
Kylpy-PUVA	ei suositella	ei suositella	sallittu
UVB	sallittu	sallittu	sallittu

Lasten ihopsoriaasin hoito

Tyypillisin lasten psoriaasin muoto on ohuthilseinen läiskäpsoriaasi kasvoissa, hiuspohjassa ja vaippa-alueella (kuvat «Psoriaasi lapsen kasvoilla»68
ja «Lapsen psoriaasi-ihottuma»69
).
- Pisarapsoriaasi (psoriasis guttata) on pikkulapsilla melko harvinainen mutta teini-ikäisillä yleisempi «Morris A, Rogers M, Fischer G ym. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001;18:188-98 »142.
Lasten psoriaasin paikallishoidossa on huomioitava
- systeemisen imeytymisen mahdollisuus (merkittävä etenkin vaippa-aluetta hoidettaessa) «Siegfried EC. Neonatal skin and skin care. Dermatol Clin 1998;16:437-46 »143, «Chiou YB, Blume-Peytavi U. Stratum corneum maturation. A review of neonatal skin function. Skin Pharmacol Physiol 2004;17:57-66 »144, «Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98; quiz 499-502 »145
- odotettavissa oleva pitkä sairastamisaika ja sen myötä mahdollisesti ilmenevät hoitojen haittavaikutusten riskit.

Paikallishoito

Ks. myös Ihopsoriaasin hoito / Paikallishoito.
Keratolyytit
- ureaa tai maitohappoa (3 % rasvaisessa perusvoidepohjassa) sisältävät ex tempore -valmisteet ovat käyttökelpoisia
- salisyylihappovalmisteet (enintään 3 %)
  - vain lyhytaikaiseen käyttöön ja pienille ihoalueille (esimerkiksi hiuspohjaan)
  - lasten hoidossa on huomioitava salisylismiriski (ks. «»5).
Glukokortikoidivoiteet
- Käyttö tulee rajata vain akuutin tulehduksellisen vaiheen hoitoon.
- Käytetään ryhmän I – II (III) paikallisglukokortikoideja (mietoja valmisteita suosien).
- Paikallisglukokortikoidien toistuvaa käyttöä tulee karttaa «Paikallisten glukokortikoidien haittavaikutukset»5.
Ditranoli
- Melko tehokas lapsen läiskäpsoriaasissa «Ditranoli saattaa olla käyttökelpoinen lasten psoriaasin paikallishoitona.»C.
D₃-vitamiinianalogit
- Kalsipotriolivoide on lumevoiteeseen verrattuna melko tehokas «Kalsipotrioli saattaa olla melko tehokas lasten psoriaasin paikallishoito.»C.
  - Käytetään enintään 15 – 30 %:lla ihon pinta-alasta.
  - Suositeltuja annoksia ei tule ylittää «Kalsiumaineenvaihdunta voi häiriintyä, jos kalsipotriolia käytetään 100 g tai enemmän viikossa.»B.
  - Kalsipotriolivoiteen käyttömäärä yli 12-vuotiailla lapsilla ei saa ylittää 75:tä grammaa eikä 6 – 12-vuotiailla 50:tä grammaa viikossa.
  - Alle kuusivuotiaille vain erikoislääkärin seurannassa.
- Kalsitriolivalmisteen käyttöä alle 18-vuotiaiden hoidossa ei ole tutkittu.
Tervavalmisteet
- Voidaan käyttää, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä tehosta ei ole.
Tatsaroteeni
- Turvallisuutta ja tehokkuutta ei ole tutkittu alle 18-vuotiailla.

Valohoito

Tehoa lasten psoriaasin hoidossa ei ole selvitetty kontrolloiduin tutkimuksin.
Lasten valohoidon riskeistä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
Valohoitoa (UVB tai SUP) voidaan käyttää harkitusti erikoislääkärin valvonnassa «Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultraviolet B (UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006;31:196-9 »146, «Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2003;20:71-7 »147.

Sisäiset lääkkeet

Kontrolloituja tutkimuksia lasten psoriaasin systeemihoidoista ei ole tehty.
Hoito räätälöidään yksilöllisesti erikoislääkärin valvonnassa.

Hoidon porrastus

Ihopsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus

Ihopsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus, ks. kaavio «Psoriaasin hoidon porrastus»70
.
Perusterveydenhuollossa hoidetaan ilman erikoislääkärin konsultaatiota
- aikuispotilaan psoriaasi-ihottuma
  - joka on hallittavissa asianmukaisella paikallishoidolla
  - joka ei aiheuta työkykyongelmia
  - johon ei liity niveloireita.
Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, kun kyseessä on
- pienalainen psoriaasi-ihottuma
  - joka ei reagoi asianmukaiseen paikallishoitoon (diagnoosin tarkistus)
  - joka aiheuttaa työkykyongelman (esimerkiksi kämmenpsoriaasi)
  - joka aiheuttaa kohtuutonta subjektiivista haittaa (esimerkiksi kasvopsoriaasi)
  - tarvittaessa hoidonohjauksen ja sairautta koskevan tiedon saamiseksi.
- nopeasti laajeneva, laaja-alainen tai vaikea psoriaasi-ihottuma
- lasten ihopsoriaasi tai sen epäily.
Erikoislääkärikonsultaation jälkeen
- potilasta seurataan perusterveydenhuollossa, jos ihottuma ei vaadi valohoitoa tai systeemilääkitystä.

Nivelpsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus

Perusterveydenhuollossa hoidetaan ilman erikoislääkärin konsultaatiota
- lievä nivelpsoriaasi
  - hoitona tulehduskipulääkkeet ja glukokortikoidiruiskeet niveliin.
Erikoissairaanhoitoon lähetetään, jos kyseessä on
- niveltulehdus (1 – 4 niveltä), joka pitkittyy tai vaikeutuu ja vastetta tulehduskipulääkkeisiin ja paikallisiin glukokortikoidiruiskeisiin (2 – 3 kertaa) ei ilmaannu
- tuore moniniveltulehdus (yli neljä niveltä)
- selkärankareumaa muistuttava tautimuoto
- lasten nivelpsoriaasi tai epäily sellaisesta.
Erikoislääkärikonsultaation jälkeen,
- kun hoitotasapaino on saavutettu, potilaan hoito ja seuranta siirtyvät perusterveydenhuoltoon.
  - Ennen hoitovastuun siirtymistä erikoislääkäri ja potilaasta vastaava perusterveydenhuollon lääkäri tekevät yhteistyötä väliarviointien avulla (ns. jaettu hoitovastuu).
- Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt (hoitoketjut) voivat poiketa tästä suosituksesta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Seija-Liisa Karvonen, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Jäsenet:

Suvi Cajanus, LL, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö, Helsinki – Espoon toimipiste

Anna Hannuksela-Svahn, LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, ylilääkäri; Kymenlaakson keskussairaala, ihotaudit

Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; (Käypä hoito -toimittaja)

Johanna Höök-Nikanne, dosentti, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Leena Koulu, dosentti, ihotautien ja sukupuolitautien ja allergologian erikoislääkäri; TYKS:n ihotautien tulosyksikkö

Eino Luostarinen, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri, aluekouluttaja; Asikkalan terveysasema / Peruspalvelukeskus Oiva-liikelaitos

Riitta Luosujärvi, dosentti, reumatologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HUS, Helsinki

Leena Paimela, dosentti, reumatologian erikoislääkäri; ORTON, Invalidisäätiö

Tapio Rantanen, LL, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, ylilääkäri; Päijät-Hämeen keskussairaala, ihotaudit ja allergologia

Erna Snellman, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, lääkintöneuvos; Sosiaali- ja terveysministeriö

Asiantuntijat:

Raimo Suhonen, professori, Mikkeli

Sidonnaisuudet

Suvi Cajanus: Osallistunut ulkomaiseen kongressimatkaan lääkealan yrityksen kustantamana (Leo-Pharma).

Anna Hannuksela-Svahn: Osallistunut ulkomaisiin kongressimatkoihin lääkealan yritysten kustantamana (Wyeth, Schering-Plough).

Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.

Johanna Höök-Nikanne: Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin ja konferensseihin eri lääkealan yritysten kustantamana (Novartis Pharma, Abbott, Fujisawa, Schering Plough). Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten tilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (Wyeth Oy, Novartis, Leo-Pharma, Schering-Plough). Kirjoittanut asiantuntija-artikkelin lääkealan yritykselle ja saanut siitä palkkion (Wyeth).

Seija-Liisa Karvonen: Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Wyeth, Abbott, Schering-Plough). Omistaa lääkealan yrityksen osakkeita (Orion Oy). Osallistunut ulkomaisiin kokousmatkoihin lääkealan yritysten kustantamana (Leo-Pharma, Abbott, Schering-Plough, Wyeth). Osallistunut useisiin eri lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Schering-Plough, Wyeth, Abbott). Tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (Wyeth, Schering-Plough, Serono).

Leena Koulu: Osallistunut koulutuksiin lääkealan yritysten rahoituksella, toiminut luennoitsijana tai asiantuntijana lääkealan yrityksille ja osallistunut kliinisiin lääkeainetutkimuksiin (Abbott, Schering-Plough, Serono, Wyeth). Psoriasisliiton ja Valoihottumayhdistyksen asiantuntijalääkäri.

Eino Luostarinen: Toiminut puheenjohtajana ja luennoitsijana eri lääkeyritysten koulutustilaisuuksissa (Suomen MSD, AstraZeneca, Pfizer). Tieteellisen neuvottelukunnan jäsen (Suomen MSD).

Riitta Luosujärvi: Kutsuttuna luennoitsijana terveydenhuollon ja lääkealan yritysten koulutustilaisuuksissa (Helsingin reumayhdistys, Abbot, Wyeth). Osallistunut perusopetukseen valmistetun DVD:n kokoamiseen, jonka valmistelutyön kustansi lääkealan yritys (Abbott Oy). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen kustantamana (Wyeth Oy). HILAn lääkäriasiantuntijatyöryhmän jäsen. Suomen reumatologisen yhdistyksen varapuheenjohtaja ja puheenjohtaja. Skandinaavisen reumayhdistyksen presidentti.

Leena Paimela: Toiminut luennoitsijana eri lääkealan yritysten järjestämissä koulutuksissa. Toiminut asiantuntijana eri lääkealan yrityksille. Osallistunut ulkomaisiin tieteellisiin kokous- ja koulutustilaisuuksiin eri lääkealan yritysten kustantamana.

Tapio Rantanen: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten koulutuksissa (Abbott, Merck-Serono, Schering-Plough, Wyeth). Osallistunut lääkealan yritysten koulutusten suunnitteluun (Abbott, Leo-Pharma, Merck-Serono, Schering-Plough, Wyeth). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten rahoittamana (Abbott, Merck-Serono, Schering-Plough, Wyeth). Osallistunut maksettuna tutkijana lääkealan yritysten kliinisiin tutkimuksiin (Boehringer Ingelheim, Janssen-Cilag, Merck-Serono, Schering-Plough, Wyeth). Toiminut lääkealan yritysten asiantuntijana (Abbott, Merck-Serono, Schering-Plough, Wyeth). Toiminut lääkealan yritysten neuvottelukunnan jäsenenä (Merck-Serono, Schering-Plough). Toimii asiantuntijana Helsingin Allergia- ja Astmayhdistys ry:ssä.

Erna Snellman: Osallistunut tieteelliseen kongressiin lääkealan yritysten kustantamana (Schering-Plough Oy, Leo-Pharma). Lääkkeiden hintalautakunnan varajäsen vuodesta 2006 alkaen. Toiminut Iholiitto ry:n ilmastohoidon asiantuntijalääkärinä.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Lomholt G. Psoriasis. Prevalence, Spontaneous Course, and Genetics; a Census Study on the Prevalence of Skin Diseases on the Faroe Islands. GEC Gad, Copenhagen 1963
Hellgren L. Psoriasis. the Prevalence of Sex, Age and Occupational Groups in Total Populations in Sweden. Morphology, Inheritance and Association with other Skin and Rheumatic Diseases. Stockholm: Almquist & Wiksells, 1967
Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB ym. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol 2005;141:1537-41 «PMID: 16365254»PubMed
Mallbris L, Larsson P, Bergqvist S ym. Psoriasis phenotype at disease onset: clinical characterization of 400 adult cases. J Invest Dermatol 2005;124:499-504 «PMID: 15737189»PubMed
Söderlin MK, Börjesson O, Kautiainen H ym. Annual incidence of inflammatory joint diseases in a population based study in southern Sweden. Ann Rheum Dis 2002;61:911-5 «PMID: 12228162»PubMed
Gelfand JM, Gladman DD, Mease PJ ym. Epidemiology of psoriatic arthritis in the population of the United States. J Am Acad Dermatol 2005;53:573 «PMID: 16198775»PubMed
Rahman P, Schentag CT, Gladman DD. Immunogenetic profile of patients with psoriatic arthritis varies according to the age at onset of psoriasis. Arthritis Rheum 1999;42:822-3 «PMID: 10211902»PubMed
Gladman DD, Thavaneswaran A, Chandran V ym. Do patients with psoriatic arthritis who present early fare better than those presenting later in the disease? Ann Rheum Dis 2011;Sep 12. [Epub ahead of print] «PMID: 21914627»PubMed
Lewkowicz D, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatol Ther 2004;17:364-75 «PMID: 15379771»PubMed
Danner S, Sordet C, Terzic J ym. Epidemiology of juvenile idiopathic arthritis in Alsace, France. J Rheumatol 2006;33:1377-81 «PMID: 16821272»PubMed
Kaipiainen-Seppänen O. Incidence of psoriatic arthritis in Finland. Br J Rheumatol 1996;35:1289-91 «PMID: 9010058»PubMed
Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985;13:450-6 «PMID: 4056119»PubMed
Swanbeck G, Inerot A, Martinsson T ym. Genetic counselling in psoriasis: empirical data on psoriasis among first-degree relatives of 3095 psoriatic probands. Br J Dermatol 1997;137:939-42 «PMID: 9470911»PubMed
Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA ym. HLA markers and progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998;25:730-3 «PMID: 9558177»PubMed
Cox AJ, Watson W. Histological variations in lesions of psoriasis. Arch Dermatol 1972;106:503-6 «PMID: 4116898»PubMed
Andressen C, Henseler T. [Inheritance of psoriasis. Analysis of 2035 family histories]. Hautarzt 1982;33:214-7 «PMID: 7096085»PubMed
Asumalahti K, Saarialho-Kere U, Kere J. [The pathogenesis of psoriasis--investigating the genetics of a multifactorial disease]. Duodecim 2003;119:1517-22 «PMID: 14535024»PubMed
Tiilikainen A, Lassus A, Karvonen J ym. Psoriasis and HLA-Cw6. Br J Dermatol 1980;102:179-84 «PMID: 7387872»PubMed
Gudjonsson JE, Thorarinsson AM, Sigurgeirsson B ym. Streptococcal throat infections and exacerbation of chronic plaque psoriasis: a prospective study. Br J Dermatol 2003;149:530-4 «PMID: 14510985»PubMed
Ockenfels HM. [Trigger factors for psoriasis]. Hautarzt 2003;54:215-23 «PMID: 12634989»PubMed
Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J. Smoking, alcohol and life events related to psoriasis among women. Br J Dermatol 1994;130:473-7 «PMID: 8186112»PubMed
Stewart AF, Battaglini-Sabetta J, Millstone L. Hypocalcemia-induced pustular psoriasis of von Zumbusch. New experience with an old syndrome. Ann Intern Med 1984;100:677-80 «PMID: 6546844»PubMed
Naldi L, Chatenoud L, Linder D ym. Cigarette smoking, body mass index, and stressful life events as risk factors for psoriasis: results from an Italian case-control study. J Invest Dermatol 2005;125:61-7 «PMID: 15982303»PubMed
Poikolainen K, Reunala T, Karvonen J ym. Alcohol intake: a risk factor for psoriasis in young and middle aged men? BMJ 1990;300:780-3 «PMID: 1969757»PubMed
Dika E, Varotti C, Bardazzi F ym. Drug-induced psoriasis: an evidence-based overview and the introduction of psoriatic drug eruption probability score. Cutan Ocul Toxicol 2006;25:1-11 «PMID: 16702050»PubMed
Kary S, Worm M, Audring H ym. New onset or exacerbation of psoriatic skin lesions in patients with definite rheumatoid arthritis receiving tumour necrosis factor alpha antagonists. Ann Rheum Dis 2006;65:405-7 «PMID: 16150791»PubMed
Scarpa R, Del Puente A, di Girolamo C ym. Interplay between environmental factors, articular involvement, and HLA-B27 in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1992;51:78-9 «PMID: 1540042»PubMed
Thomssen H, Hoffmann B, Schank M ym. There is no disease-specific role for streptococci-responsive synovial T lymphocytes in the pathogenesis of psoriatic arthritis. Med Microbiol Immunol 2000;188:203-7 «PMID: 10917158»PubMed
Wang Q, Vasey FB, Mahfood JP ym. V2 regions of 16S ribosomal RNA used as a molecular marker for the species identification of streptococci in peripheral blood and synovial fluid from patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1999;42:2055-9 «PMID: 10524676»PubMed
Ho P, Bruce IN, Silman A ym. Evidence for common genetic control in pathways of inflammation for Crohn's disease and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:3596-602 «PMID: 16255050»PubMed
Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB ym. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006;296:1735-41 «PMID: 17032986»PubMed
Neimann AL, Shin DB, Wang X ym. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-35 «PMID: 17052489»PubMed
Mallbris L, Ritchlin CT, Ståhle M. Metabolic disorders in patients with psoriasis and psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:355-63 «PMID: 16973109»PubMed
Sommer DM, Jenisch S, Suchan M ym. Increased prevalence of the metabolic syndrome in patients with moderate to severe psoriasis. Arch Dermatol Res 2006;298:321-8 «PMID: 17021763»PubMed
Wilson JK, Al-Suwaidan SN, Krowchuk D ym. Treatment of psoriasis in children: is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatr Dermatol 2003;20:11-5 «PMID: 12558839»PubMed
Kuivanen T, Jeskanen L, Autio P. Koepala ihosta – aiheet ja tekniikka. Suom Lääkäril 2004;59:765-7
Finlay AY, Coles EC. The effect of severe psoriasis on the quality of life of 369 patients. Br J Dermatol 1995;132:236-44 «PMID: 7888360»PubMed
Rapp SR, Feldman SR, Exum ML ym. Psoriasis causes as much disability as other major medical diseases. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-7 «PMID: 10459113»PubMed
Bruner CR, Feldman SR, Ventrapragada M ym. A systematic review of adverse effects associated with topical treatments for psoriasis. Dermatol Online J 2003;9:2 «PMID: 12639460»PubMed
Lodén M. Role of topical emollients and moisturizers in the treatment of dry skin barrier disorders. Am J Clin Dermatol 2003;4:771-88 «PMID: 14572299»PubMed
Lebwohl M. The role of salicylic acid in the treatment of psoriasis. Int J Dermatol 1999;38:16-24 «PMID: 10065604»PubMed
Patel B, Siskin S, Krazmien R ym. Compatibility of calcipotriene with other topical medications. J Am Acad Dermatol 1998;38:1010-1 «PMID: 9632021»PubMed
Fetil E, Ozka S, Soyal MC ym. Effects of topical petrolatum and salicylic acid on the erythemogenicity of UVB. Eur J Dermatol 2002;12:154-6 «PMID: 11872412»PubMed
Lebwohl M, Martinez J, Weber P ym. Effects of topical preparations on the erythemogenicity of UVB: implications for psoriasis phototherapy. J Am Acad Dermatol 1995;32:469-71 «PMID: 7868718»PubMed
Surber C, Itin PH, Bircher AJ ym. Topical corticosteroids. J Am Acad Dermatol 1995;32:1025-30 «PMID: 7751447»PubMed
Mason J, Mason AR, Cork MJ. Topical preparations for the treatment of psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64 «PMID: 11952534»PubMed
Nuutinen P, Riekki R, Parikka M ym. Modulation of collagen synthesis and mRNA by continuous and intermittent use of topical hydrocortisone in human skin. Br J Dermatol 2003;148:39-45 «PMID: 12534592»PubMed
Haapasaari KM, Risteli J, Oikarinen A. Recovery of human skin collagen synthesis after short-term topical corticosteroid treatment and comparison between young and old subjects. Br J Dermatol 1996;135:65-9 «PMID: 8776361»PubMed
Murdoch D, Clissold SP. Calcipotriol. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in psoriasis vulgaris. Drugs 1992;43:415-29 «PMID: 1374321»PubMed
Bourke JF, Iqbal SJ, Hutchinson PE. Vitamin D analogues in psoriasis: effects on systemic calcium homeostasis. Br J Dermatol 1996;135:347-54 «PMID: 8949424»PubMed
Carboni I, de Felice C, Bergamin A ym. Topical use of calcitriol 3 microg/g ointment in the treatment of mild-to-moderate psoriasis: results from an open-label study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19 Suppl 3:11-3 «PMID: 16274406»PubMed
Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF ym. Intra-individual comparison of the cutaneous safety and efficacy of calcitriol 3 microg g(-1) ointment and calcipotriol 50 microg g(-1) ointment on chronic plaque psoriasis localized in facial, hairline, retroauricular or flexural areas. Br J Dermatol 2003;148:326-33 «PMID: 12588387»PubMed
Naldi L, Carrel CF, Parazzini F ym. Development of anthralin short-contact therapy in psoriasis: survey of published clinical trials. Int J Dermatol 1992;31:126-30 «PMID: 1532790»PubMed
Ashton RE, Andre P, Lowe NJ ym. Anthralin: historical and current perspectives. J Am Acad Dermatol 1983;9:173-92 «PMID: 6309924»PubMed
Vella Briffa D, Greaves MW, Warin AP ym. Relapse rate and long-term management of plaque psoriasis after treatment with photochemotherapy and dithranol. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282:937-40 «PMID: 6781659»PubMed
Williams RE, Tillman DM, White SI ym. Re-examining crude coal tar treatment for psoriasis. Br J Dermatol 1992;126:608-10 «PMID: 1610712»PubMed
Thami GP, Sarkar R. Coal tar: past, present and future. Clin Exp Dermatol 2002;27:99-103 «PMID: 11952698»PubMed
Koo JY. Tazarotene in combination with phototherapy. J Am Acad Dermatol 1998;39:S144-8 «PMID: 9777793»PubMed
Weinstein GD, Koo JY, Krueger GG ym. Tazarotene cream in the treatment of psoriasis: Two multicenter, double-blind, randomized, vehicle-controlled studies of the safety and efficacy of tazarotene creams 0.05% and 0.1% applied once daily for 12 weeks. J Am Acad Dermatol 2003;48:760-7 «PMID: 12734506»PubMed
Guenther LC. Optimizing treatment with topical tazarotene. Am J Clin Dermatol 2003;4:197-202 «PMID: 12627995»PubMed
Gribetz C, Ling M, Lebwohl M ym. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of intertriginous psoriasis: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol 2004;51:731-8 «PMID: 15523351»PubMed
Zonneveld IM, Rubins A, Jablonska S ym. Topical tacrolimus is not effective in chronic plaque psoriasis. A pilot study. Arch Dermatol 1998;134:1101-2 «PMID: 9762021»PubMed
Lauharanta J. Photochemotherapy. Clin Dermatol 1997;15:769-80 «PMID: 9313975»PubMed
Ibbotson SH, Bilsland D, Cox NH ym. An update and guidance on narrowband ultraviolet B phototherapy: a British Photodermatology Group Workshop Report. Br J Dermatol 2004;151:283-97 «PMID: 15327535»PubMed
Weichenthal M, Schwarz T. Phototherapy: how does UV work? Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005;21:260-6 «PMID: 16149939»PubMed
Farr PM, Diffey BL. Action spectrum for healing of psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2006;22:52 «PMID: 16436182»PubMed
Wainwright NJ, Dawe RS, Ferguson J. Narrowband ultraviolet B (TL-01) phototherapy for psoriasis: which incremental regimen? Br J Dermatol 1998;139:410-4 «PMID: 9767284»PubMed
Palmer RA, Aquilina S, Milligan PJ ym. Photoadaptation during narrowband ultraviolet-B therapy is independent of skin type: a study of 352 patients. J Invest Dermatol 2006;126:1256-63 «PMID: 16601671»PubMed
Boztepe G, Akinci H, Sahin S ym. In search of an optimum dose escalation for narrowband UVB phototherapy: is it time to quit 20% increments? J Am Acad Dermatol 2006;55:269-71 «PMID: 16844510»PubMed
Cameron H, Dawe RS, Yule S ym. A randomized, observer-blinded trial of twice vs. three times weekly narrowband ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 2002;147:973-8 «PMID: 12410709»PubMed
Dawe RS, Wainwright NJ, Cameron H ym. Narrow-band (TL-01) ultraviolet B phototherapy for chronic plaque psoriasis: three times or five times weekly treatment? Br J Dermatol 1998;138:833-9 «PMID: 9666830»PubMed
Dawe RS, Cameron H, Yule S ym. A randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis. Br J Dermatol 2003;148:1194-204 «PMID: 12828749»PubMed
Leenutaphong V, Nimkulrat P, Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16:202-6 «PMID: 11068858»PubMed
Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TT ym. Randomized double-blind trial of the treatment of chronic plaque psoriasis: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband UV-B therapy. Arch Dermatol 2006;142:836-42 «PMID: 16847198»PubMed
Bandow GD, Koo JY. Narrow-band ultraviolet B radiation: a review of the current literature. Int J Dermatol 2004;43:555-61 «PMID: 15304175»PubMed
Hearn RMR, Dawe RS, Kerr A ym. Is there a skin cancer risk with narrowband ultraviolet B phototherapy? Preliminary data from the second phase of the Dundee follow-up study. Br J Dermatol 2006;155:866-7
Diffey BL. Factors affecting the choice of a ceiling on the number of exposures with TL01 ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol 2003;149:428-30 «PMID: 12932263»PubMed
Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. Int J Dermatol 2005;44:355-60 «PMID: 15869531»PubMed
Lim JL, Stern RS. High levels of ultraviolet B exposure increase the risk of non-melanoma skin cancer in psoralen and ultraviolet A-treated patients. J Invest Dermatol 2005;124:505-13 «PMID: 15737190»PubMed
Koek MB, Buskens E, Bruijnzeel-Koomen CA ym. Home ultraviolet B phototherapy for psoriasis: discrepancy between literature, guidelines, general opinions and actual use. Results of a literature review, a web search, and a questionnaire among dermatologists. Br J Dermatol 2006;154:701-11 «PMID: 16536814»PubMed
Koek MB, Buskens E, Steegmans PH ym. UVB phototherapy in an outpatient setting or at home: a pragmatic randomised single-blind trial designed to settle the discussion. The PLUTO study. BMC Med Res Methodol 2006;6:39 «PMID: 16882343»PubMed
Naldi L, Griffiths CE. Traditional therapies in the management of moderate to severe chronic plaque psoriasis: an assessment of the benefits and risks. Br J Dermatol 2005;152:597-615 «PMID: 15840088»PubMed
Koulu LM, Jansén CT. Antipsoriatic, erythematogenic, and Langerhans cell marker depleting effect of bath-psoralens plus ultraviolet A treatment. Comparison of 8-methoxypsoralen and trimethylpsoralen photosensitization. J Am Acad Dermatol 1988;18:1053-9 «PMID: 2968374»PubMed
Voss A, Leverkus M, Bröcker EB ym. Topical psoralen photochemotherapy with lethal outcome. Arch Dermatol 2001;137:383 «PMID: 11255360»PubMed
Hannuksela-Svahn A, Pääkkö P, Autio P ym. Expression of p53 protein before and after PUVA treatment in psoriasis. Acta Derm Venereol 1999;79:195-9 «PMID: 10384915»PubMed
Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Koulu L ym. Cancer incidence among Finnish psoriasis patients treated with 8-methoxypsoralen bath PUVA. J Am Acad Dermatol 1999;40:694-6 «PMID: 10321595»PubMed
Stern RS, Liebman EJ, Väkevä L. Oral psoralen and ultraviolet-A light (PUVA) treatment of psoriasis and persistent risk of nonmelanoma skin cancer. PUVA Follow-up Study. J Natl Cancer Inst 1998;90:1278-84 «PMID: 9731734»PubMed
Stern RS, PUVA Follow up Study. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad Dermatol 2001;44:755-61 «PMID: 11312420»PubMed
Griffiths CE, Clark CM, Chalmers RJ ym. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000;4:1-125 «PMID: 11207450»PubMed
Lebwohl M, Menter A, Koo J ym. Combination therapy to treat moderate to severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:416-30 «PMID: 14988684»PubMed
McBride SR, Walker P, Reynolds NJ. Optimizing the frequency of outpatient short-contact dithranol treatment used in combination with broadband ultraviolet B for psoriasis: a randomized, within-patient controlled trial. Br J Dermatol 2003;149:1259-65 «PMID: 14674905»PubMed
Ramsay CA, Schwartz BE, Lowson D ym. Calcipotriol cream combined with twice weekly broad-band UVB phototherapy: a safe, effective and UVB-sparing antipsoriatric combination treatment. The Canadian Calcipotriol and UVB Study Group. Dermatology 2000;200:17-24 «PMID: 10681608»PubMed
Frappaz A, Thivolet J. Calcipotriol in combination with PUVA: a randomized double-blind placebo study in severe proriasis. Eur J Dermatol 1993;3:351-4
Youn JI, Park BS, Chung JH ym. Photoprotective effect of calcipotriol upon skin photoreaction to UVA and UVB. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1997;13:109-14 «PMID: 9372528»PubMed
Lebwohl M, Quijije J, Gilliard J ym. Topical calcitriol is degraded by ultraviolet light. J Invest Dermatol 2003;121:594-5 «PMID: 12925220»PubMed
Levine N. Role of retinoids in skin cancer treatment and prevention. J Am Acad Dermatol 1998;39:S62-6 «PMID: 9703126»PubMed
Sugie N, Fujii N, Danno K. Cyclosporin-A suppresses p53-dependent repair DNA synthesis and apoptosis following ultraviolet-B irradiation. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002;18:163-8 «PMID: 12390669»PubMed
Paul CF, Ho VC, McGeown C ym. Risk of malignancies in psoriasis patients treated with cyclosporine: a 5 y cohort study. J Invest Dermatol 2003;120:211-6 «PMID: 12542524»PubMed
Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001;358:1042-5 «PMID: 11589933»PubMed
Murphy GM. Skin cancer in patients with psoriasis-many intertwined risk factors. Br J Dermatol 1999;141:1001-2 «PMID: 10606842»PubMed
Snellman E. Heliotherapy of psoriasis (thesis). Publications of the Social Insurance Institution, Finland, ML 124, 1993
Gollnick H, Bauer R, Brindley C ym. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German multicenter study. J Am Acad Dermatol 1988;19:458-68 «PMID: 2971692»PubMed
Ruzicka T, Sommerburg C, Braun-Falco O ym. Efficiency of acitretin in combination with UV-B in the treatment of severe psoriasis. Arch Dermatol 1990;126:482-6 «PMID: 2138875»PubMed
Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65 «PMID: 12917302»PubMed
Griffiths CE, Dubertret L, Ellis CN ym. Ciclosporin in psoriasis clinical practice: an international consensus statement. Br J Dermatol 2004;150 Suppl 67:11-23 «PMID: 15115441»PubMed
Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol 1999;41:51-9 «PMID: 10411411»PubMed
Karjalainen A, Leirisalo-Repo M, Möttönen T. Milloin valitaan biologinen hoito reumasairauteen? Suom Lääkäril 2005;60:1925-30
Julkunen H. Reumataudit ja raskaus. Suom Lääkäril 2004;59:41-6
Gordon KB, Langley RG, Leonardi C ym. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2006;55:598-606 «PMID: 17010738»PubMed
Papp KA, Tyring S, Lahfa M ym. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction. Br J Dermatol 2005;152:1304-12 «PMID: 15948997»PubMed
Gordon KB, Gottlieb AB, Leonardi CL ym. Clinical response in psoriasis patients discontinued from and then reinitiated on etanercept therapy. J Dermatolog Treat 2006;17:9-17 «PMID: 16467018»PubMed
Reich K, Nestle FO, Papp K ym. Infliximab induction and maintenance therapy for moderate-to-severe psoriasis: a phase III, multicentre, double-blind trial. Lancet 2005;366:1367-74 «PMID: 16226614»PubMed
Gottlieb AB, Evans R, Li S ym. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2004;51:534-42 «PMID: 15389187»PubMed
Sterry W, Stingl G, Langley RG ym. Clinical Experience Acquired with Raptiva (CLEAR) trial in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results from extended treatment in an international, Phase III, placebo-controlled trial. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4:947-56 «PMID: 17081270»PubMed
Woolacott N, Hawkins N, Mason A ym. Etanercept and efalizumab for the treatment of psoriasis: a systematic review. Health Technol Assess 2006;10:1-233, i-iv «PMID: 17083854»PubMed
Gladman DD, Farewell V, Buskila D ym. Reliability of measurements of active and damaged joints in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1990;17:62-4 «PMID: 2313676»PubMed
Oriente P, Biondi-Oriente C, Scarpa R. Psoriatic arthritis. Clinical manifestations. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8:277-94 «PMID: 8076388»PubMed
Cohen MR, Reda DJ, Clegg DO. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Seronegative Spondyloarthropathies. J Rheumatol 1999;26:1752-6 «PMID: 10451073»PubMed
Cantini F, Salvarani C, Olivieri I ym. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: a case-control study. Clin Exp Rheumatol 2001;19:291-6 «PMID: 11407082»PubMed
Bogliolo L, Alpini C, Caporali R ym. Antibodies to cyclic citrullinated peptides in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2005;32:511-5 «PMID: 15742445»PubMed
Kane D. The role of ultrasound in the diagnosis and management of psoriatic arthritis. Curr Rheumatol Rep 2005;7:319-24 «PMID: 16045836»PubMed
Offidani A, Cellini A, Valeri G ym. Subclinical joint involvement in psoriasis: magnetic resonance imaging and X-ray findings. Acta Derm Venereol 1998;78:463-5 «PMID: 9833050»PubMed
Nash P, Thaçi D, Behrens F ym. Leflunomide improves psoriasis in patients with psoriatic arthritis: an in-depth analysis of data from the TOPAS study. Dermatology 2006;212:238-49 «PMID: 16549920»PubMed
Abel EA, DiCicco LM, Orenberg EK ym. Drugs in exacerbation of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986;15:1007-22 «PMID: 2878015»PubMed
Gladman DD, Blake R, Brubacher B ym. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992;19:1724-6 «PMID: 1491390»PubMed
Baker H, Ryan TJ. Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol 1968;80:771-93 «PMID: 4236712»PubMed
Rook´s Textbook of Dermatology. Burns DA, Breathnach SM, Cox N, Griffiths CE (toim.). Blackwell Publishing 2004
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24 «PMID: 3358796»PubMed
Gladman DD, Mease PJ, Ritchlin CT ym. Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007;56:476-88 «PMID: 17265483»PubMed
Mease PJ, Goffe BS, Metz J ym. Etanercept in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000;356:385-90 «PMID: 10972371»PubMed
Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis Rheum 2004;50:2264-72 «PMID: 15248226»PubMed
Antoni C, Krueger GG, de Vlam K ym. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-7 «PMID: 15677701»PubMed
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH. Rheumatology. Mosby. Third edition. Volume two. Psoriatic arthritis: clinical features. 2004:1241-52
Kane D, Stafford L, Bresnihan B ym. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1460-8 «PMID: 14523223»PubMed
Wong K, Gladman DD, Husted J ym. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient clinic. I. Causes and risk of death. Arthritis Rheum 1997;40:1868-72 «PMID: 9336423»PubMed
Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC ym. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg 2002;6:561-70 «PMID: 12362257»PubMed
Hale EK, Pomeranz MK. Dermatologic agents during pregnancy and lactation: an update and clinical review. Int J Dermatol 2002;41:197-203 «PMID: 12031026»PubMed
Murase JE, Chan KK, Garite TJ ym. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol 2005;141:601-6 «PMID: 15897382»PubMed
Raychaudhuri SP, Navare T, Gross J ym. Clinical course of psoriasis during pregnancy. Int J Dermatol 2003;42:518-20 «PMID: 12839599»PubMed
Mowad CM, Margolis DJ, Halpern AC ym. Hormonal influences on women with psoriasis. Cutis 1998;61:257-60 «PMID: 9608337»PubMed
Chakravarty EF, Sanchez-Yamamoto D, Bush TM. The use of disease modifying antirheumatic drugs in women with rheumatoid arthritis of childbearing age: a survey of practice patterns and pregnancy outcomes. J Rheumatol 2003;30:241-6 «PMID: 12563675»PubMed
Morris A, Rogers M, Fischer G ym. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001;18:188-98 «PMID: 11437997»PubMed
Siegfried EC. Neonatal skin and skin care. Dermatol Clin 1998;16:437-46 «PMID: 9704203»PubMed
Chiou YB, Blume-Peytavi U. Stratum corneum maturation. A review of neonatal skin function. Skin Pharmacol Physiol 2004;17:57-66 «PMID: 14976382»PubMed
Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98; quiz 499-502 «PMID: 11568737»PubMed
Jury CS, McHenry P, Burden AD ym. Narrowband ultraviolet B (UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006;31:196-9 «PMID: 16487089»PubMed
Pasic A, Ceovic R, Lipozencic J ym. Phototherapy in pediatric patients. Pediatr Dermatol 2003;20:71-7 «PMID: 12558852»PubMed
Berbis P, Geiger JM, Vaisse C ym. Benefit of progressively increasing doses during the initial treatment with acitretin in psoriasis. Dermatologica 1989;178:88-92 «PMID: 2522405»PubMed
Murray HE, Anhalt AW, Lessard R ym. A 12-month treatment of severe psoriasis with acitretin: results of a Canadian open multicenter study. J Am Acad Dermatol 1991;24:598-602 «PMID: 1827800»PubMed
Roenigk HH Jr, Callen JP, Guzzo CA ym. Effects of acitretin on the liver. J Am Acad Dermatol 1999;41:584-8 «PMID: 10495381»PubMed
Kuitunen T, Malmström J, Palva E ym. Pancytopenia induced by low-dose methotrexate. A study of the cases reported to the Finnish Adverse Drug Reaction Register From 1991 to 1999. Scand J Rheumatol 2005;34:238-41 «PMID: 16134732»PubMed
Lim AY, Gaffney K, Scott DG. Methotrexate-induced pancytopenia: serious and under-reported? Our experience of 25 cases in 5 years. Rheumatology (Oxford) 2005;44:1051-5 «PMID: 15901903»PubMed
Whiting-O'Keefe QE, Fye KH, Sack KD. Methotrexate and histologic hepatic abnormalities: a meta-analysis. Am J Med 1991;90:711-6 «PMID: 1828327»PubMed
Kent PD, Luthra HS, Michet C Jr. Risk factors for methotrexate-induced abnormal laboratory monitoring results in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:1727-31 «PMID: 15338491»PubMed
Alarcón GS, Kremer JM, Macaluso M ym. Risk factors for methotrexate-induced lung injury in patients with rheumatoid arthritis. A multicenter, case-control study. Methotrexate-Lung Study Group. Ann Intern Med 1997;127:356-64 «PMID: 9273826»PubMed
Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P ym. [Liver damage in methotrexate-treated patients. When liver biopsy is necessary in the follow-up?]. Duodecim 2005;121:2680-8 «PMID: 16454249»PubMed
Carlin CS, Feldman SR, Krueger JG ym. A 50% reduction in the Psoriasis Area and Severity Index (PASI 50) is a clinically significant endpoint in the assessment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;50:859-66 «PMID: 15153885»PubMed
Gordon KB, Feldman SR, Koo JY ym. Definitions of measures of effect duration for psoriasis treatments. Arch Dermatol 2005;141:82-4 «PMID: 15655149»PubMed
Ashcroft DM, Po AL, Williams HC ym. Systematic review of comparative efficacy and tolerability of calcipotriol in treating chronic plaque psoriasis. BMJ 2000;320:963-7 «PMID: 10753146»PubMed
Barnes L, Altmeyer P, Fôrstrôm L ym. Long-term treatment of psoriasis with calcipotriol scalp solution and cream. Eur J Dermatol 2000;10:199-204 «PMID: 10725818»PubMed
Bavinck JN, Tieben LM, Van der Woude FJ ym. Prevention of skin cancer and reduction of keratotic skin lesions during acitretin therapy in renal transplant recipients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol 1995;13:1933-8 «PMID: 7636533»PubMed
Berth-Jones J, Bourke JF, Iqbal SJ ym. Urine calcium excretion during treatment of psoriasis with topical calcipotriol. Br J Dermatol 1993;129:411-4 «PMID: 8217755»PubMed
Berth-Jones J, Chu AC, Dodd WA ym. A multicentre, parallel-group comparison of calcipotriol ointment and short-contact dithranol therapy in chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol 1992;127:266-71 «PMID: 1390171»PubMed
Boffetta P, Gridley G, Lindelöf B. Cancer risk in a population-based cohort of patients hospitalized for psoriasis in Sweden. J Invest Dermatol 2001;117:1531-7 «PMID: 11886519»PubMed
Bourke JF, Mumford R, Whittaker P ym. The effects of topical calcipotriol on systemic calcium homeostasis in patients with chronic plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;37:929-34 «PMID: 9418759»PubMed
Carette S, Calin A, McCafferty JP ym. A double-blind placebo-controlled study of auranofin in patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1989;32:158-65 «PMID: 2645874»PubMed
Carey W, Glazer S, Gottlieb AB ym. Relapse, rebound, and psoriasis adverse events: an advisory group report. J Am Acad Dermatol 2006;54:S171-81 «PMID: 16488339»PubMed
Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD ym. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001;357:1842-7 «PMID: 11410193»PubMed
Clegg DO, Reda DJ, Mejias E ym. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. A Department of Veterans Affairs Cooperative Study. Arthritis Rheum 1996;39:2013-20 «PMID: 8961906»PubMed
Combe B, Goupille P, Kuntz JL ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a randomized, multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996;35:664-8 «PMID: 8670601»PubMed
Darley CR, Cunliffe WJ, Green CM ym. Safety and efficacy of calcipotriol ointment (Dovonex) in treating children with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1996;135:390-3 «PMID: 8949431»PubMed
Dawe RS. A quantitative review of studies comparing the efficacy of narrow-band and broad-band ultraviolet B for psoriasis. Br J Dermatol 2003;149:669-72 «PMID: 14511017»PubMed
DiGiovanna JJ, Helfgott RK, Gerber LH ym. Extraspinal tendon and ligament calcification associated with long-term therapy with etretinate. N Engl J Med 1986;315:1177-82 «PMID: 3463863»PubMed
Douglas WS, Poulin Y, Decroix J ym. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002;82:131-5 «PMID: 12125943»PubMed
Dubertret L, Sterry W, Bos JD ym. CLinical experience acquired with the efalizumab (Raptiva) (CLEAR) trial in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results from a phase III international randomized, placebo-controlled trial. Br J Dermatol 2006;155:170-81 «PMID: 16792770»PubMed
Duhra P. Treatment of gastrointestinal symptoms associated with methotrexate therapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1993;28:466-9 «PMID: 8445064»PubMed
Ellis CN, Fradin MS, Messana JM ym. Cyclosporine for plaque-type psoriasis. Results of a multidose, double-blind trial. N Engl J Med 1991;324:277-84 «PMID: 1986287»PubMed
Farr M, Kitas GD, Waterhouse L ym. Sulphasalazine in psoriatic arthritis: a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990;29:46-9 «PMID: 1968355»PubMed
Feletar M, Brockbank JE, Schentag CT ym. Treatment of refractory psoriatic arthritis with infliximab: a 12 month observational study of 16 patients. Ann Rheum Dis 2004;63:156-61 «PMID: 14722204»PubMed
Feutren G, Mihatsch MJ. Risk factors for cyclosporine-induced nephropathy in patients with autoimmune diseases. International Kidney Biopsy Registry of Cyclosporine in Autoimmune Diseases. N Engl J Med 1992;326:1654-60 «PMID: 1588978»PubMed
Freeman AK, Linowski GJ, Brady C ym. Tacrolimus ointment for the treatment of psoriasis on the face and intertriginous areas. J Am Acad Dermatol 2003;48:564-8 «PMID: 12664020»PubMed
Frentz G, Olsen JH. Malignant tumours and psoriasis: a follow-up study. Br J Dermatol 1999;140:237-42 «PMID: 10233215»PubMed
Gelfand JM, Shin DB, Neimann AL ym. The risk of lymphoma in patients with psoriasis. J Invest Dermatol 2006;126:2194-201 «PMID: 16741509»PubMed
Goldfarb MT, Ellis CN, Gupta AK ym. Acitretin improves psoriasis in a dose-dependent fashion. J Am Acad Dermatol 1988;18:655-62 «PMID: 2967310»PubMed
Gordon KB, Papp KA, Hamilton TK ym. Efalizumab for patients with moderate to severe plaque psoriasis: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:3073-80 «PMID: 14679270»PubMed
Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN ym. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol 1999;41:728-32 «PMID: 10534635»PubMed
Gottlieb AB, Hamilton T, Caro I ym. Long-term continuous efalizumab therapy in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis: updated results from an ongoing trial. J Am Acad Dermatol 2006;54:S154-63 «PMID: 16488337»PubMed
Gottlieb AB, Matheson RT, Lowe N ym. A randomized trial of etanercept as monotherapy for psoriasis. Arch Dermatol 2003;139:1627-32; discussion 1632 «PMID: 14676082»PubMed
Guzzo C, Lazarus G, Goffe BS ym. Topical calcipotriene has no short-term effect on calcium and bone metabolism of patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 1996;34:429-33 «PMID: 8609254»PubMed
Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Läärä E ym. Psoriasis, its treatment, and cancer in a cohort of Finnish patients. J Invest Dermatol 2000;114:587-90 «PMID: 10692122»PubMed
Iest J, Boer J. Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol 1989;120:665-70 «PMID: 2527051»PubMed
Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D ym. Efficacy and safety of leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2004;50:1939-50 «PMID: 15188371»PubMed
Kanzler MH, Gorsulowsky DC. Efficacy of topical 5% liquor carbonis detergens vs. its emollient base in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1993;129:310-4 «PMID: 8286230»PubMed
Kavanaugh A, Antoni CE, Gladman D ym. The Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-43 «PMID: 16439444»PubMed
Kavanaugh A, Krueger GG, Beutler A ym. Infliximab maintains a high degree of clinical response in patients with active psoriatic arthritis through 1 year of treatment: results from the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2007;66:498-505 «PMID: 17114188»PubMed
Kirke SM, Lowder S, Lloyd JJ ym. A randomized comparison of selective broadband UVB and narrowband UVB in the treatment of psoriasis. J Invest Dermatol 2007;127:1641-6 «PMID: 17380117»PubMed
Kragballe K, Austad J, Barnes L ym. A 52-week randomized safety study of a calcipotriol/betamethasone dipropionate two-compound product (Dovobet/Daivobet/Taclonex) in the treatment of psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2006;154:1155-60 «PMID: 16704648»PubMed
Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H ym. Efficacy of once-daily treatment regimens with calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2004;150:1167-73 «PMID: 15214905»PubMed
Kumar B, Saraswat A, Kaur I. Short-term methotrexate therapy in psoriasis: a study of 197 patients. Int J Dermatol 2002;41:444-8 «PMID: 12121564»PubMed
Laburte C, Grossman R, Abi-Rached J ym. Efficacy and safety of oral cyclosporin A (CyA; Sandimmun) for long-term treatment of chronic severe plaque psoriasis. Br J Dermatol 1994;130:366-75 «PMID: 8148280»PubMed
Lacaille D, Stein HB, Raboud J ym. Longterm therapy of psoriatic arthritis: intramuscular gold or methotrexate? J Rheumatol 2000;27:1922-7 «PMID: 10955334»PubMed
Lassus A, Geiger JM, Nyblom M ym. Treatment of severe psoriasis with etretin (RO 10-1670). Br J Dermatol 1987;117:333-41 «PMID: 2890369»PubMed
Lebwohl M, Freeman AK, Chapman MS ym. Tacrolimus ointment is effective for facial and intertriginous psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004;51:723-30 «PMID: 15523350»PubMed
Lebwohl M, Tyring SK, Hamilton TK ym. A novel targeted T-cell modulator, efalizumab, for plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:2004-13 «PMID: 14627785»PubMed
Leonardi CL, Papp KA, Gordon KB ym. Extended efalizumab therapy improves chronic plaque psoriasis: results from a randomized phase III trial. J Am Acad Dermatol 2005;52:425-33 «PMID: 15761420»PubMed
Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT ym. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Engl J Med 2003;349:2014-22 «PMID: 14627786»PubMed
Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Tegner E ym. PUVA and cancer: a large-scale epidemiological study. Lancet 1991;338:91-3 «PMID: 1676477»PubMed
Mahrle G, Schulze HJ, Färber L ym. Low-dose short-term cyclosporine versus etretinate in psoriasis: improvement of skin, nail, and joint involvement. J Am Acad Dermatol 1995;32:78-88 «PMID: 7822521»PubMed
Marsico AR, Eaglstein WH, Weinstein GD. Ultraviolet light and tar in the Goeckerman treatment of psoriasis. Arch Dermatol 1976;112:1249-50 «PMID: 793524»PubMed
Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT ym. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3279-89 «PMID: 16200601»PubMed
Mease PJ, Kivitz AJ, Burch FX ym. Continued inhibition of radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2 years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006;33:712-21 «PMID: 16463435»PubMed
Menter A, Feldman SR, Weinstein GD ym. A randomized comparison of continuous vs. intermittent infliximab maintenance regimens over 1 year in the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Am Acad Dermatol 2007;56:31.e1-15 «PMID: 17097378»PubMed
Menter A, Gordon K, Carey W ym. Efficacy and safety observed during 24 weeks of efalizumab therapy in patients with moderate to severe plaque psoriasis. Arch Dermatol 2005;141:31-8 «PMID: 15655139»PubMed
Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J Am Acad Dermatol 2003;49:644-50 «PMID: 14512910»PubMed
Oranje AP, Marcoux D, Svensson A ym. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997;36:203-8 «PMID: 9039169»PubMed
Palit J, Hill J, Capell HA ym. A multicentre double-blind comparison of auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990;29:280-3 «PMID: 2116206»PubMed
Papp KA, Bressinck R, Fretzin S ym. Safety of efalizumab in adults with chronic moderate to severe plaque psoriasis: a phase IIIb, randomized, controlled trial. Int J Dermatol 2006;45:605-14 «PMID: 16700803»PubMed
Papp KA, Guenther L, Boyden B ym. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-54 «PMID: 12522370»PubMed
Park SB, Suh DH, Youn JI. A pilot study to assess the safety and efficacy of topical calcipotriol treatment in childhood psoriasis. Pediatr Dermatol 1999;16:321-5 «PMID: 10469423»PubMed
Patrizi A, Neri I, Rizzoli L ym. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. Acta Derm Venereol 1999;79:477 «PMID: 10598768»PubMed
Petrozzi JW, Barton JO, Kaidbey KK ym. Updating the Goeckerman regimen for psoriasis. Br J Dermatol 1978;98:437-44 «PMID: 638049»PubMed
Rahman P, Gladman DD, Cook RJ ym. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis: a clinic experience. J Rheumatol 1998;25:1957-61 «PMID: 9779850»PubMed
Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G ym. Long-term use of topical calcipotriol in chronic plaque psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4 «PMID: 7949479»PubMed
Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I ym. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001;28:2274-82 «PMID: 11669169»PubMed
Sminkels OQ, Prins M, Veeniiuis RT ym. Effectiveness and side effects of UVB-phototherapy, dithranol inpatient therapy and a care instruction programme of short contact dithranol in moderate to severe psoriasis. Eur J Dermatol 2004;14:159-65 «PMID: 15246941»PubMed
Snellman E, Klimenko T, Rantanen T. Randomized half-side comparison of narrowband UVB and trimethylpsoralen bath plus UVA treatments for psoriasis. Acta Derm Venereol 2004;84:132-7 «PMID: 15206693»PubMed
Stern RS, Zierler S, Parrish JA. Methotrexate used for psoriasis and the risk of noncutaneous or cutaneous malignancy. Cancer 1982;50:869-72 «PMID: 7093925»PubMed
Strober BE, Menon K. Folate supplementation during methotrexate therapy for patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005;53:652-9 «PMID: 16198787»PubMed
Tangrea JA, Kilcoyne RF, Taylor PR ym. Skeletal hyperostosis in patients receiving chronic, very-low-dose isotretinoin. Arch Dermatol 1992;128:921-5 «PMID: 1626958»PubMed
Traulsen J, Hughes-Formella BJ. The atrophogenic potential and dermal tolerance of calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment compared with betamethasone dipropionate ointment. Dermatology 2003;207:166-72 «PMID: 12920367»PubMed
van der Heijde D, Kavanaugh A, Gladman DD ym. Infliximab inhibits progression of radiographic damage in patients with active psoriatic arthritis through one year of treatment: Results from the induction and maintenance psoriatic arthritis clinical trial 2. Arthritis Rheum 2007;56:2698-707 «PMID: 17665424»PubMed
Van Dooren-Greebe RJ, Lemmens JA, De Boo T ym. Prolonged treatment with oral retinoids in adults: no influence on the frequency and severity of spinal abnormalities. Br J Dermatol 1996;134:71-6 «PMID: 8745889»PubMed
Weinstein GD, Krueger GG, Lowe NJ ym. Tazarotene gel, a new retinoid, for topical therapy of psoriasis: vehicle-controlled study of safety, efficacy, and duration of therapeutic effect. J Am Acad Dermatol 1997;37:85-92 «PMID: 9216528»PubMed
Meenan RF, Anderson JJ, Kazis LE ym. Outcome assessment in clinical trials. Evidence for the sensitivity of a health status measure. Arthritis Rheum 1984;27:1344-52 «PMID: 6391495»PubMed
Young EW, Ellis CN, Messana JM ym. A prospective study of renal structure and function in psoriasis patients treated with cyclosporin. Kidney Int 1994;46:1216-22 «PMID: 7861719»PubMed
Zvulunov A, Anisfeld A, Metzker A. Efficacy of short-contact therapy with dithranol in childhood psoriasis. Int J Dermatol 1994;33:808-10 «PMID: 7822090»PubMed
Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. 26.4.2003. www.kaypahoito.fi
Wolf N, Quaranta M, Prescott NJ ym. Psoriasis is associated with pleiotropic susceptibility loci identified in type II diabetes and Crohn disease. J Med Genet 2008;45:114-6 «PMID: 17993580»PubMed
Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. The clustering of other chronic inflammatory diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Gastroenterology 2005;129:827-36 «PMID: 16143122»PubMed
Ben-David G, Sheiner E, Hallak M ym. Pregnancy outcome in women with psoriasis. J Reprod Med 2008;53:183-7 «PMID: 18441722»PubMed
Reed SD, Vollan TA, Svec MA. Pregnancy outcomes in women with rheumatoid arthritis in Washington State. Matern Child Health J 2006;10:361-6 «PMID: 16649008»PubMed
Malm Heli, Vähäkangas Kirsi, Enkovaara Anna-Liisa, Pelkonen Olavi. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Lääkelaitoksen julkaisuja 2008

www.kaypahoito.fi

Psoriaasi (iho ja nivelet)

Keskeinen sisältö

Tavoite

Kohderyhmä

Rajaus

Määritelmät

Käytetyt lyhenteet

Esiintyvyys

Riskitekijät

Liitännäissairaudet

Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet

Ihopsoriaasi

Diagnoosi

Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka

Vaikeusaste

Hoito

Paikallishoito

Perusvoiteet

Salisyylihappovoide

Paikallisglukokortikoidit yksinään

D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)

Glukokortikoidin ja kalsipotriolin yhdistelmä

Ditranoli eli antraliini

Tervavalmisteet

Tatsaroteeni

Erityisalueiden psoriaasin hoito

Hiuspohjan psoriaasin hoito

Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito

UV-valohoidot

Valohoitolaitteet ja laadunhallinta

UVB-hoidot

SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito)

PUVA-hoidot

Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä

Ilmastohoito

Sisäiset lääkkeet

Ihopsoriaasin sisäinen hoito

Tavanomaiset sisäiset lääkkeet

Biologiset lääkkeet

Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa

Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa

Nivelpsoriaasi

Nivelpsoriaasin diagnoosi

Laboratorio- ja kuvantamislöydökset

Nivelpsoriaasin vaikeusaste

Nivelpsoriaasin hoito

Tulehduskipulääkkeet

Varsinaiset reumalääkkeet

Biologiset lääkkeet

Kirurginen hoito

Nivelpsoriaasin ennuste

Erityistapaukset

Raskaana olevien hoito

Lasten ihopsoriaasin hoito

Paikallishoito

Valohoito

Sisäiset lääkkeet

Hoidon porrastus

Ihopsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus

Nivelpsoriaasin diagnostiikan ja hoidon porrastus

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Vastuun rajaus

Kirjallisuutta