Mikä diabetes on?

• Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consul»1.
• Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
• Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10:n koodi E10):
  • Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta. Tauti johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Tautia luonnehtii selkeä insuliininpuute, mutta insuliinin vaikutus on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa.
  • Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa.
  • Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10–15 %.
• LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10:n koodi E10):
  • Diagnoosikriteerit eivät ole yksiselitteisiä, mutta LADAan viittaavat taudin alkaminen yli 35 vuoden iässä, GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä ja se, että potilas tulee toimeen ilman insuliinia ensimmäisten 6 kuukauden ajan «Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes 1999;48:150-7 »2, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1654-9 »3.
  • Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan.
  • Tauti muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta insuliininpuute kehittyy LADAssa yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa.
  • Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa.
• Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10:n koodi E11):
  • Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit, jotka erottavat sen muista diabetestyypeistä.
  • Taudin tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai molemmat eli metabolinen oireyhtymä.
  • Myös tyypin 2 diabeteksessa perimällä ja ympäristötekijöillä on selvä osuus. Tautiin liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinintuotanto on tarpeeseen nähden vähentynyt.
  • Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta.
• MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10:n koodi E13) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16 »4:
  • MODY:lle on tyypillistä, että GAD-vasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen.
    • MODY:n taustalla tunnetaan mutaatio yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi, Hepatic Nuclear Factor (HNF) -1alfa (HNF-1α) ja HNF-4alfa (HNF-4α). Diagnoosi voidaan varmistaa DNA-testillä. Ks. Itä-Suomen Genomikeskus «http://www.uef.fi/genediagnostics»5, «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen haiman beetasolujen kehitys- ja toimintahäiriö. Duodecim 2012;218:1989-98 »5, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munuaissairaus ja diabetes - alidiagnosoitu yksigeeninen kehityshäiriö. Duodecim 2012;218:1999-2006 »6.
    • MODY-potilaat (erityisesti HNF-1α-diabetes eli MODY3) ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille kehittyy jo pienellä annoksella hypoglykemia.
    • HNF-4α-diabetes (MODY1) muistuttaa HNF-1α-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus.
    • Glukokinaasidiabetes (MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa.
    • Harvinaiseen HNF-1β-diabetekseen (MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, atrofinen haima, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten malformaatio.
    • MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %. MODY-diabeteksen diagnoosi perustuu DNA-testiin.
• Sekundaarinen diabetes (ICD-10:n koodi E13):
  • Diabetes voi myös syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi toistuvat haimatulehdukset ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia.
• Raskausdiabetes (ICD-10:n koodi O24.4):
  • Jos diabetes todetaan ensimmäistä kertaa raskauden aikana, sitä kutsutaan raskausdiabetekseksi.
  • Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen mutta voi myöhemmin ilmetä uudestaan. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeteksessa suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»13.
  • Myös tyypin 1 diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella hoikalla potilaalla, kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus.
  • Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta «Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational diabetes: a review of the current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125-36 »7.
• Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10:n koodi E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82 »8:
  • Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä.
  • Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon heikkenemä, neurologisia oireita, lihasoireita ja pienikokoisuus.
  • Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen.
  • Diagnoosi perustuu DNA-testiin.
• Neonataalidiabetes (NDM) «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. N Engl J Med 2001;344:1588-92 »9, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating mutations in the gene encoding the ATP-sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838-49 »10:
  • Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi.
  • NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10:n koodi E13) tai ohimenevä (P70.2).
  • Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita. Ks. Itä-Suomen Genomikeskus «http://www.uef.fi/genediagnostics»5, «Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabetes. Duodecim 2011;127:534-41 »11. Diagnoosi perustuu DNA testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys.
• Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Diabetestyypit»4.

Diagnostiikka

• Diabetes on alidiagnosoitu «DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61-9 »20: jopa puolet tyypin 2 diabetestapauksista on diagnosoimatta.
• Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden (P-Gluk) määrittämistä «Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97 »21, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.»22.
  • Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi.
  • Verinäyte glukoosin määritystä varten otetaan yleensä laskimosta, koska sormenpäästä otettu kapillaariverinäyte ei ole yhtä luotettava.
• Glukoosirasituskokeessa pitäisi pyrkiä käyttämään ainoastaan laskimonäytteitä «Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capillary whole blood glucose and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002»23, «Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparability of venous and capillary glucose measurements in blood. Diabet Med 2003;20:953-6 »24.
• Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA_1c-mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %).
  • Poikkeava tulos on tarkistettava eri päivänä, jos potilaalla ei ole oireita ja jos diagnoosi perustuu yksinomaan paastoarvoon tai kahden tunnin arvoon.
  • Pelkällä plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittaksella tai HbA_1c -arvolla löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle tulee tehdä kahden tunnin glukoosirasituskoe «Oireettomalla henkilöllä diabetesdiagnoosin toteamiseksi tarvitaan glukoosirasitus.»A.
    • Glukoosirasituskokeen yhden tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa.
• Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua myös satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosiarvoon «Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97 »21, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.»22. Ks. taulukko «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella.»1.
• Diabeteksen esiasteet:
  • Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1–6,9 mmol/l, puhutaan suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG).
  • Jos plasman glukoosipitoisuuden kahden tunnin arvo on 7,8 mmol/l–11,0 mmol/l, puhutaan heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT).
• Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan eri diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»13.
• Normaali HbA_1c-arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta «Normaali HbA1c ei sulje pois alentunutta glukoosinsietoa tai diabetesta.»A, «Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and therapeutic implications of relationships between fasting, 2-hour postchallenge plasma glucose and hemoglobin a1c values. Arch Intern Med 2004;164:162»25, «Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9 »26, «Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiveness analysis of different screening procedures for type 2 diabetes: the KORA Survey 2000. Diabetes Care 2004;27:2120-8 »27, joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille.
• HbA_1c pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi on tehty.
  • Suomessa eniten käytettyjen HbA_1c-määritysmenetelmien viitealue on 20–42 mmol/l (4–6 %).
  • Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain.
• Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen.
  • Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta. Erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita.
• GAD-vasta-ainepitoisuudet tulee määrittää «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C
  • normaalipainoisilta aikuispotilailta ja potilailta, joiden diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen
  • nuorilta aikuisilta, jos tyypin 1 ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma (jos GAD-vasta-ainepitoisuudet ovat negatiivisia, tarkista IA-2-vasta-aineet)
  • aikuisilta, jotka ajautuvat nopeasti (alle 1 vuoden sisällä) insuliinihoitoon
  • aikuisilta, joilla diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja.
• Mittausmenetelmä voi vaihdella laboratorioittain «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World Health Organization International Collaborative Study for islet cell antibodies. Diabetologia 2000;43:1282-92 »28.
• C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina.
• Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan.
  • Insuliininpuutetta voidaan arvioida C-peptidipitoisuuden perusteella vain silloin, jos plasman glukoosipitoisuus > 6 mmol/l. Alle 6 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla virheellisesti liian pieni.
    • Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paastossa otetulle C-peptidille.
  • Taudin alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa.
    • Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi.
    • Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille «Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residual insulin secretion in protecting against ketoacidosis in insulin-dependent diabetes. Br Med J 1979;2:1257-9 »29.
    • Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta.
    • C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa.
  • Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista.

Tyypin 2 diabeteksen seulonta

• Tyypin 2 diabeteksen todennäköisyyttä lisäävät
  • ylipaino, erityisesti keskivartalolihavuus
  • aikaisemmin todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriö
  • korkea ikä
  • raskausdiabetes
  • diabeteksen esiintyminen suvussa
  • vähäinen fyysinen aktiivisuus
  • kohonnut verenpaine
  • uniapnea
  • lääkitys (diureetit, epäselektiiviset beetasalpaajat, statiinit, neuroleptit)
  • valtimosairaus «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-31 »30, «Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of and longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion preceding onset of type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:166-74 »31
  • pitkään jatkunut, kuormittava stressi (psykososiaaliset, sosioekonomiset kuormitukset)
  • masennus ja sen lääkehoito, jotkin psyykenlääkitykset (antipsykootit klotsapiini ja olantsapiini) «Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant medication as a risk factor for type 2 diabetes and impaired glucose regulation: systematic review. Diabetes Care 2013;36:3337-45 »32, «Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A ym. The effects of psychotropic drugs on the regulation of glucose metabolism. Curr Diabetes Rev 2013;9:362-70 »33.
• Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat tavallisia potilailla, joilla on sepelvaltimotauti tai joilla on ollut sydäninfarkti «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä sydäninfarktipotilailla.»B tai aivoinfarkti «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöt ovat yleisiä aivoinfarktipotilailla.»C.
  • Ruotsalaisessa tutkimuksessa diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsiedon esiintyvyys oli suuri vielä 3 kuukautta akuutin infarktin jälkeen «Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4 »34, «Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal glucose tolerance--a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls. J Intern Med 2004;256:2»35, «Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A ym. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:1990-7 »36, «Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 200»37, «Gray CS, Scott JF, French JM ym. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke. Age Ageing 2004;33:71-7 »38, «Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucose metabolism in patients with acute stroke and no previous diagnosis of diabetes mellitus. QJM 2005;98:871-8 »39.
• Diabeteksen riskin arvioimiseksi ja riskiryhmien löytämiseksi suositellaan Suomessa kehitettyä diabetesriskitestiä. Ks. Suomen Diabetesliiton internetsivut «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/diabeteksen_ehkaisy/riskitesti/»6, «Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-31 »30.
  • Vaihtoehtoisesti voidaan selvittää kuvassa «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»4
    
    esitetyt riskitekijät.
  • Ikäryhmätarkastuksiin suositellaan omaehtoista riskitestausta.
  • Riskitestin jatkoselvittelyihin johtavaa pisterajaa tulee tarkistaa käytettävissä olevien kokonaisresurssien mukaan (15 pistettä = suuri tai erittäin suuri diabeteksen riski, 12–14 pistettä = kohtalainen diabeteksen riski).
  • Seulonnan ohella tulee kehittää seuranta- ja interventiostrategioita (esim. raskausdiabeteksessa viiden vuoden riski on erittäin suuri).
  • Tietyillä etnisillä ryhmillä diabetesriski on huomattavan suuri.

Tyypin 1 diabetes

• Riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on 6,4 %, jos sisaruksella on kyseinen tauti «Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes 2005;54:563-9 »40.
• Jos isällä on tyypin 1 diabetes, lapsen riski sairastua siihen 20 vuoden ikään mennessä on 7,8 %. Jos taas äidillä on tyypin 1 diabetes, vastaava riski on 5,3 % «Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differential transmission of type 1 diabetes from diabetic fathers and mothers to their offspring. Diabetes 2006;55:1517-24 »41.
• Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä aineenvaihduntatutkimusten avulla «Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä metabolisten tutkimusten avulla, mutta tämä toimii vain riskiryhmillä.»B.
• Tyypin 1 diabetes ei ole nykytiedon valossa ehkäistävissä «Tyypin 1 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuksista»5.

Tyypin 2 diabetes

• Riski sairastua tyypin 2 diabetekseen on kaksinkertainen, jos toisella vanhemmista on tyypin 2 diabetes, ja viisinkertainen, jos molemmilla vanhemmilla on tyypin 2 diabetes «Hemminki K, Li X, Sundquist K ym. Familial risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care 2010;33:293-7 »42.
• Onnistuneet elintapamuutokset (laihduttaminen, liikunnan lisääminen, niukasti kovaa ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä runsaskuituinen ruokavalio) puolittavat riskin sairastua tyypin 2 diabetekseen, jos taustalla on
  • heikentynyt glukoosinsieto tai
  • suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo «Elintapamuutokset ehkäisevät tyypin 2 diabetesta henkilöillä, joilla on heikentynyt glukoosinsieto tai kohonnut paastoglukoosi.»A.
• Elintapaohjauksen vaikutus riskiin näyttää säilyvän vuosia ohjauksen lopettamisen jälkeen «Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:167»43, «Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;»44.
• Päivittäisellä, vähintään 30 minuutin pituisella kohtuukuormitteisella, kestävyystyyppisellä liikunnalla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumista. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»11.
• Diabeteksen riskiä pienentää yleisten ravitsemussuositusten mukaisesti koottu ruokavalio. Ks. kohta Ruokavalio «»2.
• Tähän asti tehtyjen diabeteksen ehkäisytutkimusten ja hankkeiden parhaat käytännöt on koottu käsikirjaksi. Ks. Tartu toimeen – ehkäise diabetes -käsikirja «https://www.julkari.fi/handle/10024/80320»7.
• Elintapamuutokset kuvataan tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Tyypin 2 diabeteksen vaaraa vähentävät elämäntapamuutokset»6.
• Elintapaohjaus ja mahdolliset kuntoutusinterventiot ovat suositeltavia jo prediabeetikoille. Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «»3.
• Lääkehoitoa ei suositella tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn eikä minkään diabeteslääkkeen käyttöaihe ole diabeteksen ehkäisy.

Hoidon yleiset tavoitteet

• Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteena on ehkäistä diabeteksen komplikaatioita ja tukea oireettomuutta ja elämänlaatua.
• Hoidon tavoitteet määritetään aina yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa.
  • Yksilölliset tavoitteet voivat olla aiheellisista syistä tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet.
  • Yksilölliset tavoitteet perusteluineen on suositeltavaa kirjata sairauskertomukseen.
  • Hoidon suunnittelussa tulee huomioida myös omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohta Hoidonohjaus «»5.
• Potilaalla tulee olla selkeät numeeriset tavoitteet.
• Glukoositasapaino:
  • HbA_1c-pitoisuuden tulisi olla alle 53 mmol/mol (alle 7,0 %) lääkehoidon aikana, mutta yksilöllisesti voidaan sopia suurempikin tavoitearvo.
  • Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo omamittauksissa on yleensä alle 7 mmol/l.
  • Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus omamittauksissa on yleensä alle 8–10 mmol/l.
• Kaikilla diabeetikoilla suositellaan tavoitteeksi alle 2,5 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuutta ja siihen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa statiinihoidon avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A, «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Oth»45.
  • Jos potilaalla on todettu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti, LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l tai vähintään 50 %:n pienenemä lähtöarvosta statiinihoidon avulla «Diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B. Erittäin suuri valtimosairauksien riski on myös diabeetikoilla, joilla on mikrovaskulaarikomplikaatioita (esim. mikroalbuminuria) tai diabeteksen lisäksi muita verisuonisairauden riskitekijöitä. Tällöin tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Oth»45.
• Verenpaine:
  • Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmHg «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Oth»45, «American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1):S1-S94»46. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»12.
• Ruokavalio:
  • Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio «»2. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»10.
  • Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet.
  • Yleensä 5 %:n painonlasku vaikuttaa myönteisesti glukoositasapainoon.
  • Lihavuuden leikkaushoitoa voidaan yksilöllisesti harkita, erityisesti jos diabeteksen hoitotasapaino on huono, potilaan BMI on > 35 kg/m² ja konservatiivinen lihavuuden hoito ei ole tuottanut riittävää tulosta. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»10. Lihavuusleikkaus vähentää diabeteksen lääkehoidon tarvetta etenkin kahden ensimmäisen vuoden aikana. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»10, «Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A ym. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85 »47, «Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K ym. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76 »48. Diabeetikon hoitotasapainon seurantaa tulee jatkaa leikkauksen jälkeen.
• Liikunta:
  • Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa.
    • Lääkkeillä ei voida korvata liikunnan vaikutusta.
    • Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta.
  • Diabeteslääkityksen tulee sallia liikunnan harrastaminen ongelmitta.
  • Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»11.
• Tupakointi:
  • Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»15.
• Alkoholinkäyttö:
  • Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»5), koska
    • alkoholi sisältää merkittävästi energiaa
    • alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista
    • runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.

Diabeteksen alkuhoidon erityispiirteitä

• Arvioidaan insuliinipuutoksen mahdollisuus:
  • Huomioidaan voimakkaat oireet, erityisesti laihtuminen.
  • Testataan ketoaineiden esiintyminen
    • potilailta, joilla on voimakkaat oireet, merkittävä laihtuminen tai plasman glukoositaso yli 20 mmol/l diagnoosivaiheessa
    • ensisijaisesti veressä (pikamittarilla kapillaarinäytteestä tai laskimoverinäytteestä) ja toissijaisesti virtsassa.
  • Ketoaineita syntyy myös paastotilanteessa ilman diabetesta, kun elimistö kuluttaa rasvaa. Etenkin yöpaaston jälkeen virtsaan erittyy ketoaineita eikä tuloksen tulkinta ole yksiselitteistä.
• Jos alle 16-vuotiaalla epäillään diabetesta, hänet pitää lähettää lastentautien yksikön päivystykseen.
• Suuri HbA_1c-pitoisuus viittaa pitkään kestäneeseen tautiin ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja insuliinin tarpeeseen.
  • Hyperglykemian korjautuessa insuliinin tarve vähenee huomattavasti.
    • Joskus jopa tyypin 1 diabeetikko tulee toimeen jonkin aikaa ilman insuliinia (remissiovaihe).
    • Hypoglykemian riskin vuoksi plasmanglukoosin omaseuranta on erittäin tärkeää.
    • Hypoglykemia hoidon alkuvaiheessa voi komplisoida hoitoa psyykkisen trauman kautta hyvin pitkään.
    • Tarpeen mukainen psyykkinen tuki on tärkeää.
    • Helppo yhteys diabeteshoitajaan on tärkeä.
    • Insuliinihoito voidaan turvallisesti aloittaa polikliinisesti, jos hoidosta vastaa siihen perehtynyt yksikkö.

Seuranta

• Hyvässä hoitotasapainossa olevia ja alkuvaiheen diabetesta sairastavia voidaan seurata 6–12 kuukauden välein vähintään HbA_1c-mittauksin.
• Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto ja potilaan ikä. Ellei hoitotavoitteita ole vielä saavutettu tai diabeetikolla on elämäntilanteeseen, hoidon toteuttamiseen tai hoidossa jaksamiseen liittyviä haasteita, suositellaan vastaanottokäyntejä 2–4 kuukauden välein tai tarvittaessa vielä tiheämmin.
• Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen tarpeita.
• Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»8 ja nefropatian «Diabeettinen nefropatia»6 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»13 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.

Alkukartoitus

• Alkukartoituksen sisältö kuvataan sähköisessä tausta-aineistossa «Diabeetikon alkukartoitus»1.

Arviokäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja)

• Hoitoa tulee arvioida 6–12 kuukauden välein yksilöllisesti taulukossa «Diabetesta sairastavan aikuisen arviokäynnin sisältö.»3 kuvatulla tavalla.
  • Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai haasteista omahoidossa ja hoidossa jaksamisessa, käyntien välejä tulee tihentää yksilöllisesti.

Silmänpohjakuvaus

• Silmänpohjakuvaus tehdään tilanteen mukaan 1–3 vuoden välein. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»8 ja tämän suosituksen kohta Retinopatia «»6.

Hoidonohjaus

• Hoidonohjauksen tavoitteena on antaa diabeetikolle riittävät tiedot ja taidot oman hoitonsa toteuttamiseen ja omaa hoitoaan koskevien päivittäisten valintojen ja päätösten tekemiseen sekä tukea hoidossa jaksamista, ylläpitää ja parantaa elämänlaatua sekä estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia «American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009;32 Suppl 1:S13-61 »49.
• Parhaimmillaan hoidonohjaus on moniammatillista yhteistyötä (lääkäri, hoitaja, ravitsemusterapeutti, jalkaterapeutti, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi tai muu mielenterveyden ammattilainen, suun terveyden ammattilainen). Hoidonohjaukseen osallistuvien työnjaosta ja yhteistyöstä tulee olla hoitopaikassa suunnitelma.
  • Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden glukoositasapainoa varsinkin lapsilla «Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden sokeritasapainoa varsinkin lapsilla.»C.
• Lisätietoaineistossa esitetään hoidonohjauksen sekä hoitosuunnitelman perusteet «Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»2 ja esimerkkipotilaan hoitosuunnitelma «Diabetesta sairastavan hoitosuunnitelma»7.

Psykososiaalinen tuki

• Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi omaa elämää ja arkea on jatkuva prosessi.
• Diabetes on omahoitoinen ja yksilöllinen pitkäaikaissairaus. Psykososiaaliset ja sosioekonomiset kuormitukset voivat vaikuttaa diabetekseen ja sen omahoitoon, ja diabetes ja sen omahoito voivat olla psyykkisesti kuormittavia.
• Veren glukoosipitoisuuden vaihtelut, suuret ja pienet glukoosipitoisuudet ja esimerkiksi pitkään suurentuneina olleet glukoosipitoisuudet voivat vaikuttaa mielialaan ja jaksamiseen.
• On tärkeää, että diabeetikon kokonaishyvinvointia ja omahoidon voimavaroja tukeva ote on mukana kaikkien ammattiryhmien toiminnassa ja keskinäisessä yhteistyössä.
• Psykososiaalista hyvinvointia ja omahoidon voimavaroja on hoitopaikoissa mahdollista tukea
  • kannustavalla, kunnioittavalla vuorovaikutuksella (motivoiva vuorovaikutus, pystyvyyden tunteen tukeminen)
  • suosituksiin ja yksilöllisiin tarpeisiin perustuvalla omahoidon ohjauksella
  • käyttäytymistieteelliseen näyttöön ja tutkimukseen perustuvalla elintapaohjauksella
  • kysymällä psyykkiseen hyvinvointiin ja hoidossa jaksamiseen liittyvistä asioista
  • hyödyntämällä vuorovaikutusta ja kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ohjausta tukevia (tutkimusnäyttöön perustuvia ja validoituja) omahoidon, psyykkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun arviointi- ja seurantavälineitä
  • ohjaamalla tarvittaessa psykologisen ja terapeuttisen tuen piiriin
  • ohjaamalla omahoito- ja elintapainterventioihin sekä sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen
  • ohjaamalla vertaistuen pariin
  • huolehtimalla työntekijöiden ja tiimin ammattitaidosta ja hyvinvoinnista.
• Tarve mielenterveyden alan ammattilaisen vastaanotolle tai konsultaatioon (psykologinen, terapeuttinen tuki) on tärkeää huomioida esimerkiksi seuraavankaltaisissa tilanteissa:
  • sairauteen sopeutuminen ja sairauteen liittyvien tunteiden käsittely
  • elämäntilanteen kuormitukset ja muutokset, työelämäkysymykset ja stressi
  • diabeteksen hoidon kuormitukset (vaikeudet saavuttaa hoitotavoitteita, hoitoväsymys)
  • elämänkaaren siirtymät (perheen perustaminen, ammatinvalinta, ikääntyminen)
  • haasteet ihmissuhteissa
  • mielenterveyden häiriöiden yhteisvaikutukset, kuten diabeteksen ja masennuksen kytkökset
  • syömishäiriöt ja riippuvuudet
  • pelot ja huolet (mm. hypoglykemian pelot, lisäsairauksien pelot) (ks. hypoglykemian pelot «Hypoglykemian pelot»8)
  • ahdistuneisuus ja traumat.
• Diabeetikoilla on havaittu keskimääräistä enemmän masennusta, ahdistusta ja syömishäiriöitä «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-78 »50, «Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165-73 »51, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 1 diabetes: systematic literature review. Diabet Med 2006;23:445-8 »52, «Leppävuori A. Masennus ja diabetes. Duodecim 2010;126:521-7»53, «Katon W, Lin EH, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:147-55 »54, «Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE ym. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res 2002;53:1053-60 »55, «Crow S, Kendall D, Praus B ym. Binge eating and other psychopathology in patients with type II diabetes mellitus. Int J Eat Disord 2001;30:222-6 »56, «Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000;320:1563-6 »57.
  • Vaikean masennuksen jaksot kestävät diabeetikoilla todennäköisemmin pidempään ja uusiutuvat todennäköisemmin kuin diabetesta sairastamattomilla «Peyrot M, Rubin RR. Persistence of depressive symptoms in diabetic adults. Diabetes Care 1999;22:448-52 »58.
• Mielenterveyden häiriöitä, kuten masennusta, kaksisuuntaista mielialahäiriötä tai skitsofreniaa, sairastavilla tulee seurata metabolisia muutoksia.
  • Masennusta sairastavilla on 60 % tavallista suurempi tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski «Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S ym. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008;31:2383-90 »59, ja myös muilla mielenterveyden häiriöitä sairastavilla on suurentunut diabeteksen kehittymisen riski «Leppävuori A. Masennus ja diabetes. Duodecim 2010;126:521-7»53, «Heiskanen T, Niskanen L, Koponen H. Skitrofreniapotilaiden kardiometaboliset riskit ja psykoosilääkitys. Suom Lääkäril 2010; 5:38-396»60.
  • Mielenterveyden häiriöitä sairastavilla on suurentunut diabeteskomplikaatioiden riski «Leppävuori A. Masennus ja diabetes. Duodecim 2010;126:521-7»53, «Heiskanen T, Niskanen L, Koponen H. Skitrofreniapotilaiden kardiometaboliset riskit ja psykoosilääkitys. Suom Lääkäril 2010; 5:38-396»60.
  • Masennus lisää kuolleisuutta sydän- ja verisuonitauteihin «Katon WJ, Rutter C, Simon G ym. The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:2668-72 »61, «Zhang X, Norris SL, Gregg EW ym. Depressive symptoms and mortality among persons with and without diabetes. Am J Epidemiol 2005;161:652-60 »62.
• Samanaikainen diabetes ja psykiatrinen sairaus
  • suurentaa metabolisen oireyhtymän kehittymisen riskiä «Heiskanen T, Niskanen L, Koponen H. Skitrofreniapotilaiden kardiometaboliset riskit ja psykoosilääkitys. Suom Lääkäril 2010; 5:38-396»60, «Meyer J, H.A. Nasrallah Medical Illness and Schizophrenia 2nd ed. 2009 American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington, Virginia (VA)»63
  • suurentaa kuolemanriskiä masennuspotilailla «Egede LE, Nietert PJ, Zheng D. Depression and all-cause and coronary heart disease mortality among adults with and without diabetes. Diabetes Care 2005;28:1339-45 »64.
• Masennus heikentää diabeteksen hoidon vaikuttavuutta heikentämällä motivaatiota omahoitoon, mikä johtaa heikompaan fyysiseen ja psyykkiseen vointiin, suurempaan terveyspalveluiden käyttöön ja vähäisempään hoitoon sitoutumiseen «Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE. Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med 2000;160:3278-85 »65, «Lin EH, Katon W, Von Korff M ym. Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care 2004;27:2154-60 »66.
• Masennuksen ja ahdistuksen seuranta sekä tuki psykososiaaliseen hyvinvointiin ja hoidossa jaksamiseen ovat diabeetikoilla tärkeitä.

Energia

• Kun ruokavalio koostetaan yleisten suositusten mukaisesti, energiaravintoaineiden prosenttiosuuksia ei tarvitse erityisesti tarkkailla.
• Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen, jotta normaalipainoa voidaan pitää yllä tai se saavutetaan.
  • Laihdutettaessa keskeistä on kokonaisenergian saannin vähentäminen «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 we»79.
  • Pitkällä aikavälillä energiaravintoaineiden suhteilla ei näytä olevan vaikutusta laihtumistulokseen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»10.
• Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopiva ruokamäärä. Ks. Valtion ravitsemusneuvottelukunnan internetsivut «http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/portal/fi/vinkkeja_viisaisiin_valintoihin/lautasmalli»11.

Proteiini

• Proteiinin osuuden tulisi olla noin viidennes kokonaisenergian saannista, mikä 8,4 MJ:n (2 000 kcal) päivittäisellä energian saantitasolla on noin 100 g proteiinia päivässä. Punaista lihaa ja lihavalmisteita suositellaan nauttimaan korkeintaan 500 g viikossa. Proteiinin lähteinä on hyvä suosia kalaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitovalmisteita.
• Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän sekä eturauhassyövän riskiin «Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.»80.
• Jos potilaalla on lisäsairautena nefropatia (proteinuria tai lievä munuaisten vajaatoiminta), suositus on 0,8–1,0 g proteiinia/kg. Jos taas potilaalla on vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min/1,73 m²), suositus on 0,6–0,8 g proteiinia/kg «American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11-61 »78. Ks. Suomalaiset munuaispotilaiden ravitsemussuositukset www «http://www.musili.fi/sairaudet_ja_elinsiirrot/munuaissairaudet/ravitsemus»12, «http://www.musili.fi/files/512/munuaisten_vajaatoiminta_ja_kliininen_ravitsemushoito.pdf»13.

Rasva

• Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista.
• Syödystä rasvasta vähintään kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä) ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja).
  • Vieläkin pienempi tyydyttyneen eli kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonaisenergian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolin pitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»9.
  • Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»9.
  • On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla on edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-9 »81, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects of monounsaturated fatty acids on glycaemic control in patients with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab»82.
  • Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista «Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term effectiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. Am J Med 2013;126:236-42, 242.e1-2 »83. Käytännössä kannattaa karsia kovaa piilorasvaa, jota saadaan juustoista, rasvaisista maito- ja lihavalmisteista ja leivonnaisista.
  • Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla.
  • Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset.

Hiilihydraatit

• Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista, ja niitä tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, kasvikset, vihannekset, hedelmät, marjat).
  • Sokerin osuuden ei pidä olla yli 10 % energian saannista (enintään 50 g/vrk).
  • Huonossa glukoositasapainossa tai ylipainoisella on syytä käyttää suosituksessa mainittua vähemmän sokeripitoisia elintarvikkeita. Myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien, kuten valkoisen viljan, käytön rajoittaminen on hyödyksi «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 »84, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited, yet again. Am J Clin Nutr 2013;97:453-4 »85.
  • Sokerin ja valkoisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni.
  • Virvoitusjuomia nautittaessa on suositeltavaa valita keinomakeutettuja vaihtoehtoja.
  • Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettyinä turvallisia «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid lowering-effect of a traditional Nigerian anti-diabetic infusion of Rauwolfia vomitoria foilage and Citrus aurantium fruit. J Ethnopharmacol 2006;104»86. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi.
• Ruokien plasman glukoosipitoisuuden suurentamiskyvyn (ns. glykeeminen indeksi, GI) huomioimisesta saattaa olla pientä lisähyötyä suhteessa hoitotasapainoon «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»B. Ruokavaliossa pieni GI näyttää suureen GI:hin verrattuna pienentävän HbA_1c-pitoisuutta ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen.
  • Pienen GI:n ruokien suosimisesta voi olla etua laihtumistuloksen ylläpitämisessä laihtumisvaiheen jälkeen «Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010;363:2102-13 »87.
  • Jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion GI on suositellulla tasolla «Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013;97:584-96 »70.
• Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 »84.
  • Vähähiilihydraattisen ruokavalion (hiilihydraatteja alle 40 % energiansaannista) pitkän ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa.
  • Vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion väliset laihtumistulokset eivät eroa kahden vuoden seurannassa lihavilla eivätkä vuoden seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»B, «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 we»79.
  • Kun ruokavaliosta karsitaan huonolaatuisia hiilihydraatteja mutta tyydyttyneen rasvan määrää ei lisätä, ruokavalion laatu tavallisesti paranee.
  • Suositeltava tapa vähentää hiilihydraatteja on välttää ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja valkoista viljaa sisältäviä ruokia ja juomia. Kasvisten (vihannesten, hedelmien, marjojen) tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä.
  • Tiukkaa hiilihydraattirajoitusta (ns. ketogeenistä ruokavaliota) ei suositella diabeetikolle. Ks. www «http://www.diabetes.fi/files/104/Diabeetikon_ruokavaliosuositus.pdf»3, «Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94 »77.
  • Niukasti hiilihydraatteja ja runsaasti eläinkunnan proteiinia sisältävään ruokavalioon on joissakin väestötutkimuksissa liittynyt suurentunut kuoleman riski «Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med 2010;153:289-98 »88, «Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden. Am J Clin Nutr 2010;92:967-74 »89, «Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med 2007;261:366-74 »90, «Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr 2007;61:575-81 »91.

Välimeren ja Itämeren ruokavaliot

• Ks. pohjoismaiset (www «http://norden.diva-portal.org/smash/get/diva2:704251/FULLTEXT01.pdf»9) ja suomalaiset (www «http://www.ravitsemusneuvottelukunta.fi/portal/fi/ravitsemussuositukset/suomalaiset+ravitsemussuositukset/»10) ravitsemussuositukset.
• Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavaliolla tarkoitetaan perinteistä runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja valkoista viljaa sisältävää ruokavaliota.
• Välimeren ruokavalio on laihdutustutkimuksissa ollut vähintään yhtä tehokas kuin vähärasvainen tai vähähiilihydraattinen ruokavalio «Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41 »92.
• Välimeren ruokavalio saattaa parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, mutta näyttöä asiasta on toistaiseksi vähän «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 »84.
• Välimeren ruokavaliota voi suomalaisessa ruokakulttuurissa soveltaa käyttämällä niin sanottua Itämeren ruokavaliota (kutsutaan myös pohjoismaiseksi ruokavalioksi), jossa ruokavalion perustana ovat marjat, kasvikset, kala, rypsiöljy ja ruisleipä «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome -- a randomized study (SYSD»93, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy Nordic diet downregulates the expression of genes involved in inflammation in subcutaneous adipose tissue in individuals with features of the metabolic »94.

Ruoan ja lääkityksen yhteensovittaminen

• Insuliinihoidon suunnittelun lähtökohtana on diabeetikon ateria- ja päivärytmi.
• Insuliinihoidon ja ruoan onnistunut yhteensovittaminen edellyttää taitoa arvioida hiilihydraattimäärää.
  • Ateriainsuliiniannos määritetään aterian sisältämien hiilihydraattien mukaan siten, että samalla huomioidaan fyysinen rasitus.
  • Tyypin 2 diabeetikoilla ateriainsuliinia voidaan vaihtoehtoisesti käyttää myös vakioannoksina tai pienellä vaihteluvälillä tiettyä ateriaa kohti, jos aterioiden hiilihydraattisisältö pysyy varsin samanlaisena päivästä toiseen.
  • Esimerkkejä ruokien hiilihydraattimääristä esitetään Diabetesliiton internetsivuilla «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/ruoka/tietoa_elintarvikkeista/hiilihydraattitaulukko»14.
• Tehostettu ruokavalio-ohjaus insuliiniannosten mukauttamiseksi aterioiden hiilihydraattimääriin näyttää parantavan HbA_1c-pitoisuutta ja elämänlaatua tyypin 1 diabeetikoilla ilman, että hypoglykemioiden riski suurenee «Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13 »76.

Muu lääkehoito

• Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP-1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät vaadi muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
• Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti.
• Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.

Metformiini

• Metformiinia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Metformiini diabeteksen hoidossa»11.
• Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi «Metformiinihoito tulisi aloittaa ensimmäiseksi lääkkeeksi tyypin 2 diabeteksessa.»B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa.
  • Myös ylipainoiset tyypin 1 diabeetikot saattavat hyötyä metformiinista.
• Metformiini vaikuttaa pääasiassa siten, että se vähentää maksan glukoosintuotantoa.
• Metformiini yksinään tai yhdistettynä DPP-4:n estäjiin, GLP-1-analogeihin, glitatsoniin tai SGLT-2:n estäjään ei aiheuta hypoglykemiaa.
• Metformiinihoitoon ei käyttöaiheiden mukaisessa käytössä liity suurentunutta maitohappoasidoosin riskiä verrattuna mihin tahansa muuhun diabeteksen lääkehoitoon «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002967 »100. Metformiini ei metaboloidu elimistössä. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille. Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet, kuten gastroenteriitti.
• Metformiini poistuu lähinnä munuaisten kautta, ja se on valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²), joskin sitä voidaan käyttää eGFR-tasoilla 30–60 ml/min/1,73 m², jos annosta pienennetään.
  • Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
    • Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen.
• Metformiinin pitkäaikaiskäyttöön saattaa liittyä B₁₂-vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen «Metformiini vähentää B12-vitamiinin tasoja annosriippuvaisesti»B. Tämän vuoksi B₁₂-vitamiinipitoisuus olisi hyvä mitata 3–5 vuoden välein. Substituutio aloitetaan tablettihoidolla ja tarpeen mukaan aloitetaan pistoshoito.

DPP-4:n estäjät eli gliptiinit

• Gliptiinit suurentavat elimistön tuottaman GLP-1:n pitoisuutta estämällä sitä luonnollisesti hajottavaa entsyymiä (DPP-4).
• Suomessa ovat käytössä alogliptiini, linagliptiini, saksagliptiini, sitagliptiini ja vildagliptiini.
• Gliptiinit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä, eli sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon.
• Gliptiinit ovat kohtalaisen tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä.
• Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa.
• Linagliptiiniannosta ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.
• Saksagliptiiniä, sitagliptiiniä, vildagliptiiniä ja alogliptiiniä voidaan käyttää pienennetyllä annoksella myös munuaisten vajaatoiminnassa.
• Saksagliptiini «Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26 »101, alogliptiini «White WB, Cannon CP, Heller SR ym. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:1327-35 »102 ja sitagliptiini «Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42 »103 yhdistettyinä muuhun tyypin 2 diabeteksen lääkehoitoon eivät lisänneet tai vähentäneet merkitsevästi sydän- ja verisuonitapahtumia, mutta saksagliptiini ja alogliptiini lisäsivät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja (20–25 %).

Sulfonyyliureat

• Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa solukalvon depolarisaation ja saa aikaan insuliinia sisältävien varastojyvästen siirtymisen solukalvolle ja insuliinin vapautumisen verenkiertoon.
• Sulfonyyliureahoidon plasmanglukoosia vähentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä.
• Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.
• Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityistä syytä.
• Sulfonyyliureoiden teho hiipuu 1–2 vuoden jälkeen.
• Lisätietoa aiheesta on lisätietoaineistossa «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»12.

Glinidit eli meglinitidit

• Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä.
• Suomessa on käytössä repaglinidi.
• Glinidit otetaan aterian yhteydessä.
• Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä.
• Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli 3 tuntia.
  • Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto.
• Lisätietoa aiheesta on lisätietoaineistossa «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»13.

GLP-1-analogit

• GLP-1-analogit vaikuttavat GLP-1-reseptorin kautta, mutta niiden hajoaminen elimistössä on GLP-1-peptidiin verrattuna eliminaatiolle kriittisten aminohappomuutosten takia äärimmäisen hidasta.
• Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi, eksenatidi ja liraglutidi. Ks. lisätietoa dulaglutidista «Dulaglutidi»14, eksenatidista «Eksenatidi»15 ja liraglutidista «Liraglutidi»16.
• GLP-1-analogit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon ja pitkävaikutteiset GLP-1-analogit myös paastohyperglykemian hoitoon.
• GLP-1-analogien lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava.
• GLP-1-analogien yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta alle 2 g/vrk.
• Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset.
• GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
• GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta.

SGLT-2:n estäjät

• Suomessa ovat käytössä dapagliflotsiini ja empagliflotsiini, jotka ovat selektiivisiä natriumglukoosikuljettajaproteiini 2:n (SGLT-2) estäjiä. Ks. lisätietoa dapaglifotsiinista «Dapagliflotsiini diabeteksen hoidossa»17 ja empaglifotsiinista «Empagliflotsiini»18.
• SGLT-2:n estäjät lisäävät glukoosin erittymistä virtsaan (keskimäärin 70 g/vrk, mikä vastaa 280:tä kcal/vrk). Ne lisäävät myös glukoneogeneesia stimuloimalla glukagonineritystä «Bonner C, Kerr-Conte J, Gmyr V ym. Inhibition of the glucose transporter SGLT2 with dapagliflozin in pancreatic alpha cells triggers glucagon secretion. Nat Med 2015;21:512-7 »104.
• SGLT-2:n estäjät pienentävät sekä aterianjälkeistä glukoosipitoisuutta että glukoosipitoisuuden paastoarvoa, eivätkä ne yksinään käytettyinä aiheuta hypoglykemiaa.
• SGLT-2:n estäjät laskevat painoa keskimäärin noin 1–2 kg.
• SGLT-2:n estäjiä voidaan käyttää monoterapiana tai yhdistettynä muihin glukoosipitoisuutta pienentäviin lääkkeisiin, myös insuliiniin (pois luettuna pioglitatsoni; yhteiskäyttöä GLP-1-analogien kanssa ei ole tutkittu).
• SGLT-2:n estäjät lisäävät virtsatie- ja genitaali-infektioiden määrää ja voivat suurentaa LDL-kolesterolin pitoisuutta «Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safety of dapagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor, in diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol 2015;14:142 »105.
• FDA on julkaissut varoituksen SGLT-2:n estäjähoitoon liittyneistä lähes normoglykeemisistä ketoasidoositapauksista myös tyypin 2 diabeetikoilla (suurin osa on ollut tyypin 1 diabeetikoilla, joilla ei ole  SGLT-2:n käyttöaihetta). Ks. lisätietoa SGLT-2:n estäjästä ja ketoasidoosista «SGLT2 estäjä ja ketoasidoosi»19.
• Munuaisten vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) dapagliflotsiini ei sovi käytettäväksi mutta empagliflotsiinia voidaan käyttää annoksella 10 mg x 1, jos eGFR on 45–60 ml/min/1,73 m².
• Empagliflotsiini yhdistettynä muuhun diabeteslääkitykseen vähensi lumeeseen verrattuna 3 vuoden seurantatutkimuksessa merkitsevästi primaarisia päätetapahtumia (sydän- ja verisuonitautikuolleisuus, ei-fataali sydäninfarkti, ei-fataali aivohalvaus) ja lisäksi myös sairaalahoitoon johtanutta sydämen vajaatoimintaa ja kokonaisuuskuolleisuutta «Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28 »106, «Empagliflotsiini»18.

Insuliiniherkisteet eli glitatsonit

• Insuliiniherkisteiden päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille.
• Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3–6 kuukauden päästä.
• Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemiaa.
• Glitatsonit yleensä lisäävät elimistön nestemäärää. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti muutamassa päivässä.
  • Glitatsonilääkitystä pitäisi välttää, jos potilailla on sydämen vajaatoiminta.
• Suomessa glitatsoneista on markkinoilla vain pioglitatsoni.
  • Pioglitatsonihoidosta ei ole voitu osoittaa olevan kiistatonta hyötyä sydän- ja verisuonitapahtumien estossa, jos se aloitetaan jo vakavan sydänsairauden saaneille tyypin 2 diabeetikoille «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular»107.
• Glitatsoneihin on liitetty seuraavia haittavaikutuksia:
  • painonnousu
  • sydämen vajaatoiminnan paheneminen
  • nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa
  • luunmurtumariskin suureneminen naisilla
  • anemia
  • Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen
  • makulaturvotus.

Insuliinihoito

• Insuliinihoito on aiheellinen
  • aina tyypin 1 diabeteksessa
  • tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla esiintyy viitteitä insuliininpuutteesta.
• Insuliinihoito on aiheellinen myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa.
• Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta niin, että insuliinihoitoa tarvitaan. Tällaisia ovat
  • pitkäaikainen hyperglykemia
  • tulehdus
  • muu akuutti sairaus
  • ruumiillinen tai henkinen stressi
  • raskaus
  • kortisonihoito (ks. kohta Erityistilanteita «»7).
• Insuliinihoito voidaan toteuttaa tyypin 2 diabeteksessa (tai potilaalla, jolla on omaa insuliinituotantoa jäljellä)
  • perusinsuliinihoidolla, jossa perusinsuliinia (NPH-insuliinia, pitkä- tai superpitkävaikutteista insuliinianalogia) otetaan 1–2 kertaa päivässä
  • niin sanotulla iltainsuliinihoidolla, joka kuuluu perusinsuliinihoitomalleihin
  • ateriainsuliinihoidolla, jossa pikavaikutteista insuliinianalogia otetaan aterioiden yhteydessä
  • monipistoshoidolla eli perusinsuliinin ja ateriainsuliinin yhdistelmällä
  • sekoiteinsuliinihoidolla eli pika- ja pitkävaikutteisen insuliinin yhdistelmällä aterioiden yhteydessä
  • insuliinipumppuhoidolla.
• Insuliinikorvaushoito on aina aiheellinen tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa. Se voidaan toteuttaa
  • monipistoshoidolla eli yhdistämällä ateriainsuliinia ja perusinsuliinia (detemir kaksi 2 päivässä, glargiini 1–2 kertaa päivässä tai degludec kerran päivässä; NPH-insuliinia ei suositella)
  • insuliinipumppuhoidolla
  • erityistapauksissa sekoiteinsuliinivalmisteilla, mutta tällöinkin on yleensä syytä käyttää rinnalla pitkävaikutteista perusinsuliinia, jotta turvataan perusinsuliinin katkeamaton saanti ja estetään ketoasidoosi.
  • yleisin periaate on perus- ja ateriainsuliinin käytön aloittaminen joko polikliinisesti tai osasto-oloissa siten, että sopivia annoksia etsitään varovaisesti.
• Pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini- ja detemirinsuliinilla) saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla «Pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini ja detemir) saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla.»B.
• Pitkävaikutteisia insuliinianalogeja (glargiini- ja detemirinsuliinia) käytettäessä tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy hieman vähemmän hypoglykemioita kuin NPH-insuliinia käytettäessä «Uusilla pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini ja detemir) on 2 tyypin diabeetikoilla vähän vähemmän hypoglykemioita NPH-insuliiniin verrattuna.»B.
• Pikainsuliinien käyttö joko perusinsuliini + ateriainsuliineissa tai sekoiteinsuliineissa johtaa tyypin 2 diabeteksessa parempaan glukoositasapainoon kuin pitkävaikutteinen insuliinianalogi yhdistettynä tablettihoitoon «Pikainsuliinien käyttö joko basaali-bolus tai sekoiteinsuliineilla johtaa parempaan glukoositasapainoon kuin basaali-insuliinin ja tablettihoidon kombinaatio 2 tyypin diabeteksessa.»A.
• Painonnousu liittynee glukoositasapainon paranemiseen (glukosurian ja glukoneogeneesin esto), hypoglykemioiden esiintymiseen (ylimääräinen syöminen sekä aidon hypoglykemian että hypoglykemian pelon yhteydessä) ja liian suureen perusinsuliiniannokseen.

Hypoglykemia

• Hypoglykemiat jaotellaan vaikeutensa mukaan lieviin ja vakaviin (vakavissa tarvitaan toisen henkilön apua):
  • Lievät hypoglykemiat voivat toistuvina muokata elintapoja haitalliseen suuntaan (varmuuden vuoksi syöminen, liikunnan välttäminen).
  • Vakavien hypoglykemioiden esiintyminen on pyrittävä estämään.
• Diabeetikon hypoglykemian syynä on yleensä insuliinin liian suuri vaikutus.
• Hypoglykemian oireita ovat autonomisen hermoston oireet (vapina, hikoilu ym.) ja neuroglykopeeniset oireet (mm. sekavuus, aggressiivisuus ja tajuttomuus).
• Hypoglykemian oirekynnys voi alentua, ja oireet saattavat hävitä kokonaan.
  • Hypoglykemian esiintymistiheys korreloi oirekynnykseen: mitä useammin hypoglykemioita on, sitä pienemmän veren glukoosipitoisuuden yhteydessä oireet ilmaantuvat.
  • Hypoglykemiaoireiden aistimiskynnyksen aleneminen tai häviäminen altistaa vakaville hypoglykemioille.
  • Jos hypoglykemian oireet häviävät tai potilaalla on vuoden aikana kaksi (ammattiautoilussa yksi) vakavaa hypoglykemiaa, potilas ei saa ajaa autoa. Ks. kohta Ajo-oikeus «»8.
• Huonossa hoitotasapainossa autonomisia hypoglykemiaoireita voi ilmaantua selkeästi suurempien plasman glukoosipitoisuuksien (jopa 8–10 mmol/l) yhteydessä.
• Hypoglykemiaa saattavat diabeteslääkkeistä aiheuttaa
  • kaikki insuliinivalmisteet
  • sulfonyyliureat
  • glinidit.
• Hypoglykemiataipumuksen taustalta voi paljastua hypotyreoosi, hypokortisolismi tai alkoholin liikakäyttö.
• Hypoglykemian oireita ja syitä käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hypoglykemioiden jaottelu»21.
• Hypoglykemian hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Hypoglykemian hoito»22.
• Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään lisätietoaineistossa «Hypoglykemian pelot»8.

Ketoasidoosi

• Insuliininpuutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin.
• Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos niiden arvot ylittävät viitealueen, tulee tehdä Astrup-analyysi. Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
• Ketoasidoosi todetaan mittaamalla ketoaineet (pikamittarilla tai laboratoriossa) ja tekemällä joko laskimo- tai valtimoveren Astrup-analyysi, jossa emäsylimäärä (BE) on negatiivisempi kuin -2,5.
  • Kompensoidussa ketoasidoosissa veren pH on normaali.
  • Ketoasidoosissa veren pH on pieni.
• Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
  • Joissakin erityisissä diabetestyypeissä ketoasidoosi saattaa kehittyä herkästi esimerkiksi infektion yhteydessä, vaikka normaalitilanteessa hoidoksi riittäisi tablettilääkitys.
• Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti myös vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
• Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l.
• Aina tulisi pyrkiä selvittämään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
  • tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
  • insuliinihoidon laiminlyönti
  • insuliinivalmisteen pilaantuminen (denaturoituminen, jäätyminen)
  • tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (katetri irti tai tukossa, pumpun toimintahäiriö)
  • infektio tai muu akuutti sairaus
  • kortisonihoito.
• Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Aikuisten ketoasidoosin hoito»24 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»15.

Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä

• Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä (aikaisemmin nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma) on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla.
• Kyseessä saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire.
• Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen.
• Erilaisissa aineistoissa kuolleisuus hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään on ollut 20–50 %.
• Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l, ja se saattaa olla jopa 100 mmol/l.
  • Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt.
• Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle.
• Potilaiden tarvitsemaa tehohoitoa käsitellään Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»15.

Sepelvaltimotauti

• Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on yleinen ja sen ennuste on huonompi kuin ei-diabeetikoilla «Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 »149, «Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999;100:988-98 »150, «Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006;332:73-8 »151.
• Eurooppalaisilla diabeetikoilla sairastumisriski on 3–5-kertainen ei-diabeetikoihin verrattuna «Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Oth»45.
  • Tyypin 2 diabeetikoiden kuolinsyistä 85 % liittyy kardiovaskulaarisairauksiin.
• Tärkeimmät tavoitteet ovat sepelvaltimotaudin ehkäisy riskitekijöihin vaikuttamalla sekä sepelvaltimotautikohtauksen tehokas hoito ja sekundaaripreventio.
• Diabeetikon riski sairastua sydäninfarktiin on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka on aiemmin sairastanut infarktin «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;3»152.
  • Tyypin 1 diabeteksessa sepelvaltimotaudin riski lisääntyy merkittäväksi, kun potilaalle on kehittynyt mikroalbuminuria tai nefropatia.
  • Tyypin 2 diabeteksessa riski on suuri jo diabeteksen toteamisvaiheessa.
    • Tyypin 2 diabetesta edeltää vuosien tai vuosikymmenien aikana kiihtynyt ateroskleroosi.
  • Tavanomaiset riskitekijät (tupakointi, hyperkolesterolemia ja korkea verenpaine) ovat samat kuin ei-diabeetikoilla.
• Painopisteen tulee olla ehkäisyssä. Riskitekijät ja niiden hoito tulee tarkastaa vuosittain. Riskitekijöitä ovat
  • tupakointi
  • suuri lipidipitoisuus
  • korkea verenpaine.
• ACE:n estäjä hyödyttänee kaikkia yli 55-vuotiaita diabeetikoita, joilla on vähintään yksi muu riskitekijä. MICRO-HOPE-tutkimuksessa ramipriili (10 mg/vrk) vähensi lumelääkkeeseen verrattuna kokonaiskuolleisuutta 24 %, sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta 37 %, sydäninfarkteja 22 % ja aivohalvauksia 33 % «Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investi»153.
• Asetyylisalisyylihappoa (ASA, 100 mg/vrk) suositetaan kaikille diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus ja joilla ei ole vasta-aiheita.
  • Retinopatia ei ole vasta-aihe «Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term effects of fenofibrate on carotid intima-media thickness and augmentation index in subjects with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2008;52:»154.
  • Klopidogreeli tulee kyseeseen, jos ASA ei sovi.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen, stentin asennuksen tai aivoverenkierron häiriön jälkeen diabeetikoiden antitromboottinen hoito toteutetaan kuten muillakin.
  • ASAn hyödyllisyydestä diabeetikoilla ilman kliinistä valtimosairautta (primaarisessa ehkäisyssä) ei ole näyttöä «Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patient»155, «Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes»156. Riskin ja hyödyn suhde saattaa olla erityisen epäsuotuisa naisilla «Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes»156.
• Näyttö hyperglykemian tehostetun hoidon hyödystä sydäninfarktin estämisessä on toistaiseksi vähäinen «Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study»96.
  • Metformiini mahdollisesti vähentää ylipainoisten tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuutta ja makrovaskulaarisairauksia «Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 »97.
  • Insuliiniherkiste pioglitatsoni ei vähentänyt kiistattomasti verisuonitautitapahtumia vakavan sydänsairauden saaneilla tyypin 2 diabeetikoilla «Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular»107.
  • Normoglykemiaan tähdännyt hoito glargiini-insuliinilla verrattuna tavanomaiseen hoitoon ei vähentänyt valtimotautitapahtumia varhaista tyypin 2 diabetesta sairastavilla eikä prediabeetikoilla «ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J ym. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-28 »157.
• Diabeteksen varhaisvaiheessa toteutettu hyperglykemian tehokas hoito saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C.
• Pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehostettu hoito, jonka tavoitteena on lähes normaali glykohemoglobiini, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta «Hyperglykemian tehostettu hoito pyrkimyksenä lähes normaali glykohemoglobiini pitkään tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta.»A.
• Suuren sepelvaltimotautiriskin vuoksi tutkimukset tulee käynnistää herkästi «Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Suom Lääkäril 2004;59:397-402»158.
  • EKG tulee rekisteröidä aikuisilla 1–3 vuoden välein.
  • Diabeetikoilla esiintyy kivutonta sydänlihasiskemiaa, joten suorituskyvyn mahdollista heikkenemistä tulee seurata aktiivisesti.
    • Rasituskoeseulonnan hyödystä oireettomille diabeetikoille ei ole näyttöä.
• Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla. Erityistä huolta on pidettävä siitä, että ennustetta parantavia hoitomuotoja hyödynnetään täysimittaisesti «Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 »149.
  • Riskitekijöitä tulee hoitaa tehokkaasti.
  • Sydäninfarktin oireet voivat olla epätyypilliset.
  • Sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä diabeetikko on suuren riskin potilas.
    • ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan samoja käytäntöjä kuin muillakin potilailla. Ks. Käypä hoito -suositus ST-nousuinfarkti «ST-nousuinfarkti»17. Reperfuusiohoito (primaarinen pallolaajennus; vaihtoehtoisesti trombolyysi, jos pallolaajennus ei ole saatavilla) on erityisen tärkeä diabeetikoille.
    • Retinopatia ei ole trombolyysihoidon este.
    • Muussa sepelvaltimotautikohtauksessa potilas ohjataan pikaiseen sairaalahoitoon ja sepelvaltimokuvaukseen. Ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»14, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»159.
  • Beetasalpaajaa ja ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa annetaan aina sydäninfarktin jälkeen ja sydämen vajaatoiminnassa.
  • Akuutisti sairailla (sydäninfarkti, aivoinfarkti, tehohoito) ja akuutin sairauden jälkeen tulee pyrkiä hyvään glukoositasapainoon. Aiheesta on lisätietoa lisätietoaineistossa «Plasman glukoositason tarkka hallinta akuuttien sairauksien yhteydessä parantaa ennustetta»27.

Aivoverenkiertohäiriöt

• Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) riski on diabeetikoilla 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna.
• AVH:n ehkäisyn tehokkaita muotoja ovat
  • kohonneen verenpaineen hoito
  • statiinit
  • sekundaarisessa ehkäisyssä verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet
  • eteisvärinässä antikoagulaatio
  • uniapnean hoito.
• Aivoinfarktin hoitoa ja ehkäisyä käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Aivoinfarkti «Aivoinfarkti ja TIA»18, «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti. 11.1.2011 »160.

Perifeerinen valtimotauti

• Diabetekseen liittyy selvästi suurentunut perifeerisen valtimotaudin riski, joka kohdistuu erityisesti alaraajoihin «Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 »161.
• Tupakoinnin merkitys riskitekijänä korostuu tyypin 2 diabeetikolla.

Aterotromboottisten valtimotautien monitekijäinen ehkäisy

• Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti makrovaskulaarisairauksia tyypin 2 diabeetikoilla.
• STENO 2 -tutkimuksessa «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 »162, «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 »163 tehostettu elintapaohjaus, verenpaineen, lipidien ja glukoosin pitoisuuden tehokas hallinta sekä rutiininomainen ASAn ja ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käyttö vähensivät sydäninfarkteja, aivohalvauksia, amputaatioita ja revaskularisaatioita sekä sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna alle puoleen.
  • Tutkimusasetelmasta ei voi päätellä, mitkä intervention osatekijät vaikuttivat myönteiseen tulokseen. ASAn ja hyperglykemian hoidon osalta. Ks. kohta Sepelvaltimotauti «»5.

Nefropatian diagnostiikka ja seulonta

• Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen nefropatia «Diabeettinen nefropatia»6.
• Mikroalbuminuria on nefropatian varhaisin muoto. Mikroalbuminurian määritelmänä on 20–200 μg/min ajastetussa yökeräyksessä tai Alb/Krea-suhde 2,5–25 mg/mmol miehillä ja 3,5–35 mg/mmol naisilla kertanäytteessä.
• Mikroalbuminuria tulee seuloa vuosittain tyypin 1 diabeetikoilta taudin kestettyä yli 5 vuotta ja tyypin 2 diabeetikoilta heti taudin toteamisen jälkeen.
• Seulontamenetelmänä kertanäytteestä mitattu virtsan albumiini-kreatiniinisuhde on yksinkertaisuutensa vuoksi suositeltavin. Tulos voidaan varmistaa albumiinin ajastetulla yökeräyksellä.
• Mikroalbuminurian ja proteinurian tutkimisen ohella määritetään vuosittain laskennallinen glomerulusten suodattumisnopeus GFR (glomerular filtration rate, ks. eGFR-laskuri «GFR-laskuri»1).

Nefropatian ehkäisy ja hoito

• Pitkäkestoinen, eri riskitekijöihin kokonaisvaltaisesti kohdistuva intensiivinen hoito estää nefropatian etenemistä
• Verenpaineen hoito on tärkeää. ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä. Verenpaineen tavoitetaso on < 125/75 mmHg, jos potilaalla on nefropatia.
• Glukoositasapainon parantaminen ehkäisee nefropatian etenemistä. Myös tupakoimattomuus, hyperlipidemian hoito ja proteiinirajoitteinen ruokavalio saattavat hidastaa diabeettisen nefropatian etenemistä.

Nefropatian hoidon porrastus

• Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio on aiheellinen, jos tehostetusta hoidosta huolimatta nefropatia etenee (albuminuria lisääntyy tai GFR pienenee) tai kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma. Nefropatian taustalla voi olla muu syy kuin diabetes.

Retinopatian esiintyvyys ja riskitekijät

• Diabeettinen retinopatia on yleisin retinopatian muoto maailmassa.
• Diabeettinen retinopatia kehittyy 20 sairausvuoden kuluessa noin 80–100 %:lle alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneista «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1»166, «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 19»167, «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 »168.
• Tyypin 2 diabeetikoilla retinopatiaa voi esiintyä jo diabeteksen diagnoosivaiheessa. Proliferatiivisen retinopatian riski on huomattavasti pienempi tyypin 2 diabeetikoilla kuin tyypin 1 diabeetikoilla.
• Suomalaisessa seurantatutkimuksessa makulaturvotusta ilmaantui viidesosalle tyypin 2 diabetespotilaista 10 vuoden kuluessa «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Sca»169.
• Retinopatialle altistavia tekijöitä ovat hyperglykemia, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, mikroalbuminuria ja diabeettinen munuaissairaus, keskivartalolihavuus, anemia, mahdollisesti tupakointi, diabeteksen pitkä kesto, puberteetti ja retinopatian sukuhistoria.

Retinopatian diagnostiikka ja seulonta

• Diabeettisen retinopatian diagnostikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai arvioon silmänpohjakuvista.
• Jokaisen diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia määrävälein.
• Jos potilaalla on oireita, kuten keskeisen näön heikkenemistä, näön äkillistä huononemista tai voimakasta silmäkipua, hänet tulee tutkia ja ohjata silmälääkärin tutkimukseen.
• Silmänpohjien valokuvaus on herkempi tutkimusmenetelmä kuin oftalmoskopia.
• Diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus:
  • Tyypin 1 diabeetikot (sairastumisikä yli 10 vuotta): silmänpohjien valokuvaus tehdään diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita. Muutosten toteamisen jälkeen kuvaus tehdään vuosittain tai tiheämmin.
  • Tyypin 2 diabeetikot: silmänpohjien valokuvaus tehdään taudin diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kahden vuoden välein, jos todetaan vähän muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella). Kuvaus tehdään vuosittain tai tiheämmin, jos muutoksia on enemmän.
  • Raskaana oleville kuvaus tehdään raskauden suunnitteluvaiheessa tai heti raskauden alussa.

Retinopatian hoito

• Tärkein hoito on retinopatian ehkäisy.
  • Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun taudin etenemistä.
  • Glukoositasapainon nopea paraneminen «Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 »170 ja siirtyminen suun kautta otettavasta lääkityksestä insuliinihoitoon «Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 »171, «Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 »172 voivat ohimenevästi lisätä retinopatiaa.
  • Retinopatian etenemistä hidastaa myös hyvä verenpainetaso.
• Spesifiset hoitomuodot (esim. laserhoito) kuvataan Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»8.

Neuropatian epidemiologia

• Diabeettinen polyneuropatia on yleisin neuropatian muoto, ja sitä esiintyy noin 30–50 %:lla diabeetikoista «Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999;7:245-52»177, «Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy»178, «Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989;38:1456-61 »179, «Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990;131:633-43 »180. Esiintyvyys vaihtelee huomattavasti etenkin diagnoosimenetelmien mukaan.
• Polyneuropatia ei välttämättä ole diabeteksen myöhäiskomplikaatio, sillä neuropatia voi olla havaittavissa jo taudin toteamisvaiheessa «Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1997;86:361-6 »181.
• Suuressa aineistossa neuropatia havaittiin 28,5 %:lla tutkituista 6 487 diabeetikosta.
  • Neuropatia oli tavallisempi tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeetikoilla.
  • Neuropatian esiintyvyys lisääntyi iän ja diabeteksen keston myötä «Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:150-4 »182.

Neuropatian riskitekijät

• Neuropatialle altistavia tekijöitä:
  • Veren suuri glukoosipitoisuus on tärkein diabeettisen polyneuropatian riskitekijä sekä tyypin 1 «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 1 diabeetikoilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
  • Runsas alkoholinkäyttö sekä B₁₂-vitamiinin ja folaatin puute suurentavat neuropatian riskiä.
  • Hyperglykemian ohella kohonnut verenpaine, hyperlipidemia, lihavuus ja tupakointi saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella hypertonia, hyperlipidemia, obesiteetti ja tupakointi saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla.»C.
  • Hyperglykemian ohella pieni C-peptidipitoisuus, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella matala C-peptidi, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla.»C.

Neuropatian diagnostiikka

• Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin tai kliinisiin löydöksiin ja muiden neuropatiaa aiheuttavien tekijöiden sulkemiseen pois.
• Neuropatian tunnistaminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen ovat osa diabeetikkojen seurantaa ja hoitoa.
• Huolellisen anamneesin merkitys korostuu neuropatiaa selviteltäessä.
• Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»173:
  • kosketustunnon tutkiminen 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätunnon tutkiminen 128 Hz:n ääniraudalla
  • pinnetilojen rekisteröinti (rannekanavaoire, nilkkakanavaoire)
  • jalkojen virheasentojen selvittely (motorinen neuropatia, vasaravarpaat, pes cavus).
• Autonomiseen neuropatiaan viittaavat oireet rekisteröidään (oksentelutaipumus, vetovaikeudet gastropareesin merkkinä, ripuli, labiili glukoositasapaino, joka voi viitata gastropareesiongelmaan, huimaus, ortostatismi, sykevaihtelun puuttuminen, hypoglykemiaoireiden puuttuminen, erektiohäiriön esiintyminen).
• Jos oireiden taustalla epäillään neuropatiaa, muut syyt tulee seuraavin vähimmäistutkimuksin sulkea pois «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»173:
  • lasko (useat krooniset perussairaudet), verenkuva (makrosytäärinen verenkuva), tyreotropiini (TSH), B₁₂-vitamiini, folaatti, kreatiniini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia), gamma-glutamyylitransferaasi (alkoholineuropatia) ja testosteroni (jos erektiohäiriö).
• Pinneoireet tutkitaan ENMG:llä.
• Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettinen neuropatia voidaan katsoa oireiden syyksi.

Neuropatian hoito

• Hyvä glukoositasapaino estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 «Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun neuropatian etenemistä tyypin 1 diabeetikoilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
• Tupakoinnin lopettamista tulee tukea.
• Neuropatiaoireiden ilmaantuessa alkoholinkäyttö tulee lopettaa kokonaan.
• Ilmaantuneen neuropatian hoitoon käytetään mainittujen lisäksi seuraavia keinoja:
  • Potilaalle annetaan fysioterapiaa «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»173 ja jalkinevalinnan ja jalkojen omahoidon ohjausta sekä neuvontaa tukipohjallisista ja niiden uusimisesta huolehtimiseksi.
  • Gastropareesin hoidoksi suositellaan useita pieniä, niukasti rasvaa sisältäviä aterioita päivässä, ja ruoka-aineet pitää hienontaa «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Autonominen neuropatia – verenkiertoelimistön ja ruoansulatuskanavan ongelma. Duodecim 2014;130:1223-33; »183.
  • Verenpaineen hoidossa tulee huomioida ortostatismi ja säätää verenpainelääkitys sekä istuma-asennossa että seisten mitattujen verenpainemittausten perusteella. Tarvittaessa käyttäen apuna 24 tunnin ambulatorista verenpainerekisteröintiä.
  • Näyttöä lääkkeiden vaikuttavuudesta ei ole:
    • kivun hoito: trisykliset masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet (gabapentiini, pregabaliini), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (duloksetiini, venlafaksiini) ja tramadoli «Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Kustannus Oy Duodecim»184. Kliiniset tutkimukset, joissa lääkkeiden tehoa olisi verrattu toisiinsa, puuttuvat.
    • suolisto-oireiden hoito: gastropareesissa rakenteeltaan muutettu ruoka «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokavaliohoidolla. Diabetes ja lääkäri 2002;6:16-9»185 (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidi (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiini. Lisäksi on huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon. Ripulioireeseen käytetään loperamidia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86»174. GLP-1-analogit eivät sovi gastropareesipotilaan hoitoon.
    • erektiohäiriöt: fosfodiesteraasi 5:n (PDE-5) estäjät ja alprostadiili «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86»174. Ongelmatilanteissa urologin tai erikoispoliklinikan tutkimukset saattavat tulla kysymykseen.
  • Haittaavat pinneoireet hoidetaan tarvittaessa kirurgisesti.
  • Hankala gastropareesi hoidetaan tarvittaessa mahalaukun neurostimulaattorilla.
• Neuropatiaoireisiin kohdistetun lääkehoidon periaatteet:
  • Potilaan kanssa on sovittava hoitokokeilusta.
    • Potilas seuraa ja raportoi tehosta aikataulun mukaisesti.
    • Odotusten tulee olla realistisia: lääke voi korjata oireita muttei neuropatiaa.
  • Hoito aloitetaan pienillä annoksilla.
    • Annoksia suurennetaan sovitun aikataulun mukaisesti.
    • Suurimmasta annoksesta sovitaan potilaan kanssa.
    • Annokselle määritellään omasäätörajat.
  • Tehon tarkistamisajankohdasta sovitaan.
    • Tehoton lääkitys lopetetaan.
  • Lääkkeistä kokeillaan yhtä kerrallaan.
  • Komplisoituneessa neuropatiakivussa yhdistelmähoito on usein tarpeellinen, jolloin erikoisyksikön konsultaatio voi olla aiheellista.

Jalkaongelmien epidemiologiaa

• Diabeetikon riski saada elinaikanaan jalkahaava on arvioiden mukaan 15–25 %.
• Diabeetikon ei-traumaattista amputaatiota edeltää 85 %:ssa tapauksista haava «Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med 1995;12:770-6 »186.
• Diabeettisen jalkahaavan uusiutumisriski on 2 vuoden aikana jopa 50 %.
• Jalkaongelmat aiheuttavat merkittäviä kustannuksia terveydenhuollolle, ja ne ovat suurelta osin ehkäistävissä.

Jalkahaavan patogeneesi ja riskitekijät

• Diabeetikon jalkahaava johtuu kuormituksesta ja heikentyneestä kudosperfuusiosta ja iskemiasta.
• Neuropatia on keskeisin patofysiologinen tekijä.
  • Jalkojen asento- ja kuormitusvirheet aiheuttavat painealueille haavaumariskin.
  • Haavan laukaiseva tekijä on usein mekaaninen, esimerkiksi virheellisen jalkineen aiheuttama hiertymä.
• Charcot'n neuro-osteoartropatia johtaa virheasentoihin, johon liittyy keskijalan deformaatiota ja usein hankalia haavaumia
• Muita tärkeitä riskitekijöitä ovat diabeteksen pitkä kesto, näkövammaisuus, nefropatia, huono glukoositasapaino, miessukupuoli ja tupakointi.

Jalkahaavojen ehkäisy

• Keskeiset toimenpiteet haavojen ehkäisyssä ovat säännöllinen jalkojen tutkiminen, riskiluokituksen käyttö (ks. kuva «Diabeetikon jalkojen riskiluokitus»5
  
  ), potilasohjaus, sopivien jalkineiden valinta ja painealueiden kevennys «The International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot 1999. »187.

Haavan hoidon periaatteet

• Haavan hoito kuvataan yksityiskohtaisesti Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»7.
• Hoidon on suuntauduttava etiologian mukaan.
• Haavan tehokas hoito aloitetaan heti haavan ilmaannuttua.
  • Pitkittyneen haavan paraneminen vaikeutuu.
• Haavan hyvä hoito sisältää useita osa-alueita (ks. tarkemmin Käypä hoito -suosituksesta Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»7):
  • kevennyshoito
  • paikallishoito
  • kirurginen hoito
  • infektion hoito
  • iskemian hoito
  • kivun hoitohoitotavoite
  • riskitekijöiden hoito.
• Hyperglykemian hoito on olennainen osa haavan hoitoa.
• Haavan tuloksellinen hoito edellyttää useimmiten moniammatillista osaamista. Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin työpanos on keskeinen.
• Koska haavan uusiutumisriski on suuri, potilas määritetään pysyvästi suuren haavariskin luokkaan ja hän tarvitsee pitkäaikaista seurantaa.

Hoitotavoitteet

• Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita (kuten väsymys, virtsan erityksen lisääntyminen, kuivuminen, jano, painonlasku, infektioherkkyys, sekavuus).
• Iäkkäillä myös potentiaalisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin. Toistuvat hypoglykemiat huonontavat myös kognitiivista suorituskykyä.
• Kognitiivinen suorituskyky pitää tarvittaessa arvioida (neuropsykologiset testit), jos potilaan kyky suoriutua hoidostaan on epävarma.
• Jos iäkkäällä potilaalla esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja hoidettava.
• Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 »188, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 »189.
• Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin, ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
  • Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
  • HbA_1c-pitoisuustavoite voi olla 58–69 mmol/mol (7,5 –8,5 %), jos hypoglykemiat ovat ongelma.
  • Verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg.
• Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kokonaistilanteen ja tarpeiden mukaisesti. Useita kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla yli 75-vuotiaalla diabeteksen keskeiset hoidon tavoitteet ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
  • Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/90 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
• Iäkkäät potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä iäkkäillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.

Lääkehoito

• Laihoilla iäkkäillä käytetään gliptiinejä tai muita insuliinin eritystä lisääviä tabletteja (esim. glinidit) tai insuliinia.
  • Sulfonyyliureoihin, glinideihin ja insuliiniin liittyvä hypoglykemiariski on merkittävä.
• Metformiinin käytöstä iäkkäillä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta kliininen käytäntö on osoittanut, että se on yleensä turvallista ja tehokasta, jos annos ei ole liian suuri.
• Munuaisten vajaatoiminta tulee metformiinin käytön yhteydessä ottaa huomioon erityisesti iäkkäillä.
  • Yli 70-vuotiailla potilailla suositellaan eGFR:n laskemista joko Cockroft–Gaultin tai MDRD-kaavalla. Munuaisten merkittävän vajaatoiminnan raja-arvo on 60 ml/min, jonka alapuolella metformiiniannos ei saa olla > 2 gr/vrk.
  • Jos eGFR < 30 ml/min/1,73 m², metformiinia ei tule käyttää.
  • Jos eGFR = 30–60 ml/min/1,73 m², metformiiniannosta tulee pienentää ja munuaisfunktiota tulee seurata riittävän tiheästi.
• Gliptiinit ovat myös iäkkäillä turvallisia ja tehokkaita eivätkä ne aiheuta hypoglykemian riskiä. Niitä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoiminnassa. Linagliptiinin annosta ei tarvitse muuttaa, mutta muiden annosta tulee pienentää.
• GLP-1-analogeja voidaan käyttää myös ylipainoisilla iäkkäillä, joskin tutkimusnäyttö asiasta on vielä vähäistä.
• Pioglitatsonin käyttöön ei liity hypoglykemiariskiä.
  • Nesteretentiota on syytä varoa, jos potilaalla esiintyy sydämen vajaatoimintaa, ja painoa tulee seurata.
  • Pioglitatsonia ei tule käyttää, jos potilaalla on todettu osteoporoosi.
• Sulfonyyliureoiden käyttöön liittyy hypoglykemiariski.
• Iäkäskin tyypin 1 diabetesta sairastava tarvitsee sekä pitkävaikutteista perusinsuliinia että pikavaikutteista ateriainsuliinia.

Muita erityispiirteitä

• Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu.
• Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava.
• Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki. Liikaa laihtumista on vältettävä. Iäkkäiden optimaalinen BMI on 24–30 kg/m².

Raskausdiabetes

• Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»13 (päivitetty 26.6.2013).
• Raskausdiabetes todetaan raskauden aikana, ja se häviää yleensä raskauden jälkeen.
• Suomessa raskausdiabetes esiintyy 10–12 %:ssa raskauksista.
• Raskausdiabeteksen riskiä suurentavat
  • ylipaino (BMI > 25) raskauden alussa
  • yli 4 500 g:n painoisen lapsen synnyttäminen aiemmin
  • yli 40 vuoden ikä
  • makrosominen sikiö
  • aiemmin todettu munasarjojen monirakkulatauti
  • diabetes perheenjäsenellä.
• Diagnoosi perustuu kahden tunnin glukoosirasituskokeeseen, joka tehdään yleensä raskausviikolla 26–28, lukuun ottamatta vähäisen riskin potilaita.
  • Suuren riskin potilailla (diabetes aiemmassa raskaudessa, munasarjojen monirakkulaoireyhtymä, BMI raskauden alussa yli 35, kortikosteroidilääkitys) koe tehdään jo raskausviikolla 12–16. Jos potilaalla on glukosuriaa tai diabeteksen oireita, koe tehdään mahdollisimman pian.
• Laskimoplasman glukoosipitoisuus määritetään 0, 1 ja 2 tunnin näytteistä.
  • Patologiset raja-arvot ovat 5,3, 10,0 ja 8,6 mmol/l.
  • Diagnoosiin riittää yksikin patologinen arvo.
• Hoidon tavoitteena on alle 5,5 mmol/l:n glukoosipitoisuus ennen aterioita ja alle 7,8 mmol/l:n glukoosipitoisuus 1 tunti aterioiden jälkeen.
• Tärkein hoitokeino on ruokavaliohoito, mutta jos glukoosipitoisuuden tavoitearvot ylittyvät, aloitetaan metformiini- tai insuliinihoito. Jos insuliinihoidon toteuttamisessa on vaikeuksia, voitaneen käyttää metformiinia, jonka käyttöön ei näytä liittyvän haittavaikutuksia raskauden aikana «Metformiinia voitaneen käyttää turvallisesti ainakin raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana.»B, «Tertti K, Ekblad U, Vahlberg T ym. Comparison of metformin and insulin in the treatment of gestational diabetes: a retrospective, case-control study. Rev Diabet Stud 2008;5:95-101 »190, «Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 »191.
• Tutkimustieto oraalisten lääkkeiden käytöstä raskauden aikana on edelleen ristiriitaista «Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in the treatment of pregnancies complicated by diabetes: drugs and devices. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:72-6 »192, «Nicholson W, Bolen S, Witkop CT ym. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:193-205 »193.
• Raskausdiabetes on tyypin 2 diabeteksen tärkeä riskitekijä.
  • Synnytyksen jälkeisen glukoosiaineenvaihdunnan selvittämiseksi glukoosirasituskoe tehdään metformiini- tai insuliinihoitoisille raskausdiabeetikoille 3 kuukauden kuluessa synnytyksestä ja muille vuoden kuluttua.
  • Säännöllinen elintapaohjaus ja seuranta tulee toteuttaa kuvan «Esimerkki diabeteksen seulontamalliksi»4
    
    mukaisesti. Seurannassa pyritään havaitsemaan potilaat, joilla on useita sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä ja jotka tarvitsevat erityishuomiota suurentuneen valtimotautiriskinsä takia.

Diabeetikon raskaus

• Raskauden suunnittelua ja raskaudenaikaista hoitoa käsitellään tarkemmin Diabetesliiton suosituksessa www «http://www.diabetes.fi/files/2181/Raskaussuositus_netti.pdf»16.
• Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikot kuuluvat raskauden aikana erikoissairaanhoidon (äitiyspoliklinikoiden) seurantaan.
• Fertiili-ikäisten diabeetikkojen raskauden ehkäisystä ja raskaussuunnitelmista tulee aktiivisesti kysyä ja keskustella seurantakäyntien yhteydessä. Diabeetikko tulee tarvittaessa ohjata erikoissairaanhoitoon.
• Potilas tulee lähettää äitiyspoliklinikkaan mieluiten jo raskauden suunnitteluvaiheessa mutta viimeistään heti raskauden toteamisen jälkeen.
• Raskautta ei suositella, jos naisella on vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) tai sepelvaltimotauti.
• Raskauden suhteellisia vasta-aiheita ovat vaikea, näköä uhkaava hoitamaton retinopatia (vaikea taustaretinopatia tai proliferatiivinen retinopatia tai makulaturvotus), keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m²), autonominen neuropatia (erityisesti gastropareesi eli mahan tyhjenemishäiriö) ja munuaisen siirto.
• Alkuraskauden hyvän glukoositasapainon merkitys on raskauden ennusteen kannalta keskeinen. Alkuraskauden huonoon glukoositasapainoon liittyy erityisesti suurentunut epämuodostumariski, joka suurenee portaattomasti HbA_1c-pitoisuuden suurentumisen mukana. Raskautta edeltävän HbA_1c-pitoisuuden tavoitetasosta ei ole yksimielistä suositusta. Glukoositasapainoa voidaan pitää riittävän hyvänä raskautta ajatellen, kun HbA_1c-pitoisuus on alle 53 mmol/mol (7,0 %). Hypoglykemiariski tulee kuitenkin aina huomioida. Jos HbA_1c-pitoisuus on yli 86 mmol/mol (10 %), raskauden ehkäisyä tulee jatkaa.
• Silmänpohjien tila tulee tarkistaa raskautta suunniteltaessa tai viimeistään alkuraskaudessa.
• Jos kohonnut verenpaine vaatii lääkitystä, labetaloli, kalsiumsalpaajat ja metoprololi ovat sopivia lääkkeitä. ACE:n estäjät ja AT2-reseptorin salpaajat suurentavat epämuodostumariskiä raskauden aikana, ja niiden käyttö pitää lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään heti alkuraskaudessa ennen raskausviikkoa 6, jos niiden käyttö on aiheellista munuaisten suojaamiseksi.
• Imetyksen aikana verenpainelääkkeistä voidaan käyttää labetalolia, enalapriilia tai kaptopriilia.
• Statiini- ja fibraattihoito lopetetaan raskauden ajaksi.
• Foolihappolisää suositellaan kaikille diabeetikoilla ehkäisyn lopettamisesta lähtien 1 mg vuorokaudessa raskausviikon 12 loppuun saakka.
• Raskauden suunnitteluvaiheessa tulee tarvittaessa korostaa tupakoinnin lopettamisen tärkeyttä ja järjestää ylipainoisille painonpudotukseen ohjaavaa ruokavalioneuvontaa.
• Tyypin 2 diabeetikoille aloitetaan tarvittaessa insuliinihoito. Metformiinihoitoa voidaan jatkaa. Pioglitatsonia, gliptiinejä tai GLP-1-analogeja ei tule käyttää raskauden aikana.
• Synnytyksen jälkeen äidille suositellaan tiheää verenglukoosin omaseurantaa imetyksen aiheuttaman hypoglykemiataipumuksen takia.

Metformiini ja varjoainetutkimukset

• Metformiini ei metaboloidu elimistössä vaan se eliminoituu täysin munuaisten kautta. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
• Röntgenvarjoaineiden käyttöön voi liittyä munuaisten akuutti vajaatoiminta, mutta se on useimmiten ohimenevä.
• Jos eGFR > 45 ml/min, metformiinia ei tarvitse tauottaa.
• Jos eGFR 30–45 ml/min, metformiini tauotetaan tutkimuksen yhteydessä ja aloitetaan uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, jos munuaisfunktio ei ole aiemmastaan huonontunut.
• Jos eGFR <30 ml/min, metformiini on vasta-aiheinen ja jodivarjoaineen käyttöä pitäisi välttää.
• Päivystystilanteissa metformiini lopetetaan tutkimuksen yhteydessä.
  • Metformiini aloitetaan uudelleen 48 tunnin kuluttua, jos eGFR ei ole muuttunut aiemmasta.

Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia

• Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
• Kerta-annoksena aamulla annettava kortisonihoito (prednisoni tai prednisoloni):
  • Hyperglykemia painottuu päivään ja iltapäivään (kortisonin vaikutusaikaan).
  • Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on usein normaali tai pieni.
  • Plasman glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä. Kun kortisonihoito aloitetaan insuliinia käyttävälle diabeetikolle, plasman glukoosipitoisuuden seurantaa pitää tehostaa ja insuliiniannoksia suurentaa (jo insuliinia käyttävillä potilailla).
  • Kun kortisonihoito aloitetaan ruokavalio- tai tablettihoitoiselle diabeetikolle, plasman glukoosipitoisuus mitataan päivällisen jälkeen.
  • Jos päivällisen jälkeisen mittauksen tulos on yli 8–10, mittaus tehdään myös ennen lounasta, lounaan jälkeen ja ennen päivällistä ja tulosten perusteella joko aloitetaan insuliinihoito (yleensä) tai tehostetaan tablettihoitoa (vaikutus vaatimaton).
• Ensisijaisesti suositellaan NPH-insuliinin tai sekoiteinsuliinin ottamista aamuisin tai lounaalla.
  • Insuliinivaikutus saadaan kohdistetuksi kortisonivaikutuksen ajankohtaan (puolesta päivästä alkuiltaan).
  • Iltainsuliiniin liittyy merkittävä hypoglykemian riski.
  • Ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
• Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, sen annosta ei pidä suurentaa väliaikaisen kortisonihoidon aikana vaan tarvittaessa hoitoon lisätään aamuisin tai lounaalla otettava NPH-insuliini tai sekoiteinsuliini
• Kortisoniannos (prednisoni, prednisoloni) kannattaa herkästi jakaa kahteen annokseen (aamu ja klo 16–18) monipistosinsuliinihoitoa saavilla potilailla ja aina potilailla, joilla on sekä tyypin 1 diabetes että hypokortisolismi. Muutoin potilailla on herkästi yöhypoglykemiaa. Aamulla voidaan antaa esimerkiksi kaksi kolmasosaa ja illalla yksi kolmasosa tarvittavasta kortisoniannoksesta.
  • Tällöin kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan kortisonihoidon alkaessa, aamun ja päivän annoksia enemmän kuin illan annoksia.

Ajo-oikeus

• Diabeetikoiden ajoterveysedellytyksistä säädettiin 1.12.2011 voimaan tulleessa ajoasetuksessa www «http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/ajoterveys»18. Lisäksi 1.1.2013 tuli voimaan uusi ajokorttilaki, jossa säädetään muun muassa ajo-oikeuden voimassaolosta.
• Uudet ajokortit myönnetään 15 vuodeksi (ryhmän 1 ajolupa R1) tai 5 vuodeksi (ryhmän 2 ajolupa, R2), 70 ikävuoteen asti. Sen jälkeen ajolupa on voimassa 5 vuotta (R1) tai 2 vuotta (R2) kerrallaan, ellei terveydentila aiemmin estä ajamista.
• Diabetesta sairastavalla henkilöauton kuljettajalla tarkastusväli on korkeintaan 5 vuotta. Raskaassa ja ammattiliikenteessä diabeetikon tarkastusväli on korkeintaan 3 vuotta. Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita www «http://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabetes-lehden_juttuarkisto/yleista_diabeteksesta/ajoterveyteen_vaikuttavat_monet_asiat_-_olenko_vaaraksi_liikenteessa.html»19.
• Olennaista ajokyvyn kannalta on se, että potilas tunnistaa glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen (hypoglykemia) oireet itsellään ja pystyy reagoimaan tilanteeseen.
• Diabeetikko ei saa ajaa, jos
  • hän ei tunnista normaalisti hypoglykemiaa tai
  • hänellä on ollut yksi (ryhmän 2 ajolupa) tai kaksi (ryhmän 1 ajolupa) toisen apua vaatinutta hypoglykemiaa vuoden sisällä.
• Ajokielto määrätään suullisesti ja kirjataan sairaskertomukseen, jos kyse on hypoglykemian tunnistamiskynnyksen alenemisesta. Jos kyse on yhdestä (R2) tai kahdesta (R1) vaikeasta hypoglykemiasta, tehdään ilmoitus poliisille www «http://www.trafi.fi/tieliikenne/ajoterveysohjeet_laakarille»20. Samalla ryhdytään hoitomuutoksiin ongelman poistamiseksi.
• Diabeetikon tulee tiedostaa glukoosipitoisuuden riittävän seurannan merkitys ja glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen riskit. Käytännössä diabeetikon tulee osoittaa seuraavansa glukoosipitoisuuttaan ajotilanteissa.
• Diabeetikon tulee täyttää myös muut ajoedellytykset (huomioitava näkökyky, sydän- ja verisuonisairaudet jne.).
• Diabeetikon R1-ajoluvan terveysedellytykset täyttyvät, kun
  • Hän käy säännöllisesti lääkärin tarkastuksessa ja ajoterveys arvioidaan ja arvio kirjataan hoitokertomukseen 1–5 vuoden välein
  • Hänellä ei ole ollut vakavaa hypoglykemiaa kahdesti viimeisen 12 kuukauden aikana
  • Mahdollisen yksittäisen vakavan hypoglykemian syy on selvitetty ja hoidonohjauksella ja hoitomuutoksin on pyritty ehkäisemään vakavan hypoglykemian uusiutuminen
  • Hän tunnistaa verensokerin laskun oireet
  • Hän osoittaa ymmärtävänsä liian matalan verensokerin aiheuttaman riskin ajoneuvon kuljettamiselle ja liikenteessä toimimiselle
  • Insuliinia tai muita hypoglykemiariskiä lisääviä lääkeaineita (sulfonyyliureat, glinidit) käyttävä henkilö seuraa itse verensokeriaan hoitosuunnitelman mukaisesti
  • Liian korkean verensokerin aiheuttamat riskit liikenneturvallisuudelle on myös huomioitu
  • Diabetekseen ei liity sairauksia, jotka oleellisesti heikentävät ajoterveyttä
  • Jos henkilöllä on kaksi vakavaa hypoglykemia-kohtausta 12 kuukauden aikana, lääkärin on annettava ajokielto ja ilmoitettava asiasta poliisille (koska ajokielto jatkuu vähintään 6 kuukautta). Myös diabeteksen liitännäissairaudet voivat antaa aiheen tällaiseen ajokieltoon. Tehostettu hoidonohjaus ja tarpeelliset hoitomuutokset käynnistetään. Jos vakava hypoglykemia ei uusiudu 6 kuukauden seurannassa (kiellon asettamisesta laskettuna), voidaan ajokielto purkaa edellyttäen, että myös muut kriteerit täyttyvät. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus poliisille myös silloin, jos potilaalle tulee kolmas vakava hypoglykemia 12 kuukauden aikana hoitotoimista huolimatta (toisesta vakavasta hypoglykemiasta laskettuna).
• Diabeetikon R2-ajoluvan terveysedellytykset täyttyvät, kun
  • Hän käy säännöllisesti lääkärin tarkastuksessa ja ajoterveys arvioidaan ja arvio kirjataan hoitokertomukseen 1–3 vuoden välein
  • Hänellä ei ole ollut vakavaa hypoglykemiaa edeltävän 12 kuukauden aikana
  • Hän tunnistaa verensokerin laskuin oireet täysin
  • Insuliinia tai muita hypoglykemiariskiä lisääviä lääkeaineita käyttävä henkilö seuraa itse verensokeriaan vähintään kaksi kertaa päivässä ja ajotilanteisiin liittyen (ennen ajamista ja pidemmillä matkoilla 2–3 tunnin välein)
  • Hän osoittaa ymmärtävänsä liian matalan verensokerin aiheuttaman riskin ajoneuvon kuljettamiselle ja liikenteessä toimimiselle
  • Liian korkean verensokerin aiheuttamat riskit on myös huomioitu
  • Diabetekseen ei liity sairauksia jotka oleellisesti heikentävät ajoterveyttä
  • Jos henkilöllä on yksikin vakava hypoglykemia-kohtaus, lääkäri kieltää henkilöä ajamasta R2-luokan ajoneuvoja ja tekee ilmoituksen poliisille. Myös diabeteksen liitännäissairaudet voivat antaa aiheen tällaiseen ajokieltoon. Tehostettu hoidonohjaus ja tarpeelliset hoitomuutokset käynnistetään. Jos vakava hypoglykemia ei uusiudu 12 kuukauden seurannassa, voidaan ajokielto purkaa edellyttäen, että myös muut kriteerit täyttyvät. Jos diabeteksen hoidon tilanne kuitenkin jatkossa olennaisesti paranee, hän voi hakea uutta R2-ajolupaa diabeteksen hoitoon perehtyneen erikoislääkärin lausunnolla. Ilmoitusvelvollisuus voi täyttyä myös diabeteksen lisäsairauksien tai muiden sairauksien perusteella.

Sidonnaisuudet

Leif Groop: Asiantuntijapalkkio (Pfizer)

Mikko Honkasalo: Asiantuntijapalkkio (Diabetesliitto, Medtronic Oy), Luentopalkkio (Novonordisk Oy, AstraZeneca)

Bo Isomaa: Luentopalkkio (Boehringer Ingelheim Finland Ky, MSD Finland Oy, Novo Nordisk Farma Oy)

Päivi Juselius: Luentopalkkio (Sanofi), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Eli Lilly ab, AstraZeneca, Novo Nordisk), Muu palkkio (Diabetesliitto, Sanofi)

Markku Laakso: Apuraha (Novo Nordisk), Asiantuntijapalkkio (Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Professio Finland, AstraZeneca), Luentopalkkio (Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk)

Jaana Lindström: THLn edustaja Kansallisessa Diabetesfoorumissa (ei korvauksia)

Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Angiologiayhdistys 2014, Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010-2016), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Lääkäriliitto 2013-2015), Luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2014, Suomen Lääkäriliitto 2015), Muu palkkio (Suomen Kardiologinen seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja 2012-2016)

Helena Nuutinen: Ei sidonnaisuuksia

Juha Saltevo: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Sanofi), Luentopalkkio (AstraZeneca, MSD, Novo-Nordisk, Orion, Sanofi, Takeda), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, Novo-Nordisk)

Mikko Syvänne: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Bristol-Myers Squibb/Astra Zeneca, Leiras/Takeda, Lundbeck, MSD, Orion), Luentopalkkio (Kansan raamattuseura, Novo Nordisk), Osakeomistus (Remote Analysis Oy), Toimii maksullisia tutkimuslausuntoja antavana asiantuntijalääkärinä ja konsulttina Remote Analysis Oy:n verenpaineen vuorokausirekisteröinneissä

Tiinamaija Tuomi: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novonordisk, MSD)