KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Diabetes
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 22.03.2016   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Endokrinologia, Kuntoutus, Sisätaudit, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä
Sisällys Piilota sisällys
Tulosta

Diabetes

Käypä hoito
22.3.2016
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Muut suositukset

Johdanto

  • Diabetes on eräs nopeimmin lisääntyvistä sairauksista Suomessa ja maailmassa.
  • Diabetesta sairastaa jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Sairastuneiden määrä voi ennusteen mukaan jopa kaksinkertaistua seuraavien 10–15 vuoden aikana. Vaikka tyypin 2 diabeteksen hyperglykemian hoitoon on käytettävissä lukuisia lääkkeitä insuliinia myöten, millään niistä ei ole pystytty oleellisesti muuttamaan taudin kulkua.
  • Diabetes on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoon.
  • Todellisuudessa tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes edustavat vain ääripäitä. Niiden väliin mahtuu paljon tapauksia, joissa on molempien alaryhmien piirteitä. Etiologisia tutkimuksia käytetään hyvin harvoin diagnostiikan perustaksi, joten luokittelu on useimmiten varsin subjektiivinen.
  • Koska valitettavan usein ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alaryhmään, voi olla parempi käyttää diagnoosia "epävarma diabetestyyppi" kuin leimata potilas loppuiäkseen tiettyyn tyyppiin kuuluvaksi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja erityisesti sen korvattavuuden kannalta.
  • Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen hoito tapahtuu pääosin diabeetikon omassa arjessa, minkä vuoksi omahoidon ohjauksella ja omahoidon voimavarojen tuella on elämänlaadun ja hoidon kannalta keskeinen merkitys.

Aiheen rajaus

  • Tässä suosituksessa käsitellään aikuisten diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja omahoidon ohjausta.
  • Alle 16-vuotiaiden diabeteksen hoidon erityispiirteitä ei käsitellä.

Kohderyhmä

  • Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.

Suosituksen keskeinen sanoma

  • Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hoitoon, elämänlaadun tukemiseen ja komplikaatioiden estoon.
  • Yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä kasvaa nopeasti.
  • Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consul»1.
  • Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
  • Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan taudinkuvansa tai etiologiansa perusteella jakaa alaryhmiin. Luokitus ei ole kaikilta osin selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin.
  • Jako alaryhmiin on sen verran epätarkka, ettei sitä nykyisin voida pitää esimerkiksi hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua taudin edetessä (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1 , «Diabeteksen eteneminen»2 ja «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3 ), minkä vuoksi tässä suosituksessa ei esitetä erillisiä suosituksia tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen osalta.
  • Diabeteksen yleistyessä erot tyyppien 1 ja 2 diabeteksen välillä ovat pitkään kestäneessä taudissa hämärtymässä, joten tarkkaa luokitusta tärkeämpää on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon.
  • Nykyään diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 % ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien komplikaatioiden hoidosta. Kustannukset ovat myös kasvamassa nopeasti.
  • Hyperglykemian hoidon tärkeimpänä tavoitteena on
    • estää ketoasidoosi ja kuolema insuliininpuutosdiabeetikoilla
    • ehkäistä mikrovaskulaarikomplikaatioita (retinopatia, nefropatia, neuropatia)
    • parantaa potilaan hyperglykemiasta johtuvat oireet
    • tukea potilaan fyysistä ja psyykkistä jaksamista.
  • Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon diabetestyyppi ja sairauden vaihe, hoidon komplikaatioiden (lähinnä hypoglykemia) riski, muut sairaudet ja potilaan odotettavissa oleva elinikä.
  • Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat diabeetikoiden tärkein kuoleman ja sairastavuuden syy. Niiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, hyperglykemia) hoitoa terveellisten elämäntapojen ja lääkkeiden avulla.
  • Elämäntapahoito ja -ohjaus on aina keskeistä diabeteksen kokonaishoidossa ja erityisesti ehkäisyssä.
  • Diabeteksen hoito, omahoidon ohjaus ja tuki on suunniteltava aina yksilöllisesti. Diabeteksessa elämänlaatuun ei vaikuta vain sairaus vaan myös sen usein haasteellinen hoito. Elämäntilanteella ja omahoidon voimavaroilla (mm. tiedot, taidot, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset voimavarat) on hoidon toteutumisen kannalta keskeinen merkitys. Niiden tukemisen tulee olla mukana hoidossa, hoitosuunnitelmassa ja diabeteksen ja sen komplikaatioiden ehkäisyssä.

Määritelmät

Mikä diabetes on?

Diabeteksen epidemiologia

Diagnostiikka ja seulonta

  • Tavoitteena on löytää uudet diabeetikot varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa.

Diagnostiikka

Taulukko 1. Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella.
WHO = Maailman terveysjärjestö
ADA = American Diabetes Association
IGT = heikentynyt glukoosinsieto
IFG = suurentunut paastoarvo
Mitattava suure Normaali IGT IFG Diabetes
Paastoarvo (mmol/l)
  1. ≤ 6,0 (WHO)
  2. ≤ 5,5 (ADA)
  1. 6,1–6,9 (WHO)
  2. 5,6–6,9 (ADA)
≥ 7,0
Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l)
  1. < 7,8
7,8–11,0   > 11,0
Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l)       > 11,0
HbA1c-pitoisuus (mmol/mol, %) < 39 mmol/mol, 5,7 % 39–47 mmol/mol, 5,7–6,4% ≥ 48 mmol/mol, 6,5 %

Tyypin 2 diabeteksen seulonta

Ehkäisy

Tyypin 1 diabetes

Tyypin 2 diabetes

Hoidon tavoitteet ja seuranta

Taulukko 2. Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta.
Mittari Tavoite Huomioitavaa
HbA1c (mmol/mol, %) Alle 53 (7,0 %) Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet «»3)
Glukoosipitoisuuden paastoarvo (mmol/l) Alle 7 Omamittauksissa
Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) Alle 10 Omamittauksissa
LDL-kolesterolipitoisuus (mmol/l) Alle 2,5 Kaikilla diabeetikoilla
  Alle 1,8 tai ≥ 50 %:n vähenemä lähtöarvosta Diabeetikoilla, joilla on valtimosairaus, mikrovaskulaarikomplikaatioita tai muita valtimosairauden riskitekijöitä
Verenpaine (mmHg) Alle 140/80  

Hoidon yleiset tavoitteet

Diabeteksen alkuhoidon erityispiirteitä

  • Arvioidaan insuliinipuutoksen mahdollisuus:
    • Huomioidaan voimakkaat oireet, erityisesti laihtuminen.
    • Testataan ketoaineiden esiintyminen
      • potilailta, joilla on voimakkaat oireet, merkittävä laihtuminen tai plasman glukoositaso yli 20 mmol/l diagnoosivaiheessa
      • ensisijaisesti veressä (pikamittarilla kapillaarinäytteestä tai laskimoverinäytteestä) ja toissijaisesti virtsassa.
    • Ketoaineita syntyy myös paastotilanteessa ilman diabetesta, kun elimistö kuluttaa rasvaa. Etenkin yöpaaston jälkeen virtsaan erittyy ketoaineita eikä tuloksen tulkinta ole yksiselitteistä.
  • Jos alle 16-vuotiaalla epäillään diabetesta, hänet pitää lähettää lastentautien yksikön päivystykseen.
  • Suuri HbA1c-pitoisuus viittaa pitkään kestäneeseen tautiin ja lisääntyneeseen insuliiniresistenssiin ja insuliinin tarpeeseen.
    • Hyperglykemian korjautuessa insuliinin tarve vähenee huomattavasti.
      • Joskus jopa tyypin 1 diabeetikko tulee toimeen jonkin aikaa ilman insuliinia (remissiovaihe).
      • Hypoglykemian riskin vuoksi plasmanglukoosin omaseuranta on erittäin tärkeää.
      • Hypoglykemia hoidon alkuvaiheessa voi komplisoida hoitoa psyykkisen trauman kautta hyvin pitkään.
      • Tarpeen mukainen psyykkinen tuki on tärkeää.
      • Helppo yhteys diabeteshoitajaan on tärkeä.
      • Insuliinihoito voidaan turvallisesti aloittaa polikliinisesti, jos hoidosta vastaa siihen perehtynyt yksikkö.

Seuranta

  • Hyvässä hoitotasapainossa olevia ja alkuvaiheen diabetesta sairastavia voidaan seurata 6–12 kuukauden välein vähintään HbA1c-mittauksin.
  • Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto ja potilaan ikä. Ellei hoitotavoitteita ole vielä saavutettu tai diabeetikolla on elämäntilanteeseen, hoidon toteuttamiseen tai hoidossa jaksamiseen liittyviä haasteita, suositellaan vastaanottokäyntejä 2–4 kuukauden välein tai tarvittaessa vielä tiheämmin.
  • Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen tarpeita.
  • Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»4 ja nefropatian «Diabeettinen nefropatia»2 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»9 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.

Alkukartoitus

Arviokäynti (lääkäri tai diabeteksen hoitoon perehtynyt hoitaja)

  • Hoitoa tulee arvioida 6–12 kuukauden välein yksilöllisesti taulukossa «Diabetesta sairastavan aikuisen arviokäynnin sisältö.»3 kuvatulla tavalla.
    • Jos todetaan merkkejä elinkomplikaatioista tai haasteista omahoidossa ja hoidossa jaksamisessa, käyntien välejä tulee tihentää yksilöllisesti.
Taulukko 3. Diabetesta sairastavan aikuisen arviokäynnin sisältö.
Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa:
  • TSH 5 vuoden välein ja potilaille, joilla on hypoglykemioita
  • keliakiavasta-aineet diagnoosivaiheessa kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta ja seuranta 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myös myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsa-oireita tai anemia
  • B12-vitamiinipitoisuus 3–5 vuoden välein metformiinia käyttäviltä aikuisilta. Jos B12-vitamiinipitoisuus on viitealueen alarajoilla, se mitataan suoralla menetelmällä.
6–12 kuukauden välein Vuosittain 1–3 vuoden välein
Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen Kreatiniinipitoisuus, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) ALAT
HbA1c Mikroalbuminuria Lipidit
Hypoglykemiat (glukoositaso, jolla oireita), ketoasidoosit Jalkojen kunto Silmänpohjakuvaus ja näkökyky
Paino, liikunta, elintavat Suun terveys Aikuisilla EKG ja fyysisen suorituskyky
Verenpaineen taso kotimittauksissa Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu
Pistospaikat PVK
Jalkojen tutkiminen (riskijalat) P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä
Ajoterveys

Silmänpohjakuvaus

  • Silmänpohjakuvaus tehdään tilanteen mukaan 1–3 vuoden välein. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»4 ja tämän suosituksen kohta Retinopatia «»5.

Hoidonohjaus

Psykososiaalinen tuki

Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus

  • Sopeutumisvalmennus on kuntoutusta, jonka keskeinen tehtävä on tukea kuntoutujaa oivaltamaan sairautensa ja sen hoidon merkityksiä identiteettiin sekä tukea mahdollisuuksia ja voimavaroja toteuttaa omahoitoa hyvän arjen ja elämänlaadun turvaamiseksi.
  • Hyvän lääketieteellisen hoidon turvaaminen ja monialainen omahoidon sekä elintapojen ohjaus ja tuki kuuluvat olennaisesti diabeetikoiden sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen.
  • Vaikuttavimmillaan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus ovat monialaista omahoidon ja hyvinvoinnin tukemista, joka lähtee kuntoutujan tarpeista ja on liitetty olennaiseksi osaksi diabeteksen hoidon ja palvelujen jatkumoa.
  • Kun ihminen sairastuu pitkäaikaissairauteen, kuten diabetekseen, sopeutumisvalmennuksen ja kuntoutuksen näkökulma tulee liittää hoidon suunnitteluun jo varhain. Sen tulee olla kirjattuna hoito- ja palvelusuunnitelmassa.
  • Lisätietoja kuntoutuksesta, kuntoutusvaihtoehdoista ja kuntoutusajan toimeentulosta on Diabeetikon sosiaaliturvaoppaassa «http://www.diabetes.fi/files/2032/DiabeetikonSosiaaliturva2015.pdf»8 ja lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus»3.

Plasmanglukoosin omamittaukset

  • Omamittaukset ovat diabeetikoille tärkeitä plasman glukoosipitoisuuden vaihtelun arvioimiseksi.
  • Omamittausten tarve vaihtelee muun muassa hoitomuodon, diabeteksen glukoositasapainon, päivärytmin ja potilaan oman valmiuden mukaan (taulukko «Plasmanglukoosin omamittaus ja mittausliuskojen tarve.»4).
  • Omamittausten tarve, ajankohta ja numeeriset tavoitteet määritetään yksilöllisesti yhdessä potilaan kanssa.
  • Ateriaparimittausten, (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen) ja iltaparimittausten (nukkumaan mennessä ja aamulla heräämisen jälkeen) (ks. taulukko «Plasmanglukoosin omamittaus ja mittausliuskojen tarve.»4) tavoitteena on saada käsitys diabeetikon plasmanglukoosiarvojen vaihtelusta aterian yhteydessä ja vuorokauden eri aikana «Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2009»67.
  • Jos potilas käyttää hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, plasman glukoosipitoisuus tulee tarkistaa
    • hypoglykemiaa epäiltäessä
    • ennen ajoneuvolla ajamista ja pitkillä ajomatkoilla vähintään 3 tunnin välein
    • vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa
    • poikkeavan fyysisen rasituksen yhteydessä.
  • Omaseurannan tavoitearvot ja mittaustarve on syytä arvioida uudelleen
    • lääkemuutosten yhteydessä
    • elinolojen muuttuessa (esim. työnkuvan muutos)
    • akuutin sairauden yhteydessä
    • lääketieteellisten toimenpiteiden (esim. leikkaukset) yhteydessä
    • glukoosiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden väliaikaisen käytön (erityisesti kortisonihoito) yhteydessä
    • raskauden ja imetyksen aikana.
  • Omaseurannasta ei ole lisähyötyä, jos potilas on sairastanut diabetesta yli vuoden, hänen HbA1c-arvonsa on tavoitteen mukainen eikä hän käytä hypoglykemioille altistavia lääkkeitä «Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II ym. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005060 »68. Poikkeuksena ovat esimerkiksi ne ilman lääkehoitoa pärjäävät MODY-potilaat, jotka ajoittain ateriapareja mittaamalla voivat säätää hiilihydraattiarvioinnin kohdalleen, jottei lääkitystä tarvitse aloittaa.
Taulukko 4. Plasmanglukoosin omamittaus ja mittausliuskojen tarve.
Tilanne Tarkoitus Mittausajankohdat Tavoite glukoosipitoisuuden suhteen Liuskatarve / viikko Tarpeenkesto
Pitkäaikaiset tarpeet
Tyypin 1 diabetes tai tehostettu insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen)
Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä
Pysyy tasaisena yön aikana
56 Pysyvä
Tyypin 2 diabetes ja perusinsuliini tai hypo-glykemialle altistava hoitomuoto Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset
Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä
Pysyy tasaisena yön aikana
21 Pysyvä
Tyypin 2 diabetes ja hoitomuoto, joka ei altista hypoglykemialle Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen Ateriaparimittaukset
Mittaukset nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n suurenema aterian yhteydessä
Pysyy tasaisena yön aikana
Yksilöllinen, 0–10 Pysyvä
Lisätarve
Poikkeuksellinen elämäntilanne Hyper- tai hypoglykemian toteaminen Ateriaparimittaukset
Liikunnan yhteydessä
Sairastuessa
Tasainen glukoosipitoisuus Yksilöllinen, 28 Noin 4 viikkoa

Jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta (CGM)

  • Tutkimusnäyttöön perustuvaa suositusta siitä, kenelle ja missä tilanteessa jatkuvaa glukoosipitoisuuden seurantaa tulisi käyttää, ei voida antaa. Jatkuvan seurannan toteutusta käsitellään tarkemminlisätietoaineistossa «Jatkuva glukoosinseuranta (CGM)»9.
  • Jatkuvaa glukoosipitoisuuden seurantaa käytetään hoidon apuvälineenä lyhyen jakson ajan (3–7 vrk) tai pitkäaikaisessa käytössä kuukausien tai vuosien ajan.
  • Lyhytaikaisen, diagnostisen, käytön aiheita ovat
    • yöaikaisen veren glukoosipitoisuuden vaihtelun selvittäminen
    • oireettomat hypoglykemiat tai hypoglykemian pelko
    • yöhypoglykemioiden selvittäminen
    • HbA1c-pitoisuuden ja omamittausten epäsuhta
    • diabeteksen hoito raskauden aikana tai siinä vaiheessa, kun raskautta suunnitellaan
    • glukoositasapainon tavoitteita ei ole saavutettu ja vaihtelevat verenglukoosiarvot
    • runsaasti liikuntaa harrastavan diabeetikon insuliinihoidon optimointi
    • hoitomotivaation tukeminen nuorella, joka ei mittaa veren glukoosiarvojaan.
  • Jatkuvaa glukoosipitoisuuden seurantaa voidaan käyttää insuliiniannosten säätämiseksi myös säännöllisesti 1–2 kertaa vuodessa tai ennen vastaanottokäyntiä hoidon arvioinnissa.
  • Pitkäaikaisen käytön aiheita ovat vakavien hypoglykemioiden esiintyminen hoitomuutoksista huolimatta ja hypoglykemian varoitusoireiden puuttuminen.
  • Jos autolla ajon edellytykset eivät hypoglykemioiden vuoksi täyty, ei jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta oikeuta ajamaan, sillä hypoglykemian kehittyessä nopeasti laite ei ehdi hälyttää.

Ruokavalio diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa

Energia

Proteiini

Rasva

Hiilihydraatit

Välimeren ja Itämeren ruokavaliot

Ruoan ja lääkityksen yhteensovittaminen

Muu lääkehoito

  • Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP-1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät vaadi muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
  • Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti.
  • Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.

Alkoholinkäyttö

  • Alkoholin suurkulutus on hyvä tunnistaa, ja siihen tulee tarjota apua. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmaisen hoito kohta Alkoholinkäytön riskitasot «Alkoholiongelmaisen hoito»1.
  • Alkoholi saattaa altistaa hypoglykemialle. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmaisen hoito taulukko 1 Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset «Alkoholiongelmaisen hoito»1.
  • Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma.
  • Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi.
  • Alkoholin kohtuukäytöstä (naisilla 1 ja miehillä 2 ravintola-annosta päivässä) ei ole osoitettu haittaa, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista.

Liikunta

Hyperglykemian hoito

Kuva 1. Hyperglykemian hoidon valinta. Kuva interaktiivisesta kaaviosta.

Diabeteslääkkeet

Taulukko 5. Diabeteslääkkeiden ominaisuuksia.
Lääkeryhmä Lääke Päiväannos (mg) Ottokertoja (pv) Käyttöaihe Yleisimmät haittavaikutukset
Biguanidit Metformiini 500–3 000 2–3 Ensisijaislääke hyperglykemian hoitoon Vatsavaivat, pahoinvointi
Gliptiinit Sitagliptiini 50–100 1 Hyperglykemian hoito Päänsärky
Vildaglipitiini 50–100 1–2 Hyperglykemian hoito Pahoinvointi
Saksagliptiini 2,5–5 1 Hyperglykemian hoito Pahoinvointi
Linagliptiini 5 1 Hyperglykemian hoito Pahoinvointi
Alogliptiini 6,25–25 1 Hyperglykemian hoito Pahoinvointi
Sulfonyyliureat Glimepiridi 1–6 1 Hyperglykemian hoito Hypoglykemia, painon nousu
Glipitsidi 2,5–20 1–3 Hyperglykemian hoito Hypoglykemia, painon nousu
Glinidit Repaglinidi 0,5–16 ateriat Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito Hypoglykemia, painon nousu
GLP-1-analogit Liraglutidi 0,6–1,8 1 Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Alkuvaiheen pahoinvointi
Eksenatidi 5–10 µg 2 Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Alkuvaiheen pahoinvointi
Eksenatidi (pitkävaikutteinen) 2 kerran viikossa Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Alkuvaiheen pahoinvointi
Dulaglutidi 0,75–1,5 kerran viikossa Hyperglykemian hoito ylipainoisella diabeetikolla Alkuvaiheen pahoinvointi
Liksisenatidi 10–20 µg 1 Aterian jälkeisen hyperglykemian hoito Alkuvaiheen pahoinvointi
SGLT-2:n estäjät Dapagliflotsiini 10 1 Hyperglykemian hoito Genitaali- ja virtsainfektiot
Empagliflotsiini 10–25 1 Hyperglykemian hoito Genitaali- ja virtsatieinfektiot
Glitatsonit Pioglitatsoni 15–45 1 Hyperglykemian hoito Turvotus, anemia

Metformiini

  • Metformiinia käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Metformiini diabeteksen hoidossa»11.
  • Metformiinia suositellaan tyypin 2 diabeteksen ensimmäiseksi lääkkeeksi «Metformiinihoito tulisi aloittaa ensimmäiseksi lääkkeeksi tyypin 2 diabeteksessa.»B ja aloitettavaksi diagnoosivaiheessa.
    • Myös ylipainoiset tyypin 1 diabeetikot saattavat hyötyä metformiinista.
  • Metformiini vaikuttaa pääasiassa siten, että se vähentää maksan glukoosintuotantoa.
  • Metformiini yksinään tai yhdistettynä DPP-4:n estäjiin, GLP-1-analogeihin, glitatsoniin tai SGLT-2:n estäjään ei aiheuta hypoglykemiaa.
  • Metformiinihoitoon ei käyttöaiheiden mukaisessa käytössä liity suurentunutta maitohappoasidoosin riskiä verrattuna mihin tahansa muuhun diabeteksen lääkehoitoon «Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002967 »100. Metformiini ei metaboloidu elimistössä. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille. Erityisesti tulee huomioida vanhukset, sydämen vajaatoimintaa sairastavat, alkoholin suurkuluttajat ja kuivumiselle altistavat tilanteet, kuten gastroenteriitti.
  • Metformiini poistuu lähinnä munuaisten kautta, ja se on valmisteyhteenvedon mukaan vasta-aiheinen munuaisten merkittävässä vajaatoiminnassa (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2), joskin sitä voidaan käyttää eGFR-tasoilla 30–60 ml/min/1,73 m2, jos annosta pienennetään.
    • Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen ja ovat useimmiten tilapäisiä.
      • Gastrointestinaalisia haittavaikutuksia voidaan minimoida ottamalla metformiini aterioiden jälkeen.
  • Metformiinin pitkäaikaiskäyttöön saattaa liittyä B12-vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen «Metformiini vähentää B12-vitamiinin tasoja annosriippuvaisesti»B. Tämän vuoksi B12-vitamiinipitoisuus olisi hyvä mitata 3–5 vuoden välein. Substituutio aloitetaan tablettihoidolla ja tarpeen mukaan aloitetaan pistoshoito.

DPP-4:n estäjät eli gliptiinit

Sulfonyyliureat

  • Sulfonyyliureat salpaavat haiman beetasolujen kaliumkanavia, mikä aiheuttaa solukalvon depolarisaation ja saa aikaan insuliinia sisältävien varastojyvästen siirtymisen solukalvolle ja insuliinin vapautumisen verenkiertoon.
  • Sulfonyyliureahoidon plasmanglukoosia vähentävä vaikutus ilmenee nopeasti ja usein jo aloituspäivänä.
  • Sulfonyyliureat lisäävät insuliinineritystä veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.
  • Sulfonyyliureoita ei suositella käytettäväksi yksinään ensisijaislääkkeenä ilman erityistä syytä.
  • Sulfonyyliureoiden teho hiipuu 1–2 vuoden jälkeen.
  • Lisätietoa aiheesta on lisätietoaineistossa «Sulfonyyliureat diabeteksen hoidossa»12.

Glinidit eli meglinitidit

  • Glinidit salpaavat sulfonyyliureoiden tapaan haiman beetasolujen kaliumkanavia ja lisäävät siten insuliinineritystä.
  • Suomessa on käytössä repaglinidi.
  • Glinidit otetaan aterian yhteydessä.
  • Glinidien glykeemisen tehon säilymisestä pitkäaikaisessa hoidossa ei ole näyttöä.
  • Lyhytvaikutteisuudestaan huolimatta glinidit voivat aiheuttaa painonnousua ja hypoglykemiaa, ja niiden vaikutus saattaa kestää yli 3 tuntia.
    • Insuliiniherkillä MODY-diabeetikoilla glinidi on lyhytvaikutteisuutensa vuoksi hyvä vaihtoehto.
  • Lisätietoa aiheesta on lisätietoaineistossa «Glinidit eli metiglinidit diabeteksen hoidossa»13.

GLP-1-analogit

  • GLP-1-analogit vaikuttavat GLP-1-reseptorin kautta, mutta niiden hajoaminen elimistössä on GLP-1-peptidiin verrattuna eliminaatiolle kriittisten aminohappomuutosten takia äärimmäisen hidasta.
  • Suomessa ovat käytössä lyhytvaikutteiset eksenatidi ja liksisenatidi sekä pitkävaikutteiset dulaglutidi, eksenatidi ja liraglutidi. Ks. lisätietoa dulaglutidista «Dulaglutidi»14, eksenatidista «Eksenatidi»15 ja liraglutidista «Liraglutidi»16.
  • GLP-1-analogit parantavat glukoosiriippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon ja pitkävaikutteiset GLP-1-analogit myös paastohyperglykemian hoitoon.
  • GLP-1-analogien lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava.
  • GLP-1-analogien yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta alle 2 g/vrk.
  • Lyhytvaikutteiset GLP-1-analogit aiheuttavat jonkin verran enemmän pahoinvointia kuin pitkävaikutteiset.
  • GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
  • GLP-1-analogien pitkäaikaisesta käytöstä ei ole vielä laajaa kokemusta.

SGLT-2:n estäjät

Insuliiniherkisteet eli glitatsonit

  • Insuliiniherkisteiden päävaikutus kohdistuu rasvasoluihin, ja ne herkistävät useita kudoksia insuliinin vaikutuksille.
  • Plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus ilmaantuu hitaasti, ja hoidon tehoa kannattaa arvioida 3–6 kuukauden päästä.
  • Glitatsonit eivät aiheuta hypoglykemiaa.
  • Glitatsonit yleensä lisäävät elimistön nestemäärää. Nesteretentio ilmenee joskus nopeasti muutamassa päivässä.
    • Glitatsonilääkitystä pitäisi välttää, jos potilailla on sydämen vajaatoiminta.
  • Suomessa glitatsoneista on markkinoilla vain pioglitatsoni.
  • Glitatsoneihin on liitetty seuraavia haittavaikutuksia:
    • painonnousu
    • sydämen vajaatoiminnan paheneminen
    • nesteretention paheneminen erityisesti yhteiskäytössä insuliinin kanssa
    • luunmurtumariskin suureneminen naisilla
    • anemia
    • Basedowin taudin silmäoireyhtymän mahdollinen paheneminen
    • makulaturvotus.

Insuliinihoito

  • Insuliinihoito on aiheellinen
    • aina tyypin 1 diabeteksessa
    • tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla esiintyy viitteitä insuliininpuutteesta.
  • Insuliinihoito on aiheellinen myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa.
  • Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta niin, että insuliinihoitoa tarvitaan. Tällaisia ovat
    • pitkäaikainen hyperglykemia
    • tulehdus
    • muu akuutti sairaus
    • ruumiillinen tai henkinen stressi
    • raskaus
    • kortisonihoito (ks. kohta Erityistilanteita «»6).
  • Insuliinihoito voidaan toteuttaa tyypin 2 diabeteksessa (tai potilaalla, jolla on omaa insuliinituotantoa jäljellä)
    • perusinsuliinihoidolla, jossa perusinsuliinia (NPH-insuliinia, pitkä- tai superpitkävaikutteista insuliinianalogia) otetaan 1–2 kertaa päivässä
    • niin sanotulla iltainsuliinihoidolla, joka kuuluu perusinsuliinihoitomalleihin
    • ateriainsuliinihoidolla, jossa pikavaikutteista insuliinianalogia otetaan aterioiden yhteydessä
    • monipistoshoidolla eli perusinsuliinin ja ateriainsuliinin yhdistelmällä
    • sekoiteinsuliinihoidolla eli pika- ja pitkävaikutteisen insuliinin yhdistelmällä aterioiden yhteydessä
    • insuliinipumppuhoidolla.
  • Insuliinikorvaushoito on aina aiheellinen tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa. Se voidaan toteuttaa
    • monipistoshoidolla eli yhdistämällä ateriainsuliinia ja perusinsuliinia (detemir kaksi 2 päivässä, glargiini 1–2 kertaa päivässä tai degludec kerran päivässä; NPH-insuliinia ei suositella)
    • insuliinipumppuhoidolla
    • erityistapauksissa sekoiteinsuliinivalmisteilla, mutta tällöinkin on yleensä syytä käyttää rinnalla pitkävaikutteista perusinsuliinia, jotta turvataan perusinsuliinin katkeamaton saanti ja estetään ketoasidoosi.
    • yleisin periaate on perus- ja ateriainsuliinin käytön aloittaminen joko polikliinisesti tai osasto-oloissa siten, että sopivia annoksia etsitään varovaisesti.
  • Pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini- ja detemirinsuliinilla) saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla «Pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini ja detemir) saavutetaan tyypin 1 diabeteksessa parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla.»B.
  • Pitkävaikutteisia insuliinianalogeja (glargiini- ja detemirinsuliinia) käytettäessä tyypin 2 diabeetikoilla esiintyy hieman vähemmän hypoglykemioita kuin NPH-insuliinia käytettäessä «Uusilla pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (glargiini ja detemir) on 2 tyypin diabeetikoilla vähän vähemmän hypoglykemioita NPH-insuliiniin verrattuna.»B.
  • Pikainsuliinien käyttö joko perusinsuliini + ateriainsuliineissa tai sekoiteinsuliineissa johtaa tyypin 2 diabeteksessa parempaan glukoositasapainoon kuin pitkävaikutteinen insuliinianalogi yhdistettynä tablettihoitoon «Pikainsuliinien käyttö joko basaali-bolus tai sekoiteinsuliineilla johtaa parempaan glukoositasapainoon kuin basaali-insuliinin ja tablettihoidon kombinaatio 2 tyypin diabeteksessa.»A.
  • Painonnousu liittynee glukoositasapainon paranemiseen (glukosurian ja glukoneogeneesin esto), hypoglykemioiden esiintymiseen (ylimääräinen syöminen sekä aidon hypoglykemian että hypoglykemian pelon yhteydessä) ja liian suureen perusinsuliiniannokseen.

Insuliiniannosten määritysperiaatteet

Perusinsuliinihoito potilaalla, jolla ei ole täyttä insuliinin puutetta (NPH-insuliinit ja pitkävaikutteiset insuliinianalogit)

  • Tavoitteena on saada plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo oikealle tasolle käyttämällä joko NPH-insuliinia tai pitkävaikutteista insuliinia 1–2 kertaa päivässä.
  • Periaatteet:
    • Insuliiniannos säädetään plasmanglukoosin omamittausten perusteella (ilta-aamu-parimittaus) niin, että glukoosipitoisuus pysyy kutakuinkin samana yön aikana (3–4 tuntia iltapalan jälkeen ja aamulla herätessä).
    • Tyypin 2 diabeteksen perusinsuliinihoidossa insuliiniannosta suurennetaan parin päivän välein, kunnes aamun glukoosipitoisuus on alle 7 mmol/l.
    • Aterian jälkeisen glukoosipitoisuuden mittaaminen on tärkeää. Jos se on selvästi yli 10 mmol/l aamupalan tai päivän suurimman aterian jälkeen, kannattaa harkita gliptiinin, GLP-1-analogin, glinidin eli ateriatabletin tai ateriainsuliinin käytön aloittamista.
    • Jos glukoosipitoisuus kasvaa huomattavan suureksi myös muiden aterioiden jälkeen, niidenkin yhteydessä pitää harkita ateriatabletin tai ateriainsuliinin antoa.
    • Tavoitteena on, että hypoglykemiaa ei ilmaannu, vaikka jokin ateria jäisi nauttimatta.
  • Liian suureen perusinsuliiniannokseen viittaavia merkkejä ovat
    • "iltatankkaus" (potilas ei uskalla mennä nukkumaan, jos glukoosiarvo on alle 6–10 mmol/l)
    • hypoglykemiat
    • aterioita edeltävä hypoglykemia-alttius, aterioinnin pakkotahtisuus, välipalojen tarve ja painon nousu
    • liikunnan aikainen hypoglykemiataipumus, joka voi johtaa liikunnan välttämiseen.

Ateriainsuliinihoito (pikavaikutteiset insuliinianalogit)

  • Tavoitteena on pyrkiä estämään aterian aiheuttama plasman glukoosipitoisuuden suureneminen ottamalla pikavaikutteista insuliinia aterioiden yhteydessä, verenglukoosista riippuen 0–20 min ennen ateriaa.
  • Periaatteet:
    • Annoksen säätämisessä käytetään plasmanglukoosin omamittauksia ennen ateriaa ja kaksi tuntia aterian aloittamisen jälkeen (ateriaparimittaukset). Tavoitteena on, että plasman glukoosipitoisuus suurenee omamittauksissa enintään 2–3 mmol/l ateriaa edeltäviin mittauksiin nähden.
    • Ateriainsuliinin annos perustuu aterian sisältämään hiilihydraattimäärään, ja aterian plasman glukoosipitoisuutta suurentava vaikutus pyritään arvioimaan mahdollisimman tarkoin. Ks. hiilihydraattien laskenta www «http://www.diabetes.fi/diabetestietoa/ruoka/tietoa_elintarvikkeista/hiilihydraattitaulukko»14.
    • Ateriaparimittausten perusteella arvioidaan potilaan yksilöllinen ateriainsuliinin tarve eli se, kuinka monta yksikköä tarvitaan noin 10 hiilihydraattigrammaa kohden (yleensä 0,5–2 yks/10 g hiilihydraattia).
    • Aterian yhteydessä insuliiniannosta voi suurentaa, jos ateriaa edeltävä glukoosiarvo on suuri (korjausannos).
    • Toistuva korjausannosten tarve viittaa riittämättömään perusinsuliinin määrään, jos glukoosiarvo suurenee aterioiden välillä ilman välipaloja ja aterian jälkeinen glukoosiarvo on ollut hyvä.

Sekoiteinsuliinihoito

  • Sekoiteinsuliinilla pyritään korvaamaan sekä perus- että ateriainsuliinia.
  • Sekoiteinsuliinihoitoa ei yleensä suositella tyypin 1 diabeteksessa, mutta erityistapauksissa se voi olla vaihtoehto (esim. kotisairaanhoidon potilas, joka ei itse pistä insuliinia), mutta tällöinkin on yleensä syytä käyttää rinnalla pitkävaikutteista perusinsuliinia, jotta turvataan perusinsuliinin katkeamaton saanti ja estetään ketoasidoosi.
  • Tyypin 2 diabeteksessa sekoiteinsuliini aterioiden yhteydessä 2–3 kertaa päivässä otettuna on tehokas ja turvallinen hoito, kun
    • ateriarytmi on säännöllinen
    • aterioiden hiilihydraattimäärä ei vaihtele suuresti päivästä toiseen
    • liikunnan plasman glukoosipitoisuutta pienentävä vaikutus on selvästi huomioitu.

Insuliinipumppuhoito

Akuutit diabeteskomplikaatiot

Hypoglykemia

  • Hypoglykemiat jaotellaan vaikeutensa mukaan lieviin ja vakaviin (vakavissa tarvitaan toisen henkilön apua):
    • Lievät hypoglykemiat voivat toistuvina muokata elintapoja haitalliseen suuntaan (varmuuden vuoksi syöminen, liikunnan välttäminen).
    • Vakavien hypoglykemioiden esiintyminen on pyrittävä estämään.
  • Diabeetikon hypoglykemian syynä on yleensä insuliinin liian suuri vaikutus.
  • Hypoglykemian oireita ovat autonomisen hermoston oireet (vapina, hikoilu ym.) ja neuroglykopeeniset oireet (mm. sekavuus, aggressiivisuus ja tajuttomuus).
  • Hypoglykemian oirekynnys voi alentua, ja oireet saattavat hävitä kokonaan.
    • Hypoglykemian esiintymistiheys korreloi oirekynnykseen: mitä useammin hypoglykemioita on, sitä pienemmän veren glukoosipitoisuuden yhteydessä oireet ilmaantuvat.
    • Hypoglykemiaoireiden aistimiskynnyksen aleneminen tai häviäminen altistaa vakaville hypoglykemioille.
    • Jos hypoglykemian oireet häviävät tai potilaalla on vuoden aikana kaksi (ammattiautoilussa yksi) vakavaa hypoglykemiaa, potilas ei saa ajaa autoa. Ks. kohta Ajo-oikeus «»7.
  • Huonossa hoitotasapainossa autonomisia hypoglykemiaoireita voi ilmaantua selkeästi suurempien plasman glukoosipitoisuuksien (jopa 8–10 mmol/l) yhteydessä.
  • Hypoglykemiaa saattavat diabeteslääkkeistä aiheuttaa
    • kaikki insuliinivalmisteet
    • sulfonyyliureat
    • glinidit.
  • Hypoglykemiataipumuksen taustalta voi paljastua hypotyreoosi, hypokortisolismi tai alkoholin liikakäyttö.
  • Hypoglykemian oireita ja syitä käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hypoglykemioiden jaottelu»21.
  • Hypoglykemian hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Hypoglykemian hoito»22.
  • Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään lisätietoaineistossa «Hypoglykemian pelot»8.

Hypoglykemiatuntemusten palauttaminen

Ketoasidoosi

  • Insuliininpuutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin.
  • Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos niiden arvot ylittävät viitealueen, tulee tehdä Astrup-analyysi. Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
  • Ketoasidoosi todetaan mittaamalla ketoaineet (pikamittarilla tai laboratoriossa) ja tekemällä joko laskimo- tai valtimoveren Astrup-analyysi, jossa emäsylimäärä (BE) on negatiivisempi kuin -2,5.
    • Kompensoidussa ketoasidoosissa veren pH on normaali.
    • Ketoasidoosissa veren pH on pieni.
  • Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
    • Joissakin erityisissä diabetestyypeissä ketoasidoosi saattaa kehittyä herkästi esimerkiksi infektion yhteydessä, vaikka normaalitilanteessa hoidoksi riittäisi tablettilääkitys.
  • Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti myös vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
  • Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l.
  • Aina tulisi pyrkiä selvittämään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
    • tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
    • insuliinihoidon laiminlyönti
    • insuliinivalmisteen pilaantuminen (denaturoituminen, jäätyminen)
    • tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (katetri irti tai tukossa, pumpun toimintahäiriö)
    • infektio tai muu akuutti sairaus
    • kortisonihoito.
  • Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Aikuisten ketoasidoosin hoito»24 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»15.

Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä

  • Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä (aikaisemmin nonketoottinen hyperosmolaarinen kooma) on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikolla.
  • Kyseessä saattaa olla tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire.
  • Tila johtuu kroonisen hyperglykemian aiheuttamasta dehydraatiosta, joka puolestaan vaikeuttaa hyperglykemiaa ja johtaa näin dehydraatiokierteeseen.
  • Erilaisissa aineistoissa kuolleisuus hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään on ollut 20–50 %.
  • Plasman glukoosipitoisuus on tässä tilassa tyypillisesti yli 20 mmol/l, ja se saattaa olla jopa 100 mmol/l.
    • Seerumin normaali natriumpitoisuus vakavan hyperglykemian (yli 30 mmol/l) vallitessa viittaa vahvasti hyperosmolaariseen hyperglykeemiseen oireyhtymään, varsinkin jos potilaan tajunta on heikentynyt.
  • Dehydraatio ja suuri osmolaarisuus aiheuttavat vakavan kudoshypoksian, joka altistaa tässä tilassa tyypilliselle monielinvauriolle.
  • Potilaiden tarvitsemaa tehohoitoa käsitellään Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»15.

Dyslipidemia

Kohonnut verenpaine

Ateroskleroottiset valtimosairaudet

Sepelvaltimotauti

Aivoverenkiertohäiriöt

Perifeerinen valtimotauti

Aterotromboottisten valtimotautien monitekijäinen ehkäisy

Nefropatia

Nefropatian diagnostiikka ja seulonta

  • Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen nefropatia «Diabeettinen nefropatia»2.
  • Mikroalbuminuria on nefropatian varhaisin muoto. Mikroalbuminurian määritelmänä on 20–200 μg/min ajastetussa yökeräyksessä tai Alb/Krea-suhde 2,5–25 mg/mmol miehillä ja 3,5–35 mg/mmol naisilla kertanäytteessä.
  • Mikroalbuminuria tulee seuloa vuosittain tyypin 1 diabeetikoilta taudin kestettyä yli 5 vuotta ja tyypin 2 diabeetikoilta heti taudin toteamisen jälkeen.
  • Seulontamenetelmänä kertanäytteestä mitattu virtsan albumiini-kreatiniinisuhde on yksinkertaisuutensa vuoksi suositeltavin. Tulos voidaan varmistaa albumiinin ajastetulla yökeräyksellä.
  • Mikroalbuminurian ja proteinurian tutkimisen ohella määritetään vuosittain laskennallinen glomerulusten suodattumisnopeus GFR (glomerular filtration rate, ks. eGFR-laskuri «GFR-laskuri»1).

Nefropatian ehkäisy ja hoito

  • Pitkäkestoinen, eri riskitekijöihin kokonaisvaltaisesti kohdistuva intensiivinen hoito estää nefropatian etenemistä
  • Verenpaineen hoito on tärkeää. ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä. Verenpaineen tavoitetaso on < 125/75 mmHg, jos potilaalla on nefropatia.
  • Glukoositasapainon parantaminen ehkäisee nefropatian etenemistä. Myös tupakoimattomuus, hyperlipidemian hoito ja proteiinirajoitteinen ruokavalio saattavat hidastaa diabeettisen nefropatian etenemistä.

Nefropatian hoidon porrastus

  • Sisätautilääkärin tai nefrologin konsultaatio on aiheellinen, jos tehostetusta hoidosta huolimatta nefropatia etenee (albuminuria lisääntyy tai GFR pienenee) tai kehittyy erotusdiagnostinen tai merkittävä hoito-ongelma. Nefropatian taustalla voi olla muu syy kuin diabetes.

Retinopatia

  • Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»4.
  • Retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan (mikroaneurysmat, verkkokalvon sisäiset verenvuodot, verkkokalvon turvotus, lipidikertymät, intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA), verkkokalvon mikroinfarktit, venopatia, jossa laskimot ovat nauhamaisia tai makkaramaisia) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (uudissuonet ja niiden liittyvät vuodot, fibrovaskulaariset muutokset, jotka voivat aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman).
  • Makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten turvotusten vuoksi.

Retinopatian esiintyvyys ja riskitekijät

Retinopatian diagnostiikka ja seulonta

  • Diabeettisen retinopatian diagnostikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai arvioon silmänpohjakuvista.
  • Jokaisen diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia määrävälein.
  • Jos potilaalla on oireita, kuten keskeisen näön heikkenemistä, näön äkillistä huononemista tai voimakasta silmäkipua, hänet tulee tutkia ja ohjata silmälääkärin tutkimukseen.
  • Silmänpohjien valokuvaus on herkempi tutkimusmenetelmä kuin oftalmoskopia.
  • Diabeettisen retinopatian seulonnan ajoitus:
    • Tyypin 1 diabeetikot (sairastumisikä yli 10 vuotta): silmänpohjien valokuvaus tehdään diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita. Muutosten toteamisen jälkeen kuvaus tehdään vuosittain tai tiheämmin.
    • Tyypin 2 diabeetikot: silmänpohjien valokuvaus tehdään taudin diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kahden vuoden välein, jos todetaan vähän muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella). Kuvaus tehdään vuosittain tai tiheämmin, jos muutoksia on enemmän.
    • Raskaana oleville kuvaus tehdään raskauden suunnitteluvaiheessa tai heti raskauden alussa.

Retinopatian hoito

Neuropatia

Neuropatian epidemiologia

Neuropatian riskitekijät

Neuropatian diagnostiikka

  • Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin tai kliinisiin löydöksiin ja muiden neuropatiaa aiheuttavien tekijöiden sulkemiseen pois.
  • Neuropatian tunnistaminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen ovat osa diabeetikkojen seurantaa ja hoitoa.
  • Huolellisen anamneesin merkitys korostuu neuropatiaa selviteltäessä.
  • Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»173:
    • kosketustunnon tutkiminen 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätunnon tutkiminen 128 Hz:n ääniraudalla
    • pinnetilojen rekisteröinti (rannekanavaoire, nilkkakanavaoire)
    • jalkojen virheasentojen selvittely (motorinen neuropatia, vasaravarpaat, pes cavus).
  • Autonomiseen neuropatiaan viittaavat oireet rekisteröidään (oksentelutaipumus, vetovaikeudet gastropareesin merkkinä, ripuli, labiili glukoositasapaino, joka voi viitata gastropareesiongelmaan, huimaus, ortostatismi, sykevaihtelun puuttuminen, hypoglykemiaoireiden puuttuminen, erektiohäiriön esiintyminen).
  • Jos oireiden taustalla epäillään neuropatiaa, muut syyt tulee seuraavin vähimmäistutkimuksin sulkea pois «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43»173:
    • lasko (useat krooniset perussairaudet), verenkuva (makrosytäärinen verenkuva), tyreotropiini (TSH), B12-vitamiini, folaatti, kreatiniini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia), gamma-glutamyylitransferaasi (alkoholineuropatia) ja testosteroni (jos erektiohäiriö).
  • Pinneoireet tutkitaan ENMG:llä.
  • Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettinen neuropatia voidaan katsoa oireiden syyksi.

Neuropatian hoito

Diabeettiset jalkaongelmat

Jalkaongelmien epidemiologiaa

Jalkahaavan patogeneesi ja riskitekijät

  • Diabeetikon jalkahaava johtuu kuormituksesta ja heikentyneestä kudosperfuusiosta ja iskemiasta.
  • Neuropatia on keskeisin patofysiologinen tekijä.
    • Jalkojen asento- ja kuormitusvirheet aiheuttavat painealueille haavaumariskin.
    • Haavan laukaiseva tekijä on usein mekaaninen, esimerkiksi virheellisen jalkineen aiheuttama hiertymä.
  • Charcot'n neuro-osteoartropatia johtaa virheasentoihin, johon liittyy keskijalan deformaatiota ja usein hankalia haavaumia
  • Muita tärkeitä riskitekijöitä ovat diabeteksen pitkä kesto, näkövammaisuus, nefropatia, huono glukoositasapaino, miessukupuoli ja tupakointi.

Jalkahaavojen ehkäisy

Haavan hoidon periaatteet

  • Haavan hoito kuvataan yksityiskohtaisesti Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»3.
  • Hoidon on suuntauduttava etiologian mukaan.
  • Haavan tehokas hoito aloitetaan heti haavan ilmaannuttua.
    • Pitkittyneen haavan paraneminen vaikeutuu.
  • Haavan hyvä hoito sisältää useita osa-alueita (ks. tarkemmin Käypä hoito -suosituksesta Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»3):
    • kevennyshoito
    • paikallishoito
    • kirurginen hoito
    • infektion hoito
    • iskemian hoito
    • kivun hoitohoitotavoite
    • riskitekijöiden hoito.
  • Hyperglykemian hoito on olennainen osa haavan hoitoa.
  • Haavan tuloksellinen hoito edellyttää useimmiten moniammatillista osaamista. Jalkojenhoitajan tai jalkaterapeutin työpanos on keskeinen.
  • Koska haavan uusiutumisriski on suuri, potilas määritetään pysyvästi suuren haavariskin luokkaan ja hän tarvitsee pitkäaikaista seurantaa.

Iäkkäiden diabeteksen hoidossa huomioitavia asioita

Hoitotavoitteet

  • Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita (kuten väsymys, virtsan erityksen lisääntyminen, kuivuminen, jano, painonlasku, infektioherkkyys, sekavuus).
  • Iäkkäillä myös potentiaalisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin. Toistuvat hypoglykemiat huonontavat myös kognitiivista suorituskykyä.
  • Kognitiivinen suorituskyky pitää tarvittaessa arvioida (neuropsykologiset testit), jos potilaan kyky suoriutua hoidostaan on epävarma.
  • Jos iäkkäällä potilaalla esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja hoidettava.
  • Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 »188, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 »189.
  • Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin, ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
    • Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
    • HbA1c-pitoisuustavoite voi olla 58–69 mmol/mol (7,5 –8,5 %), jos hypoglykemiat ovat ongelma.
    • Verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg.
  • Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kokonaistilanteen ja tarpeiden mukaisesti. Useita kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla yli 75-vuotiaalla diabeteksen keskeiset hoidon tavoitteet ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
    • Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/90 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
  • Iäkkäät potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä iäkkäillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.

Lääkehoito

  • Laihoilla iäkkäillä käytetään gliptiinejä tai muita insuliinin eritystä lisääviä tabletteja (esim. glinidit) tai insuliinia.
    • Sulfonyyliureoihin, glinideihin ja insuliiniin liittyvä hypoglykemiariski on merkittävä.
  • Metformiinin käytöstä iäkkäillä ei ole kontrolloituja tutkimuksia, mutta kliininen käytäntö on osoittanut, että se on yleensä turvallista ja tehokasta, jos annos ei ole liian suuri.
  • Munuaisten vajaatoiminta tulee metformiinin käytön yhteydessä ottaa huomioon erityisesti iäkkäillä.
    • Yli 70-vuotiailla potilailla suositellaan eGFR:n laskemista joko Cockroft–Gaultin tai MDRD-kaavalla. Munuaisten merkittävän vajaatoiminnan raja-arvo on 60 ml/min, jonka alapuolella metformiiniannos ei saa olla > 2 gr/vrk.
    • Jos eGFR < 30 ml/min/1,73 m2, metformiinia ei tule käyttää.
    • Jos eGFR = 30–60 ml/min/1,73 m2, metformiiniannosta tulee pienentää ja munuaisfunktiota tulee seurata riittävän tiheästi.
  • Gliptiinit ovat myös iäkkäillä turvallisia ja tehokkaita eivätkä ne aiheuta hypoglykemian riskiä. Niitä voidaan käyttää myös munuaisten vajaatoiminnassa. Linagliptiinin annosta ei tarvitse muuttaa, mutta muiden annosta tulee pienentää.
  • GLP-1-analogeja voidaan käyttää myös ylipainoisilla iäkkäillä, joskin tutkimusnäyttö asiasta on vielä vähäistä.
  • Pioglitatsonin käyttöön ei liity hypoglykemiariskiä.
    • Nesteretentiota on syytä varoa, jos potilaalla esiintyy sydämen vajaatoimintaa, ja painoa tulee seurata.
    • Pioglitatsonia ei tule käyttää, jos potilaalla on todettu osteoporoosi.
  • Sulfonyyliureoiden käyttöön liittyy hypoglykemiariski.
  • Iäkäskin tyypin 1 diabetesta sairastava tarvitsee sekä pitkävaikutteista perusinsuliinia että pikavaikutteista ateriainsuliinia.

Muita erityispiirteitä

  • Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu.
  • Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava.
  • Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki. Liikaa laihtumista on vältettävä. Iäkkäiden optimaalinen BMI on 24–30 kg/m².

Raskaus ja diabetes

Raskausdiabetes

Diabeetikon raskaus

  • Raskauden suunnittelua ja raskaudenaikaista hoitoa käsitellään tarkemmin Diabetesliiton suosituksessa www «http://www.diabetes.fi/files/2181/Raskaussuositus_netti.pdf»16.
  • Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikot kuuluvat raskauden aikana erikoissairaanhoidon (äitiyspoliklinikoiden) seurantaan.
  • Fertiili-ikäisten diabeetikkojen raskauden ehkäisystä ja raskaussuunnitelmista tulee aktiivisesti kysyä ja keskustella seurantakäyntien yhteydessä. Diabeetikko tulee tarvittaessa ohjata erikoissairaanhoitoon.
  • Potilas tulee lähettää äitiyspoliklinikkaan mieluiten jo raskauden suunnitteluvaiheessa mutta viimeistään heti raskauden toteamisen jälkeen.
  • Raskautta ei suositella, jos naisella on vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) tai sepelvaltimotauti.
  • Raskauden suhteellisia vasta-aiheita ovat vaikea, näköä uhkaava hoitamaton retinopatia (vaikea taustaretinopatia tai proliferatiivinen retinopatia tai makulaturvotus), keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2), autonominen neuropatia (erityisesti gastropareesi eli mahan tyhjenemishäiriö) ja munuaisen siirto.
  • Alkuraskauden hyvän glukoositasapainon merkitys on raskauden ennusteen kannalta keskeinen. Alkuraskauden huonoon glukoositasapainoon liittyy erityisesti suurentunut epämuodostumariski, joka suurenee portaattomasti HbA1c-pitoisuuden suurentumisen mukana. Raskautta edeltävän HbA1c-pitoisuuden tavoitetasosta ei ole yksimielistä suositusta. Glukoositasapainoa voidaan pitää riittävän hyvänä raskautta ajatellen, kun HbA1c-pitoisuus on alle 53 mmol/mol (7,0 %). Hypoglykemiariski tulee kuitenkin aina huomioida. Jos HbA1c-pitoisuus on yli 86 mmol/mol (10 %), raskauden ehkäisyä tulee jatkaa.
  • Silmänpohjien tila tulee tarkistaa raskautta suunniteltaessa tai viimeistään alkuraskaudessa.
  • Jos kohonnut verenpaine vaatii lääkitystä, labetaloli, kalsiumsalpaajat ja metoprololi ovat sopivia lääkkeitä. ACE:n estäjät ja AT2-reseptorin salpaajat suurentavat epämuodostumariskiä raskauden aikana, ja niiden käyttö pitää lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään heti alkuraskaudessa ennen raskausviikkoa 6, jos niiden käyttö on aiheellista munuaisten suojaamiseksi.
  • Imetyksen aikana verenpainelääkkeistä voidaan käyttää labetalolia, enalapriilia tai kaptopriilia.
  • Statiini- ja fibraattihoito lopetetaan raskauden ajaksi.
  • Foolihappolisää suositellaan kaikille diabeetikoilla ehkäisyn lopettamisesta lähtien 1 mg vuorokaudessa raskausviikon 12 loppuun saakka.
  • Raskauden suunnitteluvaiheessa tulee tarvittaessa korostaa tupakoinnin lopettamisen tärkeyttä ja järjestää ylipainoisille painonpudotukseen ohjaavaa ruokavalioneuvontaa.
  • Tyypin 2 diabeetikoille aloitetaan tarvittaessa insuliinihoito. Metformiinihoitoa voidaan jatkaa. Pioglitatsonia, gliptiinejä tai GLP-1-analogeja ei tule käyttää raskauden aikana.
  • Synnytyksen jälkeen äidille suositellaan tiheää verenglukoosin omaseurantaa imetyksen aiheuttaman hypoglykemiataipumuksen takia.

Diabetes ja suu

Erityistilanteita

Metformiini ja varjoainetutkimukset

  • Metformiini ei metaboloidu elimistössä vaan se eliminoituu täysin munuaisten kautta. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
  • Röntgenvarjoaineiden käyttöön voi liittyä munuaisten akuutti vajaatoiminta, mutta se on useimmiten ohimenevä.
  • Jos eGFR > 45 ml/min, metformiinia ei tarvitse tauottaa.
  • Jos eGFR 30–45 ml/min, metformiini tauotetaan tutkimuksen yhteydessä ja aloitetaan uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, jos munuaisfunktio ei ole aiemmastaan huonontunut.
  • Jos eGFR <30 ml/min, metformiini on vasta-aiheinen ja jodivarjoaineen käyttöä pitäisi välttää.
  • Päivystystilanteissa metformiini lopetetaan tutkimuksen yhteydessä.
    • Metformiini aloitetaan uudelleen 48 tunnin kuluttua, jos eGFR ei ole muuttunut aiemmasta.

Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia

  • Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
  • Kerta-annoksena aamulla annettava kortisonihoito (prednisoni tai prednisoloni):
    • Hyperglykemia painottuu päivään ja iltapäivään (kortisonin vaikutusaikaan).
    • Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on usein normaali tai pieni.
    • Plasman glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä. Kun kortisonihoito aloitetaan insuliinia käyttävälle diabeetikolle, plasman glukoosipitoisuuden seurantaa pitää tehostaa ja insuliiniannoksia suurentaa (jo insuliinia käyttävillä potilailla).
    • Kun kortisonihoito aloitetaan ruokavalio- tai tablettihoitoiselle diabeetikolle, plasman glukoosipitoisuus mitataan päivällisen jälkeen.
    • Jos päivällisen jälkeisen mittauksen tulos on yli 8–10, mittaus tehdään myös ennen lounasta, lounaan jälkeen ja ennen päivällistä ja tulosten perusteella joko aloitetaan insuliinihoito (yleensä) tai tehostetaan tablettihoitoa (vaikutus vaatimaton).
  • Ensisijaisesti suositellaan NPH-insuliinin tai sekoiteinsuliinin ottamista aamuisin tai lounaalla.
    • Insuliinivaikutus saadaan kohdistetuksi kortisonivaikutuksen ajankohtaan (puolesta päivästä alkuiltaan).
    • Iltainsuliiniin liittyy merkittävä hypoglykemian riski.
    • Ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
  • Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, sen annosta ei pidä suurentaa väliaikaisen kortisonihoidon aikana vaan tarvittaessa hoitoon lisätään aamuisin tai lounaalla otettava NPH-insuliini tai sekoiteinsuliini
  • Kortisoniannos (prednisoni, prednisoloni) kannattaa herkästi jakaa kahteen annokseen (aamu ja klo 16–18) monipistosinsuliinihoitoa saavilla potilailla ja aina potilailla, joilla on sekä tyypin 1 diabetes että hypokortisolismi. Muutoin potilailla on herkästi yöhypoglykemiaa. Aamulla voidaan antaa esimerkiksi kaksi kolmasosaa ja illalla yksi kolmasosa tarvittavasta kortisoniannoksesta.
    • Tällöin kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan kortisonihoidon alkaessa, aamun ja päivän annoksia enemmän kuin illan annoksia.

Diabetes ja ajokyky

Ajo-oikeus

  • Diabeetikoiden ajoterveysedellytyksistä säädettiin 1.12.2011 voimaan tulleessa ajoasetuksessa www «http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/ajoterveys»18. Lisäksi 1.1.2013 tuli voimaan uusi ajokorttilaki, jossa säädetään muun muassa ajo-oikeuden voimassaolosta.
  • Uudet ajokortit myönnetään 15 vuodeksi (ryhmän 1 ajolupa R1) tai 5 vuodeksi (ryhmän 2 ajolupa, R2), 70 ikävuoteen asti. Sen jälkeen ajolupa on voimassa 5 vuotta (R1) tai 2 vuotta (R2) kerrallaan, ellei terveydentila aiemmin estä ajamista.
  • Diabetesta sairastavalla henkilöauton kuljettajalla tarkastusväli on korkeintaan 5 vuotta. Raskaassa ja ammattiliikenteessä diabeetikon tarkastusväli on korkeintaan 3 vuotta. Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita www «http://www.diabetes.fi/diabetesliitto/lehdet/diabetes-lehden_juttuarkisto/yleista_diabeteksesta/ajoterveyteen_vaikuttavat_monet_asiat_-_olenko_vaaraksi_liikenteessa.html»19.
  • Olennaista ajokyvyn kannalta on se, että potilas tunnistaa glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen (hypoglykemia) oireet itsellään ja pystyy reagoimaan tilanteeseen.
  • Diabeetikko ei saa ajaa, jos
    • hän ei tunnista normaalisti hypoglykemiaa tai
    • hänellä on ollut yksi (ryhmän 2 ajolupa) tai kaksi (ryhmän 1 ajolupa) toisen apua vaatinutta hypoglykemiaa vuoden sisällä.
  • Ajokielto määrätään suullisesti ja kirjataan sairaskertomukseen, jos kyse on hypoglykemian tunnistamiskynnyksen alenemisesta. Jos kyse on yhdestä (R2) tai kahdesta (R1) vaikeasta hypoglykemiasta, tehdään ilmoitus poliisille www «http://www.trafi.fi/tieliikenne/ajoterveysohjeet_laakarille»20. Samalla ryhdytään hoitomuutoksiin ongelman poistamiseksi.
  • Diabeetikon tulee tiedostaa glukoosipitoisuuden riittävän seurannan merkitys ja glukoosipitoisuuden liiallisen pienenemisen riskit. Käytännössä diabeetikon tulee osoittaa seuraavansa glukoosipitoisuuttaan ajotilanteissa.
  • Diabeetikon tulee täyttää myös muut ajoedellytykset (huomioitava näkökyky, sydän- ja verisuonisairaudet jne.).
  • Diabeetikon R1-ajoluvan terveysedellytykset täyttyvät, kun
    • Hän käy säännöllisesti lääkärin tarkastuksessa ja ajoterveys arvioidaan ja arvio kirjataan hoitokertomukseen 1–5 vuoden välein
    • Hänellä ei ole ollut vakavaa hypoglykemiaa kahdesti viimeisen 12 kuukauden aikana
    • Mahdollisen yksittäisen vakavan hypoglykemian syy on selvitetty ja hoidonohjauksella ja hoitomuutoksin on pyritty ehkäisemään vakavan hypoglykemian uusiutuminen
    • Hän tunnistaa verensokerin laskun oireet
    • Hän osoittaa ymmärtävänsä liian matalan verensokerin aiheuttaman riskin ajoneuvon kuljettamiselle ja liikenteessä toimimiselle
    • Insuliinia tai muita hypoglykemiariskiä lisääviä lääkeaineita (sulfonyyliureat, glinidit) käyttävä henkilö seuraa itse verensokeriaan hoitosuunnitelman mukaisesti
    • Liian korkean verensokerin aiheuttamat riskit liikenneturvallisuudelle on myös huomioitu
    • Diabetekseen ei liity sairauksia, jotka oleellisesti heikentävät ajoterveyttä
    • Jos henkilöllä on kaksi vakavaa hypoglykemia-kohtausta 12 kuukauden aikana, lääkärin on annettava ajokielto ja ilmoitettava asiasta poliisille (koska ajokielto jatkuu vähintään 6 kuukautta). Myös diabeteksen liitännäissairaudet voivat antaa aiheen tällaiseen ajokieltoon. Tehostettu hoidonohjaus ja tarpeelliset hoitomuutokset käynnistetään. Jos vakava hypoglykemia ei uusiudu 6 kuukauden seurannassa (kiellon asettamisesta laskettuna), voidaan ajokielto purkaa edellyttäen, että myös muut kriteerit täyttyvät. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus poliisille myös silloin, jos potilaalle tulee kolmas vakava hypoglykemia 12 kuukauden aikana hoitotoimista huolimatta (toisesta vakavasta hypoglykemiasta laskettuna).
  • Diabeetikon R2-ajoluvan terveysedellytykset täyttyvät, kun
    • Hän käy säännöllisesti lääkärin tarkastuksessa ja ajoterveys arvioidaan ja arvio kirjataan hoitokertomukseen 1–3 vuoden välein
    • Hänellä ei ole ollut vakavaa hypoglykemiaa edeltävän 12 kuukauden aikana
    • Hän tunnistaa verensokerin laskuin oireet täysin
    • Insuliinia tai muita hypoglykemiariskiä lisääviä lääkeaineita käyttävä henkilö seuraa itse verensokeriaan vähintään kaksi kertaa päivässä ja ajotilanteisiin liittyen (ennen ajamista ja pidemmillä matkoilla 2–3 tunnin välein)
    • Hän osoittaa ymmärtävänsä liian matalan verensokerin aiheuttaman riskin ajoneuvon kuljettamiselle ja liikenteessä toimimiselle
    • Liian korkean verensokerin aiheuttamat riskit on myös huomioitu
    • Diabetekseen ei liity sairauksia jotka oleellisesti heikentävät ajoterveyttä
    • Jos henkilöllä on yksikin vakava hypoglykemia-kohtaus, lääkäri kieltää henkilöä ajamasta R2-luokan ajoneuvoja ja tekee ilmoituksen poliisille. Myös diabeteksen liitännäissairaudet voivat antaa aiheen tällaiseen ajokieltoon. Tehostettu hoidonohjaus ja tarpeelliset hoitomuutokset käynnistetään. Jos vakava hypoglykemia ei uusiudu 12 kuukauden seurannassa, voidaan ajokielto purkaa edellyttäen, että myös muut kriteerit täyttyvät. Jos diabeteksen hoidon tilanne kuitenkin jatkossa olennaisesti paranee, hän voi hakea uutta R2-ajolupaa diabeteksen hoitoon perehtyneen erikoislääkärin lausunnolla. Ilmoitusvelvollisuus voi täyttyä myös diabeteksen lisäsairauksien tai muiden sairauksien perusteella.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä

Diabetes-suosituksen historiatiedot «Diabetes, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»29

Puheenjohtaja

Markku Laakso, sisätautiopin professori; Itä-Suomen yliopisto ja KYS

Jäsenet

Leif Groop, endokrinologian professori, ylilääkäri; Lundin yliopisto

Mikko Honkasalo, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Nurmijärven terveyskeskus

Bo Isomaa, dosentti; Folkhälsanin tutkimuskeskus, Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto

Päivi Juselius, diabeteshoitaja; Lohjan kaupungin terveyskeskus

Jaana Lindström, dosentti, tutkimuspäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Tuula Meinander, LL, sisätauteihin ja kardiologiaan erikoistuva lääkäri; Keski-Suomen keskussairaala; Käypä hoito -toimittaja

Helena Nuutinen, PsL, YTM, terveyspsykologian erikoispsykologi, psykologi; Diabetesliitto

Juha Saltevo, dosentti, sisätautien- ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä

Mikko Syvänne, professori, ylilääkäri, sisätautiopin dosentti, kardiologian erikoislääkäri; Suomen Sydänliitto ry

Tiinamaija Tuomi, dosentti, osastonylilääkäri; HUS

Asiantuntijat

Marja Pöllänen, HLT, EHL; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Turun yliopisto ja yksityisvastaanotto, Käypä hoito -toimittaja

Sidonnaisuudet

Leif Groop: Asiantuntijapalkkio (Pfizer)

Mikko Honkasalo: Asiantuntijapalkkio (Diabetesliitto, Medtronic Oy), Luentopalkkio (Novonordisk Oy, AstraZeneca)

Bo Isomaa: Luentopalkkio (Boehringer Ingelheim Finland Ky, MSD Finland Oy, Novo Nordisk Farma Oy)

Päivi Juselius: Luentopalkkio (Sanofi), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Eli Lilly ab, AstraZeneca, Novo Nordisk), Muu palkkio (Diabetesliitto, Sanofi)

Markku Laakso: Apuraha (Novo Nordisk), Asiantuntijapalkkio (Boehringer Ingelheim, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Professio Finland, AstraZeneca), Luentopalkkio (Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk)

Jaana Lindström: THLn edustaja Kansallisessa Diabetesfoorumissa (ei korvauksia)

Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Angiologiayhdistys 2014, Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010-2016), Johtokunnan tms jäsenyys (Suomen Lääkäriliitto 2013-2015), Luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2014, Suomen Lääkäriliitto 2015), Muu palkkio (Suomen Kardiologinen seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja 2012-2016)

Helena Nuutinen: Ei sidonnaisuuksia

Juha Saltevo: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca, Lilly, MSD, Novo-Nordisk, Sanofi), Luentopalkkio (AstraZeneca, MSD, Novo-Nordisk, Orion, Sanofi, Takeda), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD, Novo-Nordisk)

Mikko Syvänne: Asiantuntijapalkkio (Bayer, Bristol-Myers Squibb/Astra Zeneca, Leiras/Takeda, Lundbeck, MSD, Orion), Luentopalkkio (Kansan raamattuseura, Novo Nordisk), Osakeomistus (Remote Analysis Oy), Toimii maksullisia tutkimuslausuntoja antavana asiantuntijalääkärinä ja konsulttina Remote Analysis Oy:n verenpaineen vuorokausirekisteröinneissä

Tiinamaija Tuomi: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Novonordisk, MSD)

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53 «PMID: 9686693»PubMed
  2. Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes 1999;48:150-7 «PMID: 9892237»PubMed
  3. Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1654-9 «PMID: 16478821»PubMed
  4. Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16 «PMID: 12173691»PubMed
  5. Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen haiman beetasolujen kehitys- ja toimintahäiriö. Duodecim 2012;218:1989-98 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10526»21
  6. Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munuaissairaus ja diabetes - alidiagnosoitu yksigeeninen kehityshäiriö. Duodecim 2012;218:1999-2006 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=10533»22
  7. Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational diabetes: a review of the current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125-36 «PMID: 17229329»PubMed
  8. Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82 «PMID: 8777986»PubMed
  9. Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. N Engl J Med 2001;344:1588-92 «PMID: 11372010»PubMed
  10. Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating mutations in the gene encoding the ATP-sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838-49 «PMID: 15115830»PubMed
  11. Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabetes. Duodecim 2011;127:534-41 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99437»23
  12. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabet Med 1997;14 Suppl 5:S1-85 «PMID: 9450510»PubMed
  13. Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke. Suom Lääkäril 2006;3:163-8
  14. Kansaneläkelaitoksen rekisteri 31.12.2011
  15. Laakso M. Epidemiology and diagnosis of type 2 diabetes. Kirjassa: Textbook of type 2 diabetes. Goldstein BJ, Muller-Wielands D (toim.) Lontoo / New York 2003:1-12
  16. Männistö S, Laatikainen T, Vartiainen E. Suomalaisten lihavuus ennen ja nyt. FINRISKI 2012 -tutkimus 2012.
  17. Knip M, Åkerblom H. Hur nära är lösningen på diabetesgåtan? Finska Läkaresällskapetes Handlingar 2006;166:10-22
  18. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E ym. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000;23:1516-26 «PMID: 11023146»PubMed
  19. Hyöty H, Virtanen SM. Miksi tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on kasvanut Suomessa toisen maailmansodan jälkeen? Duodecim 2004;120:1147-55 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94269»24
  20. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61-9 «PMID: 12502659»PubMed
  21. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97 «PMID: 9203460»PubMed
  22. World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: World Health Organisation Department of Noncommunicable Disease Surveillance 1999:1-59
  23. Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capillary whole blood glucose and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002;62:159-66 «PMID: 12004932»PubMed
  24. Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparability of venous and capillary glucose measurements in blood. Diabet Med 2003;20:953-6 «PMID: 14632723»PubMed
  25. Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and therapeutic implications of relationships between fasting, 2-hour postchallenge plasma glucose and hemoglobin a1c values. Arch Intern Med 2004;164:1627-32 «PMID: 15302632»PubMed
  26. Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9 «PMID: 12627316»PubMed
  27. Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiveness analysis of different screening procedures for type 2 diabetes: the KORA Survey 2000. Diabetes Care 2004;27:2120-8 «PMID: 15333472»PubMed
  28. Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World Health Organization International Collaborative Study for islet cell antibodies. Diabetologia 2000;43:1282-92 «PMID: 11079747»PubMed
  29. Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residual insulin secretion in protecting against ketoacidosis in insulin-dependent diabetes. Br Med J 1979;2:1257-9 «PMID: 117878»PubMed
  30. Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003;26:725-31 «PMID: 12610029»PubMed
  31. Lyssenko V, Almgren P, Anevski D ym. Predictors of and longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion preceding onset of type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:166-74 «PMID: 15616025»PubMed
  32. Barnard K, Peveler RC, Holt RI. Antidepressant medication as a risk factor for type 2 diabetes and impaired glucose regulation: systematic review. Diabetes Care 2013;36:3337-45 «PMID: 24065841»PubMed
  33. Al-Zoairy R, Ress C, Tschoner A ym. The effects of psychotropic drugs on the regulation of glucose metabolism. Curr Diabetes Rev 2013;9:362-70 «PMID: 23845076»PubMed
  34. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G ym. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002;359:2140-4 «PMID: 12090978»PubMed
  35. Bartnik M, Malmberg K, Hamsten A ym. Abnormal glucose tolerance--a common risk factor in patients with acute myocardial infarction in comparison with population-based controls. J Intern Med 2004;256:288-97 «PMID: 15367171»PubMed
  36. Bartnik M, Malmberg K, Norhammar A ym. Newly detected abnormal glucose tolerance: an important predictor of long-term outcome after myocardial infarction. Eur Heart J 2004;25:1990-7 «PMID: 15541834»PubMed
  37. Bartnik M, Rydén L, Ferrari R ym. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25:1880-90 «PMID: 15522466»PubMed
  38. Gray CS, Scott JF, French JM ym. Prevalence and prediction of unrecognised diabetes mellitus and impaired glucose tolerance following acute stroke. Age Ageing 2004;33:71-7 «PMID: 14695867»PubMed
  39. Vancheri F, Curcio M, Burgio A ym. Impaired glucose metabolism in patients with acute stroke and no previous diagnosis of diabetes mellitus. QJM 2005;98:871-8 «PMID: 16239309»PubMed
  40. Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes 2005;54:563-9 «PMID: 15677516»PubMed
  41. Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differential transmission of type 1 diabetes from diabetic fathers and mothers to their offspring. Diabetes 2006;55:1517-24 «PMID: 16644714»PubMed
  42. Hemminki K, Li X, Sundquist K ym. Familial risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care 2010;33:293-7 «PMID: 19903751»PubMed
  43. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M ym. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-9 «PMID: 17098085»PubMed
  44. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG ym. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013;56:284-93 «PMID: 23093136»PubMed
  45. Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 «PMID: 22555213»PubMed
  46. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1):S1-S94
  47. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A ym. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577-85 «PMID: 22449317»PubMed
  48. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K ym. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366:1567-76 «PMID: 22449319»PubMed
  49. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009;32 Suppl 1:S13-61 «PMID: 19118286»PubMed
  50. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-78 «PMID: 11375373»PubMed
  51. Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165-73 «PMID: 17054590»PubMed
  52. Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 1 diabetes: systematic literature review. Diabet Med 2006;23:445-8 «PMID: 16620276»PubMed
  53. Leppävuori A. Masennus ja diabetes. Duodecim 2010;126:521-7 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo98643»25
  54. Katon W, Lin EH, Kroenke K. The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2007;29:147-55 «PMID: 17336664»PubMed
  55. Grigsby AB, Anderson RJ, Freedland KE ym. Prevalence of anxiety in adults with diabetes: a systematic review. J Psychosom Res 2002;53:1053-60 «PMID: 12479986»PubMed
  56. Crow S, Kendall D, Praus B ym. Binge eating and other psychopathology in patients with type II diabetes mellitus. Int J Eat Disord 2001;30:222-6 «PMID: 11449458»PubMed
  57. Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000;320:1563-6 «PMID: 10845962»PubMed
  58. Peyrot M, Rubin RR. Persistence of depressive symptoms in diabetic adults. Diabetes Care 1999;22:448-52 «PMID: 10097927»PubMed
  59. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S ym. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008;31:2383-90 «PMID: 19033418»PubMed
  60. Heiskanen T, Niskanen L, Koponen H. Skitrofreniapotilaiden kardiometaboliset riskit ja psykoosilääkitys. Suom Lääkäril 2010; 5:38-396
  61. Katon WJ, Rutter C, Simon G ym. The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:2668-72 «PMID: 16249537»PubMed
  62. Zhang X, Norris SL, Gregg EW ym. Depressive symptoms and mortality among persons with and without diabetes. Am J Epidemiol 2005;161:652-60 «PMID: 15781954»PubMed
  63. Meyer J, H.A. Nasrallah Medical Illness and Schizophrenia 2nd ed. 2009 American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington, Virginia (VA)
  64. Egede LE, Nietert PJ, Zheng D. Depression and all-cause and coronary heart disease mortality among adults with and without diabetes. Diabetes Care 2005;28:1339-45 «PMID: 15920049»PubMed
  65. Ciechanowski PS, Katon WJ, Russo JE. Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Arch Intern Med 2000;160:3278-85 «PMID: 11088090»PubMed
  66. Lin EH, Katon W, Von Korff M ym. Relationship of depression and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care 2004;27:2154-60 «PMID: 15333477»PubMed
  67. Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2009
  68. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II ym. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD005060 «PMID: 22258959»PubMed
  69. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Carbohydrate intake and incidence of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Potsdam Study. Br J Nutr 2008;99:1107-16 «PMID: 17988431»PubMed
  70. Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013;97:584-96 «PMID: 23364021»PubMed
  71. Schulze MB, Schulz M, Heidemann C ym. Fiber and magnesium intake and incidence of type 2 diabetes: a prospective study and meta-analysis. Arch Intern Med 2007;167:956-65 «PMID: 17502538»PubMed
  72. Malik VS, Popkin BM, Bray GA ym. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:2477-83 «PMID: 20693348»PubMed
  73. de Koning L, Fung TT, Liao X ym. Low-carbohydrate diet scores and risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr 2011;93:844-50 «PMID: 21310828»PubMed
  74. InterAct Consortium, Bendinelli B, Palli D ym. Association between dietary meat consumption and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct study. Diabetologia 2013;56:47-59 «PMID: 22983636»PubMed
  75. Salas-Salvadó J, Bulló M, Babio N ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 2011;34:14-9 «PMID: 20929998»PubMed
  76. Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13 «PMID: 11874956»PubMed
  77. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94 «PMID: 15853122»PubMed
  78. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11-61 «PMID: 21193625»PubMed
  79. Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp 2011;26:1270-6 «PMID: 22411372»PubMed
  80. Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-81; quiz 313-4 «PMID: 17005596»PubMed
  81. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-9 «PMID: 11317662»PubMed
  82. Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects of monounsaturated fatty acids on glycaemic control in patients with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 2011;58:290-6 «PMID: 21912106»PubMed
  83. Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term effectiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. Am J Med 2013;126:236-42, 242.e1-2 «PMID: 23410564»PubMed
  84. Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 «PMID: 23364002»PubMed
  85. Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited, yet again. Am J Clin Nutr 2013;97:453-4 «PMID: 23364020»PubMed
  86. Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid lowering-effect of a traditional Nigerian anti-diabetic infusion of Rauwolfia vomitoria foilage and Citrus aurantium fruit. J Ethnopharmacol 2006;104:379-86 «PMID: 16455217»PubMed
  87. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010;363:2102-13 «PMID: 21105792»PubMed
  88. Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med 2010;153:289-98 «PMID: 20820038»PubMed
  89. Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden. Am J Clin Nutr 2010;92:967-74 «PMID: 20826627»PubMed
  90. Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med 2007;261:366-74 «PMID: 17391111»PubMed
  91. Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr 2007;61:575-81 «PMID: 17136037»PubMed
  92. Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41 «PMID: 18635428»PubMed
  93. Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome -- a randomized study (SYSDIET). J Intern Med 2013;274:52-66 «PMID: 23398528»PubMed
  94. Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy Nordic diet downregulates the expression of genes involved in inflammation in subcutaneous adipose tissue in individuals with features of the metabolic syndrome. Am J Clin Nutr 2015;101:228-39 «PMID: 25527767»PubMed
  95. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002968 «PMID: 16855995»PubMed
  96. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  97. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
  98. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
  99. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  100. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G ym. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002967 «PMID: 16437448»PubMed
  101. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E ym. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317-26 «PMID: 23992601»PubMed
  102. White WB, Cannon CP, Heller SR ym. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:1327-35 «PMID: 23992602»PubMed
  103. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW ym. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42 «PMID: 26052984»PubMed
  104. Bonner C, Kerr-Conte J, Gmyr V ym. Inhibition of the glucose transporter SGLT2 with dapagliflozin in pancreatic alpha cells triggers glucagon secretion. Nat Med 2015;21:512-7 «PMID: 25894829»PubMed
  105. Fioretto P, Giaccari A, Sesti G. Efficacy and safety of dapagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor, in diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol 2015;14:142 «PMID: 26474563»PubMed
  106. Zinman B, Wanner C, Lachin JM ym. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28 «PMID: 26378978»PubMed
  107. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ ym. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1279-89 «PMID: 16214598»PubMed
  108. Lahtela J. ym. Insuliinipumppu aikuisten tyypin 1 diabeteksen hoidossa. SLL 47/2012:3477-84
  109. Sane T, Tulokas T, Nikkanen P, Heikkilä P, Huttunen E, Niskanen L. Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona. Duodecim 2005;121:839-45 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94925»26
  110. Pickup JC, Kidd J, Burmiston S ym. Determinants of glycaemic control in type 1 diabetes during intensified therapy with multiple daily insulin injections or continuous subcutaneous insulin infusion: importance of blood glucose variability. Diabetes Metab Res Rev 2006;22:232-7 «PMID: 16389648»PubMed
  111. Retnakaran R, DeVries JH, Hanaire-Broutin H ym. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections: modeling predicted benefits in relationship to baseline A1c. Diabetes Care 2005;28:1835-6 «PMID: 15983353»PubMed
  112. Pickup JC. Long-term use of continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Res Clin Pract 2006;74 (Suppl 2):S101-3
  113. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years: evidence base for the expanding use of insulin pump therapy in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002;25:593-8 «PMID: 11874953»PubMed
  114. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002;324:705 «PMID: 11909787»PubMed
  115. Bode BW, Sabbah HT, Gross TM ym. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab Res Rev 2002;18 Suppl 1:S14-20 «PMID: 11921425»PubMed
  116. Roze S, Valentine WJ, Zakrzewska KE ym. Health-economic comparison of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injection for the treatment of Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med 2005;22:1239-45 «PMID: 16108855»PubMed
  117. Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16 «PMID: 12814710»PubMed
  118. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58 «PMID: 12686036»PubMed
  119. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96 «PMID: 15325833»PubMed
  120. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Kearney PM, Blackwell L ym. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25 «PMID: 18191683»PubMed
  121. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81 «PMID: 21067804»PubMed
  122. Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78 «PMID: 16214597»PubMed
  123. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504 «PMID: 15007110»PubMed
  124. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35 «PMID: 15755765»PubMed
  125. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45 «PMID: 16287954»PubMed
  126. Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-6 «PMID: 16226163»PubMed
  127. Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735-42 «PMID: 20167359»PubMed
  128. Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG ym. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012;380:565-71 «PMID: 22883507»PubMed
  129. Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52 «PMID: 22231607»PubMed
  130. Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia 2015;58:1109-17 «PMID: 25754552»PubMed
  131. Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350 Suppl 1:SI20-3 «PMID: 9250279»PubMed
  132. Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet 2001;357:905-10 «PMID: 11289345»PubMed
  133. Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61 «PMID: 16310551»PubMed
  134. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB ym. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74 «PMID: 20228404»PubMed
  135. Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added to ongoing statin therapy improves LDL-C goal attainment and lipid profile in patients with diabetes or metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res 2006;3:93-102 «PMID: 17058629»PubMed
  136. Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/simvastatin vs atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: the VYTAL study. Mayo Clin Proc 2006;81:1579-88 «PMID: 17165637»PubMed
  137. Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with simvastatin in thiazolidinedione-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2005;7:88-97 «PMID: 15642080»PubMed
  138. Cannon CP, Blazing MA, Braunwald E. Ezetimibe plus a Statin after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;373:1476-7 «PMID: 26444734»PubMed
  139. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
  140. Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
  141. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6 «PMID: 10030325»PubMed
  142. Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645-52 «PMID: 9486993»PubMed
  143. Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603 «PMID: 9571349»PubMed
  144. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10 «PMID: 11937179»PubMed
  145. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine. 2. päivitys 27.11.2009, «http://www.kaypahoito.fi»27
  146. Peppard PE, Young T, Palta M ym. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378-84 «PMID: 10805822»PubMed
  147. Kaneko Y, Floras JS, Usui K ym. Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348:1233-41 «PMID: 12660387»PubMed
  148. Nilsson PM, Rööst M, Engström G ym. Incidence of diabetes in middle-aged men is related to sleep disturbances. Diabetes Care 2004;27:2464-9 «PMID: 15451917»PubMed
  149. Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo90284»28
  150. Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999;100:988-98 «PMID: 10468531»PubMed
  151. Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006;332:73-8 «PMID: 16371403»PubMed
  152. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34 «PMID: 9673301»PubMed
  153. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
  154. Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term effects of fenofibrate on carotid intima-media thickness and augmentation index in subjects with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2008;52:2190-7 «PMID: 19095138»PubMed
  155. Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 «PMID: 18927173»PubMed
  156. Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2013;3: «PMID: 23604419»PubMed
  157. ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J ym. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012;367:319-28 «PMID: 22686416»PubMed
  158. Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Suom Lääkäril 2004;59:397-402
  159. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja–vaaran arviointi ja hoito. 23.6.2014 «http://www.kaypahoito.fi»27
  160. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus Aivoinfarkti. 11.1.2011 «http://www.kaypahoito.fi»27
  161. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 «PMID: 12020339»PubMed
  162. Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
  163. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
  164. Hovind P, Tarnow L, Rossing P ym. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ 2004;328:1105 «PMID: 15096438»PubMed
  165. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE ym. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63:225-32 «PMID: 12472787»PubMed
  166. Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6 «PMID: 6367724»PubMed
  167. Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32 «PMID: 6367725»PubMed
  168. Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 «PMID: 9017034»PubMed
  169. Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:163-8 «PMID: 11284755»PubMed
  170. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 «PMID: 9682700»PubMed
  171. Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 «PMID: 8488908»PubMed
  172. Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 «PMID: 9047089»PubMed
  173. Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43
  174. Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86
  175. Young RJ. The clinical features and management of diabetic neuropathy. Kirjassa: Textbook of diabetes 2. Pickup JC, Williams G (toim.) Turin: Blackwell Publishing 2003:51.1-51.22
  176. Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: Evidence based diabetes care. Gerstein HC, Haynes RB (toim.) Hamilton: BC Decker Inc 2001:466-87
  177. Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999;7:245-52
  178. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817-24 «PMID: 8469345»PubMed
  179. Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989;38:1456-61 «PMID: 2620781»PubMed
  180. Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990;131:633-43 «PMID: 2316495»PubMed
  181. Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1997;86:361-6 «PMID: 9174220»PubMed
  182. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:150-4 «PMID: 8458529»PubMed
  183. Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Autonominen neuropatia – verenkiertoelimistön ja ruoansulatuskanavan ongelma. Duodecim 2014;130:1223-33; «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11695»29
  184. Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Kustannus Oy Duodecim
  185. Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokavaliohoidolla. Diabetes ja lääkäri 2002;6:16-9
  186. Larsson J, Apelqvist J, Agardh CD ym. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? Diabet Med 1995;12:770-6 «PMID: 8542736»PubMed
  187. The International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot 1999. «http://www.diabetic-foot-consensus.com/ »30
  188. Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 «PMID: 16962849»PubMed
  189. Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 «PMID: 16639053»PubMed
  190. Tertti K, Ekblad U, Vahlberg T ym. Comparison of metformin and insulin in the treatment of gestational diabetes: a retrospective, case-control study. Rev Diabet Stud 2008;5:95-101 «PMID: 18795211»PubMed
  191. Rowan JA, Hague WM, Gao W ym. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15 «PMID: 18463376»PubMed
  192. Chitayat L, Jovanovic L, Hod M. New modalities in the treatment of pregnancies complicated by diabetes: drugs and devices. Semin Fetal Neonatal Med 2009;14:72-6 «PMID: 19097953»PubMed
  193. Nicholson W, Bolen S, Witkop CT ym. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:193-205 «PMID: 19104375»PubMed
  194. Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2 diabetes and oral health: a comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:27-34 «PMID: 10936666»PubMed
  195. Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on diabetes mellitus and related oral diseases. Oral Dis 2004;10:187-200 «PMID: 15196139»PubMed
  196. Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 2009;36:765-74 «PMID: 19622096»PubMed
  197. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21-31 «PMID: 22057194»PubMed
  198. Botero JE, Yepes FL, Roldán N ym. Tooth and periodontal clinical attachment loss are associated with hyperglycemia in patients with diabetes. J Periodontol 2012;83:1245-50 «PMID: 22248217»PubMed
  199. Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ ym. Progression of periodontitis and tooth loss associated with glycemic control in individuals undergoing periodontal maintenance therapy: a 5-year follow-up study. J Periodontol 2013;84:595-605 «PMID: 22769441»PubMed
  200. Southerland JH, Moss K, Taylor GW ym. Periodontitis and diabetes associations with measures of atherosclerosis and CHD. Atherosclerosis 2012;222:196-201 «PMID: 22440543»PubMed
  201. Teratani G, Awano S, Soh I ym. Oral health in patients on haemodialysis for diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis. Clin Oral Investig 2013;17:483-9 «PMID: 22552594»PubMed
  202. Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and quality of life in older U.S. adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2013;61:1782-8 «PMID: 24001058»PubMed
  203. Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1996;23:1060-7 «PMID: 8997648»PubMed
  204. Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182-92 «PMID: 12000341»PubMed
  205. Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000;27:567-71 «PMID: 10959782»PubMed
  206. Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-Bermejo M ym. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e722-9 «PMID: 21196866»PubMed
  207. Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of patients with diabetes mellitus in the dental office. Dent Clin North Am 2012;56:819-29 «PMID: 23017553»PubMed
  208. Morita I, Inagaki K, Nakamura F ym. Relationship between periodontal status and levels of glycated hemoglobin. J Dent Res 2012;91:161-6 «PMID: 22157098»PubMed
  209. Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type II diabetes: a two-way relationship. Int J Evid Based Healthc 2013;11:317-29 «PMID: 24298927»PubMed
  210. Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodontal diseases. Curr Diab Rep 2013;13:445-52 «PMID: 23430581»PubMed
  211. Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004714 «PMID: 20464734»PubMed
  212. Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:421-7 «PMID: 20103557»PubMed
  213. Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associated risk factors and type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2011;17:152-7 «PMID: 22027069»PubMed
  214. Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationship between caries and level of metabolic balance in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Caries Res 1997;31:13-18 «PMID: 8955988»PubMed
  215. Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental caries and salivary status in children with type 1 diabetes mellitus, related to the metabolic control of the disease. Eur J Oral Sci 2006;114:8-14 «PMID: 16460335»PubMed
  216. Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of coronal and root caries. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:183-94 «PMID: 11409677»PubMed
  217. Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk assessing to improve oral and systemic health outcomes. Aust Dent J 2012;57:114-22 «PMID: 22624749»PubMed
  218. Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries and adolescents with type 1 diabetes. Br Dent J 2010;208:E12 «PMID: 20339402»PubMed
  219. Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and salivary alterations in Type I Diabetes. J Clin Pediatr Dent 2011;36:181-4 «PMID: 22524081»PubMed
  220. Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and periodontal treatment needs of 10- to 15-year old children with type 1 diabetes mellitus. Int Dent J 2014;64:150-4 «PMID: 24506709»PubMed
  221. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J 2011;44:610-25 «PMID: 21366627»PubMed
  222. López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. Periapical and endodontic status of type 2 diabetic patients in Catalonia, Spain: a cross-sectional study. J Endod 2011;37:598-601 «PMID: 21496655»PubMed
  223. Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym. Diabetes mellitus, periapical inflammation and endodontic treatment outcome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e356-61 «PMID: 22143698»PubMed
  224. Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabetes mellitus and the prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in an adult Brazilian population. J Endod 2012;38:297-300 «PMID: 22341063»PubMed
  225. Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E ym. Glycated hemoglobin levels and prevalence of apical periodontitis in type 2 diabetic patients. J Endod 2015;41:601-6 «PMID: 25670246»PubMed
  226. Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:281-91 «PMID: 11552145»PubMed
  227. Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of clinical status and salivary conditions on xerostomia and oral health-related quality of life of adolescents with type 1 diabetes mellitus. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:62-9 «PMID: 21883355»PubMed
  228. Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal lesions in non oral habit diabetic patients and association of diabetes mellitus with oral precancerous lesions. Diabetes Res Clin Pract 2010;89:320-6 «PMID: 20488573»PubMed
  229. Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:570-6 «PMID: 10807713»PubMed
  230. Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery of Candida dubliniensis and other Candida species from the oral cavity of subjects with periodontitis who had well-controlled and poorly controlled type 2 diabetes: a pilot study. Spec Care Dentist 2010;30:230-4 «PMID: 21044102»PubMed
  231. Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of glycemic control on Candida colonization of the tongue and the subgingival plaque in patients with type II diabetes and periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:321-6 «PMID: 23953417»PubMed
  232. Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK ym. The prevalence of oral Candida infections in periodontitis patients with type 2 diabetes mellitus. J Infect Public Health 2013;6:296-301 «PMID: 23806705»PubMed
  233. Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40 «PMID: 9655043»PubMed
  234. Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ ym. Assessing the association between receipt of dental care, diabetes control measures and health care utilization. J Am Dent Assoc 2012;143:20-30 «PMID: 22207663»PubMed
  235. Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7-16 «PMID: 15643744»PubMed
  236. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2003;134 Spec No:24S-33S «PMID: 18196670»PubMed
  237. Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use in diabetic dental patients. J Calif Dent Assoc 1999;27:611-8 «PMID: 10530114»PubMed
  238. Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes and risk for periodontal disease: a role for dental health awareness. J Clin Periodontol 2006;33:408-14 «PMID: 16677329»PubMed
  239. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 «PMID: 18539917»PubMed
  240. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 «PMID: 18539916»PubMed
  241. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66 «PMID: 23264422»PubMed
  242. Bianchi C, Miccoli R, Bonadonna RC ym. Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk: differences between HbA(1c) and oral glucose tolerance test for the diagnosis of glucose tolerance. Diabetes Care 2012;35:2607-12 «PMID: 22912427»PubMed
  243. Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
  244. Control Group, Turnbull FM, Abraira C ym. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52:2288-98 «PMID: 19655124»PubMed
  245. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG ym. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443-51 «PMID: 16760444»PubMed
  246. Corbella S, Francetti L, Taschieri S ym. Effect of periodontal treatment on glycemic control of patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Investig 2013;4:502-9 «PMID: 24843701»PubMed
  247. Cummins E, Royle P, Snaith A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, xi-xvi, 1-181 «PMID: 20223123»PubMed
  248. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD ym. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16 «PMID: 15337732»PubMed
  249. Duckworth W, Abraira C, Moritz T ym. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39 «PMID: 19092145»PubMed
  250. Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM ym. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy: intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Diabetes Care 1999;22:1479-86 «PMID: 10480512»PubMed
  251. Fanelli C, Pampanelli S, Epifano L ym. Long-term recovery from unawareness, deficient counterregulation and lack of cognitive dysfunction during hypoglycaemia, following institution of rational, intensive insulin therapy in IDDM. Diabetologia 1994;37:1265-76 «PMID: 7895957»PubMed
  252. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N ym. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001;103:357-62 «PMID: 11157685»PubMed
  253. Fritsche A, Stefan N, Häring H ym. Avoidance of hypoglycemia restores hypoglycemia awareness by increasing beta-adrenergic sensitivity in type 1 diabetes. Ann Intern Med 2001;134:729-36 «PMID: 11329230»PubMed
  254. Garber AJ, Wahlen J, Wahl T ym. Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (The 1-2-3 study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66 «PMID: 16367883»PubMed
  255. Gilbert C, Valois M, Koren G. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to metformin: a meta-analysis. Fertil Steril 2006;86:658-63 «PMID: 16879826»PubMed
  256. Giraldez RR, Clare RM, Lopes RD ym. Prevalence and clinical outcomes of undiagnosed diabetes mellitus and prediabetes among patients with high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Am Heart J 2013;165:918-925.e2 «PMID: 23708162»PubMed
  257. Haak T, Tiengo A, Draeger E ym. Lower within-subject variability of fasting blood glucose and reduced weight gain with insulin detemir compared to NPH insulin in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2005;7:56-64 «PMID: 15642076»PubMed
  258. Halimi S, Raskin P, Liebl A ym. Efficacy of biphasic insulin aspart in patients with type 2 diabetes. Clin Ther 2005;27 Suppl B:S57-74 «PMID: 16519038»PubMed
  259. Hanas R, Lindgren F, Lindblad B. A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use. Pediatr Diabetes 2009;10:33-7 «PMID: 18761647»PubMed
  260. Herman WH, Ilag LL, Johnson SL ym. A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:1568-73 «PMID: 15983302»PubMed
  261. Hermansen K, Davies M, Derezinski T ym. A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1269-74 «PMID: 16732007»PubMed
  262. Home P, Bartley P, Russell-Jones D ym. Insulin detemir offers improved glycemic control compared with NPH insulin in people with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2004;27:1081-7 «PMID: 15111525»PubMed
  263. Kahn SE, Haffner SM, Heise MA ym. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43 «PMID: 17145742»PubMed
  264. Keskinen P, Korhonen S, Kupila A ym. First-phase insulin response in young healthy children at genetic and immunological risk for Type I diabetes. Diabetologia 2002;45:1639-48 «PMID: 12488953»PubMed
  265. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE ym. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403 «PMID: 11832527»PubMed
  266. Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes Res Clin Pract 2005;67:152-62 «PMID: 15649575»PubMed
  267. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992;15:820-5 «PMID: 1516498»PubMed
  268. LaGasse JM, Brantley MS, Leech NJ ym. Successful prospective prediction of type 1 diabetes in schoolchildren through multiple defined autoantibodies: an 8-year follow-up of the Washington State Diabetes Prediction Study. Diabetes Care 2002;25:505-11 «PMID: 11874938»PubMed
  269. Liew AK, Punnanithinont N, Lee YC ym. Effect of non-surgical periodontal treatment on HbA1c: a meta-analysis of randomized controlled trials. Aust Dent J 2013;58:350-7 «PMID: 23981218»PubMed
  270. Liu Q, Li S, Quan H ym. Vitamin B12 status in metformin treated patients: systematic review. PLoS One 2014;9:e100379 «PMID: 24959880»PubMed
  271. Marjamäki L, Niinistö S, Kenward MG ym. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of advanced beta cell autoimmunity and type 1 diabetes in offspring. Diabetologia 2010;53:1599-607 «PMID: 20369220»PubMed
  272. Maruyama T, Shimada A, Kanatsuka A ym. Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report. Ann N Y Acad Sci 2003;1005:362-9 «PMID: 14679093»PubMed
  273. Matz K, Keresztes K, Tatschl C ym. Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients: an underrecognized problem. Diabetes Care 2006;29:792-7 «PMID: 16567817»PubMed
  274. Mauri-Obradors E, Jané-Salas E, Sabater-Recolons Mdel M ym. Effect of nonsurgical periodontal treatment on glycosylated hemoglobin in diabetic patients: a systematic review. Odontology 2015;103:301-13 «PMID: 25062756»PubMed
  275. Mrena S, Virtanen SM, Laippala P ym. Models for predicting type 1 diabetes in siblings of affected children. Diabetes Care 2006;29:662-7 «PMID: 16505523»PubMed
  276. Niafar M, Hai F, Porhomayon J ym. The role of metformin on vitamin B12 deficiency: a meta-analysis review. Intern Emerg Med 2015;10:93-102 «PMID: 25502588»PubMed
  277. Niskanen LK, Tuomi T, Karjalainen J ym. GAD antibodies in NIDDM. Ten-year follow-up from the diagnosis. Diabetes Care 1995;18:1557-65 «PMID: 8722051»PubMed
  278. Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ ym. Increasing diabetes self-management education in community settings. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22:39-66 «PMID: 11985934»PubMed
  279. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E ym. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17 «PMID: 7587918»PubMed
  280. O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH ym. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 «PMID: 15172426»PubMed
  281. Oravilahti T, Kastarinen H, Enlund H, Jyrkkä J, Kiviniemi V, Kokki E. Glargin- ja detemirinsuliinin hoidollinen ja taloudellinen arvo tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen hoidossa NPH-insuliiniin verrattuna. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Fimea kehittää, arvioi ja informoi-julkaisusarja 2/2013. ISBN 978-952-5624-29-8 (pdf)
  282. Palomäki A, Kovanen P. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122;1747-56 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo95880»31
  283. Porcellati F, Rossetti P, Pampanelli S ym. Better long-term glycaemic control with the basal insulin glargine as compared with NPH in patients with Type 1 diabetes mellitus given meal-time lispro insulin. Diabet Med 2004;21:1213-20 «PMID: 15498088»PubMed
  284. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P ym. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011;305:2556-64 «PMID: 21693744»PubMed
  285. Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev 2006;82:23-8 «PMID: 16427219»PubMed
  286. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S ym. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006;49:289-97 «PMID: 16391903»PubMed
  287. Raskin P, Allen E, Hollander P ym. Initiating insulin therapy in type 2 Diabetes: a comparison of biphasic and basal insulin analogs. Diabetes Care 2005;28:260-5 «PMID: 15677776»PubMed
  288. Raskin P, Bode BW, Marks JB ym. Continuous subcutaneous insulin infusion and multiple daily injection therapy are equally effective in type 2 diabetes: a randomized, parallel-group, 24-week study. Diabetes Care 2003;26:2598-603 «PMID: 12941725»PubMed
  289. Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL ym. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes. U.S. Study Group of Insulin Glargine in Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2000;23:639-43 «PMID: 10834423»PubMed
  290. Rautio N, Jokelainen J, Oksa H ym. Do statins interfere with lifestyle intervention in the prevention of diabetes in primary healthcare? One-year follow-up of the FIN-D2D project. BMJ Open 2012;2: «PMID: 22983785»PubMed
  291. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA ym. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207 «PMID: 18997196»PubMed
  292. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benedetti M ym. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005;28:950-5 «PMID: 15793205»PubMed
  293. Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high-density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002;162:2597-604 «PMID: 12456232»PubMed
  294. Sands ML, Shetterly SM, Franklin GM ym. Incidence of distal symmetric (sensory) neuropathy in NIDDM. The San Luis Valley Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:322-9 «PMID: 9051381»PubMed
  295. Sever PS, Poulter NR, Dahlöf B ym. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005;28:1151-7 «PMID: 15855581»PubMed
  296. Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D ym. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol 2013;84:958-73 «PMID: 23106512»PubMed
  297. Shepherd J, Barter P, Carmena R ym. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:1220-6 «PMID: 16731999»PubMed
  298. Suarez GA, Clark VM, Norell JE ym. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:240-5 «PMID: 15654040»PubMed
  299. Sun QY, Feng M, Zhang MZ ym. Effects of periodontal treatment on glycemic control in type 2 diabetic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Physiol 2014;57:305-14 «PMID: 25575518»PubMed
  300. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE ym. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50 «PMID: 15673800»PubMed
  301. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med 1995;122:561-8 «PMID: 7887548»PubMed
  302. Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006296 «PMID: 19160276»PubMed
  303. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
  304. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-50 «PMID: 11333990»PubMed
  305. Turner R, Stratton I, Horton V ym. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997;350:1288-93 «PMID: 9357409»PubMed
  306. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ 1995;310:83-8 «PMID: 7833731»PubMed
  307. Vague P, Selam JL, Skeie S ym. Insulin detemir is associated with more predictable glycemic control and reduced risk of hypoglycemia than NPH insulin in patients with type 1 diabetes on a basal-bolus regimen with premeal insulin aspart. Diabetes Care 2003;26:590-6 «PMID: 12610006»PubMed
  308. van de Poll-Franse LV, Valk GD, Renders CM ym. Longitudinal assessment of the development of diabetic polyneuropathy and associated risk factors. Diabet Med 2002;19:771-6 «PMID: 12207815»PubMed
  309. van 't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM ym. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61-6 «PMID: 19808928»PubMed
  310. Wang X, Han X, Guo X ym. The effect of periodontal treatment on hemoglobin a1c levels of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e108412 «PMID: 25255331»PubMed
  311. Waters DD, Ho JE, DeMicco DA ym. Predictors of new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin: results from 3 large randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2011;57:1535-45 «PMID: 21453832»PubMed
  312. Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079-87 «PMID: 12663577»PubMed
  313. Wolever TM, Gibbs AL, Mehling C ym. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of low-glycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C-reactive protein. Am J Clin Nutr 2008;87:114-25 «PMID: 18175744»PubMed
  314. Yki-Järvinen H, Kauppinen-Mäkelin R, Tiikkainen M ym. Insulin glargine or NPH combined with metformin in type 2 diabetes: the LANMET study. Diabetologia 2006;49:442-51 «PMID: 16456680»PubMed
  315. Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed