Diabeetikon jalkaongelmat
Ota käyttöön
- Taulukko: Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus «Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus. Suojaava tunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Diabeteksen hoidon yhteydessä toteutettavaan jalkojen omahoidon ohjaukseen sisältyvät jalkojen omaseuranta, päivittäinen hoito, kenkien ja sukkien valinta ja lievien jalkavammojen hoito. Omahoidon ohjaus jalkaterapeutin vastaanotolla on suositeltavaa riskiluokkiin 2–3 kuuluville diabeetikoille ....»4
- Lisätietoa: Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1
- Kevennyspohjallisen valmistus «hoi50079a.pdf»1
- Taulukko: Haavan paikallishoito «Haavan paikallishoito...»9
- Video: Ihokovettuman mekaaninen poisto «Ihokovettuman mekaaninen poisto (video)»2
- Taulukko: Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka «Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). Lähete ohjataan paikallisen käytännön mukaan päivystykseen, diabetesjalkatyöryhmään tai haavakeskukseen....»12
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat ovat merkittävä kansanterveydellinen haitta ja
sairauskulujen aiheuttaja. Erityisesti ehkäisyllä ja varhaisella puuttumisella voidaan
välttää monia ongelmia.
- Diabeetikoiden ikääntyessä ja heidän määränsä kasvaessa Suomessa myös nämä ongelmat lisääntyvät. Vaikutukset näkyvät kasvavina sairaanhoidon kuluina, avun tarpeena ja kuolleisuutena.
- Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillisen yhteistyön ja tehokkaan hoitoketjun avulla ehkäistään diabeetikon jalan kudosvaurioita ja siten amputaatioita.
- Vuosittaisten amputaatiomäärien seuranta on tärkeä osa toiminnan tuloksellisuuden arviointia.
- Diabetes ja sen seuraukset altistavat alaraaja-amputaatioille, joista merkittävä osa
olisi ehkäistävissä.
- Suomessa tehtävistä nilkan yläpuolisista alaraaja-amputaatioista noin puolet tehdään diabeetikoille.
- Diabeetikon jalkaongelmien tärkeimmät syyt ovat neuropatia ja iskemia yhdessä ulkoisen vaurion kanssa. Infektiot voivat vaikuttaa merkittävästi jalkaongelman kehitykseen. Loppuvaiheen diabeteksen munuaistauti on myös huomattava riskitekijä.
- Diabetekseen jo sairastuneilla on olennaista
- estää perifeerisen neuropatian, tukkivan ääreisvaltimotaudin ja niiden komplikaatioiden kehittyminen
- kohdistaa jalkahaavoja ehkäisevät toimenpiteet riskiryhmiin, erityisesti perifeeristä neuropatiaa sairastaviin
- tunnistaa jatkotutkimusten ja hoidon kiireellisyyden tarve.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Diabeetikon jalkaongelmat»1
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Huolehdi jaloistasi, jos sinulla on diabetes! (Diabeetikon jalkaongelmat)»2 ja ruotsiksi «Diabetes kan ge fotproblem – ta väl hand om dina fötter om du har diabetes!»3
Suosituksen tavoite
- Suosituksen tavoitteena on
- lisätä tietämystä diabeettisen jalkahaavan olemassaolosta, riskitekijöistä, diagnostiikasta ja hoitokeinoista
- vähentää diabeetikoiden jalkaongelmia lisäämällä perusterveydenhuollossa näiden ongelmien riskin toteamista ja parantamalla jalkojen hoidon mahdollisuuksia perusterveydenhuollossa
- yhdenmukaistaa jalkaongelmien diagnostiikkaa, hoitoa, hoitoketjuja, hoidon porrastusta ja resurssien kohdentamista
- ehkäistä jalkahaavoja ja alaraaja-amputaatioita
- vähentää jalkaongelmien aiheuttamaa sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta.
Määritelmä ja rajaus
- Diabeetikon jalkaongelmalla tarkoitetaan tässä suosituksessa nilkan tai jalkaterän alueella olevaa virheasentoa, nivelten jäykkyyttä sekä ihossa todettavia poikkeavuuksia, kuten kuivumista, halkeilua, kovettumia, avohaavaa tai muuta kudosvauriota ja siihen liittyvää infektiota, joiden taustalla on neuropatia, iskemia tai useimmiten molemmat.
- Suosituksessa ei käsitellä säären alueen haavoja eikä jalkaterän silsaa. Säären alueen haavojen hoitoa on käsitelty Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»4, «Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Su...»1 ja silsan hoitoa Käypä hoito -suosituksessa Ihoinfektiot «Ihoinfektiot»5.
- Suosituksessa ei yleisesti tehdä eroa diabeteksen alamuotojen välillä.
- Lisää diabeetikon jalkaongelmaan liittyviä määritelmiä on lisätietoaineistossa «Määritelmiä ja lyhenteitä liittyen suositukseen Diabeetikon jalkaongelmat»3.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmiä ovat
- diabeetikoita kohtaava ja hoitava terveydenhuollon ammattihenkilöstö kaikilla terveydenhuollon tasoilla
- potilaat ja heidän läheisensä
- terveydenhuollon voimavarojen kohdentamisesta päättävät.
Miksi diabeetikon jalat ovat vaarassa?
Diabeetikon jalkaongelmien ja niiden riskitekijöiden esiintyvyys
- Jalkaongelmille altistavaa alaraajojen neuropatiaa esiintyy 23–42 %:lla ja tukkivaa ääreisvaltimotautia 9–29 %:lla diabetesta sairastavista. Niiden esiintyvyys lisääntyy diabeteksen keston ja iän myötä «Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ ym. Incidence...»2, «Pirart J. [Diabetes mellitus and its degenerative ...»3, «Kallio M, Forsblom C, Groop PH ym. Development of ...»4, «Williams, Airey. The size of the problem: Epidemio...»5.
- Jalkahaavan saa vuosittain 2–5 % diabetesta sairastavista «Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-Wes...»6, «Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective s...»7, «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epi...»9, «Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ...»10. Koko elinaikana jalkahaava ilmenee 19–34 %:lla diabeetikoista «Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epi...»9, «Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ...»10, «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabeti...»11, «Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot U...»12.
- Haavapotilaista neuropatiaa esiintyy noin 90 %:lla ja eriasteista tukkivaa ääreisvaltimotautia 50–60 %:lla «Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ ym. Incidence...»2, «Pirart J. [Diabetes mellitus and its degenerative ...»3, «Oyibo SO, Jude EB, Voyatzoglou D, Boulton AJM. Cli...»13.
- Diabetesta sairastavista jalkahaavapotilaista kuolee vuoden seurannassa 6–15 % «Ghanassia E, Villon L, Thuan Dit Dieudonné JF ym. ...»14, «Prompers L, Schaper N, Apelqvist J ym. Prediction ...»15.
- Noin 5–8 %:lla diabetesta sairastavista jalkahaava johtaa vuoden aikana nilkan yläpuoliseen amputaatioon «Prompers L, Schaper N, Apelqvist J ym. Prediction ...»15, «Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term progn...»16, «Jonasson JM, Ye W, Sparén P ym. Risks of nontrauma...»17, «Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomize...»18.
- Diabeettiset jalkainfektiot aiheuttavat enemmän sairaalahoitopäiviä kuin mikään muu diabeteksen komplikaatio «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and ...»19, «Tan JS, File TM Jr. Diagnosis and treatment of dia...»20, «Hicks CW, Selvarajah S, Mathioudakis N ym. Burden ...»21. Yli puolet diabeettisista jalkahaavoista infektoituu, ja noin 20 % kohtalaisista tai vaikeista jalkainfektioista johtaa jonkinasteiseen amputaatioon «Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot U...»12.
- Diabetesta sairastavien alaraajan amputaatioriski on 7–86-kertainen diabetesta
sairastamattomiin nähden «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22, «Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG ym. Diabetic f...»23. Vaihtelu on suurta, ja komplikaatioiden riskin on todettu pienenevän diabeteksen
hoidon kehittyessä «Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ ym. Lower ...»24.
- Suomalaisten diabetesta sairastavien amputaatioriski on yli 7-kertainen muihin nähden. Amputaatiot ovat kuitenkin vähentyneet yli 50 % vuosien 1997 ja 2007 välillä «Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amput...»25.
- Suomalaisessa aineistossa sääri- tai reisiamputaatioon päätyneistä diabetesta sairastavista 90 %:lla oli alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti «Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower lim...»26, «Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower lim...»27 ja 85 %:lla edeltävä jalkahaava «Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epi...»9, «Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ...»10, «Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V:...»28.
- Alaraajan amputaatioita tehdään vuosittain 0,4–1,0 %:lle diabetesta sairastavista «Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epi...»9, «Ghanassia E, Villon L, Thuan Dit Dieudonné JF ym. ...»14, «Prompers L, Schaper N, Apelqvist J ym. Prediction ...»15, «Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot...»29, «Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, cons...»30, «Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence ...»31, «Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of dia...»32, «Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors p...»33.
- Tyypin 1 diabetesta sairastavilla alaraaja-amputaation kumulatiivinen riski 65 vuoden ikään mennessä on miehillä 21 % ja naisilla 11 % «Jonasson JM, Ye W, Sparén P ym. Risks of nontrauma...»17.
Jalkaongelman riskitekijät
- Diabetesta sairastavan jalkaongelmien vaaraa lisäävät diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot, hoitotasapaino, diabeteksen kesto), potilaaseen liittyvät tekijät (ymmärrys, kognitio, omahoitotottumukset, hoitoon sitoutuminen, hoitoon hakeutumisen viiveet), paikalliset tekijät (jalkineet, ulkoiset vammat, jalkojen puutteellinen hoito), mahdolliset muut sairaudet ja tupakointi.
- Keskeisimmät ongelmat ovat 1. alaraajahaavan ilmaantuminen, 2. haavan uusiutuminen ja 3. amputaatio. Näiden riskitekijöitä esitetään taulukoissa «Alaraajahaavan ilmaantumisen riskiin liittyviä tekijöitä ...»1, «Jalkahaavan uusiutumisen riskiin liittyviä tekijöitä ...»2 ja «Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja amputoidun ennuste...»3.
Riskitekijä | Vaarasuhde (eri aineistoista) |
---|---|
Vähentynyt värinätunto | 12,05 |
Ääreisvaltimotauti | 10,10 |
Uhkaava ihomuutos (preulseratiivinen ihomuutos) | 9–11 |
Jalkapohjahaava | 8,62 |
Aiempi isovarpaan jalkapohjahaava | 5,30 |
Osteomyeliitti | 5,17 |
GDS score > 10 (Geriatric Depression Scale score) | 5,00 |
CRP > 15 mg/l | 4,27 |
HbA1c > 58 mmol/mol (7,5 %) | 4,07 |
Suojatunnon puuttuminen | 3,68 |
Kengän sisäinen maksimipaine yli 200 kPa ja hoitojalkineadherenssi alle 80 % | 2,33 |
Dynaaminen jalkapohjapaineen maksimi avojaloin yli 100 kPa | 1,11 |
Vähäinen askelmäärän variaatio | 1,10 |
Aiempien jalkahaavojen kumulatiivinen kesto | 1,03 |
Riskitekijä | Viite/NAK |
---|---|
Diabetesta sairastavien alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä suurentavia tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli. | «Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli.»A |
Tukkivaa ääreisvaltimotautia ja diabetesta sairastavalla amputaation riski on 5–10-kertainen diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin verrattuna. | «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»43 |
Huono glukoositasapaino altistaa tukkivan ääreisvaltimotaudin ilmaantumiselle: jokaiseen HbA1c-arvon yhden prosenttiyksikön kasvuun liittyy 26–28 %:n lisäriski sairastua tukkivaan ääreisvaltimotautiin. | «Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-an...»44, «Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship...»45, «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabete...»46 |
Diabetesta sairastavan jalkahaavan infektio edeltää amputaatiota noin kahdessa kolmasosassa diabeetikkojen amputaatioista. | «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk fa...»47 |
Amputaatioriski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeammasta haavasta on kyse. | «Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation o...»48 |
Diabetesta sairastavan iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski on monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon. | «Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon.»C |
Diabetesta sairastavan dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta suurentaa alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä. | «Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta lisännee alaraaja-amputaation ja alaraajasairauteen kuoleman riskiä.»C, «Ndip A, Lavery LA, Boulton AJ. Diabetic foot disea...»49 |
Jalkaongelmien patofysiologia
- Diabetesta sairastavan jalkahaavan patofysiologiassa (kuva «Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia»1) ääreishermoston neuropatialla on keskeinen merkitys.
- Sensorinen neuropatia johtaa jalan tuntohäiriöihin ja motorinen neuropatia asentovirheisiin, joihin liittyy usein poikkeava kävelytyyli. Lisäksi autonominen neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja halkeamiin.
- Tuntohäiriö altistaa (vähäpätöiseltä näyttävälle) ihovauriolle (kuvat «Hiertymä»2 ja «Hiertymä»3). Erityisvärjäyksin on ihobiopsioin osoitettu ohuiden aistinsäikeiden kato ihon pintakerroksissa neuropatiassa «McArthur JC, Stocks EA, Hauer P ym. Epidermal nerv...»50
- Vaurioita edistäviä tekijöitä voivat olla huonosti istuvat kengät (kuva «Kengät kertovat»4), kävely paljain jaloin, vierasesine kengässä (kuva «Kengän tutkiminen»5) ja äkillinen hankaus.
- Ihovaurio johtaa ihon kovettumaan (kallus), krooniseen jalkahaavaan, koska diabeetikko jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta (kuva «Jalkapohjan neuropaattinen haava»6).
- Väärä biomekaaninen kuormitus paksuntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pahentaa kuormitusvirhettä ja johtaa usein ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan syntymiseen.
- Autonominen neuropatia johtaa kapillaariverenkierron oikovirtaukseen ja ihon troofisiin muutoksiin.
- Alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haavaan, jonka aiheuttajana on useimmiten vähäpätöinen vamma, tai aiheuttaa kuolion (tyypillisimmin varvaskuolion).
- Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin infektioportti. Infektio huonontaa haavan paranemista erityisesti iskeemisessä jalassa «Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomize...»18.
Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus
- Suositus: Diabetesta sairastavan jalkojen kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään
kerran vuodessa, tarvittaessa useammin, paikallisesti sovitun työnjaon mukaisesti.
Tutkimus sisältää riskiluokituksen arvioinnin (taulukko «Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus. Suojaava tunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella.
Diabeteksen hoidon yhteydessä toteutettavaan jalkojen omahoidon ohjaukseen sisältyvät
jalkojen omaseuranta, päivittäinen hoito, kenkien ja sukkien valinta ja lievien jalkavammojen
hoito. Omahoidon ohjaus jalkaterapeutin vastaanotolla on suositeltavaa riskiluokkiin
2–3 kuuluville diabeetikoille ....»4).
- Tavoitteena ovat riskiluokitustaulukon mukaiset tarkistukset.
- Huomio tulee kuitenkin kohdistaa riskiluokkien 2–3 potilaisiin, sillä valtaosa ongelmista esiintyy heillä.
- Diabetesta sairastavan jalan perustutkimus sisältää seuraavat asiat:
- aiempien jalkahaavojen ja amputaatioiden selvittäminen ja kirjaaminen (ellei sitä ole tehty)
- jalan rakenteen ja ihon tutkiminen (ks. kohta Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen «A3»2)
- jalan suojatunnon arviointi monofilamentin avulla (ks. kohta Neuropatian arviointi «A4»3)
- jalan verenkierron arviointi vähintään sykkeiden palpaatiolla (ks. kohta Verenkierron arviointi «A5»4). Nilkka-olkavarsipaineen mittaus (ABI-mittaus) on palpaatiota parempi tutkimus.
- jalkineiden tarkastaminen (kuva «Kengän tutkiminen»5)
- löydösten kirjaaminen
- riskiluokan vuosittainen arviointi (ks. taulukko «Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus. Suojaava tunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Diabeteksen hoidon yhteydessä toteutettavaan jalkojen omahoidon ohjaukseen sisältyvät jalkojen omaseuranta, päivittäinen hoito, kenkien ja sukkien valinta ja lievien jalkavammojen hoito. Omahoidon ohjaus jalkaterapeutin vastaanotolla on suositeltavaa riskiluokkiin 2–3 kuuluville diabeetikoille ....»4).
- Diabetesta sairastavan jalan riskiluokitus:
- Riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta «Riskiluokitus ennustaa diabeetikon jalkahaavan ja amputaation ilmaantuvuutta.»A ja jopa kuolleisuutta «Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of fo...»51.
- Riskiluokkiin 2 ja 3 kuuluu jopa 20–50 % diabetesta sairastavista keskimäärin
10 vuoden sairastamisen jälkeen «Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot...»29, «Peters EJ, Lavery LA, International Working Group ...»52, «Malgrange D, Richard JL, Leymarie F ym. Screening ...»53, «Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifyi...»54.
- Arvioon vaikuttavat kuitenkin tutkittu potilasaineisto, potilaiden hoitotasapaino ja tautityyppi.
Riskiluokka | Haavariski verrattuna terveeseen | Kriteerit | Hoito ja tutkimukset |
---|---|---|---|
0 | Ei suojaavan tunnon puutosta, ei alaraajan valtimotautia (PAD) | Uusi riskinarvio kerran vuodessa | |
Jalkojenhoidon ohjaus | |||
Jalkineohjaus | |||
Kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu | |||
1 | Kaksinkertainen | Suojaavan tunnon puuttuminen tai alaraajan valtimotauti (PAD) | Tarkastus ja uusi riskinarvio 6–12 kuukauden välein |
Perusohjaus ja jalkojen omaseuranta | |||
Jalkineohjaus | |||
Kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu | |||
2 | Yli viisinkertainen |
Jokin seuraavista:
|
Jalkojen asiantuntijahoidon tarpeen ja tutkimisen ja seurannan tiheyden arvioiminen yksilöllisesti |
Omahoidon tehostus | |||
Kehon hallintaa ja alaraajan biomekaniikkaa vahvistava harjoittelu | |||
Tarkastukset jokaisella seurantakäynnillä
|
|||
Verenkiertohäiriöiden tutkiminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen (ks. Oppiportti «https://www.oppiportti.fi/op/dbs02207/do»1 (vaatii käyttöoikeuden), «Järveläinen H, Ebeling T. Diabetes. Diabetesta sai...»56 | |||
Yksilöllisten pohjallisten tai erikoisjalkineiden tarpeen arvio (ks. Oppiportti «https://www.oppiportti.fi/op/dbs02202/do»2 (vaatii käyttöoikeuden), «Tapio AL, Huhtanen J. Diabetes. Diabetesta sairast...»57 | |||
3 | Yli kymmenkertainen |
Suojaavan tunnon puuttuminen tai alaraajojen tukkiva valtimotauti (PAD) sekä yksi
tai useampi seuraavista:
|
Jalkojen asiantuntijahoidon tarpeen ja tutkimisen ja seurannan tiheyden arvioiminen
yksilöllisesti.
|
Neuropatian arviointi
- Arvioidaan sensorisen, motorisen ja autonomisen neuropatian oireita ja löydöksiä.
- Perifeerisen sensorisen neuropatian oireille on ominaista korostua öisin. Oireita
ovat
- hyperestesia
- polttava tai pistävä kipu
- parestesia
- kuuma- ja kylmätuntemukset.
- Motorinen neuropatia ilmenee lihasten huonona toimintana ja jalkaterän asentomuutoksina (ks. kohta Virheasennot «A7»5 ja kuvat «Vasaravarpaat»7, «Vaivaisenluut»8).
- Autonominen neuropatia ilmenee ihon kuivumisena ja halkeiluna (kuvat «Neuropaattinen jalka»9, «Neuropaattinen jalka»10 ja «Neuropaattinen jalka»11) ja oikovirtauksen aiheuttamana turvotuksena ja laskimoiden täyteytenä.
- Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään anamneesin perusteella. Jalkojen huolellinen
neurologinen tutkiminen on välttämätöntä.
- Sensorista neuropatiaa voidaan tutkia 10 g:n monofilamenttitutkimuksella (kuva «Monofilamenttitutkimus»12) ja värinätuntoa 128 Hz:n ääniraudalla (kuva «Äänirautakoe»13).
- Monofilamenttitutkimus on käytännön kannalta paras tutkimus neuropaattisen jalkariskin toteamiseksi. Se ennustaa vähintään yhtä hyvin diabeetikon jalkahaavaumia kuin värinätunnon kynnysmittaus ja paremmin kuin kylmä- ja lämpötunnon kynnysmittaukset «Valkonen O, Erkinjuntti M, Falck B ym. [Monofilame...»58.
- Monofilamenttitutkimuksen suorittamisesta ks. kuva «Monofilamenttitutkimus»12.
- Ks. myös kohta Charcot'n jalan etiologia, diagnostiikka ja hoito «A9»6.
Verenkierron arviointi
- Diabetesta sairastavien valtimotukokset esiintyvät jopa 100 %:lla säären valtimoissa ja noin 80 %:lla polvitaivevaltimossa ja pinnallisessa reisivaltimossa «Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of c...»59.
- Kriittiseen iskemiaan viittaavat
- jalan parantumaton haava tai kuolio
- yöllinen, makuuasennossa ilmaantuva lepokipu, joka helpottaa pystyyn noustessa, yksinään tai yhdessä pohjekivun tai jalan puutumisena ilmenevän katkokävelyn kanssa.
- Diabetesta sairastavilla hapenpuutteen aiheuttama oireisto (katkokävely- ja lepokipuoireet) saattaa neuropatian takia puuttua kokonaan.
- Kliinisessä arviossa kiinnitetään huomio jalan lämpötilaan, ihon väriin ja mahdollisiin
kuolioihin.
- Diabetesta sairastavan autosympatektomia voi vääristää ihon lämpö- ja värireaktioita (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»4, «Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Su...»1.
- Diabetesta sairastavan tukkiva ääreisvaltimotauti on usein polven alapuolista, jolloin taudille muuten tyypillisiä löydöksiä (esim. muutokset karvoituksessa, kynsissä ja lihaksissa) ei välttämättä esiinny.
- Sykkeiden palpaatio (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»4), «Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Su...»1:
- Arviointi tehdään aina vuosiseurannan yhteydessä.
- Jos molemmat nilkkasykkeet tuntuvat kiistatta, on kliinisesti merkittävä valtimotauti epätodennäköinen «Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputa...»60.
- Jos palpaatiolöydös on epävarma, lisätutkimukset ovat tarpeen.
- Arviointi tehdään aina vuosiseurannan yhteydessä.
- Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI):
- Nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI) alle 0,9 viittaa tukkivaan valtimotautiin. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»6, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»61
- ABI yli 1,3 (raja-arvoiksi esitetty arvoja 1,15–1,4) viittaa valtimon seinää jäykistävään mediaskleroosiin ja siitä johtuvaan pseudohypertensioon «Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on dia...»62, joka saattaa heikentää kliinisen arvion luotettavuutta.
- ABI-mittauksen voi tehdä asiaan perehdytetty terveydenhuollon ammattihenkilö.
- Varvaspaine (VP):
- Erikoissairaanhoidossa tehtävä lisätutkimus on muun muassa varvaspaineen mittaus, joka antaa diabeetikon ääreisverenkierrosta luotettavamman kuvan kuin nilkan tasolta mitattu paine.
- Normaali varvaspaine on noin 30 mmHg matalampi kuin olkavarresta mitattu «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»43 ja normaali varvas-olkavarsipainesuhde (toe-brachial index, TBI) yli 0,7.
- Transkutaaninen happiosapaine (TcPO2):
- TcPO2:ta käytetään kriittisen iskemian diagnosoinnissa silloin, kun nilkkapaineet tai varvaspaineet ovat epäluotettavan korkeat ja varvaspainemittaus ei ole mahdollista (esim. varvasamputaation jälkitila).
- TcPO2-arvoa yli 55 mmHg voidaan pitää normaalina arvona, ja kriittisen iskemian raja-arvona pidetään 30 mmHg:n painetta «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of dia...»8, «Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmHg.»B.
- Transkutaanisen happiosapaineen avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla «Transkutaanisen happiosapaineen (TcPO2) avulla voidaan ilmeisesti ennustaa haavan paranemista etenkin diabeetikoilla.»B.
Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen
- Suositus: Jalkaterien inspektio ihon eheyden, kovettumien ja jalkaterän virheasentojen tarkistamiseksi, monofilamenttitesti ja sykepalpaatio jalkateristä tulee tehdä diabetesta sairastaville vähintään vuosittain. Samalla tulee keskustella potilaan kanssa hänen käyttämistään jalkineista.
- Perustutkimus muodostuu staattisesta eli rakenteellisesta sekä dynaamisesta eli toiminnallisesta
tutkimisesta. Tavoitteena on löytää ongelmien, oireiden ja kipujen taustalla vaikuttavat
tekijät. Tutkimusten tarkempi suorittaminen on kuvattu edellä sekä Jalkaterveys-kirjassa
«Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim)....»63.
- Rakenteellisessa tutkimisessa tarkastellaan, haetaan tai suljetaan pois tekijöitä, jotka voivat olla ongelmien ja
kipujen taustalla.
- Rakenteelliseen tutkimiseen kuuluvat tutkittavan haastattelu, käsin palpointi ja havainnoiden tehtävät rakenteiden ja mahdollisten ihomuutosten (känsät, kovettumat) tutkiminen sekä jalkaterän nivelten ja muiden rakenteiden liikkuvuuksien ja lihastoiminnan testaaminen ilman kuormitusta (apuna tarvittaessa pedogrammi ja painesensorikartta), «Jalkaterien kliininen yleisarvio»14, «Känsä»15 «Kuormitusalueet»16, «Painannekuvio hiilipaperitekniikalla»17, «Painannekuvio peilitekniikalla»18, «Jalkapohjien painannekuvion otto»19, «Jalan kuormitusmittaus langattomasti»20.
- Toiminnallisen tutkimisen tavoitteena on löytää ongelmat liikkumisessa, johon mahdolliset rakenteelliset tekijät
voivat vaikuttaa.
- Toiminnallisessa tutkimisessa tarkastellaan pääsääntöisesti kävelyä tai juoksua. Liikettä tarkastellaan edestä, takaa ja sivulta. Tutkimus tulee tehdä sekä avojaloin että kengät jalassa. Jalkaa arvioidaan sekä seistessä että kävellessä.
- Arvioidaan akillesjänteen kireys: polven ollessa ojentuneena nilkkanivelen dorsifleksion tulee olla yli 90 astetta.
- Jalkineiden tutkiminen ja arviointi ovat tärkeitä, sillä ne voivat korostaa tai korjata rakenteellisten ja toiminnallisten tekijöiden aiheuttamaa epäsymmetriaa. Arvioidaan kenkien kulumisesta alaraajojen toimintojen jäljet, tunnustellaan kenkien sisäpuoli ja verrataan niitä jalkaterissä oleviin paikallislöydöksiin. Arvioidaan myös kenkien kunto, erityisesti kenkien sisäosa, vuori, saumat ja pohja, ja tarkistetaan mahdolliset vierasesineet. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- Rakenteellisessa tutkimisessa tarkastellaan, haetaan tai suljetaan pois tekijöitä, jotka voivat olla ongelmien ja
kipujen taustalla.
Jalkaongelmien ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito
- Suositus: Aikuisen diabetesta sairastavan jalkaongelmien ehkäisy ja seuranta tulee aloittaa jo silloin, kun diabetes todetaan. Kun haava on kerran ilmennyt, sen uusiutumisen ehkäisy täytyy muistaa läpi elämän.
- Valtaosa amputaatioista on estettävissä tehokkaalla varhaisella diagnostiikalla ja hoidolla «Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ ym. Global tren...»64, «Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: pre...»65.
- Terveydenhuollon ammattilaisen tekemät säännölliset jalkojen seulontatutkimukset ovat tärkeitä jalkariskien toteamiseksi.
- Riskijalan varhainen tunnistaminen on tärkeää jalkaongelmien vähentämiseksi. Diabetesta sairastavan hoitoon osallistuvien lääkäreiden, diabeteshoitajien, jalkaterapeuttien, jalkojenhoitajien ja fysioterapeuttien on tunnettava jalkojen riskiluokitus ja osattava tehdä se.
Potilaan ja läheisten ohjaus ja potilaan omahoito
- Suositus: Kaikkien diabetesta sairastavia hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärit, jalkaterapeutit sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajat) tulee antaa potilaille ja näiden läheisille ohjausta jalkojen hoidossa.
- Potilaan ja hänen läheistensä ohjauksen tavoitteena on sitouttaa potilas omatoimiseen
jalkojen hoitoon ja seurantaan ja ehkäistä siten jalkaongelmia sekä tunnistaa jo olemassa
olevia vaivoja ja hoitaa niitä.
- Ennen jalkojen omahoidon ohjausta arvioidaan tilanne «Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim)....»63.
- Diabetesta sairastavan potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia jalkojen painealueilla «Diabetikon potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia jalkojen painealueilla.»C ja jalkahaavaumia ja amputaatioita suuren riskin potilailla, mutta tutkimustulokset aiheesta ovat ristiriitaisia «Diabeetikon potilasohjaus saattaa vähentää diabeetikon jalkahaavaumia ja amputaatioita, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia.»D.
- Suuren riskin (riskiluokat 2 ja 3) potilaat tarvitsevat aina huolellista seurantaa.
- Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa «Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa.»A ja vähentänee jalkaongelmia.
- Vaikeaan munuaisten vajaatoimintaan liittyvää diabeetikon alaraaja-amputaatioriskiä voidaan vähentää jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla «Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraaja-amputaatioriskiä voitaneen vähentää jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla.»C.
- Ongelmien esiintyessä potilas tulee ohjata jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon.
- Yksilöllinen ohjaus ja opetus ovat osoittautuneet paremmaksi kuin pelkät kirjalliset
ohjeet «Rönnemaa T, Hämäläinen H, Toikka T ym. Evaluation ...»66. Ks. myös lisätietoa «Ohjeita potilasopetuksen ja ohjauksen toteuttamiseksi»4.
- Ryhmäopetusta voidaan antaa yksilöllisen opetuksen lisänä. Tällöin syntyy mahdollisuus keskusteluun ja kokemusten vaihtoon.
- Opetuksen tulee sisältää toimintaohjeet riskitilanteiden varalle aikatauluineen.
- Jalkojenhoidon ohjauksen tulee sisältää samat asiat kuin jalkojentutkimuslomakkeen (ks. DEHKO:n lomakkeen pohjalta muokattu jalkojentutkimuslomake «hoi50079b.pdf»2).
- Jalkojen omahoito-ohje potilaalle (ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1):
- omahoitotottumusten tarkistus «Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim)....»63
- jalkojen perushoito. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- jalkojen päivittäistarkistus ja ohjeet poikkeavien löydösten ilmaantuessa. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- suositus potilaalle: Poikkeavien löydösten (esim. ihorikko, haava, kynnen ympäristön punoitus, kipu) ilmaantuessa raaja on asetettava heti lepoon ja potilaan on otettava yhteyttä sovittuun hoitopaikkaan parin vuorokauden kuluessa, ellei paranemisen merkkejä todeta.
- jalkavoimistelu virheasentojen ehkäisemiseksi. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- kynsien hoito. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- sukkien valinta. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- jalkineiden valinta. Ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä.
Painehaavojen ehkäisy hoitolaitoksissa
- Pitkittyneessä vuodelevossa (sairaalahoito) jalkojen (neuropaattisten) painehaavojen
vaara on suuri.
- Jo muutaman tunnin paikallaan makuu voi aiheuttaa suuren riskin potilaalle vaikeasti hoidettavan painehaavan kantapään alueelle.
- Painehaavojen ehkäisyssä oleellisinta on paineen ja kitkan kevennys, johon on käytettävissä erilaisia tekniikoita ja apuvälineitä.
Virheasennot
- Virheasentoon liittyy usein luinen uloke, jonka kohdalle kehittyy neuropaattisessa jalassa kovettuma tai haava paineen ja hankauksen seurauksena (kuva «Kuormitusalueet»16).
- Diabetekseen liittyvien jalan asentovirheiden syitä ovat
- motorinen perifeerinen neuropatia, joka johtaa jalkaterän pienten lihasten ("intrinsics") toiminnan huononemiseen ja aiheuttaa niin sanotun vasaravarvasepämuodostuman (kuvat «Kuormitusalueet»16 ja «Vasaravarpaat»7)
- yhden tai useamman varpaan amputointia seuraava jalkaterän toiminnan ja kuormitustilanteen muutos (kuva «Amputaatiodeformiteetteja»21, «Amputaatiodeformiteetteja»22)
- Charcot'n neuro-osteoartropatian aiheuttamat jalkaterän keskiosan hankalat luiset ulokkeet (tyyppipaikka) (ns. keinutuolijalka, kuva «Ns. keinutuolijalka (rock-foot) diabeetikon jalassa»23), (ks. suosituksen kohta Charcot'n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito «A9»6).
- Diabetesta sairastavalla saattaa olla myös muita kuin diabetekseen liittyviä virheasentoja
(esim. vaivaisenluut), jotka voivat myös altistaa haavalle.
- Pohjelihaksen tai akillesjänteen kireys lisää kuormitusta päkiäalueella, kuormittaa jalkaterän jousto- tai lukitusmekanismia ja altistaa jalan rakenteen pettämiselle.
- Tavalliset virheasennot, kuten vaivaisenluut (kuva «Vaivaisenluut»8) tai vasaravarvasvirheasennot (kuva «Vasaravarpaat»7) sekä iän myötä kehittynyt lattajalkaisuus (talipes calcaneoplanovalgus), ovat usein ilmentymiä jalan biomekaniikan häiriöstä ja rakenteen pettämisestä. Niihin liittyvät luisten ulokkeiden syntyminen ja painekuormituksen muutokset.
- Synnynnäisessä kaarijalkavirheasennossa (talipes cavovarus) korkea jalkaholvi (jalan sisäkaari) ja jalan jäykkyys lisäävät päkiäalueen kuormitusta.
- Vastaavia ongelmia voi syntyä myös halvauksen tai tapaturman jälkitilana.
Virheasentojen konservatiivinen hoito
- Suositus: Jalan virheasennon konservatiivinen hoito, kevennyshoito mukaan luettuna, voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
- Jalan virheasennon konservatiiviseen hoitoon kuuluvat
- jalkineopastus (ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1)
- jalan suojaus (ei avojaloin kävelyä, varvasortoosit jne.) ja ihon hyvä hoito (ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1)
- omatoiminen harjoittelu ja venyttely (ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1).
- Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabetesta sairastavien jalkahaavaumia «Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavaumia.»C.
- Tarkoituksena on poistaa ylikuormituskohdista paine ja hankaus (kuva «Kuormitusalueet»16).
- Kevennyshoito valitaan yksilöllisesti:
- luista uloketta keventävä ja asentoa korjaava tukipohjallinen
- väliaikainen hoitokenkä tai yksilöllinen jalkine.
- Ks. myös lisätietoa «Jalkojen hoitoon liittyvää sanastoa»5 ja kuvat «Hoitokenkä»24, «Kevennyshoito»25, «Tukipohjallinen»26, «Kevennysortoosi»27, «Kevennysortoosi 2»28.
- Lievä virheasento:
- Yksilöllisiä jalkineita ei tarvita.
- Voidaan käyttää tavallisia jalkineita ja tarvittaessa yksilöllisiä pohjallisia tai tehdasvalmisteisia erityisjalkineita.
- Hankala virheasento:
- Käytetään yksilöllisesti valmistettuja jalkineita, joissa pohjallisen muotoilun ohella jalkineen muoto, tuennat, ulkopohjan muoto ja jalkineen jäykkyys on huomioitu.
- Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä.
- Varvasortoosi:
- Suoristetaan varvasrivistö tai suojataan varpaita, ellei niiden asentoa voida korjata apuvälineellä.
- Yksilöllinen varvasortoosi voidaan valmistaa myös puuttuvien varpaiden tilalle parantamaan jäljellä olevien varpaiden toimintakykyä ja estämään paine- ja hankausvaurioita (kuva «Varvasortoosi»29).
- Potilas voi saada jalkineiden kustannuksiin maksusitoumuksen perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta paikallisesti sovitun käytännön mukaan.
Virheasennon kirurginen korjaus
- Suositus: Virheasennon kirurgista korjausta tulee harkita, jos kyseessä on merkittävä virheasento, jonka hallitseminen kevennyshoidolla on vaikeaa, haavan uhka on jatkuva (toistuvat ihon kuormitusmuutokset) tai haava uusiutuu asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta kevennyshoidosta huolimatta.
- Tavoitteina ovat paineen vähentäminen suurimman kuormituksen ja kovettuman tai haavan alueella sekä kuormituksen jakaminen tasaisemmin laajemmalle alueelle.
- Leikkausta harkittaessa on yksilöllisesti punnittava riskit ja odotettavissa olevat hyödyt sekä varmistettava ääreisverenkierron riittävyys (ks. kohdat Verenkierron arviointi «A5»4 ja Amputaatiot «A8»7 sekä «Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suosit...»67.
- Korjausleikkaus on yleensä yhdistelmä jänteisiin ja luihin tai niveliin kohdistuvia
toimia (jänteen pidennys, siirto, katkaisu).
- Leikkauksessa pyritään yksinkertaisiin ja mahdollisimman vähän kajoaviin toimenpiteisiin «Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with to...»68, «Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers tr...»69 (ks. lisätietoa «Jännepidennykset ja -transpositiot diabeetikon jalan asennon korjauksessa»6) ottaen huomioon toimenpiteiden aiheuttamat haitat.
- Akillesjänteen pidennys ilmeisesti pienentää merkittävästi diabetesta sairastavan
päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä «Akillesjänteen pidennys ilmeisesti vähentää merkittävästi diabeetikon päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä.»B.
- Akillesjänteen pidennyksen seurauksena voi olla kantapään seudun kuormituksen lisääntymisen aiheuttama kantapään haava «Holstein P, Lohmann M, Bitsch M ym. Achilles tendo...»70.
- Diabetesta sairastavan jalkateräkirurgia ei ole päiväkirurgiaa. Jatkohoidon (jalalle varaaminen) on oltava selvästi maltillisempaa kuin diabetesta sairastamattomilla haavan huonomman paranemisen sekä osteotomioiden ja artrodeesien hitaamman luutumisen vuoksi.
- Charcot'n neuro-osteoartropatian riski leikkauksen jälkeen on suuri «Zgonis T, Stapleton JJ, Shibuya N ym. Surgically i...»71.
- Korjaavan kirurgian edellytyksistä ks. suosituksen kohta Haavan kirurginen hoito ja «Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suosit...»67.
Diabetesta sairastavan jalkahaavan luokittelu ja hoito
- Diabetesta sairastavan jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista «Diabeetikon jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista.»A.
- Diabetesta sairastavan jalkahaavan kliiniseen arviointiin on useita erilaisia luokituksia.
- Suositus: Suosittelemme käytettäväksi IWGDF:n kanssa yhdenmukaista SINBAD-luokitusta, jota erityistilanteissa täydennetään IWGDF/IDSA System ja WIfI -luokituksilla (SINBAD, IWGDF/IDSA System, WIfI uudet taulukot) «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55. Ks. taulukot «IWGDF 2019 -suosituksen mukainen diabetesta sairastavan jalkahaavan riskin luokitus ja suositus seurantaväleiksi . Seurantavälit ovat Käypä hoito -työryhmän mukailemia....»5, «Jalkahaavan SINBAD-luokittelu , ...»6, «Infektioituneen haavan IWGDF/IDSA-luokittelu ...»7 ja «Haavaverenkierto-ongelmien luokittelu (WIfI-luokittelu) ...»8).
Luokka | Haavariski | Kuvaus | Seurantasuositus* |
---|---|---|---|
* Seurantasuositus perustuu työryhmän asiantuntijoiden arvioon, eikä sen tueksi ole julkaistuja tutkimuksia. | |||
0 | Hyvin pieni | Ei suojaavan tunnon puutosta eikä alaraajojen valtimotautia | Vuosittain tai harkinnan mukaan harvemmin |
1 | Pieni | Suojaavan tunnon puutos tai alaraajojen valtimotauti | 6−12 kk:n välein |
2 | Kohtalainen | Suojaavan tunnon puutos ja alaraajojen valtimotauti tai suojaavan tunnon puutos ja jalan virheasento tai alaraajojen valtimotauti ja jalan virheasento | 3−6 kk:n välein |
3 | Suuri |
Suojaavan tunnon puutos tai alaraajojen valtimotauti ja yksi tai useampia seuraavista:
|
1−3 kk:n välein |
Arvioitava asia | Kuvaus | Pisteytys |
---|---|---|
Paikka | Jalan etuosa Jalan keski- tai takaosa |
0 1 |
Iskemia | Jalan verenkierto hyvä: ainakin yksi palpoitava syke Kliininen näyttö alentuneesta jalan verenkierrosta |
0 1 |
Neuropatia | Suojaava tunto hyvä Suojaavan tunnon puutos |
0 1 |
Bakteeri-infektio | Ei Kyllä |
0 1 |
Haavan pinta-ala | Alle 1 cm2 1 cm2 tai suurempi |
0 1 |
Haavan syvyys | Haava rajoittuu ihoon ja ihonalaiseen kudokseen. Haava ulottuu lihakseen, jänteeseen tai syvemmälle. |
0 1 |
Kokonaispisteet (maks.) | 6 |
Kliininen löydös | Infektion vaikeus | PEDIS-luokka |
---|---|---|
Ei märkimistä haavassa eikä tulehduksen merkkejä | Ei infektoitunut | 1 |
Kaksi tai useampia tulehduksen merkkejä (märkiminen tai punoitus, aristus, kuumoitus tai kovettuma) niin, että tulehdus tai eryteema rajoittuu korkeintaan 2 cm:n alueelle haavan ympäristöön, infektio rajoittuu ihoon ja pinnalliseen ihonalaiseen kudokseen eikä muita komplikaatioiden tai yleistyneen sairauden merkkejä ole | Lievä | 2 |
Yllä kuvattu infektio potilaalla, jonka yleisvointi on hyvä ja joka on metabolisesti stabiili mutta jolla on yksi tai useampia seuraavista löydöksistä: tulehduksen ulottuminen yli 2 cm:n etäisyydelle haavasta, imusuonen juoste, tulehduksen ulottuminen pinnallisen faskian alle, absessi syvällä kudoksessa, gangreena ja lihaksen, jänteen tai luun affisio | Keskivaikea | 3 |
Infektio potilaalla, jolla on systeemisen infektion tai metabolisen epätasapainon merkkejä (esim. kuume, väristykset, takykardia, alentunut verenpaine, sekavuus, oksentelu, leukosytoosi, asidoosi, vaikea hyperglykemia tai atsotemia) | Vakava | 4 |
Haavan luokka | Haavan kuvaus | Gangreenan kuvaus |
---|---|---|
0 | Ei haavaa | Ei gangreenaa |
Kliininen kuvaus: Korkeintaan vähäinen kudoskato. Korjattavissa 1–2 varpaan amputaatiolla tai peittämällä iholla. | ||
1 | Pieni, matala haava tai haavat jalan distaalisessa osassa; ei paljaana olevaa luuta, ellei haava ole rajoittunut distaaliseen falanksiin. | Ei gangreenaa |
Kliininen kuvaus: Korkeintaan vähäinen kudoskato. Korjattavissa 1–2 varpaan amputaatiolla tai peittämällä iholla. | ||
2 | Syvempi haava, jossa paljastunut luu, nivel tai jänne; ei yleensä ulotu kantapäähän; matala kantapään haava ilman kantaluun affisiota. | Gangrenoottiset muutokset rajoittuvat varpaisiin. |
Kliininen kuvaus: Suuri kudostuho, johon tarvitaan 3 tai useamman varpaan tai standardi transmetatarsaalinen amputaatio (TMA) ihopeitolla tai ilman. | ||
3 | Laaja-alainen syvä haava jalkaterän etu- tai keskiosassa; syvä koko kantapään paksuinen haava kantaluun affisiolla tai ilman sitä. | Laaja-alainen jalkaterän etu- tai keskiosan gangreena; koko kantapään syvyinen nekroosi, kantaluun affisio. |
Kliininen kuvaus: Laaja-alainen kudostuho, joka on korjattavissa vain monimutkaisella jalan rekonstruktiolla tai ei-perinteisellä TMA:lla (Chopart tai Lisfranc). Iholäppä tai monimutkainen haavan käsittely tarpeen laajan pehmytkudosvaurion korjaamiseksi. |
- Suositus: Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko «Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.»A ja kesto «Diabeetikon jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan kesto on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.»A ovat merkittäviä haavan paranemista ennustavia tekijöitä.
- Haavan hoito perustuu haavaan kohdistuvan painekuormituksen vähentämiseen, paikallishoitoon, verenkierron parantamiseen ja tarvittaessa revisio- ja rekonstruktiiviseen kirurgiaan, joista kerrotaan yksityiskohtaisemmin jäljempänä.
Kevennys haavan hoidossa
- Kevennyshoidot nopeuttanevat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista
«Kevennyshoidot nopeuttanevat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista.»B.
- Välittömänä kevennyksenä ovat lepo, sauvat ja askelten vähentäminen.
- Painekuormitusta korjaava kevennys toteutetaan yksilöllisesti muotoilluilla kevennyspohjallisilla, hoitokengillä, ilmakevennetyillä lastoilla ja avattavilla tai umpinaisilla synteettisillä kevennyskipseillä. Ks. lisätietoa «Jalkojen hoitoon liittyvää sanastoa»5.
- Kevennyskipsihoidon yhteydessä tulee kuormituksen vähentämiseksi aina käyttää sauvoja.
- Huono sitoutuminen hoitojalkineen käyttöön tai muun kevennysapuvälineen käytön laiminlyönti
lienevät usein hoidon epäonnistumisen syynä «Huono myöntyvyys hoitojalkineen käyttöön tai muun kevennysapuvälineen käytön laiminlyönti lienee usein hoidon epäonnistumisen syynä.»B. Hoitojalkineen oikeaa käyttöä tulee opettaa ja valvoa.
- Umpinainen kevennyskipsi tai ei-avattava kevennysväline (kuva «Kevennysortoosi»27) nopeuttavat haavan paranemista verrattuna ilmakeventeiseen lastaan ja hoitokenkään «Kevennysortoosi»27, «Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L ym. An off-the-...»73, «Armstrong DG, Lavery LA, Wu S ym. Evaluation of re...»74.
- Ohje kevennyshoidon toteuttamisesta ja tekniikoista esitetään lisätietoaineistossa Kevennyspohjallisen valmistaminen «hoi50079a.pdf»1. Ks. myös kuva «Kevennysortoosi»27.
- Komplikaatioiden (neuropaattiset hankaumat, iskemia, hermopinteet) mahdollisuus tulee huomioida.
- Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voitaneen ehkäistä diabeetikkojen jalkahaavaumien uusiutumista «Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voitaneen ehkäistä diabeetikkojen jalkahaavaumien uusiutumista.»B.
Haavan paikallishoito
- Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia (kuvat «Diabeettinen kantapää, kuva 2»30, «Diabeettinen haava, kuva 3»31 ja «Känsä mekaanisen puhdistuksen jälkeen»32) ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.
- Neuropaattisen haavan paikallishoito ei poikkea muun kroonisen haavan hoidosta (ks.
Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «Krooninen alaraajahaava»4), mutta mahdollisen infektion havaitsemiseksi haava tulee tarkistaa riittävän usein.
- Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos tulee poistaa, sillä nekroottisen kudoksen poisto saattaa edistää neuropaattisen haavan paranemista «Nekroottisen kudoksen poisto saattaa edistää neuropaattisen haavan paranemista.»C. Ks. video «Ihokovettuman mekaaninen poisto (video)»2.
- Haavanhoitotuotteen tulee pitää haavapinta kosteana, mutta se ei saa hautoa.
- Sakkaroosioktasulfaattiside ilmeisesti nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista «Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM ...»75, «Sakkaroosioktasulfaattiside ilmeisesti nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.»B.
- Toukkahoitoa «Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic f...»76, «Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound manage...»77, paikallisesti käytettäviä kasvutekijävalmisteita «Kasvutekijävalmisteet saattavat hieman edesauttaa diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan paranemista.»C, tekoihoa «Tekoiho saattaa edistää pitkäkestoisen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista jonkin verran.»C tai ylipainehappihoitoa «Ylipainehappihoidon hyödystä diabeetikon jalkahaavan hoidossa julkaistut tulokset ovat ristiriitaisia.»C voidaan harkita erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö niiden hyödystä on vähäinen
eikä niiden käyttöä voida yleisesti suositella «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55.
- Kasvutekijävalmisteet saattavat hieman edistää diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan paranemista «Kasvutekijävalmisteet saattavat hieman edesauttaa diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan paranemista.»C.
- Tekoiho saattaa edistää pitkäkestoisen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista jonkin verran «Tekoiho saattaa edistää pitkäkestoisen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista jonkin verran.»C.
- Ylipainehappihoidon hyödystä diabeetikon jalkahaavan hoidossa julkaistut tulokset
ovat ristiriitaisia «American Diabetes Association.. 11. Microvascular ...»78, «Game FL, Apelqvist J, Attinger C ym. Effectiveness...»79, «Ylipainehappihoidon hyödystä diabeetikon jalkahaavan hoidossa julkaistut tulokset ovat ristiriitaisia.»C.
- Ylipainehappihoidon tehoa arvioineissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole eritelty infektioiden osuutta haavojen paranemisessa.
- Ylipainehappihoitoa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hyperbaarinen happihoito (HBO) diabeetikon jalkahaavojen tukihoitona: toteutus, indikaatiot ja kontraindikaatiot»7.
- Yhteenveto haavan paikallishoidon menetelmistä esitetään taulukossa «Haavan paikallishoito...»9.
Haavan tyyppi | Hyödyllinen | Saattaa olla hyödyllinen, mutta tutkimusnäyttö vähäinen | Ei tutkimusnäyttöä hyödystä | Haitallinen |
---|---|---|---|---|
Lyhenteet: rhPDGF = ihmisen rekombinantti verihiutalekasvutekijä G-CSF = granulosyyttiryhmiä stimuloiva kasvutekijä EGF = epidermaalinen kasvutekijä FGF = fibroblastikasvutekijä |
||||
Iskeeminen |
|
|
|
|
Neuropaattinen |
|
|
|
|
Haavan kirurginen hoito
- Haavan ja luisen virheasennon kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista «Haavan ja luisen virheasennon kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista.»C. Ks. lisätietoaineistot «Jännepidennykset ja -transpositiot diabeetikon jalan asennon korjauksessa»6 ja «Diabeetikon jalan asentovirheen kirurginen korjaus»8.
- Revisiokirurgia (haavan puhdistaminen):
- Kirurginen revisio on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa. Sen tavoitteena
on puhdas granuloiva haavapohja «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of exte...»80, «Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index ...»81, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initia...»82, (video: «Ihokovettuman mekaaninen poisto (video)»2).
- Poikkeus: iskeemisen raajan kuivaa mustaa kudosta ei pidä poistaa ennen verisuonikirurgisia tutkimuksia ja mahdollista hoitoa.
- Kirurgisella revisiolla haavasta voidaan poistaa nekroottinen tai infektoitunut kudos tehokkaasti ja nopeasti, mikä edistää haavan paranemista «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of exte...»80, «Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index ...»81, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initia...»82.
- Revisioleikkaus voidaan tehdä yksinkertaisin välinein ja usein vuoteenvieritoimenpiteenä ilman erityistä anestesiaa. Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet edellyttävät leikkaussalioloja.
- Kirurginen revisio on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa. Sen tavoitteena
on puhdas granuloiva haavapohja «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of exte...»80, «Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index ...»81, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initia...»82, (video: «Ihokovettuman mekaaninen poisto (video)»2).
- Korjaava kirurgia (haavan sulkeminen):
- Diabeettisen jalkahaavan kirurgista hoitoa tulee harkita, jos
- haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1–2 kuukauden tehokkaalla toteutuneella konservatiivisella hoidolla tai
- haava on kookas tai ulottuu luuhun tai jänteeseen (WIFI haavaluokka 2–3), koska tällaisten haavojen luonnollinen paraneminen konservatiivisella hoidolla on epätodennäköistä «Diabeetikon jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista.»A.
- Diabeettisen jalkahaavan kirurgista hoitoa tulee harkita, jos
- Korjaavan kirurgian edellytykset:
- Haavassa ei leikkaukseen ryhdyttäessä saa olla hoitamatonta infektiota.
- Glukoositasapainon pitää olla hyvä «Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suosit...»67.
- Mahdollinen ravitsemushäiriö ja perussairaudet on hoidettu kuntoon.
- Alaraajojen valtimoiden tila on selvitettävä aina, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voitaisiin ennakoida «Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suosit...»67.
- Jos leikkauksen jälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi, perioperatiivinen mikrobilääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu. Antibiootin valinnan tulisi perustua haavasta otettuun tuoreeseen bakteeriviljelynäytteeseen.
- Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset.
- Korjaavan kirurgian menetelmät:
- Koko haava ja sen mukana kaikki huono ja mahdollisesti infektoitunut kudos poistetaan kirurgisesti. Syntynyt kudospuutos voidaan sulkea suoraan ja peittää ihosiirteellä tai paikallisella iho- tai lihaskielekkeellä.
- Konservatiiviselle hoidolle resistentti diabeetikon jalkahaava on usein korjattavissa kirurgisin keinoin, jos raajan verenkierto on riittävä, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on niukkaa «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55, «Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage s...»83, «Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of int...»84, «Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative s...»85.
- Mikrovaskulaarisen kielekkeen käyttöä harkitaan erityistapauksissa «Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg s...»86 (kuvat «Jalan LD-mikro 1–3»33, «Jalan LD-mikro 1–3»34 ja «Jalan LD-mikro 1–3»35).
- Haavan kirurgisen hoidon yhteydessä tarvitaan usein samanaikaisia ortopedis-kirurgisia toimenpiteitä luiden ja nivelten virheasennon ja instabiliteetin sekä jännetasapainon korjaamiseksi, jotta jalan toiminta ja ihon kestokyky turvattaisiin leikkauksen jälkeen. Ks. kohta Virheasennon kirurginen korjaus «A1»8.
- Leikkauksenjälkeinen hoito:
- Korjausleikkaus jalan kuormitusalueella edellyttää yleensä vähintään 3–4 viikon kuormituskieltoa.
- Haavojen parannuttua potilas tarvitsee yleensä pysyvästi yksilöllisesti rakennetun pohjallisen tai jalkineen haavan uusiutumisriskin minimoimiseksi «Dupre JC, Dechamps E, Pillu M ym. The fitting of a...»87.
- Ks. myös lisätietoa «Diabeetikon jalkahaavan korjaava kirurgia»9.
Diabetesta sairastavan jalkahaavan muu hoito
- Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa diabetesta sairastavan jalkahaavan paranemista
«Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.»C.
- Hoitoon ryhdyttäessä haavassa ei saa olla merkittävää infektiota tai kudoskuoliota.
- Valtaosa näytöstä perustuu sellaisiin haavoihin, joihin ei ole liittynyt merkittävää alaraajaiskemiaa.
- Alipaineimuhoitoa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Haavan alipaineimuhoito, toimintaperiaate ja toteutus»10.
Valtimoverenkiertoa parantava hoito
Konservatiivinen hoito
- Konservatiivinen hoito on ensisijainen. Siihen kuuluvat tupakoinnin lopettaminen (ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»7, «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito...»91) ja muiden ääreisvaltimotaudin riskitekijöiden kokonaisvaltainen hoito.
- Suositus: Suosittelemme harkittavaksi rivaroksabaani- (2,5 mg x 2/vrk) ja ASA (100
mg/vrk) -hoitoa potilaille, joilla on oireinen alaraajavaltimotauti eikä suurta verenvuotoriskiä.
- Suositus noudattaa kansainvälisen diabetesasiantuntijaryhmän suositusta «Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V ym. 2019 ESC Guid...»88.
- COMPASS-tutkimuksen alaryhmäanalyysissa asetyylisalisyylihappoon yhdistetty rivaroksabaani (2,5 mg x 2) vähensi alaraaja-amputaatioita merkittävästi enemmän kuin pelkkä asetyylisalisyylihappo, mutta samalla ei-vakavien verenvuotojen määrä lisääntyi «Yhdistelmähoito suoralla antikoagulantilla ja asetyylisalisyylihapolla saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus.»B.
- Alaraajan hermopinteiden vapautus saattaa estää haavojen syntyä sekä amputaatioita parantamalla tuntoa, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on vielä vähäistä «Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration ...»89, «Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW ym. Rivaroxaban wi...»90.
Valtimokirurginen hoito – aiheet ja toteutus
- Suositus: Valtimokirurginen konsultaatio on kiireellinen, jos potilaalla on kriittinen,
jalan elinkelpoisuutta uhkaava iskemia. Se voi ilmentyä joko leposärkynä tai diabetesta
sairastavilla tyypillisemmin huonosti paranevana jalkaterän haavana. Ks. Käypä hoito
-suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»6, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»61.
- Alle 50 mmHg:n nilkkapaine ja alle 30 mmHg:n varvaspaine viittaavat kriittiseen alaraajaiskemiaan. Jos potilaalla on kudosvaurio, kriittisen iskemian raja-arvona pidetään 70 mmHg:n nilkkapainetta ja 50 mmHg:n varvaspainetta «Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the...»92.
- Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmHg «Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO2) on alle 30 mmHg.»B, «Bunt TJ, Holloway GA. TcPO2 as an accurate predict...»93. Verenkiertoa parantava toimenpide kannattaa, jos TcpO2 on alle 40 mmHg «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive val...»94.
- Revaskularisaatiolla voidaan ehkäistä sääri- tai reisiamputaatioita «Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M ym. Arterial int...»95, erityisesti iäkkäillä «Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A ym. Infrapoplit...»96.
- Itsenäisesti selviytyvien potilaiden ääreisverenkierron parantaminen verisuonikirurgisin keinoin on kustannustehokkaampaa kuin sääri- tai reisiamputaatio «Luther M. Surgical treatment for chronic critical ...»97.
- Iskemiaa pahentavia liitännäisongelmia ovat neuropatia ja munuaisten vajaatoiminta «Ndip A, Lavery LA, Lafontaine J ym. High levels of...»98, «Lepäntalo M, Fiengo L, Biancari F. Peripheral arte...»99
- Vaikeassa jalkainfektiossa aloitetaan antibioottihoito ja tehdään haavan revisio päivystystoimenpiteenä. Verisuonikirurgiset toimenpiteet tehdään lähipäivinä antibioottilääkityksen aloituksen jälkeen «Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputa...»60.
- Revaskularisaatiolla pyritään ensisijaisesti saavuttamaan yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti joko suonensisäisesti tai ohitusleikkauksella. Ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen tukkiva valtimotauti «Alaraajojen tukkiva valtimotauti»6, «Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suo...»61.
- Suositus: Diabetesta sairastavalla verisuonikirurgin konsultaatio on aiheellinen aina, jos jalkaterän tai nilkan alueella on haava eivätkä perifeeriset sykkeet luotettavasti tunnu palpoitaessa.
- Pitkälle edennyt diabeteksen munuaistauti ja sepelvaltimotauti yhdessä huonontavat kriittisen iskemian ennustetta niin paljon, että yleensä kyseeseen tulevat enintään suonensisäiset hoidot «Peltonen S, Biancari F, Lindgren L ym. Outcome of ...»100, «Biancari F, Kantonen I, Mätzke S ym. Infrainguinal...»101.
- Revaskularisaatiosta tulisi pidättäytyä niillä potilailla, jotka eivät siitä hyödy.
Amputaatiot
- Amputaation välittömiä tavoitteita ovat elinkelvottoman kudoksen poistaminen, kivun lievittäminen, valitun amputaatiotason paraneminen ja hyvä tynkä. Amputaation tarve on syytä pohtia jalkatyöryhmässä yhdessä potilaan kanssa.
- Nilkan yläpuolisen primaariamputaation aiheita ovat
- entuudestaan huomattavasti rajoittunut liikuntakyky, jota amputaatio ei olennaisesti huononna
- odotettavissa oleva elinaika alle 12 kuukautta
- etenevä kuolio metatarsaalitason yläpuolella
- potilaan henkeä välittömästi uhkaava kuolio (laaja kudostuho ja septinen infektio)
- revaskularisoituvan valtimon puuttuminen kriittisesti iskeemisessä raajassa
- tilanne, jossa verisuonikirurgi on potilaan tutkittuaan todennut revaskularisaation mahdottomaksi.
- Amputaatiotason valinta:
- Jalkaterän säästävä osittainen amputaatio (minor amputation) voi olla parempi vaihtoehto kuin nilkan yläpuolinen amputaatio, jos leikkaushaavan paranemiselle on edellytyksiä. Onnistunut jalkaterätason amputaatio saattaa mahdollistaa diabeetikon kuntoutumisen käveleväksi, mutta kirurgiaan liittyy runsaasti komplikaatioita «Onnistunut jalkaterätason amputaatio saattaa mahdollistaa diabeetikon kuntoutumisen käveleväksi, mutta kirurgiaan liittyy runsaasti komplikaatioita.»C, «Diabeettisen jalan osittaiset amputaatiot»11.
- Nilkan yläpuolinen amputaatio (major amputation) tehdään, jos jalkaterä ei ole säästettävissä.
- Kun tavoitteena on proteesikuntoutus, pyritään nilkan yläpuolella ensisijaisesti sääriamputaatioon ja toissijaisesti polven eksartikulaatioon.
- Reisiamputaatio tulee kyseeseen, jos alemman tason amputaatio ei verenkiertosyistä ole mahdollinen tai jos potilas ei ole kuntoutettavissa käveleväksi.
- Pitkälle edennyt diabeteksen munuaistauti heikentänee kirurgisen hoidon onnistumista «Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and ...»102, «Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputa...»103.
- Leikkaukseen joutuneiden kuolleisuus nilkan yläpuolisen amputaation yhteydessä oli suomalaisessa aineistossa 12 % ja yhden vuoden kuolleisuus jopa 50 % «Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower lim...»26, «Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T ym. Changing ...»104. Merkittävä suuren kuolleisuuden selittäjä lienee vaikea yleissairaus.
- Amputoidun potilaan kuntoutus:
- Kuntoutustarve tulee arvioida jo ennen amputaatiota. Kuntoutuksessa ja sen tarpeen arvioinnissa tulee huomioida myös potilaan psyykkinen vointi ja sen tukeminen, koska amputaatio voi johtaa mielialan laskuun, masennukseen, liikkumattomuuteen ja siten diabeteksen pahentumiseen.
- Ennen amputaatiotason valintaa arvioidaan, onko protetisaatioon ja mobilisaatioon (liikkuva potilas) mahdollisuutta vai ei.
- Toimenpiteen jälkeen pyritään mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon.
- Amputaation jälkeen tulee jäljellä olevan jalan toimintakyvyn säilyttämiseen kiinnittää erityistä huomiota.
Jalkainfektion hoito
- Suositus: Diabetesta sairastavan jalan pienetkin ihovauriot tulee hoitaa viipymättä.
- Jokainen diabetesta sairastavan jalkahaava voi infektoitua. Jalkainfektion riskitekijöitä
ovat «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk fa...»47, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105, «Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of ...»106
- haavat, jotka ulottuvat luuhun saakka, ovat olleet avoinna yli kuukauden, ovat uusiutuneet tai ovat traumaperäisiä
- tukkiva ääreisvaltimotauti
- perifeerinen neuropatia
- aiempi alaraaja-amputaatio
- munuaisten vajaatoiminta tai munuaissiirto
- kävely paljain jaloin.
- Jalkainfektio käynnistyy useimmiten ihon rikkoumasta (trauma, hiertymä, hautuma, neuropaattinen painehaava).
- Jalkainfektio voi levitä luuhun (osteomyeliitti) «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk fa...»47, «Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM ym. Use of am...»107, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105.
- Jalkainfektio voi levitä lihasaitioissa nopeasti ja johtaa hallitsemattomaan, henkeä uhkaavaan infektioon.
Määritelmiä
- Jalkahaavaan liittyviä kliinisen infektion merkkejä ovat «Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW ym. Treatment ...»108, «Lipsky BA, International consensus group on diagno...»109 märän eritys tai vähintään kaksi seuraavaa oiretta tai löydöstä: punoitus, kuumoitus, turvotus, kipu, haavan hidastunut paraneminen tai paha haju (kuvat «Infektio molemmissa varpaissa»36 ja «Diabeettinen nekroosi»37).
- Infektion kliiniset merkit voivat olla vähäisiä, mikä johtuu hyperglykemiaan liittyvästä leukosyyttien heikentyneestä toiminnasta, tukkivasta ääreisvaltimotaudista ja neuropatiasta. Infektioon voi liittyä myös systeemisiä oireita, kuten kuumetta tai yleiskunnon heikkenemistä «Lipsky BA, International consensus group on diagno...»109, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105, «Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Di...»110
- Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan syvyyden mukaan seuraavasti:
- Pinnallinen jalkainfektio rajoittuu ihoon tai faskian yläpuolella sijaitsevaan pehmytosakudokseen «Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foo...»111 (IWGDF/IDSA luokat 1–2).
- Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen, luuhun tai niveliin «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and ...»19 (IFGDF/IDSA luokat 3–4).
- Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä vaikeusasteeltaan «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and ...»19, «Lipsky BA. A Current Approach to Diabetic Foot Inf...»112, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105 lievä, keskivaikea (jalkaa uhkaava) tai vakava (henkeä uhkaava). Ks. taulukko «Infektioituneen haavan IWGDF/IDSA-luokittelu ...»7.
- CRP ja yleisoireet saattavat korreloida huonosti infektion vaikeusasteeseen.
- Kriittinen alaraajaiskemia voi muuttaa lievemmän infektion nopeasti vakavaksi.
Mikrobiologinen näytteenotto infektiota epäiltäessä
- Suositus: Bakteeriviljelynäyte tulee ottaa syvämärkänäytteenä, sillä puhdistetun haavan
pohjalta otettu syvämärkänäyte (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte) on diabetesta
sairastavilla todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte «Puhdistetun haavan pohjalta otettu syvämärkänäyte (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte) on todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte diabeetikoilla.»B ( «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105).
- Haava puhdistetaan mekaanisesti (kuvat «Revisio kyretillä»38, «Revisio pinsetillä ja saksilla»39 ja «Revisio veitsellä»40).
- Näyte otetaan puhdistetun haavan pohjalta kudospalana rengasveitsellä tai kauhalla (ks. kuva «Kyrettinäytteen otto»41).
- Suositus: Keskivaikeaa tai vakavaa jalkainfektiota epäiltäessä otetaan aina veriviljelynäyte.
- Bakteeriviljelyn löydöstä tulkittaessa tulee ottaa huomioon,
- mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai ontelon sisältä)
- mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky (virulenssi)
- ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai vierasesine)
- mikä on infektion vaikeusaste
- onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemisvaiheessa ja onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan tai ennen sitä.
Mikrobilääkehoidon aiheet ja valinta
- Suositus: Mikrobilääkehoito on aiheellinen, jos epäillään infektiota. Mikrobilääkehoidon on bakteeriviljelyn vastauksesta riippumatta aina katettava Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and ...»19, «Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG ym. Diabetic f...»23, «Lipsky BA, International consensus group on diagno...»109, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113, «Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical...»114, «International consensus on the Diabetic Foot. Amst...»115, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105, «Laakso M, Kiiski J, Karppelin M ym. Pathogens Caus...»116. Diabetesta sairastavan jalkahaavaan liittyvän lievän jalkainfektion antibioottihoito tullee suunnata grampositiivisiin aerobisiin bakteereihin «Diabeetikon jalkahaavaan liittyvän lievän jalkainfektion antibioottihoito tullee suunnata gram-positiivisiin aerobisiin bakteereihin.»C. Keskivaikean tai vaikean infektion mikrobilääkehoidon tulee olla laajakirjoinen (taulukko «IWGDF 2019 -suosituksen mukainen diabetesta sairastavan jalkahaavan riskin luokitus ja suositus seurantaväleiksi . Seurantavälit ovat Käypä hoito -työryhmän mukailemia....»5) «Lipsky BA, International consensus group on diagno...»109, «Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of di...»117, «Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Di...»110. Lisäksi on huomioitava edeltävä mikrobilääkehoito ja resistenttien bakteerien esiintyminen (taulukko «Diabeettisen jalkainfektion empiirinen mikrobilääkehoito , , , ...»10) sekä potilaan muu lääkehoito, mahdollinen immuunipuutos ja munuaisten toiminta.
- Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö aiheesta puuttuu «Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105.
Antibioottihoidon kesto
- Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnistumisesta (taulukko «IWGDF 2019 -suosituksen mukainen diabetesta sairastavan jalkahaavan riskin luokitus ja suositus seurantaväleiksi . Seurantavälit ovat Käypä hoito -työryhmän mukailemia....»5).
- 1–2 viikon hoito on yleensä riittävä, jos potilaalla on ainoastaan ihon ja pehmytosakudoksen infektio.
- Vaikeissakin infektioissa antibioottihoidon kestoksi riittää yleensä 2–4 viikkoa, jos osteomyeliittiä ei ole.
- Jos infektioon liittyy bakteremia, se on otettava huomioon hoidon kestossa (erityisesti S. aureus).
Todennäköinen etiologia | Antibiootin valinta1 ja annos/vrk2 | Huomioitavaa |
---|---|---|
1Empiirisen hoidon valinnassa on huomioitava myös paikallinen mikrobilääkeresistenssitilanne. 2Annos aikuispotilaalla, jolla munuaisten toiminta on normaali 3Klindamysiinin ja siprofloksasiinin biologinen hyötyosuus suun kautta annosteltaessa on erittäin hyvä. |
||
Lievä jalkainfektio | Hoitoaika on 1–2 viikkoa. | |
Beetahemolyyttinen streptokokki (A, B, C, G) jaStaphylococcus aureus | Flukloksasilliini p.o. | Varmista paraneminen 3–5 vuorokauden kuluttua hoidon aloittamisesta. |
Kefaleksiini p.o. | ||
Klindamysiini3 p.o. | ||
Amoksisilliini-klavulaanihappo p.o. | ||
MRSA:n kantajuus | herkkyysmäärityksen mukaisesti klindamysiini, sulfa-trimetopriimi, doksisykliini tai fluorokinoloni | konsultoi infektiolääkäriä |
Keskivaikea jalkainfektio | Hoitoaika on 2–4 viikkoa, jos kyseessä on vain pehmytosainfektio. | |
Kuten yllä Jos haava on krooninen ja jo aiemmin on annettu laajakirjoista mikrobilääkehoitoa, on harkittava myös gramnegatiivisten enterobakteerien ja pseudomonaksen kattamista. Jos kyseessä on kudoskuolio tai kuolio, on harkittava myös anaerobien kattamista. |
Amoksisilliini-klavulaanihappo p.o. (ei kata pseudomonasta) | Laajakirjoinen antibioottihoito tarpeen Lievemmissä tapauksissa oraalinen lääkitys Osteomyeliitti suljettava pois |
Kefuroksiimi i.v. +/- metronidatsoli i.v. tai p.o. (ei kata pseudomonasta) | ||
Klindamysiini3 i.v. tai p.o. + fluorokinoloni, esimerkiksi siprofloksasiini3 p.o. tai i.v. | ||
Klindamysiini3 i.v. + keftriaksoni i.v. (ei kata pseudomonasta) tai keftatsidiimi i.v. | ||
Ertapeneemi i.v. (ei kata pseudomonasta) | ||
Piperasilliini-tatsobaktaami i.v. | ||
MRSA:n kantajuus | Lisäksi vankomysiini i.v. tai linetsolidi i.v. tai p.o. | |
Vaikea jalkainfektio | 4–6 viikon hoitoaika yleensä riittää. Lopullinen hoitoaika riippuu vasteesta ja leikkauksen onnistumisesta. | |
Kuten yllä. Jos haava on krooninen ja jo aiemmin on annettu laajakirjoista mikrobilääkehoitoa, on katettava myös gramnegatiiviset enterobakteerit ja pseudomonas. Jos kyseessä on kudoskuolio tai kuolio, on katettava myös anaerobit. |
Klindamysiini3 i.v. + fluorokinoloni, esimerkiksi siprofloksasiini3 .v. tai p.o. | Aina laajakirjoinen suonensisäinen antibioottihoito Osteomyeliitti suljettava pois |
Klindamysiini3 i.v. + keftriaksoni i.v. (ei kata pseudomonasta) tai keftatsidiimi i.v. | ||
Piperasilliini-tatsobaktaami i.v. | ||
Imipeneemi i.v. tai i.v. Meropeneemi i.v. tai i.v. | ||
MRSA:n kantajuus | Lisäksi vankomysiini i.v. tai linetsolidi i.v. tai p.o. |
Akuutin jalkainfektion leikkaushoito
- Suositus: Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa on arvioitava
välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys
ja alaraajan eriasteiset amputaatiot. Ks. lisätietoa «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»12.
- Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta diabeetikoilla «Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta diabeetikoilla.»C.
- Jos raajassa on iskeeminen etenevä infektio, tulee kuollut kudos poistaa päivystystoimenpiteenä tai tarvittaessa tehdä jalkaterän alueen amputaatio siten, että haava jätetään auki, ja pyrkiä verisuonirekonstruktioon 48 tunnin kuluessa «Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious ...»120.
- Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ilmeisesti ennustavat, että diabeetikon jalkainfektio paranee ilman amputaatiota «Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ilmeisesti ennustavat diabeetikon jalkainfektion paranemista ilman amputaatiota.»B.
Jalkainfektion liitännäishoito
- Systeemisen granulosyyttejä stimuloivan kasvutekijän (G-CSF) käytöstä ei ole hyötyä
diabeetikon jalkainfektion hoidossa «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55.
- Granulosyyttiryhmiä stimuloivan kasvutekijän (G-CSF) systemaattisesta käytöstä ei ole merkittävää hyötyä diabeetikoiden jalkainfektioiden hoidossa, joskin se saattaa vakavissa tapauksissa vähentää amputaation tarvetta ja lisäksi lyhentää sairaalahoidon kestoa. Systemaattisen käytön hyödystä ei myöskään ole luotettavaa tutkimusnäyttöä «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105, «Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C ym. Granulocyte-c...»121.
Osteomyeliitti
- Osteomyeliitillä tarkoitetaan tässä suosituksessa kaikkia luuinfektioita, kuten luun pinnan infektiota (periosteiitti), luun infektiota (osteiitti) ja luuytimen infektiota (osteomyeliitti) «Varvashaava ja voimakkaasti paksuuntunut varvas viittaavat luutulehdukseen»42.
- Osteomyeliittiä tulee epäillä, jos
- jalkahaavan pinta-ala on yli 2 x 2 cm2
- haava on ollut asianmukaisesta kevennyshoidosta huolimatta avoin 6 viikkoa
- lasko on yli 70 ilman muuta syytä
- haava ulottuu lähelle luun pintaa
- potilaalla on aiemmin todettu samassa jalassa osteomyeliitti
- metallisondi osuu haavan pohjaa tunnusteltaessa luuhun (sonditesti): Sonditestin tuloksen arviointi riippuu osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä «Sonditestin (probe to bone) tuloksen merkityksen arviointi riippunee osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä.»C. Jos edellä mainitut kliiniset ehdot täyttyvät, positiivinen testitulos vahvistaa osteomyeliitin epäilyä. Negatiivinen tulos ei sulje pois osteiitin mahdollisuutta.
- Osteomyeliitin diagnostiikka:
- Osteomyeliitin parhaasta diagnostisesta menetelmästä ei toistaiseksi ole konsensusta «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabe...»123, «Meyr AJ, Seo K, Khurana JS ym. Level of Agreement ...»124.
- Kansainvälinen diabeteksen jalkatyöryhmä (IWGDF) suosittelee yhdistämään diagnostiikassa kliiniset, radiologiset ja laboratoriolöydökset ja jakamaan niiden perusteella osteomyeliitin diagnoosi seuraaviin kategorioihin: varma, todennäköinen, mahdollinen ja epätodennäköinen «IWGDF Guidelines on the prevention and management ...»55, «Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot ...»125.
- Charcot'n jalka muodostaa erotusdiagnostisen ongelman.
- Diabeetikon osteomyeliitin diagnostista kuvantamistutkimusta valittaessa tulee huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus «Diabeetikon osteomyeliitin diagnostista kuvantamistutkimusta valittaessa tulee ilmeisesti huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus.»B.
- Ohjeita kuvantamisesta on taulukossa «Osteomyeliitin diagnostiikka eri kuvantamismenetelmiä käyttäen...»11.
- Luubiopsialla voidaan varmistaa osteomyeliitin diagnoosi (kultainen standardi) «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabe...»123, «Luubiopsia diabeetikon jalan osteomyeliitin diagnostiikassa»13.
- Luubiopsiasta saadaan sekä histologinen että mikrobiologinen näyte.
- Radiologi tai kliinikko ottaa näytteen luubiopsianeulalla ehjän ihon läpi.
- Luusta voidaan ottaa bakteeriviljelynäyte myös haavan paikallishoidon tai kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, mutta viljelytulosta tulkittaessa on silloin huomioitava, että näyte on saattanut kontaminoitua haavan pintaflooralla eikä edusta yksinomaan luun bakteereja.
- Mikrobiologinen etiologia ja diagnostiikka:
- Jos luubiopsia ei ole saatavissa, otetaan kudospalanäyte (kyrettinäyte).
- Tärkein taudinaiheuttaja on S. aureus «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabe...»123.
- Pintaviljelynäyte ei ilmeisesti ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä, kun selvitetään diabetesta sairastavan osteomyeliitin aiheuttajaa «Pintaviljelynäyte ei ilmeisesti ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä diabeetikon osteomyeliitin aiheuttajaa.»B, «Peters EJ. Pitfalls in diagnosing diabetic foot in...»126.
- Osteomyeliitin hoito:
- Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen
hoito) ei tutkimusten perusteella voida definitiivisesti määritellä «Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida definitiivisesti määritellä.»A.
- Hoito perustuu tilanteen yksilölliseen arviointiin ja mikrobietiologiaan.
- Jos osteomyeliittiin liittyy paise tai vaikea kuolioiva kudostulehdus, sen alkuvaiheen kirurginen revisio saattaa parantaa hoitotuloksia ja vähentää amputaatioiden tarvetta «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabe...»123.
- Ensisijaisesti käytetään grampositiivisiin bakteereihin, etenkin S. aureukseen tehoavia mikrobilääkkeitä «Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot ...»127.
- Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä hoidon pituuden tai antotavan (laskimoon vai suun kautta) merkityksestä.
- Kokemusperäisen tiedon perusteella mikrobilääkehoitoaika riippuu kirurgisen hoidon onnistumisesta.
- Hoitoaika on 2–5 päivää, jos infektoitunut luu ja pehmytkudos voidaan kirurgisesti poistaa kokonaan «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113, «Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectio...»105.
- Hoitoaika on 2–4 viikkoa, jos infektoitunut luu voidaan poistaa kirurgisesti mutta jäljellä on vielä pehmytosainfektio «Lipsky BA, International consensus group on diagno...»109, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113.
- Ellei leikkausta tehdä, suositellaan 4–6 viikkoa kestävää mikrobilääkehoitoa «Lipsky BA, International consensus group on diagno...»109, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and ...»113, «Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of ...»106.
- Kroonisen infektion (osteomyeliitin) kirurgista hoitoa kuvataan suosituksen lisätietoaineistossa
«Diabeetikon jalan kroonisen osteiitin kirurginen hoito»14.
- Tavoitteena ovat haavan ja sairaan luun poisto sekä sen jälkeinen haavan sulku sopivalla menetelmällä.
- Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen
hoito) ei tutkimusten perusteella voida definitiivisesti määritellä «Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida definitiivisesti määritellä.»A.
Kuvantamistutkimus | Käyttöalue | Edut | Puutteet |
---|---|---|---|
*SPET-TT = yksifotoniemissiotomografia **FDG-PET-TT = positroniemissiotomografia, jossa käytetään merkkiaineena fluorideoksiglukoosia |
|||
Natiiviröntgen | Ensisijainen Aina epäiltäessä osteomyeliittiä Kuvauksen toistaminen tarvittaessa 2–3 viikon välein voi parantaa tutkimuksen diagnostista arvoa |
Hyvä saatavuus Halpa |
Muutokset nähtävissä aikaisintaan 2–3 viikon kuluttua osteomyeliitin alkamisesta. Muut luuta syövyttävät prosessit, kuten kihti, saavat aikaan vastaavat löydökset. |
Magneettikuvaus | Negatiivinen natiiviröntgenlöydös osteomyeliittiepäilyn ollessa vahva Apuna suunniteltaessa leikkausta |
Näyttää osteomyeliitin laajuuden ja pehmytosamuutokset hyvin | Erotusdiagnostiikka vaikeaa (Charcot'n jalka, virhekuormitus, aseptinen nekroosi, rasitusosteopatia, amputaation jälkitila) |
Luuston gammakuvaus (SPETT-TT)* | Ei rutiinikäyttöön, tapauskohtaisesti | Negatiivinen löydös sulkee pois osteomyeliitin | Väärät positiiviset löydökset |
FDG-PET-TT** | Ei rutiinikäyttöön, tapauskohtaisesti | Magneettikuvausta spesifisempi osteomyeliitin toteamisessa «Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM ym. Detection...»128 | Melko kallis ja aiheuttaa merkittävän säderasituksen |
Charcot'n jalan etiologia, diagnoosi ja hoito
- Charcot'n jalalla (Charcot'n neuro-osteoartropatialla) tarkoitetaan akuuttina jalkaterän
tai nilkan tulehduksena (inflammaationa) alkavaa tilaa, joka johtaa luiden ja nivelten
tuhoutumiseen ja virheasentoon ( «Charcot'n -jalka»43, «Varhaisvaiheen Charcot'n jalka»44, «Charcot'n -jalka»45, «Charcot'n -jalka»46, «Charcot'n -jalka»47).
- Ensimmäinen tulehdusvaihe voi kestää kuukausia, ja sen aikana luu, nivel tai molemmat tuhoutuvat (stage I: dissolution).
- Toisessa vaiheessa tulehdus hiipuu eikä virheasento enää lisäänny (stage II: coalescence).
- Kolmannessa vaiheessa tauti pysähtyy ja syntynyt virheasento jää pysyväksi (stage III: resolution).
- Charcot'n jalka vaurioittaa tavallisimmin jalkaterän keskiosaa (articulationes tarsometatarsales, articulatio talonavicularis tai a. cuneonavicularis), mutta se voi esiintyä myös nilkassa, kantaluussa tai jalkaterän etuosassa «Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic oste...»129 (kuva «Sanders-Frykberg-luokitus Charcot´n sijainnista jalassa»48).
- Charcot'n jalan vuotuinen ilmaantuvuus on tutkitun diabeetikkoväestön mukaan 0,1–13 % «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabeti...»11, «Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charco...»130, «Pitocco D, Scavone G, Di Leo M ym. Charcot Neuroar...»131. Se ilmenee todennäköisesti vain niillä diabeetikoilla, joilla on perifeerinen neuropatia «Neuroartropatia (Charcot´n jalka) ilmenee todennäköisesti vain niillä diabeetikoilla, joilla on perifeerinen neuropatia.»B. Se on yhtä yleinen tyypin 1 ja 2 diabeetikoilla ja tavallisempi ylipainoisilla kuin normaalipainoisilla.
- Charcot'n jalka saattaa ilmetä raajan revaskularisaation tai muun jalkakirurgian jälkeen, mutta iskeemisessa raajassa se on harvinainen.
- Charcot'n jalka ennakoi melko usein Charcot'n neuroartropatian ilmaantumista myös toiseen jalkaan.
- Patogeneesi:
- Laukaisevana tekijänä on jokin inflammaation aiheuttava tekijä, tavallisimmin trauma «Clouse ME, Gramm HF, Legg M ym. Diabetic osteoarth...»132, «Pinzur MS. Benchmark analysis of diabetic patients...»133, mutta sen voi laukaista myös infektio, haava tai leikkaus (kuten varvasamputaatio) «Zgonis T, Stapleton JJ, Shibuya N ym. Surgically i...»71, «Ndip A, Jude EB, Whitehouse R ym. Charcot neuroart...»134.
- Poikkeavan voimakas paikallinen tulehdusvaste ja sen aiheuttama luun hajoaminen ovat
keskeisiä tekijöitä «Jeffcoate WJ. Charcot neuro-osteoarthropathy. Diab...»135, «Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular...»136.
- Luutuhossa sytokiinien (mm. tuumorinekroositekijä alfa, interleukiini 6, receptor activator of nuclear factor kappa B ligand eli RANKL) pitoisuuksien suureneminen johtaa osteoklastien lisääntyneeseen aktiivisuuteen ja edelleen luun paikallisesti lisääntyneeseen aineenvaihduntaan «Jeffcoate WJ, Game F, Cavanagh PR. The role of pro...»137.
- Osalla diabeetikoista tämä noidankehä aktivoitunee herkemmin kuin muilla «Jeffcoate WJ. Charcot neuro-osteoarthropathy. Diab...»135, «Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular...»136, «Jeffcoate WJ, Game F, Cavanagh PR. The role of pro...»137.
Charcot'n jalan diagnoosi
- Varhainen diagnoosi vaikuttaa merkittävästi hoitotulokseen «Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot ar...»138.
- Potilasta tulee informoida Charcot'n jalan mahdollisuudesta ja korostaa varhaisen hoitoon hakeutumisen tärkeyttä.
- Diabeetikon punoittavaa, kuumoittavaa ja turvonnutta jalkaa on pidettävä Charcot'n jalkana, kunnes toisin osoitetaan.
- Taudin alkua edeltää viikkoja tai jopa kuukausia aiemmin esiintynyt pieni tai kohtalainen
trauma tai poikkeava rasitus (joskus rasitusmurtuma esimerkiksi os navicularessa).
- Akuutin trauman yhteydessä ilmaantunut poikkeavan suuri luutuho suhteessa vammaenergiaan viittaa myös Charcot'n jalkaan.
- Tyypillistä on nivelen dislokoituminen ja murtuma jalkaterän keskiosassa.
- Luotettavaa menetelmää Charcot'n jalan diagnosoimiseksi ei ole. Diagnoosi perustuu kliinisten löydösten ohella natiiviröntgen- ja magneettikuvalöydökseen.
- Keskeisiä kliinisiä merkkejä ovat tulehduksen aiheuttama taikinamainen turvotus, punoitus
ja kuumoitus. Myös lievää kipua voi esiintyä «Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acu...»139.
- Jalan lämmön kohoaminen on todettavissa käsin koettamalla, jolloin lienee mahdollista havaita 0,5–1,0 °C:n ero. Taudin seurannassa käytetään iholämpömittareita tai lämpökuvausta «Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acu...»139, «Petrova NL, Donaldson NK, Tang W ym. Infrared ther...»140, «Akuutti Charcot jalka ja lämpökuvantaminen»49.
- Akuutissa vaiheessa jalkojen yli 2,0 °C:n suuruinen lämpötilaero on diagnostinen «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthrop...»141.
- Radiologiset tutkimukset ovat diagnostiikan apuvälineitä.
- Jalkaterän röntgenkuvat voivat taudin alkaessa olla normaalit, sillä luun tuhoutumista ei vielä ole nähtävissä.
- Tulehdus- tai dissoluutiovaiheessa alkuviikkoina röntgenkuvissa ovat nähtävissä luun tuhoutuminen ja nivelen sijoiltaanmeno (subluksaatio tai luksaatio).
- Seurannassa todetaan kuormitetun jalkaterän röntgenkuvauksella jalan ryhdin muutos ja luiden ja nivelten konsolidoituminen.
- Magneettikuvaus on alkuvaiheessa paras diagnoosin varmistava varhaisvaiheen tutkimus.
- Magneettikuvaus näyttää vaurioituneiden luiden turvotuksen (signaalinvahvistuma T2-rasvasuppressiosarjassa tai STIR-sekvenssissä), piilevät murtumat ja nivelten turvotuksen «Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic c...»142.
- Magneettikuvaus on herkkä muttei spesifinen Charcot'n jalan toteamisessa «Rogers LC, Bevilacqua NJ. Imaging of the Charcot f...»143.
- Magneettikuvauksessa näkyvä diabeetikon rasitusosteoartropatia voi olla viite alkavasta Charcot'n jalasta.
- Taudin kulkua seurattaessa magneettikuvaus lienee luotettava tutkimus kliinisen arvion tukena «Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic c...»142.
- Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida infektio (selluliitti), syvä laskimotromboosi
ja kihti «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthrop...»141, «Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot ar...»138.
- Charcot'n jalkaan ei liity yleisoireita, kuten kuumetta tai yleistilan heikkenemistä.
- Plasman CRP-pitoisuus pysyy usein normaalina tai suurenee vain vähän «Petrova NL, Moniz C, Elias DA ym. Is there a syste...»144.
- Iho on yleensä ehjä.
- Onnistuneen hoidon edellytyksenä on varhainen diagnoosi.
Charcot'n jalan konservatiivinen hoito
- Suositus: Jalan lepo, immobilisaatio ja varaamattomuus ovat Charcot'n jalan tärkein hoito.
- Tutkimusnäyttöä eri hoitojen tehosta on niukasti «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthrop...»141, «Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic Art...»145, «Pinzur MS, Sage R, Stuck R ym. A treatment algorit...»146.
- Immobilisaatiota varten potilaalle valmistetaan lasikuidusta tai muovista hyvin istuva
pehmustettu kipsisaapas.
- Charcot'n jalan kipsaus on vaativaa kipsimestarin työtä.
- Kipsisaapas tulee vaihtaa aluksi viikoittain ihon tarkistamiseksi ja turvotuksen vähentyessä kipsin istuvuuden varmistamiseksi.
- Jos akuutissa tulehdusvaiheessa olevassa Charcot'n jalassa on haava (kuva «Ns. keinutuolijalka (rock-foot) diabeetikon jalassa»23), haavan hoidon mahdollistamiseksi immobilisaatio toteutetaan ortoosilla.
- Suositus: Immobilisaatiota ja varaamattomuutta jatketaan, kunnes tulehdusvaihe on
rauhoittunut (useimmiten 3–6 kuukautta) «Clouse ME, Gramm HF, Legg M ym. Diabetic osteoarth...»132, «Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot ar...»138. Rauhoittumisen arviointi perustuu ensisijaisesti kliinisiin merkkeihin.
- Punoitus ja pinkeä turvotus häviävät yleensä muutamassa viikossa.
- Turvotus vähenee edelleen ja ihon lämpötila laskee vähitellen. Lämpötilaeron tulee olla toiseen jalkaan verrattuna enintään 1,0 °C ennen kuin immobilisaatio voidaan lopettaa.
- Magneettikuvauksessa todettava luuturvotusmuutosten väheneminen on merkki tulehduksen rauhoittumisesta.
- Kipsihoidon jälkeen aloitettava mobilisaatio toteutetaan usein ortoosilla, siten että
tuetaan nilkkaa ja jalkaterää.
- Kuormitus aloitetaan asteittain arvioiden esimerkiksi päivittäistä askelmäärää.
- Jalan tilannetta seurataan huolellisesti. Liian varhain aloitettu tai liian runsas kuormitus johtaa tulehduksen aktivoitumiseen, jolloin rasitusta tulee vähentää «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthrop...»141.
- Taudin parannuttua (luun sklerosoiduttua) potilas siirtyy virheasentojen edellyttämään
yksilöllisten tai ortopedisten jalkineiden käyttöön.
- Tämän jälkeenkin tulee jalkaa seurata taudin mahdollisen aktivoitumisen ja haavariskin vuoksi.
- Jos tauti on diagnosoitu alkuvaiheessa ja hoito onnistuu hyvin, syntynyt epämuodostuma voi olla niin vähäinen, että potilas voi käyttää tavanomaisia jalkineita.
- Lääkkeellisistä hoidoista Charcot'n jalan hoidossa ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
- Hoidossa tuetaan luun aineenvaihduntaa huolehtimalla riittävästä D-vitamiinin saannista ja hyvästä diabeteksen hoidosta.
- Kokeellisia hoitoja on tutkittu kalsitoniinilla, bisfosfonaateilla ja denusomabilla, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä näiden hyödystä ei ole «Jude EB, Selby PL, Burgess J ym. Bisphosphonates i...»147, «Anderson JJ, Woelffer KE, Holtzman JJ ym. Bisphosp...»148, «Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG ym. The Charc...»149, «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. The effect o...»150.
Charcot'n jalan leikkaushoito
- Kirurgisen hoidon aiheita ovat kelvollisista jalkineista ja asianmukaisesta kevennyksestä huolimatta virheasennon seurauksena toistuva haava, nilkan tai jalkaterän keskiosan vaikea instabiili virheasento, joka ei ole hallittavissa erityisjalkinein tai ortoosein, ja heti diagnosoitu neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaalinen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic art...»151.
- Kirurgista hoitoa harkitaan yleensä vasta tulehdusvaiheen rauhoituttua.
- Tulehdusvaiheessa tehtyihin leikkauksiin liittyy suurentunut komplikaatioriski (leikkaushaavojen paranemisen ja luutumisen ongelmat).
- Leikkaushoidon tavoitteena on ehkäistä haavan syntyä sekä parantaa rasituksensietoa ja toimintakykyä.
- Yksilölliset ortopediset jalkineet ovat tarpeen onnistuneenkin leikkauksen jälkeen.
- Kirurgisen hoidon tekniikat:
- haavan aiheuttajana olevan plantaarisen luisen ulkoneman poisto eli eksostosektomia, johon voidaan liittää akillesjänteen pidennys:
- jalan keski- ja takaosan asentoa korjaavat ja jalkaa stabiloivat artrodeesit «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic art...»151, «Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion techn...»152, «Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL ym. Arthrodesis as...»153:
- Toimenpide on teknisesti hankala, ja hitaan luutumisen vuoksi se edellyttää pitkäkestoista leikkauksen jälkeistä kipsi-immobilisaatiota ja potilaan hyvää yhteistyökykyä.
- Huonon luutumisen takia on pyrittävä artrodeesin vahvaan kiinnitykseen «Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion techn...»152.
- Myös ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää «Roukis TS, Zgonis T. The management of acute Charc...»154, «Farber DC, Juliano PJ, Cavanagh PR ym. Single stag...»155.
- amputaatio:
- Toistuvat haavat ja niihin liittyvät infektiot voivat johtaa vakavaan infektioon, jonka ainoa hoitomahdollisuus on sääriamputaatio.
- Amputaatio voi tulla kyseeseen myös vaikeasti epämuotoisen ja instabiilin nilkan tai jalkaterän hoitona. Sääriproteesi saattaa olla tällaisessa tilanteessa toiminnallisesti parempi ratkaisu kuin jatkuvaa seurantaa edellyttävä ja usein toistuvia sairaalahoitoja aiheuttava epämuotoinen ja toiminnallisesti heikko jalka.
- Leikkaushoidon tuloksellisuudesta ei ole kunnollista tutkimustietoa, vaan hoitoperiaatteet perustuvat toistaiseksi kliiniseen kokemukseen.
Mihin Charcot'n jalka johtaa?
- Charcot'n neuro-osteoartropatia johtaa tavallisimmin virheasentoon, jonka seurauksena
hankalasti hoidettavan haavan ilmaantumisen riski kasvaa merkittävästi.
- Noin 3 vuoden seurannassa 37–47 %:lle potilaista syntyy haava «Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-...»156, «Saltzman CL, Hagy ML, Zimmerman B ym. How effectiv...»157.
- Pidemmässä, 5–16 vuoden seurannassa haavoja on esiintynyt peräti 67 %:lla potilaista «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term ou...»158.
- Sääriamputaatioon joudutaan lähes 10 %:ssa tapauksista «Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-...»156, «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term ou...»158.
- Valtaosa (ainakin 70 %) potilaista tarvitsee yksilölliset ortopediset jalkineet.
- Liikuntakyky heikkenee pysyvästi tai liikuntamäärä vähenee jalkaan liittyvien ongelmien vuoksi.
- Ongelmat ovat yleensä sitä vähäisempiä, mitä varhaisemmin on päästy oikeaan diagnoosiin «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term ou...»158, «Pinzur MS, Evans A. Health-related quality of life...»159.
Diabetesta sairastavan jalkaongelman hoidon järjestäminen ja edellytykset
Hoidon porrastus
- Hyvä porrastus ja oikea-aikaisuus tehostavat hoitoa ja säästävät resursseja «Laakso M, Honkasalo M, Kiiski J ym. Re-organizing ...»160.
- Haavan vaikeusaste ja kesto ennen hoitoon hakeutumista ennustavat paranemisaikaa «Smith-Strøm H, Iversen MM, Igland J ym. Severity a...»161. Ripeä ja varhainen tilanteen arviointi on viiveettömän ja asianmukaisen hoidon toteuttamiseksi keskeistä.
- Edellytyksenä ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen jalkojenhoito-organisaatio ja kirjallisesti sovittu aluekohtainen työnjako (hoitoketjut) «Laakso M, Honkasalo M, Kiiski J ym. Re-organizing ...»160.
- Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät ja työnjako esitetään jäljempänä.
Perusterveydenhuollon tehtävät
- Perusterveydenhuollon toiminnassa korostuvat diabetesta sairastavien jalkaongelmien ehkäisy, tunnistus, hoidon varhainen aloittaminen, hoidon seuranta ja jatkohoitoon ohjaaminen. Keskeistä on vuosittain tarkastaa jalkojenhoidon rutiinit, tarkastaa jalkojen iho, todeta virheasennot, tehdä sykepalpaatio ja 10 g:n monofilamenttikoe sekä määrittää riskiluokka.
- Suositus: Perusterveydenhuollon käytössä tulee olla joko paikallinen tai alueellinen
moniammatillinen jalkatyöryhmä (taulukko «Jalkojenhoitotyöryhmien (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) jäsenet ja toimintamuodot
...»14).
- Työryhmään kuuluvat diabetesvastuulääkäri, diabeteshoitaja ja jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja. Tarvittaessa tulee olla mahdollisuus fysioterapeutin arvioon liikunnan ohjauksessa ja apuvälineteknikon ohjaukseen apuvälineasioissa.
- Joustava ja viiveetön konsultaatiomahdollisuus hoitotiimin jäsenten välillä on keskeistä.
- Suositeltavinta on järjestää jalkojenhoito omana toimintana, mutta alueellisesti muutkin järjestämistavat, kuten ostopalvelut, ovat mahdollisia, kunhan riittävät palvelut turvataan.
- Yhteistyö haavanhoitajien ja yksityispuolella toimivien jalkaterapeuttien tai jalkojenhoitajien kanssa on myös välttämätöntä.
- Oman toiminnan ja hoitotulosten säännöllinen arviointi on välttämätöntä suurimman hyödyn saavuttamiseksi «Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. ...»162, «Diabeetikon hyvän hoidon laatukriteerit. DEHKO-rap...»163.
- Perusterveydenhuollon tehtävät:
- erityisesti ohjata diabeetikoita ja heidän läheisiään sitoutumaan jalkojen omahoitoon jalkaongelmien ehkäisemiseksi. Ks. esimerkiksi lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1.
- järjestää yksilöohjauksen lisäksi tarpeen mukaan ryhmäohjausta
- tunnistaa ja seurata säännöllisesti riskijalkoja. Ks. kohta Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus «A2»9 ja riskiluokitustaulukko «Diabetesta sairastavan jalkojen riskiluokitus. Suojaava tunto tutkitaan monofilamenttitutkimuksella. Diabeteksen hoidon yhteydessä toteutettavaan jalkojen omahoidon ohjaukseen sisältyvät jalkojen omaseuranta, päivittäinen hoito, kenkien ja sukkien valinta ja lievien jalkavammojen hoito. Omahoidon ohjaus jalkaterapeutin vastaanotolla on suositeltavaa riskiluokkiin 2–3 kuuluville diabeetikoille ....»4.
- järjestää terveydenhuollon ammattilaisen toteuttama riskiluokkien 1 ja 2 potilaiden hoito ja pääsääntöisesti myös riskiluokan 3 potilaiden jatkoseuranta ja -hoito
- apuvälineiden hankkiminen ja uusiminen (pohjalliset, erityisjalkineet)
- diabeetikon jalkahaavan ensihoito: hoitokenkä, kyynärsauvat tai muut tarvittavat apuvälineet
- lähettää tilanteen edellyttäessä potilaat oikeaan aikaan erikoissairaanhoitoon «Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). Lähete ohjataan paikallisen käytännön mukaan päivystykseen, diabetesjalkatyöryhmään tai haavakeskukseen....»12
- järjestää koulutusta oman (tai oman yhteistyöalueen) hoito-organisaation työntekijöiden ammattitaidon ylläpitämiseksi (esim. avoterveydenhuolto, kotisairaanhoito ja kotipalvelu)
Kiireellisyysluokka | Ongelma | |
---|---|---|
Päivystyslähete | Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio (haava tai ei haavaa) | |
Akuutti alaraajaiskemia | ||
Kiireelliset potilaat 1–7 vuorokautta | Kriittinen iskemia tai iskeeminen haava (sykkeet eivät palpoidu) | |
Nopeasti etenevä diabeettinen haava (ei iskemiaa) | ||
Akuutti Charcot'n jalka tai epäily siitä | ||
Kiireettömät potilaat yli 8 vuorokautta | Diabeetikon jalkahaava, joka ei ole reagoinut konservatiiviseen hoitoon | |
Hoitoa edellyttävät virheasennot (haava tai ei haavaa) | ||
Kevennyshoidon erityisarvion tarve (esim. pohjallis- ja jalkinekysymykset) | ||
Krooninen osteomyeliitti ilman haavaa | ||
Etiologialtaan epäselvä jalkahaava (ei neuropatiaa eikä iskemiaa) |
Jalkaterapeutit ja jalkojenhoitajat perusterveydenhuollossa
- Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan ammattitutkintoa käsitellään lisätietoaineistossa «Ammattinimikkeitä liittyen jalkojen hoitoon»15.
- Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tehtävät ovat
- diabetespotilaan jalkojen säännöllinen seuranta
- jalkaongelmien hoito (ks. kohdat Ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito «A6»10, Virheasennot «A7»5 ja Valtimoverenkiertoa parantava hoito sekä suosituksen lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1)
- jalkaterapeuttiset hoidot (sisäänkasvaneen varpaankynnen hoidossa ensisijaisia)
- apuvälineiden valmistus (tukipohjalliset, varvasortoosit)
- tarvittaessa ohjaus jatkohoitoon yhteistyössä perusterveydenhuollon lääkärin kanssa (ks. taulukko «Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja amputoidun ennuste...»3)
- potilaan yksilöllinen opastus tai ryhmäohjaus (ks. lisätietoa «Jalkojen omahoito-ohje diabetesta sairastavalle potilaalle»1).
- Jalkaterapeutin ja jalkojenhoitajan tulee olla saumattomassa yhteistyössä diabeetikkoa hoitavien lääkärien kanssa.
Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheet
- Konsultaation aiheet ovat
- haava, joka ei osoita asianmukaisesti hoidettuna parantumisen merkkejä 2 viikon kuluessa
- kriittinen iskemia jalassa
- diabeetikon lievää vaikeammat jalkainfektiot
- haavariskiä aiheuttavat virheasennot
- Charcot'n jalka tai epäily siitä
- kevennyshoidon erityisarvion tarve (esimerkiksi pohjallis- ja jalkinekysymykset).
- Lähetteeseen kirjattavista tiedoista ks. taulukko «Keskeiset lähetteeseen kirjattavat tiedot...»13.
- Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheita ja kiireellisyyttä on käsitelty taulukossa «Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). Lähete ohjataan paikallisen käytännön mukaan päivystykseen, diabetesjalkatyöryhmään tai haavakeskukseen....»12.
Aiheryhmä | Kirjattavat seikat |
---|---|
Jalkaongelma | Oireet, kesto, kehitys ja laukaiseva tekijä Annetut hoidot Keskeiset laboratoriolöydökset Kuvantamistutkimukset ja niiden löydökset Aiemmat jalkahaavat, niiden hoidot, amputaatiot ja tehdyt toimenpiteet Liikuntakyky |
Diabetesanamneesi | Diabeteksen tyyppi ja kesto Komplikaatiot (neuropatia, diabeteksen munuaistauti, retinopatia, angiopatia) ja niiden toteamisvuodet |
Muut sairaudet | Keskeiset sairaudet ja komplikaatiot sekä valtimotaudin vaaratekijät |
Nykyinen lääkitys | Diabetes- ja muu lääkitys |
Yleistila | Yleinen vointi, paino, painoindeksi (BMI) ja verenpaine |
Alaraajojen tila (riskiluokka) | Haavat ja muut ihomuutokset (kuumoitus, punoitus) Virheasennot Sykepalpaatio (+ nilkka-olkavarsipainesuhde) Tunto (monofilamenttitutkimus) |
Digivalokuva(t) ongelmasta | Suositeltavia |
Erikoissairaanhoidon tehtävät
- Erikoissairaanhoidon tehtävät ovat
- nopea valmius vastata konsultaatioihin
- vaikeiden jalkaongelmien diagnostiikka ja hoito
- diabeetikkojen jalkojenhoidon alueellinen koordinointi
- koulutus (hoitohenkilökunnan säännöllinen koulutus ja sairaanhoitopiirin alueellisten koulutusten järjestäminen)
- toimivan hoitolinjan ylläpitäminen
- hoitotulosten seuranta, arviointi ja raportointi
- alueellisen jalkojenhoidon suunnittelu ja kehittäminen.
Palaute perusterveydenhuoltoon potilasta siirrettäessä
- Erikoissairaanhoidon tulee antaa perusterveydenhuoltoon ja potilaalle seuraavat tiedot
sekä hoito- ja seurantaohjeet (jakelu kaikille hoitotahoille ja potilaalle):
- jalkaongelman diagnoosi ja riskiluokka
- erikoissairaanhoidossa tehdyt tutkimukset ja hoidot
- jatkohoito-ohjeet: tarvittavat jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan palvelut, haavan paikallishoito, kevennykset, erityisjalkineet ja niiden vuosittainen tarve, seuranta ja mahdollisen uudelleen lähettämisen aiheet
- ohje jatkohoidosta vastaavalle lääkärille siitä, keneltä tai mistä saa tarvittaessa lisätietoja
- jalkaterapeutin, jalkojenhoitajan tai haavanhoitajan tiivistelmä annetusta hoidosta ja ohjauksesta.
Moniammatillinen yhteistyö
- Jalkojenhoitotyöryhmän jäsenet ja toimintamuodot esitellään taulukossa «Jalkojenhoitotyöryhmien (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) jäsenet ja toimintamuodot ...»14.
- Työryhmien toiminta ja kokoonpano suunnitellaan alueellisesti (mm. ryhmien jäsenet, kokoontumisajat ja -tavat) soveltuvin osin yhteistyössä muitakin ongelmahaavoja hoitavien tahojen kanssa «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaa...»164.
Yksikkö | Jäsenet | Toimintamuodot |
---|---|---|
Perusterveydenhuollon jalkojenhoitotyöryhmä | ||
|
|
|
Erikoissairaanhoidon jalkojenhoitotyöryhmä | ||
Suppea ryhmä |
|
|
Laajassa ryhmässä myös |
|
|
Hoitokäytäntöjen vaikuttavuus
Amputaatioita vähentävät tekijät
- Moniammatillisen jalkatyöryhmän avulla voidaan kohdentaa hoitotoimenpiteet oikein ja oikeaan aikaan.
- Moniammatillisen yhteistyön avulla on mahdollista vähentää diabetesta sairastavien
alaraaja-amputaatioita «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabe...»123, «Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabe...»165, «Laakso M, Honkasalo M, Kiiski J ym. Re-organizing ...»160, «Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M ym. Guideline...»166.
- Diabetesta sairastaville tehtävien amputaatioiden määrä on ilmeisesti vähentynyt 1990–2000-luvuilla
«Diabeetikoille tehtävien amputaatioiden määrä on ilmeisesti vähentynyt 1990- ja 2000-luvuilla.»B.
- Syynä lienevät diabeteksen muuttuneet hoitokäytännöt, tehostunut verisuonikirurgia ja mahdollisesti myös väestössä tapahtuneet muutokset «Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospi...»167, «Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marke...»168, «van Houtum WH. Amputations and ulceration; pitfall...»169, «Gottrup F. A specialized wound-healing center conc...»170.
- Suomessa tehdyssä seurannassa on osoitettu, että verisuonikirurgisin toimenpitein voidaan merkittävästi vaikuttaa amputaatiomääriin «Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospi...»167, «Niemi M, Winell K. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ...»171, «Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amput...»25, «Tuija S. Ikonen. Alaraaja-amputaatioiden määrä vä...»172.
- Diabetesta sairastaville tehtävien amputaatioiden määrä on ilmeisesti vähentynyt 1990–2000-luvuilla
«Diabeetikoille tehtävien amputaatioiden määrä on ilmeisesti vähentynyt 1990- ja 2000-luvuilla.»B.
- Välittömät ja lyhytaikaiset hyödyt ovat vaikeammin osoitettavissa kuin pitkäaikaishyödyt (kuten amputaatioiden väheneminen) «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22.
Diabetesta sairastavan jalkaongelman kustannukset sekä hoidon ja ehkäisyn kustannusvaikuttavuus
- Diabetesta sairastavan jalkahaavan aiheuttamat kustannukset ovat merkittäviä sekä terveydenhuollolle että muulle yhteiskunnalle «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22, «Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource u...»173.
- Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoitokuluihin kuuluvat
- haavan hoitoon liittyvät terveydenhuollon kulut (perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoidon polikliininen hoito, vuodeosastohoito, toimenpiteet)
- hoito- ja apuvälinekulut
- sairauden takia työstä poissaoloista aiheutuvat kulut
- amputaatioon johtaneiden haavojen osalta eläkkeelle siirtymisestä aiheutuneet kulut.
- Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoitokuluja on arvioitu niin sanotussa EURODIALE-kartoituksessa
«Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource ut...»22:
- Tulokset perustuvat kymmenessä Euroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvitettiin vuosina 2003–2004 prospektiivisesti 1 088 jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja 12 kuukauden seurannan aikana.
- Keskimääräiset kokonaishoitokulut olivat noin 10 000 euroa vuodessa (sisältää suorat
ja epäsuorat kulut).
- Resurssien tarve ja kulut vaihtelivat suuresti lopputuloksen ja lähtötilanteen mukaan.
- Kulut kasvavat suhteessa haavan vaikeusasteeseen.
- Suurimmat kulut olivat potilailla, joilla oli samanaikaisesti sekä tukkiva ääreisvaltimotauti että infektio. Tällöin kulut olivat noin 17 000 euroa vuodessa.
- Nilkan yläpuolisessa amputaatiossa kokonaiskulut olivat 25 200 euroa vuodessa.
- Parantumattoman haavan kokonaiskulut olivat noin 20 000 euroa vuodessa.
- Noin 40 % kuluista johtui sairaalahoidon (vuodepaikan) tarpeesta.
- Suomesta ei ole saatavilla kattavia tuoreita tietoja diabetesta sairastavien jalkahaavojen
ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niihin kulunee arviolta noin 15 % (6–33
%) kaikista diabeteksen hoitoon käytetyistä varoista «Ebeling T, Heikkilä E, Hiltunen L ym. Diabeetikon...»174, «Driver VR, Fabbi M, Lavery LA ym. The costs of dia...»175,.
- Jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan konsultaation hinta yksityissektorilla on noin 45–150 euroa käynnin sisällön mukaan.
- Yksilölliset pohjalliset maksavat noin 150–200 euroa. Potilas tarvitsee keskimäärin kahdet pohjalliset vuodessa.
- Tehdasvalmisteiset ortopediset jalkineet maksavat 120–250 euroa.
- Yksilöllisten ortopedisten jalkineiden hinta on noin 850–1 300 euroa.
- Hinnat ovat suuntaa-antavia, ja ne on arvioitu vuoden 2008 hintatasoa vastaaviksi.
- Kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa huomioitavia seikkoja:
- Kotona itsenäisesti selviytyvien, kävelevien potilaiden alaraajojen verisuonikirurgiset
toimenpiteet tulevat merkittävästi halvemmaksi kuin sääri- tai reisiamputaatiopotilaiden
hoito «Luther M. Surgical treatment for chronic critical ...»97.
- Alaraajojen verisuonileikkauksen jälkeen kotona selviytyminen on paljon yleisempää kuin nilkan yläpuolisen amputaation jälkeen «Luther M. Surgical treatment of chronic critical l...»177.
- Kotona itsenäisesti selviytyvien, kävelevien potilaiden alaraajojen verisuonikirurgiset
toimenpiteet tulevat merkittävästi halvemmaksi kuin sääri- tai reisiamputaatiopotilaiden
hoito «Luther M. Surgical treatment for chronic critical ...»97.
- Diabetesta sairastavien jalkaongelmien ehkäisyn kustannusvaikuttavuudesta ei toistaiseksi
ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
- Tähän mennessä julkaistut tutkimukset ovat olleet aineistoiltaan aivan liian pieniä.
- Kuitenkin asiantuntijoiden yleinen näkemys on, että ainakin suuren riskin potilaisiin kohdennettuna tällainen toiminta parantaa potilaiden elämänlaatua ja vähentää kokonaiskustannuksia «van Acker K, Léger P, Hartemann A ym. Burden of di...»176, «Wu B, Wan X, Ma J. Cost-effectiveness of preventio...»178.
Seuranta ja arviointi
- Arviointikriteerien avulla voidaan seurata tässä suosituksessa asetettujen, diabetesta sairastavan jalkaongelman hyvän hoidon varmistavien tavoitteiden toteutumista.
- Seurattavia asioita ovat
- ehkäisyn ja ehdotetun hoidon toteutuminen
- toiminnan lääketieteellinen vaikuttavuus
- hoidon kokonaiskustannukset.
- Seuranta edellyttää diagnoosien yhdenmukaista, systemaattista ja luotettavaa kirjausta
potilasasiakirjoihin.
- Haavojen ja muiden kudosvaurioiden kirjauksessa tulee ensimmäisenä käyttää aina ICD-10 L97 -koodia (muualla luokittamaton alaraajan haavauma ja lisätietona diabeetikon haava). Lisäkoodina on diabetes E10-E15 «Diabeettisen jalan diagnoosivaihtoehdot (ICD-10)»16.
- Hoidon vaikuttavuutta tulee mahdollisuuksien mukaan mitata väestötasolla. Mittareita
voivat olla
- viive hoitoon pääsyssä
- viive oireista perusterveydenhuollon ensikäyntiin
- viive pääsyssä erikoissairaanhoitoon
- haavojen ilmaantuvuus
- haavan uusiutumiset
- amputaatioiden määrä
- niiden itsenäisesti liikkuvien amputoitujen osuus, jotka proteesin avulla kuntoutuvat itsenäisesti liikkuviksi.
- viive hoitoon pääsyssä
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä
Diabeetikon jalkaongelmat -suosituksen historiatiedot «Diabeetikon jalkaongelmat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»17
Puheenjohtaja:
Tapani Ebeling, LT, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon ja haavanhoidon erityispätevyys; OYS:n medisiininen tulosalue, sisätautien ja keuhkosairauksien vastuualue, endokrinologian toimiala
Jäsenet:
Anna-Maija Jumisko, diabeteshoitaja, jalkojenhoidon ammattitutkinto (Oulun ammattikorkeakoulu); Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti
Hannu Järveläinen, LKT, sisätautiopin professori, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Turun yliopisto ja Satasairaala, Pori
Jorma Komulainen, LT, lastentautiopin dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -suositusten päätoimittaja, kokoava kirjoittaja
Jorma Lahtela, LKT, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon ja haavanhoidon erityispätevyys; TAYS:n sisätautien vastuualue
Tuula Meinander, LL, BSc, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, terveydenhuoltoon erikoistuva lääkäri, osastonylilääkäri; Hämeenlinnan ja Riihimäen Sydänsairaala, Käypä hoito -toimittaja
Asiantuntijat:
Jaana Huhtanen, jalkaterapeutti; Diabetesliitto
Vesa Juutilainen, ortopedi, plastiikkakirurgi; Helsinki Hospital
Jaakko Niinimäki, radiologi; OYS
Tarja Niemi, plastiikkakirurgi; TYKS
Katariina Noronen, verisuonikirurgi; HUS
Kirsi Isoherranen, ihotautilääkäri; HUS
Marko Seppänen, isotooppilääketieteen erikoislääkäri; TYKS
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 24.3.2021 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä.
Tapani Ebeling: Sivutoimet: Yksityisvastaanotto/Lääkärikeskus Mehiläinen Oulu, Satucon Oy:n työntekijänä ja pienosakkaana. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Amgen, AstraZeneca, Ipsen, Kansallinen diabetes-jalka -symposiumi 2019, MSD Finland Oy, Mundipharma, Novartis, Novo Nordisk Farma, Oulun Duodecim –seura (Pohjolan Lääkäripäivät 2020), Suomen Kilpirauhasliitto ry 2018. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: EASD (MSD Finland), Karolinska sjukhus+HotTopics-NET-symposium (IPSEN), ECE (IPSEN), 4th Hot Topics in NET – A Nordic & Baltic Scientific NET Symposium (IPSEN), FINNETS (IPSEN), Erasmus MC, Rotterdam, the Netherlands, NET-koulutus (IPSEN), FINNETS (Novartis). Ohjaushankkeet: PPSHP:n diabetesosaamiskeskus -hanke. Projektiryhmä 2014-2018 ja ohjausryhmä 2017-2018. Virtuaalisairaalan Diabetestalo-hanke 2016-, ohjausryhmä 2017- Virtuaalisairaalan PPSHP:n kehitystyöryhmä 2017-2019 Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunta 2017- .
Anna-Maija Jumisko: Sivutoimet: Roche Oy, insuliinipumppupäivystys (per puh).
Hannu Järveläinen: Sivutoimet: Satasairaala Pori, ylilääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Sanofi, Mehiläinen. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Novo Nordisk, Sanofi. Luottamustoimet: Suomen Diabetesliiton hallituksen, lääkärineuvoston ja työvaliokunnan jäsen; Varsinais-Suomen Syöpäyhdistyksen hallituksen jäsen; Lounais-Suomen Diabetes ry:n vastuulääkäri.
Jorma Komulainen: Sivutoimet: Eksote, konsultoiva lastenendokrinologi; Cochrane Finland, johtaja. Luottamustoimet: Guidelines International Network Nordic: Steering group jäsen 2/2019 saakka; Väestöliitto: hallituksen jäsen; ITLA, hallituksen varajäsen. Ohjaushankkeet: STM: Palveluvalikoimaneuvosta (pysyvä asiantuntija), palvelutuotannon kehittämisryhmä (pysyvä asiantuntija), hoitoon pääsyn ja yhtenäisten hoidon kriteereiden työryhmä (jäsen); Kela: Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta (jäsen vuoden 2018 loppuun saakka); THL: TOIMIA-ohjausryhmä (jäsen syksyyn 2019 saakka). Muut sidonnaisuudet: Kustannus Oy Duodecim, EBMeDS toimituksen jäsen.
Jorma Lahtela: Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: NovoNordisk Farma, MSD, Boehringer-Ingelheim, Mundipharma, AstraZeneca. Korvaukset seminaari- ja kongressikuluista: Sanofi. Ohjaushankkeet: Duodecim, valtuuskunnan jäsen. Muut sidonnaisuudet: FinnMedi Oy.
Tuula Meinander: Sivutoimet: Väitöskirjatutkija, Tampereen yliopisto, Oikeuslääketiede. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Amgen AB, Bayer Oy. Luento-, seminaari- ja asiantuntijapalkkiot: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Luottamustoimet: Neuvottelukunta: Sepelvaltimotauti neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito, Diabetes neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen, Käypä hoito; Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja, Suomen Kardiologinen Seura; Eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja, European Society of Cardiology; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Luottamusvaltuutettu, Tays Sydänsairaala 2018-.
Kirjallisuusviite
Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»3
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Krooninen alaraajahaava. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Melton LJ 3rd, Macken KM, Palumbo PJ ym. Incidence and prevalence of clinical peripheral vascular disease in a population-based cohort of diabetic patients. Diabetes Care 1980;3:650-4 «PMID: 7449595»PubMed
- Pirart J. [Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973 (3rd and last part) (author's transl)]. Diabete Metab 1977;3:245-56 «PMID: 598565»PubMed
- Kallio M, Forsblom C, Groop PH ym. Development of new peripheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during a mean follow-up of 11 years. Diabetes Care 2003;26:1241-5 «PMID: 12663604»PubMed
- Williams, Airey. The size of the problem: Epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. Kirjassa: The Foot In Diabetes. Boulton A, Connor H, Cavanagh P (toim.) 3. painos. John Wiley & Sons, Chichester 2000
- Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The North-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community-based patient cohort. Diabet Med 2002;19:377-84 «PMID: 12027925»PubMed
- Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
- Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
- Boulton AJ. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S3-6 «PMID: 18442166»PubMed
- Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217-28 «PMID: 15644549»PubMed
- Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017;376:2367-2375 «PMID: 28614678»PubMed
- Oyibo SO, Jude EB, Voyatzoglou D, Boulton AJM. Clinical charasteristics of patients with diabetic foot problems: changing patterns of foot ulcer presentation. Pract Diabetes Int 2002;19:10-2
- Ghanassia E, Villon L, Thuan Dit Dieudonné JF ym. Long-term outcome and disability of diabetic patients hospitalized for diabetic foot ulcers: a 6.5-year follow-up study. Diabetes Care 2008;31:1288-92 «PMID: 18390801»PubMed
- Prompers L, Schaper N, Apelqvist J ym. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008;51:747-55 «PMID: 18297261»PubMed
- Apelqvist J, Larsson J, Agardh CD. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. J Intern Med 1993;233:485-91 «PMID: 8501419»PubMed
- Jonasson JM, Ye W, Sparén P ym. Risks of nontraumatic lower-extremity amputations in patients with type 1 diabetes: a population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care 2008;31:1536-40 «PMID: 18443192»PubMed
- Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005;28:555-9 «PMID: 15735187»PubMed
- Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 «PMID: 15150816»PubMed
- Tan JS, File TM Jr. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13:149-61 «PMID: 10952854»PubMed
- Hicks CW, Selvarajah S, Mathioudakis N ym. Burden of Infected Diabetic Foot Ulcers on Hospital Admissions and Costs. Ann Vasc Surg 2016;33:149-58 «PMID: 26907372»PubMed
- Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-34 «PMID: 18648766»PubMed
- Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG ym. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45:S1-66 «PMID: 17280936»PubMed
- Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ ym. Lower extremity amputations--a review of global variability in incidence. Diabet Med 2011;28:1144-53 «PMID: 21388445»PubMed
- Ikonen TS, Sund R, Venermo M ym. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997-2007: a population-based study. Diabetes Care 2010;33:2598-603 «PMID: 20807872»PubMed
- Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:193-200 «PMID: 14718903»PubMed
- Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86 «PMID: 17979013»PubMed
- Lepäntalo M, Apelqvist J, Setacci C ym. Chapter V: Diabetic foot. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42 Suppl 2:S60-74 «PMID: 22172474»PubMed
- Leese G, Schofield C, McMurray B ym. Scottish foot ulcer risk score predicts foot ulcer healing in a regional specialist foot clinic. Diabetes Care 2007;30:2064-9 «PMID: 17519428»PubMed
- Davis WA, Norman PE, Bruce DG ym. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2006;49:2634-41 «PMID: 17001469»PubMed
- Moss SE, Klein R, Klein BE. The 14-year incidence of lower-extremity amputations in a diabetic population. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 1999;22:951-9 «PMID: 10372248»PubMed
- Chaturvedi N, Abbott CA, Whalley A ym. Risk of diabetes-related amputation in South Asians vs. Europeans in the UK. Diabet Med 2002;19:99-104 «PMID: 11874424»PubMed
- Hämäläinen H, Rönnemaa T, Halonen JP ym. Factors predicting lower extremity amputations in patients with type 1 or type 2 diabetes mellitus: a population-based 7-year follow-up study. J Intern Med 1999;246:97-103 «PMID: 10447231»PubMed
- Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med 2017;110:104-109 «PMID: 28116957»PubMed
- Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 «PMID: 9653597»PubMed
- Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 «PMID: 9448554»PubMed
- Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 «PMID: 17277315»PubMed
- Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V ym. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999;22:1036-42 «PMID: 10388963»PubMed
- Alavi A, Sibbald RG, Mayer D ym. Diabetic foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol 2014;70:1.e1-18; quiz 19-20 «PMID: 24355275»PubMed
- Aumiller WD, Dollahite HA. Pathogenesis and management of diabetic foot ulcers. JAAPA 2015;28:28-34 «PMID: 25853673»PubMed
- Zhang P, Lu J, Jing Y ym. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis . Ann Med 2017;49:106-116 «PMID: 27585063»PubMed
- Lavery LA, Lavery DC, Hunt NA ym. Amputations and foot-related hospitalisations disproportionately affect dialysis patients. Int Wound J 2015;12:523-6 «PMID: 24103293»PubMed
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
- Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
- Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship between HbA1c level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005;28:1981-7 «PMID: 16043742»PubMed
- Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
- Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006;29:1288-93 «PMID: 16732010»PubMed
- Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-9 «PMID: 9589255»PubMed
- Ndip A, Lavery LA, Boulton AJ. Diabetic foot disease in people with advanced nephropathy and those on renal dialysis. Curr Diab Rep 2010;10:283-90 «PMID: 20532700»PubMed
- McArthur JC, Stocks EA, Hauer P ym. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998;55:1513-20 «PMID: 9865794»PubMed
- Leese GP, Reid F, Green V ym. Stratification of foot ulcer risk in patients with diabetes: a population-based study. Int J Clin Pract 2006;60:541-5 «PMID: 16700850»PubMed
- Peters EJ, Lavery LA, International Working Group on the Diabetic FOot.. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care 2001;24:1442-7 «PMID: 11473084»PubMed
- Malgrange D, Richard JL, Leymarie F ym. Screening diabetic patients at risk for foot ulceration. A multi-centre hospital-based study in France. Diabetes Metab 2003;29:261-8 «PMID: 12909814»PubMed
- Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992;15:1386-9 «PMID: 1425105»PubMed
- IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019 https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf
- Järveläinen H, Ebeling T. Diabetes. Diabetesta sairastavan jalkaterien verisuonien perustutkimus [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2019 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): https://www.oppiportti.fi/op/dbs02207/do
- Tapio AL, Huhtanen J. Diabetes. Diabetesta sairastavan jalkaterveydestä huolehtimisen periaatteet [online]. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2019 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla Internetissä (vaatii käyttäjätunnuksen): https://www.oppiportti.fi/op/dbs02202/do
- Valkonen O, Erkinjuntti M, Falck B ym. [Monofilament test in diabetic neuropathy]. Duodecim 2000;116:2119-25 «PMID: 12017733»PubMed
- Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
- Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S27-32 «PMID: 11054884»PubMed
- Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
- Stolt M, Flink A, Saarikoski R, Väyrynen P (toim). Jalkaterveys. 1.painos. Kustannus Oy Duodecim 2017.
- Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ ym. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia 2019;62:3-16 «PMID: 30171279»PubMed
- Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
- Rönnemaa T, Hämäläinen H, Toikka T ym. Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care 1997;20:1833-7 «PMID: 9405902»PubMed
- Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with toe flexor tenotomies. Foot Ankle Int 2007;28:1160-4 «PMID: 18021584»PubMed
- Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendon lengthenings. Foot Ankle Int 2008;29:378-84 «PMID: 18442451»PubMed
- Holstein P, Lohmann M, Bitsch M ym. Achilles tendon lengthening, the panacea for plantar forefoot ulceration? Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S37-40 «PMID: 15150812»PubMed
- Zgonis T, Stapleton JJ, Shibuya N ym. Surgically induced Charcot neuroarthropathy following partial forefoot amputation in diabetes. J Wound Care 2007;16:57-9 «PMID: 17319618»PubMed
- Ince P, Abbas ZG, Lutale JK ym. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008;31:964-7 «PMID: 18299441»PubMed
- Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L ym. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Diabetes Care 2007;30:586-90 «PMID: 17327325»PubMed
- Armstrong DG, Lavery LA, Wu S ym. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005;28:551-4 «PMID: 15735186»PubMed
- Edmonds M, Lázaro-Martínez JL, Alfayate-García JM ym. Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer): an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:186-196 «PMID: 29275068»PubMed
- Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446-51 «PMID: 12547878»PubMed
- Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a review. Int J Clin Pract 2007;61:488-93 «PMID: 17313618»PubMed
- American Diabetes Association.. 11. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42:S124-S138 «PMID: 30559237»PubMed
- Game FL, Apelqvist J, Attinger C ym. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:154-68 «PMID: 26344936»PubMed
- Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 «PMID: 8673309»PubMed
- Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:354-9 «PMID: 12453138»PubMed
- Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 «PMID: 12134576»PubMed
- Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 «PMID: 11818842»PubMed
- Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54; discussion 1055-7 «PMID: 12198416»PubMed
- Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7 «PMID: 9609364»PubMed
- Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork: Long-term outcome. Ann Surg 2006;244:949-57; discussion 957-8 «PMID: 17122620»PubMed
- Dupre JC, Dechamps E, Pillu M ym. The fitting of amputated and nonamputated diabetic feet. A French experience at the Villiers-Saint-Denis Hospital. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:221-8 «PMID: 12756313»PubMed
- Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V ym. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020;41:255-323 «PMID: 31497854»PubMed
- Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy: update 2006. Acta Neurochir Suppl 2007;100:149-51 «PMID: 17985566»PubMed
- Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW ym. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391:219-229 «PMID: 29132880»PubMed
- Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 23.10.2019). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collaboration With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:301-302 «PMID: 29579461»PubMed
- Bunt TJ, Holloway GA. TcPO2 as an accurate predictor of therapy in limb salvage. Ann Vasc Surg 1996;10:224-7 «PMID: 8792989»PubMed
- Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
- Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M ym. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br J Surg 2000;87:454-8 «PMID: 10759742»PubMed
- Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A ym. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65-8 «PMID: 12819650»PubMed
- Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
- Ndip A, Lavery LA, Lafontaine J ym. High levels of foot ulceration and amputation risk in a multiracial cohort of diabetic patients on dialysis therapy. Diabetes Care 2010;33:878-80 «PMID: 20067975»PubMed
- Lepäntalo M, Fiengo L, Biancari F. Peripheral arterial disease in diabetic patients with renal insufficiency: a review. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:40-5 «PMID: 22271722»PubMed
- Peltonen S, Biancari F, Lindgren L ym. Outcome of infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia in patients with chronic renal failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:122-7 «PMID: 9551050»PubMed
- Biancari F, Kantonen I, Mätzke S ym. Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 2002;16:210-4 «PMID: 11972254»PubMed
- Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
- Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
- Eskelinen E, Eskelinen A, Hyytinen T ym. Changing pattern of major lower limb amputations in Seinäjoki Central Hospital 1997-2000. Ann Chir Gynaecol 2001;90:290-3 «PMID: 11820419»PubMed
- Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB ym. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012;54:e132-73 «PMID: 22619242»PubMed
- Peters EJ, Lipsky BA. Diagnosis and management of infection in the diabetic foot. Med Clin North Am 2013;97:911-46 «PMID: 23992901»PubMed
- Grayson ML, Gibbons GW, Habershaw GM ym. Use of ampicillin/sulbactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994;18:683-93 «PMID: 8075257»PubMed
- Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW ym. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005;366:1725-35 «PMID: 16291067»PubMed
- Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot.. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S68-77 «PMID: 15150818»PubMed
- Nikoloudi M, Eleftheriadou I, Tentolouris A ym. Diabetic Foot Infections: Update on Management. Curr Infect Dis Rep 2018;20:40 «PMID: 30069605»PubMed
- Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 2:S83-6 «PMID: 15306984»PubMed
- Lipsky BA. A Current Approach to Diabetic Foot Infections. Curr Infect Dis Rep 1999;1:253-260 «PMID: 11095796»PubMed
- Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 «PMID: 15472838»PubMed
- Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
- International consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam. International Working Group on the Diabetic Foot 1999
- Laakso M, Kiiski J, Karppelin M ym. Pathogens Causing Diabetic Foot Infection and the Reliability of the Superficial Culture. Surg Infect (Larchmt) 2020;: «PMID: 32746723»PubMed
- Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76 «PMID: 10575138»PubMed
- Wakefield MC, Kan VL, Arora S ym. Nonoperative management of diabetic foot infections. Semin Vasc Surg 2003;16:79-85 «PMID: 12644977»PubMed
- Rao N, Lipsky BA. Optimising antimicrobial therapy in diabetic foot infections. Drugs 2007;67:195-214 «PMID: 17284084»PubMed
- Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
- Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C ym. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD006810 «PMID: 23955465»PubMed
- Lam K, van Asten SAV, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bobe to detect osteomyelitis in the diabetic foot: A systematic review. Clin Infect Dis 2016;63:944-8. TÄÄ POIS
- IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (5th ISDF: www.diabeticfoot.nl) in May 2007 in Noordwijkerhout, the Netherlands (ordering: www.idf.org/bookshop)
- Meyr AJ, Seo K, Khurana JS ym. Level of Agreement With a Multi-Test Approach to the Diagnosis of Diabetic Foot Osteomyelitis. J Foot Ankle Surg 2018;57:1137-1139 «PMID: 30181032»PubMed
- Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 «PMID: 18442163»PubMed
- Peters EJ. Pitfalls in diagnosing diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:254-60 «PMID: 26813617»PubMed
- Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 «PMID: 18442163»PubMed
- Lauri C, Tamminga M, Glaudemans AWJM ym. Detection of Osteomyelitis in the Diabetic Foot by Imaging Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis Comparing MRI, White Blood Cell Scintigraphy, and FDG-PET. Diabetes Care 2017;40:1111-1120 «PMID: 28733376»PubMed
- Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropathic osteoartropathy. The Charcot foot. Kirjassa: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Frylberg RG (toim.) Churchill Livingstone, New York, 1991:325-33
- Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:17-28, v «PMID: 18165108»PubMed
- Pitocco D, Scavone G, Di Leo M ym. Charcot Neuroarthropathy: From the Laboratory to the Bedside. Curr Diabetes Rev 2019;16:62-72 «PMID: 31057120»PubMed
- Clouse ME, Gramm HF, Legg M ym. Diabetic osteoarthropathy. Clinical and roentgenographic observations in 90 cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1974;121:22-34 «PMID: 4833885»PubMed
- Pinzur MS. Benchmark analysis of diabetic patients with neuropathic (Charcot) foot deformity. Foot Ankle Int 1999;20:564-7 «PMID: 10509683»PubMed
- Ndip A, Jude EB, Whitehouse R ym. Charcot neuroarthropathy triggered by osteomyelitis and/or surgery. Diabet Med 2008;25:1469-72 «PMID: 19046247»PubMed
- Jeffcoate WJ. Charcot neuro-osteoarthropathy. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S62-5 «PMID: 18393327»PubMed
- Schaper NC, Huijberts M, Pickwell K. Neurovascular control and neurogenic inflammation in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S40-4 «PMID: 18442183»PubMed
- Jeffcoate WJ, Game F, Cavanagh PR. The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes. Lancet 2005;366:2058-61 «PMID: 16338454»PubMed
- Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg 2002;91:195-201 «PMID: 12164523»PubMed
- Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21 «PMID: 9239625»PubMed
- Petrova NL, Donaldson NK, Tang W ym. Infrared thermography and ulcer prevention in the high-risk diabetic foot: data from a single-blind multicentre controlled clinical trial. Diabet Med 2020;37:95-104 «PMID: 31629373»PubMed
- Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 «PMID: 18442182»PubMed
- Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography--an observational study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:428-31 «PMID: 17039424»PubMed
- Rogers LC, Bevilacqua NJ. Imaging of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:263-74, vii «PMID: 18346593»PubMed
- Petrova NL, Moniz C, Elias DA ym. Is there a systemic inflammatory response in the acute charcot foot? Diabetes Care 2007;30:997-8 «PMID: 17392560»PubMed
- Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic Arthropathy: Review of Current Knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-108 «PMID: 10795044»PubMed
- Pinzur MS, Sage R, Stuck R ym. A treatment algorithm for neuropathic (Charcot) midfoot deformity. Foot Ankle 1993;14:189-97 «PMID: 8359765»PubMed
- Jude EB, Selby PL, Burgess J ym. Bisphosphonates in the treatment of Charcot neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001;44:2032-7 «PMID: 11719835»PubMed
- Anderson JJ, Woelffer KE, Holtzman JJ ym. Bisphosphonates for the treatment of Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle Surg 2004;43:285-9 «PMID: 15480402»PubMed
- Rogers LC, Frykberg RG, Armstrong DG ym. The Charcot foot in diabetes. Diabetes Care 2011;34:2123-9 «PMID: 21868781»PubMed
- Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. The effect of zoledronic acid on the clinical resolution of Charcot neuroarthropathy: a pilot randomized controlled trial. Diabetes Care 2011;34:1514-6 «PMID: 21593295»PubMed
- Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1700-9
- Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for neuroarthropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int 1998;19:507-10 «PMID: 9728696»PubMed
- Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL ym. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:939-50 «PMID: 10901308»PubMed
- Roukis TS, Zgonis T. The management of acute Charcot fracture-dislocations with the Taylor's spatial external fixation system. Clin Podiatr Med Surg 2006;23:467-83, viii «PMID: 16903163»PubMed
- Farber DC, Juliano PJ, Cavanagh PR ym. Single stage correction with external fixation of the ulcerated foot in individuals with Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int 2002;23:130-4 «PMID: 11858333»PubMed
- Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796-800 «PMID: 10840999»PubMed
- Saltzman CL, Hagy ML, Zimmerman B ym. How effective is intensive nonoperative initial treatment of patients with diabetes and Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res 2005;:185-90 «PMID: 15930937»PubMed
- Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Foot Ankle Surg 2009;15:187-91 «PMID: 19840750»PubMed
- Pinzur MS, Evans A. Health-related quality of life in patients with Charcot foot. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2003;32:492-6 «PMID: 14620089»PubMed
- Laakso M, Honkasalo M, Kiiski J ym. Re-organizing inpatient care saves legs in patients with diabetic foot infections. Diabetes Res Clin Pract 2017;125:39-46 «PMID: 28167324»PubMed
- Smith-Strøm H, Iversen MM, Igland J ym. Severity and duration of diabetic foot ulcer (DFU) before seeking care as predictors of healing time: A retrospective cohort study. PLoS One 2017;12:e0177176 «PMID: 28498862»PubMed
- Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerityöryhmä. Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2003:6. Suomen Diabetesliitto ry. Tampere 2003
- Diabeetikon hyvän hoidon laatukriteerit. DEHKO-raportti 2002:1, Suomen Diabetesliitto ry, Tampere 2003
- Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65
- Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008;31:99-101 «PMID: 17934144»PubMed
- Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M ym. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev 2020;36 Suppl 1:e3269 «PMID: 32176451»PubMed
- Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66-70 «PMID: 16513375»PubMed
- Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47:2051-8 «PMID: 15662547»PubMed
- van Houtum WH. Amputations and ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S14-8 «PMID: 18351624»PubMed
- Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187:38S-43S «PMID: 15147991»PubMed
- Niemi M, Winell K. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. Stakes raportteja 8/2005
- Tuija S. Ikonen. Alaraaja-amputaatioiden määrä vähenee - mutta ei riittävästi. Pääkirjoitus. Duodecim 2011;127(15):1519-20.
- Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource utilisation and costs for management of patients with diabetic foot ulcers. Experiences from 10 European countries in the EURODIALE trial. Diabetologia 2008;51(Suppl 1):S514-A1277
- Ebeling T, Heikkilä E, Hiltunen L ym. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suosituksen tiivistelmä. Duodecim 2009;125(17):1907-9
- Driver VR, Fabbi M, Lavery LA ym. The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. J Vasc Surg 2010;52:17S-22S «PMID: 20804928»PubMed
- van Acker K, Léger P, Hartemann A ym. Burden of diabetic foot disorders, guidelines for management and disparities in implementation in Europe: a systematic literature review. Diabetes Metab Res Rev 2014;30:635-45 «PMID: 24470359»PubMed
- Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level. Eur J Surg 1998;164:35-43 «PMID: 9537707»PubMed
- Wu B, Wan X, Ma J. Cost-effectiveness of prevention and management of diabetic foot ulcer and amputation in a health resource-limited setting. J Diabetes 2018;10:320-327 «PMID: 28976723»PubMed