Celiaki
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Keliakia «Keliakia»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- I Finland är celiakiprevalensen cirka 2 % hos hela befolkningen och 0,7 % av befolkningen har diagnosen celiaki, vilket är bland de högsta siffrorna i världen.
- Man kan insjukna i celiaki i vilken ålder som helst.
- Celiaki kan ge enbart få symtom och symtomen eller fynden kan också endast vara lokaliserade utanför tarmsystemet. Symtomfrihet utesluter inte celiaki.
- Vid misstänke om celiaki är den primära undersökningen bestämning av antikroppar mot
vävnadstransglutaminas i blodprov.
- Höga nivåer av antikroppar mot vävnadstransglutaminas (> 10-faldigt högre än referensområdets övre gräns) och positivt testresultat för antikroppar mot endomysium är diagnostiska för celiaki, och om dessa båda markörer förekommer, behövs ingen biopsi av tunntarmsslemhinnan.
- Vid lägre antikroppsnivåer behövs tunntarmsbiopsi för att ställa celiakidiagnosen.
- För att diagnostisera hudceliaki behövs alltid hudbiopsi som undersöks med immunofluorescensmetoden. Diagnosen hudceliaki ställs av hudläkare.
- Behandlingen av celiaki består av livslång glutenfri kost som gagnar celiakier oavsett sjukdomsbilden. Nya behandlingsformer som stöder kostterapin är under utveckling, men sannolikt kommer dessa inte att helt ersätta den nuvarande behandlingen ens i framtiden.
- Handledning kring glutenfri kost ges av en näringsterapeut.
- Om celiakin svarar dåligt på kostterapi, ska patienten besöka en näringsterapeut för att identifiera och utesluta fel i kosthållningen. Vuxna kan också ha refraktär celiaki.
Målgrupper
- Rekommendationens målgrupper är den yrkesutbildade vårdpersonalen inom primärhälsovården och specialsjukvården.
Mål
- Syftet med rekommendationen är att förbättra celiakidiagnostiken och vårdkvaliteten vid celiaki och att skapa en enhetlig praxis för behandling och uppföljning av sjukdomen.
Celiaki: etiologi och prevalens
- Celiaki är en autoimmunmedierad sjukdom, där spannmålsgluten leder till produktionen av autoantikroppar och slemhinneskador hos genetiskt predisponerade personer «Keliakian patogeneesi»1.
- Celiaki associeras med en kraftig genetisk predisposition. Så gott som alla patienter är positiva för HLA-generna DR3-DQ2 (allelerna DQA1*0501 och DQB1*02) eller DR4-DQ8 «Liu E, Lee HS, Aronsson CA ym. Risk of pediatric c...»1. Dessa HLA-faktorer förekommer dock inte enbart vid celiaki, utan också hos ca 30–40 % av den övriga befolkningen «Koskinen L, Romanos J, Kaukinen K ym. Cost-effecti...»2.
- Man kan insjukna i celiaki i vilken ålder som helst, men diagnosen görs i de flesta fallen i vuxen ålder.
- Celiakiprevalensen ökar med åldern och i Finland har sjukdomen diagnostiserats hos 0,7 % av den vuxna befolkningen, «Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Refractory coelia...»3 men enligt på screeningundersökningar är den faktiska prevalensen dock ca 2 % «Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J ym. Prevalence of...»4, «Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K ym. Increasing pr...»5, «Vilppula A, Kaukinen K, Luostarinen L ym. Increasi...»6.
- Hudceliaki, eller dermatitis herpetiformis, förekommer hos ca 10 % av alla vuxna celiakier. Hos barn är hudceliaki klart mer sällsynt «Salmi TT, Hervonen K, Kautiainen H ym. Prevalence ...»7.
- De ökade celiakiprevalenssifrorna beror i huvudsak på förbättrad diagnostik, men tydligen har nog sjukdomens faktiska prevalens också ökat «Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K ym. Increasing pr...»5. Nya fall framkommer också bland den äldre befolkningen och därför stiger celiakiprevalensen på befolkningsnivå med stigande ålder «Vilppula A, Kaukinen K, Luostarinen L ym. Increasi...»6.
Målsättningar och centrala principer för diagnostiken
- Målet är tidig diagnostik och behandling av celiaki – då blir det möjligt att förebygga symtomen vid obehandlad sjukdom, försämrad livskvalitet, kroniska komplikationer och belastning av hälso- och sjukvården.
- Celiakidiagnosen bör hållas i åtanke och undersökningarna inledas med låg tröskel både inom primärhälsovården och den specialiserade sjukvården.
- Den primära diagnostiska undersökningen är bestämning av antikroppar av klass IgA mot vävnadstransglutaminas i blodprov.
- Om vissa kriterier uppfylls, kan celiakidiagnosen ställas enbart baserat på höga nivåer av celiakiantikroppar, utan tunntarmsbiopsi. Vid låga nivåer av celiakiantikroppar eller om fallet annars är oklart behövs tunntarmsbiopsi för att fastställa diagnosen. För att diagnostisera hudceliaki behövs hudbiopsi som ska undersökas med direkt immunofluorescens.
- Celiakiundersökningarna bör göras när patienten fortfarande står på glutenhaltig kost. Om patienten har uteslutit gluten från kosten och antikroppsnivåerna i serum inte är tillräckligt höga för att ställa celiakidiagnosen, bör hen återinföra gluten i kosten i minst tre månader, varefter celiakiproven tas. Om detta inte är möjligt, kan konsultation vid specialsjukvården kring fortsatta undersökningar övervägas.
När misstänka celiaki?
- Celiakisymtomen kan variera mycket och inget enskilt symtom eller fynd är typiskt för sjukdomen «van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ ym. Diagnos...»8. Numera är symtomen dessutom ofta mycket lindriga när diagnosen ställs «Mäki M, Kallonen K, Lähdeaho ML ym. Changing patte...»9, «Kivelä L, Kaukinen K, Lähdeaho ML ym. Presentation...»10, «Volta U, Caio G, Stanghellini V ym. The changing c...»11. Symtomfrihet utesluter inte celiaki «Keliakia voi olla mahasuolikanavan osalta kokonaan tai lähes kokonaan oireeton.»A.
- Följande symtom eller fynd bör väcka misstanke om celiaki:
- Tarmrelaterade symtom
- långvarig diarré eller lös avföring,
- buksmärta, svullnad och väderspänning,
- förstoppning «Volta U, Caio G, Stanghellini V ym. The changing c...»11,
- omväxlande tarmfunktion; symtomen kan likna dem som förekommer vid irritabel tarm «Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Prevalence of ir...»12.
- Viktnedgång och upptagsstörning
- Viktnedgång är ett klassiskt symtom på celiaki men numera har de flesta patienterna normal vikt eller är överviktiga «Ukkola A, Mäki M, Kurppa K ym. Changes in body mas...»13.
- Anemi, i typiska fall järnbristanemi, men dessutom folat- eller B12-vitaminbrist kan förekomma «Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, ...»14, «Caruso R, Pallone F, Stasi E ym. Appropriate nutri...»15.
- Ungefär hälften av alla celiakipatienter kan ha sekundär laktosintolerans «Bodé S, Gudmand-Høyer E. Incidence and clinical si...»16.
- Också andra tecken på stört näringsupptag, bl.a. mikro- eller makrocytos eller järnbrist utan anemi samt låga halter av kalcium och D-vitamin i serum, kan förekomma «Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, ...»14, «Caruso R, Pallone F, Stasi E ym. Appropriate nutri...»15.
- Extraintestinala symtom
- Det huvudsakliga symtomet vid hudceliaki är hudutslag i form av små blåsor som ger
kraftig klåda och som oftast förekommer på armbågarna, knäna, sätet och hårbottnen.
- Blåsorna spricker lätt när man kliar sig och ofta ses endast sårskorpor och skrapmärken.
- Om hudceliaki ger kraftiga symtom, kan hudutslag också förekomma på andra ställen än de som nämndes ovan «Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Ga...»17, «Bonciani D, Verdelli A, Bonciolini V ym. Dermatiti...»18, «Reunala T, Salmi TT, Hervonen K. Dermatitis herpet...»19, (se bilderna i Terveysporttis celiakidatabas «https://www.terveysportti.fi/dtk/pit/avaa?p_artikkeli=wek00025»1, «https://www.terveysportti.fi/dtk/pit/avaa?p_artikkeli=wek00022»2, «https://www.terveysportti.fi/dtk/pit/avaa?p_artikkeli=wek00023»3, «https://www.terveysportti.fi/dtk/pit/avaa?p_artikkeli=wek00026»4, «https://www.terveysportti.fi/dtk/pit/avaa?p_artikkeli=wek00021»5 (kräver användarbehörighet).
- Det huvudsakliga symtomet vid hudceliaki är hudutslag i form av små blåsor som ger
kraftig klåda och som oftast förekommer på armbågarna, knäna, sätet och hårbottnen.
- Emaljskador på permanenta tänder «Aine L, Mäki M, Collin P ym. Dental enamel defects...»20, «Liu E, Lee HS, Aronsson CA ym. Risk of pediatric c...»1.
- En betydlig andel av celiakipatienterna kan ha emaljskador på permanenta tänder «Aine L, Mäki M, Collin P ym. Dental enamel defects...»20, «Cheng J, Malahias T, Brar P ym. The association be...»21, «Trotta L, Biagi F, Bianchi PI ym. Dental enamel de...»22.
- Ledvärk eller -svullnad «Ghozzi M, Sakly W, Mankaï A ym. Screening for celi...»23, «Iagnocco A, Ceccarelli F, Mennini M ym. Subclinica...»24.
- Osteoporos och benfrakturer «Collin P, Kaukinen K, Välimäki M ym. Endocrinologi...»25, «Heikkilä K, Pearce J, Mäki M ym. Celiac disease an...»26, «Lebwohl B, Michaëlsson K, Green PH ym. Persistent ...»27, «Sánchez MI, Mohaidle A, Baistrocchi A ym. Risk of ...»28
- Tillväxtstörning och försenad pubertet «Mäki M, Kallonen K, Lähdeaho ML ym. Changing patte...»9, «Savilahti E, Kolho KL, Westerholm-Ormio M ym. Clin...»29, «Nurminen S, Kivelä L, Taavela J ym. Factors associ...»30
- Neuropati, ataxi och andra neurologiska symtom «Peltola M, Kaukinen K, Dastidar P ym. Hippocampal ...»31, «Hadjivassiliou M, Rao DG, Grìnewald RA ym. Neurolo...»32, «Ludvigsson JF, Olsson T, Ekbom A ym. A population-...»33, «Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sanders DS ym. Eff...»34, «Hadjivassiliou M, Aeschlimann P, Sanders DS ym. Tr...»35
- Depressionssymtom «Smith DF, Gerdes LU. Meta-analysis on anxiety and ...»36
- Förhöjd leverenzymaktivitet eller leverinsufficiens «Volta U, De Franceschi L, Lari F ym. Coeliac disea...»37, «Bardella MT, Vecchi M, Conte D ym. Chronic unexpla...»38, «Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Meta-analysis: C...»39, «Äärelä L, Nurminen S, Kivelä L ym. Prevalence and ...»40
- Tarmrelaterade symtom
- Infertilitet, problematiska graviditeter och tidig menopaus «Singh P, Arora S, Lal S ym. Celiac disease in wome...»41, «Tersigni C, Castellani R, de Waure C ym. Celiac di...»42, «Ferguson R, Holmes GK, Cooke WT. Coeliac disease, ...»43, «McCann JP, Nicholls DP, Verzin JA. Adult coeliac d...»44, «Sher KS, Mayberry JF. Female fertility, obstetric ...»45.
- Missfall och infertilitet kan förekomma oftare hos celiakier än hos befolkningen i snitt, men skyddande verkan av den glutenfria kosten har inte påvisats med säkerhet.
Riskgrupper och screening
- De viktigaste riskgrupperna för celiaki är följande:
- Celiakipatientens förstagradssläktingar (celiakiprevalensen i snitt 5–10 %) «Singh P, Arora S, Lal S ym. Risk of celiac disease...»46, «Mäki M, Holm K, Lipsanen V ym. Serological markers...»47, «Auricchio S, Mazzacca G, Tosi R, Visakorpi JK, Mäk...»48, «Reunala T. Incidence of familial dermatitis herpet...»49.
- Patienter med någon autoimmun sjukdom, speciellt typ 1-diabetes, autoimmuntyreoidit (hypotyreos eller Basedows sjukdom), autoimmunhepatit eller Sjögrens syndrom «Collin P, Kaukinen K, Välimäki M ym. Endocrinologi...»25, «Collin P, Reunala T, Pukkala E ym. Coeliac disease...»50, «Iltanen S, Collin P, Korpela M ym. Celiac disease ...»51, «Ludvigsson JF, Elfström P, Broomé U ym. Celiac dis...»52, «Elfström P, Sundström J, Ludvigsson JF. Systematic...»53.
- Patienter med selektiv IgA-brist «Savilahti E, Pelkonen P, Visakorpi JK. IgA deficie...»54, «Collin P, Mäki M, Keyriläinen O ym. Selective IgA ...»55.
- Patienter med Downs syndrom «Mårild K, Stephansson O, Grahnquist L ym. Down syn...»56.
- Patienter med IgA-nefropati «Collin P, Syrjänen J, Partanen J ym. Celiac diseas...»57.
- Det finns knappt alls belägg för att upprepad screening av riskgrupper skulle ha någon effekt. För förstagradssläktingar kan screening övervägas vart tionde år «Biagi F, Campanella J, Bianchi PI ym. The incidenc...»58, «Collin P, Kaukinen K. Serologic screening for coel...»59 eller alltid när symtomen indicerar detta. Upprepad screening av barn övervägs från fall till fall.
- I God medicinsk praxis-rekommendationen gällande Insuliininpuutosdiabetes «Insuliininpuutosdiabetes»2 (på finska), «Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. S...»60 föreslås att screening för celiaki övervägs under diagnosskedet och upprepas vart fem år.
- Tillräckligt belägg saknas för att screening av befolkningen för celiaki skulle vara till gagn och rekommenderas därför inte «Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K ym. Screening f...»61, «US Preventive Services Task Force., Bibbins-Doming...»62.
Primära diagnostiska undersökningar
- För att utreda celiaki rekommederas inledningsvis bestämning av IgA-antikroppar mot vävnadstransglutaminas i serum (IgA-TGA; S-tTGAbA, laboratoriekod KL 1885) «Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J ym. Prevalence of...»4, «Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N ym. Accur...»63.
- Testning för antikroppar mot endomysium i serum (IgA-EmA; S-EMAbA, KL 4390) mäter
samma antikroppar mot vävnadstransglutaminas som testningen av IgA-antikroppar mot
vävnadstransglutaminas i serum, men metoden är en annan. Samtidig bestämning av båda
testerna ökar diagnosens specificitet och sensitivitet «Seerumin endomysiumvasta-ainetestit (IgA-EmA) mittaavat eri menetelmällä samoja kudostransglutaminaasivasta-aineita kuin seerumin IgA-luokan kudostransglutaminaasivasta-ainetestit (IgA-TGA). Molempien testien samanaikainen määrittäminen lisää diagnoosin tarkkuutta ja herkkyyttä»A.
- Eftersom endomysiumantikroppstestet är laboratorietekniskt arbetsdrygt, är detta test dock inte någon optimal metod för omfattande primära screeningundersökningar för celiaki.
- Testerna för bestämning av antikroppar mot deamiderade gliadinpeptider (som är modifierade gliadinantikroppar) har liknande specificitet som testerna av antikroppar mot vävnadstransglutaminas, men testerna av antikroppar mot deamiderade gliadinpeptider har ännu inte etablerats inom celiakidiagnostiken «Lewis NR, Scott BB. Meta-analysis: deamidated glia...»64. Antikroppar mot nativt gliadin lämpar sig inte för diagnostisering av celiaki «Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N ym. Accur...»63, «Lewis NR, Scott BB. Meta-analysis: deamidated glia...»64.
- Hos patienter med selektiv IgA-brist kan bestämning av IgG-antikroppar mot vävnadstransglutaminas användas som screeningmetod «Korponay-Szabó IR, Dahlbom I, Laurila K ym. Elevat...»65. I övriga fall behöver IgG-antikropparna inte bestämmas.
- Det finns även snabbtester som baserar sig på bestämning av antikroppar mot transglutaminas och gliadinpeptider som kan göras exempelvis på läkarmottagningen eller till och med hemma. De kan således påskynda diagnostiseringen av celiaki «Raivio T, Kaukinen K, Nemes E ym. Self transglutam...»66, «Bienvenu F, Anghel SI, Besson Duvanel C ym. Early ...»67, «Benkebil F, Combescure C, Anghel SI ym. Diagnostic...»68, «Korponay-Szabó IR, Szabados K, Pusztai J ym. Popul...»69. Ett positivt testsvar ska dock verifieras med specifika laboratorieundersökningar och ett negativt resultat utesluter inte celiaki.
- HLA-bestämning behövs inte i celiakidiagnostiken, utan dess användning bör avgränsas till problematiska situationer inom den specialsjukvården (se Avstå klokt-rekommendationen «HLA-määritys keliakian diagnostiikassa»2: Undvik HLA-bestämning i första linjens celiakidiagnostik).
Ställande av celiakidiagnosen
Celiakidiagnosen baserad på antikroppar
- Vid misstanke om celiaki ska bestämning av antikroppar av klass IgA mot vävnadstransglutaminas i serum utföras. Mycket höga nivåer av antikroppar mot vävnadstransglutaminas (> 10-faldigt högre än referensområdets övre gräns) är en mycket kraftig markör för celiaki.
- För att säkerställa celiakidiagnosen kontrolleras det ovan nämnda antikroppsfyndet genom att bestämma IgA-antikropparna mot endomysium i serum. Om också endomysiumantikropparna är positiva kan celiakidiagnosen ställas utan tunntarmsbiopsi «High concentrations of IgA transglutaminase antibodies (TGA) in addition with positivity for IgA endomysial antibodies (EmA) are highly diagnostic for celiac disease.»A.
- Om nivån av transglutaminasantikroppar är lägre än 10-faldigt referensområdets övre gräns eller om endomysiumantikropparna är negativa, kan diagnosen celiaki inte ställas utan tunntarmsbiopsi.
- Diagnosen celiaki kan inte ställas baserat enbart på ett antikroppstest (antingen transglutaminasantikroppar eller endomysiumantikroppar) eller på andra testsvar än transglutaminas- eller endomysiumantikroppar.
- Mätområdet i kommersiella tester för påvisande av vävnadstransglutaminas och gränsvärdet för positivt svar kan variera. Dock förefaller det som om värdet > 10-faldigt över referensområdets övre gräns skulle vara diagnostiskt tillförlitligt för de nu tillbudsstående celiakitesterna «Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR ym. Europea...»70.
- Gastroskopiundersökningar av matsmältningskanalen rekommenderas för att utesluta andra samtidiga sjukdomar alltid när klinikern anser detta indicerat, också om antikroppskriterierna uppfylls. Observera att exempelvis melena, blod i avföringen, sväljningssvårigheter, smärta vid sväljning, blodiga kräkningar och långvarig feber inte är några typiska celiakisymtom, utan de tyder på någon annan sjukdom.
Celiakidiagnosen baserad på biopsifynden av tunntarmen
- Om de ovan nämnda antikroppsundersökningarna inte lett till en diagnos, baseras celiakidiagnosen på biopsifynden av tunntarmen «Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR ym. Europea...»70.
- Vävnadsproven tas i samband med gastroskopi. Rutinartad provtagning från tolvfingertarmen rekommenderas alltid när en gastroskopiundersökning görs för fastställande av eventuell celiaki «Collin P, Rasmussen M, Kyrönpalo S ym. The hunt fo...»71, «Barada K, Habib RH, Malli A ym. Prediction of celi...»72.
- Diagnostiska histologiska tunntarmsfynd vid celiaki är skador på tarmluddet i slemhinnan (villusatrofi), ökad storlek på kryptorna (krypthyperplasi) samt inflammation i epitelet och lamina propria «Cooke WT, Holmes GK. Coeliac disease. Edinburgh: C...»73.
- Särskild uppmärksamhet bör fästas vid vävnadsprovets kvalitet. Annars kan till exempel lindrig villusatrofi förbises och, å andra sidan, kan ett snedskuret snitt ge en felaktigt positiv celiakidiagnos «Taavela J, Koskinen O, Huhtala H ym. Validation of...»74.
- Flera tunntarmsbiopsier ökar diagnostikens kvalitet. Vid misstänkt celiaki bör därför minst fyra tunntarmsbiopsier tas rutinmässigt «Pais WP, Duerksen DR, Pettigrew NM ym. How many du...»75.
- Biopsier från bulbus duodeni, d.v.s. tunntarmens mest proximala del i relation till magsäcken, kan öka den diagnostiska sensitiviteten, men det är svårt att tolka biopsifynden och detta ge leda till ett falskt positivt fynd framför allt hos patienter som är seronegativa för celiaki «Taavela J, Popp A, Korponay-Szabo IR ym. A prospec...»76. Om fynden är kontroversiella, rekommenderas konsultation hos specialsjukvården.
Hudceliaki: diagnos
- Vid misstänkt hudceliaki säkerställs diagnosen med en biopsi som tas av frisk hud intill hudutslagen. Biopsin undersöks efter direkt immunofluorescensfärgning. Påvisande av granulär IgA-deposition i papilltopparna i dermis eller vid basalmembranen bekräftar hudceliakidiagnosen «van der Meer JB. Granular deposits of immunoglobul...»77, «Zone JJ, Meyer LJ, Petersen MJ. Deposition of gran...»78. Biopsin för immunofluorescensundersökningen tas av en hudläkare.
- Ungefär en tredjedel av patienterna med hudceliaki saknar celiakiantikroppar i serum «Mansikka E, Hervonen K, Kaukinen K ym. Prognosis o...»79, och således utesluter seronegativitet ingalunda hudceliaki.
- Tunntarmsbiopsi behövs inte vid diagnostiken av hudceliaki «Caproni M, Antiga E, Melani L ym. Guidelines for t...»80.
Särskilda diagnostiska frågor
Begynnande celiaki: inflammation eller krypthyperplasi utan tydlig villusatrofi
- Tillståndet förekommer främst när celiakiantikroppsnivåerna är lindrigt förhöjda.
- Man bör kontrollera att biopsin är av god kvalitet och korrekt skuren, och vid behov ska en erfaren patolog konsulteras bl.a. för att utesluta fläckvis atrofi «Taavela J, Koskinen O, Huhtala H ym. Validation of...»74.
- Det är typiskt att inflammatoriska celler förekommer på tunntarmsslemhinnan också vid lindrig celiaki «Lähdeaho ML, Kaukinen K, Collin P ym. Celiac disea...»81, «Salmi TT, Collin P, Järvinen O ym. Immunoglobulin ...»82, men detta är inget specifikt fynd. Särskilt hos seronegativa celiakier bör andra tillstånd, såsom Crohns sjukdom, giardiasis och användningen av vissa läkemedel beaktas i differentialdiagnostiken «Aziz I, Evans KE, Hopper AD ym. A prospective stud...»83.
- En betydande del av patienterna med begynnande celiaki utvecklar villusatrofi med tiden, om de fortsätter att använda gluten. Dessutom kan symtom och fynd på obehandlad celiaki förekomma redan innan patienten får villusatrofi «Kurppa K, Collin P, Viljamaa M ym. Diagnosing mild...»84, «Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S ym. Celiac disease w...»85, «Tosco A, Salvati VM, Auricchio R ym. Natural histo...»86, «Zanini B, Caselani F, Magni A ym. Celiac disease w...»87, «Volta U, Caio G, Giancola F ym. Features and progr...»88.
- I oklara diagnostiska situationer bör immunhistokemiska specialundersökningar av tunntarmsbiopsin
utföras och, om möjligt, förekomsten av specifika IgA-antikroppsansamlingar mot transglutaminas
bestämmas. Depositioner av transglutaminasantikroppar av IgA klass och förekomsten
av vissa intraepiteliala inflammatoriska celler i tunntarmsbiopsin ökar sannolikheten
för celiaki «IgA-luokan transglutaminaasivasta-ainekertymien ja tiettyjen epiteelin sisäisten tulehdussolujen esiintyminen ohutsuolinäytteessä lisäävät keliakian mahdollisuutta.»A.
- De immunhistokemiska undersökningarna omfattar densitetsmätning av celler med intraepiteliala T-cellsreceptorer för CD3+, αβ+ och γδ+. En hög densitet särskilt av γδ+ (gamma-delta)-celler tyder på celiaki, men fyndet är inte helt diagnostiskt, och både falska positiva och falska negativa resultat förekommer «Salmi TT, Collin P, Järvinen O ym. Immunoglobulin ...»82, «Salmi TT, Collin P, Reunala T ym. Diagnostic metho...»89.
- Transglutaminasspecifika IgA-ansamlingar i tarmen talar starkt för celiaki eller begynnande celiaki «Salmi TT, Collin P, Järvinen O ym. Immunoglobulin ...»82, «Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabó IR ym. Endomysi...»90, «Maglio M, Tosco A, Auricchio R ym. Intestinal depo...»91. Denna bestämning kan inte göras på rutinmässiga vävnadsprov, utan fryssnittsundersökning behövs. En specialist bör konsulteras om rätt provtagning.
- Bestämning av HLA-DQ2 och DQ8 kan användas i specialfall: ett negativt test utesluter celiaki med hög sannolikhet. Ett positivt resultat är allmänt och saknar därför diagnostisk betydelse «Kaukinen K, Partanen J, Mäki M ym. HLA-DQ typing i...»92. Tolkningen av resultaten kräver särskild kompetens och bestämningen behöver inte göras rutinmässigt inom primärhälsovården (se Avstå klokt-rekommendationen «HLA-määritys keliakian diagnostiikassa»2: Undvik HLA-bestämning i första linjens celiakidiagnostik).
- Vid misstanke om begynnande celiaki bör specialsjukvården konsulteras om den fortsatta
handläggningen. Inledning av kostterapi övervägs individuellt. Celiakidiagnosen stöds
om patienten tillfrisknar kliniskt eller histologiskt och om antikropparna normaliseras
när patienten följer en glutenfri kost «Kurppa K, Collin P, Viljamaa M ym. Diagnosing mild...»84, «Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S ym. Celiac disease w...»85. Då kan celiakidiagnosen i individuella fall ställas efter specialundersökningar
inom specialsjukvården.
- Om man beslutar att följa upp situationen, ska patienten använda gluten såsom tidigare. Antikroppstester tas och gastroskopi upprepas enligt individuellt övervägande. Om gastroskopi upprepas under uppföljningen, ska ovan nämnda specialundersökningar också göras.
Övriga särskilda diagnostiska frågor
- Det är numera rätt vanligt att patienterna minskar användningen av gluten före de
diagnostiska undersökningarna och då kan det diagnostiska resultatet bli falskt negativt.
Glutenintaget kan också minska om någon annan i familjen har celiaki.
- Om man i denna situation inte kan ställa diagnosen på det vanliga sättet med hjälp
av antikroppstester eller gastroskopi, kan glutenprovokation provas «Revised criteria for diagnosis of coeliac disease....»93, «Bruins MJ. The clinical response to gluten challen...»94.
- Responsen på glutenprovokationen varierar betydligt, men innan antikroppstesterna upprepas bör patienten använda glutenhaltiga spannmålsprodukter på vanligt sätt, t.ex. 2–3 skivor vetebröd dagligen, under minst tre månaders tid. Hos en del patienter kan det dock ta flera år innan celiakiantikropparna blir positiva, trots regelbunden användning av gluten (se Avstå klokt-rekommendationen «Gluteenin käyttö ennen diagnostisia tutkimuksia»3: Glutenintaget ska inte begränsas före celiakiundersökningarna.).
- Då undersökningarna upprepas, ska detta ske på samma sätt som vid begynnande celiaki.
- Om man i denna situation inte kan ställa diagnosen på det vanliga sättet med hjälp
av antikroppstester eller gastroskopi, kan glutenprovokation provas «Revised criteria for diagnosis of coeliac disease....»93, «Bruins MJ. The clinical response to gluten challen...»94.
- Seronegativ celiaki förekommer i synnerhet hos vuxna och dess prevalens kan uppgå till 10 % av celiakierna «Gluteenin käyttö ennen diagnostisia tutkimuksia»3. Då måste man som orsak till tunntarmsskada inte bara tänka på att orsaken kan ligga i lågt glutenintag, utan att det också kan gälla IgA-brist eller användning av immunsuppressiva läkemedel som kan påverka antikroppsbestämningen.
- Andra differentialdiagnostiska alternativ till villusatrofi i tunntarmen presenteras i tabell «Andra orsaker utöver obehandlad celiaki som kan orsaka skador på tunntarmsslemhinnan (villusatrofi)....»1. I Finland är orsaken till entydig villusatrofi och krypthyperplasi dock sällan någon annan än celiaki. Även hos seronegativa celiakier kan man nästan alltid konstatera depositioner av specifika IgA-antikroppar mot transglutaminas i fryssnittsundersökning av tarmen «Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabó IR ym. Endomysi...»90.
- Med specialundersökningar, såsom kapselendoskopi och kromoendoskopi, kan man i vissa situationer fastställa sådana skador i tarmluddet som inte upptäckts vid reguljär gastroskopi, Specialundersökningar har inte fått någon etablerad betydelse i celiakidiagnostiken «Mergener K, Ponchon T, Gralnek I ym. Literature re...»95, «Kurppa K, Taavela J, Saavalainen P ym. Novel diagn...»96.
- Gluten kan ge vissa människor också utan celiaki symtom (glutenkänslighet, non-celiac gluten sensitivity). Hos dessa personer är det särskilt viktigt att utesluta celiaki innan en glutenfri kost påbörjas. Hos glutenkänsliga patienter är tarmluddets struktur normal och de uppvisar inga tecken på den autoimmunitet som förknippas med celiaki. I dagsläget finns inga diagnostiska tester för glutenkänslighet och dessa patienter behandlas individuellt «Sapone A, Bai JC, Ciacci C ym. Spectrum of gluten-...»97. Det är inte heller helt säkert om det är precis glutenet i spannmålsprodukter som orsakar symtomen.
|
CVI, common variable immunodeficiency SCID, severe combined immunodeficiency AIDS, acquired immunodeficiency syndrome |
Nivåstrukturering av diagnostiken
- Celiaki bör misstänkas och primära undersökningar samt antikroppsbestämningar göras på alla nivåer inom hälso- och sjukvården. Framför allt har primärhälsovården en viktig uppgift i att misstänka celiaki.
- Den primära diagnostiken görs vid en enhet där det finns möjlighet att ge inledande kosthandledning och tillgång till mottagning hos näringsterapeut.
- De flesta celiakidiagnoserna hos vuxna ställs inom primärhälsovården.
- Hos barn diagnostiseras celiaki av barnläkare. Hudceliaki diagnostiseras av hudläkare.
- I oklara fall och vid differentialdiagnostiska problem bör gastroenterolog eller barngastroenterolog inom specialsjukvården konsulteras.
Behandling
- Glutenfria kost påbörjas när celiakidiagnosen är säker.
Mål
- Syftet med kostterapin är att korrigera den immunologiska störningen, skadorna i tunntarmsslemhinnan och upptagsstörningarna som förorsakats av gluten, samt att ge patienten symtomfrihet, ett gott näringstillstånd och en god livskvalitet. Dessutom ska behandlingen förebygga celiakirelaterade komplikationer, såsom osteoporos och eventuell utveckling av lymfom «Keliakiaruokavalio saattaa vähentää suolistolymfooman riskiä.»C. Framgångsrik kostterapin förbättrar bentätheten hos patienten «Keliakian ruokavaliohoito parantaa luuntiheyttä.»A.
Genomförande av behandlingen
- Behandlingen består av livslång glutenfri kost. Vete, råg och korn utesluts ur kosten, likaså livsmedel som innehåller dessa spannmål eller som annars innehåller gluten.
- Kostterapin inleds under handledning av en näringsterapeut. Närmare anvisningar om kostterapi vid celiaki finns bl.a. på Celiakiförbundets webbplats, «http://www.keliakialiitto.fi»6.
- Celiakier kan använda havre «Keliaakikko voi käyttää kauraa.»A. Man bör dock beakta att livsmedel som innehåller havre kan ha kontaminerats av andra
spannmål som innehåller gluten. Havreprodukter som lämpar sig för celiakier är märkta
med "glutenfri havre".
- Även glutenfri havre kan ge en del celiakier ospecifika symtom. De serologiska och histologiska fynden som förekommer vid aktiv celiaki uteblir «Peräaho M, Collin P, Kaukinen K ym. Oats can diver...»98, «Peräaho M, Kaukinen K, Mustalahti K ym. Effect of ...»99. Havre kan orsaka motsvarande symtom också hos personer utan celiaki.
- Vetestärkelse i glutenfria produkter tolereras tydligen väl av celiakier och kan tryggt användas «Vehnätärkkelys gluteenittomissa tuotteissa on ilmeisesti hyvin siedetty ja turvallinen keliaakikoille.»B.
- Enligt Europeiska kommissionens förordning «http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:016:0003:0005:FI:PDF»7 indelas glutenfria produkter i två kategorier. "Glutenfri" avser produkter vars glutenhalt
är lägre än 20 mg/kg och "mycket låg glutenhalt" avser produkter vars glutenhalt är
lägre än 100 mg/kg.
- Studier visar att också produkter i den senare kategorin lämpar sig för användning av dem som följer en glutenfri kost «Collin P, Thorell L, Kaukinen K ym. The safe thres...»100, men sådana produkter finns för närvarande inte på marknaden i Finland.
- Om celiakiern inte tillfrisknar ordentligt från sin sjukdom, måste man alltid tillsammans med en näringsterapeut utreda huruvida hen följer en glutenfri kost och i vilken utsträckning.
- Trots att celiakiern följer en glutenfri kost, måste ett mångsidigt och hälsofrämjande näringsintag säkerställas «See JA, Kaukinen K, Makharia GK ym. Practical insi...»101.
Behandling av hudceliaki
- Den viktigaste behandlingen vid hudceliaki är, enligt ovan, en glutenfri kost «Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S ym. Gluten-free ...»102, «Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA ym. 25 years' exp...»103.
- Handledning ges av en näringsterapeut som är insatt i frågan .
- Vid hudceliaki med kraftiga symtom kombineras kostterapi initialt med läkemedelsbehandling
med dapson.
- Dapson (diaminofenylsulfon) lindrar utslaget vid hudceliaki snabbt, på några dagar.
- Allt efter som kostterapin fortsätter reduceras dapsondosen och slutligen seponeras läkemedlet «Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA ym. 25 years' exp...»103.
- Dapsonbehandlingen påbörjas alltid av en hudläkare.
Uppföljning av behandlingen
Målsättningarna för uppföljningen
- Målen är att
- korrigera skadorna som gluten orsakat samt att uppnå och upprätthålla ett gott hälso- och näringstillstånd,
- förebygga celiakirelaterade komplikationer,
- stöda patientens behandlingsföljsamhet och upprätthålla livslång kostterapi.
Genomförande av uppföljningen
- I början av uppföljningen ligger fokus på att de initiala symtomen och avvikande fynden som förelåg då diagnosen gjordes avklingar (gäller bl.a. viktnedgång, avvikande blodprovsresultat, reducerad bentäthet, dålig tillväxt och försenad pubertet hos barn osv.)
- Antikropparna mot vävnadstransglutaminas eller endomysium kan användas för uppföljning
av svaret på kostterapin, såvida antikroppsnivåerna varit förhöjda innan patienten
inledde den glutenfria kosten.
- Om antikroppsnivåerna håller sig höga tyder detta på aktiv sjukdom och fortsatt glutenintag. Det kan dock ta upp till ett par år innan de i diagnosskedet höga antikroppsnivåerna normaliseras.
- Å andra sidan kommer det serologiska svaret på terapin ofta snabbare än läkningen av de glutenrelaterade tunntarmsskadorna. Förhöjda IgA-antikroppsnivåer mot vävnadstransglutaminas eller endomysium talar således för dåligt behandlingssvar, medan normala nivåer inte med säkerhet betyder god histologisk respons «IgA-kudostransglutaminaasi- ja endomysiumvasta-aineiden pitoisuuksien suureneminen viittaa huonoon hoitovasteeseen, mutta normaali pitoisuus ei takaa hyvää histologista vastetta.»A.
- Enligt rekommendationen ska vuxna keliakiers första kliniska och serologiska kontroll
ske senast ett år efter fastställd diagnos.
- Om behandlingssvaret är gott, kan uppföljningen göras mindre frekvent. Senare kan läkarundersökning och antikroppstester göras exempelvis med 2–3 års mellanrum «Ukkola A, Mäki M, Kurppa K ym. Patients' experienc...»104.
- För barn med celiaki och för hudceliakier bedöms uppföljningsfrekvensen och vårdenheten för den fortsatta uppföljningen individuellt för varje patient. Denna bedömning görs inom specialsjukvården.
- Rutinmässigt behövs inte biopsikontroller av tunntarmen av alla patienter, eftersom
slemhinneskadorna nästan alltid läker med tiden då strikt kostterapi följs «Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Refractory coelia...»3, «Ilus T, Lähdeaho ML, Salmi T ym. Persistent duoden...»105, «Pekki H, Kurppa K, Mäki M ym. Predictors and signi...»106.
- Vid seronegativ celiaki och i sådana situationer där de tidiga symtomen eller fynden inte avklingar under uppföljningen eller om dessa var svåra vid diagnostidpunkten, rekommenderas tunntarmsbiopsi under uppföljningen. Om behandlingssvaret varit bristfälligt övervägs tunntarmsbiopsi framför allt för äldre patienter som har en högre risk för refraktär celiaki, och för patienter som inte håller den glutenfria kosten «Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Refractory coelia...»3.
- Vid behov kan tunntarmsbiopsi tas också senare om det förekommer problem med behandlingen.
- Vid uppföljningen av barnceliakier räcker det med att det kliniska tillfrisknandet säkerställs och att antikropparna försvinner, tunntarmsbiopsi tas mycket sällan. Refraktär celiaki förekommer knappt alls hos barn.
- Vid hudceliaki indiceras god behandlingseffekt av att hudutslagen försvinner och antikroppsnivåerna
mot vävnadstransglutaminas normaliseras «Reunala T, Kosnai I, Karpati S ym. Dermatitis herp...»107. Om hudutslagen inte lugnar sig på några år eller om patienten har fortsatta kraftiga
magbesvär trots kostterapi, finns det skäl att ta tunntarmsbiopsi också hos patienter
med hudceliaki.
- Under dapsonbehandlingen ska blodstatus samt lever- och njurvärden följas regelbundet. Uppföljningen av hudceliakier genomförs inom den specialsjukvården tills hudutslagen försvunnit och eventuell dapsonbehandling inte längre behövs.
- Handledning av näringsterapeut ska ske första gången inom en månad efter att diagnosen fastställts och en andra gång, under optimala förhållanden, då patienten följt glutenfri kost i 3–6 månader. Om patienten har problem med att genomföra den glutenfria kostföringen eller om önskat behandlingssvar uteblir, bör förnyat besök hos näringsterapeut ombesörjas vid behov.
- Bentäthetsmätning rekommenderas ett år efter att diagnosen fastställts för vuxna patienter med svår sjukdomsbild, med refraktär celiaki eller som inte håller den glutenfria kostföringen «Lebwohl B, Michaëlsson K, Green PH ym. Persistent ...»27, «Pekki H, Kurppa K, Mäki M ym. Predictors and signi...»106, «Kaukinen K, Peräaho M, Lindfors K ym. Persistent s...»108.
Refraktär celiaki
- Vid refraktär celiaki sker ingen förbättring i symtomen och tarmluddet läker inte trots att patienten följer strikt glutenfri kostföring. Risken för tunntarmslymfon är förhöjd hos dessa patienter och, utöver kostterapin, måste behandlingen omfatta till exempel immunsuppressiva läkemedel «Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M ym. Survival in r...»109, «Cellier C, Delabesse E, Helmer C ym. Refractory sp...»110, «Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Refractory coelia...»3.
- Märkväl att det också i normala fall kan ta ett par år innan tunntarmsskadorna läkt fullständigt, utan att det för den skull skulle vara frågan om refraktär celiaki «Pekki H, Kurppa K, Mäki M ym. Predictors and signi...»106.
- Refraktär celiaki är sällsynt i Finland och förekommer inte hos barn «Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Refractory coelia...»3.
- Refraktär celiaki kan indelas in i typ I och typ II utifrån förändringar i lymfocytytmarkörer
och klonaliteten av inflammationsceller i tunntarmsslemhinnan.
- Tarmskadan vid refraktär celiaki typ I påminner om obehandlad celiaki. Prognosen är god och lymfomrisken låg «Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M ym. Survival in r...»109, «Cellier C, Delabesse E, Helmer C ym. Refractory sp...»110, «Cellier C, Patey N, Mauvieux L ym. Abnormal intest...»111.
- Vid refraktär celiaki typ II är andelen CD8+-negativa men CD3+-positiva lymfocyter av alla intraepiteliala CD3+-lymfocyter förhöjd. Dessutom konstateras omorganisering av gammagenen i lymfocyterna «Kaukinen K, Ilus T, Vornanen M ym. Kun gluteeniton...»112. Det är frågan om en mycket allvarlig sjukdom och ungefär 50 % av patienterna insjuknar i lymfom inom några år «Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M ym. Survival in r...»109, «Cellier C, Delabesse E, Helmer C ym. Refractory sp...»110, «Cellier C, Patey N, Mauvieux L ym. Abnormal intest...»111.
- I differentialdiagnostiken bör man framför allt beakta autoimmun enteropati, som ofta orsakar omfattande tunntarmsatrofi. Tillståndet är sällsynt och behandlas med immunsuppressiva läkemedel «Akram S, Murray JA, Pardi DS ym. Adult autoimmune ...»113. Andra differentialdiagnostiska alternativ beskrivs i tabell «Andra orsaker utöver obehandlad celiaki som kan orsaka skador på tunntarmsslemhinnan (villusatrofi)....»1.
- Refraktär celiaki ska hållas i åtanke även inom öppenvården, men specialsjukvården ska konsulteras om diagnos och behandling.
- Behandlingen av refraktär celiaki har inte undersökts med kontrollerade studier. Behandlingsförsök med kortikosteroider och azatioprin kan göras vid refraktär celiaki typ I. Vid typ II har budenosid gett symtomatisk lindring i enskilda fall «Brar P, Lee S, Lewis S ym. Budesonide in the treat...»114. Ciklosporin, infliximab, kladribin och stamcellstransplantation har också utprovats, men inget läkemedel har förhindrat utvecklingen av lymfom «Mulder CJ, Wahab PJ, Moshaver B ym. Refractory coe...»115, «Rubio-Tapia A, Murray JA. Classification and manag...»116.
- För närmare utredning av refraktär celiaki behövs ofta kapselendoskopi eller enteroskopi «Mergener K, Ponchon T, Gralnek I ym. Literature re...»95.
- Refraktär hudceliaki avser ett tillstånd där hudutslagen inte svarar ens på strikt kostterapi. Till skillnad från egentlig refraktär celiaki läker tunntarmsluddet då patienten följer en glutenfri kost, och refraktär hudceliaki torde inte vara förknippad med förhöjd lymfomrisk «Hervonen K, Salmi TT, Ilus T ym. Dermatitis herpet...»117. Refraktär hudceliaki behandlas av hudläkare.
Persisterande symtom trots läkning av tarmluddet
- Hos en del celiakier kan symtomen persistera en längre tid, trots att patienten bevisligen följer strikt den glutenfria kosten, antikroppsnivåerna normaliserats och skadorna på tarmluddet läkt «Wacklin P, Laurikka P, Lindfors K ym. Altered duod...»118, «Paarlahti P, Kurppa K, Ukkola A ym. Predictors of ...»119, «Midhagen G, Hallert C. High rate of gastrointestin...»120.
- Symtomen kan relatera till någon annan gastroenterologisk sjukdom, till exempel
- irritabel tarm,
- laktosintolerans,
- mikroskopisk kolit,
- inflammatorisk tarmsjukdom,
- bakteriell överväxt i tarmsystemet,
- störning i upptaget av gallsyror.
- Symtomen kan också orsakas av någon annan samtidig autoimmun sjukdom som associeras med celiaki, bl.a. hypo- eller hypertyreos.
Nivåstrukturering av uppföljningen
- Uppföljningen av patienter med celiaki genomförs i regel vid den enhet som ställt diagnosen.
- Vuxna patienter som fått sin diagnos inom specialsjukvården kan i ett tidigt skede överföras till primärhälsovården för uppföljning.
- Om en vuxen patient som minutiöst följt kosterapin har persisterande symtom, t.ex.
diarré och viktnedgång, måste risken för lymfom beaktas.
- Risken verkar vara störst hos patienter vars celiaki konstaterats senare i livet.
- Celiakier som fått sin diagnos som barn och som följt adekvat kostterapi har ingen förhöjd risk för lymfom.
- Långvariga komplikationer i samband med celiaki behandlas oftast inom specialsjukvården.
- Beslut om uppföljningen av barn med celiaki fattas inom specialsjukvården och beslut om att förlägga den fortsatta uppföljningen till primärhälsovården fattas individuellt.
- Vid hudceliaki följer läkaren upp patienten tills hudutslagen läkt och eventuell behandling med dapson inte längre behövs. Om patienten uppvisar tecken på att hudutslagen recidiverar eller om behandlingssvaret annars är bristfälligt, ska hudläkare konsulteras.
Förebyggande av celiaki
- Det finns inga behandlingar som skulle förebygga celiaki.
Social trygghet
- Folkpensionsanstalten beviljar handikappbidrag för personer under 16 år till barn med celiaki eller hudceliaki som diagnostiserats på adekvat sätt till dess att barnet fyller 16 år. För att detta bidrag ska beviljas måste kriterierna för celiaki uppfyllas och patienten ska inlämna ett C-utlåtande av läkare, där diagnosgrunderna och behandlingsplanen framgår.
- Socialarbetare konsulteras vid behov.
Rehabilitering
- För celiakier rekommenderas informationsträffar och anpassningsträningskurser som hälsovården ordnar.
- Celiakiförbundet och lokala föreningar erbjuder information om celiaki samt kamratstöd och hjälp med vardagliga problem. Celiakiförbundet ordnar också anpassningsträningskurser.
- Se «http://www.keliakialiitto.fi»6
Diagnostik- och vårdkvalitet
Kvalitetsindikatorer
- Bland kvalitetsindikatorerna ingår:
- Prevalens: Prevalensen av celiaki i ett givet område indicerar hur stor del av patienterna som diagnostiserats. Om prevalensen är klart lägre än i övriga Finland, tyder detta på underdiagnostik.
- Symtomen och fynden korrigeras och antikroppsnivåerna i serum normaliseras med hjälp av glutenfri kost
- Antalet komplikationer i diagnosskedet och under uppföljning
- Omfattningen av patientrådgivningen och patientens möjlighet att besöka näringsterapeut i diagnosskedet, 3–6 månader efter diagnosen och vid behov senare.
- Möjlighet att konsultera socialarbetare i tidigt skede under sjukdomen och vid behov senare
- Arrangemangen för långtidsuppföljningen för att bekräfta behandlingsresultat och följsamhet.
Patientens bedömning av kvaliteten
- Följande bedöms:
- symtomen
- hur noga dieten följs
- livskvaliteten
Nyckelområden för förbättring av vården
- Följande områden är viktiga:
- tidig och exakt diagnostik
- patientundervisningen om kostterapin som ska vara så specifik som möjligt och tillgången till näringsterapeutens tjänster
- upprätthållande av behandlingsföljsamheten och genomförandet av uppföljningen.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Gastroenterologföreningen i Finland
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Keliakia»1 (på finska)
Översättare: Lingoneer Oy
Granskning av översättningen: Robert Paul
Litteratur
Celiaki. God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim och Gastroenterologföreningen i Finland. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»8
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Liu E, Lee HS, Aronsson CA ym. Risk of pediatric celiac disease according to HLA haplotype and country. N Engl J Med 2014;371:42-9 «PMID: 24988556»PubMed
- Koskinen L, Romanos J, Kaukinen K ym. Cost-effective HLA typing with tagging SNPs predicts celiac disease risk haplotypes in the Finnish, Hungarian, and Italian populations. Immunogenetics 2009;61:247-56 «PMID: 19255754»PubMed
- Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Refractory coeliac disease in a country with a high prevalence of clinically-diagnosed coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:418-25 «PMID: 24387637»PubMed
- Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J ym. Prevalence of Celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003;348:2517-24 «PMID: 12815137»PubMed
- Lohi S, Mustalahti K, Kaukinen K ym. Increasing prevalence of coeliac disease over time. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217-25 «PMID: 17944736»PubMed
- Vilppula A, Kaukinen K, Luostarinen L ym. Increasing prevalence and high incidence of celiac disease in elderly people: a population-based study. BMC Gastroenterol 2009;9:49 «PMID: 19558729»PubMed
- Salmi TT, Hervonen K, Kautiainen H ym. Prevalence and incidence of dermatitis herpetiformis: a 40-year prospective study from Finland. Br J Dermatol 2011;165:354-9 «PMID: 21517799»PubMed
- van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ ym. Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review. JAMA 2010;303:1738-46 «PMID: 20442390»PubMed
- Mäki M, Kallonen K, Lähdeaho ML ym. Changing pattern of childhood coeliac disease in Finland. Acta Paediatr Scand 1988;77:408-12 «PMID: 3389134»PubMed
- Kivelä L, Kaukinen K, Lähdeaho ML ym. Presentation of celiac disease in Finnish children is no longer changing: a 50-year perspective. J Pediatr 2015;167:1109-15.e1 «PMID: 26316370»PubMed
- Volta U, Caio G, Stanghellini V ym. The changing clinical profile of celiac disease: a 15-year experience (1998-2012) in an Italian referral center. BMC Gastroenterol 2014;14:194 «PMID: 25404189»PubMed
- Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Prevalence of irritable bowel syndrome-type symptoms in patients with celiac disease: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:359-65.e1 «PMID: 23246645»PubMed
- Ukkola A, Mäki M, Kurppa K ym. Changes in body mass index on a gluten-free diet in coeliac disease: a nationwide study. Eur J Intern Med 2012;23:384-8 «PMID: 22560391»PubMed
- Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M ym. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients 2013;5:3975-92 «PMID: 24084055»PubMed
- Caruso R, Pallone F, Stasi E ym. Appropriate nutrient supplementation in celiac disease. Ann Med 2013;45:522-31 «PMID: 24195595»PubMed
- Bodé S, Gudmand-Høyer E. Incidence and clinical significance of lactose malabsorption in adult coeliac disease. Scand J Gastroenterol 1988;23:484-8 «PMID: 3132738»PubMed
- Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastroenterology 2005;128:S87-91 «PMID: 15825132»PubMed
- Bonciani D, Verdelli A, Bonciolini V ym. Dermatitis herpetiformis: from the genetics to the development of skin lesions. Clin Dev Immunol 2012;2012:239691 «PMID: 22778763»PubMed
- Reunala T, Salmi TT, Hervonen K. Dermatitis herpetiformis: pathognomonic transglutaminase IgA deposits in the skin and excellent prognosis on a gluten-free diet. Acta Derm Venereol 2015;95:917-22 «PMID: 26059085»PubMed
- Aine L, Mäki M, Collin P ym. Dental enamel defects in celiac disease. J Oral Pathol Med 1990;19:241-5 «PMID: 2401959»PubMed
- Cheng J, Malahias T, Brar P ym. The association between celiac disease, dental enamel defects, and aphthous ulcers in a United States cohort. J Clin Gastroenterol 2010;44:191-4 «PMID: 19687752»PubMed
- Trotta L, Biagi F, Bianchi PI ym. Dental enamel defects in adult coeliac disease: prevalence and correlation with symptoms and age at diagnosis. Eur J Intern Med 2013;24:832-4 «PMID: 23571066»PubMed
- Ghozzi M, Sakly W, Mankaï A ym. Screening for celiac disease, by endomysial antibodies, in patients with unexplained articular manifestations. Rheumatol Int 2014;34:637-42 «PMID: 24292850»PubMed
- Iagnocco A, Ceccarelli F, Mennini M ym. Subclinical synovitis detected by ultrasound in children affected by coeliac disease: a frequent manifestation improved by a gluten-free diet. Clin Exp Rheumatol 2014;32:137-42 «PMID: 24447910»PubMed
- Collin P, Kaukinen K, Välimäki M ym. Endocrinological disorders and celiac disease. Endocr Rev 2002;23:464-83 «PMID: 12202461»PubMed
- Heikkilä K, Pearce J, Mäki M ym. Celiac disease and bone fractures: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:25-34 «PMID: 25279497»PubMed
- Lebwohl B, Michaëlsson K, Green PH ym. Persistent mucosal damage and risk of fracture in celiac disease. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:609-16 «PMID: 24432993»PubMed
- Sánchez MI, Mohaidle A, Baistrocchi A ym. Risk of fracture in celiac disease: gender, dietary compliance, or both? World J Gastroenterol 2011;17:3035-42 «PMID: 21799650»PubMed
- Savilahti E, Kolho KL, Westerholm-Ormio M ym. Clinics of coeliac disease in children in the 2000s. Acta Paediatr 2010;99:1026-30 «PMID: 20199495»PubMed
- Nurminen S, Kivelä L, Taavela J ym. Factors associated with growth disturbance at celiac disease diagnosis in children: a retrospective cohort study. BMC Gastroenterol 2015;15:125 «PMID: 26438321»PubMed
- Peltola M, Kaukinen K, Dastidar P ym. Hippocampal sclerosis in refractory temporal lobe epilepsy is associated with gluten sensitivity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:626-30 «PMID: 19244266»PubMed
- Hadjivassiliou M, Rao DG, Grìnewald RA ym. Neurological dysfunction in coeliac disease and non-coeliac gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2016;111:561-7 «PMID: 26832652»PubMed
- Ludvigsson JF, Olsson T, Ekbom A ym. A population-based study of coeliac disease, neurodegenerative and neuroinflammatory diseases. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1317-27 «PMID: 17509100»PubMed
- Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sanders DS ym. Effect of gluten-free diet on cerebellar MR spectroscopy in gluten ataxia. Neurology 2017;89:705-709 «PMID: 28724585»PubMed
- Hadjivassiliou M, Aeschlimann P, Sanders DS ym. Transglutaminase 6 antibodies in the diagnosis of gluten ataxia. Neurology 2013;80:1740-5 «PMID: 23576621»PubMed
- Smith DF, Gerdes LU. Meta-analysis on anxiety and depression in adult celiac disease. Acta Psychiatr Scand 2012;125:189-93 «PMID: 22128768»PubMed
- Volta U, De Franceschi L, Lari F ym. Coeliac disease hidden by cryptogenic hypertransaminasaemia. Lancet 1998;352:26-9 «PMID: 9800742»PubMed
- Bardella MT, Vecchi M, Conte D ym. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999;29:654-7 «PMID: 10051464»PubMed
- Sainsbury A, Sanders DS, Ford AC. Meta-analysis: Coeliac disease and hypertransaminasaemia. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:33-40 «PMID: 21545472»PubMed
- Äärelä L, Nurminen S, Kivelä L ym. Prevalence and associated factors of abnormal liver values in children with celiac disease. Dig Liver Dis 2016;48:1023-9 «PMID: 27338852»PubMed
- Singh P, Arora S, Lal S ym. Celiac disease in women with infertility: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 2016;50:33-9 «PMID: 25564410»PubMed
- Tersigni C, Castellani R, de Waure C ym. Celiac disease and reproductive disorders: meta-analysis of epidemiologic associations and potential pathogenic mechanisms. Hum Reprod Update 2014;20:582-93 «PMID: 24619876»PubMed
- Ferguson R, Holmes GK, Cooke WT. Coeliac disease, fertility, and pregnancy. Scand J Gastroenterol 1982;17:65-8 «PMID: 7134839»PubMed
- McCann JP, Nicholls DP, Verzin JA. Adult coeliac disease presenting with infertility. Ulster Med J 1988;57:88-9 «PMID: 3420728»PubMed
- Sher KS, Mayberry JF. Female fertility, obstetric and gynaecological history in coeliac disease. A case control study. Digestion 1994;55:243-6 «PMID: 8063029»PubMed
- Singh P, Arora S, Lal S ym. Risk of celiac disease in the first- and second-degree relatives of patients with celiac disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2015;110:1539-48 «PMID: 26416192»PubMed
- Mäki M, Holm K, Lipsanen V ym. Serological markers and HLA genes among healthy first-degree relatives of patients with coeliac disease. Lancet 1991;338:1350-3 «PMID: 1682735»PubMed
- Auricchio S, Mazzacca G, Tosi R, Visakorpi JK, Mäki M, Polanco I. Coeliac disease as a familial condition: identification of asymptomatic coeliac patients within family groups. Gastroenterol Int 1988;1:25-31
- Reunala T. Incidence of familial dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1996;134:394-8 «PMID: 8731659»PubMed
- Collin P, Reunala T, Pukkala E ym. Coeliac disease--associated disorders and survival. Gut 1994;35:1215-8 «PMID: 7959226»PubMed
- Iltanen S, Collin P, Korpela M ym. Celiac disease and markers of celiac disease latency in patients with primary Sjögren's syndrome. Am J Gastroenterol 1999;94:1042-6 «PMID: 10201480»PubMed
- Ludvigsson JF, Elfström P, Broomé U ym. Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:63-69.e1 «PMID: 17161656»PubMed
- Elfström P, Sundström J, Ludvigsson JF. Systematic review with meta-analysis: associations between coeliac disease and type 1 diabetes. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1123-32 «PMID: 25270960»PubMed
- Savilahti E, Pelkonen P, Visakorpi JK. IgA deficiency in children. A clinical study with special reference to intestinal findings. Arch Dis Child 1971;46:665-70 «PMID: 5118054»PubMed
- Collin P, Mäki M, Keyriläinen O ym. Selective IgA deficiency and coeliac disease. Scand J Gastroenterol 1992;27:367-71 «PMID: 1529270»PubMed
- Mårild K, Stephansson O, Grahnquist L ym. Down syndrome is associated with elevated risk of celiac disease: a nationwide case-control study. J Pediatr 2013;163:237-42 «PMID: 23399451»PubMed
- Collin P, Syrjänen J, Partanen J ym. Celiac disease and HLA DQ in patients with IgA nephropathy. Am J Gastroenterol 2002;97:2572-6 «PMID: 12385441»PubMed
- Biagi F, Campanella J, Bianchi PI ym. The incidence of coeliac disease in adult first degree relatives. Dig Liver Dis 2008;40:97-100 «PMID: 18055283»PubMed
- Collin P, Kaukinen K. Serologic screening for coeliac disease in risk groups: is once in the lifetime enough? Dig Liver Dis 2008;40:101-3 «PMID: 18083085»PubMed
- Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 16.10.2018). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
- Ludvigsson JF, Card TR, Kaukinen K ym. Screening for celiac disease in the general population and in high-risk groups. United European Gastroenterol J 2015;3:106-20 «PMID: 25922671»PubMed
- US Preventive Services Task Force., Bibbins-Domingo K, Grossman DC ym. Screening for Celiac Disease: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2017;317:1252-1257 «PMID: 28350936»PubMed
- Giersiepen K, Lelgemann M, Stuhldreher N ym. Accuracy of diagnostic antibody tests for coeliac disease in children: summary of an evidence report. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:229-41 «PMID: 22266486»PubMed
- Lewis NR, Scott BB. Meta-analysis: deamidated gliadin peptide antibody and tissue transglutaminase antibody compared as screening tests for coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:73-81 «PMID: 19664074»PubMed
- Korponay-Szabó IR, Dahlbom I, Laurila K ym. Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency. Gut 2003;52:1567-71 «PMID: 14570724»PubMed
- Raivio T, Kaukinen K, Nemes E ym. Self transglutaminase-based rapid coeliac disease antibody detection by a lateral flow method. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:147-54 «PMID: 16803613»PubMed
- Bienvenu F, Anghel SI, Besson Duvanel C ym. Early diagnosis of celiac disease in IgA deficient children: contribution of a point-of-care test. BMC Gastroenterol 2014;14:186 «PMID: 25376178»PubMed
- Benkebil F, Combescure C, Anghel SI ym. Diagnostic accuracy of a new point-of-care screening assay for celiac disease. World J Gastroenterol 2013;19:5111-7 «PMID: 23964145»PubMed
- Korponay-Szabó IR, Szabados K, Pusztai J ym. Population screening for coeliac disease in primary care by district nurses using a rapid antibody test: diagnostic accuracy and feasibility study. BMJ 2007;335:1244-7 «PMID: 18063612»PubMed
- Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR ym. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60 «PMID: 22197856»PubMed
- Collin P, Rasmussen M, Kyrönpalo S ym. The hunt for coeliac disease in primary care. QJM 2002;95:75-7 «PMID: 11861953»PubMed
- Barada K, Habib RH, Malli A ym. Prediction of celiac disease at endoscopy. Endoscopy 2014;46:110-9 «PMID: 24477366»PubMed
- Cooke WT, Holmes GK. Coeliac disease. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984
- Taavela J, Koskinen O, Huhtala H ym. Validation of morphometric analyses of small-intestinal biopsy readouts in celiac disease. PLoS One 2013;8:e76163 «PMID: 24146832»PubMed
- Pais WP, Duerksen DR, Pettigrew NM ym. How many duodenal biopsy specimens are required to make a diagnosis of celiac disease? Gastrointest Endosc 2008;67:1082-7 «PMID: 18308317»PubMed
- Taavela J, Popp A, Korponay-Szabo IR ym. A prospective study on the usefulness of duodenal bulb biopsies in celiac disease diagnosis in children: urging caution. Am J Gastroenterol 2016;111:124-33 «PMID: 26729547»PubMed
- van der Meer JB. Granular deposits of immunoglobulins in the skin of patients with dermatitis herpetiformis. An immunofluorescent study. Br J Dermatol 1969;81:493-503 «PMID: 4183364»PubMed
- Zone JJ, Meyer LJ, Petersen MJ. Deposition of granular IgA relative to clinical lesions in dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol 1996;132:912-8 «PMID: 8712841»PubMed
- Mansikka E, Hervonen K, Kaukinen K ym. Prognosis of dermatitis herpetiformis patients with and without villous atrophy at diagnosis. Nutrients 2018;10: «PMID: 29783727»PubMed
- Caproni M, Antiga E, Melani L ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:633-8 «PMID: 19470076»PubMed
- Lähdeaho ML, Kaukinen K, Collin P ym. Celiac disease: from inflammation to atrophy: a long-term follow-up study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:44-8 «PMID: 15990629»PubMed
- Salmi TT, Collin P, Järvinen O ym. Immunoglobulin A autoantibodies against transglutaminase 2 in the small intestinal mucosa predict forthcoming coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:541-52 «PMID: 16886921»PubMed
- Aziz I, Evans KE, Hopper AD ym. A prospective study into the aetiology of lymphocytic duodenosis. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:1392-7 «PMID: 21050242»PubMed
- Kurppa K, Collin P, Viljamaa M ym. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study. Gastroenterology 2009;136:816-23 «PMID: 19111551»PubMed
- Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S ym. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr 2010;157:373-80, 380.e1 «PMID: 20400102»PubMed
- Tosco A, Salvati VM, Auricchio R ym. Natural history of potential celiac disease in children. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:320-5; quiz e36 «PMID: 20851213»PubMed
- Zanini B, Caselani F, Magni A ym. Celiac disease with mild enteropathy is not mild disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:253-8 «PMID: 23022697»PubMed
- Volta U, Caio G, Giancola F ym. Features and progression of potential celiac disease in adults. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:686-93.e1 «PMID: 26538207»PubMed
- Salmi TT, Collin P, Reunala T ym. Diagnostic methods beyond conventional histology in coeliac disease diagnosis. Dig Liver Dis 2010;42:28-32 «PMID: 19473894»PubMed
- Salmi TT, Collin P, Korponay-Szabó IR ym. Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits. Gut 2006;55:1746-53 «PMID: 16571636»PubMed
- Maglio M, Tosco A, Auricchio R ym. Intestinal deposits of anti-tissue transglutaminase IgA in childhood celiac disease. Dig Liver Dis 2011;43:604-8 «PMID: 21342796»PubMed
- Kaukinen K, Partanen J, Mäki M ym. HLA-DQ typing in the diagnosis of celiac disease. Am J Gastroenterol 2002;97:695-9 «PMID: 11922565»PubMed
- Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-11 «PMID: 2205160»PubMed
- Bruins MJ. The clinical response to gluten challenge: a review of the literature. Nutrients 2013;5:4614-41 «PMID: 24284613»PubMed
- Mergener K, Ponchon T, Gralnek I ym. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus statements for small-bowel capsule endoscopy, 2006/2007. Endoscopy 2007;39:895-909 «PMID: 17968807»PubMed
- Kurppa K, Taavela J, Saavalainen P ym. Novel diagnostic techniques for celiac disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2016;10:795-805 «PMID: 26838683»PubMed
- Sapone A, Bai JC, Ciacci C ym. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med 2012;10:13 «PMID: 22313950»PubMed
- Peräaho M, Collin P, Kaukinen K ym. Oats can diversify a gluten-free diet in celiac disease and dermatitis herpetiformis. J Am Diet Assoc 2004;104:1148-50 «PMID: 15215774»PubMed
- Peräaho M, Kaukinen K, Mustalahti K ym. Effect of an oats-containing gluten-free diet on symptoms and quality of life in coeliac disease. A randomized study. Scand J Gastroenterol 2004;39:27-31 «PMID: 14992558»PubMed
- Collin P, Thorell L, Kaukinen K ym. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment Pharmacol Ther 2004;19:1277-83 «PMID: 15191509»PubMed
- See JA, Kaukinen K, Makharia GK ym. Practical insights into gluten-free diets. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015;12:580-91 «PMID: 26392070»PubMed
- Reunala T, Blomqvist K, Tarpila S ym. Gluten-free diet in dermatitis herpetiformis. I. Clinical response of skin lesions in 81 patients. Br J Dermatol 1977;97:473-80 «PMID: 588461»PubMed
- Garioch JJ, Lewis HM, Sargent SA ym. 25 years' experience of a gluten-free diet in the treatment of dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1994;131:541-5 «PMID: 7947207»PubMed
- Ukkola A, Mäki M, Kurppa K ym. Patients' experiences and perceptions of living with coeliac disease - implications for optimizing care. J Gastrointestin Liver Dis 2012;21:17-22 «PMID: 22457855»PubMed
- Ilus T, Lähdeaho ML, Salmi T ym. Persistent duodenal intraepithelial lymphocytosis despite a long-term strict gluten-free diet in celiac disease. Am J Gastroenterol 2012;107:1563-9 «PMID: 22825364»PubMed
- Pekki H, Kurppa K, Mäki M ym. Predictors and significance of incomplete mucosal recovery in celiac disease after 1 year on a gluten-free diet. Am J Gastroenterol 2015;110:1078-85 «PMID: 26032154»PubMed
- Reunala T, Kosnai I, Karpati S ym. Dermatitis herpetiformis: jejunal findings and skin response to gluten free diet. Arch Dis Child 1984;59:517-22 «PMID: 6742871»PubMed
- Kaukinen K, Peräaho M, Lindfors K ym. Persistent small bowel mucosal villous atrophy without symptoms in coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1237-45 «PMID: 17451570»PubMed
- Al-Toma A, Verbeek WH, Hadithi M ym. Survival in refractory coeliac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: retrospective evaluation of single-centre experience. Gut 2007;56:1373-8 «PMID: 17470479»PubMed
- Cellier C, Delabesse E, Helmer C ym. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated T-cell lymphoma. French Coeliac Disease Study Group. Lancet 2000;356:203-8 «PMID: 10963198»PubMed
- Cellier C, Patey N, Mauvieux L ym. Abnormal intestinal intraepithelial lymphocytes in refractory sprue. Gastroenterology 1998;114:471-81 «PMID: 9496937»PubMed
- Kaukinen K, Ilus T, Vornanen M ym. Kun gluteeniton ruokavalio ei korjaa keliakiaa. Duodecim 2012;128:945-51 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10240»9
- Akram S, Murray JA, Pardi DS ym. Adult autoimmune enteropathy: Mayo Clinic Rochester experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1282-90; quiz 1245 «PMID: 17683994»PubMed
- Brar P, Lee S, Lewis S ym. Budesonide in the treatment of refractory celiac disease. Am J Gastroenterol 2007;102:2265-9 «PMID: 17581265»PubMed
- Mulder CJ, Wahab PJ, Moshaver B ym. Refractory coeliac disease: a window between coeliac disease and enteropathy associated T cell lymphoma. Scand J Gastroenterol Suppl 2000;:32-7 «PMID: 11232488»PubMed
- Rubio-Tapia A, Murray JA. Classification and management of refractory coeliac disease. Gut 2010;59:547-57 «PMID: 20332526»PubMed
- Hervonen K, Salmi TT, Ilus T ym. Dermatitis herpetiformis refractory to gluten-free dietary treatment. Acta Derm Venereol 2016;96:82-6 «PMID: 26084552»PubMed
- Wacklin P, Laurikka P, Lindfors K ym. Altered duodenal microbiota composition in celiac disease patients suffering from persistent symptoms on a long-term gluten-free diet. Am J Gastroenterol 2014;109:1933-41 «PMID: 25403367»PubMed
- Paarlahti P, Kurppa K, Ukkola A ym. Predictors of persistent symptoms and reduced quality of life in treated coeliac disease patients: a large cross-sectional study. BMC Gastroenterol 2013;13:75 «PMID: 23631482»PubMed
- Midhagen G, Hallert C. High rate of gastrointestinal symptoms in celiac patients living on a gluten-free diet: controlled study. Am J Gastroenterol 2003;98:2023-6 «PMID: 14499782»PubMed
- Aaltonen K, Laurikka P, Huhtala H ym. The long-term consumption of oats in celiac disease patients is safe: a large cross-sectional study. Nutrients 2017;9: «PMID: 28617328»PubMed
- Borrelli M, Maglio M, Korponay-Szabó IR ym. Intestinal anti-transglutaminase 2 immunoglobulin A deposits in children at risk for coeliac disease (CD): data from the PreventCD study. Clin Exp Immunol 2018;191:311-317 «PMID: 29114847»PubMed
- Chartrand LJ, Russo PA, Duhaime AG ym. Wheat starch intolerance in patients with celiac disease. J Am Diet Assoc 1997;97:612-8 «PMID: 9183321»PubMed
- Collin P, Holm K, Kaukinen K, Laurila K, Mäki M. Latentti keliakia. Suom Lääkäril 1997;52:4279-83
- Collin P, Pukkala E, Reunala T. Malignancy and survival in dermatitis herpetiformis: a comparison with coeliac disease. Gut 1996;38:528-30 «PMID: 8707082»PubMed
- Collin P, Reunala T, Rasmussen M ym. High incidence and prevalence of adult coeliac disease. Augmented diagnostic approach. Scand J Gastroenterol 1997;32:1129-33 «PMID: 9399394»PubMed
- Grace-Farfaglia P. Bones of contention: bone mineral density recovery in celiac disease--a systematic review. Nutrients 2015;7:3347-69 «PMID: 25961322»PubMed
- Hardman CM, Garioch JJ, Leonard JN ym. Absence of toxicity of oats in patients with dermatitis herpetiformis. N Engl J Med 1997;337:1884-7 «PMID: 9407155»PubMed
- Hill PG, Holmes GK. Coeliac disease: a biopsy is not always necessary for diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:572-7 «PMID: 18194500»PubMed
- Hin H, Bird G, Fisher P ym. Coeliac disease in primary care: case finding study. BMJ 1999;318:164-7 «PMID: 9888912»PubMed
- Holmes GK, Prior P, Lane MR ym. Malignancy in coeliac disease--effect of a gluten free diet. Gut 1989;30:333-8 «PMID: 2707633»PubMed
- Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR ym. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60 «PMID: 22197856»PubMed
- Ilus T, Kaukinen K, Virta LJ ym. Incidence of malignancies in diagnosed celiac patients: a population-based estimate. Am J Gastroenterol 2014;109:1471-7 «PMID: 25047399»PubMed
- Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA ym. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease. N Engl J Med 1995;333:1033-7 «PMID: 7675045»PubMed
- Järvinen TT, Kaukinen K, Laurila K ym. Intraepithelial lymphocytes in celiac disease. Am J Gastroenterol 2003;98:1332-7 «PMID: 12818278»PubMed
- Kaukinen K, Collin P, Holm K ym. Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatment of coeliac disease and dermatitis herpetiformis. A long-term follow-up study. Scand J Gastroenterol 1999;34:163-9 «PMID: 10192194»PubMed
- Kaukinen K, Sulkanen S, Mäki M ym. IgA-class transglutaminase antibodies in evaluating the efficacy of gluten-free diet in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:311-5 «PMID: 11953698»PubMed
- Kurppa K, Ashorn M, Iltanen S ym. Celiac disease without villous atrophy in children: a prospective study. J Pediatr 2010;157:373-80, 380.e1 «PMID: 20400102»PubMed
- Kurppa K, Paavola A, Collin P ym. Benefits of a gluten-free diet for asymptomatic patients with serologic markers of celiac disease. Gastroenterology 2014;147:610-617.e1 «PMID: 24837306»PubMed
- Kurppa K, Räsänen T, Collin P ym. Endomysial antibodies predict celiac disease irrespective of the titers or clinical presentation. World J Gastroenterol 2012;18:2511-6 «PMID: 22654448»PubMed
- Kurppa K, Salminiemi J, Ukkola A ym. Utility of the new ESPGHAN criteria for the diagnosis of celiac disease in at-risk groups. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:387-91 «PMID: 22094901»PubMed
- Leonard JN, Tucker WF, Fry JS ym. Increased incidence of malignancy in dermatitis herpetiformis. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:16-8 «PMID: 6401441»PubMed
- Lewis HM, Reunala TL, Garioch JJ ym. Protective effect of gluten-free diet against development of lymphoma in dermatitis herpetiformis. Br J Dermatol 1996;135:363-7 «PMID: 8949426»PubMed
- Lionetti E, Gatti S, Galeazzi T ym. Safety of oats in children with celiac disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2018;194:116-122.e2 «PMID: 29478494»PubMed
- Lundin KE, Nilsen EM, Scott HG ym. Oats induced villous atrophy in coeliac disease. Gut 2003;52:1649-52 «PMID: 14570737»PubMed
- Maglione MA, Okunogbe A, Ewing B ym. Diagnosis of Celiac Disease [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2016 Jan. Report No.: 15(16)-EHC032-EF «PMID: 26937544»PubMed
- Midhagen G, Järnerot G, Kraaz W. Adult coeliac disease within a defined geographic area in Sweden. A study of prevalence and associated diseases. Scand J Gastroenterol 1988;23:1000-4 «PMID: 3201123»PubMed
- Peräaho M, Kaukinen K, Paasikivi K ym. Wheat-starch-based gluten-free products in the treatment of newly detected coeliac disease: prospective and randomized study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:587-94 «PMID: 12622768»PubMed
- Pinto-Sánchez MI, Causada-Calo N, Bercik P ym. Safety of adding oats to a gluten-free diet for patients with celiac disease: systematic review and meta-analysis of clinical and observational studies. Gastroenterology 2017;153:395-409.e3 «PMID: 28431885»PubMed
- Reunala T, Collin P, Holm K ym. Tolerance to oats in dermatitis herpetiformis. Gut 1998;43:490-3 «PMID: 9824575»PubMed
- Silvester JA, Kurada S, Szwajcer A ym. Tests for Serum Transglutaminase and Endomysial Antibodies Do Not Detect Most Patients With Celiac Disease and Persistent Villous Atrophy on Gluten-free Diets: a Meta-analysis. Gastroenterology 2017;153:689-701.e1 «PMID: 28545781»PubMed
- Werkstetter KJ, Korponay-Szabó IR, Popp A ym. Accuracy in diagnosis of celiac disease without biopsies in clinical practice. Gastroenterology 2017;153:924-935 «PMID: 28624578»PubMed
- Vilppula A, Kaukinen K, Luostarinen L ym. Clinical benefit of gluten-free diet in screen-detected older celiac disease patients. BMC Gastroenterol 2011;11:136 «PMID: 22176557»PubMed